CONTROLE DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL – EPI MATRICULA:

NOME: FUNÇÃO: SETOR:

OBS: Conforme determinação da NR-6, aprovada pela portaria n° 3.214/78 a v.s.ª é obrigada a cumprir:
a) Usá-los, em caráter obrigatório, apenas pára finalidade a que se destina, conforme instrução do PPRA –
Programa de Prevenção de Ricos Ambientais;
b) Responsabilizar-se por sua guarda e conservação;
c) Comunicar ao empregador qualquer alteração que torne impróprio o uso;
d) Devolvê-los em perfeito estado no ato da Rescisão de Contrato, caso contrário sofrerá ônus
correspondente aos mesmos.

ENTREGA DEVOLUÇÃO

DATA QTD DESCRIÇÃO DO EPI C.A ASSINATURA DO DATA QTD VISTO DO

FUNCIONÁRIO RESPONSÁVEL

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Recebi da empresa The Show Man Produções e Eventos Ltda os EPIs aqui relacionados, fornecidos
gratuitamente, nos termos do Art. 166 da CLT item 6.2.1.2 da NR-6 Portaria 3214/78. Declaro ainda estar ciente
que de acordo com Art. 158 parágrafo único alínea B da CLT e item 6.3 da NR-6 da mesma portaria, devo usar
obrigatoriamente estes equipamentos durante toda a minha jornada de trabalho; responsabilizar-me pela sua
guarda e conservação; comunicar à seção de Administração qualquer alteração que os torne parcial ou
totalmente danificados; responsabilizar-me pela sua inutilização, pelo uso inadequado ou extravio. Em caso de
inutilização por uso inadequado ou extravio por minha culpa, autorizo descontar dos meus salários o valor de
custo do referido material. Atesto que recebi da Seção de Segurança do Trabalho, treinamento adequado para
utilização correta e conservação dos EPIs.

Ciente de Acordo: _________________________________________ Responsável Pela Entrega: __________________________