PTR - PERMISSÃO DE TRABALHO DE RISCO - EM ALTURA

PTR Nº ___________
Revisão abr/2022
Descrição da Atividade: _________________________________________________________________________________________________________________________________
Local da Atividade: _____________________________________________________________________________________________________________________________________
Equipamentos Utilizados: ______________________________________________________________________ Empresa Executante: _______________________________________
1- DOCUMENTAÇÃO: CAPACITAÇÃO / APTIDÃO / ANUÊNCIA PARA TRABALHO EM ALTURA
Nome: ___________________________________________________Treinamento (2 anos) ____/____/____ ASO (1 ano) ____/____/____| | Lift ( ) Plat. Elevatória ( ) (2 anos) ____/___/____
Nome: ___________________________________________________Treinamento (2 anos) ____/____/____ ASO (1 ano) ____/____/____| | Lift ( ) Plat. Elevatória ( ) (2 anos) ____/___/____
Nome: __________________________________________________ Treinamento (2 anos) ____/____/____ ASO (1 ano) ____/____/____| | Lift ( ) Plat. Elevatória ( ) (2 anos) ____/___/____
Nome: ___________________________________________________ Treinamento (2 anos) ____/____/____ ASO (1 ano) ____/____/____| | Lift ( ) Plat. Elevatória ( ) (2 anos) ____/___/____
Nome: ___________________________________________________ Treinamento (2 anos) ____/____/____ ASO (1 ano) ____/____/____| | Lift ( ) Plat. Elevatória ( ) (2 anos) ____/___/____
2- ANÁLISE DE RISCO
( ) Existe outra forma de executar a atividade sem a necessidade de realizar o TRABALHO EM ALTURA? Sim ( ) | Não ( )
2.1. Envolve outra atividade de risco simultaneamente? ( ) Não | ( ) Sim | Caso positivo, Nº PTR _________________________________ (se houver).
( ) Trabalho à Quente ( ) Eletricidade ( ) Elevação de Carga ( ) Espaço Confinado ( ) Outras: __________________
( ) Redes Energizadas ( ) Presença de Inflamáveis ( ) Trânsito de Pessoas ( ) Atividades Paralelas
2.2. Avaliação do Local/Entorno e Terreno:
( ) Resistente ( ) Plano/Nivelado ( ) Piso Não Escorregadio ( ) _________________________
( ) Tela / Fita Zebrada ( ) Cones / Pedestais ( ) Advertências / Comunicações ( ) Outros: __________________
2.3. Isolamento e Sinalização:
( ) Portas Acesso / Entradas ( ) Corredores | ( ) Elevadores ( ) Superfície / Piso Inferior ( ) Outros: __________________
2.4. Condições Meteorológicas Impeditivas: ( ) Ventos Fortes ( ) Chuva / Garoa / Raios ( ) Outras: ________________ ( ) Outras: __________________
2.5. Riscos Inerentes à Atividade: ( ) Ficar Pendurado pelo EPI ( ) Quedas:pessoas/objetos/materiais ( ) Outras: ________________ ( ) Outras: __________________
2.6. Existencia de eltrocalhas, tubulação aéreas 2.7 Realização de check list da PEMT
2.8 Riscos Adicionais:
2.6.1. Riscos de Acidentes 2.6.2. Riscos Ergonômicos 2.6.3. Riscos Físicos 2.6.4. Riscos Químicos 2.6.5. Riscos Biológicos
( ) Cortes / Escoriações / Fraturas ( ) Iluminação Deficiente ( ) Ruídos ( ) Gases | ( ) Vapores ( ) Vírus | ( ) Bactérias | ( ) Fungos
( ) Irritação / Lesão nos Olhos ( ) Levantamento de Peso ( ) Calor Excessivo ( ) Fumos Metálicos 2.6.6. Outros Riscos Identificados
( ) Queimaduras | ( ) Atropelamentos ( ) Postura Inadequada ( ) Frio Excessivo ( ) Névoas | ( ) Neblinas ( ) Insetos / Abelhas / Aves
( ) Esmagamentos | ( ) Amputações ( ) Esforço Físico Intenso ( ) Umidade ( ) Poeiras Químicas ( ) _______________________
( ) Choque Elétrico | ( ) Engolfamento ( ) Trabalho Noturno ( ) Vibrações ( ) Inflamáveis | ( ) Corrosivos ( ) _______________________
( ) Afogamento | ( ) Animais Peçonhentos ( ) Repetitividade / Monotonia ( ) Radiações (Ionizantes/Não Ioniz.) ( ) Ácidos | ( ) _____________ ( ) _______________________
2.7. Tipo de Comunicação: ( ) Verbal Direta ( ) Sinais (Visual / Sonoro) ( ) Rádio ( ) Outras: __________________
2.8. Forma de Supervisão: ( ) Presencial ( ) Não Presencial ( ) Outra: _________________ ( ) Outra: _________________
3- EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
( ) Cinto Seg. Paraquedista (2 talabartes) ( ) Capacete de Seg. c/ Jugular ( ) Calçado de Segurança ( ) Óculos de Proteção ( ) Protetor Auricular
( ) Verificar capacidade cinto segurança ( ) Conjunto Antiácido / Macacão ( ) Avental Proteção (Couro / PVC) ( ) Luva Segurança: __________________
( ) ________________________
( ) O Responsável pela execução têm conhecimento da forma de USO, INSPEÇÃO, bem como das LIMITAÇÕES dos EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO? Sim ( ) | Não ( )
( ) O Responsável pela execução realizou inspeção dos EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL, e todos estão em condições de uso? Sim ( ) | Não ( )
4- EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO COLETIVA
( ) Sistemas e Pontos de Ancoragem ( ) Corda Certificada ( ) Guarda Corpo ( ) Rodapé / Redes Proteção ( ) Telas / Lonas Vedação
5- RECOMENDAÇÕES GERAIS DE SEGURANÇA
( ) Utilização de Portas Ferramentas ( ) Ferramentas Amarradas ( ) Retirar Adornos/Objetos dos bolsos ( ) Não Utilizar Celulares ( ) ________________________
( ) Os envolvidos no trabalho em altura, deverão manter os dois talabartes afixados nos pontos de ancoragem, durante todo o tempo que estiver executando a atividade em altura.
( ) Todos os materiais necessários para o trabalho em altura deverão ser içados. ( ) Ao subir/descer, intercalar a fixação dos talabartes mantendo sempre um fixado nas estruturas.
6- MEIOS DE ACESSO
( ) Andaime: Conforme NR 18: Guarda Corpo, Rodapé, Sapatas/Rodízios, Travamento, Escada de Acesso fixada, Plataforma de Trabalho Metal (totalmente fechada/completa).
( ) Escada Móvel ( ) Escada Marinheiro ( ) Lift ( ) Plataforma Elevatória ( ) Manipulador ( ) _______________________ ( ) _________________________
7- OBSERVAÇÕES | RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS

8- INFORMAÇÕES DE SEGURANÇA
( ) Se as Condições de Climáticas, de Riscos, Tarefas e Locais forem alterados, esta PTR perderá a Validade.
( ) Reforçado com os trabalhadores quanto ao DIREITO DE RECUSA quando identificado risco grave/iminente na execução da atividade.
( ) O planejamento da atividade foi conduzido de forma a PRIORIZAR a não realização do trabalho em altura, a eliminação do risco de queda, e a minimização das consequências da queda.
9- SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA
( ) Fone de emergência: 7910 ( ) Lavar-se no chuveiro / lava olhos ( ) Não mexer na vítima ( ) Isolar o local
( ) Estancar Vazamento com material absorvente específico ( ) Eliminar fontes de energia envolvida (elétrica, ar comprido, etc.) ( ) _________________________
10- VALIDADE DA PTR
( ) Validade desta PTR: 10 horas
Turno de Trabalho: ( ) Adm | ( ) 1º T | ( ) 2º T | ( ) 3º T Esta Permissão de Trabalho, só é válida para o turno que está identificado.
11- LIBERAÇÃO DO TRABALHO
Responsáveis Nome e Assinatura Data Hora
Responsável pela abertura: ________/________/________ _______h_______min
Responsável pela execução: ________/________/________ _______h_______min
Téc. Segurança do Trabalho: ________/________/________ _______h_______min
Nome e Assinatura Data Hora
Transferencia de responsabilidade para:

12- ASSINATURA E CIÊNCIA DOS EXECUTANTES

Nome Completo Assinatura Data Hora
________/________/________ _______h_______min
________/________/________ _______h_______min
________/________/________ _______h_______min
________/________/________ _______h_______min
________/________/________ _______h_______min
13- ENCERRAMENTO DO TRABALHO
Responsáveis Nome e Assinatura Data Hora
Responsável pela abertura: ________/________/________ _______h_______min
Responsável pela execução: ________/________/________ _______h_______min
Téc. Segurança do Trabalho: ________/________/________ _______h_______min
Formulário em 3 vias: 1ª via deve permanecer no local da atividade. 2ª via fica com o responsável pela abertura. 3ª via com o Técnico de Segurança do Trabalho