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PT – PERMISSÃO PARA TRABALHO FOR.ST.024
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DATA INÍCIO: HORÁRIO: DATA TÉRMINO: HORÁRIO:

_____ / ______ / _______ ________ : ________ _____ / ______ / _______ ________ : ________
RESP. PELO PREENCHIMENTO: EMPRESA: FUNÇÃO:
Nº ORDEM DE SERVIÇO:
LOCAL DO TRABALHO:
DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE:

VALIDAÇÃO DIÁRIA
Segunda-Feira Terça-Feira Quarta-Feira Quinta-Feira Sexta-Feira Sábado Domingo
____/____/
____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____
____
EHS/ SUPERVISOR EHS/ SUPERVISOR EHS/ SUPERVISOR EHS/ SUPERVISOR EHS/ SUPERVISOR EHS/ SUPERVISOR EHS/ SUPERVISOR

Perigos ADICIONAIS
( ) Trabalho a céu aberto ( ) Trabalho sobre telhado ( ) Expor terceiros a perigos
( ) Contato ferramentas, equipamentos e peças com cantos vivos ( ) Piso escorregadio ( ) Uso de veículo
( ) Trabalho a quente ou projeção faíscas em áreas com risco de explosão ( ) Radiação não ionizante ( ) Exposição a poeiras
( ) Levantamento/transporte de peso manual ( ) Produtos Inflamáveis ( ) Animais peçonhentos
( ) Contato de produto químico com a pele ( ) Exposição a gases e vapores ( ) Explosão
( ) Movimentação de máquinas e equipamentos ( ) Exposição a fumos metálicos
( ) Outros Especificar:________________________________________________________________________________________________________________
RISCOS ADICIONAIS
( ) Projeção de partículas ( ) Queda de objetos em geral ( ) Ruído Excessivo
( ) Queda de nível diferente ( ) Queda de andaimes ( ) Contaminação
( ) Queda de mesmo nível ( ) Choque elétrico ( ) Cortes ou perfurações
( ) Esmagamento de membros ( ) Prensamento
( ) Outros Especificar:________________________________________________________________________________________________________________
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO NECESSÁRIOS PARA DESENVOLVIMENTO SEGURO DAS ATIVIDADES
EPI - EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
( ) Calçado de Segurança ( ) Protetor Auricular – Tipo Concha ( ) Avental de PVC ( ) Luva Nitrílica
( ) Calçado de PVC ( ) Respirador (Poeiras, Névoas) (PFF1) ( ) Luva Isolante Baixa ( ) Luva Malha
( ) Cinto Tipo Paraquedista ( ) Respirador (Poeiras, Névoas e Fumos) (PFF2) ( ) Luva Isolante Alta ( ) Luva de Procedimento
( ) Trava Queda ( ) Respirador (Aerodispersóides) (PFF3) ( ) Luva Látex ( ) Óculos de Segurança
( ) Talabarte Y (Aço-Corda) ( ) Respirador para Vapores Orgânicos ( ) Luva Raspa ( ) Capacete
( ) Protetor Auricular – Tipo Plug ( ) Avental de Raspa ( ) Luva Vaqueta ( ) Protetor Solar
( ) Mangote de Raspa ( ) Protetor Facial ( ) Máscara de Soldador ( ) Capa de Chuva
( ) Vestimenta antichama ( ) Outros Especificar:_______________________________________________________________________________
EPC - EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO COLATIVA
( ) Linha de Vida Móvel / Fixa ( ) Guarda Corpo ( ) Fitas Sinalização ( ) Cones de Sinalização
( ) Conjunto Ferramentas Isoladas ( ) Coberturas Isolantes ( ) Proteção contra faíscas ( ) Placas Sinalização
( ) Isolamento de Área ( ) Bloqueio / Cartão de Bloqueio ( ) Outros EPCs – Especificar: _______________________________________

MEDIDAS PREVENTIVAS
( ) Trabalhador que realizará desligamento e/ou
( ) Analisar o ambiente antes de iniciar o trabalho.
ligação da parte elétrica legalmente habilitado.
( ) Manter áreas sinalizadas ou isoladas. ( ) No uso de maçarico, utilizar máscara de solda.
( ) Informar pessoal da área e arredores. ( ) Possuir válvula contra retrocesso de chama.
( ) Ferramentas em boas condições de conservação. ( ) Acender somente com acendedor de maçarico.
( ) Desenergizar as redes elétricas. ( ) Não movimentar andaime c/ pessoas em cima.
( ) Utilizar Bloqueios / Cartões de Bloqueios. ( ) Cuidados com parte elétrica, cabos e extensões.
( ) Utilizar linha de vida. ( ) Armazenar inflamável em local adequado.
( ) Armazenamento adequado de materiais. ( ) Colaboradores capacitados e treinados.
( ) Manter cilindros de gás na vertical, amarrados,
( ) Armazenamento adequado de equipamentos.
local seguro, afastados de combustíveis.
OBSERVAÇÕES IMPORTANTES – AÇÕES PREVENTIVAS E/OU DE PROTEÇÃO
( ) Área Sinalizada ( ) Aterramento Adequado ( ) FIPQS para consulta
( ) Não ficar / passar embaixo de cargas
suspensas.
( ) Ancorar andaime sempre.
( ) Uso de guarda-corpo e rodapé no andaime.
( ) Andaimes com forração completa.
( ) Andaimes com rodas e elementos travados.
( ) Andaimes com diagonais instalados.
( ) Transporte seguro de ferramentas e materiais.
( ) Escada com pé de borracha antiderrapante.
( )Outros: ___________________
( ) Gases e Vapores
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( ) Área Isolada ( ) Iluminação Adequada ( ) Trabalhos em Altura ( ) Trabalhadores Treinados

( ) Andaime Liberado ( ) Corta Chamas ( ) Trabalhos em Locais Confinados ( ) Outros: __________________

Todos integrantes da equipe possuem condições físicas/psicológicas de realizar as atividades? Em caso negativo informe o(s) nome(s) do(s) colaborador(es) e o
motivo. ( ) SIM ( ) NÃO – Quem? Por quê?
Todos integrantes da equipe estão desenvolvendo a atividade seguindo o descrito neste documento? Em caso negativo informe o(s) nome(s)
do(s)colaborador(es) e o motivo.( ) SIM ( ) NÃO – Quem? Por quê?
Todos os EPIs – Equipamentos de Proteção Individuais estão sendo utilizado de maneira correta? Em caso negativo informe o(s) nome(s) do(s) colaborador(es)
que não utilizam o equipamento e o motivo.( ) SIM ( ) NÃO – Quem? Por quê?
Todos os EPCs – Equipamentos de Proteção Coletivos estão sendo utilizado de maneira correta? Bloqueio e Cartões informativos? Em caso negativo informe o(s)
nome(s) do(s) colaborador(es) que não utilizam o equipamento e o motivo.( ) SIM ( ) NÃO – Quem? Por quê? ____________________________________

ITENS DE VERIFICAÇÃO – OBRIGATÓRIOS

1. Ordem Geral: SIM NÃO NA
1.1. Os colaboradores estão aptos para a execução do trabalho?
1.2. O horário está adequado para a realização do trabalho?
1.3. Outros:
2. Máquinas e Equipamentos: SIM NÃO NA
2.1. As partes móveis estão devidamente protegidas?
2.2. A máquina é operada por pessoa autorizada?
2.3. A máquina possui dispositivo de parada de emergência?
2.4. Foram analisados e protegidos todos os pontos que tem risco de corte, pensamento?
2.5. Outros: ____________________________________________________________________________________________
3. Trabalho em Altura: SIM NÃO NA
3.1. As condições ambientais para realização do trabalho são adequadas (chuva, vento, iluminação, etc)?
3.2. Os equipamentos estão disponíveis (cinto de segurança paraquedista c/ talabarte duplo, trava-quedas, linha de vida, etc)?
3.3. Há condições de ancorar o cinto de segurança em estrutura firme e independente (linha de vida, olhal, viga, etc)?
3.4. O Andaime está travado, nivelado, amarrado, forrado com tábuas adequadas, possui guarda-corpo no topo, etc?
3.5. A escada é adequada ao uso, está amarrada, apoiada em solo firme, etc?
3.6. Foram tomadas medidas para evitar queda de materiais e/ou ferramentas?
3.7. As plataformas, passarelas, cestos suspensos e/ou pisos de trabalho encontram-se boas condições e oferecem segurança?
3.8. A área de trabalho foi isolada e sinalizada com cones, correntes e placas?
3.9. Foi realizado o check-list de inspeção do Cesto Suspenso?
3.10. Equipe de trabalho dispõe de Kit de Evacuação certificado, inspecionado e todos foram treinados?
3.11. Outros:
4. Trabalho Com Eletricidade: SIM NÃO NA
4.1. Os executantes são habilitados, qualificados e/ou capacitados para a operação?
4.2. Os EPI’s, ferramentas e equipamentos necessários para a execução de um trabalho seguro estão disponíveis?
4.3. O serviço requer a desenergização e/ou bloqueio da instalação?
4.4. O serviço requer aterramento temporário?
4.5. Existe risco de contato com partes energizadas?
4.6. Existe iluminação suficiente no local?
4.7. O local de trabalho está em condições ideais para a execução da tarefa
4.8. Outros:
5. Operações com produtos químicos e inflamáveis: SIM NÃO NA
5.1. Os EPI’s necessários para a atividade estão disponíveis?
5.2. A FISPQ (Ficha de Informação de Segurança do Produto Químico) é conhecida dos executantes e está disponível?
5.3. O local encontra-se isolado e sinalizado?
5.4. Os recipientes que contém os produtos manipulados estão devidamente identificados?
5.5. Os drenos das bacias de contenção estão fechados e as mangueiras, conexões, válvulas, etc estão em boas condições?
5.6. Os executantes estão devidamente preparados para a operação?
5.7. Fontes de ignição estão mantidas a uma distância segura da operação?
5.8. Outros:
6. Movimentação de Carga: SIM NÃO NA
6.1. A movimentação da carga foi devidamente analisada e planejada?
6.2. Os meios para movimentação e seus acessórios (cintas, cabos, cordas, olhais, etc) estão em boas condições?
6.3. O operador do equipamento é devidamente habilitado e qualificado para a atividade?
6.4. O operador do equipamento terá o apoio de um “Sinaleiro/ Rigger” experiente durante a movimentação?
6.5. O equipamento está em boas condições e sua capacidade é compatível com a carga a ser movimentada?
6.6. O equipamento está posicionado de maneira adequada e “patolado” em solo firme?
6.7. Existe corda guia atada à carga para orientar a movimentação?
6.8. As áreas de trabalho estão devidamente isoladas e sinalizadas?
6.9. Foi elaborado o Plano de Rigger para atividades, quando aplicável?
6.10. É respeitada a proibição de movimentar cargas com ventos superiores a 35 km/h ou 9,7 m/s?
6.11. O travamento do gancho do moitão encontra-se em bom estado de conservação e funcionando?
6.12. Foi realizado o teste de solo antes da realização da atividade? Realizado pelo Transnacional.
6.13. Os dormentes/medeci utilizados para patolamento dos guindastes e atividades estão em boas condições de uso?
6.14. A equipe de trabalho dispõe de rádio de comunicação?
6.15. Outros:
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7. Trabalhos A Quente: SIM NÃO NA

7.1. Pessoas, equipamentos e materiais (inclusive cabos elétricos) estão protegidos contra a projeção de fagulhas?
7.2. O local (inclusive área abaixo) está limpo e isento de material combustível (pó, óleo, graxa, etc), isolado e sinalizado?
7.3. A área está liberada? É segura para se produzir faíscas ou chamas (há necessidade de se monitorar o ambiente)?
7.4. Os EPI’s necessários para o serviço de corte, solda e/ou desbaste estão disponíveis?
7.5. Existe equipamento de combate a incêndio próximo ao local de trabalho?
7.6. Os cilindros de oxicorte, mangueiras, válvulas e demais acessórios estão em boas condições?
7.7. Os aterramentos necessários foram devidamente efetuados?
7.8. A linha/equipamento está totalmente drenada/purgada? Válvulas estão fechadas e bloqueadas?
7.9. Existem anteparos contra faíscas e fagulhas?
7.10. Outros: ____________________________________________________________________________________________
OBSERVAÇÕES

Nota: Em casos de riscos com iminência de incidente ou acidente, as frentes de serviço devem paralisar as atividades imediatamente e evacuar o local.
CUIDADOS COM ISOLAMENTO E SINALIZAÇÃO

SISTEMAS DE FIXAÇÃO E PONTOS DE ANCORAGEM

CONDIÇÕES METERIOLÓGICAS ADVERSAS

( ) Não Aplicável ( ) Chuvas Sem Relâmpagos ( ) Chuvas Com Relâmpagos ( ) Ventos Fortes
( ) Neblina ( ) Chuvas Com Granizo ( ) Chuvas Leves ( ) Chuvas Com Ventos Fortes
( ) Outros:.

Observações:
CONDIÇÕES IMPEDITIVAS AO TRABALHO
Foi identificado no local algum risco grave e eminente capaz de levar a um acidente? ( ) SIM ( ) NÃO - Em caso positivo informe risco.
R:___________________________________________________________________________________________________________________________
PLANEJAMENTO DAS AÇÕES DE RESGATE E PRIMEIROS SOCORROS
HOSPITAL DE SOCORRO:
EQUIPAMENTOS DE RESGATE PLANEJAMENTO DO RESGATE

SISTEMAS DE COMUNICAÇÃO
( ) Rádio de Comunicação ( ) Comunicação Escrita ( ) Comunicação Visual ( ) Não Aplicável

FORMA DE SUPERVISÃO DE TRABAHO

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CUIDADOS COM MOBILIZAÇÃO/DESMOBILIZAÇÃO E ORGANIZAÇÃO E LIMPEZA

MOBILIZAÇÃO - As Frentes de Trabalho estarão DESMOBILIZAÇÃO - As Frentes de Trabalho deverão ORGANIZAÇÃO E LIMPEZA - As Frentes de
liberadas após constatado que foi seguido os seguir os seguintes procedimentos para a Trabalho deverão estar limpas e organizadas
seguintes itens abaixo descriminados: desmobilização segura: seguindo os seguintes itens:
a) Inspeção das áreas adjacentes observando os a) Retirada das máquinas, equipamentos e a) Vias de circulação sem a presença de
riscos inerentes à atividade e os riscos adicionais; ferramentas, utensílios e equipamentos; obstáculos e material que possa gerar riscos;
b) Inspeção Operacional das máquinas e b) Retirada da Frente de Serviço de todos os b) Devem existir lixeiras e locais adequados para
Equipamentos utilizados na atividade; trabalhadores não envolvidos no processo de o descarte de resíduos;
c) Seccionamento das instalações elétricas em caso desmobilização; c) Devem existir kits de mitigação ou contenção
de intervenção direta ao risco; c) Remoção do aterramento; de vazamento de produtos químicos nas
d) Impedimento com utilização de bloqueios de d) Remoção da sinalização de advertência; Frentes de Trabalho;
energias; e) Desbloqueio das fontes de energias bloqueadas. d) Devem existir bacias de contenção para
e) Constatação da ausência de tensão em caso de equipamentos que possam apresentar
atividades em área energizada; vazamento de produtos químicos;
f) Instalação de aterramento das estruturas e) Tábuas com pregos devem ser separadas e os
passiveis de ficarem energizadas; pregos retirados para uso posterior das
g) Proteção dos elementos energizados existentes tábuas;
na zona controlada conforme anexo I da NR 10; f) Cabos de energia e cabos de solda estão sendo
h) Isolamento de área para atividades de risco; identificados e protegidos contra o contato
i) Instalação da sinalização de advertência. com umidade e estruturas metálicas;
g) Deve haver local separado, isolado e sinalizado
para guarda e armazenamento de madeiras.

IDENTIFICAÇÃO DOS COLABORADORES AUTORIZADOS A EXECUTAR A ATIVIDADES

Nº NOME FUNÇÃO ASSINATURA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

FINALIZAÇÃO DE SERVIÇO PELO RESPONSÁVEL EXECUTANTE E EMITENTE

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