EPI - TERMO de RECEBIMENTO

e RESPONSABILIDADE

Nome: .................................................................................... Função: ..................................

Confirmo o recebimento dos equipamentos (EPI’s) listados abaixo, de propriedade da empresa,

ficando ciente da OBRIGATORIEDADE de seu uso e conservação bem como a sua devolução
quando necessário. Estou ciente de que o extravio e a danificação injustificada dos EPI’s poderá ser
descontado do meu salário (& 1°, art. 462 da CLT).
Nesta data fui orientado e treinado quanto ao uso, finalidade e conservação dos EPI’S necessários para
realização das minhas tarefas, conforme definidos no PPRA – Programa de Prevenção de Riscos
Ambientais e PCMSO – Programa de Controle Médico e Saúde Ocupacional, e procedimento de
verificação periódica dos mesmos. O não cumprimento das orientações, procedimentos e
determinações recebidas implicam em falha com as normas de segurança, podendo vir a sofrer as
seguintes punições: advertência por escrito, suspensão e ou demissão por justa causa.

Declaro que estou ciente das obrigações constantes deste RECIBO DE EPI,
comprometendo-me a usá-los adequadamente no desenvolvimento diário de minhas
atividades, e que não deverei executar qualquer atividade caso os EPI’s necessários
apresentem qualquer irregularidade ou estejam fora do prazo de validade.

SÃO PAULO, __ / __ /____ ______________________

Assinatura do Empregado
DATA DE DATA
EQUIPAMENTO N° C.A. FABRICAÇÃO RECEBIMENTO
VISTO

Cinto de segurança tipo paraquedista

Capacete de segurança tipo jóquei c/ jugular NA
Óculos de proteção com anti-embaçante NA
Par de luvas tricotadas 4 fios NA
Talabarte Y com gancho
Talabarte de posicionamento/fixação
Trava quedas para cabo 8mm
Trava quedas para corda NA NA
Bota de Segurança NA
Sacola para EPI NA NA
Cordin, diâm 6 ou 7 mm; comprimento 1,5m NA NA
Fita anel, comprimento 0,8m NA NA
Fita anel, comprimento 1,2m; ruptura 22kN NA NA
Bolsa Porta ferramenta NA NA
Luva de Vaqueta NA NA