FICHA CONTROLE DO EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

NOME: FUNÇÃO:
CIENTES:_____/_____/_____

DECLARAÇÃO
Declaro pela presente ter recebido gratuitamente da (NOME DA EMPRESA) o(s) seguinte(s) Equipamento(s) de
Proteção Individual (EPIs), em obediência ao que dispõe o artigo 166 da Consolidação das Leis do Trabalho.
Também declaro ter recebido instruções quanto ao uso do(s) mesmo(s) e estar ciente de que, de acordo com o
item II do artigo 158 da Consolidação das Leis do Trabalho, deverei usá-lo durante toda a jornada de trabalho, nos casos de
EPI de uso permanente, ou em ocasiões especiais, nos casos de EPI de uso Eventual de acordo com os riscos e as
instruções recebidas, sob pena de sujeitar-me as sanções disciplinares caso assim não proceda.
Declaro finalmente, responsabilizar-me pela guarda e conservação do(s) EPI(s) que me fora(m) confiado(s)
comprometendo-me a devolve-lo(s) a Empresa por o ocasião do meu desligamento, bem como, de ressarci-lo no caso de
dano no(s) equipamento(s) oriundo de dolo, de acordo com o artigo 462, Parágrafo 1.da CLT.

Estou ciente também que luvas de borracha descartáveis serão sempre repostas quando solicitadas. Sendo de
minha responsabilidade tal controle.
RIO DE JANEIRO, ____ /___ /____

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ENTREGA DEVOLUÇÃO

DATA QTD DESCRIÇÃO DO EPI C.A DATA DA ASSINATURA DO

DEVOLUÇÃO FUNCIONÁRIO