FIT - TEST Elaborador: Fernando Santana

Registro de Ensaio de Vedação Qualitativo Data:

Protocolo conforme Instrução Normativa nº 1 do MTE de 11/07/1994 e Programa de Proteção Respiratória FOS.PG.ITA.002

Equipamento Utilizado: kit Fit Test Unidade:

Agente de Ensaio: Bitrex Local do Teste:

IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO E RESPONSÁVEL PELO ENSAIO

Nome do Funcionário: Setor:
Função: Data:
Responsável pelo Teste: Função:

IDENTIFICAÇÃO DO RESPIRADOR
Fabricante: Modelo: CA:

DADOS DO TESTE
Ensaio de Sensibilidade Ensaio de Vedação Aprovado
(Acuidade de Paladar) Exercícios propostos Sim Não
Foram respeitados 15 min sem comer e 30
1. Respirar Normalmente
min sem fumar?

Sim Não 2. Respirar Profundamente

O funcionário mostrou-se sensível ao

3. Mover a cabeça de um lado para o outro
Agente de Ensaio?

Sim Não 4. Mover a cabeça para cima ou para baixo

Número de bombadas necessárias para a

5. Falar ou ler um texto
realização do teste?

10 20 30 6. Agachar ou fazer pequeno esforço

OBSERVAÇÕES
Outros EPI´s Utilizados habitualmente:
Óculos de Segurança Capacete Protetor Facial Protetor Auricular
Características individuais que interferem na vedação:
Cicatrizes Pêlos Faciais Aparelho Ortodôntico Outros
Observações:

Aprovação Final do Respirador: Aprovado Reprovado

RESPONSÁVELO PELO ENSAIO ADMINISTRADOR DO PPR FUNCIONÁRIO

FIT-TEST