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TERMO DE RESPONSABILIDADE DE RECEBIMENTO E USO DE EPI

Comprometo-me a usar adequadamente e a zelar pela guarda e conservação dos EPIs para desempenho
das minhas atividades na empresa.

Declaro-me conhecedor do artigo 158 da CLT, QUE DIZ: “ Constitui alto faltoso do empregado a recusa
injustificada de equipamentos de proteção individual “EPIs, fornecidos pela empresa”

DADOS DO COLABORADOR
1.Nome: 2.Função:

3. CPF: 4.Data de recebimento:

5.Assinatura: 6: Informações pessoais:


Camisa: Calça: Calçado:
DADOS DA EMPRESA
Nome: R.F. serviços de pintura LTDA. CNPJ: 38.368.062/0001-23

Endereço: Rua Ângelo Botta, 55, Bairro Cascatinha, Município de Ponte Serrada, SC

EPIs FORNECIDOS

Equipamento Tamanho Quantidade Assinatura


Óculos de proteção
Luva
Botina
Protetor auricular
Máscara semi facial
Uniforme
Protetor Solar

Declaro ter recebido os EPIs acima citados, para desempenho da minha função e possuí-los
em condições de uso, podendo requisitá-los a qualquer momento na medida que for
necessário.

DATA:

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