L.

S NETO PINTURAS E ACABAMENTOS –ME

DECLARAÇÃO RECEBIMENTO DE EPI E RESPONSABILIDADE DE USO E GUARDA

Nome da empresa:
L.S NETO PINTURAS E ACABAMENTOS – ME
Nome do funcionário : Reg.: Ctps nº:
Cosme Rufino Monteiro
Função: Setor: Série:
Pintor
Declaro para todos os efeitos previstos na portaria nº 3214 de 08.06.78 do Ministério do Trabalho e Legislação posteriores,
haver recebido gratuitamente, após orientação de uso e aplicação dada pelo serviço especializado em segurança e medicina
do trabalho da empresa acima indicada, o (s) equipamento (s) de proteção individual abaixo descrito (s) e designado (s)
como “E.P.I.”, o (s) qual (is) obrigo-me a usá-lo (s) sistematicamente em meu trabalho, mediante ainda, os termos
seguintes:

A) O E.P.I. será usado unicamente para a finalidade a que se destina e qualquer alteração que o torne parcial ou totalmente
danificado será por mim comunicado à empresa;
B) Estou ciente e de pleno acordo que a falta de uso por mim, do (s) E.P.I (s) fornecidos pela empresa, constitui ato
faltoso, sujeito às sanções disciplinares previstas na Legislação pertinente ao assunto, nas normas de segurança da
empresa;
C) Sou responsável pela guarda e conservação do (s) E.P.I.(s) que me for(em) confiado(s) ;
D) Autorizo expressamente a empresa a proceder o desconto em meus vencimentos, gratificações, indenizações, do(s)
valore(es) do(s) EPI’s que por mim serem:

1- Danificados
2- Extraviados
3- Não devolvidos à empresa para substituição
4- Não devolvidos à empresa por ocasião de eventual desligamento

E) Tomei ciência, li, entendi, e estou de acordo com os termos da declaração acima, assinado-a de livre e espontânea
vontade.

São Paulo, 21/09/2022 ____________________________

Assinatura do funcionário

DATA DA DESCRIÇÃO DO ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO DATA DA

QUANTIDADE C.A.
RETIRADA E.P.I P/ EFEITO RETIRADA DO MATEIRAL DEVOLUÇÃO
 L.S NETO PINTURAS E ACABAMENTOS –ME

Anexo II

RECOMENDAÇÕES SOBRE A DISTRIBUIÇÃO, CONSERVAÇÃO E GUARDA

DOS EPI´S

• Cabe ao empregador:

•adquirir o adequado ao risco da atividade;

•exigir seu uso;
•fornecer somente o EPI aprovado pelo órgão nacional competente, ou seja, com o C.A.
(Certificado de Aprovação) que é expedido pelo Ministério do Trabalho;
•orientar e treinar o trabalhador quanto a seu uso , guarda e conservação;
•substituir imediatamente quando extraviado ou danificado;
•Comunicar ao M T E qualquer irregularidade observada.

• Cabe ao empregado:

•Usar , utilizando-o apenas para a finalidade a que se destina;

•responsabilizar-se por sua guarda e conservação;
•comunicar qualquer alteração que o torne impróprio para uso;
•cumprir as determinações do empregador sobre seu uso adequado.
•responsabilizar-se por sua guarda e higienização.

• Recibo de entrega

 Ao fornecer um EPI , ao empregado deve ser efetuado o registro formal desta entrega.
 Preencher o formulário do Anexo I com os seguintes dados:
o Nome do Condomínio / endereço
o Data da entrega do EPI
o Tipo de EPI e respectivo número do CA
o Assinatura do colaborador, comprovando sua ciência.
 Este recibo deve ser mantido nos arquivos da empresa.