FICHA DE CONTROLE DE EPI´S

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro neste ato que recebi o(s) Equipamentos de Proteção Individual
NOME:
EPI’s, conforme relação abaixo, destinados a proteger minha
integridade, conforme NR 06 da Portaria 3.214/78, sendo da minha
CARGO: MATRÍCULA: inteira responsabilidade o seu uso em todas as atividades que se fizerem
necessárias, dentro do ambiente de trabalho da Companhia.
Comprometo-me a conservá-los, e no final do contrato de
FUNÇÃO: DATA ADMISSÃO: trabalho devolvê-los. Do contrário, autorizo desde já o empregador
a descontar de meus proventos o valor correspondente aos EPI’s. 
RECEBIMENTO DEVOLUÇÃO
QUANT DESCRIÇÃO CA FABRICANTE DATA ASSINATURA DATA ASSINATURA