FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA DE EPI – Equipamento de Proteção Individual

DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO

Eu BRUNO PERES - Registro Nº 54231 - Função PEDREIRO declaro para todos os fins de direito que recebi
gratuitamente, após orientação de uso e aplicação realizada pelo RH, os Equipamentos de Proteção Individual –
EPIs abaixo descritos, os quais me comprometo a utilizar durante a realização de minhas atividades ou
permanência em ambientes de risco. Declaro, ainda, ter ciência de que:

a) Os EPIs deverão ser utilizados, unicamente para a finalidade a qual se destinam;

b) Qualquer alteração que os tornem parcial ou totalmente danificados, deverão ser por mim, comunicadas à
empresa;
c) A falta do uso, por mim, dos EPIs fornecidos constitui ato faltoso sujeito às sanções disciplinares previstas na
legislação vigente, bem como, nos procedimentos da empresa, sendo aplicáveis ao assunto, inclusive à demissão
por justa causa;
d) Responsabilizar-me-ei, integralmente, pela guarda e conservação dos EPIs que me forem entregues.

Local e Data: Rio de Janeiro,05 de Outubro de 2023

________________________________________________________
Assinatura do Colaborador

Nº Data de Data de
Quantidade* EPI
C.A entrega** devolução***
01 Óculos de Proteção 16462 05/10/2023 05/10/2024
01 Capacete 29637 05/10/2023 05/10/2024
01 Protetor Auditivo 9584 05/10/2023 05/10/2024

*Considere UMA unidade para cada equipamento

**Data de entrega - Utilize a data em que você está preenchendo a ficha, que seria a data de entrega dos
equipamentos
***Data de devolução – Vencimento do EPI – Considere o vencimento de 1 ano para todos os itens.
 FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA DE EPI – Equipamento de Proteção Individual

DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO

Eu FERNANDO MONTEIRO- Registro Nº 85014 - Função PEDREIRO declaro para todos os fins de direito que
recebi gratuitamente, após orientação de uso e aplicação realizada pelo RH, os Equipamentos de Proteção
Individual – EPIs abaixo descritos, os quais me comprometo a utilizar durante a realização de minhas atividades
ou permanência em ambientes de risco. Declaro, ainda, ter ciência de que:

a) Os EPIs deverão ser utilizados, unicamente para a finalidade a qual se destinam;

b) Qualquer alteração que os tornem parcial ou totalmente danificados, deverão ser por mim, comunicadas à
empresa;
c) A falta do uso, por mim, dos EPIs fornecidos constitui ato faltoso sujeito às sanções disciplinares previstas na
legislação vigente, bem como, nos procedimentos da empresa, sendo aplicáveis ao assunto, inclusive à demissão
por justa causa;
d) Responsabilizar-me-ei, integralmente, pela guarda e conservação dos EPIs que me forem entregues.

Local e Data: Rio de Janeiro, 05 de Outubro de 2023

________________________________________________________
Assinatura do Colaborador

Nº Data de Data de
Quantidade* EPI
C.A entrega** devolução***
01 Óculos de Proteção 16462 05/10/2023 05/10/2024
01 Capacete 29637 05/10/2023 05/10/2024
01 Protetor Auditivo 9584 05/10/2023 05/10/2024

*Considere UMA unidade para cada equipamento

**Data de entrega - Utilize a data em que você está preenchendo a ficha, que seria a data de entrega dos
equipamentos
***Data de devolução – Vencimento do EPI – Considere o vencimento de 1 ano para todos os itens.

FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA DE EPI – Equipamento de Proteção Individual

 DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO

Eu MARTIN FERNANDES - Registro Nº 22954 - Função PEDREIRO declaro para todos os fins de direito que
recebi gratuitamente, após orientação de uso e aplicação realizada pelo RH, os Equipamentos de Proteção
Individual – EPIs abaixo descritos, os quais me comprometo a utilizar durante a realização de minhas atividades
ou permanência em ambientes de risco. Declaro, ainda, ter ciência de que:

a) Os EPIs deverão ser utilizados, unicamente para a finalidade a qual se destinam;

b) Qualquer alteração que os tornem parcial ou totalmente danificados, deverão ser por mim, comunicadas à
empresa;
c) A falta do uso, por mim, dos EPIs fornecidos constitui ato faltoso sujeito às sanções disciplinares previstas na
legislação vigente, bem como, nos procedimentos da empresa, sendo aplicáveis ao assunto, inclusive à demissão
por justa causa;
d) Responsabilizar-me-ei, integralmente, pela guarda e conservação dos EPIs que me forem entregues.

Local e Data: Rio de Janeiro, 05 de Outubro de 2023

________________________________________________________
Assinatura do Colaborador

Nº Data de Data de
Quantidade* EPI
C.A entrega** devolução***
01 Óculos de Proteção 16462 05/10/2023 05/10/2024
01 Capacete 29637 05/10/2023 05/10/2024
01 Protetor Auditivo 9584 05/10/2023 05/10/2024

*Considere UMA unidade para cada equipamento

**Data de entrega - Utilize a data em que você está preenchendo a ficha, que seria a data de entrega dos
equipamentos
***Data de devolução – Vencimento do EPI – Considere o vencimento de 1 ano para todos os itens.