FICHA DE CONTROLE E ENTREGA DE EQUIPAMENTO DE PRO

INDIVIDUAL E.P.I

Nome do empregador:
Função: Engenheiro Civil
Setor:
Matricula:
Encarregado:
Termos de Responsabilidades
Declaro para os devidos fins, que recebi os EPI's acima descritos e me comprometo:
Usa- los apenas para finalidadea que se destinam;
Responsabilizar-me por sua guarda e consevação;
Comunicar ao empregador qualquer modificação que os tornem impróprios para uso;
Responsabilizar-me pela danificação do E.P.I devido ao uso inadequado ou fora das atividades a que se destina, bem como pelo s
extravio
Declaro ainda estar ciente de que o uso é obrigatório. Sob pena de ser punido conforme Lei nº 6.514 de 22/12/1977, artigo 158.
ainda, que recebi treinamento referente ao uso do E.P.I e as Normas de Segurança do Trabalho.

Assinatura:____________________________________________________
Quantidade Descrição do Equipamento Nº do C.A Data de Entraga Assinatura
Óculos de Segurança
____/____/____
Calçado de Segurança com
Biqueira de PVC ____/____/____
Capacete de Segurança - Classe
A ____/____/____
Protetor Auricular tipo Plug
____/____/____
UIPAMENTO DE PROTEÇÃO

e se destina, bem como pelo seu

4 de 22/12/1977, artigo 158. Declaro,

Data de Entrega Assinatura

____/____/____

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