DADOS DO EMPREGADO

NOME: DANILO COSTA MARCHIORI

MAT.:

FUNO:SCIO/SUPERVISOR

DATA DE ADMISSO: 27/10/2009

REA: NA
DATA DE DESLIGAMENTO:

DECLARAO
DECLARO ter recebido o(s) Equipamento(s) de Proteo Individual - EPIs., abaixo especificado(s), nos termos dos
artigos 166 e 167 da CLT, com redao dada pela Lei Federal n. 6.514/77, objetivando a proteo da integridade
fsica, bem como, a neutralizao de agentes insalubres conforme o art. 191, inciso II, da norma jurdica
mencionada. COMPROMETO-ME a utiliz-los sempre para os fins a que se destinam, estando ciente que o no uso
incorrer contra a minha pessoa em ato faltoso, sujeitando-me as penalidades legais. RESPONSABILIZO-ME por
sua guarda, conservao, uso correto, e a devoluo ao SESMT em qualquer estado que se encontre o
equipamento, indenizando a empresa no caso de perda, extravio ou danos por uso incorreto (art. 462, pargrafo 1
da CLT), e, a comunicao ao superior hierrquico ou Tcnico em Segurana do Trabalho caso ocorra qualquer
alterao que o torne imprprio para o uso.
Data : _____ / __ / ______

DATA

04
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08 2015
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08 2015
08 2015
08 2015

Assinatura (por extenso): _________________________________________

DESCRIO

QTDE

C.A.

Capacete com jugular

culos de segurana lente
transparente
Luva mista
Protetor auricular plug
Respirador PFF2

01
01

498
16281

01
01
20

12253
5745
19343

VISTO DO USURIO