‘ESPAÇOS CONFINADOS”

PERMISSÃO DE ENTRADA – Nº 0001

DATA: ___/___/20___ SUA EMPRESA

HORARIO: ___ :___ horas

EXECUTANTE PROVEDOR:
1 – AREA DE TRABALHO:
2 – EQUIPAMENTO/LINHA:
3 – DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE:

4 - RISCOS POTENCIAIS
Produtos Corrosivos Queimadura Deficiência de Oxigênio Umidade
Produtos Tóxicos Poeiras Queda de Altura Projeção de Partículas
Produtos Inflamáveis Pressões Elevadas Batida contra Cortes / Escoriações
Radiação ionizante Temperaturas Elevadas Ruído Explosão/Incêndio: ________________
Vapores / Gases Tóxicos Energia Elétrica Pensamento
5 - EQUIPAMENTO (S) UTILIZADO (S)
Lixadeira Furadeira Plataforma Elevatória Ferramentas Manuais Andaime
Solda: __________________ Maçarico Escada: Ferram. Pneumática ______________________
6 – RESPONSÁVEL DA ÁREA 7 – AÇÕES RESPONSÁVEL DA EXECUÇÃO Nº CARTÕES DE BLOQUEIO
Parar, Despressurizar, Drenar e Bloquear Equipamentos e Linhas. Bloquear a Entrada e Saída de Fluídos
Limpar Equipamentos e Linhas. Solicitar Cartão de Segurança no Equipamento Bloqueado
Chuveiro de Emergência Disponível e em Funcionamento Retirar Correntes, Correias de Transmissão, etc.
Efetuar Bloqueio dos Equipamentos e Providenciar Cartão de Segurança. Aterrar Eletricamente Equipamentos, Linhas e Ferramentas.
Solicitar APR ao Responsável pela Área e/ou Execução dos Serviços Verificar Acesso e Saída de Pessoas / Equipamentos.
Verificar Acesso e Saída de Pessoas e Informar Pessoal da Área Proteger Caneletas, Esgotos, Bueiros e Aberturas.
Providenciar Sinalização/ Isolamento Manter observador permanente.
Solicitar avaliação ambiental/explosividade - SESMT Instalar ventilador / Exaustor local.
Lavar, purgar, drenar, raquetear e resfriar equipamento. Iluminação de 12 ou 24 Volts.
Providenciar sistema de insuflamento e/ou exaustão de ar. Tripé, Monopé de acesso e resgate
Verificar acesso e saída de pessoas / equipamentos ________________________________________________
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8 – EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL / ESPECIAIS

Respirador Facial / Semi - Facial Conjunto ou Avental Impermeável Bota de Borracha
Óculos de Segurança ________________________ Protetor Facial Luvas Impermeáveis (PVC / Borracha).
Calçado de Segurança _______________________ Protetor Auricular Máscara para Solda
Capacete c/ Jugular Cinto de Segurança tipo Páraquedista (Talabarte Duplo). _______________________________
Luva: ___________________________ Respirador Autônomo / Ar Mandado Especial _______________________________
Avental, Mangas / Perneira de Raspa Roupas / Vestimentas Especiais: ___________________ _______________________________
9 – RESULTADO DA AVALIAÇÃO AMBIENTAL DO ESPAÇO CONFINADO
TIPO: Lim. Tolerância VALOR HORA VISTO VALOR HORA VISTO VALOR HORA VISTO
OXIGÊNIO 19 A 21 % ___ % ___:___ ___ % ___:___ ___ % ___:___
LE O% ___ % ___:___ ___ % ___:___ ___ % ___:___
H2S 8 ppm ___ ppm ___:___ ___ ppm ___:___ ___ ppm ___:___
CO 39 ppm ___ ppm ___:___ ___ ppm ___:___ ___ ppm ___:___
IBUTG (CALOR) ___:___ ___:___ ___:___
10 – APROVAÇÃO DA LT TIME / ÁREA RAMAL / CANAL ASSINATURA
Responsável contratante da atividade:
Responsável da Área:
Responsável Executante:
Supervisor Entrada Espaço Confinado:
11 – EXECUTORES DO SERVIÇO
NOME ASSINATURA DRT/RG Avaliação Ambulatorial
Preliminar
Vigia: OK
Vigia: OK
Autorizado: OK
Autorizado: OK
Autorizado: OK
Autorizado: OK
12 – TELEFONES / FAIXA DE RÁDIO PARA CONTATO

AMBULÂNCIA: 192 BOMBEIROS: 193 SEGURANÇA: (11) VIA RÁDIO: CANAL 1

13 – OBSERVAÇÕES

14 – CONCLUSÃO DOS TRABALHOS / CANCELAMENTO DA LT

CONCLUIDO CANCELADO Responsável da Área: Assinatura:
DATA HORARIO Responsável da Executante: Assinatura:
___/___/______ ___:___ Horas Responsável da Entrada EC: Assinatura:

Formulário 0022 – Ver. 00