FICHA DE RESPONSABILIDADE DE EPI

FICHA DE RESPONSABILIDADE DE EPI

EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

01 - DADOS DO EMPREGADO
Nome:
Função:

02 – TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro para todos os fins de direito que recebi, gratuitamente, após orientação de uso e aplicação, conforme
determina a Portaria nº 3214/78, de 08 de junho de 1978, em sua Norma Regulamentadora nº 6, item 6.6,
subitem 6.6.1 e alíneas, os equipamentos de proteção individual – EPI’s relacionados nessa ficha, os quais obrigo-
me a usar sistemática e obrigatoriamente no exercício diário de minhas atividades na Empresa. Declaro ainda ter
ciência de que:
A) Os EPI’s deverão ser utilizados unicamente para a finalidade a que se destinam;
B) Qualquer alteração que o torne parcial ou totalmente danificado deverá ser por mim comunicada à Empresa;
C) A falta de uso ou a recusa por mim injustificada dos EPI’s fornecidos pela Empresa constitui ato DE FALTA
GRAVE conforme previsto na Consolidação das Leis do Trabalho – CLT;
D) Responsabilizar-me-ei integralmente pela conservação dos EPI’s que me foram entregues.

______________________ Ciente e de acordo __________________________

Local e Data Assinatura do Empregado

FICHA DE RESPONSABILIDADE DE EPI

QTD ENTREGA DEVOLUÇÃO
Nº DESCRIÇÃO N° C.A
E DATA ASSINATURA DATA ASSINATURA
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03 - OBSERVAÇÕES