NOME DA EMPRESA - CNPJ: 00.000.

000/0000-00
TERMO DE RESPONSABILIDADE DE FORNECIMENTO DE EPI
O Funcionário NOME DO COLABORADOR exercendo a função: FUNÇÃO DO COLABORADOR – SETOR: SETOR ONDE O COLABORADOR FICA declara para todos os efeitos legais o
seguinte:
a) Que nesta presente data recebi da empresa os seguintes EPI’s “Equipamentos de Proteção Individuais” relacionados abaixo.
b) Que pela presente forma de direito declaro estar ciente das obrigações que passo a assumir com relação ao EPI mencionado, constante na Norma
Regulamentadora NR-6 da Portaria 3.214/78 do MTE, item 6.7.1, a saber:
Usar o EPI apenas para finalidade a que se destina; responsabilizar-se pela guarda e conservação do EPI;
Comunicar ao Setor de Segurança da empresa qualquer alteração que torne o EPI impróprio para uso. Ou seja, caso o EPI esteja desgastado ou danificado o funcionário
tem como obrigação solicitar um novo EPI ao setor de Segurança do Trabalho ou ao seu superior imediato e entregar o EPI usado (desgastado ou danificado).
c) Que está ciente das disposições legais constantes na NR-1 subitem 1.8.1, de que constitui ato faltoso a recusa injustificada de usar o EPI ora fornecido pela empresa, incorrendo
nas penalidades previstas em Lei.
d) Declaro que fui treinado quanto ao uso correto do EPI, especificado neste documento.
Data de Admissão: 00/00/0000 Assinatura (Nome completo): ____________
Data Qtd Descrição do EPI CA – Nº. Validade C.A Data da baixa Assinatura