FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA DE EPI (EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO

INDIVIDUAL)

DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO

Eu, Bruno Perez , registro n.º 54231, função pedreiro, declaro, para todos os fins de
direito, que recebi gratuitamente, após orientação de uso e aplicação realizada pelo
setor de recursos humanos (RH), os equipamentos de proteção individual (EPIs)
abaixo descritos, os quais me comprometo a utilizar durante a realização de minhas
atividades ou durante a minha permanência em ambientes de risco. Declaro, ainda,
estar ciente de que:

a) Os EPIs deverão ser utilizados unicamente para a finalidade à qual se

destinam.
b) Qualquer alteração que os torne parcial ou totalmente danificados deverá ser
por mim comunicada à empresa.
c) A falta de uso, por mim, dos EPIs fornecidos constitui ato faltoso sujeito às
sanções disciplinares previstas na legislação vigente e nos procedimentos da
empresa aplicáveis ao assunto, inclusive à demissão por justa causa.
d) A guarda e a conservação dos EPIs que forem entregues a mim são
integralmente de minha responsabilidade.

Local e data: Rio de janeiro, 01 de novembro de 2022.

Bruno Perez
Assinatura do colaborador
 Quantidade* EPI N.º C.A Data de entrega** Data de devolução***

01 Óculos de proteção 16462 02/11/22 02/11/23

01 capacete 29637 02/11/22 02/11/23
01 Protetor auditivo 9584 02/11/22 02/11/23

*Considere uma unidade para cada equipamento.

**Utilize a data na qual você está preenchendo a ficha, que seria a data de entrega dos equipamentos.
***Considere o vencimento de um ano (vencimento do EPI) para todos os itens.
 FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA DE EPI (EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO
INDIVIDUAL)

DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO

Eu, Fernando Monteiro, registro n.º 85014, função pedreiro, declaro, para todos os
fins de direito, que recebi gratuitamente, após orientação de uso e aplicação
realizada pelo setor de recursos humanos (RH), os equipamentos de proteção
individual (EPIs) abaixo descritos, os quais me comprometo a utilizar durante a
realização de minhas atividades ou durante a minha permanência em ambientes de
risco. Declaro, ainda, estar ciente de que:

a) Os EPIs deverão ser utilizados unicamente para a finalidade à qual se

destinam.
b) Qualquer alteração que os torne parcial ou totalmente danificados deverá ser
por mim comunicada à empresa.
c) A falta de uso, por mim, dos EPIs fornecidos constitui ato faltoso sujeito às
sanções disciplinares previstas na legislação vigente e nos procedimentos da
empresa aplicáveis ao assunto, inclusive à demissão por justa causa.
d) A guarda e a conservação dos EPIs que forem entregues a mim são
integralmente de minha responsabilidade.

Local e data: Rio de janeiro, 01 de Novembro de 2022.

Fernando Monteiro
Assinatura do colaborador
 Quantidade* EPI N.º C.A Data de entrega** Data de devolução***

01 Óculos de proteção 16462 02/11/2022 02/112023

01 Capacete 29637 02/11/2022 02/11/2023
01 Protetor auditivo 9584 02/11/2022 02/11/2023

*Considere uma unidade para cada equipamento.

**Utilize a data na qual você está preenchendo a ficha, que seria a data de entrega dos equipamentos.
***Considere o vencimento de um ano (vencimento do EPI) para todos os itens.
 FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA DE EPI (EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO
INDIVIDUAL)

DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO

Eu, Martin Fernandes, registro n.º 22954, função pedreiro, declaro, para todos os
fins de direito, que recebi gratuitamente, após orientação de uso e aplicação
realizada pelo setor de recursos humanos (RH), os equipamentos de proteção
individual (EPIs) abaixo descritos, os quais me comprometo a utilizar durante a
realização de minhas atividades ou durante a minha permanência em ambientes de
risco. Declaro, ainda, estar ciente de que:

a) Os EPIs deverão ser utilizados unicamente para a finalidade à qual se

destinam.
b) Qualquer alteração que os torne parcial ou totalmente danificados deverá ser
por mim comunicada à empresa.
c) A falta de uso, por mim, dos EPIs fornecidos constitui ato faltoso sujeito às
sanções disciplinares previstas na legislação vigente e nos procedimentos da
empresa aplicáveis ao assunto, inclusive à demissão por justa causa.
d) A guarda e a conservação dos EPIs que forem entregues a mim são
integralmente de minha responsabilidade.

Local e data: Rio de janeiro, 01 de novembro de 2022.

Martin Fernandes
Assinatura do colaborador
 Quantidade* EPI N.º C.A Data de entrega** Data de devolução***

01 Óculos de proteção 16462 02/11/2022 02/11/2023

01 Capacete 29637 02/11/2022 02/11/2023
01 Protetor auditivo 9584 02/11/2022 02/11/2023

*Considere uma unidade para cada equipamento.

**Utilize a data na qual você está preenchendo a ficha, que seria a data de entrega dos equipamentos.
***Considere o vencimento de um ano (vencimento do EPI) para todos os itens.