FICHA DE TESTE Nº.

:01
EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL Data: 06/07/2022
Características Técnicas do EPI em Teste
Unidade: Usina Plenaplan
Área:Fábica de Artefatos de Concreto Plenaplan Posto de Trabalho: Estufas de Paletizão
Descrição da Atividade: Empilhamento de blocos de concreto/ pisos intertavado.

Dados da Área

Início do Teste: 06/07/2022 ás 8:30 horas Duração do Teste:

Fabricante: Worker Fornecedor: Negrão

Modelo:
Quantidade: 3
Luva de segurança tricotada em fios de polietileno e fibra de vidro C.A 33975

Referência: N.A Tamanho/Numeração:G

Dados do EPI e
Comparativos Certificado de Aprovação: C.A 33975 Validade do CA:
Existe EPI similar na lista padrão de EPIs? Sim Não
X
Se sim, informar fabricante, marca, modelo e CA:
O EPI para teste está conforme o solicitado? Sim Não
X
Se não, recusar recebimento e informar Gcia de Saúde e Segurança.

Preenchimento Exclusivo da Área

Agentes Mecânico/ abrasivos/ costantes/ esfoliantes.
Agressivos em
Contato com
EPI
Segurança: Superior Inferior Indiferente
Conforto: Superior Inferior Indiferente
Resistência: Superior Inferior Indiferente
Durabilidade: Superior Inferior Indiferente

Eficiência: Superior Inferior Indiferente

O funcionário relatou alguma queixa durante o teste? Sim Não
Análise do EPI
quanto ao Uso Se sim, especificar queixa:

O funcionário sugeriu alguma melhoria no EPI? Sim Não

Se sim, especificar melhoria:

Gerência ou Responsável pelo Teste:

Supervisão da
Área Função: Assinatura:

Preenchimento Exclusivo da Segurança do Trabalho Local

Segurança: Superior Inferior Indiferente
Conforto: Superior Inferior Indiferente
Análise
Resistência: Superior Inferior Indiferente
Técnica do EPI
Durabilidade: Superior Inferior Indiferente
Eficiência: Superior Inferior Indiferente
Parecer Técnico:

Aprovação da Unidade: Data: Data:

Aprovado
Aprovado com Restrição

Reprovado SESMT - Nome do Responsável Técnico Supervisão - Nome do Responsável

Se aprovado com restrição, especificar:

Relação de Funcionários para Teste de EPI

Nº Nome: Registro: Assinatura:

1 Wallace Cobra N.A

2 Cassio Benedito Aguiar N.A

3 Marco antônio N.A

10

11

12

13

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16

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18

19

20

Informações Complementares do Teste:

Aprovação Final:
Aprovado para Cadastro

Reprovado para Cadastro

DRHG / Gerência de Saúde e Segurança
Parecer / Considerações Finais: