FICHA DE CONTROLE DE

EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL- EPI

NOME DO COLABORADOR: MARIA JAMILLY FERREIRA PINTO

LOCAL DE TRABALHO: FILIAL 1 FILIAL 2 FILIAL 3 ✘ FILIAL 4 ✘ FILIAL 5 MATRIZ

DATA
Nº DESCRIÇÃO DO EPI
ENTREGA DEVOLUÇÃO
1 BATA TAMANHO ( ) 15/092022
2
3
4
5
6
7
8
9
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14
15

TERMO DE RESPONSABILIODADE

Declaro para os devidos fins, que recebi os EPI´s acima descritos e me comprometo:

 Usá-los apenas para a finalidade a que se destinam;

 Responsabilizar-me por sua guarda e conservação;
 Comunicar ao empregador qualquer modificação que os tornem impróprios para o uso;
 Responsabilizar-me pela danificação do E.P.I devido ao uso inadequado ou fora das atividades a q
 Declaro ainda estar ciente de que o uso é obrigatório.

Sob pena de ser punido conforme Lei nº 6.514, de 22/12/1977, artigo 158.
Declaro, ainda, que recebi treinamento referente ao uso do E.P.I e as Normas de Segurança do Trabal

DATA: _____/____/____ Assinatura Colaborador:

DATA: _____/____/____ Assinatura Colaborador:
 Codigo: C01 - 2022
Revisão: 01
UAL- EPI Data: 08 / 07 / 2022
Página: 01 de 01

FUNÇÃO: AUX. DE PRODUÇÃO

SETOR: ESTOQUE

Nº DO C.A ASSINATURA DO COLABORADOR

------------

ABILIODADE

uso;
atividades a que se destina, bem como pelo seu extravio.

nça do Trabalho.
 FICHA DE CONTROLE DE
EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL- EPI

NOME DO COLABORADOR: LEILIANE BARROS ARAUJO

LOCAL DE TRABALHO: FILIAL 1 FILIAL 2 FILIAL 3 ✘ FILIAL 4 ✘ FILIAL 5 MATRIZ

DATA
Nº DESCRIÇÃO DO EPI
ENTREGA DEVOLUÇÃO
1 BATA TAMANHO ( ) 15/092022
2 PROTETOR AURICULAR SILICONE 15/092022
3 LUVA PANO PIGMENTADA 15/092022
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

TERMO DE RESPONSABILIODADE

Declaro para os devidos fins, que recebi os EPI´s acima descritos e me comprometo:

 Usá-los apenas para a finalidade a que se destinam;

 Responsabilizar-me por sua guarda e conservação;
 Comunicar ao empregador qualquer modificação que os tornem impróprios para o uso;
 Responsabilizar-me pela danificação do E.P.I devido ao uso inadequado ou fora das atividades a q
 Declaro ainda estar ciente de que o uso é obrigatório.

Sob pena de ser punido conforme Lei nº 6.514, de 22/12/1977, artigo 158.
Declaro, ainda, que recebi treinamento referente ao uso do E.P.I e as Normas de Segurança do Trabal

DATA: _____/____/____ Assinatura Colaborador:

DATA: _____/____/____ Assinatura Colaborador:
 Codigo: C01 - 2022
Revisão: 01
UAL- EPI Data: 08 / 07 / 2022
Página: 01 de 01

FUNÇÃO: AUX. DE PRODUÇÃO

SETOR: BORRACHA

Nº DO C.A ASSINATURA DO COLABORADOR

------------
10043
16944

ABILIODADE

uso;
atividades a que se destina, bem como pelo seu extravio.

nça do Trabalho.
 FICHA DE CONTROLE DE
EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL- EPI

NOME DO COLABORADOR: JULIANA SILVA RODRIGUES

LOCAL DE TRABALHO: FILIAL 1 FILIAL 2 FILIAL 3 FILIAL 4 ✘ FILIAL 5 MATRIZ

DATA
Nº DESCRIÇÃO DO EPI
ENTREGA DEVOLUÇÃO
1 LUVA PANO PIGMENTADA 9/15/2022
2 PROTETOR AURICULAR SILICONE 9/15/2022
3 BATA TAMANHO ( ) 9/15/2022
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

TERMO DE RESPONSABILIODADE

Declaro para os devidos fins, que recebi os EPI´s acima descritos e me comprometo:

 Usá-los apenas para a finalidade a que se destinam;

 Responsabilizar-me por sua guarda e conservação;
 Comunicar ao empregador qualquer modificação que os tornem impróprios para o uso;
 Responsabilizar-me pela danificação do E.P.I devido ao uso inadequado ou fora das atividades a q
 Declaro ainda estar ciente de que o uso é obrigatório.

Sob pena de ser punido conforme Lei nº 6.514, de 22/12/1977, artigo 158.
Declaro, ainda, que recebi treinamento referente ao uso do E.P.I e as Normas de Segurança do Trabal

DATA: _____/____/____ Assinatura Colaborador:

DATA: _____/____/____ Assinatura Colaborador:
 Codigo: C01 - 2022
Revisão: 01
UAL- EPI Data: 08 / 07 / 2022
Página: 01 de 01

FUNÇÃO: AUX. DE PRODUÇÃO

SETOR: VULCANIZAÇÃO

Nº DO C.A ASSINATURA DO COLABORADOR

16944
10043
--------------

SABILIODADE

uso;
atividades a que se destina, bem como pelo seu extravio.

nça do Trabalho.
 FICHA DE CONTROLE DE
EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL- EPI

NOME DO COLABORADOR: RODRIGO DA SILVA MARCELINO

LOCAL DE TRABALHO: FILIAL 1 FILIAL 2 FILIAL 3 FILIAL 4 ✘ FILIAL 5 MATRIZ

DATA
Nº DESCRIÇÃO DO EPI
ENTREGA DEVOLUÇÃO
1 LUVA PANO PIGMENTADA 9/15/2022
2 PROTETOR AURICULAR SILICONE 9/15/2022
3 BATA TAMANHO ( ) 9/15/2022
4
5
6
7
8
9
10
11
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14
15

TERMO DE RESPONSABILIODADE

Declaro para os devidos fins, que recebi os EPI´s acima descritos e me comprometo:

 Usá-los apenas para a finalidade a que se destinam;

 Responsabilizar-me por sua guarda e conservação;
 Comunicar ao empregador qualquer modificação que os tornem impróprios para o uso;
 Responsabilizar-me pela danificação do E.P.I devido ao uso inadequado ou fora das atividades a q
 Declaro ainda estar ciente de que o uso é obrigatório.

Sob pena de ser punido conforme Lei nº 6.514, de 22/12/1977, artigo 158.
Declaro, ainda, que recebi treinamento referente ao uso do E.P.I e as Normas de Segurança do Trabal

DATA: _____/____/____ Assinatura Colaborador:

DATA: _____/____/____ Assinatura Colaborador:
 Codigo: C01 - 2022
Revisão: 01
UAL- EPI Data: 08 / 07 / 2022
Página: 01 de 01

FUNÇÃO: AUX. DE PRODUÇÃO

SETOR: VULCANIZAÇÃO

Nº DO C.A ASSINATURA DO COLABORADOR

16944
10043
--------------

SABILIODADE

uso;
atividades a que se destina, bem como pelo seu extravio.

nça do Trabalho.