DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO DE EQUIPAMENTO

DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL E RESPONSABILIDADE DE

USO E GUARDA
SUPERMIX CONCRETO S.A
CNPJ: 34.230.979/0050-94
Informações do Funcionário
Setor: TRANSPORTES - PONTA GROSSA
Funcionário (Código / Nome): 428928 / ALEXANDRE ALVES DO PRADO C.Custo:
Empresa: Supermix Concreto Matrícula: 237050
Reg.Trabalho: Normal Nascimento: 20/01/1993
Cargo: MOTORISTA BETONEIRA Admissão: 12/05/2022
Unidade: FILIAL PONTA GROSSA Idade: 30
RG: 132545405

Eu,ALEXANDRE ALVES DO PRADO, declaro haver recebido gratuitamente, conforme descrito na C.L.T. nos artigos 166, 167 e demais
artigos adstritos à matéria, na NR - 6 e nos item 9.3.5.4 e 9.3.5.5 da NR - 9 os EPI ? Equipamentos de Proteção Individuais, abaixo
assinados.
Declaro ter recebido da SUPERMIX CONCRETO o treinamento/orientação sobre o uso adequado,aplicação, guarda, conservação e
substituição, além de requisitos de higiene.
Desta forma, declaro estar ciente das obrigações descritas na portaria 3214/78 do MTe, pelo qual eu:

1. Responsabilizo me em utilizar o EPI, unicamente,para finalidade a que se destina. No caso de identificado,

qualquer alteração que o torne parcial ou totalmente danificado será por mim comunicado à empresa;
2. Guardarei e conservarei os EPI's que me foram confiados;
3. Responsabilizo em utilizar sempre que for obrigatório e estou ciente e de pleno acordo que a falta de uso por mim dos EPI's
fornecidos pela Empresa, constitui Ato Faltoso, sujeito às sanções disciplinares previstas na legislação pertinente aos
assuntos, regulamento interno e normas de segurança da Empresa;
4. Reconheço expressamente que a sua não utilização configura em falta grave capitulada na letra "h", do Artigo 482 da C.L.T.,
como ato de indisciplina ou de insubordinação, ensejadora da rescisão do meu contrato de trabalho por justa causa;
5. Autorizo, expressamente, a Empresa a proceder descontos nos meus salários,vencimentos, gratificações, indenizações, os
valores dos EPI's que por ventura por mim forem:

Danificados propositadamente;
Extraviados;
Não devolvidos à empresa para substituição;

Tomei ciência e estou de acordo com os termos da declaração acima, assinando-a de livre e espontânea vontade, após sua leitura
nessa data.

Data: 07/06/2023
Supermix Concreto / FILIAL PONTA GROSSA

Assinado Biometricamente 7/6/2023

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ALEXANDRE ALVES DO PRADO

Informações dos EPIs

Data de Reposição Data de
QTD. EPI CA Sinmetro/Inmetro Tamanho Ativo
Entrega Sugerida Devolução
PROTETOR AUDITIVO -
04/05/2023 1 TIPO PLUG 11512 N/A 04/06/2023 Sim
04/05/2023 1 LUVA IMPERMEÁVEL 10464 N/A 04/06/2023 Sim

Assinado Biometricamente 7/6/2023

ALEXANDRE ALVES DO PRADO