PROJETO / OBRA: CODIGO: FOLHA:

Logo da empresa CLIENTE: REV:

DATA:
PERMISSÃO PARA TRABALHO EM RISCO
Local do Trabalho: Recusa do Trabalho Horário:
Sim Não
Processo / Equipamento / Linha / Estrutura: Motivo:

Descrição do Trabalho que será realizado:

TIPO DE SERVIÇO
Trabalho Trabalho a Ambiente Alt Escava Eletrici Gamag Explosi Movimenta o
a Frio Quente Confinado ura es dade rafia vos de Carga
RISCOS POTENCIAIS
Produtos Vapores e Gases
Produtos Umidade
CorrosivosT T xicos El trica
Energia
Queda de
Produtos
xicos Press es Altura
Temperaturas Prensamento
Radia o
Inflam veis
Poeiras Elevadas
Elevadas Ionizante
EQUIPAMENTO(S) UTILIZADO(S)
Soldas / Ma Lixadeiras / Ferramentas Ferramentas Guindaste Guindast Veiculos e
aricos Furadeiras Pneum ticas Manuais /Grua e M quinas
RESPONSÁVEL DA ÁREA: RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO:

PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA QUALQUER NATUREZA DE RISCO

Parar, despressurizar e drenar
Raquetearcanaletas,
Proteger a entradaesgotos,
e sa da bueiros
de flu dos
e
equipamentos / linhas / linhas
Limpar equipamentos
Chuveiro de Emerg ncia dispon vel e em Retirar correntes, correias de transmiss
aberturas
Solicitar
funcionamento dos equip. e verificar
bloqueio Aterrar
o etc. eletricamente equipamentos,
Solicitar APNR
cart es dos do respons vel pela
executantes Verificar acesso e sa da de pessoas /
linhas e ferramentas
Verificar
execu o acesso e sa da de pessoas e equipamentos
Solicitar
informar bloqueio
pessoal da da rea
fonte por
Verificar
radioativacart
poresmembro
de bloqueio
SIR da fonte
radioativa
PRECAUÇÕES OBRIGATORIAS PARA TRABALHO A QUENTE
Detectar presen a de inflam veis / Isolar/sinalizar reas de trabalho com
Prover
produtosequipamentos
qu micos de combate inc Verificar v lvulas
gua, chapas, corta-chamas de
mantas
Solicitar presen a / libera o do respons
ndio oxiacetileno
vel pela rea
PRECAUÇÕES OBRIGATORIAS PARA AMBIENTE CONFINADO
Solicitar avalia o
Lavar, purgar, drenar, raquetear, Manter Observador / Vigia permanente
ambiental/explosividade - SESMT e Instalar
Providenciar sistema de exaust o de ar
resfriar equipamento Ilumina oventilador
de 12 ou/24
exaustor no local
volts (Prova de
(Lamb's e/ou exaustor) Explos o)
PRECAUÇÕES OBRIGATORIAS PARA TRABALHOS EM ALTURA
Avaliar risco de queda de objetos sobre Verificar estabilidade e travamento dos
pessoas isolamento / sinaliza o Pranch es de madeira fixados
andaimes/estaiamento no
das torres
Verificar
Verificar estaiamento correto das torres andaime,
Verificar rodap os de guarda-corpo
instala
Instalar cabos-guias e trava-quedas nos
Instruir sobre o uso correto do fac o
Realizar andaimes e torres
Verificar isolamento / sinaliza
cabo-guia para o em
trabalho Pranch es de madeira no telhado
Verificar
bandejasque todas
/ pipe as ferramentas
- rack
estejam amarradas
TRABALHO EM GAMAGRAFIA (SEGURANÇA DO TRABALHO)

Aprova o da Seguran a do Trabalho Equipe dotada com dos metro individual

Sinaliza o / isolamento Equipamento de aferi o
Sistema de Comunica o
PRECAUÇÕES OBRIGATORIAS PARA TRABALHOS COM ESCAVAÇÃO E SERVIÇO NO SOLO
Verificar exist ncia de eletrodutos, tubos Manter escava es escoradas a partir de
e galerias Sa das
1,25 de emerg ncia com escadas /
metros
Verificar
Verificar sinaliza
poss velo/ isolamento
contamina o ou cordas
Realizar isolamento / sinaliza o
impacto no solo
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL / ESPECIAIS
M scara:filtro/aut Luvas:couro / PVC / Cordas: nilon / Abafador de Ruido
Avental: raspa/
noma/ar/solda Cinto de Seg.
alta tens o Trava-
cizal Tipo concha.
Botas de Couro Camisa manga longa
PVC/ plumb fero/ Conjunto anti-
Paraquedista Protetor
quedas Capacete
Capacete com
PVC / Borracha Prot.
cido/ tyvek acoplado
Facial Auricular
culos de Seg. de Impacto
jugular ao capacete
VALIDADE DA PTR

DATA HORA TURNOS

APROVAÇÃO DA PTR EMPRESA / ÁREA RAMAL / CANAL ASSINATURA

Responsável pela Execução dos Trabalhos.

Técnico de Segurança do Trabalho Responsável da área.

SEGURANÇA DO TRABALHO / RESPONSÁVEL PELA ÁREA (Somente para Avaliação Ambiental, Ambientes Confinados e Trabalhos a Quente)
Tipo Limite Toler. Valor Hora Visto Valor Hora Visto Observações
Oxig
nio
L.E.
H2S
Geige
r
CO
Outr
os
CONCLUSÃO DOS TRABALHOS / CANCELAMENTO DA PTR

Responsável Assinatura Data Horário

Resp. Pela Execução dos Trabalhos:

Resp. Pela Segurança:

Resp. Pela Contratada:

Emitir em 02 vias - 1º via - Executante - 2º via - Segurança do Trabalho