FO-ST-010

RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE OCORRÊNCIAS

Tipo: ( ) Acidente Pessoal ( ) Quase Acidente Data do Evento: Data do Relatório:

Local da ocorrência: Horário do Evento: Codigo do Registro :

Envolvidos: ( ) Transnacional LTDA ( ) Terceiros:_______________________________ Nº. da CAT:

Líder direto do envolvido: Reginaldo Dias Gerência/Direotria: Napoleão Luna

Nome do(s) Lesionado(s) ou envolvido(s) no Acidente / Incidente Matrícula Idade Função Tempo na função

DETALHAMENTO DO EVENTO

( ) Lesão ou Doença ( ) Acidente Impessoal ( ) Dano Ambiental ( ) Quase Acidente

( ) Incapacitante ( ) Incêndios e/ou Explosões ( ) Ar ( ) Pessoal
( ) Não-incapacitante ( ) Infra-estrutura ( ) Água ( ) Equipamento/patrimônio
( ) Fatal ( ) Equipamento/patrimônio ( ) Solo ( ) Material do cliente
( ) Enfermidade ocupacional ( ) Material ( ) Outros ____________ ( ) Infra-estrutura
Natureza da lesão ou doença Custo estimado Tipo Objeto relacionado:

Natureza do dano Natureza da perda

Objeto que causou o dano Objeto relacionado

Parte do corpo atingida Dias perdidos Outros Relacionados:

0
Custo estimado

AVALIAÇÃO DE RISCO
Frequência Severidade Criticidade do Risco

( ) Remota ( ) Provável ( ) Catastrófica ( ) Moderada ( ) Muito Alto ( ) Baixo

( ) Pouco Provável ( ) Crítica ( ) Alto
( ) Ocasional ( ) Frequente ( ) Grave ( ) Leve ( ) Médio ( ) Muito Baixo

DESCRIÇÃO DO EVENTO

RELATÓRIO ELABORADO POR EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO ANEXOS

DATA: Nome: Ass: I

Nome: Ass: II

Nome: Ass: III

Nome: Ass: IV

Nome: Ass: V
 RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE OCORRÊNCIAS FO-ST-009

ANÁLISE DAS CAUSAS - ISHIKAWA

Método Mão-de-Obra Máquina Material

Evento

Saúde,
Medidas Meio Ambiente Infraestrutura
Segurança

CAUSAS

1ª 3ª
Método:
2ª 4ª
1ª 3ª
Mão-de-Obra:
2ª 4ª
1ª 3ª
Máquina:
2ª 4ª
1ª 3ª
Materiais:
2ª 4ª
1ª 3ª
Medidas:
2ª 4ª
1ª 3ª
Meio Ambiente:
2ª 4ª
1ª 3ª
Infraestrutura:
2ª 4ª
1ª
Saúde e segurança:
2ª 4ª

PLANO DE AÇÃO

CAUSA / MEDIDA O QUE QUEM COMO QUANDO