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Ficha de Registro de Equipamentos de Proteo Individual EPIs

Nome:___________________________________________________________ N Registro:__________________ Funo:___________________________ Setor:_________________________ Data de Admisso: ___/___/_____

DECLARAO DE RECEBIMENTO
Declaro para todos os fins de direito que recebi gratuitamente, aps orientao de uso e aplicao os Equipamentos de Proteo Individual EPIs abaixo descritos, os quais me comprometo a utilizar durante a realizao de minhas atividades. Base Legal:

NR 1 (aprovada pela portaria MTb 3214, de 08/06/78): Item 1.8 - Cabe ao empregado: a) Cumprir disposies legais e regulamentares sobre segurana e medicina do trabalho inclusive de ordens de Servio expedidas pelo empregador; Declaro, ainda, ter cincia de que: a) Os EPIs devero ser utilizados, unicamente para a b) Usar EPI fornecido pelo empregador; c) Submeter-se aos exames mdicos previstos nas NR; e finalidade a qual se destinam; b) Qualquer alterao que os tornem parcial ou totalmente d) Colaborar com a empresa na aplicao das NR. inadequados para uso dever ser por mim comunicado. c) A Falta do uso, por mim, dos EPIs fornecidos pela A LTDA NR 6 (aprovada pela portaria MTb n 3214, de 08/06/78): constitui ato faltoso sujeito s sanes disciplinares Item 6.7.1 Cabe ao empregado quanto ao EPI: previstas na legislao e no Regulamento Interno, a) Usar, utilizando-o apenas para a finalidade a que se destina; aplicveis ao assunto, inclusive demisso por justa b) Responsabilizar-se pela guarda e conservao; c) Comunicar ao empregador qualquer alterao que o torne imprprio causa. d) Responsabilizar-me-ei, integralmente, pela guarda e para uso; e conservao dos EPIs que me forem entregues. Em caso d) Cumprir as determinaes do empregador sobre o uso adequado. de perda ou extravio ou inutilizao proposital comprometo-me a ressarcir a empresa conforme previsto Finalmente, declaro que estou de acordo com todos os termos no pargrafo 1 do artigo 462 da CLT, inclusive no que presentes, razo pela qual assino, nesta data, por livre e espontnea couber a ttulo de indenizao por resciso de contrato de vontade. trabalho, a importncia correspondente ao valor do ____ /_____/_____ __________________________________ material. Data Assinatura do Empregado

RECEBIMENTO do EPI DATA E.P.I. C.A. ASSINATURA DO EMPREGADO

DEVOLUO do EPI DATA ASSINATURA DO RECEBEDOR

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Ficha de Registro de Equipamentos de Proteo Individual EPIs

RECEBIMENTO do EPI DEVOLUO do EPI ASSINATURA DO EMPREGADO DATA ASSINATURA DO RECEBEDOR

DATA

E.P.I.

C.A.

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