SEGURANÇA DO TRABALHO

TERMO DE RESPONSABILIDADE DE EPI E ARMÁRIO

Nome: Matrícula:
Função:

TERMO DE RESPONSABILIDADE EPI

Declaro para fins de direito que estou recebendo nesta data, os Equipamentos de Proteção Individual,
relacionados na ficha de EPI, fornecidos gratuitamente pela empresa e destinados exclusivamente a minha
proteção contra Acidentes e/ou doenças, nos termos do Art. 166 do C.C. Art.191 da C.L.T. e com a NR-6 da
Portaria nº 3.214/78.
Declaro também que recebi instrução da empresa sobre uso, guarda e conservação do EPI conforme NR 06
item 6.6.1 “d”, comprometendo-me a cumprir as determinações abaixo, estabelecidas pela empresa:

1. Usar os equipamentos de Proteção Individual que me forem entregues de forma adequada, sempre
que estiver em locais onde a utilização dos mesmos se fizer obrigatória;
2. Zelar pela guarda e conservação dos EPI’S que me forem entregues, não entregando a outros
empregados;
3. Comunicar imediatamente a empresa no caso de quebra, desgaste, perda ou extravio do EPI, para
que o mesmo seja reposto de imediato.
4. Devolver os EPI’S a que estiverem em meu poder, no caso de desligamento da empresa;
5. Participar de treinamentos, palestras e diálogos de segurança promovidos pela empresa.

TERMO DE RESPONSABILIDADE ARMÁRIO

Venho por meio desta, responsabilizar-me, pelo uso e conservação do armário Nº _____, e desde já
fico ciente que está proibido cortar o cadeado ou realizar qualquer tipo de arrombamento caso eu
venha perder a chave ou em qualquer outra ocorrência; Estou ciente também que, a partir desta data,
qualquer item que for encontrado fora do armário será descartado como lixo pela equipe de limpeza.
Fui orientado e estou ciente da determinação do Ministério do Trabalho, Portaria 3.214/78, Norma
Regulamentadora NR-24 Condições sanitárias e de conforto nos locais de T r a b a l h o .

Se houver perda da chave, o colaborador deverá solicitar ao Almoxarifado ou Departamento de Segurança

do Trabalho a abertura do referido armário, porém a chave cópia não será entregue ao funcionário,
o mesmo terá direito a outra cópia, desde que pague por esta e ao aceite deste termo de compromisso,
o funcionário autoriza desconto do referido valor em sua folha de pagamento.
O descumprimento da referida Norma citada neste termo de responsabilidade acarretará ao infrator as sansões
penais cabíveis, conforme preconiza a legislação vigente.

VIANA, ____/__________/ 20___. Assinatura:__________________________________.