MAT.

EMPREGADO:

CONTROLE INDIVIDUAL DE EPI

E M P R E G A D O
NOME: DATA ADMISSÃO: FUNÇÃO: LOTAÇÃO:

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro, para todos os efeitos legais, que recebi os Equipamentos de Proteção Individual relacionados abaixo e verso desta ficha, ciente das obrigações constantes na
NR-6 da Portaria no 3214/78, subitem 6.7.1. e alterações subseqüêntes, que são :

a) Usá-los apenas para a finalidade a que se destina;

b) Responsabilizar-me pela sua guarda e conservação;.

C) Comunicar qualquer alteração que os torne impróprios para uso.

Declaro também que estou ciente e concordo com as disposições do Artigo 462 e inciso 10 da CLT, autorizando o desconto referente ao custo da reparação do dano
que eventualmente vier a provocar nos EPI em questão, já que atesto tê-los recebido em perfeitas condições, bem como das disposições legais constantes na NR-1,
sub-item 1.8.1, que diz constituir-se de ato faltoso a recusa injustificada de usar os EPI ora fornecidos pela empresa, incorrendo nas penalidades previstas em lei.

Assinatura do Empregado :

DEVOLUÇÃO
QUANTID
DATA DE ENTREGA CA MATERIAL RUBRICA
ADE DATA MOTIVO * VISTO

1 Capacete de Segurança MSA

1 Bota de Segurança
1 Protetor Auricular
1 Oculos de Segurança
1 Luvas de Pano (Pigmentada)
2 N/A Camisas
2 N/A Calças

* CÓDIGO DE MOTIVOS:
A - DESGASTE NORMAL B - DESGASTE ANORMAL C - EXTRAVIO D - DANIFICAÇÃO E - DESLIGAMENTO DO EMPREGADO