Funcionário:

Data de Admissão:
Função:
Setor:

Termo de Responsabilidade

Declaro aos devidos fins que:

Recebi informações e treinamento sobre a finalidade de que se destinam e o uso obrigatório e

adequado; comprometo – me pela guarda e conservação e a comunicar minha chefia a qualquer alteração que
se tornem impróprios para o uso; de acordo com o previsto na Norma Regulamentadora NR – 6, da portaria
3.214 de 08/06/78, do Ministério do Trabalho e Emprego – MTE e com o artigo 158, inciso I e II e parágrafo
único, alieas “a”, “b”, da CLT.

Fico Também ciente que:

Devo devolver os EPI´S sob minha guarda, por qualquer razão terminar meu contrato de trabalho com a
ROTOGINE; Em caso de dano ou perda, por uso inadequado ou negligência, obrigo-me a indenizar a
ROTOGINE pelo valor apurado na ocasião, de acordo com o parágrafo único do artigo 462 da CLT;

[DATA E LOCAL] Assinatura do Funcionário:________________

Data Equipamento
Quant. Descrição Nº. do CA Vista

Declaro aos Devidos fins que:

Recebi gratuitamente da ROTOGINE os EPI´S Equipamentos de Proteção Individual relacionado nesta ficha
em perfeito estado de conservação e funcionamento.

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