FICHA DE EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI)

TERMO DE RESPONSABILIDADE

NOME DO COLABORADOR:

FUNÇÃO: SETOR: RE:

Recebi da empresa XXXXXXXXXXX, os Equipamentos de Proteção Individual - EPI, a titulo de empréstimo, para uso
exclusivo e obrigatório nas dependências da empresa, comprometendo-me a mantê-los em perfeito estado de uso e
conservação, c onforme determina a Norma Regulamentadora nº 6 (NR-6) da Portaria 3214/78 do Ministério do
Trabalho e Emprego, ficando ciente de que:

1- Fui orientado da maneira correta de usá-lo, bem como da minha responsabilidade quanto ao seu uso,
conforme determinado na Norma Regulamentadora nº 6 (NR-6) da Portaria 3214/78.
2- Se o equipamento for danificado ou inutilizado por emprego inadequado, mau uso, negligência ou extravio, a
empresa me fornecerá novo equipamento, podendo debitar de meus vencimentos o valor de
um equipamento da mesma marca, ou equivalente existente no mercado (Parágrafo Único do Art. 462 da
C.L.T).
3- Fico proibido de dar ou emprestar o equipamento que estiver sob minha responsabilidade;
4- Em caso de dano, inutilização ou extravio do equipamento, deverei comunicar imediatamente a ocorrência ao
meu superior imediato, conforme o item 6.7.1 da Norma Regulamentadora nº 6 (NR-6) da Portaria
3214/78.
5- Em caso de rescisão do contrato de trabalho, devolverei o equipamento completo e em perfeito estado de
conservação, exceto quando já tiver algum tempo de uso.
6- Estando os equipamentos em minha posse, estarei sujeito à inspeção sem prévio aviso.
7- Fico ciente de que pela não utilização do Equipamento de Proteção Individual – EPI em serviço, estarei sujeito
às sanções disciplinares cabíveis, que irão desde a simples advertência até a dispensa por justa causa, nos
termos do art. 482 da C.L.T., combinado com a Norma Regulamentadora nº 6 (NR-6) da Portaria 3214/78 do
Ministério do Trabalho e Emprego.
8- Pela assinatura abaixo, declaro ainda que, quando da minha integração à empresa, recebi informações gerais
de segurança sobre os riscos relativos à minha atividade e as maneiras de proteção, comprometendo-me a
cumprir as disposições legais e regulamentares sobre segurança e medicina do trabalho, submetendo
aos exames médicos previstos e atendendo às políticas e às normas internas da empresa.

São Paulo, / /

Assinatura do empregado:

PS: Esta ficha de EPI fica armazenada no setor de segurança do trabalho.

 EPI - EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL FORNECIDOS

Quant.
EPI C.A
Entregue
Data Assinatura