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EMPRESA Check-list de Inspeção em

*Cintos de Segurança
Se )

Inspecionado por: Data: Hora:

O QUE INSPECIONAR COMO INSPECIONAR C NC NA

ITEM

Estão em bom estado de conservação, limpas, não

desbotadas, sem dobras, sem deformações e com
costuras não desfiadas ou abertas?

Estrutura/Cintas
Possui em caráter indelével e visível o nome do
fabricante (ou importador), o número do CA e seu
TAG de identificação, bem como, está dentro do
01 prazo de validade?

Todas as cintas estão completas, montadas

corretamente e bem ajustadas ao corpo?
Estão isentas de qualquer tipo de dano mecânico
(corrosão, trincas, fissuras, rupturas) ou deformação
estrutural?
02 A argola central está centralizada na parte superior
Argolas e fivelas
das costas?
As fivelas estão fechando corretamente e não
permitem abertura acidental ou deslizamentos das
tiras?
É do mesmo fabricante do cinto, está em bom
estado de conservação, limpo, sem dobras, sem
deformações e sem rupturas?
É do tipo duplo em formato Y e possui dois
03 conectores (dois pontos de ancoragem)?
Talabarte Possui absorvedor de energia para talabarte com
dimensão superior a 900 mm e o mesmo está intacto
e sem violação?
Os mosquetões estão limpos, em bom estado de
conservação, sem danos aparentes (corrosão, trincas
e fissuras) e suas travas/molas estão fechando e
travando corretamente?

Mosquetões e trava-quedas Possui trava-quedas deslizante para deslocamento

04 através de linha de ancoragem ou retrátil para
locomoção vertical e estão em bom estado de
conservação?

Legenda
C: Conforme
NC: Não Conforme
N/A: Não Aplicável
 Empresa: Marca: CA:

Dat Nome: MAT:

a: / /

CADARÇO
FIVELAS E ARGOLAS

FIBRA SOLTA
AMASSADOS
DERRETIMENTO
FISSURAS
CORTES
FURO
SINAIS DE
CORROSÃO
OXIDAÇÃO
COSTURAS

DADOS DO EPI

COSTURAS ROMPIDAS
O NÚMERO DE
PONTOS DE IDENTIFICAÇÃO
DERRETIMENTO DEVE ESTA LEGÍVEL

MOSQUETÕES
MOSQUETÔES
CADARÇOS
CADARÇO PRESENÇA DE
AMASSADOS
FIBRAS SOLTAS
FISSURAS
DERRETEMENTO
SINAIS DE CORROSÃO
CORTE
MAU FUNCIONAMENTO
FURO DO TRAVA DE SEGURANÇA

ABSORVEDOR DE
IMPACTO

COSTURA
POSSUI O PLÁSTICO
PROTETOR
COSTUMAS ROMPIDAS
INFORMAÇÕES LEGIVEIS
PONTOS DE NÃO HÁ NENHUM QUE
DERRETEMENTO IMPEÇA SEU FUNCIONAMENTO

OBSERVAÇÕES:

Existindo item não conforme, a tarefa não deve ser executada e o equipamento (se necessário) deverá ser
substituído.
Nome executante: Nome Encarregado:
Assinatura: Assinatura:
Assinatura Téc em Seg: