Empresa SENAI FICHA DE CONTROLE DE EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL – EPI´s

Nome do Funcionário: Cargo/Função: Setor/Área:

Declaro para os devidos fins que recebi os EPI´s – Equipamento de Proteção Individual conforme descrição abaixo, bem
como as orientações referentes ao usar corretamente. Assumo inteira responsabilidade quanto às normas de
utilização, limpeza e conservação. Em caso de dano e/ou perda por uso indevido ou negligência, ficarei obrigado a
pagá-los por ser um patrimônio da empresa Indústria de Pão de Queijo Ltda, o EPI SERÁ UTILIZADO PARA MINHA
SEGURANÇA E BEM ESTAR. Declaro ter recebido orientações quanto as normas e procedimentos de segurança. Estou
ciente da obrigatoriedade o uso dos EPI´s, ficando passível no caso de inobservância desta obrigatoriedade, ao artigo
158 da CLT.
Quant. Descrição do EPI CA Data de Recebimento Data Devolução Assinatura
 FICHA DE CONTROLE E ENTREGA DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVÍDUAL
NOME: N° DE REGISTRO: DATA DE
ADMISSÃO:
FUNÇÃO: SEÇÃO: DATA DE DEMISSÃO
Recebi da Empresa ____________________________________ , para meu uso obrigatório os EPI´s (Equipamentos de
Proteção Individual) constantes nesta ficha, o qual obrigo-me a utilizá-los corretamente durante o tempo que
permanecerem ao meu dispor, observando as medidas gerais de disciplina e uso que integram a NR-26 – Equipamento de
Proteção Individual – EPI´s – da portaria n.º 3.214 de 08/jun/1970. Declaro saber também que terei que devolvê-los no ato
de meu desligamento da empresa.
___/__/___ Assinatura do funcionário _______________________

DATA QUANT. UNID. DESCRIÇÃO DO EQUIPAMENTO Nº DO C.A. ASSINATURA

RETIRADA DEVOLUÇÃO
Logotipo da FICHA DE CONTROLE E ENTREGA DE EPI
Empresa
NOME: Nº DE REGISTRO: DATA DE ADMISSÃO
FUNÇÃO: SEÇÃO: DATA DE DEMISSÃO
Confirmo que recebi os EPI´s (Equipamentos de Proteção Individual) para meu uso obrigatório, observando as
recomendações da NR 06. Declaro ciente que terei que devolvê-los caso ocorra o desligamento da empresa.
DATA____/____/____ ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO________________________________________
DATA QUANT. UNID. DESCRIÇÃO DO Nº DO C.A. ASSINATURA
EQUIPAMENTO
RETIREI DEVOLVI