Funcionrio: Matrcula: Cargo: Admisso: CDC: RG: Setor: Bota: Uniforme:

AGRO INDUSTRIAL CAMPO LINDO LTDA. TERMO DE RESPONSABILIDADE FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA DE EPI
Declarao e Termo de Compromisso

Foto 3x4

Declaro que recebi da empresa acima citada, treinamento sobre Equipamento de Proteo Individual (EPI), assumindo o compromisso de usar o EPI fornecido pela empresa para a finalidade a que se destina no trabalho, de zelar pela sua guarda e conservao, de devolv-lo ao setor da empresa quando se tornar imprprio para o uso, e quando de motivo de meu desligamento ou afastamento. Segundo a Norma Regulamentadora do MTE n. 6, so responsabilidade do: EMPREGADOR: EMPREGADO: Exigir o uso do EPI; Usar o EPI, utilizando-o apenas para a finalidade a que se destina; Adquirir o EPI adequado ao risco de cada atividade. Na poca de aquisio de um novo EPI, o setor de compras Responsabilizar-se pela guarda e conservao do EPI; da empresa dever manter contato com a Segurana do Trabalho para especificao completa; Comunicar ao empregador qualquer alterao que torne o EPI imprprio para o uso; Fornecer ao colaborador gratuitamente o EPI desde que seja aprovado pelo rgo nacional competente em Cumprir as determinaes do empregador sobre o uso adequado do EPI. matria de segurana no trabalho; Orientar e treinar o associado sobre o uso adequado, guarda e conservao; Responsabilizar-se pela higienizao e manuteno peridica; Substituir, imediatamente, quando danificado. Afirmo ter conhecimento do artigo 158 da CLT- Pargrafo nico que constitui ato faltoso do empregado a recusa injustificvel ao uso dos Equipamentos de Proteo Individual fornecido pela empresa. No mais, tenho conhecimento sobre o item 6.7 da NR-6 (Portaria 3.214 de 08 /06/1978), que caso o empregado sem uma razo tcnica justificvel, insista em no cumprir os requisitos de segurana, complementado pelas as normas internas da empresa, estar sujeito s penalidades, cujos critrios de aplicabilidade sero os seguintes; 1 ocorrncia advertncia verbal; 2 ocorrncia advertncia escrita; 3 suspenso de 1 dia; 4 suspenso de 2 dias. 5 ocorrncia demisso por justa causa, informando previamente ao Departamento Jurdico DEJUR.

Afirmo ainda que tenho conhecimento da responsabilidade por parte do empregado da guarda e conservao dos EPIs e autorizo o desconto do valor do EPI caso o perca ou danifique. Assinatura:_____________________________________________________________________________ Data:_______/_______/__________

EPI Bon rabe Luva Grafatex c/ palma emborrachada Luva Grafatex com fio de ao Mangote Canavieiro culos de Segurana Perneira canavieira Botina de Couro c/ biqueira

Quant. 01 01 01 01 01 01 01

UNIDA DE UN UN UN UN UN UN PAR

CA 27508 21164 21164 27175 15298 19667 28848

Data de Entrega

Assinatura

Data de Devoluo

Assinatura

EPI Suporte de Lima Cala em Helanca Garrafa trmica Marmita trmica Bainha Faco Lima

Quant. 01 01 01 01 01 01 01

UNIDA DE UN UN UN UN UN UN UN

CA

Data de Entrega

Assinatura

Data de Devoluo

Assinatura

Ficha de EPI Atual

Ficha de EPI Anterior (Preenchimento exclusivo do DP) Protocolo de Recebimento

Ficha N.:

Ficha N.:

Data de Recebimento pelo DP: ___ / ___ / _____

Recebido por: ___________________ Matrcula: _________

Nome do arquivo: FICHA DE EPI CORTADOR DE CANA Diretrio: C:\Documents and Settings\deltran.soares.CAMPOLINDO\Meus documentos Modelo: C:\Documents and Settings\deltran.soares.CAMPOLINDO\Dados de aplicativos\Microsoft\Modelos\Normal.dotm Ttulo: Assunto: Autor: LIMA Palavras-chave: Comentrios: Data de criao: 15/8/2013 13:27:00 Nmero de alteraes: 8 ltima gravao: 8/10/2013 07:53:00 Salvo por: Carlos Augusto Ribeiro de Melo Junior Tempo total de edio: 480 Minutos ltima impresso: 9/10/2013 13:40:00 Como a ltima impresso Nmero de pginas: 2 Nmero de palavras: 559 (aprox.) Nmero de caracteres:3.021 (aprox.)