FORMULARIO DE AUDITORIA AMBULATORIAL

AMBULATÓRIO: NITROQUIMICA SÃO MIGUEL

TIPO ITEM SUB ITEM C NC NA COMENTÁRIOS
1.1 Aspecto fisico geral (fachada, piso, teto, paredes, etc)
1.2 Organização
1.3 Disposição de mobiliario
1.4 As paredes são pintadas com tinta lavavel?
1.5 Fiação eletrica (aparente / embutida)
1.6 Ventilação adequada?
1.7 Iluminação adequada?
1.8 Ruído

1.9 Equipado satisfatoriamente? (mesa, cadeira, maca,computador,

aparelhos de uso assistencial, arquivo e etc)

1.10 Possui pias para lavagem das mãos? (Acionamento da torneira,

dispender de sabão liquido, dispenser de alcool gel, papel toalha e
informativo de lavagem correta das mãos)

1.11 Banheiros (Higienização, pia, dispenser de sabão liquido, toalhas de

papel e informativo de lavagem correta das mãos)
1.12 Lixeiras com pedal?

ESTRUTURA 1 Infraestrutura de acordo com a norma RDC 50/2002 (ANVISA) 1.13 Lixeiras brancas com pedal para residuo contaminante, devidamente
identificado e com saco apropriado?
1.14 Ralos com sistema abre e fecha?

1.15 Caixa de perfuro cortante (Tamanho adequado, devidamente fixada e

identificada)
1.16 Possui cadeira de rodas?

1.17
Extintores (dentro da validade, devidamente identificados e fixados)

1.18 Torpedo de oxigenio (esta devidamente fixo no carrinho de transporte,

cilindro reserva esta armazenado de forma adequada)

1.19
Possui espaço especifico para DML (Depósito de material de limpeza)?

1.20 O material de limpeza é de uso exclusivo do ambulatório e esta

armazenado de forma adequada?
1.21 Como é realizada a higienização do material assistencial?
1.22 Os medicamentos estão acondicionados em lugar adequado?

1.23 Material de Primeiros Socorros (Disponibilização, sinalização, esta de

acordo com a relação do PCMSO)
 2.1 O PCMSO esta dentro do prazo de vigencia?
2.2 Os dados da empresa estão corretos?
2.3 As funções do PCMSO estão de acordo com o PPRA?
2.4 Os riscos do PCMSO estão de acordo com o PPRA?

2.5 Os funcionarios contratados só exercem as suas atividades após a

realização dos exames admissionais?

Em relação ao funcionario que muda de função, os exames são

2.6 realizados antes da data demudança desde que implique em riscos
diferentes aos quais estava exposto?

2.7 São realizados exames periodicos e os mesmos estão de acordo com a

DOCUMENTO 2 PCMSO - Programa de Controle Médico e Saúde Ocupacional - NR 07 programação estabelecida?

2.8
O PCMSO contem todas as informações do plano de emergencia?

2.9 O PCMSO contem a relação de credenciados e médicos examinadores

credenciados?
2.10 O PCMSO contem o relatório anual?
2.11 o PCMSO esta salvo no SOCGED?

Consta no ASO: nome do funcionario, riscos ocupacionais, exames e

2.12 datas, definição de apto e inapto, dados do médico coordenador do
PCMSO, assinatura e carimbo do médico examinador e assinatura do
funcionario?
3.1 O PGR esta dentro do prazo de vigencia?
DOCUMENTO 3 PGR- Programa de Gerenciamento de Riscos 3.2 A data de vigencia do PGR é igual ou menor a do PCMSO?
3.3 Os dados da empresa estão corretos?
4.1 O PEMPS foi elaborado pela empresa?

4.2 As responsabilidades descritas no programas estão claras para todos

os envolvidos no processo?

4.3 Os recursos descritos no programa estão de acordo com itens do

PCMSO?

4.4 Os procedimentos estão sendo realizados da forma que este programa

descreve?
DOCUMENTO 4 PEMPS - Programa de Emergências Médicas e Primeiros Socorros 4.5 O programa destaca os serviços médicos de apoio?

4.6 Possui evidencia do preenchimento correto da Ficha de Primeiros

Socorros?

4.7 O kit de primeiro socorros é verificado sempre após cada utilização

e/ou em periodos anteriormente determinados? Possui evidencia?

4.8 O controle de remoções é realizado mediante planilha destinado para

este?
5.1 O PGRSS foi elaborado pela empresa e esta dentro da vigencia?

5.2 A segregação e acondicionamento dos residuos é feita de forma

adequada?
5.3 A coleta interna dos residuos é realizada de forma adequada?
DOCUMENTO 5 PGRSS - Programa de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde
5.4 O residuo é armazenado em local adequado até que seja realizado a
coleta externa?

Existe evidencia (Manifesto de transporte/ certificado de incineração)

5.5 da coleta externa especificando a quantidade coletada, tratamento
e/ou disposição final dos residuos?
 6.1 Arquivo médico de vidas ativas, organizados em pastas por ordem alfabetica
e cronologica.
DOCUMENTO 6 Prontuários Médicos
6.2 Arquivo medico de vidas inativas organizados em envelopes com identificação
do funcionario, data de demissão e carimbo de sigilo médico.

DOCUMENTO 7 Certificado de licença de funcionamento de Estabelecimento de Saúde(Prefeitura).

DOCUMENTO 8 Termo de Responsabilidade Técnica do médico(a) do trabalho - CRM
DOCUMENTO 9 Termo de Responsabilidade Técnica do(a) Enfermeiro(a) - COREN
DOCUMENTO 10 Cadastro ativo no Coren - Enfermeiro(a) / Tec. De Enfermagem / Auxiliar de Enfermagem
DOCUMENTO 11 Desratização e Dedetização: certificado da realização do procedimento no ambulatório
DOCUMENTO 12 Controle de calibração dos esfigmomanômetros do ambulatório e médicos – Portaria do INMETRO nº 153/05
DOCUMENTO 13 Certificado de calibração da Balança do ambulatório – Portaria do INMETRO nº 153/05
14.1 Higienização e Lavagem das mãos
14.2 Higienização do Ambiente
TREINAMENTOS 14 Evidencia de realização dos treinamentos obrigatorios
14.3 PGRSS / Manejo de Residuos
14.4 Primeiros Socorros

15.1 As solicitações de admissão estão sendo realizadas utilizando o formulario

padrão.

15.2 As solicitações de demissão estão sendo realizadas utilizando o formulario

padrão.
PROCESSO 15 Agendamento
15.3 Todo agendamento realizado - atendimento está sendo lançado nos sistemas
( TOTVS, SOC e SISTEMA PRO)?

15.4 Ao receber os prontuarios os exames estão sendo lançados nos sistemas

( TOTVS, SOC E SISTEMA PRO)?

16.1 O controle de periodicos esta sendo realizado atraves da planilha de gestão

de periodicos via sistema PRO?
PROCESSO 16 Gestão de Periódicos
16.2 A convocação esta sendo enviada ao cliente toda segunda-feira.

17.1 Todo atestado esta sendo lançado no SOC.

PROCESSO 17 Gestão de Absenteismo
17.2 Mensalmente é emitido o relatório de absenteismo e encaminhado ao cliente.

17.3 Todas as restrições laborativas estão sendo documentadas com formulario

especifico e arquivadas no prontuario individual do funcionario?
PROCESSO 18 Restrição Laborativa
17.4 As restrições laborativas são controladas atraves da planilha de Gestão de
Restrição Laborativa.

19.1 21.1 - Todo funcionario encaminhado ao INSS assina formulario de orientação

em duas vias.

PROCESSO 19 Gestão de Afastados 19.2 21.2 - A gestão de funcionarios afastados pelo INSS é realizada em planilha
padrão.

19.3 21.3 - Os prontuarios de funcionarios afastados são arquivados

separadamente.
 20.1 22.1 - Protocolo de dispensação de medicações
20.2 22.2 - O protocolo de dispensação de medicamentos esta assinado pelo
médico e disponivel no ambulatorio.

20.3 22.3 - Toda dispensação de medicamentos é controlada pelo formulario de

Controle de Saida de Medicamentos.
PROCESSO 20 Gestão de Medicamentos
20.4 22.4 - O estoque de medicamentos e materiais é controlado pelo formulario
de Controle de Estoque Atual.
22.5 - Os materiais e medicamentos vencidos são descartados de acordo com
20.5 PGRSS e controlados pelo formulario de Controle de Descarte de
Medicamentos e Materiais Vencidos.
21.1 Todo atendimento de enfermagem é lançado no SOC e TOTVS?
PROCESSO 21 Atendimento de Enfermagem
21.2 Os atedimentos são impressos e armazenados no prontuario individual do
funcionario.

Assinatura do auditor Assinatura do profissional auditado

 FORMULARIO DE AUDITORIA

ITEM DESCRIÇÃO
1.1 Aspecto fisico geral (fachada, piso, teto, paredes, etc)
1.2 Organização
1.3 Disposição de mobiliario
1.4 As paredes são pintadas com tinta lavavel?
1.5 Fiação eletrica (aparente / embutida)
1.6 Ventilação adequada?
1.7 Iluminação adequada?
1.8 Ruído

1.9 Equipado satisfatoriamente? (mesa, cadeira, maca,computador, aparelhos de uso

assistencial, arquivo e etc)

Possui pias para lavagem das mãos? (Acionamento da torneira, dispender de sabão
1.10 liquido, dispenser de alcool gel, papel toalha e informativo de lavagem correta das
mãos)

1.11 Banheiros (Higienização, pia, dispenser de sabão liquido, toalhas de papel e

informativo de lavagem correta das mãos)
1.12 Lixeiras com pedal?

1.13 Lixeiras brancas com pedal para residuo contaminante, devidamente identificado e
com saco apropriado?
1.14 Ralos com sistema abre e fecha?

1.15
Caixa de perfuro cortante (Tamanho adequado, devidamente fixada e identificada)
1.16 Possui cadeira de rodas?
1.17 Extintores (dentro da validade, devidamente identificados e fixados)

1.18 Torpedo de oxigenio (esta devidamente fixo no carrinho de transporte, cilindro

reserva esta armazenado de forma adequada)
1.19 Possui espaço especifico para DML (Depósito de material de limpeza)?

1.20 O material de limpeza é de uso exclusivo do ambulatório e esta armazenado de

forma adequada?
1.21 Como é realizada a higienização do material assistencial?
1.22 Os medicamentos estão acondicionados em lugar adequado?

1.23 Material de Primeiros Socorros (Disponibilização, sinalização, esta de acordo com a

relação do PCMSO)
2.1 O PCMSO esta dentro do prazo de vigencia?
2.2 Os dados da empresa estão corretos?
2.3 As funções do PCMSO estão de acordo com o PPRA?
2.4 Os riscos do PCMSO estão de acordo com o PPRA?

2.5 Os funcionarios contratados só exercem as suas atividades após a realização dos

exames admissionais?

2.6 Em relação ao funcionario que muda de função, os exames são realizados antes da
data demudança desde que implique em riscos diferentes aos quais estava exposto?
2.7 São realizados exames periodicos e os mesmos estão de acordo com a programação
estabelecida?
2.8 O PCMSO contem todas as informações do plano de emergencia?

2.9
O PCMSO contem a relação de credenciados e médicos examinadores credenciados?
2.10 O PCMSO contem o relatório anual?
2.11 o PCMSO esta salvo no SOCGED?

Consta no ASO: nome do funcionario, riscos ocupacionais, exames e datas, definição

2.12 de apto e inapto, dados do médico coordenador do PCMSO, assinatura e carimbo do
médico examinador e assinatura do funcionario?
3.1 O PPRA esta dentro do prazo de vigencia?
3.2 A data de vigencia do PPRA é igual ou menor a do PCMSO?
3.3 Os dados da empresa estão corretos?
3.4 O PPRA esta no SOCGED?
4.1 O PEMPS foi elaborado pela empresa?

4.2 As responsabilidades descritas no programas estão claras para todos os envolvidos

no processo?
4.3 Os recursos descritos no programa estão de acordo com itens do PCMSO?

4.4
Os procedimentos estão sendo realizados da forma que este programa descreve?
4.5 O programa destaca os serviços médicos de apoio?

4.6
Possui evidencia do preenchimento correto da Ficha de Primeiros Socorros?

4.7 O kit de primeiro socorros é verificado sempre após cada utilização e/ou em
periodos anteriormente determinados? Possui evidencia?

4.8
O controle de remoções é realizado mediante planilha destinado para este?
5.1 O PGRSS foi elaborado pela empresa e esta dentro da vigencia?
5.2 A segregação e acondicionamento dos residuos é feita de forma adequada?
5.3 A coleta interna dos residuos é realizada de forma adequada?

5.4
O residuo é armazenado em local adequado até que seja realizado a coleta externa?

Existe evidencia (Manifesto de transporte/ certificado de incineração) da coleta

5.5 externa especificando a quantidade coletada, tratamento e/ou disposição final dos
residuos?

6.1 Arquivo médico de vidas ativas, organizados em pastas por ordem alfabetica e
cronologica.

6.2 Arquivo medico de vidas inativas organizados em envelopes com identificação do

funcionario, data de demissão e carimbo de sigilo médico.

7
Certificado de licença de funcionamento de Estabelecimento de Saúde(Prefeitura).
8 Termo de Responsabilidade Técnica do médico(a) do trabalho - CRM
9 Termo
Cadastrodeativo
Responsabilidade Técnica do(a)/ Tec.
no Coren - Enfermeiro(a) Enfermeiro(a) - COREN
De Enfermagem / Auxiliar de
10 Enfermagem
Desratização e Dedetização: certificado da realização do procedimento no
11 ambulatório
Controle de calibração dos esfigmomanômetros do ambulatório e médicos – Portaria
12 do INMETRO nº 153/05
 Certificado de calibração da Balança do ambulatório – Portaria do INMETRO nº
13 153/05
14.1 Higienização e Lavagem das mãos
14.2 Higienização do Ambiente
14.3 PGRSS / Manejo de Residuos
14.4 Primeiros Socorros

15.1
As solicitações de admissão estão sendo realizadas utilizando o formulario padrão.

15.2
As solicitações de demissão estão sendo realizadas utilizando o formulario padrão.

15.3 Todo agendamento realizado esta sendo lançado e acompanhado pela planilha de
fluxo de ASO.

15.4
A planilha de fluxo de ASO esta sendo enviada toda sexta-feira para gerencia.
15.5 Ao receber os prontuarios os exames estão sendo lançados no SOC.
15.6 Todos os ASOs estão salvos no SOCGED

16.1 O controle de periodicos esta sendo realizado atraves da planilha de gestão de

periodicos.

16.2
A planilha de Gestão de Periodicos esta sendo enviada por email toda sexta-feira.
16.3 A convocação esta sendo enviada ao cliente toda segunda-feira.
17.1 Todo atestado esta sendo lançado no SOC.

17.2
Toda semana é emitido o relatório de absenteismo e encaminhado ao cliente.

17.3 Todas as restrições laborativas estão sendo documentadas com formulario

especifico e arquivadas no prontuario individual do funcionario?

17.4 As restrições laborativas são controladas atraves da planilha de Gestão de Restrição

Laborativa.
19.1
21.1 - Todo funcionario encaminhado ao INSS assina formulario de orientação em duas vias.
19.2 21.2 - A gestão de funcionarios afastados pelo INSS é realizada em planilha padrão.
19.3 21.3 - Os prontuarios de funcionarios afastados são arquivados separadamente.
20.1 22.1 - Protocolo de dispensação de medicações
20.2 22.2 - O protocolo de dispensação de medicamentos esta assinado pelo médico e disponivel
no ambulatorio.

20.3 22.3 - Toda dispensação de medicamentos é controlada pelo formulario de Controle de Saida
de Medicamentos.

20.4 22.4 - O estoque de medicamentos e materiais é controlado pelo formulario de Controle de

Estoque Atual.

20.5 22.5 - Os materiais e medicamentos vencidos são descartados de acordo com PGRSS e
controlados pelo formulario de Controle de Descarte de Medicamentos e Materiais Vencidos.
21.1 Todo atendimento de enfermagem é lançado no SOC.

21.2 Os atedimentos são impressos e armazenados no prontuario individual do

funcionario.

LEGENDA
PENDENTE
NÃO CONCLUIDO
CONCLUIDO
LEGENDA
PENDENTE
NÃO CONCLUIDO
CONCLUIDO
RMULARIO DE AUDITORIA AMBULATORIAL

PLANO DE AÇÃO RESPONSAVEL

PRAZO STATUS
2
2
2
2
2
2
2
2

2
2

2
2

2
2
2
2

2
2

2
2

2
2
2
2
2

2
2
2

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

2
2

2
2

2
2
2
2
2