PET - PERMISSÃO DE TRABALHO

Executante: Data Inicio: ______: Hs Fim: : Hs

Localização do Serviço: Requer Observador da Atividade: Sim Não

Descrição da Atividade:

Classificação das Fontes Potencias de Riscos

1. Isolamento / Sinalização de área. 2. Escadas Movél 3. Andaime 4. Ferramentas Manuais, Elétricas e Pneumáticas.
5. Trabalho com Telhado 6. Carga Suspensa - Içamentos 7. 5S / Housekeeping 8. Plataforma Elevatória

Lista de Verificação Pessoas e Equipamentos de Proteção Individual - EPI

. Óculos Impacto /Ampla Visão/ Escuro Calçado de Segurança Pto de Conecção do Talabarte Absorvedor de Energia
Luva de Raspa Vaqueta /Algodão Protetor Auditivo Cabo guia - Corda Mosquetão Rosca
Protetor Facial Capacete com Jugular Cabo guia - Aço Cinto de Segurança tipo paraquedista
Mascara de Proteção Qual? __________ Talabarte Simples Trava quedas 8mm e 12mm (Aço) Talabarte duplo Y
Avental /Blusão de raspa/ Macacão Mosquetão encaixe Rápido Trava quedas 8mm e 12mm (Corda) Fita de Ancoragem

Medidas de Controle a serem adotadas

Verifique se as medidas de controle abaixo adotadas de acordo com a classificação das fontes potencias de riscos indicadas baixo. Obs. Se for identificado como "NÃO", qualquer dos itens relacionados a seguir, o trabalho não
poderá ser realizado enquanto não forem estabelecidos as medidas preventivas para evitar a ocorrência de qualquer tipo de incidente
S N NA 1- Isolamento / Sinalização de área. S N NA 5- Trabalho com Telhado
1- O Área a ser isolado foi definida pelo Supervisor da Área? 1 - Tipo de telha, seu estado de conservação e resistencia permitem trabalhar sobre ela.
2- A área está devidamente isolada com correntes, fitas e sinalização 2 - Todos os materiais e equipamentos necessarios a realização dos serviços foram inspecionados.
3- Caso haja interferência no trafego de maquinas e pessoas os responsáveis foram avisados? 3 - Trajeto sobre o telhado foi definido visando deslocamento distante da rede elétrica.
4- Outros? ___________________________________________________________________ 4 - A área destinada a içamento e movimentação de materiais foi sinalizada e isolada.
S N NA 2.Escadas Movél 5 - Foi definido o local para instalação do cabo guia.
1. Escada Simples e extensível tem no máximo 7 metros de comprimento? 6 - O médico do trabalho liberou o colaborador para o trabalho em altura.
2- Escada de Abrir tem no máximo 6 metros de comprimento (fechada)? 7 - As condições climaticas são satisfatória á execução dos trabalhos.
3- A escada tem corda na extremidade para amarração da mesma ? 8 - O risco de concentração de cargas sobre o telhado foi analisado e comentado com os calaboradores.
4- A escada é de bom qualidade, sem nós e rachaduras e sem pinturas 9 - O Trabalhador esta em perfeitas condições físicas e emocionais para trabalhar em altura.
5- O serviço com escada será feito para serviços de pequenos porte ou acesso? 10 - Foi verificado as condições do cinto de segurança na permissão contra queda.
6- Não é usada escada metálica para execução de serviços com riscos elétricas? 11- Foi orientado as pessoas para não trabalhar em baixo da cobertura?
7- A escada não deve ser colocada perto de porta ou circulação de pessoas? 12 - Os colaboradores estão orinetado para não trabalhar com estrutura molhada?
8- A escada não deve ser colocada perto de abertura ou vãos? 13 - Os colaboradoresestão treinado para trabalha em altura conforme NR 35?
9- A escada é dotada de sapata e degraus antiderrapantes e está apoiada em piso resistente? 14 - Os equipamentos de segurança foram inspecionados antes de iniciar as atividades?
10- A escada extensível tem dispositivo limitador de curso e sobreposição de 1 m no mínimo? 15 - Tem algum colaborador tomando remedio controlado que podem alterar os reflexos?
11- O funcionário está usando o cinto de segurança e foi instalado o trava-quedas? S N NA 6. Carga Suspensa - Içamentos

12- Foi instalado o sistema de corda com trava quedas? 1- O Operador do equipamento de guindar está autorizado e habilitado?

13- O funcionário sabe que a inclinação está entre 65 á 75 graus (1/3 a 1/4 da altura da mesma)? 2- Há medidas de controle para evitar que pessoas entrem embaixo da cargas suspensas?
S N NA 3- Andaimes 3- O isolamento cobre toda área de movimentação?
1- Andaime está conforme norma da NR 18 com escada de acesso, guarda-corpo e rodapé? 4- A carga está protegida de movimentos involuntários?
2- Foi instalado o trava-quedas para uso cinto de duplo Talarbate para montagem e subida? 5- O equipamento suporta o peso a ser içado?
3- A área abaixo foi isolada adequadamente e sinalizada? 6- Não há risco de movimento involuntário da carga no momento do içamento?
4- A Plataforma está completa e em boas condições de conservação? 7- Os cabos de aços, fitas, estropos, eslingas e cordas foram inspecionadas e Aprovadas?

5- Quando acima de 6 metros de altura os andaimes estão amarrados?
6- Foi analisado a área em torno em busca de riscos com máquina ligadas e em movimento?
7- Foi desligado as fontes de energia de ponte rolante e outros circuitos elétricos?
8- Tem estruturas adequadas para fixação dos cinto de segurança?
9- Necessita de instalação de cabo guia ( linha da vida) para fixar o cinto de segurança?
10- Os funcionários foram treinamentos em trabalho seguro em altura?
11- Os funcionário fizeram, exames específicos para subir/ em altura e estão autorizados pelo
depto médico da empresa e exame de pressão alta - no dia de execução do serviço?
12- Outros? ________________________________________________________________
S N NA 4-Ferramentas Manuais, Elétricas e Pneumáticas.
1- As ferramentas elétricas estão em boas condições de conservação?
2- Os cabos elétricos estão em boas condições, sem emendas?
3- As extensões estão em boas condições, e as tomadas estão em caixa e possuir tomadas?
4- As proteções dos equipamentos estão em boas condições?
5 - Os cabos e extensões não estão passando por possa de água?
5 - Os cabos e extensões estão usando plug industrial?
6 - No trabalho com lixadeira tem óculos, viseira facil, perneira, avental de raspa proteto auricular?
7 - Em trabalho em altura foi isolado a área antes de iniciar as atividades com ferramentas no telhado
8 - Foi feito inspeção visual em cabos e extensões das ferramentas antes de iniciar as atividades?
9 - O operador tem treinamento para trabalhar com lixadeira elétrica?
10 - Não utilize prolongadores para a chave, especialmente tubos;
11 - Existe procedimento para não descer a lixadeira segurando pela extensão.
12 - Antes de usar a lixadeira verificou-se esta apertado o flange?
13 - Esta sendo usado correto o disco de desbaste e de corte?
14 - Foi verificado a coifa protetora se esta fixa antes de iniciar a atividade?
7- Os cabos de aços, fitas, estropos, eslingas e cordas foram inspecionadas e Aprovadas?
S N NA 7- 5 S / HOUSEKEEPING
1. A área de trabalho está livre de materiais que podem oferecer riscos de acidentes?
2- A área esta livre de materiais que podem agredir o meio ambiente?
3- A área será entregue de forma organizada e limpa?
4- O armazenamento dos materiais está feito de forma correta?
5- Há recipiente adequado para a coleta e disposição de sucatas e resíduos?
6- Outros? ___________________________________________________________
S N NA 8. Plataforma Elevatória
1 - O local e posicionamento da plataforma são apropriado.
2 - O operador foi capacitado de acordo com o item 18.22.1 da NR-18 e ser treinado no modelo de PTA
3 - Forma observadas as condições do fabricante.
4 - Os colaboradores possui habilitação para operar a plataforma elevatória conforme NR 18.
5 - Os colaboradores foram treinados para trabalhar em altura conforme Nr 35.
7 - Os botões de comandos da plataforma estão em boas condições para utilização.
8 - A área destinada a atividades sinalizada e isolada.
9 - O Trabalhador esta em perfeitas condições físicas e emocionais para trabalhar em altura.
10 - Foi verificado as condições do cinto de segurança na permissão contra queda.
11 - Painel de comando com botão de parada de emergência esta funciondo.
12 - Tem o dispositivo de emergência que possibilite baixar o trabalhador e a plataforma até o solo.
13 - Sistema sonoro automático de sinalização acionado durante a subida e a descida.
14 - A PTA deve possuir proteção contra choques elétricos,conforme anexo IV item 2.3 Nr 18
15 - Antes do uso diário de cada turno devem ser realizados inspeção visual e teste funcional na PTA
16 - O operador tem que ter a visão clara do caminho a ser percorrido.

RESPONSÁVEIS PELA APROVAÇÃO REVALIDAÇÃO DA LIBERAÇÃO

NOME LEGÍVEL ASSINATURA DATA INICIAL : DATA FINAL : DATA:
RESPONSÁVEL PELO TRABALHO
VISTO:

NOME LEGÍVEL ASSINATURA DATA INICIAL : DATA FINAL : DATA:

RESPONSÁVEL PELO TRABALHO /
CONTRATADA
VISTO:

NOME LEGÍVEL ASSINATURA DATA INICIAL : DATA FINAL : DATA:

SUPERVISÃO DA ÁREA OPERACIONAL
VISTO:

NOME LEGÍVEL ASSINATURA DATA INICIAL : DATA FINAL : DATA:

PROF. DE SEGURANÇA DO
TRABALHO /CONTRATADA
VISTO:

Confidencial 12/31/2021 Página 1

 PET - PERMISSÃO DE TRABALHO

Executante: Data Inicio: ______: Hs Fim: : Hs

Localização do Serviço: Requer Observador da Atividade: Sim Não

Outras Permissõesque utilizarei para Trabalho em Altura

1. Plataforma Elevatória 2. Escada 3. Andaime 4. Telhado

Medidas de Controle a serem adotadas Equipamentos de Proteção Individual - EPI - Específicos

Óculos Impacto /Ampla Visão/ Escuro Mascara de Proteção Qual? __________
Verifique se as medidas de controle abaixo adotadas de acordo com a classificação das fontes potencias de riscos indicadas baixo. Obs. Se Luva de Raspa /Kevlar /Algodão /Látex Avental /Blusão de raspa/ Macacão
for identificado como "NÃO", qualquer dos itens relacionados a seguir, o trabalho não poderá ser realizado enquanto não forem
estabelecidos as medidas preventivas para evitar a ocorrência de qualquer tipo de incidente. Protetor Facial Calcados de Couro /PVC /Borracha
Capacete Outros: ___________________________
S N NA 1- Isolamento / Sinalização de área. S N NA 6. Carga Suspensa

1- O Área a ser isolado foi definida pelo Supervisor da Área?
2- A área está devidamente isolada com correntes, fitas e sinalização
3- Caso haja interferência no trafego de maquinas e pessoas os responsáveis foram avisados?
4- Outros? ___________________________________________________________________
S N NA 2. Controle de riscos e incêndio e explosão ( Solda, Maçarico, Lixadeira, ETC.).
1- Os funcionário utilizam isqueiro de pedra para acendimento do maçarico?
2- O conjunto oxiacentilêncio e maçarico está em boas condições ( Cabos, mangueiras,
válvulas de segurança, alicate e jacaré)?
3- As mangueiras dos conjuntos de oxi-acentileno possui válvulas de retrocesso de chama
(reguladora pressão e caneta)?
4- Os leitos de cabos elétricos, equipamentos, maquinas estão protegidos?
5- A frente de trabalho possui extintor de incêndio próximo?
6- O local foi isolado para impedir a passagem de pessoas estranhas ao serviços?
7- Foi instalado proteção tipo tapume contra radiação e projeção de partículas?
8- O soldador está Utilizando EPI`S (Mascara de Solda, Blusão, Luva, Perneiras de Raspa?
8- O Ajudante está Utilizando EPI`S (Óculos de Segurança, Avental, Luva, Perneiras de Raspa?
10- Foi retirado todo material combustível envolta do local da solda, lixamento ou corte?
11- Foi retirado materiais inflamáveis/combustíveis (Solventes, Borracha, Pó )
12- O Operador de Lixadeira está com protetor facial, avental, mangote, perneira e luva de raspa?
13- Foi vistoriado a presença de gás inflamáveis em canaletas, poços, tubulações?
14- Qual o limite de explosividade detectado? (__________________)
15- Outros ? ______________________________________________________________
S N NA 3- Controle de Fontes de Energia.
1.Todas as fontes de energia foram identificadas (elétrica, pressão, térmica, química, mecânica)
2- Todas as fontes de energia foram desligadas, bloqueadas ou aliviadas?
3- Todas as fontes de energia foram etiquetas, bloqueadas, e travadas?
4- Os funcionários estão com os cadeados de segurança nos suportes de travamentos de energia?
5- O sistema está livre de qualquer tipo energia residual (elétrica, térmica, química, mecânica
ou pressão hidráulica ou pneumática)?
6- Os funcionários estão ciente que deverão retirar os cadeados após o termino do serviço?
7- Outros? _______________________________________________________________
S N NA 4- Ferramentas ( Manuais, Elétricas, Pneumáticas, ETC.).
1- As ferramentas elétricas estão em boas condições de conservação?
2- Os cabos elétricos estão em boas condições, sem emendas?
3- As extensões estão em boas condições, e as tomadas estão em caixa e possuir tomadas?
4- As proteções dos equipamentos estão em boas condições?
5- Outros? ________________________________________________________________
S N NA 5- Produtos Químicos (Pinturas, limpeza, cont. de pragas, campina química,etc.)
1- Em caso de acidentes, existe lava-olhos nas proximidades?
2- Os produtos químicos ou agrotóxicos possuir MSDS (FISP) e foram Aprovados pelo depto
de meio ambiente e segurança?
3- As pessoas foram informadas sobre os riscos, e estarão protegidas corretamente
para manuseio e aplicação dos produtos conforme lista de EPI´s acima.
4- Os produtos químicos tem os rótulos ou embalagem de movimentação possui o mesmo
sobre informações sobre seus riscos?
5- Existe ventilação eliminando gases/vapores com riscos à saúde e perigo de incêndio e explosão?
6- Outros? ___________________________________________________________________
S N NA 6- Máquinas e equipamentos
1- As partes moveis estão devidamente protegidas?
2- A máquina é operada por pessoa autorizada?
3- A máquina deverá possuir dispositivo de parada de emergência ( Opcional)?
4. Foram analisados e protegidos todos os pontos que tem riscos de corte, prensamento?
5- Outros? ______________________________________________________________________
1- O Operador do equipamento de guindar está autorizado e habilitado?
2- Há medidas de controle para evitar que pessoas entrem embaixo da cargas suspensas?
3- O isolamento cobre toda área de movimentação?
4- A carga está protegida de movimentos involuntários?
5- O equipamento suporta o peso a ser içado?
6- Não há risco de movimento involuntário da carga no momento do içamento?
7- Os cabos de aços, fitas, estropos, eslingas e cordas foram inspecionadas e Aprovadas?
8- Outros? ______________________________________________________________
S N NA 7- 5 S / HOUSEKEEPING
1. A área de trabalho está livre de materiais que podem oferecer riscos de acidentes?
2- A área esta livre de materiais que podem agredir o meio ambiente?
3- A área será entregue de forma organizada e limpa?
4- O armazenamento dos materiais está feito de forma correta?
5- Há recipiente adequado para a coleta e disposição de sucatas e resíduos?
6- Outros? ___________________________________________________________
S N NA 8. Geração de resíduos e riscos de contaminação do meio ambiente.
1- A contrata possuir permissão para remoção de asbestos, remoção de tintas, aplicação
de agrotóxicos, podas de arvores?
2- A forma de acondicionamento de resíduos foi Aprovado pelo depto de meio Ambiente?
3- Os recipientes estão identificados conforme exigência da Contratante?
4- Os resíduos serão depositados em local Aprovador pelo depto de meio ambiente?
5- Haverá pessoal treinadas para aplicação do procedimento de emergências químicas?
6- Não será permitido o descarte de produtos químicos., óleos etc. em canaletas, tanques,
boca de lobo, tubulações, ralos etc., sem a permissão do depto de meio ambiente?
7- Outros? ______________________________________________________________
S N NA 9- Trabalho com escadas?
1. Escada Simples e extensível tem no máximo 7 metros de comprimento?
2- Escada de Abrir tem no máximo 6 metros de comprimento (fechada)?
3- A escada tem corda na extremidade para amarração da mesma ?
4- A escada é de bom qualidade, sem nós e rachaduras e sem pinturas
5- O serviço com escada será feito para serviços de pequenos porte ou acesso?
6- Não é usada escada metálica para execução de serviços com riscos elétricas?
7- A escada não deve ser colocada perto de porta ou circulação de pessoas?
8- A escada não deve ser colocada perto de abertura ou vãos?
9- A escada é dotada de sapata e degraus antiderrapantes e está apoiada em piso resistente?
10- A escada extensível tem dispositivo limitador de curso e sobreposição de 1 m no mínimo?
11- O funcionário está usando o cinto de segurança e foi instalado o trava-quedas?
12- Foi instalado o sistema de corda com trava quedas?
13- O funcionário sabe que a inclinação está entre 65 á 75 graus (1/3 a 1/4 da altura da mesma)?
S N NA 10. Andaimes
1- Andaime está conforme norma da NR 18 com escada de acesso, guarda-corpo e rodapé?
2- Foi instalado o trava-quedas para uso cinto de duplo Talarbate para montagem e subida?
3- A área abaixo foi isolada adequadamente e sinalizada?
4- A Plataforma está completa e em boas condições de conservação?
5- Quando acima de 6 metros de altura os andaimes estão amarrados?
6- Foi analisado a área em torno em busca de riscos com máquina ligadas e em movimento?
7- Foi desligado as fontes de energia de ponte rolante e outros circuitos elétricos?
8- Tem estruturas adequadas para fixação dos cinto de segurança?
9- Necessita de instalação de cabo guia ( linha da vida) para fixar o cinto de segurança?
10- Os funcionários foram treinamentos em trabalho seguro em altura?
11- Os funcionário fizeram, exames específicos para subir/ em altura e estão autorizados pelo
### depto médico da empresa e exame de pressão alta - no dia de execução do serviço?
12- Outros? ________________________________________________________________

RESPONSÁVEIS PELA APROVAÇÃO REVALIDAÇÃO DA LIBERAÇÃO

NOME LEGÍVEL ASSINATURA DATA INICIAL : DATA FINAL : DATA:
RESPONSÁVEL PELO TRABALHO
VISTO:

NOME LEGÍVEL ASSINATURA DATA INICIAL : DATA FINAL : DATA:

RESPONSÁVEL PELO TRABALHO /
CONTRATADA
VISTO:

NOME LEGÍVEL ASSINATURA DATA INICIAL : DATA FINAL : DATA:

SUPERVISÃO DA ÁREA OPERACIONAL
VISTO:

NOME LEGÍVEL ASSINATURA DATA INICIAL : DATA FINAL : DATA:

PROF. DE SEGURANÇA DO
TRABALHO /CONTRATADA
VISTO:

Confidencial 12/31/2021 Página 2