PERMISSÃO PARA TRABALHO (PT)

Departamento de SMS Vigência: 2021 Revisão: 00 Página 1 de 3

PERMISSÃO PARA TRABALHO (PT)

Solicitante: Vision Engenharia. Setor: Operacional. Data: N° 01.
_____/_____/_____
TIPO DE SERVIÇO A SER EXECUTADO VALIDADE
De:
____/____/____| ____ h____min
Até:
Manutenção Temperatura Altura Confinado ____/____/____| ____ h____min
Eletricidade Escavação
DESCRIÇÃO DO SERVIÇO A EXECUTAR: ______________________ CONDIÇÕES DO LOCAL E ADJASCÊNCIAS: _____________________
SOLICITANTE

______________________________________________________ _______________________________________________________
______________________________________________________ _____________________________________________________
MÃO DE OBRA: (X )INTERNA ( )TERCEIROS Nº FUNC.______ ______________________________________________________
IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA TERCEIRIZADA: _________________ ______________________________________________________
______________________________________________________ ______________________________________________________
LOCAL DE TRABALHO: ( ) INTERNO ( ) EXTERNO ______________________________________________________
FIM DE SEMANA / FERIADO: ( )SIM ( )NÃO _____________________________________________________
EQUIPAMENTOS / APARELHOS A UTILIZAR
( ) SOLDA ELÉTRICA ( ) FERRAMENTA AUTOMÁTICA OUTROS (DESCREVER):
( ) SOLDA OXI-ACETILENO ( ) MARTELETE ELÉTRICO / PNEUMÁTICO ( ) _______________________________
( ) LIXADEIRA / ESMERILHADEIRA ( ) LIXADEIRA PNEUMÁTICA ( ) _______________________________
( ) FURADEIRA / PARAFUSADEIRA ( ) FURADEIRA PNEUMÁTICA ( ) _______________________________
( ) PLATAFORMA ELEVATÓRIA ( ) ESCADA ( ) _______________________________
ITENS A SEREM VERIFICADOS - EXECUTANTE
S N N/A
Existem instruções claras para a execução dos trabalhos?
A área ao redor da atividade está bem isolada, identificada, seca, evitando a passagem de pessoas e veículos?
A proximidade dos pontos de energia (elétrica, mecânica, pneumática, térmica, etc) foi analisada?
A base de apoio / fixação para escada, andaime, rampa, plataformas, etc, possui condições adequadas?
Os meios de acesso elevado possuem resistência suficiente para agüentara carga de trabalho a qual estão sujeitos?
Os meios de acesso elevado apresentam condições adequadas para uso?
O ponto onde o talabarte do cinto de segurança está preso é resistente e seguro?
Existe rede de proteção quanto ao risco de queda de objetos?
Existe sinalização nos telhados, principalmente nos pontos de maior fragilidade?
Existem pranchas ou escadas especiais?
Foi analisada a resistência do teto e do telhado?
Existem cabos de aço para a colocação de talabarte do cinto de segurança?
Existem pontos de fixação para ao escadas de mão?
As escadas de mão possuem sapatas ajustáveis?
EXECUTANTE

Os andaimes possuem guarda corpo e travessas horizontais?

A estrutura do andaime está fixada na construção?
Os andaimes são resistentes ao peso e trabalho ao qual está submetido
Os pranchões utilizados apresentam condições apropriadas?
A plataforma de trabalho está completa?
Os cabos e roldanas são adequados (andaime suspenso)?
Os guinchos estão adequados (andaime suspenso)?
O dispositivo de movimentação tem dupla trava de segurança (cadeiras suspensas)?
O cabo de sustentação é independente da linha de segurança (cadeiras suspensas)?
Os cabos de aço possuem bitolas adequadas para a atividade em qual está sendo utilizada?
Os botões de comando da plataforma estão em boas condições para utilização?
As placas de advertência estão nítidas?
Os cabos elétricos visíveis estão em boas condições?
O guarda corpo está em boas condições?
As roldanas, patolas e cabos estão em boas condições?

RISCOS

“NENHUM TRABALHO É TÃO URGENTE OU TÃO IMPORTANTE QUE NÃO POSSA SER PLANEJADO E EXECUTADO COM SEGURANÇA”
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( ) PRODUTO INFLAMÁVEL/ COMBUSTÍVEL ( ) EXPLOSÃO ( ) POEIRAS
( ) PRODUTO TÓXICO / CORROSIVO ( ) CHOQUE ELÉTRICO ( ) VAPORESE E GASES
( ) ILUMINAÇÃO INADEQUADA ( ) PISO ESCORREGADIO OUTROS (DESCREVER)
( ) QUEDA DE DIFERENTES NÍVEIS ( ) DESMORONAMENTO / PRENSAGEM ( ) _______________________________
( ) ARESTAS CORTANTES ( ) PRESSÕES/TEMPERATURAS EXTREMAS ( ) _______________________________
( ) RUÍDO ( ) QUEDAS DE OBJETOS ( ) _______________________________
( ) ASFIXIA ( ) TRÁFEGO DE VEÍCULOS ( ) _______________________________
AÇÕES PREVENTIVAS / OBRIGATÓRIAS
( ) MEDIR OXIGÊNIO ( ) ISOLAR ÁREA __________________________________
( ) MEDIR GASES EXPLOSIVOS ( ) RETIRAR MATERIAIS PERIGOSOS OUTROS (ESPECIFICAR):
( ) INFORMAR CHEFIA DA ÁREA ( ) ANCORAMENTO ( ) _______________________________
( ) LIMPAR EQUIPAMENTOS ( ) PROVER EQUIP. COMBATE A INCÊNDIO ( ) _______________________________
( ) DRENAR ( ) ACOMPANHAMENTO DA ATIVIDADE:_ ( ) _______________________________
( ) SINALIZAR ÁREA ___________________________________ ( ) _______________________________
( ) ESCORAMENTO ( ) TREINAMENTO ESPECÍFICO: _________ ( ) _______________________________
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO OBRIGATÓRIOS
SEGURANÇA DO TRABALHO

( ) MÁSCARAS: FILTRO / AR / SOLDA ( ) LUVAS: COURO / PVC / ALTA TENSÃO ( ) MACACÃO IMPERMEÁVEL
( ) ÓCULOS DE SEGURANÇA ( ) AVENTAL: PVC / RASPA ( ) CORDAS / CABO DE AÇO / CABO GUIA
( ) BOTAS: COURO / PVC / BORRACHA ( ) PERNEIRA OUTROS (ESPECIFICAR):
( ) CAPACETE COM JUGULAR ( ) CINTO DE SEGURANÇA (TALABARTE Y) ( ) _______________________________
( ) PROTETOR AURICULAR ( ) LINHA DE VIDA ( ) _______________________________
( ) PROTETOR SOLAR ( ) TRAVA QUEDAS ( ) _______________________________
LIBERAÇÃO
S N N/A
A equipe foi treinada para o trabalho, está consciente do risco e possui ASO com aptidão para a atividade?
Em área externa as condições climáticas possibilitam a realização segura do trabalho?
Todos os EPC e EPI necessários estão em perfeitas condições de uso?
Existe cabo guia para colocação de talabarte? Em caso de andaimes, está independente da estrutura de andaime?
As condições das escadas foram verificadas?
Os distanciamentos recomendados estão sendo seguidos?
Os executantes da função possuem habilitação para operar plataforma elevatória
TODOS OS CAMPOS PREENCHIDOS PELO EXECUTANTE DA ATIVIDADE FORAM CHECADOS E ESTÃO ATENDENDO AS
NORMAS DE SEGURANÇA CONFORME ASSINALADO?
EQUIPAMENTOS, LOCAL, ADJASCÊNCIAS FORAM INSPECIONADOS E SE APRESENTAM CUMPRIDAS AS EXIGÊNCIAS, ESTANDO
AUTORIZADO O INÍCIO OS TRABALHOS EM _____/_____/_____, AS _____h _____min.

CHEFIA DO SETOR RESPONSÁVELÁREA EXECUTANTE TÉC. SEG. TRABALHO

REVALIDAÇÃO
INÍCIO: TÉRMINO

____/____/____| ____ h____min. ____/____/____| ____ h____min. TÉCNICO EM SEGURANÇA DO TRABALHO

TRABALHO CONCLUÍDO: ( )SIM ( )NÃO ____/____/____| ____ h____min.

INCLUIR PROVIDÊNCIAS OU OBSERVAÇÕES NECESSÁRIAS (para cada item não conforme, indicar uma ou mais ação preventiva)
PROVIDÊNCIAS / OBSERVAÇÕES

“NENHUM TRABALHO É TÃO URGENTE OU TÃO IMPORTANTE QUE NÃO POSSA SER PLANEJADO E EXECUTADO COM SEGURANÇA”
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NOME DOS EXECUTANTES. FUNÇÃO. EMPRESA. ASSINATURA.

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“NENHUM TRABALHO É TÃO URGENTE OU TÃO IMPORTANTE QUE NÃO POSSA SER PLANEJADO E EXECUTADO COM SEGURANÇA”