TERMO DE RESPONSABILIDADE

CINTO DE SEGURANÇA

NOME: _________________________________________________________

FUNÇÃO:___________________________________________________

 Declaro que recebi, gratuitamente, do Grupo Confido, o Equipamento de Proteção Individual abaixo relacionado e por mim vistado,
novo e em perfeita condição de uso, nos termos do art. 166 CLT e item 6.3 da NR-6 da Portaria 3.214 de 08/06/1978.
 Declaro estar ciente que, de acordo com o art. 158 da CLT, e item 6.7.1 da NR-6 da mesma Portaria, devo usar obrigatoriamente
esse equipamento durante toda a execução do trabalho; responsabilizar-me pela guarda e conservação; comunicar qualquer
alteração que os tornem parcial ou totalmente danificados; responsabilizar-me pela sua danificação, pelo uso inadequado, ou pelo
seu extravio. Estou ciente de que em caso de extravio ou danificação, motivada por culpa ou dolo de minha parte, estarei obrigado a
reembolsar à Universidade de São Paulo o seu valor correspondente.
 Fico ciente que, pela não utilização do EPI em serviço, estarei sujeito às sanções disciplinares cabíveis de acordo com a legislação
vigente.
 Declaro, ainda, que recebi treinamento com instruções de utilização e conservação dos EPIs.

DATA DE DESCRIÇÃO DO EQUIPAMENTO C.A. QUANT. ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO OBSERVAÇÕES

ENTREGA

OBS: F= FORNECIMENTO D= DEVOLUÇÃO R = REPOSIÇÃO