FICHA DE CONTROLE DE EPI

ENTREGA E DEVOLUÇÃO DE EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

EMPRESA : GOMES E ZAGO CNPJ: XXXXX
Nome: Função: SETORSETOR N.º Calça N.º Camisa N.º Calçado de segurança
OPERADOR DE MAQUINA CAMPO
Data de Admissão: Data Demissão (baixa) N.º MAT Alterações função (data / função)

TERMO DE RESPONSABILIDADE
*Reconheço ter sido orientado sobre os riscos à saúde dos eventuais agentes agressivos do meu trabalho e ter sido orientado adequadamente sobre as
proteções que devem ser tomadas.
*Reconheço, também, estar recebendo todos os equipamentos de proteção individual necessários a minha função e ter sido treinado e orientado quanto
a sua correta e obrigatória utilização.
Declaro para os devidos fins:
*Ter recebido treinamento sobre a utilização adequada destes EPIs, seu prazo de validade, bem como dos riscos que estou sujeito pelo seu não uso;
*usá-los apenas para a finalidade a que se destinam;
*responsabilizar-me por sua guarda e conservação;
*comunicar ao empregador qualquer alteração que os tornem impróprios para o uso;
*Indenizar a empresa, autorizando o desconto do custo da reparação do dano que eventualmente vier a provocar nos EPIs em questão, por atos de negligência ou mau uso,
extravio ou na sua não devolução quando a mim solicitado, já que atesto tê-lo recebido em perfeitas condições (ciente e colocando minha anuência ás disposições do Art. 462 da CLT);
*Estar ciente da disposição legal constante na Norma Regulamentadora NR 01, sub-item 1.8.1 e item 1.9, de que constitui ato faltoso a recusa injustificada
de usar os EPIs fornecidos pelo empregador, incorrendo nas penalidades previstas na legislação pertinente;
*Assumindo o compromisso, nos termos das letras “a” e “b” e “c” do item 6.7.1 da NR 6, de usá-lo em trabalho, zelar pela sua guarda e conservação e
devolvê-lo(s) ao setor da empresa quando se tornar improprio para o uso ou por motivo de demissão ou afastamento.
*Que na não observância do seu uso, por negligência, os danos e/ou lesões resultantes de acidentes serão de minha inteira responsabilidade;
*Declaro também estar ciente que o uso é obrigatório, sob pena de ser punido conforme Lei nº 6.514, de 22/12/77, artigo 158, da CLT : "Cabe aos empregados: I - observar as
normas de segurança e medicina do trabalho, inclusive as instruções de que trata o item II do artigo anterior; II - colaborar com a empresa na aplicação dos dispositivos deste
Capitulo. Parágrafo único: Constitui ato faltoso do empregado a recusa injustificada:
a) à observância das instruções expedidas pelo empregador na forma do item II do artigo anterior; b) ao uso dos equipamentos de proteção individual fornecidos pela empresa.
* Declaro, ainda, que recebi o treinamento referente ao uso correto dos EPI's e sobre as Normas e Procedimentos de Segurança do Trabalho a serem observados e cumpridos.
CODIGO DE ENTREGA: A- ACIDENTE P- PERDA D- DEFEITUOSO S- DEVOLUÇÃO SAIDA E- ENTRADA F- FURTO T- TEMPO DE USO I- INADEQUADO 0- OUTROS

DATA: ASSINATURA DO FUNCIONARIO

DATA ASSINATURA
QUANT. ESPECIFICAÇÃO DO EPI (TIPO) CA COD DATA DEV. ASSINATURA NA DEVOLUÇÃO
ENTREGA DO FUNCIONÁRIO
1 CAMISAS
1 CALCAS
1 PROTETOR
1 OCULOS
1 BOTINA DE SEGURANÇA
 FICHA DE CONTROLE DE EPI
ENTREGA E DEVOLUÇÃO DE EQUIPAMENTOS DE PRO
EMPRESA : GOMES E ZAGO CNP
Nome: Função: SETORSETOR N.º Calça
COZINHEIRO COZINHA
Data de Admissão: Data Demissão (baixa) N.º MAT Alterações função (data / função)

TERMO DE RESPONSABILIDADE
*Reconheço ter sido orientado sobre os riscos à saúde dos eventuais agentes agressivos do meu trabalho e ter sido orientado adequadamente sobre as
proteções que devem ser tomadas.
*Reconheço, também, estar recebendo todos os equipamentos de proteção individual necessários a minha função e ter sido treinado e orientado quanto
a sua correta e obrigatória utilização.
Declaro para os devidos fins:
*Ter recebido treinamento sobre a utilização adequada destes EPIs, seu prazo de validade, bem como dos riscos que estou sujeito pelo seu não uso;
*usá-los apenas para a finalidade a que se destinam;
*responsabilizar-me por sua guarda e conservação;
*comunicar ao empregador qualquer alteração que os tornem impróprios para o uso;
*Indenizar a empresa, autorizando o desconto do custo da reparação do dano que eventualmente vier a provocar nos EPIs em questão, por atos de negligência ou
extravio ou na sua não devolução quando a mim solicitado, já que atesto tê-lo recebido em perfeitas condições (ciente e colocando minha anuência ás disposições
*Estar ciente da disposição legal constante na Norma Regulamentadora NR 01, sub-item 1.8.1 e item 1.9, de que constitui ato faltoso a recusa injustificada
de usar os EPIs fornecidos pelo empregador, incorrendo nas penalidades previstas na legislação pertinente;
*Assumindo o compromisso, nos termos das letras “a” e “b” e “c” do item 6.7.1 da NR 6, de usá-lo em trabalho, zelar pela sua guarda e conservação e
devolvê-lo(s) ao setor da empresa quando se tornar improprio para o uso ou por motivo de demissão ou afastamento.
*Que na não observância do seu uso, por negligência, os danos e/ou lesões resultantes de acidentes serão de minha inteira responsabilidade;
*Declaro também estar ciente que o uso é obrigatório, sob pena de ser punido conforme Lei nº 6.514, de 22/12/77, artigo 158, da CLT : "Cabe aos empregados: I -
normas de segurança e medicina do trabalho, inclusive as instruções de que trata o item II do artigo anterior; II - colaborar com a empresa na aplicação dos dispo
Capitulo. Parágrafo único: Constitui ato faltoso do empregado a recusa injustificada:
a) à observância das instruções expedidas pelo empregador na forma do item II do artigo anterior; b) ao uso dos equipamentos de proteção individual fornecidos p
* Declaro, ainda, que recebi o treinamento referente ao uso correto dos EPI's e sobre as Normas e Procedimentos de Segurança do Trabalho a serem observados
CODIGO DE ENTREGA: A- ACIDENTE P- PERDA D- DEFEITUOSO S- DEVOLUÇÃO SAIDA E- ENTRADA F- FURTO T- TEMPO DE U

DATA: ASSINATURA DO FUNCIONARIO

DATA ASSINATURA
QUANT. ESPECIFICAÇÃO DO EPI (TIPO)
ENTREGA DO FUNCIONÁRIO
1 CAMISAS
1 CALCAS
1 PROTETOR
1 OCULOS
1 BOTINA DE SEGURANÇA
 ONTROLE DE EPI
IPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
GOMES E ZAGO CNPJ: XXXXX
N.º Camisa N.º Calçado de segurança

BILIDADE
ente sobre as
entado quanto

eu não uso;

or atos de negligência ou mau uso,

anuência ás disposições do Art. 462 da CLT);
cusa injustificada

nservação e

bilidade;
Cabe aos empregados: I - observar as
a na aplicação dos dispositivos deste

ão individual fornecidos pela empresa.

lho a serem observados e cumpridos.
RTO T- TEMPO DE USO I- INADEQUADO 0- OUTROS

ATURA
CA COD DATA DEV. ASSINATURA NA DEVOLUÇÃO
IONÁRIO
 FICHA DE CONTROLE DE EPI
ENTREGA E DEVOLUÇÃO DE EQUIPAMENTOS DE PRO
EMPRESA : GOMES E ZAGO CNP
Nome: Função: SETORSETOR N.º Calça
OPERADOR MOTO SERRA CAMPO
Data de Admissão: Data Demissão (baixa) N.º MAT Alterações função (data / função)

TERMO DE RESPONSABILIDADE
*Reconheço ter sido orientado sobre os riscos à saúde dos eventuais agentes agressivos do meu trabalho e ter sido orientado adequadamente sobre as
proteções que devem ser tomadas.
*Reconheço, também, estar recebendo todos os equipamentos de proteção individual necessários a minha função e ter sido treinado e orientado quanto
a sua correta e obrigatória utilização.
Declaro para os devidos fins:
*Ter recebido treinamento sobre a utilização adequada destes EPIs, seu prazo de validade, bem como dos riscos que estou sujeito pelo seu não uso;
*usá-los apenas para a finalidade a que se destinam;
*responsabilizar-me por sua guarda e conservação;
*comunicar ao empregador qualquer alteração que os tornem impróprios para o uso;
*Indenizar a empresa, autorizando o desconto do custo da reparação do dano que eventualmente vier a provocar nos EPIs em questão, por atos de negligência ou
extravio ou na sua não devolução quando a mim solicitado, já que atesto tê-lo recebido em perfeitas condições (ciente e colocando minha anuência ás disposições
*Estar ciente da disposição legal constante na Norma Regulamentadora NR 01, sub-item 1.8.1 e item 1.9, de que constitui ato faltoso a recusa injustificada
de usar os EPIs fornecidos pelo empregador, incorrendo nas penalidades previstas na legislação pertinente;
*Assumindo o compromisso, nos termos das letras “a” e “b” e “c” do item 6.7.1 da NR 6, de usá-lo em trabalho, zelar pela sua guarda e conservação e
devolvê-lo(s) ao setor da empresa quando se tornar improprio para o uso ou por motivo de demissão ou afastamento.
*Que na não observância do seu uso, por negligência, os danos e/ou lesões resultantes de acidentes serão de minha inteira responsabilidade;
*Declaro também estar ciente que o uso é obrigatório, sob pena de ser punido conforme Lei nº 6.514, de 22/12/77, artigo 158, da CLT : "Cabe aos empregados: I -
normas de segurança e medicina do trabalho, inclusive as instruções de que trata o item II do artigo anterior; II - colaborar com a empresa na aplicação dos dispo
Capitulo. Parágrafo único: Constitui ato faltoso do empregado a recusa injustificada:
a) à observância das instruções expedidas pelo empregador na forma do item II do artigo anterior; b) ao uso dos equipamentos de proteção individual fornecidos p
* Declaro, ainda, que recebi o treinamento referente ao uso correto dos EPI's e sobre as Normas e Procedimentos de Segurança do Trabalho a serem observados
CODIGO DE ENTREGA: A- ACIDENTE P- PERDA D- DEFEITUOSO S- DEVOLUÇÃO SAIDA E- ENTRADA F- FURTO T- TEMPO DE U

DATA: ASSINATURA DO FUNCIONARIO

DATA ASSINATURA
QUANT. ESPECIFICAÇÃO DO EPI (TIPO)
ENTREGA DO FUNCIONÁRIO
1 CAMISAS
1 CALCAS
1 PROTETOR
1 OCULOS
1 BOTINA DE SEGURANÇA
 ONTROLE DE EPI
IPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
GOMES E ZAGO CNPJ: XXXXX
N.º Camisa N.º Calçado de segurança

BILIDADE
ente sobre as
entado quanto

eu não uso;

or atos de negligência ou mau uso,

anuência ás disposições do Art. 462 da CLT);
cusa injustificada

nservação e

bilidade;
Cabe aos empregados: I - observar as
a na aplicação dos dispositivos deste

ão individual fornecidos pela empresa.

lho a serem observados e cumpridos.
RTO T- TEMPO DE USO I- INADEQUADO 0- OUTROS

ATURA
CA COD DATA DEV. ASSINATURA NA DEVOLUÇÃO
IONÁRIO