CONTROLE INDIVIDUAL DE EPI EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

COLABORADOR
NOME FUNÇÃO

TERMO DE RESPONSABILIDADE

DECLARO PARA OS EFEITOS LEGAIS, QUE RECEBI OS EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

RELACIONADOS NESTA FICHA, CIENTE DAS OBRIGAÇÕES CONSTANTES NA NR-06 DA PORTARIA
3.214/78, SUBITEM 6.7.1 QUE SÃO:

a) USA-LOS APENAS PARA A FINALIDADE A QUE SE DESTINA;

b) RESPONSABILIZAR-ME PELA GUARDA E CONSERVAÇÃO;
c) COMUNICAR QUALQUER ALTERAÇÃO QUE OS TORNE IMPROPRIOS PARA USO.

DECLARO TAMBÉM QUE ME ENCONTRO CIENTE E COLOCO MINHA NUÊNCIA AS DISPOSIÇÕES DO

ART. 462 DA CLT, AUTORIZANDO O DESCONTO PROPORCIONAL AO CUSTO DA REPARAÇÃO DO DANO
QUE EVENTUALMENTE VIER A PROVOCAR NOS EPI’S EM QUESTÃO, JÁ QUE ATESTO TER RECEBIDO
EM PERFEITAS CONDIÇÕES, DA DISPOSIÇÃO LEGAL CONSTANTE NA NR 01, SUBITEM 1.8.1, DE QUE
CONSTITUI ATO FALTOSO A RECUSA INJUSTIFICADA DE USAR O EPI FORNECIDO PELA EMPRESA,
INCORRENDO NAS PENALIDADES LEGAIS.

ASSINATURA DOTRABALHADOR:____________________________________________________

DATA C.A QTDE. MATERIAL RUBRICA DEVOLUÇÃO

DATA MOTIVO VISTO

OCORRENCIA DOS MOTIVOS:

A-DESGASTE NATURAL B-DESGASTE ANORMAL C-EXTRAVIO D-DANIFICADO E-DESSLIG.
FUNCIONARIO.