FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA DE EPI – Equipamento de Proteção Individual

DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO

Eu ____(insira o nome do colaborador) ____ - Registro Nº ____(nº do registro do colaborador)___ - Função

____(função do colaborador)____ declaro para todos os fins de direito que recebi gratuitamente, após orientação
de uso e aplicação realizada pelo RH, os Equipamentos de Proteção Individual – EPIs abaixo descritos, os quais
me comprometo a utilizar durante a realização de minhas atividades ou permanência em ambientes de risco.
Declaro, ainda, ter ciência de que:

a) Os EPIs deverão ser utilizados, unicamente para a finalidade a qual se destinam;

b) Qualquer alteração que os tornem parcial ou totalmente danificados, deverão ser por mim, comunicadas à
empresa;
c) A falta do uso, por mim, dos EPIs fornecidos constitui ato faltoso sujeito às sanções disciplinares previstas na
legislação vigente, bem como, nos procedimentos da empresa, sendo aplicáveis ao assunto, inclusive à demissão
por justa causa;
d) Responsabilizar-me-ei, integralmente, pela guarda e conservação dos EPIs que me forem entregues.

Local e Data: ___________________, ______ de _______________________ de __________

________________________________________________________
Assinatura do Colaborador

Nº Data de Data de
Quantidade* EPI
C.A entrega** devolução***

*Considere UMA unidade para cada equipamento

**Data de entrega - Utilize a data em que você está preenchendo a ficha, que seria a data de entrega dos
equipamentos
***Data de devolução – Vencimento do EPI – Considere o vencimento de 1 ano para todos os itens.
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DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO

Eu ____(insira o nome do colaborador) ____ - Registro Nº ____(nº do registro do colaborador)___ - Função

____(função do colaborador)____ declaro para todos os fins de direito que recebi gratuitamente, após orientação
de uso e aplicação realizada pelo RH, os Equipamentos de Proteção Individual – EPIs abaixo descritos, os quais
me comprometo a utilizar durante a realização de minhas atividades ou permanência em ambientes de risco.
Declaro, ainda, ter ciência de que:

a) Os EPIs deverão ser utilizados, unicamente para a finalidade a qual se destinam;

b) Qualquer alteração que os tornem parcial ou totalmente danificados, deverão ser por mim, comunicadas à
empresa;
c) A falta do uso, por mim, dos EPIs fornecidos constitui ato faltoso sujeito às sanções disciplinares previstas na
legislação vigente, bem como, nos procedimentos da empresa, sendo aplicáveis ao assunto, inclusive à demissão
por justa causa;
d) Responsabilizar-me-ei, integralmente, pela guarda e conservação dos EPIs que me forem entregues.

Local e Data: ___________________, ______ de _______________________ de __________

________________________________________________________
Assinatura do Colaborador

Nº Data de Data de
Quantidade* EPI
C.A entrega** devolução***

*Considere UMA unidade para cada equipamento

**Data de entrega - Utilize a data em que você está preenchendo a ficha, que seria a data de entrega dos
equipamentos
***Data de devolução – Vencimento do EPI – Considere o vencimento de 1 ano para todos os itens.
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Eu ____(insira o nome do colaborador) ____ - Registro Nº ____(nº do registro do colaborador)___ - Função

____(função do colaborador)____ declaro para todos os fins de direito que recebi gratuitamente, após orientação
de uso e aplicação realizada pelo RH, os Equipamentos de Proteção Individual – EPIs abaixo descritos, os quais
me comprometo a utilizar durante a realização de minhas atividades ou permanência em ambientes de risco.
Declaro, ainda, ter ciência de que:

a) Os EPIs deverão ser utilizados, unicamente para a finalidade a qual se destinam;

b) Qualquer alteração que os tornem parcial ou totalmente danificados, deverão ser por mim, comunicadas à
empresa;
c) A falta do uso, por mim, dos EPIs fornecidos constitui ato faltoso sujeito às sanções disciplinares previstas na
legislação vigente, bem como, nos procedimentos da empresa, sendo aplicáveis ao assunto, inclusive à demissão
por justa causa;
d) Responsabilizar-me-ei, integralmente, pela guarda e conservação dos EPIs que me forem entregues.

Local e Data: ___________________, ______ de _______________________ de __________

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Assinatura do Colaborador

Nº Data de Data de
Quantidade* EPI
C.A entrega** devolução***

*Considere UMA unidade para cada equipamento

**Data de entrega - Utilize a data em que você está preenchendo a ficha, que seria a data de entrega dos
equipamentos
***Data de devolução – Vencimento do EPI – Considere o vencimento de 1 ano para todos os itens.