5 Conhecimentos Especificos PDF

CONHECIMENTOS ESPECFICOS
Didatismo e Conhecimento
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CONHECIMENTOS ESPECFICOS/Enfermeiro-Assistencial
1 FUNDAMENTOS DO EXERCCIO
DA ENFERMAGEM.
O processo de enfermagem proposto por Horta (1979), o conjunto de aes sistematizadas e relacionadas entre si, visando prin-
cipalmente a assistncia ao cliente. Eleva a competncia tcnica da equipe e padroniza o atendimento, proporcionando melhoria das
condies de avaliao do servio e identifcao de problemas, permitindo assim os estabelecimentos de prioridade para interveno
direta do enfermeiro no cuidado. O processo de enfermagem pode ser denominado como SAE (Sistematizao da Assistncia de
Enfermagem) e deve ser composto por Histrico de Enfermagem, Exame Fsico, Diagnstico e Prescrio de Enfermagem. Assim, a
Evoluo de Enfermagem, efetuada exclusivamente por enfermeiros. O relatrio de enfermagem, que so observaes, podem ser
realizados por tcnicos de enfermagem. Em unidades crticas como uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI), a evoluo de enferma-
gem deve ser realizada a cada turno do planto, contudo em unidades semi-crticas, como uma Clnica Mdica e Cirrgica, o nmero
exigido de evoluo em vinte e quatro horas de apenas uma, j os relatrios, devem ser redigidos cada planto.
O Histrico de Enfermagem
O Histrico de Enfermagem um roteiro sistematizado para o levantamento de dados sobre a situao de sade do ser humano,
que torna possvel a identifcao de seus problemas. denominado por levantamento, avaliao e investigao que, constitui a
primeira fase do processo de enfermagem, pode ser descrito como um roteiro sistematizado para coleta e anlise de dados signifca-
tivos do ser humano, tornando possvel a identifcao de seus problemas. Ele deve ser conciso, sem repeties, e conter o mnimo
indispensvel de informaes que permitam prestar os cuidados imediatos.
O Exame Fsico
O exame fsico envolve um avaliao abrangente das condies fsicas gerais de um paciente e de cada sistema orgnico. In-
formaes teis no planejamento dos cuidados de um paciente podem ser obtidas em qualquer fase do exame fsico. Uma avaliao
fsica, seja parcial ou completa, importante para integrar o ato do exame na rotina de assistncia de enfermagem. O exame fsico
dever ser executado em local privado, sendo prefervel a utilizao de uma sala bem equipada para atender a todos os procedimentos
envolvidos.
Mtodos de Avaliao Fsica:
- Inspeo: Exame visual do paciente para detectar sinais fsicos signifcativos. Reconhecer as caractersticas fsicas normais,
para ento passar a distinguir aquilo que foge da normalidade. Iluminao adequada e exposio total da parte do corpo para exame
so fatores essenciais para uma boa inspeo. Cada rea deve ser inspecionada quanto ao tamanho, aparncia, colorao, simetria,
posio, e anormalidade. Se possvel cada rea inspecionada deve ser comparada com a mesma rea do lado oposto do corpo.
- Palpao: Avaliao adicional das partes do corpo realizada pelo sentido do tato. O profssional utiliza diferentes partes da mo
para detectar caractersticas como textura, temperatura e percepo de movimentos. O examinador coloca sua mo sobre a rea a ser
examinada e aprofunda cerca de 1 cm. Qualquer rea sensvel localizada dever ser examinada posteriormente mais detalhadamente.
O profssional avalia posio, consistncia e turgor atravs de suave compresso com as pontas dos dedos na regio do exame. Aps
aplicao da palpao suave, intensifca-se a presso para examinar as condies dos rgos do abdmen, sendo que deve ser pres-
sionado a regio aproximadamente 2,5 cm. A palpao profunda pode ser executada com uma das mos ou com ambas.
- Percusso: Tcnica utilizada para detectar a localizao, tamanho e densidade de uma estrutura subjacente. O examinador
dever golpear a superfcie do corpo com um dos dedos, produzindo uma vibrao e um som. Essa vibrao transmitida atravs dos
tecidos do corpo e a natureza do som vai depender da densidade do tecido subjacente. Um som anormal sugere a presena de massa
ou substncia, tais como lquido dentro de um rgo ou cavidade do corpo. A percusso pode ser feita de forma direta (envolve um
processo de golpeamento da superfcie do corpo diretamente com os dedos) e indireta (coloca-se o dedo mdio da mo no dominante
sobre a superfcie do corpo examinado sendo a base da articulao distal deste dedo golpeada pelo dedo mdio da mo dominante
do examinador). A percusso produz 5 tipos de som: Timpnico: Semelhante a um tambor - gases intestinais; Ressonncia: Som
surdo - pulmo normal; Hiper-ressonncia: Semelhante a um estrondo pulmo enfsematoso; Surdo: Semelhante a uma pancada
surda fgado; Grave: Som uniforme msculos.
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- Ausculta: Processo de ouvir os sons gerados nos vrios rgos do corpo. As 4 caractersticas de um som so a freqncia ou
altura, intensidade ou sonoridade, qualidade e durao.
Tipos de Ausculta:
Cardaca: executada para detectar as bulhas cardacas normais.
Bulhas Cardacas normais: B1 de baixa intensidade e de timbre mais grave, soando como um Tum. B2 o som mais intenso
e mais curto que B1 e soa com um T. Durante um exame o profssional dever utilizar uma abordagem sistemtica . Ele poder
comear pelo foco artico (segundo espao intercostal direito) e seguir para os focos pulmonar (segundo espao intercostal esquer-
do), tricspide (quarto espao intercostal esquerdo) e mitral (quinto espao intercostal esquerdo, linha hemiclavicular). Uma vez
identifcadas B1 e B2 o examinador pode determinar a frequncia e o ritmo cardaco. Cada combinao de B1 e B2 ou Tum - T,
conta um batimento cardaco. A intensidade, timbre e durao dos sons das bulhas devem ser observados e os resultados normais
so: No foco artico B2 mais intensa e mais alta que B1; no foco pulmonar B2 mais intensa que B1; Foco tricspide B2 mais
suave que B1; Foco mitral B2 mais suave que B1. Qualquer falha do corao quanto ao ritmo de batimento e intervalos sucessivos e
regulares constitui uma arritmia.
Pulmonar: executada para verifcar as funes vitais de ventilao e respirao desempenhadas pelos pulmes. Avalia o
movimento de ar atravs da rvore formada pela traqueia e brnquios. Num adulto, o diafragma do estetoscpio colocado sobre
a regio posterior da parede torcica, entre as costelas. O paciente dever respirar vrias vezes, lenta e profundamente, com a boca
ligeiramente aberta. O examinador dever ouvir uma inspirao e uma expirao completas em cada posio do estetoscpio. Sons
respiratrios normais so chamados de murmrios vesiculares e anormais de rudos adventcios. Os 4 tipos de sons adventcios so:
- Estertores crepitantes: Mais comuns nos lbulos inferiores (base dos pulmes D e E. Resultantes da reinsufao sbita, aleatria
de grupos de alvolos. Percebido geralmente durante a inspirao. Geralmente desaparece com a tosse. Som semelhante a estalidos.
- Estertores subcrepitantes (roncos): Podem ser auscultados na maioria dos campos pulmonares. Resultantes de lquido localiza-
do nas vias areas maiores. Percebido durante a expirao. Pode desaparecer com a tosse.
- Sibilos: Podem ser auscultados na maioria dos campos pulmonares. Resultante do estreitamento de vias areas (broncoespas-
mo). Percebido durante a inspirao ou expirao. Pode desaparecer com a tosse. Som semelhante a gemido ou chiado.
- Atrito pleural: Pode ser auscultado no campo ntero-lateral. Resultante da infamao da pleura. Percebido na inspirao. No
desaparece com a tosse.
- Olfato: Achados feitos atravs do olfato, compatveis com outros achados resultantes de outras habilidades de avaliao podem
servir para a identifcao de anormalidades graves.
Verifcao de Sinais Vitais:
Sinais Vitais: So sinais indicadores das condies de sade de uma pessoa
Temperatura Corprea: demonstra em que temperatura as clulas, tecidos e rgo esto funcionando.
- Valores normais: oral: 37C
- Retal: 37,6 C
- Axilar: 35,6 a 37,3C
- Hipotermia: Igual ou inferior a 35,5C
- Febrcula: 37,4C
- Hipertermia: Igual ou superior a 37,5C
- Febre: Acima de 37,8C
Tcnica: Oral, axilar e retal:
- Lavagem simples das mos
- Limpeza por meio de frico por 3, do termmetro de mercrio com lcool a 70%
- Fazer a leitura da temperatura do termmetro ao nvel dos olhos, se estiver acima de 35,5C, agitar para que a temperatura
abaixe;
- Comunicar ao paciente o que ser realizado;
- Colocar o paciente em posio sentado ou deitado;
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- Oral: Colocar o bulbo do termmetro sob a lngua do paciente e deixar por 3
-Axilar: Secar a axila e colocar o bulbo no centro da axila, pedindo para que o paciente manter o brao abaixado e cruzado sobre
o peito. Permanecer o termmetro por 5.
- Retal: Atender o paciente em local reservado. Calar luvas de procedimento. Expor no paciente somente a regio anal. Auxiliar
ou colocar o paciente em posio de Sims. Com uma das mos afastar as ndegas. Lubrifcar o bulbo e introduz-lo no nus por 3 cm,
mantendo-o neste local por 3.
- Fazer a leitura da temperatura do termmetro ao nvel dos olhos.
- Deixar o paciente confortvel e a unidade em ordem.
- Realizar a limpeza do termmetro com gua e sabo e ou frico com lcool 70% por 3.
- Deixar o paciente confortvel.
- Retirar as luvas;
- Manter a unidade em ordem;
- Lavar as mos.
- Realizar anotaes
Frequncia Cardaca (Pulso): demonstra o nmero de batimentos cardacos por minuto.
- Valores normais: normocardia: 60 a 100 bcpm
- Bradicardia: inferior a 60 bcpm
- Taquicardia: superior a 100 bcpm
- Recm nascido: 120 a 140 bcpm
- Lactente: 100 a 120 bcpm
- Adolescente: 80 a 100 bcpm
Tcnica: Artrias cartida, braquial, radial, femural, popltea, e dorsal do p. Pulso apical em lactentes
- Lavagem simples das mos;
- Comunicar ao paciente o que ser realizado;
- Colocar as pontas dos dedos indicador e mdio sobre a artria de escolha, comprimindo levemente contra o osso, inicialmente
bloqueando o pulso, em seguida relaxando a presso de modo que o pulso se torne facilmente palpvel;
- Acompanhar a pulsao, utilizando um relgio de pulso com marcador de segundos. Se o pulso for regular, contar o nmero de
batimentos por 15 e multiplicar por 4. Se o pulso for irregular, contar o nmero de batimentos por 60.
- Deixar o paciente confortvel e a unidade em ordem.
- Lavar as mos
- Realizar anotaes
Frequncia Respiratria (Respirao): Demonstra o nmero de movimentos respiratrios por minuto.
- Valores normais: Eupnia: Adultos 12 a 20 mrpm e Recm nascidos: 30 a 60 mrpm.
- Bradipnia: Inferior a 12 mrpm
- Taquipnia: Superior a 20 mrpm
- Apnia: O movimento respiratrio interrompido
- Dispnia: Difculdade para respirar, caracterizada por aumento do esforo inspiratrio e expiratrio, com a utilizao ativa dos
msculos intercostais e acessrios
- Hiperventilao: Excesso de inspirao. Reteno de gs carbnico
- Hipoventilao: Freqncia respiratria abaixo do normal
- Respirao de Cheyne-Stokes: Rtmo respiratrio anormal caracterizado por perodos de apnia e hiperventilao
- Respirao de Kussmaul: Movimentos respiratrios anormalmente profundo , mas regulares regulares.
Tcnica: De preferncia realizar esta tcnica seguida da verifcao do pulso
- Comunicar o que ser feito
- Colocar o paciente em posio deitado, com os braos o lado do corpo
- Colocar uma da mos sobre a regio superior do abdomem
- Acompanhar o movimento respiratrio utilizando um relgio de pulso com marcador de segundos. Em adultos , se o rtmo for
regular contar o nmero de movimentos respiratrios por 30 e multiplicar por 2, se irregular contar os movimentos por 60. Em
bebs contar os movimentos respiratrios por 60.
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- Deixar o paciente confortvel e a unidade em ordem
- Lavar as mos
- Realizar anotaes
Presso Arterial (PA): Demonstra a fora exercida pelo sangue contra a parede da artria. Valores Normais: Normotenso adulto
120X80 mmhg e idoso 140 a 160 X 90 a 100 mmhg
Hipotenso: PA abaixo do valor considerado normal
Hipertenso: PA: acima do valor considerado normal
Tcnica:
- Comunicar o paciente o que ser feito;
- Expor um dos braos do paciente, retirando qualquer roupa que cause compresso, posicionando-o de forma distendida com a
palma da mo voltada para cima;
- Posicionar o manguito 2,5 cm acima da artria braquial;
- Com uma das mos palpar a artria radial com a ponta dos dedos indicador e mdio e com a outra mo infar a manguito at
no perceber mais a pulsao da artria radial;
- Fechar a vlvula de presso do bulbo no sentido horrio at travar;
- Colocar os receptores auditivos (olivas) do estetoscpio nos condutos auditivos e a campnula do estetoscpio sobre a artria
braquial;
- Esvaziar vagarosamente o manguito e observar no manmetro o ponto onde a pulsao reaparece;
- Observar no manmetro onde o primeiro som ouvido e onde aparece um som surdo e abafado, at que o som desaparea;
- Deixar o paciente confortvel e a unidade em ordem
- Lavar as mos
- Realizar anotaes
Diagnstico e prescrio de enfermagem
O Diagnstico de Enfermagem est baseado na Teoria da Necessidades Humanas Bsicas, preconizadas por Wanda Horta (1979)
e pela Classifcao Diagnstica da NANDA (North American Nursing Diagnosis Association). A fase de diagnstico est presente
em todas as propostas de processo de enfermagem. Porm, freqentemente, termina por receber outras denominaes tais como: pro-
blemas do cliente, lista de necessidades afetadas. Este fato gera inmeras interpretaes acerca do que se constitui um diagnstico de
enfermagem e contribui para aumentar as lacunas de conhecimento sobre as aes de enfermagem, provoca interpretaes dbias no
processo de comunicao inter-profssional, caracterizando a falta de sistematizao do conhecimento na enfermagem e abalando a
autonomia e a responsabilidade profssional. Aparece em trs contextos: raciocnio diagnstico, sistemas de classifcao e processo
de enfermagem. O raciocnio diagnstico envolve trs tipos de atividades: coleta de informaes, interpretao e denominao ou
rotulao.
A Prescrio de Enfermagem deve ter as seguintes caractersticas: data, hora de sua elaborao e assinatura do enfermeiro. Deve
ser escrita com uso de verbos que indiquem uma ao e no infnitivo; deve defnir quem , o que , onde, quando e com que freqncia
ocorrero as atividades propostas; deve ser individualizada e direcionada aos diagnsticos de enfermagem especfcos do cliente,
tornando o cuidado efciente e efcaz. A seqncia das prescries deve obedecer seguinte ordem: a primeira elaborada logo aps
o histrico, e as demais sempre aps cada evoluo diria, tendo assim validade de 24 horas. Para a primeira prescrio, portanto,
toma-se como base o histrico de enfermagem, e as demais devero seguir o plano da evoluo diria, fundamentado em novos diag-
nsticos e anlise. Entretanto, ser acrescentada nova prescrio sempre que a situao do cliente requerer. Existem vrios tipos de
prescrio de enfermagem. As mais comuns so as manuscritas, documentadas em formulrios especfcos dirigidos a cada cliente
e individualmente. Um outro tipo a prescrio padronizada , elaborada em princpios cientfcos, direcionada s caractersticas da
clientela especfca, reforando a qualidade do planejamento e implementao do cuidado. deixado espao em branco destinado
elaborao de prescries mais especfcas ao cliente. A implementao das aes de enfermagem deve ser guiada pelas prescries
que por sua vez so planejadas a partir dos diagnsticos de enfermagem, sendo que a cada diagnstico corresponde uma prescrio
de enfermagem.
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Necessidade de Proteo e Segurana
Lavagem Simples Das Mos
a) Conceito: o procedimento mais importante na preveno e no controle das infeces hospitalares, devendo este procedi-
mento ser rotina para toda a equipe multiprofssional, sendo o objetivo desta tcnica reduzir a transmisso cruzada de microorganis-
mos patognicos entre doentes e profssionais.
b) Quando lavar as mos:
- ao chegar unidade de trabalho;
- sempre que as mos estiverem visivelmente sujas;- antes e aps contactar com os doentes;
- antes de manipular material esterilizado.
- aps contatos contaminantes (exposio a fuidos orgnicos); - aps contactar com materiais e equipamentos que rodeiam o
doente;- antes e aps realizar tcnicas spticas (mdica - contaminada) e asspticas (cirrgica no contaminada);
- antes e aps utilizar luvas de procedimento;
- aps manusear roupas sujas e resduos hospitalares;
- depois da utilizao das instalaes sanitrias.
- aps assoar o nariz.
c)Tcnica:
- devem ser retirados todos os objetos de adorno, incluindo pulseiras. Para a realizao da tcnica, deve-se utilizar sabo liquido
com pH neutro;
- abrir a torneira com a mo no dominante;
- molhar as mos;
- aplicar uma quantidade sufciente de sabo cobrindo com espuma toda a superfcie das mos;
- esfregar com movimentos circulatrios: palmas, dorso, interdigitais, articulaes, polegar, unhas e punhos
- enxaguar as mos em gua corrente e secar com papel toalha
- se a torneira for de encerramento manual, utilizar o papel toalha para fech-la.
Mecnica Corporal
a) Conceito: Esforo coordenado dos sistemas msculoesqueltico e nervoso para manter o equilbrio adequado, postura e
alinhamento corporal, durante a inclinao, movimentao, levantamento de carga e execuo das atividades dirias. Facilita o mo-
vimento para que uma pessoa possa executar atividades fsicas sem usar desnecessariamente sua energia muscular.
b) Como assistir o paciente utilizando-se os princpios da Mecnica Corporal:
Alinhamento: Condies das articulaes, tendes, ligamentos e msculos em vrias partes do corpo. O alinhamento correto
reduz a distenso das articulaes, tendes, ligamentos e msculos.
Equilbrio do corpo: Realado pela postura. Quanto melhor a postura, melhor o equilbrio. Aumentar a base de suporte ,
afastando-se os ps a uma certa distncia. Quando agachar dobrar os joelhos e fexionar os quadris, mantendo a coluna ereta.
Movimento Corporal Coordenado: O profssional usa uma variedade de grupos musculares para cada atividade de enferma-
gem. A foras fsicas de peso e atrito podem refetir no movimento corporal, e quando corretamente usadas, aumentam a efcincia do
trabalho do profssional. Caso contrrio, pode prejudic-lo na tarefa de erguer, transferir e posicionar o paciente. O atrito uma fora
que ocorre no sentido oposto ao movimento. Quanto maior for a rea da superfcie do objeto, maior o atrito. Quando o profssional
transfere, posiciona ou vira o paciente no leito, o atrito deve ser vencido. Um paciente passivo ou imobilizado produz maior atrito
na movimentao.
Como utilizar adequadamente o movimento corporal coordenado:
- Se o paciente no for capaz de auxiliar na sua movimentao no leito, seus braos devem ser colocados sobre o peito, dimi-
nuindo a rea de superfcie do paciente;
- Quando possvel o profssional deve usar a fora e mobilidade do paciente ao levantar, transferir ou mov-lo no leito. Isto pode
ser feito explicando o procedimento e dizendo ao paciente quando se mover;
- O atrito pode ser reduzido se levantar o paciente em vez de empurr-lo. Levantar facilita e diminui a presso entre o paciente e
o leito ou cadeira. O uso de um lenol para puxar o paciente diminui o atrito porque ele facilmente movido ao longo da superfcie
do leito.
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- Mover um objeto sobre uma superfcie plana exige menos esforo do que mov-lo sobre uma inclinada;
- Trabalhar com materiais que se encontram sobre uma superfcie em um bom nvel para o trabalho exige menos esforo que
levant-los acima desta superfcie;
- Variaes das atividades e posies auxiliam a manter o tono muscular e a fadiga;
- Perodos de atividade e relaxamento ajudam a evitar a fadiga;
- Planejar a atividade a ser realizada, pode ajudar a evitar a fadiga;
- O ideal que todos os profssionais que estejam posicionando o paciente tenham pesos similares. Se os centros de gravidade
dos profssionais estiverem no mesmo plano, estes podem levantar o paciente como uma unidade equilibrada.
Posicionamento do Paciente:
a) Conceito: o alinhamento corporal de um paciente. Pacientes que apresentam alteraes dos sistemas nervoso, esqueltico ou
muscular, assim como, maior fraqueza e fadiga, freqentemente necessitam da assistncia do profssional de enfermagem para atingir
o alinhamento corporal adequado enquanto deitados ou sentados.
b) Posio de Fowler: A cabeceira do leito elevada a um ngulo de 45 a 60 e os joelhos do paciente devem estar ligeiramente
elevados, sem apresentar presso que possa limitar a circulao das pernas.
c) Posio de Supinao (dorsal): A cabeceira do leito deve estar na posio horizontal. Nesta posio, a relao entre as partes
do corpo essencialmente a mesma que em uma correta posio de alinhamento em p, exceto pelo corpo estar no plano horizontal.
d) Posio de Pronao (decbito ventral): O paciente estar posicionado de bruos.
e) Posio Lateral (Direito ou Esquerdo): O paciente est deitado sobre o lado, com maior parte do peso do corpo apoiada nos
quadris e ombro. As curvaturas estruturais da coluna devem ser mantidas. A cabea deve ser apoiada em uma linha mediana do tronco
e a rotao da coluna deve ser evitada.
e) Posio de Sims: Nesta posio o peso do paciente colocado no lio anterior, mero e clavcula.
f) Posio de Trendelemburgue: posio adotada onde as pernas e a bacia fcam em um nvel mais elevado que o trax e a
cabea.
Em todas as posies que o paciente se encontrar, o profssional deve avaliar e corrigir quaisquer pontos potenciais de problemas
que se apresentem como hiperextenso do pescoo, hiperextenso da coluna lombar, fexo plantar, assim como, pontos de presso
em proeminncias sseas como queixo, cotovelos, quadris, regio sacra , joelhos e calcneos.
Mudana de Posio e Transporte do paciente debilitado
a) Conceito: A posio correta do paciente crucial para a manuteno do alinhamento corporal adequado. Qualquer paciente
cuja mobilidade esteja reduzida, corre o risco de desenvolvimento de contraturas, anormalidades posturais e locais de presso. O
profssional tem a responsabilidade de diminuir este risco, incentivando, auxiliando ou mudando o posicionamento do paciente pelo
menos cada 3 horas.
b) Tcnica de Movimentao do paciente dependente no leito (realizada no mnimo por 2 profssionais):
- Avaliar o paciente quanto ao nvel de fora muscular, mobilidade e tolerncia s atividades;
- Realizar a lavagem simples das mos;
- Explicar ao paciente o que ser feito;
- Propiciar privacidade ao paciente;
- Utilizar os princpios de mecnica corporal;
- Retirar travesseiros e coxins utilizados previamente;
- Posicionar o leito em posio horizontal;
- Baixar grades do leito
-Alinhar o paciente na posio de escolha, utilizando-se os princpios de mecnica corporal;
- Manter paciente centralizado no leito;
- Colocar travesseiro sob a cabea na regio dorsal costal superior (na altura da escpula);
- Colocar coxins e travesseiros sob proeminncias sseas;
- Certifcar-se de que o paciente est confortvel;
- Realizar a lavagem simples das mos
c) Tcnica de Transferncia do Paciente do Leito para a Cadeira (Tcnica realizada no mnimo por 2 profssionais):
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- Utilizar princpios de mecnica corporal;
- Manter cadeira de rodas prxima do leito, com freios travados e apoios para os ps removidos;
- Travar os freios da cama;
- Ajudar o paciente a sentar-se no leito;
- Aguardar recuperao de queda de presso arterial;
- Auxiliar o paciente a fcar em p, segurando o paciente frmemente pelos braos e mantendo as mos do paciente apoiada nos
ombros do profssional;
- Sentar o paciente na cadeira de rodas;
- Certifcar-se de que o paciente est seguro e confortvel;
d) Tcnica de Transferncia do Paciente do Leito para a Maca (Tcnica realizada por 3 profssionais):
- Utilizar princpios de mecnica corporal;
- Posiciona-se ao lado do leito do paciente, cada um responsabilizando-se por uma determinada parte do corpo, sendo o mais alto
pela cabea e ombros, o mediano pelos quadris e coxas e o mais baixo pelos tornozelos e ps;
- Girar o paciente em direo ao trax dos levantadores;
- Contar at trs em sincronia e elevar o paciente junto ao trax dos levantadores;
- Colocar o paciente suavemente sobre o centro da maca;
- Certifcar-se de que o paciente est seguro e confortvel (levantar grades, colocar faixas de segurana) ;
Necessidades de Oxigenao
Administrao de Oxignio por Cateter Nasal (tipo culos), Cnula Nasal ou Mscara Facial:
a) Conceito: a administrao de oxignio razo de 3 a 5 litros por minuto por cateter nasal, cnula nasal ou mscara facial.
O cateter nasal um dispositivo simples introduzido nas narinas do paciente. A cnula nasal pode ser introduzida pelo nariz at a
nasofaringe, sendo necessrio a alternncia cada 8 horas no mnimo. A mscara facial um dispositivo que se adapta perfeitamente
sobre o nariz e boca, sendo mantida em posio com auxlio de um fta. Mscara facial simples usada na oxigenioterapia a curto
prazo. Mscara facial de plstico com reservatrio e mscara de Venturi, so capazes de fornecer concentraes de oxignio mais
elevadas
b) Tcnica:
- Avaliar o paciente e verifcar se existem sinais e sintomas sugestivos de hipxia ou presena de secrees nas vias areas;
- Aspirar paciente, se necessrio;
- Reunir os materiais e equipamentos necessrios: Cnula nasal ou cateter nasal ou mscara facial; tubo de oxignio; umidifca-
dor; gua estril; fonte de oxignio com fuxmetro; luvas de procedimento.
- Explicar ao paciente o procedimento a ser realizado;
- Calar luvas de procedimento;
- Conectar a cnula nasal (medir no paciente o posicionamento da cnula : lbulo da orelha a ponta do nariz) ou cateter nasal ou
mscara facial, ao tubo de oxignio e a uma fonte de oxignio umidifcada, calibrada na taxa de fuxo desejada;
- Introduzir as extremidades do cateter nasal s narinas do paciente ou posicionar a cnula nasal ou mscara facial;
- Ajustar a fta elstica na fronte at que o cateter nasal ou mscara facial esteja perfeitamente adaptado e confortvel ou fxar a
cnula nasal face ou regio frontal do paciente;
- Manter o tubo de oxignio com folga sufciente e prend-lo s roupas do paciente;
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- Manter o recipiente do umidifcador com gua no nvel delimitado;
- Manter o fuxo de oxignio conforme prescrio mdica;
- Observar narinas e superfcie superior das orelhas cada 6 horas (verifcar se h lacerao
de pele);
- Retirar luvas de procedimento;
- Realizar checagem e anotaes no pronturio do paciente.
Necessidades Nutricionais
Alimentao por via enteral
a)Conceito: a alimentao por sonda a pacientes que so incapazes de pr o alimento na boca, mastigar ou engolir, mas
que so capazes de digeri-lo e absorv-lo. As sondas de alimentao podem ser colocadas no esfago, estmago ou regio alta do
intestino delgado. A sonda pode ser inserida atravs do nariz, da boca ou cirurgicamente implantada. A alimentao via sonda pode
ser administrada em bolo ou por gotejamento lento constante, que fui pelo efeito da gravidade, controlada por uma bomba de infuso.
A alimentao lenta e constante aumenta absoro e reduz a diarria. A sondagem nasoenteral est indicada em pacientes clnicos
graves, entubados e sedados;
Insero de Sonda Nasogtrica
- Reunir os materiais e equipamentos necessrios: Bandeja contendo: Sonda nasogstrica com numerao apropriada; copo com
gua; estetoscpio, seringa de 20 ml; cuba rim; esparadrapo ou microporen; lubrifcante hidrossolvel; luvas de procedimento; pacote
com folhas de gase;.saco de lixo;
- Colocar o paciente em posio apropriada (Fowler)
- Medir a sonda no paciente: a partir do terceiro furo medir a sonda na distncia da ponta do nariz at o lbulo da orelha; medir a
distncia do lbulo da orelha at o apndice xifide e demarcar esta medida com fta (aproximadamente 45 a 55 cm);
- Lubrifcar a sonda com lubrifcante hidrossolvel;
- Orientar o paciente pedindo para que engula a sonda quando solicitado;
- Fletir o pescoo do paciente quando o mesmo no puder ajudar no procedimento;
- Introduzir a sonda at a demarcao estabelecida;
- Testar a sonda para verifcao do posicionamento: Aspirar contedo gstrico; administrar 20 ml de ar e auscultar o epigstrio
buscando o som de entrada de ar; colocar a extremidade da sonda aberta num copo com gua, se a gua no borbulhar a sonda est
posicionada adequadamente;
- Fixar e identifcar a sonda;
- Manter a sonda fechada; excetuando-se em casos de drenagem gstrica;
- Realizar checagem e anotaes no pronturio do paciente.
Necessidade de Eliminao Urinria
Cateterismo Vesical de Demora
a) Conceito: a insero de um cateter na bexiga atravs da uretra, indicado para aliviar desconforto por distenso vesical
quando ocorre obstruo na sada do fuxo de urina por dilatao da prstata, ou por cogulos de sangue; nas retenes urinrias grave
por episdios recorrentes de infeco do aparelho urinrio; nos casos em que h incapacidade de esvaziar a bexiga espontaneamente;
para monitorar dbito urinrio nos quadros clnicos graves; cirurgias do trato urinrio ou de suas partes; cirurgias que exijam aneste-
sias em doses maiores; controlar incontinncia urinria e nos pacientes acometidos por doena terminal.
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b) Tcnica
- Reunir os materiais e equipamentos necessrios: Bandeja contendo: Pacote estril para cateterizao vesical contendo: cuba
redonda; cuba rim; pina para antissepsia, folhas de gaze, torundas ou bolas de algodo; campo fenestrado; almotolia contendo po-
vidine tpico; 2 seringas descartveis de 10 ml; 1 agulha 40X12; 1 ampola de gua destilada 10 ml; sonda de follley com numerao
apropriada; coletor de urina sistema fechado; esparadrapo ou microporen; xylocana gelia; luvas de procedimento; 1 par de luvas
estril com numerao apropriada; pacote com folhas de gase; saco de lixo; material para higiene ntima, se necessrio.
- Promover ambiente reservado ao paciente;
- Colocar o paciente em posio anatmica (nas mulheres posio ginecolgica);
- Montar 1 seringa descartvel com 10 ml de gua destilada
- Abrir pacote estril para cateterizao vesical;
- Retirar do pacote pina de antissepsia e cuba redonda;
- Colocar torundas ou bolas de algodo e povidine tpico na cuba redonda;
- Realizar a antissepsia da genitlia respeitando os princpios de assepsia (do mais distante para o mais prximo, de cima para
baixo), utilizando para cada rea os quatro lados da torunda ou bolas de algodo;
- Paciente masculino: Antissepsia na seguinte seqncia: pbis; corpo do pnis; retrao do prepcio; limpeza da glande , por
ltimo meato uretral;
- Paciente feminino: Antissepsia na seguinte seqncia : pbis; vulva: grandes lbios, pequenos lbios e por ltimo meato uretral;
- Sobre o pacote estril que est aberto : abrir sonda de folley, bolsa coletora sistema fechado e seringa de 10 ml; colocar xylo-
cana gelia sobre folhas de gaze;
- Calar luvas estril;
- Colocar campo fenestrado sobre a genitlia do paciente, mantendo em evidncia a exposio da uretra;
- Introduzir na seringa descartvel 10 ml de ar e testar o balonete da sonda de folley;
- Conectar sonda de folley a bolsa coletora de urina;
- Lubrifcar a sonda de folley com xylocana gelia;
- Segurar a sonda com a mo dominante, colocando a bolsa coletora sobre as pernas do paciente;
- Com a mo no dominante, nos homens segurar o pnis perpendicular ao abdomen e nas mulheres abrir a genitlia, eviden-
ciando a uretra;
- Introduzir toda a sonda no meato uretral;
- Preencher o balonete com 10 ml de gua destilada;
- Tracionar a sonda;
- Fixar a sonda na coxa do paciente;
- Retirar luvas estreis;
- Organizar a unidade;
- Identifcar a bolsa coletora com data e hora da insero da sonda e assinatura;
- Manter a sonda aberta para drenagem;
- Certifcar-se de que o paciente est confortvel e a unidade em ordem;
- Realizar checagem e anotaes no pronturio do paciente
A Enfermagem, reconhecida por seu respectivo conselho profssional, uma profsso que possui um corpo de conhecimentos
prprios, voltados para o atendimento do ser humano nas reas de promoo, preveno, recuperao e reabilitao da sade, com-
posta pelo enfermeiro, tcnico e auxiliar de enfermagem.
A Enfermagem realiza seu trabalho em um contexto mais amplo e coletivo de sade, em parceria com outras categorias profs-
sionais representadas por reas como Medicina, Servio Social, Fisioterapia, Odontologia, Farmcia, Nutrio, etc. O atendimento
integral sade pressupe uma ao conjunta dessas diferentes categorias, pois, apesar do saber especfco de cada uma, existe uma
relao de interdependncia e complementaridade.
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Nos ltimos anos, a crena na qualidade de vida tem infuenciado, por um lado, o comportamento das pessoas, levando a um
maior envolvimento e responsabilidade em suas decises ou escolhas; e por outro, gerado refexes em esferas organizadas da socie-
dade - como no setor sade, cuja tnica da promoo da sade tem direcionado mudanas no modelo assistencial vigente no pas. No
campo do trabalho, essas repercusses evidenciam-se atravs das constantes buscas de iniciativas pblicas e privadas no sentido de
melhor atender s expectativas da populao, criando ou transformando os servios existentes.
No tocante enfermagem, novas frentes de atuao so criadas medida que essas transformaes vo ocorrendo, como sua
insero no Programa Sade da Famlia (PSF), do Ministrio da Sade; em programas e servios de atendimento domiciliar, em pro-
cesso de expanso cada vez maior em nosso meio; e em programas de ateno a idosos e outros grupos especfcos.
Quanto s aes e tarefas afns efetivamente desenvolvidas nos servios de sade pelas categorias de Enfermagem no pas, estu-
dos realizados pela ABEn e pelo INAMPS as agrupam em cinco classes, com as seguintes caractersticas:
- Aes de natureza propedutica e teraputica complementares ao ato mdico e de outros profssionais, as aes propeduticas
complementares referem-se s que apiam o diagnstico e o acompanhamento do agravo sade, incluindo procedimentos como
a observao do estado do paciente, mensurao de altura e peso, coleta de amostras para exames laboratoriais e controle de sinais
vitais e de lquidos. As aes teraputicas complementares asseguram o tratamento prescrito, como, por exemplo, a administrao de
medicamentos e dietas enterais, aplicao de calor e frio, instalao de cateter de oxignio e sonda vesical ou nasogstrica;
- Aes de natureza teraputica ou propedutica de enfermagem, so aquelas cujo foco centra-se na organizao da totalidade
da ateno de enfermagem prestada clientela. Por exemplo, aes de conforto e segurana, atividades educativas e de orientao;
- Aes de natureza complementar de controle de risco, so aquelas desenvolvidas em conjunto com outros profssionais de sa-
de, objetivando reduzir riscos de agravos ou complicaes de sade. Incluem as atividades relacionadas vigilncia epidemiolgica
e as de controle da infeco hospitalar e de doenas crnico-degenerativas;
- Aes de natureza administrativa, nessa categoria incluem-se as aes de planejamento, gesto, controle, superviso e avaliao
da assistncia de enfermagem;
- Aes de natureza pedaggica, relacionam-se formao e s atividades de desenvolvimento para a equipe de enfermagem.
Fundamentos de Enfermagem
A assistncia da Enfermagem baseia-se em conhecimentos cientfcos e mtodos que defnem sua implementao. Assim, a sis-
tematizao da assistncia de enfermagem (SAE) uma forma planejada de prestar cuidados aos pacientes que, gradativamente, vem
sendo implantada em diversos servios de sade. Os componentes ou etapas dessa sistematizao variam de acordo com o mtodo
adotado, sendo basicamente composta por levantamento de dados ou histrico de enfermagem, diagnstico de enfermagem, plano
assistencial e avaliao.
Interligadas, essas aes permitem identifcar as necessidades de assistncia de sade do paciente e propor as intervenes que
melhor as atendam - ressalte-se que compete ao enfermeiro a responsabilidade legal pela sistematizao; contudo, para a obteno de
resultados satisfatrios, toda a equipe de enfermagem deve envolver-se no processo.
Na fase inicial, realizado o levantamento de dados, mediante entrevista e exame fsico do paciente. Como resultado, so obti-
das importantes informaes para a elaborao de um plano assistencial e prescrio de enfermagem, a ser implementada por toda
a equipe.
A entrevista, um dos procedimentos iniciais do atendimento, o recurso utilizado para a obteno dos dados necessrios ao
tratamento, tais como o motivo que levou o paciente a buscar ajuda, seus hbitos e prticas de sade, a histria da doena atual, de
doenas anteriores, hereditrias, etc. Nesta etapa, as informaes consideradas relevantes para a elaborao do plano assistencial de
enfermagem e tratamento devem ser registradas no pronturio, tomando-se, evidentemente, os cuidados necessrios com as conside-
radas como sigilosas, visando garantir ao paciente o direito da privacidade.
O exame fsico inicial realizado nos primeiros contatos com o paciente, sendo reavaliado diariamente e, em algumas situaes,
at vrias vezes ao dia. Como sua parte integrante, h a avaliao minuciosa de todas as partes do corpo e a verifcao de sinais vitais
e outras medidas, como peso e altura, utilizando-se tcnicas especfcas.
Na etapa seguinte, faz-se a anlise e interpretao dos dados coletados e se determinam os problemas de sade do paciente, for-
mulados como diagnstico de enfermagem. Atravs do mesmo so identifcadas as necessidades de assistncia de enfermagem e a
elaborao do plano assistencial de enfermagem.
O plano descreve os cuidados que devem ser dados ao paciente (prescrio de enfermagem) e implementados pela equipe de
enfermagem, com a participao de outros profssionais de sade, sempre que necessrio.
Na etapa de avaliao verifca-se a resposta do paciente aos cuidados de enfermagem a ele prestados e as necessidades de modi-
fcar ou no o plano inicialmente proposto.
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O hospital, a assistncia de enfermagem e a preveno da infeco
O termo hospital origina-se do latim hospitium, que quer dizer local onde se hospedam pessoas, em referncia a estabelecimentos
fundados pelo clero, a partir do sculo IV dC, cuja fnalidade era prover cuidados a doentes e oferecer abrigo a viajantes e peregrinos.
Segundo o Ministrio da Sade, hospital defnido como estabelecimento de sade destinado a prestar assistncia sanitria em
regime de internao a uma determinada clientela, ou de no-internao, no caso de ambulatrio ou outros servios.
Para se avaliar a necessidade de servios e leitos hospitalares numa dada regio faz-se necessrio considerar fatores como a
estrutura e nvel de organizao de sade existente, nmero de habitantes e frequncia e distribuio de doenas, alm de outros
eventos relacionados sade. Por exemplo, possvel que numa regio com grande populao de jovens haja carncia de leitos de
maternidade onde ocorre maior nmero de nascimentos. Em outra, onde haja maior incidncia de doenas crnico-degenerativas, a
necessidade talvez seja a de expandir leitos de clnica mdica.
De acordo com a especialidade existente, o hospital pode ser classifcado como geral, destinado a prestar assistncia nas quatro
especialidades mdicas bsicas, ou especializado, destinado a prestar assistncia em uma especialidade, como, por exemplo, mater-
nidade, ortopedia, entre outras.
Um outro critrio utilizado para a classifcao de hospitais o seu nmero de leitos ou capacidade instalada: so considerados
como de pequeno porte aqueles com at 50 leitos; de mdio porte, de 51 a 150 leitos; de grande porte, de 151 a 500 leitos; e de porte
especial, acima de 500 leitos.
Conforme as diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS), os servios de sade em uma dada regio geogrfca - desde as uni-
dades bsicas at os hospitais de maior complexidade - devem estar integrados, constituindo um sistema hierarquizado e organizado
de acordo com os nveis de ateno sade. Um sistema assim constitudo disponibiliza atendimento integral populao, mediante
aes de promoo, preveno, recuperao e reabilitao da sade.
As unidades bsicas de sade (integradas ou no ao Programa Sade da Famlia) devem funcionar como porta de entrada para
o sistema, reservando-se o atendimento hospitalar para os casos mais complexos - que, de fato, necessitam de tratamento em regime
de internao.
De maneira geral, o hospital secundrio oferece alto grau de resolubilidade para grande parte dos casos, sendo poucos os que
acabam necessitando de encaminhamento para um hospital tercirio. O sistema de sade vigente no Brasil agrega todos os servios
pblicos das esferas federal, estadual e municipal e os servios privados, credenciados por contrato ou convnio. Na rea hospitalar,
80% dos estabelecimentos que prestam servios ao SUS so privados e recebem reembolso pelas aes realizadas, ao contrrio da
ateno ambulatorial, onde 75% da assistncia provm de hospitais pblicos.
Na reorganizao do sistema de sade proposto pelo SUS o hospital deixa de ser a porta de entrada do atendimento para se
constituir em unidade de referncia dos ambulatrios e unidades bsicas de sade. O hospital privado pode ter carter benefcente,
flantrpico, com ou sem fns lucrativos. No benefcente, os recursos so originrios de contribuies e doaes particulares para
a prestao de servios a seus associados - integralmente aplicados na manuteno e desenvolvimento de seus objetivos sociais. O
hospital flantrpico reserva servios gratuitos para a populao carente, respeitando a legislao em vigor. Em ambos, os membros
da diretoria no recebem remunerao.
Para que o paciente receba todos os cuidados de que necessita durante sua internao hospitalar, faz-se necessrio que tenha sua
disposio uma equipe de profssionais competentes e diversos servios integrados - Corpo Clnico, equipe de enfermagem, Servio
de Nutrio e Diettica, Servio Social, etc., caracterizando uma extensa diviso tcnica de trabalho.
Para alcanar os objetivos da instituio, o trabalho das equipes, de todas as reas, necessita estar em sintonia, haja vista que uma
das caractersticas do processo de produo hospitalar a interdependncia. Uma outra caracterstica a quantidade e diversidade de
procedimentos diariamente realizados para prover assistncia ao paciente, cuja maioria segue normas rgidas no sentido de propor-
cionar segurana mxima contra a entrada de agentes biolgicos nocivos ao mesmo.
O ambiente hospitalar considerado um local de trabalho insalubre, onde os profssionais e os prprios pacientes internados
esto expostos a agresses de diversas naturezas, seja por agentes fsicos, como radiaes originrias de equipamentos radiolgicos
e elementos radioativos, seja por agentes qumicos, como medicamentos e solues, ou ainda por agentes biolgicos, representados
por microrganismos.
No hospital concentram-se os hospedeiros mais susceptveis, os doentes e os microrganismos mais resistentes. O volume e a
diversidade de antibiticos utilizados provocam alteraes importantes nos microrganismos, dando origem a cepas multirresistentes,
normalmente inexistentes na comunidade. A contaminao de pacientes durante a realizao de um procedimento ou por intermdio
de artigos hospitalares pode provocar infeces graves e de difcil tratamento. Procedimentos diagnsticos e teraputicos invasivos,
como dilise peritonial, hemodilise, insero de cateteres e drenos, uso de drogas imunossupressoras, so fatores que contribuem
para a ocorrncia de infeco.
Ao dar entrada no hospital, o paciente j pode estar com uma infeco, ou pode vir a adquiri-la durante seu perodo de internao.
Seguindo-se a classifcao descrita na Portaria no 2.616/98, do Ministrio da Sade, podemos afrmar que o primeiro caso representa
uma infeco comunitria; o segundo, uma infeco hospitalar que pode ter como fontes a equipe de sade, o prprio paciente, os
artigos hospitalares e o ambiente.
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Visando evitar a ocorrncia de infeco hospitalar, a equipe deve realizar os devidos cuidados no tocante sua preveno e con-
trole, principalmente relacionada lavagem das mos, pois os microrganismos so facilmente levados de um paciente a outro ou do
profssional para o paciente, podendo causar a infeco cruzada.
Atendendo o paciente no hospital
O paciente procura o hospital por sua prpria vontade (necessidade) ou da famlia, e a internao ocorre por indicao mdica
ou, nos casos de doena mental ou infectocontagiosa, por processo legal instaurado.
A internao a admisso do paciente para ocupar um leito hospitalar, por perodo igual ou maior que 24 horas. Para ele, isto
signifca a interrupo do curso normal de vida e a convivncia temporria com pessoas estranhas e em ambiente no-familiar. Para
a maioria das pessoas, este fato representa desequilbrio fnanceiro, isolamento social, perda de privacidade e individualidade, sen-
sao de insegurana, medo e abandono. A adaptao do paciente a essa nova situao marcada por difculdades pois, aos fatores
acima, soma-se a necessidade de seguir regras e normas institucionais quase sempre bastante rgidas e infexveis, de entrosar-se com
a equipe de sade, de submeter-se a inmeros procedimentos e de mudar de hbitos.
O movimento de humanizao do atendimento em sade procura minimizar o sofrimento do paciente e seus familiares, buscan-
do formas de tornar menos agressiva a condio do doente institucionalizado. Embora lenta e gradual, a prpria conscientizao do
paciente a respeito de seus direitos tem contribudo para tal intento. Fortes aponta a responsabilidade institucional como um aspecto
importante, ao afrmar que existe um componente de responsabilidade dos administradores de sade na implementao de polticas
e aes administrativas que resguardem os direitos dos pacientes. Assim, questes como sigilo, privacidade, informao, aspectos
que o profssional de sade tem o dever de acatar por determinao do seu cdigo de tica, tornam-se mais abrangentes e efcazes na
medida em que tambm passam a ser princpios norteadores da organizao de sade.
Tudo isso refete as mudanas em curso nas relaes que se estabelecem entre o receptor do cuidado, o paciente, e o profssional
que o assiste, tendo infuenciado, inclusive, a nomenclatura tradicionalmente utilizada no meio hospitalar.
O termo paciente, por exemplo, deriva do verbo latino patiscere, que signifca padecer, e expressa uma conotao de dependn-
cia, motivo pelo qual cada vez mais se busca outra denominao para o receptor do cuidado. H crescente tendncia em utilizar o
termo cliente, que melhor refete a forma como vm sendo estabelecidos os contatos entre o receptor do cuidado e o profssional, ou
seja, na base de uma relao de interdependncia e aliana. Outros tm manifestado preferncia pelo termo usurio, considerando que
o receptor do cuidado usa os nossos servios. Entretanto, ser mantida a denominao tradicional, porque ainda dessa forma que a
maioria se reporta ao receptor do cuidado.
Ao receber o paciente na unidade de internao, o profssional de enfermagem deve providenciar e realizar a assistncia necess-
ria, atentando para certos cuidados que podem auxili-lo nessa fase. O primeiro contato entre o paciente, seus familiares e a equipe
muito importante para a adaptao na unidade. O tratamento realizado com gentileza, cordialidade e compreenso ajuda a despertar
a confana e a segurana to necessrias. Assim, cabe auxili-lo a se familiarizar com o ambiente, apresentando-o equipe presente
e a outros pacientes internados, em caso de enfermaria, acompanhando-o em visita s dependncias da unidade, orientando-o sobre o
regulamento, normas e rotinas da instituio. tambm importante solicitar aos familiares que providenciem objetos de uso pessoal,
quando necessrio, bem como arrolar roupas e valores nos casos em que o paciente esteja desacompanhado e seu estado indique a
necessidade de tal procedimento.
importante lembrar que, mesmo na condio de doente, a pessoa continua de posse de seus direitos: ao respeito de ser chamado
pelo nome, de decidir, junto aos profssionais, sobre seus cuidados, de ser informado sobre os procedimentos e tratamento que lhe
sero dispensados, e a que seja mantida sua privacidade fsica e o segredo sobre as informaes confdenciais que digam respeito
sua vida e estado de sade.
O tempo de permanncia do paciente no hospital depender de vrios fatores: tipo de doena, estado geral, resposta orgnica ao
tratamento realizado e complicaes existentes. Atualmente, h uma tendncia para se abreviar ao mximo o tempo de internao, em
vista de fatores como altos custos hospitalares, insufcincia de leitos e riscos de infeco hospitalar. Em contrapartida, difundem-se
os servios de sade externos, como a internao domiciliar, a qual estende os cuidados da equipe para o domiclio do doente, medida
comum em situaes de alta precoce e de acompanhamento de casos crnicos - importante que, mesmo neste mbito, sejam tam-
bm observados os cuidados e tcnicas utilizadas para a preveno e controle da infeco hospitalar e descarte adequado de material
perfurocortante.
O perodo de internao do paciente fnaliza-se com a alta hospitalar, decorrente de melhora em seu estado de sade, ou por
motivo de bito. Entretanto, a alta tambm pode ser dada por motivos tais como: a pedido do paciente ou de seu responsvel; nos
casos de necessidade de transferncia para outra instituio de sade; na ocorrncia de o paciente ou seu responsvel recusar(em)-se
a seguir o tratamento, mesmo aps ter(em) sido orientado(s) quanto aos riscos, direitos e deveres frente teraputica proporcionada
pela equipe.
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Na ocasio da alta, o paciente e seus familiares podem necessitar de orientaes sobre alimentao, tratamento medicamentoso,
atividades fsicas e laborais, curativos e outros cuidados especfcos, momento em que a participao da equipe multiprofssional
importante para esclarecer quaisquer dvidas apresentadas.
Aps a sada do paciente, h necessidade de se realizar a limpeza da cama e mobilirio; se o mesmo se encontrava em isolamento,
deve-se tambm fazer a limpeza de todo o ambiente (limpeza terminal): teto, paredes, piso e banheiro.
As rotinas administrativas relacionadas ao preenchimento e encaminhamento do aviso de alta ao registro, bem como s pertinen-
tes contabilidade e apontamento em censo hospitalar, deveriam ser realizadas por agentes administrativos. Na maioria das institui-
es hospitalares, porm, estas aes ainda fcam sob o encargo dos profssionais de enfermagem.
O paciente poder sair do hospital s ou acompanhado por familiares, amigos ou por um funcionrio (assistente social, auxiliar,
tcnico de enfermagem ou qualquer outro profssional de sade que a instituio disponibilize); dependendo do seu estado geral, em
transporte coletivo, particular ou ambulncia. Cabe enfermagem registrar no pronturio a hora de sada, condies gerais, orienta-
es prestadas, como e com quem deixou o hospital.
Um aspecto particular da alta diz respeito transferncia para outro setor do mesmo estabelecimento, ou para outra instituio.
Deve-se considerar que a pessoa necessitar adaptar-se ao novo ambiente, motivo pelo qual a orientao da enfermagem impor-
tante. Quando do transporte a outro setor ou ambulncia, o paciente deve ser transportado em maca ou cadeira de rodas, junto com
seus pertences, pronturio e os devidos registros de enfermagem. No caso de encaminhamento para outro estabelecimento, enviar os
relatrios mdico e de enfermagem.
Sistema de informao em sade
Um sistema de informao representa a forma planejada de receber e transmitir dados. Pressupe que a existncia de um nmero
cada vez maior de informaes requer o uso de ferramentas (internet, arquivos, formulrios) apropriadas que possibilitem o acesso
e processamento de forma gil, mesmo quando essas informaes dependem de fontes localizadas em reas geogrfcas distantes.
No hospital, a disponibilidade de uma rede integrada de informaes atravs de um sistema informatizado muito til porque
agiliza o atendimento, tornando mais rpido o processo de admisso e alta de pacientes, a marcao de consultas e exames, o proces-
samento da prescrio mdica e de enfermagem e muitas outras aes frequentemente realizadas. Tambm infuencia favoravelmente
na rea gerencial, disponibilizando em curto espao de tempo informaes atualizadas de diversas naturezas que subsidiam as aes
administrativas, como recursos humanos existentes e suas caractersticas, dados relacionados a recursos fnanceiros e oramentrios,
recursos materiais (consumo, estoque, reposio, manuteno de equipamentos e fornecedores), produo (nmero de atendimentos
e procedimentos realizados) e aqueles relativos taxa de nascimentos, bitos, infeco hospitalar, mdia de permanncia, etc.
As informaes do paciente, geradas durante seu perodo de internao, constituiro o documento denominado pronturio, o
qual, segundo o Conselho Federal de Medicina (Resoluo n 1.331/89), consiste em um conjunto de documentos padronizados e
ordenados, proveniente de vrias fontes, destinado ao registro dos cuidados profssionais prestados ao paciente.
O pronturio agrega um conjunto de impressos nos quais so registradas todas as informaes relativas ao paciente, como
histrico da doena, antecedentes pessoais e familiares, exame fsico, diagnstico, evoluo clnica, descrio de cirurgia, fcha de
anestesia, prescrio mdica e de enfermagem, exames complementares de diagnstico, formulrios e grfcos. direito do paciente
ter suas informaes adequadamente registradas, como tambm acesso - seu ou de seu responsvel legal - s mesmas, sempre que
necessrio.
Legalmente, o pronturio propriedade dos estabelecimentos de sade e aps a alta do paciente fca sob os cuidados da institui-
o, arquivado em setor especfco. Quanto sua informatizao, h iniciativas em andamento em diversos hospitais brasileiros, haja
vista que facilita a guarda e conservao dos dados, alm de agilizar informaes em prol do paciente. Devem, entretanto, garantir a
privacidade e sigilo dos dados pessoais.
Sistema de informao em enfermagem
Uma das tarefas do profssional de enfermagem o registro, no pronturio do paciente, de todas as observaes e assistncia
prestada ao mesmo, ato conhecido como anotao de enfermagem. A importncia do registro reside no fato de que a equipe de en-
fermagem a nica que permanece continuamente e sem interrupes ao lado do paciente, podendo informar com detalhes todas as
ocorrncias clnicas. Para maior clareza, recomenda-se que o registro das informaes seja organizado de modo a reproduzir a ordem
cronolgica dos fatos, isto permitir que, na passagem de planto, a equipe possa acompanhar a evoluo do paciente.
Um registro completo de enfermagem contempla as seguintes informaes:
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- Observao do estado geral do paciente, indicando manifestaes emocionais como angstia, calma, interesse, depresso,
euforia, apatia ou agressividade; condies fsicas, indicando alteraes relacionadas ao estado nutricional, hidratao, integridade
cutneo-mucosa, oxigenao, postura, sono e repouso, eliminaes, padro da fala, movimentao; existncia e condies de sondas,
drenos, curativos, imobilizaes, cateteres, equipamentos em uso;
- A ao de medicamentos e tratamentos especfcos, para verifcao da resposta orgnica manifesta aps a aplicao de deter-
minado medicamento ou tratamento, tais como, por exemplo: alergia aps a administrao de medicamentos, diminuio da tempe-
ratura corporal aps banho morno, melhora da dispneia aps a instalao de cateter de oxignio;
- A realizao das prescries mdicas e de enfermagem, o que permite avaliar a atuao da equipe e o efeito, na evoluo do
paciente, da teraputica medicamentosa e no-medicamentosa. Caso o tratamento no seja realizado, necessrio explicitar o motivo,
por exemplo, se o paciente recusa a inalao prescrita, deve-se registrar esse fato e o motivo da negao. Procedimentos rotineiros
tambm devem ser registrados, como a instalao de soluo venosa, curativos realizados, colheita de material para exames, encami-
nhamentos e realizao de exames externos, bem como outras ocorrncias atpicas na rotina do paciente;
- A assistncia de enfermagem prestada e as intercorrncias observadas. Incluem-se neste item, entre outros, os dados referentes
aos cuidados higinicos, administrao de dietas, mudanas de decbito, restrio ao leito, aspirao de sondas e orientaes presta-
das ao paciente e familiares;
- As aes teraputicas aplicadas pelos demais profssionais da equipe multiprofssional, quando identifcada a necessidade de o
paciente ser atendido por outro componente da equipe de sade. Nessa circunstncia, o profssional notifcado e, aps efetivar sua
visita, a enfermagem faz o registro correspondente. Para o registro das informaes no pronturio, a enfermagem geralmente utiliza
um roteiro bsico que facilita sua elaborao. Por ser um importante instrumento de comunicao para a equipe, as informaes
devem ser objetivas e precisas de modo a no darem margem a interpretaes errneas. Considerando-se sua legalidade, faz-se neces-
srio ressaltar que servem de proteo tanto para o paciente como para os profssionais de sade, a instituio e, mesmo, a sociedade.
A seguir, destacamos algumas signifcativas recomendaes para maior preciso ao registro das informaes:
- os dados devem ser sempre registrados a caneta, em letra legvel e sem rasuras, utilizando a cor de tinta padronizada no esta-
belecimento. Em geral, a cor azul indicada para o planto diurno; a vermelha, para o noturno. No aconselhvel deixar espaos
entre um registro e outro, o que evita que algum possa, intencionalmente, adicionar informaes. Portanto, recomenda-se evitar
pular linha(s) entre um registro e outro, deixar pargrafo ao iniciar a frase, manter espao em branco entre o ponto fnal e a assinatura;
- verifcar o tipo de impresso utilizado na instituio e a rotina que orienta o seu preenchimento; identifcar sempre a folha, preen-
chendo ou completando o cabealho, se necessrio;
- indicar o horrio de cada anotao realizada;
- ler a anotao anterior, antes de realizar novo registro;
- como no se deve confar na memria para registrar as informaes, considerando-se que muito comum o esquecimento de
detalhes e fatos importantes durante um intensivo dia de trabalho, o registro deve ser realizado em seguida prestao do cuidado,
observao de intercorrncias, recebimento de informao ou tomada de conduta, identifcando a hora exata do evento;
- quando do registro, evitar palavras desnecessrias como, paciente, por exemplo, pois a folha de anotao individualizada e,
portanto, indicativa do referente;
- jamais deve-se rasurar a anotao; caso se cometa um engano ao escrever, no usar corretor de texto, no apagar nem rasurar,
pois as rasuras ou alteraes de dados despertam suspeitas de que algum tentou deliberadamente encobrir informaes; em casos de
erro, utilizar a palavra, digo, entre vrgulas, e continuar a informao correta para concluir a frase, ou riscar o registro com uma nica
linha e escrever a palavra, erro; a seguir, fazer o registro correto - exemplo: Refere dor intensa na regio lombar, administrada uma
ampola de Voltaren IM no glteo direito, digo, esquerdo.. Ou: .... no glteo esquerdo; em caso de troca de papeleta, riscar um trao
em diagonal e escrever, Erro, papeleta trocada;
- distinguir na anotao a pessoa que transmite a informao; assim, quando o paciente que informa, utiliza-se o verbo na ter-
ceira pessoa do singular: Informa que ...., Refere que ...., Queixa-se de ....; j quando a informao fornecida por um acompanhante
ou membro da equipe, registrar, por exemplo: A me refere que a criana .... ou Segundo a nutricionista ....;
- atentar para a utilizao da sequncia cfalo-caudal quando houver descries dos aspectos fsicos do paciente. Por exemplo: o
paciente apresenta mancha avermelhada na face, MMSS e MMII;
- organizar a anotao de maneira a reproduzir a ordem em que os fatos se sucedem. Utilizar a expresso, entrada tardia. Ou em
tempo, para acrescentar informaes que porventura tenham sido anteriormente omitidas;
- utilizar a terminologia tcnica adequada, evitando abreviaturas, exceto as padronizadas institucionalmente. Por exemplo: Apre-
senta dor de cabea cont..... por, Apresenta cefalia contnua ....;
- evitar anotaes e uso de termos gerais como, segue em observao de enfermagem, ou, sem queixas, que no fornecem nenhu-
ma informao relevante e no so indicativos de assistncia prestada;
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- realizar os registros com frequncia, pois se decorridas vrias horas nenhuma anotao foi feita pode-se supor que o paciente
fcou abandonado e que nenhuma assistncia lhe foi prestada;
- registrar todas as medidas de segurana adotadas para proteger o paciente, bem como aquelas relativas preveno de compli-
caes, por exemplo: Contido por apresentar agitao psicomotora;
- assinar a anotao e apor o nmero de inscrio do Conselho Regional de Enfermagem (em cumprimento ao art. 76, Cap. VI
do Cdigo de tica dos Profssionais de Enfermagem).
Assistncia de enfermagem aos pacientes graves e agonizantes e preparo do corpo ps morte
O paciente pode passar por cinco estgios psicolgicos em preparao para morte. Apesar de serem percebidos de forma dife-
rente em cada paciente, e no necessariamente na ordem mostrada o entendimento de tais sentimentos pode ajudar a satisfao dos
pacientes. As etapas do ato de morrer so:
Negao: quando o paciente toma conhecimento pela primeira vez de sua doena terminal, pode ocorrer uma recusa em aceitar
o diagnstico.
Ira: uma vez que o paciente parando de negar a morte, possvel que apresente um profundo ressentimento em relao aos que
continuaro vivos aps a morte, ao pessoal do hospital, a sua prpria famlia etc.
Barganha: apesar de haver uma aceitao da morte por parte do paciente, pode haver uma tentativa de negociao de mais tempo
de vida junto a Deus ou com o seu destino.
Depresso: possvel que o paciente se afaste dos amigos, da famlia, dos profssionais de sade. possvel que venha sofrer de
inapetncia, aumento da fadiga e falta de cuidados pessoais.
Aceitao: Nessa fase, o paciente aceita a inevitabilidade e a iminncia de sua morte. possvel que deseje simplesmente o
acompanhamento de um membro da famlia ou um amigo.
2 LEI DO EXERCCIO PROFISSIONAL
(LEI N. 7.498/1986- REGULAMENTADA
PELO DECRETO 94.406/1987). CDIGO DE
TICA E DEONTOLOGIA DE ENFERMA-
GEM - ANLISE CRTICA. BIOTICA.
Regulamenta a Lei n 7.498, de 25 de junho de 1986,
que dispe sobre o exerccio da Enfermagem, e d outras providncias.
O Presidente da Repblica, usando das atribuies que lhe confere o Art. 81, item III, da Constituio, e tendo em vista o disposto
no Art. 25 da Lei n 7.498, de 25 de junho de 1986,
Decreta:
Art. 1 - O exerccio da atividade de Enfermagem, observadas as disposies da Lei n 7.498, de 25 de junho de 1986, e res-
peitados os graus de habilitao, privativo de Enfermeiro, Tcnico de Enfermagem, Auxiliar de Enfermagem e Parteiro e s ser
permitido ao profssional inscrito no Conselho Regional de Enfermagem da respectiva regio.
Art. 2 - As instituies e servios de sade incluiro a atividade de Enfermagem no seu planejamento e programao.
Art. 3 - A prescrio da assistncia de Enfermagem parte integrante do programa de Enfermagem.
Art. 4 - So Enfermeiros:
I - o titular do diploma de Enfermeiro conferido por instituio de ensino, nos termos da lei;
II - o titular do diploma ou certifcado de Obstetriz ou de Enfermeira Obsttrica, conferidos nos termos da lei;
III - o titular do diploma ou certifcado de Enfermeira e a titular do diploma ou certifcado de Enfermeira Obsttrica ou de Obs-
tetriz, ou equivalente, conferido por escola estrangeira segundo as respectivas leis, registrado em virtude de acordo de intercmbio
cultural ou revalidado no Brasil como diploma de Enfermeiro, de Enfermeira Obsttrica ou de Obstetriz;
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IV - aqueles que, no abrangidos pelos incisos anteriores, obtiveram ttulo de Enfermeira conforme o disposto na letra d do Art.
3. do Decreto-lei Decreto n 50.387, de 28 de maro de 1961.
Art. 5. So tcnicos de Enfermagem:
I - o titular do diploma ou do certifcado de tcnico de Enfermagem, expedido de acordo com a legislao e registrado no rgo
competente;
II - o titular do diploma ou do certifcado legalmente conferido por escola ou curso estrangeiro, registrado em virtude de acordo
de intercmbio cultural ou revalidado no Brasil como diploma de tcnico de Enfermagem.
Art. 6 So Auxiliares de Enfermagem:
I - o titular do certifcado de Auxiliar de Enfermagem conferido por instituio de ensino, nos termos da Lei e registrado no rgo
competente;
II - o titular do diploma a que se refere a Lei n 2.822, de 14 de junho de 1956;
III - o titular do diploma ou certifcado a que se refere o item III do Art. 2. da Lei n 2.604, de 17 de setembro de1955, expedido
at a publicao da Lei n 4.024, de 20 de dezembro de 1961;
IV - o titular de certifcado de Enfermeiro Prtico ou Prtico de Enfermagem, expedido at 1964 pelo Servio Nacional de Fisca-
lizao da Medicina e Farmcia, do Ministrio da Sade, ou por rgo congnere da Secretaria de Sade nas Unidades da Federao,
nos termos do Decreto-lei n 23.774, de 22 de janeiro de 1934, do Decreto-lei n 8.778, de 22 de janeiro de 1946, e da Lei n 3.640,
de 10 de outubro de 1959;
V - o pessoal enquadrado como Auxiliar de Enfermagem, nos termos do Decreto-lei n 299, de 28 de fevereiro de 1967;
VI - o titular do diploma ou certifcado conferido por escola ou curso estrangeiro, segundo as leis do pas, registrado em virtude
de acordo de intercmbio cultural ou revalidado no Brasil como certifcado de Auxiliar de Enfermagem.
Art. 7 - So Parteiros:
I - o titular de certifcado previsto no Art. 1 do n 8.778, de 22 de janeiro de 1946, observado o disposto na Lei n 3.640, de 10
de outubro de 1959;
II - o titular do diploma ou certifcado de Parteiro, ou equivalente, conferido por escola ou curso estrangeiro, segundo as respecti-
vas leis, registrado em virtude de intercmbio cultural ou revalidado no Brasil, at 26 de junho de1988, como certifcado de Parteiro.
Art. 8 - Ao enfermeiro incumbe:
I - privativamente:
a) direo do rgo de Enfermagem integrante da estrutura bsica da instituio de sade, pblica ou privada, e chefa de servio
e de unidade de Enfermagem;
b) organizao e direo dos servios de Enfermagem e de suas atividades tcnicas e auxiliares nas empresas prestadoras desses
servios;
c) planejamento, organizao, coordenao, execuo e avaliao dos servios da assistncia de Enfermagem;
d) consultoria, auditoria e emisso de parecer sobre matria de Enfermagem;
e) consulta de Enfermagem;
f) prescrio da assistncia de Enfermagem;
g) cuidados diretos de Enfermagem a pacientes graves com risco de vida;
h) cuidados de Enfermagem de maior complexidade tcnica e que exijam conhecimentos cientfcos adequados e capacidade de
tomar decises imediatas;
II - como integrante da equipe de sade:
a) participao no planejamento, execuo e avaliao da programao de sade;
b) participao na elaborao, execuo e avaliao dos planos assistenciais de sade;
c) prescrio de medicamentos previamente estabelecidos em programas de sade pblica e em rotina aprovada pela instituio
de sade;
d) participao em projetos de construo ou reforma de unidades de internao;
e) preveno e controle sistemtico da infeco hospitalar, inclusive como membro das respectivas comisses;
f) participao na elaborao de medidas de preveno e controle sistemtico de danos que possam ser causados aos pacientes
durante a assistncia de Enfermagem;
g) participao na preveno e controle das doenas transmissveis em geral e nos programas de vigilncia epidemiolgica;
h) prestao de assistncia de enfermagem gestante, parturiente, purpera e ao recm-nascido;
i) participao nos programas e nas atividades de assistncia integral sade individual e de grupos especfcos, particularmente
daqueles prioritrios e de alto risco;
j) acompanhamento da evoluo e do trabalho de parto;
17
l) execuo e assistncia obsttrica em situao de emergncia e execuo do parto sem distocia;
m) participao em programas e atividades de educao sanitria, visando melhoria de sade do indivduo, da famlia e da
populao em geral;
n) participao nos programas de treinamento e aprimoramento de pessoal de sade, particularmente nos programas de educao
continuada;
o) participao nos programas de higiene e segurana do trabalho e de preveno de acidentes e de doenas profssionais e do
trabalho;
p) participao na elaborao e na operacionalizao do sistema de referncia e contra-referncia do paciente nos diferentes
nveis de ateno sade;
q) participao no desenvolvimento de tecnologia apropriada assistncia de sade;
r) participao em bancas examinadoras, em matrias especfcas de Enfermagem, nos concursos para provimento de cargo ou
contratao de Enfermeiro ou pessoal Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.
Art. 9 - s profssionais titulares de diploma ou certifcados de Obstetriz ou de Enfermeira Obsttrica, alm das atividades de
que trata o artigo precedente, incumbe:
I - prestao de assistncia parturiente e ao parto normal;
II - identifcao das distcias obsttricas e tomada de providncias at a chegada do mdico;
III - realizao de episiotomia e episiorrafa com aplicao de anestesia local, quando necessria.
Art. 10 - O Tcnico de Enfermagem exerce as atividades auxiliares, de nvel mdio tcnico, atribudas equipe de Enfermagem,
cabendo-lhe:
I - assistir ao Enfermeiro:
a) no planejamento, programao, orientao e superviso das atividades de assistncia de Enfermagem;
b) na prestao de cuidados diretos de Enfermagem a pacientes em estado grave;
c) na preveno e controle das doenas transmissveis em geral em programas de vigilncia epidemiolgica;
d) na preveno e controle sistemtico da infeco hospitalar;
e) na preveno e controle sistemtico de danos fsicos que possam ser causados a pacientes durante a assistncia de sade;
f) na execuo dos programas referidos nas letras i e o do item II do Art. 8.
II - executar atividades de assistncia de Enfermagem, excetuadas as privativas do Enfermeiro e as referidas no Art. 9 deste
Decreto:
III - integrar a equipe de sade.
Art. 11 - O Auxiliar de Enfermagem executa as atividades auxiliares, de nvel mdio atribudas equipe de Enfermagem,
cabendo-lhe:
I - preparar o paciente para consultas, exames e tratamentos;
II - observar, reconhecer e descrever sinais e sintomas, ao nvel de sua qualifcao;
III - executar tratamentos especifcamente prescritos, ou de rotina, alm de outras atividades de Enfermagem, tais como:
Ministrar medicamentos por via oral e parenteral;
Realizar controle hdrico;
Fazer curativos;
d) aplicar oxigenoterapia, nebulizao, enteroclisma, enema e calor ou frio;
e) executar tarefas referentes conservao e aplicao de vacinas;
f) efetuar o controle de pacientes e de comunicantes em doenas transmissveis;
g) realizar testes e proceder sua leitura, para subsdio de diagnstico;
h) colher material para exames laboratoriais;
i) prestar cuidados de Enfermagem pr e ps-operatrios;
j) circular em sala de cirurgia e, se necessrio, instrumentar;
l) executar atividades de desinfeco e esterilizao;
IV - prestar cuidados de higiene e conforto ao paciente e zelar por sua segurana, inclusive:
a) aliment-lo ou auxili-lo a alimentar-se;
b) zelar pela limpeza e ordem do material, de equipamentos e de dependncia de unidades de sade;
V - integrar a equipe de sade;
VI - participar de atividades de educao em sade, inclusive:
a) orientar os pacientes na ps-consulta, quanto ao cumprimento das prescries de Enfermagem e mdicas;
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b) auxiliar o Enfermeiro e o Tcnico de Enfermagem na execuo dos programas de educao para a sade;
VII - executar os trabalhos de rotina vinculados alta de pacientes:
VIII - participar dos procedimentos ps-morte.
Art. 12 - Ao Parteiro incumbe:
I - prestar cuidados gestante e parturiente;
II - assistir ao parto normal, inclusive em domiclio; e
III - cuidar da purpera e do recm-nascido.
Pargrafo nico - As atividades de que trata este artigo so exercidas sob superviso de Enfermeiro Obstetra, quando realizadas
em instituies de sade, e, sempre que possvel, sob controle e superviso de unidade de sade, quando realizadas em domiclio ou
onde se fzerem necessrias.
Art. 13 - As atividades relacionadas nos arts. 10 e 11 somente podero ser exercidas sob superviso, orientao e direo de
Enfermeiro.
Art. 14 - Incumbe a todo o pessoal de Enfermagem:
I - cumprir e fazer cumprir o Cdigo de Deontologia da Enfermagem;
II - quando for o caso, anotar no pronturio do paciente as atividades da assistncia de Enfermagem, para fns estatsticos;
Art. 15 - Na administrao pblica direta e indireta, federal, estadual, municipal, do Distrito Federal e dos Territrios ser exigi-
da como condio essencial para provimento de cargos e funes e contratao de pessoal de Enfermagem, de todos os graus, a prova
de inscrio no Conselho Regional de Enfermagem da respectiva regio.
Pargrafo nico - Os rgos e entidades compreendidos neste artigo promovero, em articulao com o Conselho Federal de
Enfermagem, as medidas necessrias adaptao das situaes j existentes com as disposies deste Decreto, respeitados os direitos
adquiridos quanto a vencimentos e salrios.
Art. 16 - Este Decreto entra em vigor na data de sua publicao.
Art. 17 - Revogam-se as disposies em contrrio.
Braslia, 08 de junho de 1987;
Jos Sarney
Eros Antonio de Almeida
Dec. n 94.406, de 08.06.87
Publicado no DOU de 09.06.87
Seo I - fs. 8.853 a 8.855
Cdigo de tica dos profssionais de enfermagem
ANEXO
PREMBULO
A Enfermagem compreende um componente prprio de conhecimentos cientfcos e tcnicos, construdo e reproduzido por um
conjunto de prticas sociais, ticas e polticas que se processa pelo ensino, pesquisa e assistncia. Realiza-se na prestao de servios
pessoa, famlia e coletividade, no seu contexto e circunstncias de vida.
O aprimoramento do comportamento tico do profssional passa pelo processo de construo de uma conscincia individual e
coletiva, pelo compromisso social e profssional confgurado pela responsabilidade no plano das relaes de trabalho com refexos
no campo cientfco e poltico.
A Enfermagem Brasileira, face s transformaes scio-culturais, cientfcas e legais, entendeu ter chegado o momento de refor-
mular o Cdigo de tica dos Profssionais de Enfermagem (CEPE).
A trajetria da reformulao, coordenada pelo Conselho Federal de Enfermagem com a participao dos Conselhos Regionais de
Enfermagem, inclui discusses com a categoria de Enfermagem.
O Cdigo de tica dos Profssionais de Enfermagem est organizado por assunto e inclui princpios, direitos, responsabilidades,
deveres e proibies pertinentes conduta tica dos profssionais de Enfermagem.
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O Cdigo de tica dos Profssionais de Enfermagem leva em considerao a necessidade e o direito de assistncia em Enferma-
gem da populao, os interesses do profssional e de sua organizao. Est centrado na pessoa, famlia e coletividade e pressupe
que os trabalhadores de Enfermagem estejam aliados aos usurios na luta por uma assistncia sem riscos e danos e acessvel a toda
populao.
O presente Cdigo teve como referncia os postulados da Declarao Universal dos Direitos do
Homem, promulgada pela Assemblia Geral das Naes Unidas (1948) e adotada pela Conveno de Genebra da Cruz Vermelha
(1949), contidos no Cdigo de tica do Conselho Internacional de Enfermeiros (1953) e no Cdigo de tica da Associao Brasileira
de Enfermagem (1975). Teve como referncia, ainda, o Cdigo de Deontologia de Enfermagem do Conselho Federal de Enfermagem
(1976), o Cdigo de tica dos Profssionais de Enfermagem (1993) e as Normas Internacionais e Nacionais sobre Pesquisa em Seres
Humanos [Declarao Helsinque (1964), revista em Tquio (1975) e a Resoluo 196 do Conselho Nacional de Sade, Ministrio
da Sade (1996)].
PRINCPIOS FUNDAMENTAIS
A Enfermagem uma profsso comprometida com a sade e qualidade de vida da pessoa, famlia e coletividade. O Profssional
de Enfermagem atua na promoo, preveno, recuperao e reabilitao da sade, com autonomia e em consonncia com os pre-
ceitos ticos e legais.
O profssional de enfermagem participa, como integrante da equipe de sade, das aes que visem satisfazer as necessidades de
sade da populao e da defesa dos princpios das polticas pblicas de sade e ambientais, que garantam a universalidade de acesso
aos servios de sade, integralidade da assistncia, resolutividade, preservao da autonomia das pessoas, participao da comunida-
de, hierarquizao e descentralizao poltico-administrativa dos servios de sade.
O Profssional de Enfermagem respeita a vida, a dignidade e os direitos humanos, em todas as suas dimenses.
O Profssional de Enfermagem exerce suas atividades com competncia para a promoo da sade do ser humano na sua integri-
dade, de acordo com os princpios da tica e da biotica.
CAPTULO I
DAS RELAES PROFISSIONAIS
DIREITOS
Art. 1 - Exercer a Enfermagem com liberdade, autonomia e ser tratado segundo os pressupostos e princpios legais, ticos e dos
direitos humanos.
Art. 2 Aprimorar seus conhecimentos tcnicos, cientfcos e culturais que do sustentao a sua prtica profssional.
Art. 3 - Apoiar as iniciativas que visem ao aprimoramento profssional e defesa dos direitos e interesses da categoria e da
sociedade.
Art. 4 - Obter desagravo pblico por ofensa que atinja a profsso, por meio do Conselho Regional de Enfermagem.
RESPONSABILIDADES E DEVERES
Art. 5 - Exercer a profsso com justia, compromisso, equidade, resolutividade, dignidade, competncia, responsabilidade,
honestidade e lealdade.
Art. 6 Fundamentar suas relaes no direito, na prudncia, no respeito, na solidariedade e na diversidade de opinio e posio
ideolgica. Art. 7 Comunicar ao COREN e aos rgos competentes, fatos que infrinjam dispositivos legais e que possam prejudicar
o exerccio profssional.
PROIBIES
Art. 8 - Promover e ser conivente com a injria, calnia e difamao de membro da Equipe de Enfermagem, Equipe de Sade e
de trabalhadores de outras reas, de organizaes da categoria ou instituies.
Art. 9 Praticar e/ou ser conivente com crime, contraveno penal ou qualquer outro ato, que infrinja postulados ticos e legais.
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SEO I
DAS RELAES COM A PESSOA, FAMILIA E COLETIVIDADE.
DIREITOS
Art. 10- Recusar-se a executar atividades que no sejam de sua competncia tcnica, cientfca, tica e legal ou que no ofeream
segurana ao profssional, pessoa, famlia e coletividade.
Art. 11 - Ter acesso s informaes, relacionadas pessoa, famlia e coletividade, necessrias ao exerccio profssional.
Art. 12 - Assegurar pessoa, famlia e coletividade assistncia de Enfermagem livre de danos decorrentes de impercia, negli-
gncia ou imprudncia.
Art. 13 - Avaliar criteriosamente sua competncia tcnica, cientfca, tica e legal e somente aceitar encargos ou atribuies,
quando capaz de desempenho seguro para si e para outrem.
Art. 14 Aprimorar os conhecimentos tcnicos, cientfcos, ticos e culturais, em benefcio da pessoa, famlia e coletividade e
do desenvolvimento da profsso.
Art. 15 - Prestar Assistncia de Enfermagem sem discriminao de qualquer natureza.
Art. 16 - Garantir a continuidade da Assistncia de Enfermagem em condies que ofeream segurana, mesmo em caso de sus-
penso das atividades profssionais decorrentes de movimentos reivindicatrios da categoria.
Art. 17 - Prestar adequadas informaes pessoa, famlia e coletividade a respeito dos direitos, riscos, benefcios e intercorrn-
cias acerca da Assistncia de Enfermagem.
Art. 18 - Respeitar, reconhecer e realizar aes que garantam o direito da pessoa ou de seu representante legal, de tomar decises
sobre sua sade, tratamento, conforto e bem estar.
Art. 19 - Respeitar o pudor, a privacidade e a intimidade do ser humano, em todo seu ciclo vital, inclusive nas situaes de morte
e ps-morte.
Art. 20 - Colaborar com a Equipe de Sade no esclarecimento da pessoa, famlia e coletividade a respeito dos direitos, riscos,
benefcios e intercorrncias acerca de seu estado de sade e tratamento.
Art. 21 - Proteger a pessoa, famlia e coletividade contra danos decorrentes de impercia, negligncia ou imprudncia por parte
de qualquer membro da Equipe de Sade.
Art. 22 - Disponibilizar seus servios profssionais comunidade em casos de emergncia, epidemia e catstrofe, sem pleitear
vantagens pessoais.
Art. 23 - Encaminhar a pessoa, famlia e coletividade aos servios de defesa do cidado, nos termos da lei.
Art. 24 Respeitar, no exerccio da profsso, as normas relativas preservao do meio ambiente e denunciar aos rgos com-
petentes as formas de poluio e deteriorao que comprometam a sade e a vida.
Art. 25 Registrar no Pronturio do Paciente as informaes inerentes e indispensveis ao processo de cuidar.
PROIBIES

Art. 26 - Negar Assistncia de Enfermagem em qualquer situao que se caracterize como urgncia ou emergncia.
Art. 27 Executar ou participar da assistncia sade sem o consentimento da pessoa ou de seu representante legal, exceto em
iminente risco de morte.
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Art. 28 - Provocar aborto, ou cooperar em prtica destinada a interromper a gestao.
Pargrafo nico - Nos casos previstos em Lei, o profssional dever decidir, de acordo com a sua conscincia, sobre a sua parti-
cipao ou no no ato abortivo.
Art. 29 - Promover a eutansia ou participar em prtica destinada a antecipar a morte do cliente.
Art. 30 - Administrar medicamentos sem conhecer a ao da droga e sem certifcar-se da possibilidade dos riscos.
Art. 31 - Prescrever medicamentos e praticar ato cirrgico, exceto nos casos previstos na legislao vigente e em situao de
emergncia.
Art. 32 - Executar prescries de qualquer natureza, que comprometam a segurana da pessoa.
Art. 33 - Prestar servios que por sua natureza competem a outro profssional, exceto em caso de emergncia.
Art. 34 - Provocar, cooperar, ser conivente ou omisso com qualquer forma de violncia.
Art. 35 - Registrar informaes parciais e inverdicas sobre a assistncia prestada.
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DAS RELAES COM OS TRABALHADORES DE ENFERMAGEM, SADE E OUTROS DIREITOS.
Art. 36 - Participar da prtica profssional multi e interdisciplinar com responsabilidade, autonomia e liberdade.
Art. 37 - Recusar-se a executar prescrio medicamentosa e teraputica, onde no conste a assinatura e o nmero de registro do
profssional, exceto em situaes de urgncia e emergncia.
Pargrafo nico O profssional de enfermagem poder recusar-se a executar prescrio medicamentosa e teraputica em caso
de identifcao de erro ou ilegibilidade.
Art. 38 - Responsabilizar-se por falta cometida em suas atividades profssionais, independente de ter sido praticada individual-
mente ou em equipe.
Art. 39 - Participar da orientao sobre benefcios, riscos e conseqncias decorrentes de exames e de outros procedimentos, na
condio de membro da equipe de sade.
Art. 40 Posicionar-se contra falta cometida durante o exerccio profssional seja por impercia, imprudncia ou negligncia.
Art. 41 - Prestar informaes, escritas e verbais, completas e fdedignas necessrias para assegurar a continuidade da assistncia.
PROIBIES
Art. 42 - Assinar as aes de Enfermagem que no executou, bem como permitir que suas aes sejam assinadas por outro pro-
fssional.
Art. 43 - Colaborar, direta ou indiretamente com outros profssionais de sade, no descumprimento da legislao referente aos
transplantes de rgos, tecidos, esterilizao, fecundao artifcial e manipulao gentica.
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DAS RELAES COM AS ORGANIZAES DA CATEGORIA
DIREITOS
Art. 44 - Recorrer ao Conselho Regional de Enfermagem, quando impedido de cumprir o presente Cdigo, a legislao do Exer-
ccio Profssional e as Resolues e Decises emanadas pelo Sistema COFEN/COREN.
Art. 45 - Associar-se, exercer cargos e participar de Entidades de Classe e rgos de Fiscalizao do Exerccio Profssional.
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Art. 46 Requerer em tempo hbil, informaes acerca de normas e convocaes.
Art. 47 Requerer, ao Conselho Regional de Enfermagem, medidas cabveis para obteno de desagravo pblico em decorrncia
de ofensa sofrida no exerccio profssional.
Art. 48 - Cumprir e fazer os preceitos ticos e legais da profsso.
Art. 49 Comunicar ao Conselho Regional de Enfermagem, fatos que fram preceitos do presente Cdigo e da legislao do
exerccio profssional. Art. 50 Comunicar formalmente ao Conselho Regional de Enfermagem fatos que envolvam recusa ou de-
misso de cargo, funo ou emprego, motivado pela necessidade do profssional em cumprir o presente Cdigo e a legislao do
exerccio profssional.
Art. 51 Cumprir, no prazo estabelecido, as determinaes e convocaes do Conselho Federal e Conselho Regional de Enfer-
magem.
Art. 52 Colaborar com a fscalizao de exerccio profssional.
Art. 53 Manter seus dados cadastrais atualizados, e regularizadas as suas obrigaes fnanceiras como Conselho Regional de
Enfermagem.
Art. 54 Apor o nmero e categoria de inscrio no Conselho Regional de Enfermagem em assinatura, quando no exerccio
profssional.
Art.55 Facilitar e incentivar a participao dos profssionais de enfermagem no desempenho de atividades nas organizaes da
categoria.
PROIBIES
Art. 56 Executar e determinar a execuo de atos contrrios ao Cdigo de tica e s demais normas que regulam o exerccio
da Enfermagem.
Art. 57 Aceitar cargo, funo ou emprego vago em decorrncia de fatos que envolvam recusa ou demisso de cargo, funo ou
emprego motivado pela necessidade do profssional em cumprir o presente cdigo e a legislao do exerccio profssional.
Art. 58 Realizar ou facilitar aes que causem prejuzo ao patrimnio ou comprometam a fnalidade para a qual foram institu-
das as organizaes da categoria.
Art. 59 - Negar, omitir informaes ou emitir falsas declaraes sobre o exerccio profssional quando solicitado pelo Conselho
Regional de Enfermagem.
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DAS RELAES COM AS ORGANIZAES EMPREGADORAS
DIREITOS
Art. 60 - Participar de movimentos de defesa da dignidade profssional, do seu aprimoramento tcnico-cientfco, do exerccio da
cidadania e das reivindicaes por melhores condies de assistncia, trabalho e remunerao.
Art. 61 - Suspender suas atividades, individual ou coletivamente, quando a instituio pblica ou privada para a qual trabalhe
no oferecer condies dignas para o exerccio profssional ou que desrespeite a legislao do setor sade, ressalvadas as situaes de
urgncia e emergncia, devendo comunicar imediatamente por escrito sua deciso ao Conselho Regional de Enfermagem.
Art. 62 - Receber salrios ou honorrios compatveis com o nvel de formao, a jornada de trabalho, a complexidade das aes
e responsabilidade pelo exerccio profssional.
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Art. 63 - Desenvolver suas atividades profssionais em condies de trabalho que promovam a prpria segurana e a da pessoa,
famlia e coletividade sob seus cuidados, e dispor de material e equipamentos de proteo individual e coletiva, segundo as normas
vigentes.
Art. 64 - Recusar-se a desenvolver atividades profssionais na falta de material ou equipamentos de proteo individual e coletiva
defnidos na legislao especfca.
Art. 65- Formar e participar da comisso de tica da instituio pblica ou privada onde trabalha, bem como de comisses inter-
disciplinares.
Art. 66 - Exercer cargos de direo, gesto e coordenao na rea de seu exerccio profssional e do setor sade.
Art. 67 - Ser informado sobre as polticas da instituio e do Servio de Enfermagem, bem como participar de sua elaborao.
Art. 68 Registrar no pronturio e em outros documentos prprios da Enfermagem informaes referentes ao processo de cuidar
da pessoa.
Art. 69 Estimular, promover e criar condies para o aperfeioamento tcnico, cientfco e cultural dos profssionais de Enfer-
magem sob sua orientao e superviso.
Art. 70 - Estimular, facilitar e promover o desenvolvimento das atividades de ensino, pesquisa e extenso, devidamente aprova-
das nas instncias deliberativas da instituio.
Art. 71 - Incentivar e criar condies para registrar as informaes inerentes e indispensveis ao processo de cuidar. Art. 72
Registrar as informaes inerentes e indispensveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa.
PROIBIES
Art. 73 Trabalhar, colaborar ou acumpliciar-se com pessoas fsicas ou jurdicas que desrespeitem princpios e normas que re-
gulam o exerccio profssional de Enfermagem.
Art. 74 - Pleitear cargo, funo ou emprego ocupado por colega, utilizando-se de concorrncia desleal.
Art. 75 Permitir que seu nome conste no quadro de pessoal de hospital, casa de sade, unidade sanitria, clnica, ambulatrio,
escola, curso, empresa ou estabelecimento congnere sem nele exercer as funes de Enfermagem pressupostas.
Art. 76 - Receber vantagens de instituio, empresa, pessoa, famlia e coletividade, alm do que lhe devido, como forma de
garantir Assistncia de Enfermagem diferenciada ou benefcios de qualquer natureza para si ou para outrem.
Art. 77 - Usar de qualquer mecanismo de presso ou suborno com pessoas fsicas ou jurdicas para conseguir qualquer tipo de
vantagem.
Art. 78 Utilizar, de forma abusiva, o poder que lhe confere a posio ou cargo, para impor ordens, opinies, atentar contra o
pudor, assediar sexual ou moralmente, inferiorizar pessoas ou difcultar o exerccio profssional.
Art. 79 Apropriar-se de dinheiro, valor, bem mvel ou imvel, pblico ou particular de que tenha posse em razo do cargo, ou
desvi-lo em proveito prprio ou de outrem.
Art. 80 - Delegar suas atividades privativas a outro membro da equipe de Enfermagem ou de sade, que no seja Enfermeiro.
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CAPTULO II
DO SIGILO PROFISSIONAL
DIREITOS
Art. 81 Abster-se de revelar informaes confdenciais de que tenha conhecimento em razo de seu exerccio profssional a
pessoas ou entidades que no estejam obrigadas ao sigilo.
Art. 82 - Manter segredo sobre fato sigiloso de que tenha conhecimento em razo de sua atividade profssional, exceto casos
previstos em lei, ordem judicial, ou com o consentimento escrito da pessoa envolvida ou de seu representante legal.
1 Permanece o dever mesmo quando o fato seja de conhecimento pblico e em caso de falecimento da pessoa envolvida.
2 Em atividade multiprofssional, o fato sigiloso poder ser revelado quando necessrio prestao da assistncia.
3 O profssional de Enfermagem intimado como testemunha dever comparecer perante a autoridade e, se for o caso, declarar
seu impedimento de revelar o segredo.
4 - O segredo profssional referente ao menor de idade dever ser mantido, mesmo quando a revelao seja solicitada por pais
ou responsveis, desde que o menor tenha capacidade de discernimento, exceto nos casos em que possa acarretar danos ou riscos ao
mesmo.
Art. 83 Orientar, na condio de Enfermeiro, a equipe sob sua responsabilidade sobre o dever do sigilo profssional.
PROIBIES
Art. 84 - Franquear o acesso a informaes e documentos a pessoas que no esto diretamente envolvidas na prestao da assis-
tncia, exceto nos casos previstos na legislao vigente ou por ordem judicial.
Art. 85 - Divulgar ou fazer referncia a casos, situaes ou fatos de forma que os envolvidos possam ser identifcados.
CAPTULO III
DO ENSINO, DA PESQUISA E DA PRODUO TCNICO-CIENTFICA.
DIREITOS
Art. 86 - Realizar e participar de atividades de ensino e pesquisa, respeitadas as normas tico-legais. Art. 87 Ter conhecimento
acerca do ensino e da pesquisa a serem desenvolvidos com as pessoas sob sua responsabilidade profssional ou em seu local de tra-
balho.
Art. 88 Ter reconhecida sua autoria ou participao em produo tcnico-cientfca.
Art. 89 Atender as normas vigentes para a pesquisa envolvendo seres humanos, segundo a especifcidade da investigao.
Art. 90 - Interromper a pesquisa na presena de qualquer perigo vida e integridade da pessoa.
Art. 91 - Respeitar os princpios da honestidade e fdedignidade, bem como os direitos autorais no processo de pesquisa, espe-
cialmente na divulgao dos seus resultados.
Art. 92 - Disponibilizar os resultados de pesquisa comunidade cientfca e sociedade em geral.
Art. 93 - Promover a defesa e o respeito aos princpios ticos e legais da profsso no ensino, na pesquisa e produes tcnico-
-cientfcas.
PROIBIES
Art. 94 - Realizar ou participar de atividades de ensino e pesquisa, em que o direito inalienvel da pessoa, famlia ou coletividade
seja desrespeitado ou oferea qualquer tipo de risco ou dano aos envolvidos.
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Art. 95 - Eximir-se da responsabilidade por atividades executadas por alunos ou estagirios, na condio de docente, Enfermeiro
responsvel ou supervisor.
Art. 96 - Sobrepor o interesse da cincia ao interesse e segurana da pessoa, famlia ou coletividade.
Art. 97 Falsifcar ou manipular resultados de pesquisa, bem como, us-los para fns diferentes dos pr-determinados.
Art. 98 - Publicar trabalho com elementos que identifquem o sujeito participante do estudo sem sua autorizao.
Art. 99 Divulgar ou publicar, em seu nome, produo tcnico-cientfca ou instrumento de organizao formal do qual no
tenha participado ou omitir nomes de coautores e colaboradores. Art. 100 - Utilizar sem referncia ao autor ou sem a sua autorizao
expressa, dados, informaes, ou opinies ainda no publicados.
Art. 101 Apropriar-se ou utilizar produes tcnico-cientfcas, das quais tenha participado como autor ou no, implantadas em
servios ou instituies sob concordncia ou concesso do autor.
Art. 102 Aproveitar-se de posio hierrquica para fazer constar seu nome como autor ou coautor em obra tcnico-cientfca.
CAPTULO IV
DA PUBLICIDADE
DIREITOS
Art. 103 Utilizar-se de veculo de comunicao para conceder entrevistas ou divulgar eventos e assuntos de sua competncia,
com fnalidade educativa e de interesse social.
Art. 104 Anunciar a prestao de servios para os quais est habilitado.
Art. 105 Resguardar os princpios da honestidade, veracidade e fdedignidade no contedo e na forma publicitria.
Art. 106 Zelar pelos preceitos ticos e legais da profsso nas diferentes formas de divulgao.
PROIBIES
Art. 107 Divulgar informao inverdica sobre assunto de sua rea profssional.
Art. 108- Inserir imagens ou informaes que possam identifcar pessoas e instituies sem sua prvia autorizao. Art. 109
Anunciar ttulo ou qualifcao que no possa comprovar.
Art. 110 Omitir, em proveito prprio, referncia a pessoas ou instituies.
Art. 111 Anunciar a prestao de servios gratuitos ou propor honorrios que caracterizem concorrncia desleal.
CAPTULO V
DAS INFRAES E PENALIDADES
Art. 112 - A caracterizao das infraes ticas e disciplinares e a aplicao das respectivas penalidades regem-se por este Cdi-
go, sem prejuzo das sanes previstas em outros dispositivos legais.
Art. 113- Considera-se Infrao tica a ao, omisso ou conivncia que implique em desobedincia e/ou inobservncia s dis-
posies do Cdigo de tica dos Profssionais de Enfermagem.
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Art. 114 - Considera-se infrao disciplinar a inobservncia das normas dos Conselhos Federal e Regional de Enfermagem.
Art. 115 - Responde pela infrao quem a cometer ou concorrer para a sua prtica, ou dela obtiver benefcio, quando cometida
por outrem.
Art. 116 - A gravidade da infrao caracterizada por meio da anlise dos fatos do dano e de suas consequncias.
Art. 117 - A infrao apurada em processo instaurado e conduzido nos termos do Cdigo de Processo tico das Autarquias dos
Profssionais de Enfermagem.
Art. 118 - As penalidades a serem impostas pelos Conselhos Federal e Regional de Enfermagem, conforme o que determina o
art. 18, da Lei n 5.905, de 12 de julho de 1973, so as seguintes:
I - Advertncia verbal;
II - Multa;
III - Censura;
IV - Suspenso do Exerccio Profssional;
V - Cassao do direito ao Exerccio Profssional. 1 - A advertncia verbal consiste na admoestao ao infrator, de forma re-
servada, que ser registrada no Pronturio do mesmo, na presena de duas testemunhas.
2 - A multa consiste na obrigatoriedade de pagamento de 01 (um) a 10 (dez) vezes o valor da anuidade da categoria profssional
qual pertence o infrator, em vigor no ato do pagamento.
3 - A censura consiste em repreenso que ser divulgada nas publicaes ofciais dos Conselhos Federal e Regional de Enfer-
magem e em jornais de grande circulao.
4 - A suspenso consiste na proibio do exerccio profssional da Enfermagem por um perodo no superior a 29 (vinte e
nove) dias e ser divulgada nas publicaes ofciais dos Conselhos Federal e Regional de Enfermagem, jornais de grande circulao
e comunicada aos rgos empregadores.
5 - A cassao consiste na perda do direito ao exerccio da Enfermagem e ser divulgada nas publicaes dos Conselhos Fe-
deral e Regional de Enfermagem e em jornais de grande circulao.
Art.119 - As penalidades, referentes advertncia verbal, multa, censura e suspenso do exerccio profssional, so da alada do
Conselho Regional de Enfermagem, sero registradas no pronturio do profssional de Enfermagem; a pena de cassao do direito
ao exerccio profssional de competncia do Conselho Federal de Enfermagem, conforme o disposto no art. 18, pargrafo primeiro,
da Lei n 5.905/73. Pargrafo nico - Na situao em que o processo tiver origem no Conselho Federal de Enfermagem, ter como
instncia superior a Assemblia dos Delegados Regionais.
Art. 120 - Para a graduao da penalidade e respectiva imposio consideram-se:
I - A maior ou menor gravidade da infrao;
II - As circunstncias agravantes e atenuantes da infrao;
III - O dano causado e suas consequncias;
IV - Os antecedentes do infrator.
Art.121 - As infraes sero consideradas leves, graves ou gravssimas, segundo a natureza do ato e a circunstncia de cada caso.
1 - So consideradas infraes leves as que ofendam a integridade fsica, mental ou moral de qualquer pessoa, sem causar
debilidade ou aquelas que venham a difamar organizaes da categoria ou instituies.
2 - So consideradas infraes graves as que provoquem perigo de vida, debilidade temporria de membro, sentido ou funo
em qualquer pessoa ou as que causem danos patrimoniais ou fnanceiros.
3 - So consideradas infraes gravssimas as que provoquem morte, deformidade permanente, perda ou inutilizao de
membro, sentido, funo ou ainda, dano moral irremedivel em qualquer pessoa.
Art. 122 - So consideradas circunstncias atenuantes:
I - Ter o infrator procurado, logo aps a infrao, por sua espontnea vontade e com efcincia, evitar ou minorar as conseqn-
cias do seu ato;
II - Ter bons antecedentes profssionais;
III - Realizar atos sob coao e/ou intimidao;
IV - Realizar ato sob emprego real de fora fsica;
V - Ter confessado espontaneamente a autoria da infrao.
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Art. 123 - So consideradas circunstncias agravantes:
I - Ser reincidente;
II - Causar danos irreparveis;
III - Cometer infrao dolosamente;
IV - Cometer a infrao por motivo ftil ou torpe;
V - Facilitar ou assegurar a execuo, a ocultao, a impunidade ou a vantagem de outra infrao;
VI - Aproveitar-se da fragilidade da vtima;
VII - Cometer a infrao com abuso de autoridade ou violao do dever inerente ao cargo ou funo;
VIII - Ter maus antecedentes profssionais.
CAPTULO VI
DA APLICAO DAS PENALIDAES
Art. 124 - As penalidades previstas neste Cdigo somente podero ser aplicadas, cumulativamente, quando houver infrao a
mais de um artigo.
Art. 125 - A pena de Advertncia verbal aplicvel nos casos de infraes ao que est estabelecido nos artigos:
5 a 7; 12 a 14; 16 a 24; 27; 30; 32; 34; 35; 38 a 40; 49 a 55; 57; 69 a 71; 74; 78; 82 a 85; 89 a 95; 98 a 102; 105; 106; 108 a 111
deste Cdigo.
Art. 126 - A pena de Multa aplicvel nos casos de infraes ao que est estabelecido nos artigos:
5 a 9; 12; 13; 15; 16; 19; 24; 25; 26; 28 a 35; 38 a 43; 48 a 51; 53; 56 a 59; 72 a 80; 82; 84; 85; 90; 94; 96; 97 a 102; 105; 107;
108; 110; e 111 deste Cdigo.
Art. 127 - A pena de Censura aplicvel nos casos de infraes ao que est estabelecido nos artigos:
8; 12; 13; 15; 16; 25; 30 a 35; 41 a 43; 48; 51; 54; 56 a 59 71 a 80; 82; 84; 85; 90; 91; 94 a 102; 105; 107 a 111 deste Cdigo.
Art. 128- A pena de Suspenso do Exerccio Profssional aplicvel nos casos de infraes ao que est estabelecido nos artigos:
8; 9; 12; 15; 16; 25; 26; 28; 29; 31; 33 a 35; 41 a 43; 48; 56; 58; 59; 72; 73;
75 a 80; 82; 84; 85; 90; 94; 96 a 102; 105; 107 e 108 deste Cdigo.
Art.129 - A pena de Cassao do Direito ao Exerccio Profssional aplicvel nos casos de infraes ao que est estabelecido nos
artigos: 9, 12; 26; 28; 29; 78 e 79 deste Cdigo.
CAPITULO VII
DAS DISPOSIES GERAIS
Art. 130- Os casos omissos sero resolvidos pelo Conselho Federal de Enfermagem.
Art. 131- Este Cdigo poder ser alterado pelo Conselho Federal de Enfermagem, por iniciativa prpria ou mediante proposta
de Conselhos Regionais.
Pargrafo nico - A alterao referida deve ser precedida de ampla discusso com a categoria, coordenada pelos Conselhos Re-
gionais.
Art. 132 O presente Cdigo entrar em vigor 90 dias aps sua publicao, revogadas as disposies em contrrio.
Rio de Janeiro, 08 de fevereiro de 2007.
Deontologia em enfermagem
Deontologia, na flosofa moral contempornea, uma das teorias normativas segundo as quais as escolhas so moralmente
necessrias, proibidas ou permitidas. Portanto incluem-se entre as teorias morais que orientam nossas escolhas sobre o que deve ser
feito. O termo foi introduzido em 1834, por Jeremy Bentham, para referir-se ao ramo da tica cujo objeto de estudo os fundamentos
do dever e as normas morais. conhecida tambm sob o nome de Teoria do Dever. um dos dois ramos principais da tica Nor-
mativa, juntamente com a axiologia.
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Pode-se falar, tambm, de uma deontologia aplicada, caso em que j no se est diante de uma tica normativa, mas sim des-
critiva e inclusive prescritiva. Tal o caso da chamada Deontologia Profssional. A deontologia em Kant fundamenta-se em dois
conceitos que lhe do sustentao: a razo prtica e a liberdade. Agir por dever o modo de conferir ao o valor moral; por sua vez,
a perfeio moral s pode ser atingida por uma vontade livre. O imperativo categrico no domnio da moralidade a forma racional
do dever-ser, determinando a vontade submetida obrigao. O predicado obrigatrio da perspectiva deontolgica, designa na
viso moral o respeito de si.
A deontologia tambm se refere ao conjunto de princpios e regras de conduta os deveres inerentes a uma determinada
profsso. Assim, cada profssional est sujeito a uma deontologia prpria a regular o exerccio de sua profsso, conforme o Cdigo
de tica de sua categoria. Neste caso, o conjunto codifcado das obrigaes impostas aos profssionais de uma determinada rea, no
exerccio de sua profsso. So normas estabelecidas pelos prprios profssionais, tendo em vista no exatamente a qualidade moral,
mas a correo de suas intenes e aes, em relao a direitos, deveres ou princpios, nas relaes entre a profsso e a sociedade. O
primeiro Cdigo de Deontologia foi feito na rea mdica, nos Estados Unidos, em meados do sculo passado.
Cdigo Deontolgico
(Inserido no Estatuto da OE republicado como anexo pela Lei n. 111/2009 de 16 de Setembro)
Do cdigo deontolgico do enfermeiro
Artigo 78.
Princpios gerais
1 - As intervenes de enfermagem so realizadas com a preocupao da defesa da liberdade e da dignidade da pessoa humana
e do enfermeiro.
2 - So valores universais a observar na relao profssional:
a) A igualdade;
b) A liberdade responsvel, com a capacidade de escolha, tendo em ateno o bem comum;
c) A verdade e a justia;
d) O altrusmo e a solidariedade;
e) A competncia e o aperfeioamento profssional.
3 - So princpios orientadores da atividade dos enfermeiros:
a) A responsabilidade inerente ao papel assumido perante a sociedade;
b) O respeito pelos direitos humanos na relao com os clientes;
c) A excelncia do exerccio na profsso em geral e na relao com outros profssionais.
Artigo 79.
Dos deveres deontolgicos em geral
O enfermeiro, ao inscrever-se na Ordem, assume o dever de:
a) Cumprir as normas deontolgicas e as leis que regem a profsso;
b) Responsabilizar-se pelas decises que toma e pelos atos que pratica ou delega;
c) Proteger e defender a pessoa humana das prticas que contrariem a lei, a tica ou o bem comum, sobretudo quando carecidas
de indispensvel competncia profssional;
d) Ser solidrio com a comunidade, de modo especial em caso de crise ou catstrofe, atuando sempre de acordo com a sua rea
de competncia.
Artigo 80.
Do dever para com a comunidade
O enfermeiro, sendo responsvel para com a comunidade na promoo da sade e na resposta adequada s necessidades em
cuidados de enfermagem, assume o dever de:
a) Conhecer as necessidades da populao e da comunidade em que est inserido;
b) Participar na orientao da comunidade na busca de solues para os problemas de sade detectados;
c) Colaborar com outros profssionais em programas que respondam s necessidades da comunidade.
Artigo 81.
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Dos valores humanos
a) O enfermeiro, no seu exerccio, observa os valores humanos pelos quais se regem o indivduo e os grupos em que este se
integra e assume o dever de:
b) Cuidar da pessoa sem qualquer discriminao econmica, social, poltica, tnica, ideolgica ou religiosa;
c) Salvaguardar os direitos das crianas, protegendo-as de qualquer forma de abuso;
d) Salvaguardar os direitos da pessoa idosa, promovendo a sua independncia fsica, psquica e social e o auto-cuidado, com
o objetivo de melhorar a sua qualidade de vida;
e) Salvaguardar os direitos da pessoa com defcincia e colaborar ativamente na sua reinsero social;
f) Abster-se de juzos de valor sobre o comportamento da pessoa assistida e no lhe impor os seus prprios critrios e valores
no mbito da conscincia e da flosofa de vida;
g) Respeitar e fazer respeitar as opes polticas, culturais, morais e religiosas da pessoa e criar condies para que ela possa
exercer, nestas reas, os seus direitos.
Artigo 82.
Dos direitos vida e qualidade de vida
O enfermeiro, no respeito do direito da pessoa vida durante todo o ciclo vital, assume o dever de:
a) Atribuir vida de qualquer pessoa igual valor, pelo que protege e defende a vida humana em todas as circunstncias;
b) Respeitar a integridade biopsicossocial, cultural e espiritual da pessoa;
c) Participar nos esforos profssionais para valorizar a vida e a qualidade de vida;
d) Recusar a participao em qualquer forma de tortura, tratamento cruel, desumano ou degradante.
Artigo 83.
Do direito ao cuidado
O enfermeiro, no respeito do direito ao cuidado na sade ou doena, assume o dever de:
a) Co-responsabilizar-se pelo atendimento do indivduo em tempo til, de forma a no haver atrasos no diagnstico da doena e
respectivo tratamento;
b) Orientar o indivduo para outro profssional de sade mais bem colocado para responder ao problema, quando o pedido ultra-
passe a sua competncia;
c) Respeitar e possibilitar ao indivduo a liberdade de opo de ser cuidado por outro enfermeiro, quando tal opo seja vivel
e no ponha em risco a sua sade;
d) Assegurar a continuidade dos cuidados, registrando felmente s observaes e intervenes realizadas;
e) Manter-se no seu posto de trabalho enquanto no for substitudo, quando a sua ausncia interferir na continuidade de cuida-
dos.
Artigo 84.
Do dever de informao
No respeito pelo direito autodeterminao, o enfermeiro assume o dever de:
a) Informar o indivduo e a famlia no que respeita aos cuidados de enfermagem;
b) Respeitar, defender e promover o direito da pessoa ao consentimento informado;
c) Atender com responsabilidade e cuidado todo o pedido de informao ou explicao feito pelo indivduo em matria de cui-
dados de enfermagem;
d) Informar sobre os recursos a que a pessoa pode ter acesso, bem como sobre a maneira de obt-los.
Artigo 85.
Do dever de sigilo
O enfermeiro obrigado a guardar segredo profssional sobre o que toma conhecimento no exerccio da sua profsso, assume
o dever de:
a) Considerar confdencial toda a informao acerca do destinatrio de cuidados e da famlia, qualquer que seja a fonte;
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b) Partilhar a informao pertinente s com aqueles que esto implicados no plano teraputico, usando como critrios orientado-
res o bem-estar, a segurana fsica, emocional e social do indivduo e famlia, assim como os seus direitos;
c) Divulgar informao confdencial acerca do indivduo e famlia s nas situaes previstas na lei, devendo, para tal efeito,
recorrer a aconselhamento deontolgico e jurdico;
d) Manter o anonimato da pessoa sempre que o seu caso for usado em situaes de ensino, investigao ou controlo da qualida-
de de cuidados.
Artigo 86.
Do respeito pela intimidade
Atendendo aos sentimentos de pudor e interioridade inerentes pessoa, o enfermeiro assume o dever de:
a) Respeitar a intimidade da pessoa e proteg-la de ingerncia na sua vida privada e na da sua famlia;
b) Salvaguardar sempre, no exerccio das suas funes e na superviso das tarefas que delega a privacidade e a intimidade da
pessoa.

Artigo 87.
Do respeito pelo doente terminal
O enfermeiro, ao acompanhar o doente nas diferentes etapas da fase terminal, assume o dever de:
a) Defender e promover o direito do doente escolha do local e das pessoas que deseja que o acompanhem na fase terminal da
vida;
b) Respeitar e fazer respeitar as manifestaes de perda expressas pelo doente em fase terminal, pela famlia ou pessoas que lhe
sejam prximas;
c) Respeitar e fazer respeitar o corpo aps a morte.
Artigo 88.
Da excelncia do exerccio
O enfermeiro procura, em todo o ato profssional, a excelncia do exerccio, assumindo o dever de:
a) Analisar regularmente o trabalho efetuado e reconhecer eventuais falhas que meream mudana de atitude;
b) Procurar adequar as normas de qualidade dos cuidados s necessidades concretas da pessoa;
c) Manter a atualizao contnua dos seus conhecimentos e utilizar de forma competente as tecnologias, sem esquecer a formao
permanente e aprofundada nas cincias humanas;
d) Assegurar, por todos os meios ao seu alcance, as condies de trabalho que permitam exercer a profsso com dignidade e
autonomia, comunicando, atravs das vias competentes, as defcincias que prejudiquem a qualidade de cuidados;
e) Garantir a qualidade e assegurar a continuidade dos cuidados das atividades que delegar, assumindo a responsabilidade pelos
mesmos;
f) Abster-se de exercer funes sob infuncia de substncias susceptveis de produzir perturbao das faculdades fsicas ou
mentais.
Artigo 89.
Da humanizao dos cuidados
O enfermeiro, sendo responsvel pela humanizao dos cuidados de enfermagem, assume o dever de:
a) Dar, quando presta cuidados, ateno pessoa como uma totalidade nica, inserida numa famlia e numa comunidade;
b) Contribuir para criar o ambiente propcio ao desenvolvimento das potencialidades da pessoa.
Artigo 90.
Dos deveres para com a profsso
Consciente de que a sua ao se repercute em toda a profsso, o enfermeiro assume o dever de:
a) Manter no desempenho das suas atividades, em todas as circunstncias, um padro de conduta pessoal que dignifque a pro-
fsso;
b) Ser solidrio com os outros membros da profsso em ordem elevao do nvel profssional;
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c) Proceder com correo e urbanidade, abstendo-se de qualquer crtica pessoal ou aluso depreciativa a colegas ou a outros
profssionais;
d) Abster-se de receber benefcios ou gratifcaes alm das remuneraes a que tenha direito;
e) Recusar a participao em atividades publicitrias de produtos farmacuticos e equipamentos tcnico-sanitrios.
Artigo 91.
Dos deveres para com outras profsses
Como membro da equipa de sade, o enfermeiro assume o dever de:
a) Atuar responsavelmente na sua rea de competncia e reconhecer a especifcidade das outras profsses de sade, respeitando
os limites impostos pela rea de competncia de cada uma;
b) Trabalhar em articulao e complementaridade com os restantes profssionais de sade;
c) Integrar a equipa de sade, em qualquer servio em que trabalhe, colaborando, com a responsabilidade que lhe prpria, nas
decises sobre a promoo da sade, a preveno da doena, o tratamento e recuperao, promovendo a qualidade dos servios.
Artigo 92.
Da objeo de conscincia
1 - O enfermeiro, no exerccio do seu direito de objetar de conscincia, assume o dever de:
a) Proceder segundo os regulamentos internos da Ordem que regem os comportamentos do objeto, de modo a no prejudicar os
direitos das pessoas;
b) Declarar, atempadamente, a sua qualidade de objeto de conscincia, para que sejam assegurados, no mnimo indispensveis,
os cuidados a prestar;
c) Respeitar as convices pessoais, flosfcas, ideolgicas ou religiosas da pessoa e dos outros membros da equipa de sade.
2 - O enfermeiro no poder sofrer qualquer prejuzo pessoal ou profssional pelo exerccio do seu direito objeto de conscin-
cia.
Biotica
A biotica, um neologismo que ganhou poder com Potter em 1971 (1), se originou a partir de questes sobre os limites das pes-
quisas e ou experimentos com seres humanos. Atualmente abarca as questes limtrofes vida /morte, dignidade dos seres humanos,
vida no planeta, conduta e pesquisa com animais, direitos individuais e coletivos, sendo mais ampla do que as dimenses ticas no
enfoque dos atos humanos.
O compromisso tico dos profssionais de enfermagem, em especial, no que tange ao seu objeto, que o cuidado humano, deve
pautar-se na biotica, como prtica de aes permeadas por uma postura crtica e refexiva, em que pese a dignidade humana, direi-
tos e a prpria vida do planeta, de forma interdisciplinar, transcultural, dialgica e plural, sedimentada pelos princpios da biotica:
justia, autonomia, benefcncia e no-malefcncia.
tica e legislao
O profssional de enfermagem atua sob um conjunto de valores pessoais e profssionais quando se relaciona com um paciente.
Cada paciente possui um sistema pessoal de valores. O profssional de enfermagem no deve permitir que os seus valores entrem
em confito com os do paciente. A objetividade enriquece a habilidade do profssional em atuar de modo inteligente e disciplinado
quando assiste pacientes com problema de sade. Ele deve se empenhar em desenvolver uma autoconscincia para entender atitudes
e sentimentos e para controlar o comportamento nas relaes profssionais com os pacientes.
No ambiente de assistncia de sade, os valores do profssional de enfermagem, do paciente e da sociedade interagem. Ine-
vitavelmente, confitos de valores surgem, os quais podem causar dilemas ticos. A tica determina a conduta apropriada e to
importante quanto os direitos legais. O profssional precisa constantemente lembrar-se da tica, quando lidar com pacientes e com
outros profssionais de sade.
Uma vez que o profssional de enfermagem est ciente dos valores que motivam o comportamento pessoal e profssional, mais
fcil ajudar os pacientes a identifcar os valores que infuenciam seus prprios comportamentos e atitudes. A freqncia e a intensida-
de com as quais a pessoa pratica comportamento de promoo de sade depende do valor dado na reduo da ameaa da doena e na
promoo da sade. Os profssionais de enfermagem ajudam os pacientes a elucidarem seus valores pessoais, ordenam prioridades
de valore, minimizam confitos, conseguem uma estabilidade entre valores e comportamentos relacionados preveno de doenas
e promoo de sade e recebem tratamento tico. A competncia de um profssional est na habilidade em ajudar os pacientes a
compreenderem a si prprios e ao impacto de alguns comportamentos no seu bem-estar.
32
Defnio de Valores e tica
Um valor uma convico pessoal sobre a importncia sobre uma dada idia ou comportamento. Dar valor a um certo comporta-
mento ou idia ach-los preferveis a outros. Os valores que um indivduo retm refetem necessidades pessoais, culturais, infun-
cias sociais e relacionamento com pessoas de importncia pessoal. Os valores variam ente as pessoas, desenvolvem-se e mudam com
o tempo. Um sistema de valores bem desenvolvido faz com que a tomada de decises seja uma tarefa relativamente sem confitos.
A tica consiste nos princpios ou padres que determinam a conduta apropriada. O termo origina-se da palavra grega ethos,
que signifca costume. A tica refere-se ao que certo e errado, o que dever ou obrigao. Sendo uma caracterstica de todas as
profsses, a tica protege os direitos dos homens.
Os valores infuenciam como um indivduo percebe os outros e como ele age. Quando os valores entram em confito, a tica
freqentemente entra em cena e o resultado o dilema. No h situao absolutamente certa ou errada, mas uma pessoa no deve
comprometer os valores de outra quando tentar resolver um dilema tico. Por exemplo, um enfermeiro de uma comunidade, solicita-
do por um colega de trabalho para entrar em greve, precisa decidir-se entre a lealdade a seus colegas e aos pacientes.
As pessoas apegam-se a valores em um contnuo de relativa importncia. Valores relacionados formam sistemas de valores,
como aqueles relacionados religio, sade, liberdade e auto-respeito. Um sistema objetivo de valores permite a uma pessoa ser
fexvel ao tomar decises e facilita uma tima interao com terceiros.
Valores ticos, morais e legais no esto necessariamente relacionados. Uma crena moral uma forte convico de que alguma
coisa absolutamente certa ou errada em todas as situaes. Desta maneira, o que uma questo moral para uns dilema tico para
outros (por exemplo, aborto). Um direito legal uma reivindicao justa ou algo que devido de acordo com as garantias legais
e est frequentemente relacionados aos valores ticos (por exemplo, no caso da remoo de um sistema de suporte de vida de um
paciente em coma), mas no est necessariamente relacionado a todas as situaes (por exemplo, o direito ao tratamento de sade
uma questo tica e no um direito legal).
Dois tipos especfcos de valores so os terminais e instrumentais. Um valor terminal envolve fnalidade ou objetivos desejados,
como a felicidade ou o sucesso na profsso. Um valor instrumental envolve modelos desejveis de conduta, como honestidade ou
manuteno da sade de outrem. Valores instrumentais mudam com a experincia; valores terminais, os objetivos principais da pes-
soa, so alcanados atravs de comportamentos motivados por valores instrumentais.
Valores e tica regem o modo de uma pessoa agir e do sentido vida. A prtica da enfermagem exige que o profssional de en-
fermagem atue dentro das regras legais e ticas e que, ao mesmo tempo, se mantenha fel a um sistema de valores pessoais. Surgem,
claro, confito de valores e, conseqentemente, o profssional precisa estar preparado para lidar com estes dilemas ticos e resolver
os confitos da melhor maneira possvel, para assegurar a qualidade da assistncia e uma soluo satisfatria do ponto de vista pro-
fssional.
Determinao de Valores dos Profssionais de Enfermagem
O profssional de enfermagem que usa a determinao de valores apresenta um crescimento pessoal e adquire satisfao pro-
fssional. Durante os encontros com pacientes, colegas e profssionais de sade, os seus valores so desafados e testados. Como ele
demonstra uma vontade de ser responsvel por atuar profssionalmente? Como suas atitudes em relao a um paciente infuenciam
o cuidado providenciado? O enfermeiro tem difculdade em assumir o papel de um profssional se seus valores pessoais so mal
concebidos ou pouco claros. A determinao de valores ajuda-o a explorar estes valores e decidir se ele atua de acordo com suas
convices. Uma viso clara dos valores pessoais permite-lhe dar maior ateno s necessidades dos pacientes. A determinao de
valores tambm facilita a tomada de deciso e resoluo de problemas.
O processo de determinao de valores pode ser usado numa base continua entre os profssionais de enfermagem e outros
profssionais de sade que enfrentam confitos similares diariamente. Nas relaes de trabalho, os profssionais de enfermagem de-
senvolvem uma confana nos colegas, em cujas reaes eles podem confar. O profssional consciente de seus valores atua rpida
e decididamente e pode ajudar seus colegas a determinar seus valores ao lidar e cuidar de pacientes. Compartilhar valores sobre pa-
cientes, suas famlias, colegas de trabalho e companheiros ajudam os profssionais a reconhecer seus prprios valores. Esta partilha
ajuda-os a compreender o comportamento dos colegas. As linhas de comunicao tornam-se mais abertas quando se deparam com
um tema controverso. A qualidade das relaes de trabalho enriquecida medida que os profssionais de enfermagem adquirem
conhecimento sobre si mesmos e seus colegas.
33
Determinao de Valores de Pacientes
A valorizao tambm um instrumento til no auxlio aos pacientes e seus familiares para adaptarem-se ao estresse da doena
e outros problemas relacionados sade. O profssional de enfermagem ajuda o paciente a discriminar as emoes para determinar
seus signifcados e sentidos. A determinao de valores uma atividade para despertar a conscincia, atravs da qual os pacientes
adquirem conscincia das prioridades pessoais, identifcam ambigidades nos valores e resolvem os confitos iniciais entre os valores
e o comportamento. O objetivo do profssional comunicar-se com o paciente para ajud-los a estabelecer comportamento de pro-
teo e promoo de sade. O paciente torna-se mais propenso a expressar problemas e sentimentos sinceros e, ento, ele est apto
a estabelecer um plano de assistncia individualizado. O enfermeiro que quer saber e aprende quais so os valores do paciente, est
apto a planejar um programa bem-sucedido de promoo de bem-estar.
Um sistema de estratgias pode ser usado para tornar a avaliao mais criteriosa, prtica e signifcativa para uma pessoa com
valores no muito claros. Essas estratgias so, na verdade, exerccios para ajudar um indivduo na determinao de valores, utilizan-
do as trs etapas de valorizao. Os profssionais de enfermagem podem us-las com os pacientes ou para determinar seus prprios
valores.
Algumas vezes difcil para um profssional de enfermagem determinar quando o paciente pode se benefciar com a determi-
nao de valores. Nem todos os pacientes acreditam nos valores socialmente preferidos, tais como o desejo de manter sua sade,
uma vontade de trabalhar pesado ou a importncia de ter uma carreira de sucesso. Em alguns casos, os comportamentos do paciente
sugerem ao profssional de enfermagem que seus valores no so claros. Esses comportamentos podem interferir nos esforos do
profssional de enfermagem para promoo de uma boa assistncia. Quando os comportamentos dos pacientes refetem uma neces-
sidade de determinao de valores, o papel do profssional de enfermagem ser determinar se o paciente est infeliz, inseguro do seu
sistema de valores, ou se est vivenciando um confito de valores que pode ser prejudicial sua sade. Nesses casos, a determinao
de valores pode ser til.
Simplesmente encorajar o paciente expressar seus sentimentos pode fornecer informaes inadequadas, se o problema real for
um confito de valores. O profssional que est familiarizado com a determinao de valores pode ajud-lo a defnir valores, esclare-
cer objetivos e procurar solues.
Proporcionar meios de determinao de valores no uma tentativa de psicanlise. O papel do profssional de enfermagem
fornecer respostas para as perguntas ou afrmaes do paciente, de modo que estimule a introspeco. O estmulo verbal do profs-
sional para a determinao gerado por uma conscincia de que o processo de valorizao ir motivar o paciente a examinar seus
pensamentos e aes. Esses estmulos podem ajud-los a escolher um valor livremente, considerar alternativas, apreciar a escolha,
afrm-la a outros e incorporar comportamentos que refitam o valor escolhido.
Quando o profssional de enfermagem incita um estmulo para a determinao, ele deve ser: breve; sem julgamento; seletivo;
que estimule pensamentos, e espontneo. Isto assegura que o paciente est sendo tratado como um indivduo com necessidades reais
e no permite que o profssional seja severo ou moralizante.
A determinao de valores pode ocorrer em qualquer contexto. A valorizao tem sempre mais sucesso quando o profssional tem
a oportunidade de um contato repetido com o paciente. difcil para ele ajudar signifcativamente o paciente a superar cada etapa do
processo de valorizao, se o tempo dedicado a isto for curto.
No fnal, o paciente adquire a noo de como a valorizao proporciona satisfao pessoal. A determinao de valores promove
a ponderao e tomada de decises efetivas. O paciente torna-se consciente de como os valores infuenciam suas aes, um compo-
nente essencial na resoluo de problemas.
necessrio tempo para que o profssional possa desenvolver a determinao de valores, como um instrumento para a assistncia
de paciente. Os profssionais de enfermagem no podem tentar ajudar sue pacientes a examinarem seus valores, a no ser que eles
mesmos tenham conhecimento de seus prprios valores. A determinao de valores pode ser um meio valioso dos pacientes identif-
carem seus sentimentos verdadeiros e convices e ter um melhor conhecimento de seus objetivos na vida.
Valores e tica

A singularidade da profsso de enfermagem est na complexidade e diversidade de papis e responsabilidades assumidas por
seus membros. O profssional de enfermagem atua como uma conexo entre o paciente e outros profssionais de sade, para assegurar
que os direitos do paciente sejam respeitados. Atualmente, o profssional est apto a se empenhar visando o objetivo de proporcionar
um atendimento completo e abrangente para uma gama maior de pacientes.
A assistncia de sade realizada numa sociedade pluralstica onde existem muitos sistema de crenas e f. Com tanta diver-
sidade moral e cultural, freqentemente difcil defnir valores comuns de assistncia de sade. O profssional de enfermagem tem
conhecimento de valores e tica e os usa para proporcionar uma boa assistncia para o paciente. Depende do prprio profssional a
tentativa de resolver dilemas ticos que surgem durante sua interao com o paciente. Se ele sabe claramente o que eles valorizam e
por que, estar apto a tomar, e ajudar os pacientes a tomarem, decises ticas responsveis.
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Uma pessoa que ingressa na profsso de enfermagem possui um conjunto de valores pessoais que guiaro suas aes. Esses
valores so o resultado de uma escolha ou hbitos pessoais. Um jovem adulto que ingressa na carreira de enfermagem ser incapaz, a
princpio, de identifcar todos os atributos de um enfermeiro profssional. Mas, aps socializar-se com a profsso, ele logo verifcar
a interao de valores pessoais e profssionais.
Dois valores primrios identifcados por Hall (1973) so o valor prprio e equivalncia. O valor prprio a crena de uma pes-
soa em se considerar valiosa para as pessoas importantes de sua vida. o valor prprio est relacionado confana, expresso de
emoes e capacidade de se relacionar com as outras pessoas. O valor de equivalncia a crena de que outras pessoas tm valor
equivalente a si mesmo. Hall sugere que estes dois valores primrios devem existir conjuntamente. Ter um sentimento positivo pelos
outros requer que uma pessoa primeiro avalie a si prpria. Esses dois valores primrios so foras orientadoras na vida pessoal e
profssional do enfermeiro.
Existem muitos outros valores, como a confabilidade e a competncia, que o enfermeiro adquire durante a socializao. Se os
valores pessoais so similares aos ideais para o trabalho, os profssionais assumem seu papel com pouca difculdade; se eles so in-
compatveis, o profssional de enfermagem provavelmente se sentir frustrado e insatisfeito.
tica Profssional
Que responsabilidades esto envolvidas no papel de um profssional? Fromer relacionou as principais caractersticas de um
profssional:
- A profsso exercida em tempo integral e principal fonte de rendas.
- O profssional v trabalho como um compromisso a uma solicitao. mais que um emprego.
- Profssionais esto organizados com seus colegas por razes profssionais, isto , por razes que trans-cedem dinheiro e outros
benefcios tangveis.
- O profssional possui conhecimento e habilidade teis baseados numa educao de durao e difculdade incontestveis.
- Os profssionais demonstram uma orientao de atendimento que vai alm da motivao fnanceira.
- O profssional procede de acordo com seu prprio julgamento.
Como profssional, o enfermeiro tem um compromisso com pacientes e com a prpria profsso, em fornecer a melhor qualidade
de assistncia de sade disponvel. A formao educacional do profssional de enfermagem fornece o conhecimento e habilidades
necessrias para ajud-lo a cumprir o compromisso profssional. Experincias clnicas promovem a socializao na profsso, por
que o profssional aprende os padres e normas usados por outros colegas no exerccio da profsso e outras disciplinas de assistncia
mdica. O processo de tornar-se um profssional somente est completo quando os valores da profsso so integrados aos valores
do indivduo.
Cdigos de tica
A profsso de enfermagem possui cdigos de tica que asseguram ao profssional a ateno por altos ideais de conduta. Um
cdigo de tica profssional uma declarao coletiva das expectativas do grupo, um padro de comportamento. Um cdigo de tica
para os profssionais de enfermagem relaciona as responsabilidades especiais assumidas por aqueles que cuidam de pessoas doentes.
Eles lidam com pessoas, que por causa de doena ou trauma, so freqentemente vulnerveis ou dependentes das capacidades e co-
nhecimentos profssionais. A profsso de enfermagem precisa formular e cumprir altos ideais de conduta para assegurar ao pblico
e a sociedade que os profssionais individualmente, no tiraro partido de suas posies.
Um cdigo um conjunto de princpios que so geralmente aceitos por todos os membros de uma profsso. Estes princpios
indicam alguns dos fatores que os profssionais de enfermagem devem considerar, quando da deciso da conduta apropriada. Cdigos
de tica tambm fornecem um alicerce comum para o currculo de enfermagem profssional.
muito difcil codifcar todos os princpios nos quais uma pessoa deve se basear para resolver dilemas num campo complexo
como o da enfermagem. Os profssionais de enfermagem enfrentam dilemas ticos que no so claramente regulamentados pelos
cdigos de tica.
Um cdigo de tica precisa ser curto, no entanto detalhado o sufcientemente para que sempre oferea uma orientao clara e ob-
tenha aceitao geral. A Associao Americana de Profssionais de Enfermagem (AAPE) e o Conselho Internacional de Profssionais
de Enfermagem (CIPE) estabeleceram cdigos amplamente aceitos, que os profssionais de enfermagem devem tentar seguir. Embora
esses cdigos se diferenciem em algum ponto de nfase especfca, eles refetem os mesmos princpios bsicos.
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Cada profssional de enfermagem assume a responsabilidade de realizar atividades de enfermagem especfcas na assistncia
de um paciente. Ser responsvel tambm se refere esfera das funes de deveres associado ao papel dos enfermeiros. medida
que assumem mais funes, estas funes tornam-se parte de sua responsabilidade. Sendo responsvel, ele se torna seguro e digno
de confana pelos colegas e paciente. Um profssional responsvel competente em conhecimento e habilidades. imperativo que
ele tambm possua responsabilidade tica em relao ao paciente. Um profssional de enfermagem cuida de um paciente que , no
mnimo, parcialmente dependente da escolha de ao feita pelo enfermeiro e que depositou confana nas capacidades deste profs-
sional. A responsabilidade de um enfermeiro requer uma disposio de atuao apropriada dentro das diretrizes de conduta da tica
profssional.
A profsso de enfermeiro caracterizada pela responsabilidade; eles precisam estar aptos a responder por suas aes (por exem-
plo, dar uma dosagem errada de um medicamento). Um profssional de enfermagem responsvel denuncia erros e inicia os cuidados
para prevenir qualquer prejuzo futuro ao paciente. Ter responsabilidade pede uma avaliao de efetividade do profssional de enfer-
magem em assumir responsabilidades.
Um profssional de enfermagem tem responsabilidade para com ele, com o paciente, a profsso, a instituio empregatcia e
a sociedade. Ele assume a responsabilidade por si prprio, por relatar s autoridades apropriadas qualquer conduta que coloque os
pacientes em risco. A prioridade mais alta do profssional a segurana e o bem-estar dos pacientes.
Ter responsabilidade para com o paciente signifca que o profssional fornece informao precisa a ele sobre o tratamento. Ele
tem a responsabilidade de informar o paciente sobre procedimentos e fornecer informaes que o ajudem a tomar decises.
Ele mantm responsabilidade para com a profsso e, consequentemente, para com a sociedade, mantendo altos padres de
tica e encorajando outros profssionais a fazerem o mesmo. Ele relata qualquer conduta de outro profssional da mesma rea ou de
um mdico que coloque em risco o paciente. O profssional de enfermagem que falha em apresentar esta conduta considerado co-
-responsvel.
O profssional de enfermagem tem responsabilidade em relao instituio. Administradores de enfermagem e mdicos so ge-
ralmente as pessoas para as quais os profssionais de enfermagem devem obedincia. As instituies desenvolvem normas e procedi-
mentos para fornecer diretrizes coerentes para a realizao de atividades de assistncia de sade. Normas e procedimentos previnem
confuses e erros quando dada a assistncia.
A preocupao tica primria de profssionais de enfermagem ajudar cada paciente a receber assistncia de sade de alta qua-
lidade. Ele possui o potencial no apenas de ajudar os pacientes, mas tambm de causar algum desconforto ou estresse. frequen-
temente difcil descriminar as aes benfcas das desnecessariamente estressantes. Um profssional de enfermagem pode ser mais
responsvel por um paciente se os benefcios e as desvantagens das aes forem cuidadosamente ponderadas. Sendo responsvel, o
profssional de enfermagem ter, como consequncia maior responsabilidade.
Os confitos surgem em situaes de ser responsvel e ter responsabilidade. Frequentemente, entre administradores de enferma-
gem e mdicos, o profssional de enfermagem pode fcar indeciso sobre quem tem responsabilidade por quem. Normas e procedi-
mentos do uniformidades aos padres bsicos de assistncia de enfermagem, deste modo mantm a qualidade de assistncia em uma
instituio. Se um enfermeiro discorda das expectativas da instituio, possvel trabalhar dentro do sistema para mud-las, talvez
aperfeioando ou modifcando normas e procedimentos ultrapassados.
A sociedade como um todo tem objetivo de propiciar assistncia de sade para todos. Como membro de um sistema de sade,
o profssional de enfermagem age dentro das regras desse sistema. Barreiras burocrticas so sempre impostas por este sistema, o
que pode criar confitos envolvendo valores de tica do profssional. Enfermeiros podem entrar em confito, ao tentarem proteger os
direitos dos indivduos vulnerveis e em condies inferiores. Entretanto, a menos que defendam os direitos de todos os pacientes,
no estaro agindo de acordo com as demandas da sociedade.
A responsabilidade profssional serve quatro propsitos bsicos:
- Avaliar as novas normas da prtica profssional e reavaliar as existentes.
- Manter os padres de assistncia de sade.
- Facilitar a refexo pessoal, o pensamento tico e o crescimento pessoal por parte dos profssionais.
- Fornecer bases para tomadas de deciso ticas.
O desempenho individual de um profssional de enfermagem pode ser medido? Uma tendncia recente na assistncia de sade o
estabelecimento de padres de assistncia. A Comisso Mista de Credenciamento de Hospitais tem recomendado certos padres para
o exerccio da assistncia de enfermagem. Estes padres fornecem uma estrutura bsica para avaliar se assistncias de enfermagem
competentes so ministradas. O desempenho ento pode ser medido objetivamente, bem como criticamente. Tucker e associados pro-
duziram um exemplo de um conjunto de padres a seguir para propiciar bem-estar fsico geral a um paciente, tal como certifcar-se de
que o paciente esta confortvel e na posio correta. Esses padres no eliminam a necessidade de um plano individual de assistncia.
Entretanto, profssionais de enfermagem que incorporam esses padres em um plano de assistncia satisfazem sua responsabilidade
ticas. A responsabilidade assegurada porque a qualidade de assistncia pode ser medida.
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Amparo do Paciente
Os padres ticos regem o comportamento de profssionais e instituies para com os pacientes. Em contraste, as leis determinam
o licenciamento de profssionais e prescrevem os limites da prtica legal. Geralmente verdade que as praticas ticas so praticas
legais. Entretanto, somente a lei prontamente executvel.
Como Kohnke destacou, o conceito de amparo transpe esta lacuna entra a tica e a lei. Em enfermagem, amparo consiste em
informar o paciente e, ento, apoiar qualquer que seja a deciso tomada. Informar apropriadamente um paciente adqua-se s respon-
sabilidades legais do profssional de enfermagem e apoi-lo adqua-se s necessidades ticas de respeitar o direito de uma pessoa
autodeterminao.
Amparo um processo complexo que, primeiro, requer do profssional de enfermagem a aquisio da compreenso de suas pr-
prias atitudes, valores e crenas e, depois aprender a aproximar-se do paciente com a mente aberta, reconhecendo valores e crenas
diferentes. Amparo no o mesmo que determinao de valores; entretanto, para dar amparo, o profssional de enfermagem precisa
determinar quais so os valores.
As duas funes primrias de amparo so informar e apoiar. Para informar um paciente propriamente, o profssional de enfer-
magem precisa ter informao exata ou saber onde conseguir. O profssional que d amparo precisa tambm desejar que o paciente
receba a informao. Entretanto, um paciente precisa concordar em receber a informao; ele tem o direito de no saber. Alem disso
o profssional de enfermagem que d amparo, fornece a informao de um modo que tenha signifcado para o paciente. Finalmente,
o profssional protetor reconhece que muitas pessoas, como membros de famlia, mdicos, administradores de assistncia de sade,
no querem que o paciente obtenha informaes. Esta situao torna amparo muito difcil. O papel de protetor torna-se um ato de
ponderao cuidadosa, entre contar ao paciente o que ele precisa saber e no prejudicar a relao do paciente com a famlia ou o
mdico.
O profssional de enfermagem tambm d apoio ao paciente sem assumir uma posio defensiva ou de salvamento. A responsa-
bilidade da tomada de decises permanece com o paciente e no com o protetor. O enfermeiro protetor no d conselhos, faz julga-
mentos ou d aprovao. O profssional de enfermagem tem conseqncia dos riscos que so inevitveis se o paciente tomar deciso
errada sobre o tratamento de sade, mas o paciente quem decide aps receber a informao. Se a deciso for errada, o profssional
instrui o paciente como aceit-la e como fazer uma escolha melhor no futuro.
O estudante de enfermagem principalmente freqentemente encontrar pacientes que pediro ajuda para tomar decises simples,
como, por exemplo, tomar banho. Essas questes podem ser importantes para um paciente doente. Elas oferecem excelentes opor-
tunidades a um enfermeiro para ajudar o paciente a tomar decises. Quando decises mais importantes tiverem que ser tomadas, ele
estar mais apto a tom-las. Ajudando o paciente a tomar decises aparentemente de pouca importncia, o profssional de enferma-
gem ganha prtica no papel de protetor.
Existe um ponto chave a lembrar quando o profssional de enfermagem exerce este papel. Nem todos os pacientes precisam de
amparo. Existem pacientes que so capazes de tomar suas prprias decises, sem o auxilio do profssional. Entretanto, sempre
apropriado para ele compartilhar informaes pertinentes e importantes com o paciente.
3 PROCESSO SOCIAL DE MUDANA DAS
PRTICAS SANITRIAS
NO SUS E NA ENFERMAGEM.
A fnalidade da Vigilncia Sanitria se expressa atravs do controle das prticas de produo, determinando normas tcnicas e
padres de produo. Os tcnicos que exercem a fscalizao para o cumprimento dessas normas, para prevenir e evitar o dano no
ato do consumo devem ser qualifcados em gesto e garantia da qualidade, tambm est afeto aos tcnicos da vigilncia sanitria o
preenchimento de manuais de boas prticas o controle externo que se caracterizam pela elaborao de normas ofciais, licenciamento
dos estabelecimentos, orientao educativa, fscalizao e aplicao de medidas de proteo sade da populao.
As aes de vigilncia sanitria, aliadas aos variados graus de complexidade, faz-se necessrio o uso de diversas tecnologias de
interveno que visem o controle, diminuio ou a eliminao dos riscos de doenas e agravos e melhora da qualidade de vida asse-
gurando a qualidade e o acesso a produtos, servios e ambientes de interesse da sade, a discutio, avaliao sobre a sistematizao
dos fundamentos, terico-conceituais e metodolgicos das principais tecnologias empregadas no controle sanitrio. Abrir espao para
a realizao de uma refexo crtica e demonstrar a necessidade da realizao de aes integradas, articuladas com outros rgos que
possuem interfaces com os objetos da vigilncia sanitria fundamental no processo de evoluo das prticas sanitrias.
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As aes desenvolvidas pelos diferentes rgos responsveis pelo controle sanitrio de produtos, servios e ambientes de inte-
resse da sade, podem ser concretizadas quando se estabelece a intersetorialidade, contribuindo na construo do Sistema nico de
Sade e ao direito constitucional sade.
As tecnologias que interferem de alguma forma na sade coletiva As prticas da vigilncia sanitria que regulam as atividades
industriais dos produtos que esto afetos sade devem estar baseados no trip da qualidade, efccia e segurana. De acordo com a
lei maior que regulamenta estes princpios a 6.360 de 23 de setembro de 1976.
Aps as leis de proteo ao consumidor, a importncia do conceito de qualidade se tornou fundamental na sociedade, permitindo
apontar um novo modelo de vigilncia sanitria. A vigilncia sanitria no pode se deter somente nos aspectos cartoriais, burocrticos
como era a prtica anterior. A sociedade evoluiu a forma de pensar e hoje em dia dispem de mecanismo que garantam uma melhor
qualidade dos produtos e servios, essa evoluo conferiu ao consumidor um novo status, o de cidado, e o embasamento jurdico de
garantia da qualidade nas relaes entre prestadores de servio, fornecedores e o consumidor, impulsiona uma conscincia sanitria
e a prpria vigilncia sanitria para as tarefas de promover prticas e espaos saudveis nos processos da vida e sade. Assim, a
melhoria da qualidade de vida e sade da populao deve incluir o desenvolvimento das tecnologias, buscando construir um modelo
globalizado e uniforme de fscalizao sanitria.
A vigilncia sanitria tem como uma das suas principais aes eliminar ou diminuir o risco sanitrio envolvido na produo e
consumo de produtos e servios de interesse da sade. A tecnologia da Autorizao de Funcionamento constitui um instrumento de
controle sanitrio realizado pelo Estado, de estabelecimentos que fabricam estrategicamente produtos relacionados com a sade da
populao, relevantes para o desenvolvimento do pas sem se deter somente aos aspectos cartoriais e burocrticos. A autorizao de
funcionamento pode ser defnida como o ato administrativo unilateral e discricionrio pelo qual a administrao pblica faculta ao
particular o desenvolvimento de atividade material de interesse coletivo. Em relao a empresas fabricantes de produtos de interesse
da sade, tal necessidade visa o interesse pblico relacionados com a sade e segurana nacional. A autorizao de funcionamento
est fundamentada no poder de polcia do Estado sobre a atividade privada.
A licena o ato administrativo unilateral e vinculado pelo qual a administrao faculta quele que preencha os requisitos legais
ao exerccio de uma atividade. Envolve direitos, se caracterizando como ato vinculado. Cabe a autoridade verifcar se foram preenchi-
dos os requisitos legais exigidos para determinada licena. Estando o requerente apto, caber ao poder pblico conceder a respectiva
licena, sem possibilidade de recusa.
A licena sanitria o instrumento que formaliza o controle sanitrio de estabelecimentos, ter direito a concesso de licena
todo estabelecimento que apresente boas condies de funcionamento e que oferea o mnimo de risco sade coletiva conforme os
requisitos legais especfcos segundo a legislao vigente.
O termo registro foi adotado a partir do Decreto-Lei n 986/69, em substituio ao termo licena. Do ponto de vista jurdico o
registro de produtos corresponde licena. Como a licena envolve direitos, expedida quando o solicitante atende aos requisitos e
exigncias legais para o desenvolvimento de uma atividade. Em caso afrmativo, obrigao do Estado em conceder o registro, sem
possibilidade de recusa. O registro tem a fnalidade de assegurar o acesso da populao a produtos de qualidade com segurana e
efccia. o instrumento por meio do qual o Ministrio da Sade, no uso de suas atribuies especfcas, determina a inscrio prvia
no rgo ou na entidade competente, pela avaliao do cumprimento de carter jurdico-administrativo e tcnico-cientfco relacio-
nado com a efccia, segurana e qualidade destes produtos, para sua introduo no mercado e sua comercializao ou consumo. O
registro um ato privativo do Ministrio da Sade, aps avaliao e despacho concessivo de seu dirigente. O registro destinado a
comprovar o direito de fabricao e de importao de produto submetido ao regime da Lei 6.360 de 1976, com indicao do nome do
fabricante, procedncia, da fnalidade e dos outros elementos que o caracterize. Sob o ponto de vista jurdico o registro de produtos
corresponde licena. Como a licena envolve direitos, expedida quando o solicitante atende aos requisitos e exigncias legais para
o desenvolvimento de uma atividade. Em caso afrmativo, obrigao do estado a concesso do registro, sem possibilidade de recusa.
O registro tem a fnalidade de assegurar o acesso da populao a produtos de qualidade com segurana e efccia.
O Controle sanitrio de produtos isentos de registro realizado pela ANVISA atravs da exigncia dos fabricantes destes
produtos para serem comercializados necessitarem de apresentarem uma notifcao agncia reguladora, alm de que as empresas
fabricantes para colocarem estes produtos no mercado, serem obrigadas a apresentar o certifcado de boas prticas de fabricao e
controle, que realizado pela autoridade sanitria competente. Estes produtos so caracterizados por possurem um grau de risco
mnimo em que o nvel de efeitos adverso destes produtos no oferece risco potencial sade, considerando sua formulao, fnalidade
e modo de uso. Estes produtos so de higiene pessoal, cosmticos, perfumes, preparaes constitudas por substncias naturais ou
sintticas, de uso externo nas diversas partes do corpo humano, pele, sistema capilar, unhas, lbios, rgos genitais externos, dentes,
membranas mucosas da cavidade ora, com objetivo exclusivo de limpa-los perfum-los, alterar sua aparncia e ou corrigir adores
corporais e ou proteg-los ou mant-los em bom estado. Tambm tm iseno de registro alguns tipos de alimentos que possuem
procedimentos de controle sanitrio idnticos aos descritos acima.
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A inspeo sanitria uma tecnologia fundamentada no conhecimento cientfco, no processo investigatrio e na fscalizao,
e efetuada pela autoridade sanitria que verifca as instalaes, equipamentos, processos produtivos, recursos humanos, e o cumpri-
mento de procedimentos previstos nos manuais tcnicos e na legislao sanitria pertinente. Visa avaliar a conformidade do ambiente
com padres sanitrios e requisitos com a fnalidade de eliminar, diminuir e prevenir riscos sade. A inspeo contm o objetivo
do enfoque epidemiolgico que a deteco do risco, Orientando para melhoria e intervindo nas possveis irregularidades, visando a
preveno de doenas e agravos sade da coletividade. A abordagem laboratorial, inicialmente se restringia verifcao da identi-
dade e integridade dos produtos. A percepo social do conceito de qualidade tem evoludo com o prprio conceito de necessidade.
A vigilncia sanitria voltada para avaliar a segurana e ou efccia do produto, compreendendo todas as etapas do seu desenvolvi-
mento, da formulao ao uso. Incorporar o reconhecimento social do risco e a necessidade do seu controle faz parte do objetivo do
controle de qualidade. As normas estabelecem quais so os riscos aceitveis, segundo o momento e o conhecimento acumulado. A
qualidade em sade deve evitar a possibilidades de danos e riscos integridade fsica do indivduo ou da populao. As boas prticas
de fabricao visam a padronizao dos processos de produo assegurando a qualidade dos produtos ofertados no mercado, em
conformidade com a legislao sanitria em vigor. Atualmente constitui instrumento de uso obrigatrio nos processos de produo
de bens de interesse da sade.
As Boas Prticas de Fabricao so informaes, sistematizadas de procedimentos e instrues de trabalho descritos num ma-
nual de qualidade de acordo com as peculiaridades dos produtos fabricados, no levando em conta a dimenso do estabelecimento,
sua nacionalidade e linha de produo. As resolues da ANVISA estabelecem as regras que as boas prticas de fabricao devem
enfocar. O sistema de qualidade no pode ser copiado, sendo implementado de acordo com as peculiaridades dos produtos fabrica-
dos. As regras estabelecidas e que compem o Sistema de Qualidade de uma organizao, os mtodos e controles usados no projeto,
compras, fabricao, embalagem, rotulagem, armazenamento, instalao e a assistncia tcnica de dos produtos, so aplicveis a
qualquer produto que seja fabricado ou importado para a comercializao no pas, garantindo assim a padronizao dos processos
de produo. A sua implantao exige educao continuada dos segmentos envolvidos no processo e representa um consenso entre
fabricantes e governo. Durante uma inspeo de certifcao de BPFdevemos averiguar se o sistema de qualidade nas suas boas
prticas de fabricao, est implementado de acordo com as regras estabelecidas pela ANVISA. A criao dos roteiros de inspeo,
utilizados pelos fscais sanitrios como padro e orientao contribuiu muito para uma inspeo sistematizada. Se durante a inspeo
for constatadas irregularidades que confgurem infrao sanitria a ANVISA pode cancelar o certifcado de boas prticas emitido. A
Vigilncia Sanitria exerce controle atravs das normatizaes e fscalizao, com base no que est ofcialmente reconhecido como
cientfco, pelo registro de produtos, dispositivos e equipamentos mdico-hospitalares, licenciamento de estabelecimentos de pro-
duo de medicamentos e outros e de prestao de servios de sade. As aes de vigilncia sanitria, aliadas aos variados graus de
complexidade, faz-se necessrio o uso de diversas tecnologias de interveno que visem o controle, diminuio ou a eliminao dos
riscos de doenas e agravos e melhora da qualidade de vida assegurando a qualidade e o acesso a produtos, servios e ambientes de
interesse da sade. Assim, este mdulo teve como foco discutir, avaliar e refetir sobre a sistematizao dos fundamentos jurdicos,
terico-conceituais e metodolgicos das principais tecnologias empregadas no controle sanitrio. Abrindo espao para a realizao
de uma refexo crtica e demonstrar a necessidade da realizao de aes integradas, articuladas com outros rgos que possuem
interfaces com os objetos da vigilncia sanitria.
As aes desenvolvidas pelos diferentes rgos responsveis pelo controle sanitrio de produtos, servios e ambientes de inte-
resse da sade, podem ser concretizadas quando se estabelece a intersetorialidade, contribuindo na construo do Sistema nico de
Sade e ao direito constitucional sade.
As tecnologias interferem de alguma forma na sade coletiva. O desenvolvimento tecnolgico exige vigilncia das novas in-
venes que so colocados no mercado a cada dia e que so de interesse da sade. Pois, na sua maioria s temos o conhecimento
de que podem ocasionar eventuais danos e agravos sade aps longos perodos de uso. Faz-se necessrio o uso de ferramentas da
epidemiologia para que possamos obter informaes referentes aos riscos passveis de controle. Um bom sistema de informao
fundamental para ao nos principais problemas sanitrios. Portanto, necessrio o conhecimento epidemiolgico no sentido de se
obter o perfl da distribuio destes problemas. A tecnologia da vigilncia epidemiolgica de eventos adversos sade relacionados
com atividades profssionais, riscos ambientais, consumo de tecnologias mdicas e produtos de interesse da sade por muito tempo
no fzeram parte das prticas vigentes na cultura institucional da vigilncia sanitria no nosso pas. A organizao das entidades
de defesa do consumidor,resultou em presses sobre a sociedade e o poder pblico no sentido de uma maior interveno do Estado
para assegurar a qualidade dos produtos consumidos no mercado nacional, reforando a necessidade da realizao da vigilncia e
interveno nos eventos adversos.
A vigilncia epidemiolgica aplicada nas aes da vigilncia sanitria, permite o acompanhamento e vigilncia de doenas vei-
culadas por alimentos, intoxicaes por determinados produtos, infeces hospitalares e de outros agravos, fornecendo dados impor-
tantes para subsidiar aes de controle. A vigilncia epidemiolgica de efeitos adversos vem a constituir uma tecnologia no controle
e reduo de iatrogenias decorrentes do consumo de produtos de interesse da sade, contribuindo assim para proteo e defesa da
sade da populao. Nas tecnologias de territorializao, espacializao e geoprocessamento foram abordadas representaes com-
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putacionais de dados geogrfcos, noes de cartografa, operaes, entrada e visualizao de dados, incluindo aspectos de geometria
computacional, modelos numricos de terreno, lgebra de mapas e suporte deciso, incluindo algumas aplicaes ilustrativas do
uso destas tecnologias foi apresentado ainda noes de processos quantitativos de explorao e manipulao de dados geogrfcos,
geoestatstica, estatstica espacial, bancos de dados geogrfcos, problemas de organizao de dados: arquiteturas de bancos de dados
espaciais, modelos espao-temporais, interoperabilidade e procura na Internet. A prtica destas tecnologias nos remete a diversos
controles de vigilncia sanitrias, tais como: controle de viajantes, surtos epidmicos em diversas regies do planeta e em diversas
situaes, controle da entrada e sada de mercadorias sob regime de vigilncia sanitria etc.
O sistema de anlise de perigos e pontos crticos de controle-APPCC o instrumento utilizado nos processos de produo de
bens de interesse da sade com o objetivo de garantir o monitoramento dos pontos crticos visando preveno de riscos e a correo
oportuna em casos de sua ocorrncia. Consiste em avaliar a efccia e efetividade dos processos, meios e instalaes, assim como
dos controles utilizados na produo, armazenagem, transporte, distribuio, comercializao e consumo de alimentos, de forma
a proteger a sade do consumidor. Este mtodo enfatiza a ateno em operaes criticas, onde o controle essencial. O sistema
APPCC baseado numa srie de etapas de acordo com o processamento industrial dos alimentos, desde a aquisio da matria pri-
ma at o consumo fnal, fundamentando-se na identifcao dos perigos potenciais a segurana do alimento, bem como nas medidas
para o controle das condies que gerem perigo.Baseia-se tambm em dados registrados sobre as provveis de doenas de origem
alimentar enfatizando as operaes crticas onde o controle essencial. contnuo porque os problemas so detectados antes ou no
momento em que ocorrem, contribuindo para que as aes corretivas sejam aplicadas imediatamente. sistemtico porque cobre
todas as operaes processos e medidas de controle, reduzindo assim, os riscos de doenas causadas por alimentos. O sistema APPCC
simplifca as aes de segurana dos alimentos indicando poucas operaes crticas oferecendo formas efcientes para controla-las e
monitora-las. Para isso, medidas de controle so muito importantes.
Intersetorialidade, intervenes no mbito da salubridade das edifcaes, no controle da qualidade da gua, do ar, no manejo dos
resduos, no controle de vetores; intervenes na circulao de cargas de interesse para sade em reas de fronteira. Quais as sua a
apreciao sobre tais tecnologias, na sua relao com a sade e o campo de atuao da VISA? A vigilncia Sanitria dever observar
se edifcaes asseguram condies de acesso, circulao e permite o uso de pessoas idosas ou portadoras de defcincias, princpios
bsicos de conforto, higiene e salubridade, bem como instalaes e equipamentos, devero dispor de condies que impeam o aceso
e alojamento de animais transmissores de molstias. Com relao a intersetorialidade com os setores regulados, em alguns casos,
necessrio que a vigilncia sanitria participe de forma conjunta elaborando planos de tratamento de resduos, tratamento de gua
potvel e na qualidade do ar que oferecido.
Um Plano de Contingncia para situaes de emergncia em sade pblica deve ser desenvolvido tendo em conta as situaes
de risco sanitrio eminente, e deve ser concebido e testado antes da ocorrncia da eventualidade para a qual foi desenhado. Um
Plano de Contingncia deve tambm permitir antecipar todos os cenrios susceptveis, deve ser constitudo por uma srie de aes
determinadas a recuperar em caso de falha, deve concentrar-se nos acidentes de maior probabilidade ou menos provveis e deve ser
construdo a partir de cenrios provveis, previamente defnidos, tambm deve ser planejado afm prevenir a ocorrncia de falhas
indesejveis e, simultaneamente, defnir as medidas a pr em prtica se essas falhas de fato vierem a ocorrer.O Plano de Contingncia
para situaes de emergncia em sade requer um intersetorialidade em diferentes situaes e deve se concentrar na identifcao,
gesto e preveno do risco sanitrio.
As tecnologias em comunicao e educao para sade so prticas sociais, de um processo que contribui para a formao e
desenvolvimento da conscincia crtica das pessoas, a respeito de seus problemas de sade e, estimula a busca de solues e a or-
ganizao para a ao coletiva. Essas prticas rejeitam a concepo esttica de comunicao e educao, entendidas, apenas, como
transferncia de conhecimentos, habilidades e destrezas. Em um sistema baseado na participao a pratica de comunicao e educa-
o so partes integrantes da prpria ao da sade e devem ser dinamizadas de modo integrado, em todos os nveis do sistema e em
todas as fases do processo de organizao e desenvolvimento dos servios de sade.A prtica de sade como prtica educativa, dentro
de uma metodologia de participao, deixa de ser um processo de persuaso ou de transferncia de informao e passa a ser um pro-
cesso de capacitao de indivduos e de grupos para a transformao da realidade. O papel da educao, informao e comunicao
na promoo da sade, so fundamentais, pois estas tecnologias destacam a importncia da participao das pessoas na modifcao
das condies sanitrias e na maneira de viver induzindo uma nova cultura na sade coletiva das populaes. A Comunicao e edu-
cao em sade esto diretamente associadas mdia; comunicao escrita e eletrnica; produo e difuso de material educativo;
rdio; televiso; capacitao e qualifcao de recursos humanos e de gestores de polticas pblicas de comunicao social; educao
e cidadania; educao distncia; capacitao e qualifcao de recursos humanos e de gestores de polticas pblicas de educao;
promoo sade; capacitao e qualifcao de recursos humanos e de gestores de polticas pblicas de sade.
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As doenas infecciosas no respeitam as fronteiras geogrfcas. A ocorrncia de doenas infecciosas emergentes de disperso
internacional, alm do impacto na sade da populao, tem um impacto negativo para o turismo, as viagens e a economia. Intensif-
cao de fuxos de pessoas, bens e mercadorias aumentam a possibilidade de disseminao de doenas. Com esta viso, este mdulo
do curso procurou apresentar as seguintes possibilidades para que a Vigilncia sanitria proteja a Sade dos Viajantes: Fortalecimento
da rede de servios, constituio de redes - alerta e resposta, informaes, recomendaes e ateno aos viajantes, acordos para cum-
primento do Regulamento Sanitrio Internacional.
A ANVISA cumpre o seu papel de instrumentalizar gestores em vigilncia sanitria na prtica profssional no mbito de suas
competncias, consolidando sistemas de informao, elaborando indicadores e rotinas de anlise para o monitoramento e avaliao
de aes aplicadas ao controle de riscos e agravos sanitrios. Estas tecnologias tm ao direta ou indireta sobre bens de consumo,
que se relacionam com a sade, compreende todas as etapas e processos da produo ao consumo, passando pela prestao de servi-
os. extremamente importante dar nfase a temas de interesse da sade coletiva, com aprofundamento tcnico das tecnologias de
inspeo, controle da qualidade, vetores, sistema de informaes, registros de produtos, sistemas de tratamento de gua, resduos s-
lidos, produo de conhecimentos ligados sade dos viajantes, transporte de cargas e passageiros nas fronteiras, aes regulatrias
de saneantes, cosmticos, pesticidas, medicamentos e produtos de interesse para sade, ainda fundamentar aspectos epidemiolgicos
de aes de controle de doenas transmissveis e sistemas de informao para o controle destas doenas e abordar ainda aspectos de
geoprocessamento ligados a indicadores de sade.
Devemos nos ater a seguinte questo conjuntural do papel da ANVISA: Num mundo que se torna cada vez mais globalizado
e competitivo os mecanismos de aes regulatrias aliados s novas tecnologias e rapidez nas informaes nos remetem de forma
inexorvel uniformizao de novas tecnologias no campo da sade coletiva.
4 ADMINISTRAO DOS SERVIOS DE
ENFERMAGEM. 4.1 NORMAS, ROTINAS E
MANUAIS - ELABORAO E UTILIZAO
NA ENFERMAGEM.
A administrao uma cincia multidisciplinar visto que os conhecimentos da mesma se advm e se aplica em diversas reas,
no qual a importncia desta cincia nos servios de enfermagem tambm so preciosismos. Com este estudo tentou-se explorar a
aplicao da cincia da administrao no cotidiano dos profssionais de enfermagem, especifcamente a aplicao do conceito chave
da administrao no processo gerencial do enfermeiro. Para isso foi realizada uma reviso de literatura na qual abordou temas como:
teorias da administrao, administrao em enfermagem e processo gerencial do enfermeiro. No fnal entendeu-se que os conceitos
de administrao esto fortemente entrelaados com ao processo gerencial do enfermeiro. Observou-se que os conceitos analisados,
ao serem aplicados por esses profssionais eles se do de uma forma simultnea, no ordenada e variando relativamente com as cir-
cunstncias especfcas de cada hospital.
Olhando a administrao como um corpo de conhecimentos organizados, esta arte-cincia vem ganhando espao em todas
as espcies de organizaes; ainda tendo em vista que a administrao se desmembra em diversas partes, o processo administrativo
embora seja visto de uma forma especfca ele est associado a todos os aspectos da vida humana, tanto na esfera profssional, quanto
no familiar e no social.
Tomando como apoio o fato de que a administrao se aplica em todos os departamentos da vida, a enfermagem tambm se in-
clui nessa globalizao. A enfermagem formada por uma equipe onde se encontra profssionais auxiliares de enfermagem, tcnicos
em enfermagem e o enfermeiro que por sua vez o lder da equipe, ele tem como objetivo de conduzir os membros de sua equipe
realizao de determinadas tarefas onde se espera a efcincia e a efccia da mesma e dessa forma que se observa a administrao
na enfermagem.
O presente trabalho buscou discorrer sobre o conceito de administraono processo gerencial do enfermeiro; analisando a aplica-
bilidade da cincia da administrao nesta esfera da sade, fazendo uma correlao teoria e prtica dos dois campos de atuao, onde
o corpo de conhecimentos da primeira serve de base para melhorar o desempenho desses profssionais de sade na execuo da suas
tarefas. Mais especifcamente, trouxe a discusso das quatro palavrinhas que apresentado ao se defnir a administrao (organizar,
planejar, executar e controlar) para o processo gerencial do enfermeiro.
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Uma breve reviso da teoria geral da administrao
Segundo Chiavenato, a palavra administrao originou-se do latim, sendo, ad (direo, tendncia para) e minister (subordina-
oou obedincia) e tem como signifcado a realizao de uma funo sob o comando de outrem, ou seja, a prestao de um servio
a outro.
J como disciplina, Masiero entende que Administrao pode ser compreendida como integrao e coerncia entre o conheci-
mento das diferentes reas da atividade humana, aplicadas s organizaes, tendo em vista a sua sobrevivncia, sua efcincia e sua
efccia. E o Raymundo, caracteriza a administrao como um conjunto de atividades multicientfco e multidisciplinar, ou seja, uma
cincia que se aplica em todas os departamentos da vida antiga e moderna.
Procurando trazer uma defnio para o ambiente macro das empresas ou organizaes, Maximiano, defne administrao como
o processo de tomada de decises utilizao de recursos para realizao de objetivos. Para o autor o processo de deciso no sim-
plesmente tomar decises sem nenhuma estrutura, mas sim a partir dos recursos disponveis no momento da deciso. Raymundo
acrescenta que administrar o processo que conduz as pessoas realizao de determinados trabalhos, pois necessrio que exista
no administrador a capacidade de infuenciar as pessoas a realizarem suas tarefas.
Ainda Maximiano, acreditar que administrar agir, o processo de tomar decises e realizar aes que compreende cinco pro-
cessos principais: organizao, planejamento, execuo, liderana, e controle (sublinhados acrescentados). Estes so os principais
elementos que caracterizam a defnio da administrao, o principal conceito adotado neste artigo, visto que a inteno correla-
cionar esta defnio com o processo gerencial do enfermeiro. Demonstrar-se-, mais a frente, como esses elementos se enquadra no
trabalho do enfermeiro.
Com essa breve conceituao da cincia da administrao, ser apresentada logo a seguir as principais teorias desta disciplina e
mais tarde se retornar a defnio da administrao:
Teoria da Administrao Cientfca: Quando se fala desta primeira corrente da administrao como cincia o destaque vai para
o engenheiro norte-americano Frederick Winslow Taylor. Ele observou ao longo de sua carreira a defcincia das produes fabris,
tais como: ausncia de noo clara de diviso de responsabilidades; muitos trabalhadores no cumpriam seu dever; as decises dos
administradores eram baseadas em intuies e palpites; os departamentos das empresas no eram integrados, aos trabalhadores eram
delegadas funes onde no possuam habilidade, dentre outras defcincias. Tendo em vista os problemas das produes fabris,
Taylor achou por bem desenvolver o estudo sistemtico e cientfco do tempo, o que consistia em cronometrar o tempo em que os
funcionrios produziam determinados produtos no maior ritmo possvel. Este estudo tinha como objetivo analisar o tempo necessrio
para o desenvolvimento de determinadas tarefas e o salrio correspondente.
Ao passar dos anos Taylor observou que a questo do tempo e salrio unicamente no solucionaria o problema. Ento desenvol-
veu uma nova pesquisa que visava o aprimoramento dos mtodos de trabalho. Assim sendo ele apresenta uma nova concepo dos
princpios da administrao de uma empresa, que so eles: Seleo e treinamento de pessoal, salrios altos e baixos custos de produ-
o, identifcao de como executar a tarefas da melhor maneira possvel e cooperao entre trabalhadores e administrao. Ainda
outros aspectos foram abordos, entre eles: padronizao de ferramenta e equipamentos, sequenciamento e programao de operaes,
estudo de movimentos, Convenincia de uma rea de planejamento, cartes de instrues pagamento de acordo com desempenho e
clculos de custo. Aps esses estes estudos guru da teoria da administrao cientfca agregou ao seu estudo que o incentivo indivi-
dual ao trabalhador atenderia o desejodo ganho material estimulando assim o crescimento pessoal.
Teoria clssica da administrao: A teoria de administrao clssica foi fundada por Henry Fayol logo aps a primeira guerra
mundial (1914-1917) e tem como ponto de parida o estudo cientfco da administrao. Fayol apresentou como novidade em sua
poca a necessidade de um ensino organizado e metdico de administrao para formar administradores. A teoria clssica tem como
estrutura a organizao; e ele acreditava que o comportamento administrativo deveria ter como modelo a organizao militar, ou seja,
um sistema de hierarquizao. Onde haja uma cadeia de comando interligando as posies e defnindo quem se subordina a quem.
Portanto, pode-se ver que a teoria clssica aborda a constituio de uma organizao baseada em uma cadeia de comando,pela qual
existe um corpo executivo que controla todo um grupo de pessoas que hierarquicamente se subordinam.
Teoria das relaes humanas: Na dcada de 1930 psiclogos e cientistas sociais, afrmavam que o homem s trabalha por di-
nheiro. Acreditavam que as aplicaes da administrao cientfca eram insufcientes para o xito profssional. Essas colocaes trou-
xeram resultados desagradveis como a desumanizao do trabalho, tendo em vista o modo rgido de supervisopara realizao de
tarefas. Os estudiosos da poca percebiam que a rigidez das normas de trabalha difcultavam o relacionamento dos trabalhadores em
meio ao ambiente de trabalho. Helton Mayo, o mais importante contribuinte para a escola das relaes humanas realizou um estudo
que visava em principio entender a produtividade e luminosidade no local do trabalho. Esperava-se que ao aumentar a luminosidade
aumentaria o desempenho dos trabalhadores, assim como se diminusse a luminosidade, diminuiria o desempenho dos trabalhadores.
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No entanto ao trocarem as lmpadas por outras de uma mesma potncia notou-se a queda do desempenho dos trabalhadores levando
a concluso de que o que realmente poderia levar em considerao era o estado psicolgico dos trabalhadores. Foi analisado ento
outros fatores como horrio de descanso e alimentao. Porm os resultados foram diferentes do esperado, pois se notou novamente
a infuncia de fatores psicolgicos. Enfm foi realizado outro experimento pelo qual foi separado um grupo deseis trabalhadores e
colocado sob uma superviso mais branda onde foi encontrado um resultado satisfatrio, pois os trabalhadores se sentiam mais liber-
dade e motivao. Portanto com esta escola descobriu-se o homem social da organizao.
Teoria de sistema: A abordagem da teoria de sistema foi desenvolvida pelo Bertalanffy, que iniciou um movimento intelectual
visando uma cincia unifcada. Segundo Masiero sistema seria um conjunto de elementos que inter-relacionam de forma coesa e
integrada, buscando atingir determinado objetivo. Mais tarde ela obteve a projeo defnitiva a partir do trabalho de Katz e Kahn no
ano de 1987. A abordagem da estrutura de sistema relaciona a estrutura (organizao) com o meio que lhe d suporte e afrma que a
maneira de manter a organizao fortalecer os seus recursos humanos que a fonte motivadora da mesma. A palavra sistema est
intimamente ligada com a palavra ambiente. O sistema necessita de constantes informaes vindas do ambiente, para ser analisado o
desempenho de produo a fm de atingir os seus objetivos. O pensamento desses autores leva a crer que a comunicao a essncia
de uma organizao, visto que atravs da comunicao os diversos departamentos das instituies se interligam.
Teoria Contingencial: Uma caracterstica importante da teoria da contingncia que no se consegue sucesso na organizao
partindo de um nico ponto, necessria diversidade de alternativas para encaminha estudos, demandas organizacionais e problemas.
Segundo Masiero, Contingncia signifca eventualidade, incerteza, ou seja, a teoria da contingncia aborda as diferentes formas de
administrar, a forma de administrar relativa, envolvendo uma srie de fatores, assim sendo, a maneira que uma organizao deve
ser administrada est condicionada ao ambiente em que ela est inserida. O fato da teoria de contingncia considerar a forma de admi-
nistrar relativa, dependendo do ambiente em que a organizao est envolvida limita o processo administrativo, pois no estabelece
nenhuma tcnica padro, e por outro lado enriquece as habilidades do administrador.
Administrao em Enfermagem
A prtica de enfermagem uma das principais atividades profssionais da rea de sade, onde se abrange diversos departamen-
tos de atuao. Em funo do desenvolvimento tcnico-cientfco e de sua prtica profssional, a enfermagem uma profsso que
vem evoluindo muito ao longo dos anos. Para esses dois autores a enfermagem um conjunto de cincias humanas e sociais, uma
profsso que vem evoluindo consideravelmente ao longo dos anos e vem sendo estudada e atravs disto observa-se uma grande
contribuio de sua parte para o desenvolvimento de seu pessoal.
Rothbarth, Wolff e Peres entendem que a mais importante responsabilidade do enfermeiro a assistncia em sade e tem como
foco a excelncia de atendimento buscando o bem estar do cliente. A profsso de enfermagem exige de eu profssional um perfl
que agregue um conjunto de caractersticas que o capacite para exercer sua profsso da melhor e mais adequada maneira possvel,
sendo algumas delas: agilidade, decises assertivas, criatividade e agregao de valores instituio onde trabalha. necessrio
tambm que o enfermeiro esteja sempre buscando atualizao dosseus conhecimentos e tcnicas de trabalho, que seja capaz de atuar
em diferentes campos de ao, oferecendo uma assistncia de excelncia em todos os setores em que atuar. Segundo Arone e Cunha,
so atribuio do enfermeiro prestar ao cliente uma assistncia satisfatria e isenta de riscos a fm de passar confana e desta forma
contar com a colaborao do cliente para todo tipo e assistncia que for necessria ao mesmo.
Liderana em enfermagem: Considerando que o enfermeiro o principal responsvel por sua equipe e tem como objetivo a
realizao de determinadas atividades pelas quais depende do desempenho de sua equipe paraa realizao de uma forma efciente,
entende-se que necessrio que haja no enfermeiro o perfl de lder, para que assim estimule e infuencie sua equipe a alcanar os
objetivos.
Segundo Trevizan a palavra liderar vem do verbo ingls to lead e signifca, conduzir, dirigir, guiar, comandar, persuadir, enca-
minhar. O primeiro registro dessa palavra foi no ano 825 d.C. Os diversos conceitos ligados a ele esto ligados ao latim, ducere, que
no portugus signifca conduzir. Entre as dcadas de 30 e 40 a palavra lead foi adaptada ao portugus signifcando lder, liderana,
liderar. Os primeiros estudos realizados sobre liderana tm a tendncia de classifc-la como a capacidade de infuenciarem seus
respectivos liderados em prol de um objetivo comum, assim sendo liderana pode ser defnida como o processo de coordenar e in-
fuenciar determinadas tarefas de membros de grupos variados.
comum o uso do termo liderana para defnir a pessoa que est no comando, ou seja que est a frente de uma equipe e junto a
ela busca um objetivo nico. Enquanto que Mendes, liderana o processo de conduo de pessoas, a capacidade de infuenciar e
motivar as pessoas lideradas a realizao de uma tarefa da melhor maneira possvel de acordo com os objetivos do grupo ou da or-
ganizao. A liderana fator capaz de harmonizar a exigncia das organizaes com a necessidade das equipes. um processo que
abrange todos os departamentos da vida, sejam eles familiares, acadmicos, trabalhistas, sociais e muitos outros mais. A liderana
manifestada todas as vezes que aplicada a infuncia sobre outras pessoas a fm de se realizar algum objetivo.
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Segundo Kotter, em quanto viso do administrador focada para o resultado fnal, a do lder voltada para o objetivo inicial,
inspirando as pessoas a traar seus objetivos. Para Kotter o sucesso dos lideres esto entrelaados ao sucesso das pessoas ao seu redor,
havendo uma atuao harmnica entre eles. Segundo Souza e Soares, o exerccio da liderana uma das principais responsabilidades
do enfermeiro tendo em vista que ser lder e saber administrar so condies absolutamente necessrias para o efcientedesenvol-
vimento do trabalho do profssional de enfermagem. Assim sendo podemos observar a importncia da realizao de liderana nos
servios de enfermagem. Ainda Hunter, afrma que ser lder no apenas infuenciar, mas sim ter a capacidade de servir ao prximo.
O autor acreditar que quando a pessoa se disponibiliza a serviode um outro algum, isso causa um impacto profundo, ondea satis-
fao o retorno.
Aplicao da administrao em enfermagem
Ao longo dos anos a prxis da enfermagem tem contribudo muito para o desenvolvimento da profsso o que faz com que ela
necessite do apoio de outras cincias como a administrao para a sua expanso. Segundo Souza e Soares, a administrao participa-
tiva no que diz respeito democratizao das tomadas de decises, estabelece uma melhor satisfao e aumento de produtividade no
trabalho. A enfermagem busca na administrao uma cincia capaz de tornar a profsso operacionalmente racional, tendo em vista
que administrao defendia como um instrumento de qualquer organizao e que pode ser aplicada em qualquer rea.
Ao longo deste estudo vimos que o administrador tem como funo: planejar, organizar, coordenar, executar e avaliar os servios
de uma organizao. Assim como o administrador o enfermeiro tambm exerce essa funo no que diz respeito aos servios de enfer-
magemos servios de enfermagem. bem verdade que em algumas ocasies tem sido necessrio que o enfermeiro resolva questes
que no so de sua responsabilidade, fazendo com que ele se sinta sobrecarregado pondo em risco a efccia de seu trabalho. Visando
o acmulo de responsabilidades entende-se que necessrio que o enfermeiro/ administrador na resoluo de problemas busque no
somente solues imediatistas, ou seja, a curto prazo, mas tambm a mdio e longo prazo, atravs de planejamento e organizao
evitando assim o acmulo de situaes problemticas e o estresse e sobrecarga enfermeiro prejudicando assim seu desempenho.
Processo Gerencial do enfermeiro
Segundo Weirich, a gerncia deve ser entendida atribuio dos dirigentes na perspectiva de construo de um objetivo a fm de
atender s necessidades da populao voltada para integralidade de atendimento. Para Pesut e Herman o processo de enfermeiro ofe-
rece outro sistema terico de resoluo dos problemas e tomada de deciso. Os educadores de enfermagem identifcam o processo de
enfermagem como um modelo efciente de tomada de deciso. necessrio que o enfermeiro tenha competncia para assumir a res-
ponsabilidade de gerenciar, tendo em vista que o gerenciamento de enfermagem corresponder a coordenar os servios de assistncia
em enfermagem e de tomada de decises a fm oferecer uma assistncia de qualidade. O enfermeiro deve estar sempre aprimorando
suas competncias gerenciais, o que pode ser feito atravs de cursos, cursos de especializao, educao continuada, dentre outros.
E um outro elemento importante no processo gerencial do enfermeiro a ser considerado o que Weirich salienta: uma caracterstica
importante nas praticas gerenciais a incluso das relaes humanas, onde viabiliza as prticas para a administrao do trabalho
de pessoas. Um outro aspecto a ser salientado que no compete ao enfermeiro somente identifcar a cultura da organizao e sua
infuncia no processo de gesto, mas tambm a compreenso de como aprendida e disseminada essa cultura pelos seus integrantes,
possibilitando assim suas aes gerenciais.
Voltando ao objetivo geral deste artigo, a seguir apresenta-se a defnio comum de administrao como sendo o processo que
inclu o administrar na esfera do trabalho do enfermeiro:
- Planejamento: planejar se consiste em arquitetar um plano, analisar recursos, criar uma estratgia para realizao de um ob-
jetivo.
- Organizao: este processo se d logo apso planejamento e se consiste em colocar cada etapa do planejamento em seu devi-
do lugar, ou seja, juntar as informaes e coloc-las de forma ordenadas, delegar funes e atribuir responsabilidade e autoridade a
pessoas.
- Liderana: aps o planejamento e a organizao, necessrio que haja uma infuncia sobre as pessoas que iro realizar deter-
minadas tarefas, motivando-as a realizarem o trabalho de uma forma efcaz.
- Execuo: o processo de realizar tarefas e consumir recursos cuja sua efccia depende da forma pela qual a motivao e
infuencia foi exercida atravs do lder.
- Controle: onde se realiza o feedback da realizao de um objetivo, onde se verifca a mudana de estratgia, ou seja, a an-
lise do decorrer e da concluso de uma determinada tarefa.
Acima foi apresentado de forma breve o conceito dos termos chaves que caracterizam a defnio da administrao. Por outro
lado, no deixa de se fazer presente no processo gerencial do enfermeiro. Na enfermagem, planejar e executar atividades so impres-
cindveis para garantir assistncia com qualidade. A funo de planejamento costuma fgurar como uma das atividades desenvolvidas
predominantemente pela enfermeira, dada a diviso social e tcnica do trabalho. Costuma tambm, ser associado imediatamente ao
planejamento da assistncia de enfermagem ou ainda, Como uma funo das enfermeiras que desenvolvem predominantemente o
processo de trabalho de gerenciamento do servio ou da unidade assistencial.
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A fase de planejamento do processo administrativo um elemento essencial que antecede todas as demais funes. Sem plane-
jamento adequado, ocorre fracasso no processo administrativo, considera Marquis. Desse modo, planejar pode ser considerado como
uma funo proativa, necessria a todos os enfermeiros para que as necessidades e os objetivos pessoais e organizacionais possam ser
alcanados. Ela se inicia se inicia medida que se determinam os objetivos a serem alcanados, se defnem estratgias e polticas de
ao e se detalham planos para conseguir alcanar os objetivos, se estabelece uma sequncia de decises que incluem a reviso dos
objetivos propostos alimentando um ciclo de planifcao.
J foi abordado o papel da liderana no trabalho do enfermeiro. A partir do planejamento, se d a organizao, execuo do
trabalho, onde se podem incluir os demais dois elementos: a liderana e o controle. Essas funes coexistem no desempenho do tra-
balho do enfermeiro. Determinar quem faz o que e onde nas organizaes, assim como evidencia as relaes de autoridade e poder
existentes entre os componentes organizacionais. A organizao um dos meios de que se utilizam as organizaes para atingirem
efcientemente seus objetivos. E nesse processo o controle essencial, de horas, custos, salrios, horas extras, ausncia de doena,
patrimnio, suprimentos, etc.
A administrao se aplica praticamente em todas as esferas da vida humana, tanto pessoal como profssional. Trazendo este corpo
de conhecimentos para a esfera de sade, o trabalho do enfermeiro no cumprimento das suas funes focando o objetivo de atingir
a efcincia e a efccia no seu processo gerencial, conclui-se que h uma forte correlao dos conceitos apresentados pela adminis-
trao na enfermagem, mas se perceber que esse processo multidisciplinar e no se d de forma ordenada como foi apresentado.
Portanto, ela trata-se de um processo que acontecesse simultaneamente e dependendo de cada circunstncia especifca, assim com na
teoria contingencial, a qual se observa a maior aproximao do processo gerencial do enfermeiro.
5 ENFERMEIRO COMO LDER E
AGENTE DE MUDANA.
Liderana em enfermagem: habilidades
fundamentais de um lder.
Atualmente, gerncia e liderana tm demonstrado uma grande importncia na prtica da enfermagem. O enfermeiro na sua
prtica diria depara-se com situaes diversas que exigem tomada de deciso, fexibilidade, resoluo de problemas, mediao de
confitos, coordenao da equipe e planejamento para atingir objetivos da organizao e dos clientes.
A liderana um tema bem discutido atualmente, principalmente dentro da Enfermagem, j que nesta fazem-se e encontram-se
lderes de vrios tipos e estilos, alm de caractersticas pessoais que os diferem entre si.
A atualidade do assunto citada por Potter

quando comenta a exigncia, por parte das organizaes, de lderes fortes e inova-
dores, capazes de estimular e implementar mudanas, sem comprometer sua funo assistencial dentro de uma instituio de sade.
Caracteriza-se por estilo de liderana a forma como os lderes conseguem infuenciar as pessoas para que desempenhem suas ati-
vidades para a consecuo de um objetivo comum. Vai desde o controle total permissividade completa. Portanto, torna-se necessria
uma anlise sobre as abordagens da liderana em estudos de momentos histricos distintos.
Azevedo

afrma que, at o fnal dos anos 40, a abordagem dominante foi aquela centrada nas caractersticas do lder, seus traos,
suas qualidades natas. O foco das caractersticas do lder muda para o seu comportamento (estilo de liderana) e, portanto, para a
perspectiva de seu treinamento, tendo importncia at os anos 60. Da at o incio dos anos 80, o contexto, os fatores situacionais se
fzeram presentes para se tentar compreender a liderana.
A partir de ento a chamada nova perspectiva da liderana, que tem por base as idias da gesto pelo simblico, foi constituda.
Por essa abordagem, o lder seria aquele que defne a realidade organizacional articulando sua viso sobre a organizao e a forma
como defne a funo desta. Nos anos 90, vimos ressurgir os enfoques dos traos de personalidade e dos estilos de liderana.
Assim como na administrao, a liderana em enfermagem passou por transformaes. Segundo o modelo Nightgaleano, pro-
posto no sculo XIX, a liderana consistia no poder centralizador, autoritrio descendente, adquirindo, pois, um carter controlador
do processo decisrio, alm da fscalizao de aes desenvolvidas pela equipe de enfermagem. Entretanto, observa-se a existncia,
na idade contempornea, de um novo modelo de liderana: descentralizao do processo decisrio, enfatizao das relaes interpes-
soais, comunicao, disposio para assumir riscos, motivao e valorizao do indivduo.
Diante desse contexto de transformao que se percebe, tambm a mudana de papis no mbito da enfermagem, ou seja, de
uma funo de superviso do servio de enfermagem e prestao de cuidados aos casos mais complexos, passou-se a ocupar cargos
gerenciais atrelado capacidade de liderana, acreditando-se que, assim como a gerncia, a liderana se inclui num processo de
aprendizado, sendo que a coexistncia das duas caractersticas no pessoal de enfermagem contribui para que assim possa ocorrer o
sucesso organizacional mediante o alcance dos objetivos da Instituio pelo profssional de sade.
45
Muitas teorias sobre liderana foram criadas, entre elas podemos citar a situacional, a democrtica, a permissiva e a autocrtica,
cada uma com suas caractersticas prprias podendo funcionar bem com um grupo e no com outro. Segundo Kurcgant, o papel que
um elemento assume no grupo determinado pelas necessidades do prprio grupo, pelas caractersticas prprias de cada um dos
elementos desse grupo e pela forma como essas caractersticas so percebidas pelos demais elementos, caracterizando a liderana
situacional.
J a liderana democrtica centrada na pessoa que executa o trabalho, em que esta recebe maior controle e participao nas
discusses, agindo, conseqentemente, com maior liberdade e satisfao.
Na liderana permissiva, h um signifcante abandono dos lderes que detm o controle completo do sistema recebendo pouca
ou nenhuma orientao do lder, tambm conhecida como laissez-faire: caracteriza-se pela permissividade absoluta, na qual o lder
transfere para o grupo o processo de tomada de deciso, cedendo o controle por completo ou optando por evitar encargos.
A liderana autocrtica constitui-se num processo em que o lder detm todo o poder, agindo de forma autoritria, sendo a exe-
cuo da tarefa o seu foco principal.
De acordo com Potter, temos dois tipos de liderana: a transacional e a transformacional. A liderana transacional baseia-se na
troca de recompensas por servios. Envolve dois padres de comportamento: recompensa contingente e gerenciamento por exceo.
O lder que emprega o primeiro, elogia, reconhece o esforo ou at aumenta o salrio diante da tarefa proposta cumprida e alcanados
os objetivos. J no segundo padro, o lder adota uma conduta punitiva s interferindo junto aos liderados quando algo est errado.
Esse tipo de liderana d estabilidade instituio mantendo seu funcionamento ao invs de modifc-lo. Mudanas ocorrem, mas
no conseguem mudar o sistema.
J a liderana transformacional pode mudar a instituio, pois motiva os funcionrios a fazerem mais do que se esperava que
fzessem. Esse tipo de lder modifca a cultura do trabalho utilizando padres de comportamento como carisma (popularidade), esti-
mulao intelectual (criar nos outros uma conscincia dos problemas e de suas solues) e considerao individualizada (desenvol-
vimento e fortalecimento da equipe, de modo que as pessoas e a organizao se benefciem no fnal).
Segundo a viso de Rowe, h trs tipos de liderana: Liderana estratgica, liderana gerencial e liderana visionria. Liderana
estratgica a capacidade de infuenciar as outras pessoas a tomar decises de modo que possibilitem a continuidade da instituio
a longo prazo e a estabilidade fnanceira da organizao a curto prazo; liderana gerencial baseada na organizao, estabilidade e
ordem. Nesse tipo de liderana, as metas, que surgem das necessidades, possibilitam o crescimento e a viabilidade da empresa a curto
prazo; na liderana visionria, os lderes ocupam cargos de alto risco, possuem idias inovadoras, buscam negcios arriscados e as
metas desse tipo de liderana so caracterizadas para garantir a viabilidade da empresa a longo prazo
9
.
Segundo estudos citados por Guirardello, existem quatro competncias inseparveis dos grandes lideres: viso, confana, au-
toestima positiva e comunicao. A viso a capacidade do lder de enxergar adiante e conduzir o grupo a atingir seus objetivos.
Quando o lder expe sua viso, impulsiona os membros de sua equipe a alcanarem seus potenciais.
A confana construda atravs de objetivos estabelecidos, compromisso com a organizao, credibilidade, realidade, honesti-
dade e valores. Se o lder possui autoestima positiva, no se deixar abater quando falhar e novas tentativas sero realizadas. Quando
se conhecem suas fraquezas e virtudes, pode-se explor-las atingindo um crescimento pessoal satisfatrio. Atravs de uma contnua
comunicao, o lder infuencia os elementos do grupo a atingirem as metas da instituio.
Diante desses estilos de liderana, pode-se perceber a impossibilidade de classifcar qual seria a melhor forma de liderar, tendo
ainda em vista que cada um deles pode abordar o grupo de acordo com suas caractersticas, desempenho, maturidade dos componen-
tes, disponibilidade de tempo, demanda de liderados e outros.
Outro problema na caracterizao do tipo de liderana ideal para determinado setor o fato de que nem sempre teremos total
satisfao dos participantes com o processo escolhido para a organizao, mas, nem por isso, a forma de administrar tendo sido mais
bem aceita pela maioria e atingindo a satisfao da empresa deve ser abandonada.
Como j foi exposto, no existe o melhor estilo de liderana, o melhor que haja um balanceamento de cada modalidade tendo
em vista as caractersticas individuais de cada equipe. O sucesso de um lder no depende apenas dele, visto que se utiliza de outras
pessoas enquanto estabelece e administra o trabalho na organizao. Apesar disto, ele pode atingir suas metas com sucesso ao embutir
em sua personalidade traos que demonstrem confana, fexibilidade, coerncia, apoio, saber ouvir, facilitador do processo, tico,
justo, comunicativo, autoconfante, inteligente, seguro, competente, determinado, participativo, criativo, sociabilizvel, controlado,
entre outros
(7,8)
. Tais caractersticas estimularo seus seguidores que, ao acreditar na fora que os conduz, buscaro sem maiores
problemas atingir os objetivos e se tornaro seguros diante de mudanas implementadas, comuns nas cincias da sade.
O alcance do sucesso torna-se mais signifcante na Enfermagem tendo em vista que o objetivo principal a vida humana, assim
a importncia no est em encontrar uma forma fxa de liderar, mas sim em agir de modo a conseguir conduzir um nmero maior de
participantes, ganhando sua confana, o que s possvel atravs da demonstrao de uma personalidade aceitvel.
1. Brito MJM, Melo MCOL, Monteiro PRR, Costa JOC. Interfaces das mudanas hospitalares na tica da enfermageira-gerente.
Revista de Administrao de Empresas, v. 44, p. 34-46, 2004, ed. Minas Gerais.
46
2. Dias MAA. Liderana e mudanas na educao. Cadernos. Centro Univ. S. Camilo, So Paulo, v.9, n.3, p.112-116, jul./ set.,
2003.
3. Simes ANA, Favero, N. O desafo da Liderana para o enfermeiro. Rev. Latino Am. Enfermagem [on line], set./out. 2003, v
11, n 5[citado 24 agosto 2004], p. 567-573.
4. Loureno M, Trevizan MA. Lderes da enfermagem brasileira: sua viso sobre a temtica da liderana e sua percepo a
respeito da relao liderana e enfermagem. Rev. Latino Am. de Enfermagem[on line], maio 2001, v 9, n 3[citado 24 agosto 2004],
p.14-19.
5. Potter PA, Perry AG. Fundamentos de Enfermagem. In: ________ Liderana, Delegao e Gesto de qualidade. 5ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2004, p.55-73.
6. Azevedo CS. Liderana e processos intersubjetivos em organizaes pblicas de sade. Cincia & Sade Coletiva, v.7, n. 2,
p.349-361, 2002.
7. Kurcgant P. Liderana em enfermagem. In: Kurcgant, P, Cunha, KC, Massarollo, MCKB. et al. Administrao em enferma-
gem. So Paulo: Editora Pedaggica e Universitria, p. 165-78, 1991.
8. Lima AAF, Pereira LL. O papel da enfermeira clinica e o processo de deciso. Rev. Nursing, v.66, n.6, p. 43-50, novembro,
2003.
9. Rowe GR. Liderana estratgica e criao de valor. Revista de Administrao de Empresas, v. 42, p. 7-19, 2002, So Paulo.
10. Guirardello EB, Riul S. Liderana do enfermeiro. Rev. Min. Enfermagem, Belo Horizonte, v.2, n. 1, p. 40-4, jan./ jun., 1998.
11. Trevizan MA, Mendes IAC, Loureno MR, Shinyashiki GT. Aspectos ticos na ao gerencial do enfermeiro. Rev. Latino-
-am.enfermagem, v.10, n. 01,p. 85-9, janeiro-fevereiro 2002.
12. Mendes IAC, Trevizan MA, Ferraz CA, Haysahida M. Liderana da enfermeira na perspectiva da tica ps-moderna. Rev.
Brasileira de Enfermagem, Braslia, v. 53, n. 3, p. 410-414, jul/set. 2000.
13. Mendes IAC, Trevizan MA, Lourenco MR. La gerncia esclarecida no trabalho do enfermeiro. Rev. Latino-Am. Enfermagem.
[online]. set./out. 2002, vol.10, no.5 [citado 02 Novembro 2004], p.704-708. Disponvel na World Wide
14. Casarin SNA, Villa TCS, Caliri MHL, Gonzales RIC, Sassaki CM. Enfermera y gerencia de caso. Rev. Latino Am. Enfer-
magem, 2001, v 9, n 4,[citado 19 novembro 2004]p. 88-90.
15. Simes ALA, Pereira ADP, Paggeto MTD, Fvero N. A Representao social do lder construda por enfermeiros. Rev. Min.
Enfermagem, Belo Horizonte, v.3, n. 1/ 2, p.68-74, jan./ dez, 1999.
16. Galvo C M, Trevizan MA, Sawada NO, Coleta JAD. Liderana situacional: estrutura de referencia para o trabalho do
enfermeiro-lider no contexto hospitalar. Rev. Latino-am.enfermagem, Ribeiro Preto, v.6, n.1, p.81-90, janeiro 1998
17. Sanna MC. Clarice Della Torre Ferrarini: o depoimento de uma pioneira da administrao em enfermagem no Brasil. Hist.
cienc. saude-Manguinhos. [online]. set./dez. 2003, vol.10, no.3 [citado 02 Novembro 2004], p.1053-1070.
18. Quiment, G. As armadilhas dos paradigmas da liderana. Revista de Administrao de empresas, v. 42, p. 8-16, 2002, So
Paulo, Traduzido Por Dbora Pinheiro.
6 CONCEPES TERICO-PRTICAS DA
ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM.
O Processo de Enfermagem indica um trabalho profssional especfco e pressupe uma srie de aes dinmicas e inter-relacio-
nadas para sua realizao, ou seja, indica a adoo de um determinado mtodo ou modo de fazer (Sistematizao da Assistncia de
Enfermagem), fundamentado em um sistema de valores e crenas morais e no conhecimento tcnico-cientfco da rea. Na literatura,
costuma ser descrito como o ponto focal, o cerne ou a essncia da prtica da Enfermagem.
Entretanto, a compreenso acerca do signifcado e sua adoo deliberada na prtica profssional ainda no so unanimidade no
mbito da Enfermagem, embora se observe ter havido uma sensvel mudana nesse sentido a partir das trs ltimas dcadas do sculo
XX.
Compreendendo-se tecnologia como a utilizao do conhecimento para a produo de bens e servios, pode-se defnir o Processo
de Enfermagem como:
1) um instrumento tecnolgico de que lanamos mo para favorecer o cuidado, para organizar as condies necessrias reali-
zao do cuidado e para documentar a prtica profssional; ou
2) um modelo metodolgico que nos possibilita identifcar, compreender, descrever, explicar e/ou predizer as necessidades
humanas de indivduos, famlias e coletividades, em face de eventos do ciclo vital ou de problemas de sade, reais ou potenciais, e
determinar que aspectos dessas necessidades exigem uma interveno profssional de enfermagem.
47
A implementao do Processo de Enfermagem demanda habilidades e capacidades cognitivas, psicomotoras e afetivas, que
ajudam a determinar o fenmeno observado e o seu signifcado; os julgamentos que so feitos e os critrios para sua realizao; e
as aes principais e alternativas que o fenmeno demanda, para que se alcance um determinado resultado. Esses aspectos dizem
respeito aos elementos da prtica profssional considerados, por natureza, inseparavelmente ligados ao Processo de Enfermagem:
o que os agentes da Enfermagem fazem (aes e intervenes de enfermagem), tendo como base o julgamento sobre necessidades
humanas especfcas (diagnstico de enfermagem), para alcanar resultados pelos quais se legalmente responsvel (resultados de
enfermagem).
Os elementos inerentes prtica profssional (diagnsticos, intervenes e resultados de enfermagem) favoreceram o desen-
volvimento, em curso, de sistemas de classifcao de conceitos que fazem parte da linguagem profssional da rea, instrumentos
tecnolgicos a serem utilizados:
a) no processo e no produto do raciocnio e julgamento clnico acerca das necessidades humanas de indivduos, famlias e cole-
tividades, diante de eventos do ciclo vital ou de problemas de sade, reais ou potenciais;
b) no processo e no produto do raciocnio e julgamento teraputico acerca das necessidades de cuidado da clientela (indivduos,
famlias e coletividades) e dos resultados que so sensveis interveno de enfermagem; e
c) na documentao da prtica profssional.
Tendo por base os aspectos apontados, objetivamos neste artigo fazer uma sntese da evoluo do conceito e apresentar exemplos
de estudos em que se vinculam os elementos da prtica profssional, inerentes ao Processo de Enfermagem (diagnsticos, interven-
es e resultados de enfermagem), investigao cientfca.
Evoluo do conceito Processo de Enfermagem
Na Enfermagem, as razes plantadas por Florence Nightingale tm permitido, at os dias atuais, que se avance no conhecimento
sobre o processo de cuidar, considerado a essncia do saber e do fazer de seus agentes.
O signifcado atribudo ao Processo de Enfermagem e o modo como ele aplicado prtica profssional so dinmicos, modif-
cando-se ao longo do tempo e de acordo com os diferentes cenrios da prtica assistencial. Assim, podem ser identifcadas geraes
distintas do Processo de Enfermagem, cada uma delas infuenciada pelo estgio do conhecimento e pelas foras atuantes que lhe so
contemporneos.
A expresso Processo de Enfermagem ainda no era utilizada na segunda metade do sculo XIX, muito embora, poca,
Florence j enfatizasse a necessidade de ensinar as enfermeiras a observar e a fazer julgamentos sobre as observaes feitas. Sua
introduo formal na linguagem profssional ocorreu nos anos 50 do sculo XX, sob infuncia do mtodo de soluo de problemas,
cujas razes eram o mtodo cientfco de observao, mensurao e anlise de dados.
Observa-se, nesse momento histrico, a nfase no ensino do mtodo de soluo de problemas nas escolas de enfermagem, duran-
te o que se destacava a importncia da coleta sistemtica e anlise de dados, realizadas com rigor metodolgico. So exemplos desse
modo de pensar a lista dos 21 problemas que deveriam ser o foco do cuidado de enfermagem, elaborada por
Faye Abdellah em 1960, e a lista das 14 reas de necessidades humanas bsicas, descrita por Virgnia Henderson, tambm em
1960.
poca, foram, ainda, publicados na literatura da rea exemplos de instrumentos de coleta de dados, como o modelo baseado
em 13 reas funcionais, proposto por FayeMcCain em 1965.
Em 1967, o Processo de Enfermagem foi descrito por Helen Yura e Mary B. Walsh com quatro fases: coleta de dados, planeja-
mento, interveno e avaliao. Ao descrev-lo, as duas autoras enfatizaram as habilidades intelectuais, interpessoais e tcnicas que
consideravam ser necessrias e essenciais prtica profssional e, portanto, aspectos signifcativos para a execuo do Processo de
Enfermagem.
A despeito de sua indiscutvel importncia, um aspecto que caracterizou essa primeira gerao do Processo de Enfermagem foi
que as necessidades de cuidado e os processos de soluo dos problemas dos pacientes relacionavam-se, predominantemente, a de-
terminadas condies fsiopatolgicas, mdicas.
Em 1973, foi realizada a primeira conferncia para classifcao de diagnsticos de enfermagem em que, usando tanto o processo
de raciocnio dedutivo quanto o indutivo, as participantes elaboraram e aprovaram a primeira listagem de problemas/situaes que
eram reconhecidos na prtica como pertencentes ao domnio independente da profsso.
O termo diagnstico estava presente na literatura da rea desde 1950, quando Louise McManus, em conferncia pronunciada
no Teachers College, em Nova Iorque, se referiu funo especfca da enfermeira como sendo a identifcao ou diagnstico do
problema e o reconhecimento de seus aspectos inter-relacionados, assim como a deciso sobre as aes a serem implementadas para
sua soluo. Entretanto, at 1973, a etapa diagnstica no estava includa no Processo de Enfermagem. Em vista desse fato, pode-se
afrmar que o movimento de identifcao e classifcao de diagnsticos de enfermagem marcou o incio de uma nova gerao do
Processo de Enfermagem e, acima de tudo, o incio de uma nova era para a Enfermagem, que avana progressivamente, desde ento,
para sua estruturao defnitiva como uma Cincia.
48
O movimento de identifcao e classifcao de diagnsticos de enfermagem provocou uma revoluo no pensamento da rea e
uma consequente mudana, da nfase anterior na identifcao e soluo de problemas para a nfase no raciocnio diagnstico e no
pensamento crtico.
Esse fato muda o entendimento do Processo de Enfermagem, de um processo lgico, linear, de soluo de problemas, para um
processo dinmico, em espiral ascendente e recorrente, que nos auxilia a gerenciar a informao sobre a clientela e a tomar decises
sobre as aes e intervenes profssionais que ela demanda.
A segunda gerao do Processo de Enfermagem determina novas necessidades no ensino e na prtica assistencial, em especial a
de entender como o julgamento clnico se processa e aumentar a habilidade profssional no raciocnio diagnstico.
Ao trmino da dcada de 1980, a evoluo e o desenvolvimento contnuo dos sistemas de classifcao dos elementos da prtica
profssional, as pesquisas em andamento sobre a dinmica do raciocnio e julgamento clnico, bem como a tendncia emergente no
sistema de sade para especifcar e avaliar os resultados da ateno sade, determinaram as condies para a ocorrncia de outra
transformao no modo de pensar e no modo de aplicar o Processo de Enfermagem.
O foco da terceira gerao do Processo de Enfermagem, iniciada por volta dos anos 1990, se volta agora para a especifcao e
testagem na prtica de resultados do paciente que sejam sensveis interveno profssional. Uma vez que um diagnstico de enfer-
magem feito, especifca-se um resultado a ser alcanado e cria-se com isso uma dupla obrigao, a de intervir e, em seguida, avaliar
a efccia da interveno realizada.
Da teoria prtica assistencial e de pesquisa
A ligao entre os elementos da prtica profssional e a investigao cientfca pode ser identifcada desde as primeiras expresses
da pesquisa na rea. Segundo a literatura, nas dcadas de 1920 e 1930 comearam a ser publicados estudos de caso envolvendo a
anlise e a avaliao sistemticas de um cliente ou grupo de clientes similares, para promover a compreenso acerca da situao e das
intervenes de enfermagem que se faziam necessrias.
Com o emprego dos estudos de caso, observaram-se o incio do uso de instrumentos de coleta de informaes sobre os pacientes,
a anlise e formulao de julgamentos clnicos sobre as informaes coletadas e a diferenciao entre o que seria interveno mdica
e de enfermagem, listadas separadamente.
Dessa forma, h uma indiscutvel relao entre os estudos de caso e o aparecimento dos primeiros planos de cuidado de enferma-
gem. Assim como se pode afrmar que os estudos de caso foram os precursores dos planos de cuidado, tambm se pode dizer que os
planos de cuidado foram as primeiras expresses do que mais tarde se convencionou denominar Processo de Enfermagem.
O Processo de Enfermagem aplicvel em uma ampla variedade de ambientes (instituies prestadoras de servios de inter-
nao hospitalar ou de servios ambulatoriais de sade, escolas, associaes comunitrias, fbricas, domiclios, entre outros); e em
uma ampla variedade de situaes clnicas em que as observaes sobre as necessidades humanas da clientela acompanham, pari
passu, o processo de tomada de deciso acerca do cuidado requerido e a avaliao posterior dos resultados que se obtm com a ao/
interveno profssional.
Exemplifcaremos, a seguir, trabalhos desenvolvidos nos ltimos dez anos no Programa de Ps-Graduao em Enfermagem
Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal da Paraba (PPGENF-CCS/UFPB), em que se vinculam os elementos da prti-
ca profssional, inerentes ao Processo de Enfermagem (diagnsticos, intervenes e resultados de enfermagem), pesquisa cientfca.
Antecedendo o diagnstico de enfermagem, h exemplos de estudos metodolgicos em que se desenvolveu escala psicomtrica
para avaliao do conceito de Imagem corporal ou instrumentos de coleta de dados a serem aplicados a clientes adultos em Clnica
Mdica, a crianas de 0 a 5 anos em Clnica Peditrica, a idosos atendidos no Programa de Sade da Famlia, a clientes adultos em
Clnica Cirrgica e a recm-nascidos internados em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.
Os estudos que objetivavam desenvolver instrumentos de coleta de dados utilizaram como referencial a Teoria das Necessidades
Humanas Bsicas elaborada por Wanda de Aguiar Horta e percorreram etapas metodolgicas similares: reviso de literatura sobre as
necessidades humanas bsicas e sua aplicao clientela alvo do estudo; identifcao, na literatura da rea da sade, de modo geral,
e da Enfermagem, em particular, de indicadores empricos das necessidades humanas bsicas; avaliao, por grupo de enfermeira(o)
s perita(o)s na rea clnica especfca, do grau de relevncia dos indicadores empricos identifcados na literatura, sendo validados
aqueles com ndice de concordncia 0,80; construo da primeira verso do instrumento de coleta de dados; avaliao, pelo grupo
de enfermeira(o)s perita(o)s, da estrutura, forma de apresentao e operacionalidade clnica do instrumento.
Com relao ao diagnstico de enfermagem, os trabalhos desenvolvidos no PPGENF-CCS/UFPB percorreram duas vertentes
metodolgicas principais:
1) a validao clnica ou de contedo de caractersticas defnidoras, fatores causais ou fatores de risco de diagnsticos especf-
cos, como Padro respiratrio inefcaz e Risco para lcera de presso; e
49
2) a construo, com base em modelos tericos, sistemas conceituais ou teorias de enfermagem, de perfl diagnstico para clien-
telas especfcas, a exemplo de pacientes vtimas de trauma admitidos em CTI19, pacientes acometidos por infarto do miocrdio,
pacientes prostatectomizados ou pacientes internados em Clnica Mdica e Clnica Cirrgica.
Ressalte-se que a elaborao de perfl diagnstico de enfermagem para clientelas especfcas aproxima-se do que o Conselho
Internacional de Enfermagem-CIE denomina catlogos CIPE (Classifcao Internacional para a Prtica de Enfermagem), defni-
dos como conjuntos de enunciados preestabelecidos de diagnsticos, intervenes e resultados de enfermagem, a que se tem acesso
rpido, de modo a facilitar a documentao da assistncia prestada clientela.
Quanto s intervenes executadas pelos profssionais de enfermagem, pode-se, com o auxlio da pesquisa cientfca, no somen-
te procurar conhecer seu custo operacional, como responder algumas questes que se impem: que intervenes funcionam melhor
para o alcance de um determinado resultado, diante de um diagnstico de enfermagem especfco; que intervenes so usualmente
executadas em conjunto e que intervenes so usualmente executadas em determinadas reas ou especialidades. As respostas a essas
questes facilitariam o processo de determinao dos custos das intervenes de enfermagem, pois limitam o nmero quelas mais
usuais ao se cuidar de determinados grupos de clientes ou em determinados ambientes de cuidado. Identifcadas pode-se calcular um
valor para elas, tendo por base o nvel de complexidade, profssional envolvido (enfermeira, tcnico ou auxiliar de enfermagem),
tempo, quantidade e recursos/equipamentos requeridos em sua execuo.
Nos ltimos dez anos h, no PPGENF-CCS/UFPB, dois estudos que empregaram, especifcamente, uma ligao entre os elemen-
tos diagnstico e interveno de enfermagem no processo de pesquisa.
No primeiro deles, aps confrmar, luz dos conceitos da Teoria das Necessidades Humanas Bsicas de Horta, a presena do
diagnstico de enfermagem Mobilidade fsica prejudicada em trinta clientes hospitalizados, com foco nas caractersticas defnidoras,
apresenta-se uma proposta de intervenes de enfermagem, embasada na Classifcao de Intervenes de Enfermagem (Nursing
Interventions Classifcation-NIC) e na literatura da rea.
O segundo estudo aborda, sob o ponto de vista da Epidemiologia Social, diagnsticos de enfermagem estabelecidos para um
grupo de pacientes portadores de AIDS e apresenta uma proposta de intervenes elaborada com base na CIPE.
Mais recentemente, buscando dar continuidade a atividades desenvolvidas junto Associao Brasileira de Enfermagem (ABEn
Nacional) e ao CIE, como responsveis pela produo de um inventrio vocabular de enfermagem em sade coletiva, desenvolveu-se
uma pesquisa cuja fnalidade era a de identifcar os termos utilizados pelos diferentes componentes da equipe de enfermagem para se
referir aos fenmenos/diagnsticos/ problemas e s aes/intervenes/prescries de enfermagem, de modo a, no somente concor-
rer para a construo da CIPE, mas, sobretudo, elaborar um instrumental tecnolgico, sensvel a nossa realidade, para insero em
sistemas de informao da prtica profssional. Esse projeto, concludo em 2005, gerou a elaborao de um segundo, cujo objetivo
geral foi o de construir um banco de dados de enfermagem a serem introduzidos em sistemas de informao.
Isso est sendo feito atravs da identifcao de termos da linguagem profssional relacionados a fenmenos e aes de enferma-
gem e do mapeamento cruzado com as classifcaes de termos constantes na CIPE e em outras terminologias da rea.
Ressalte-se a importncia da construo de um banco de dados que inclua termos relacionados a diagnsticos/resultados e a
aes de enfermagem de modo a favorecer a utilizao de uma linguagem comum e, ao mesmo tempo, integrar o conhecimento
cientfco e o conhecimento prtico da profsso.
Considera-se que um banco assim construdo pode contribuir sobremaneira para o registro sistemtico dos elementos da prtica
diagnsticos, intervenes e resultados de enfermagem; consequentemente, para o aumento de visibilidade e de reconhecimento
profssional e, por outro lado, para uma possibilidade concreta de avaliao da prtica de enfermagem.
Referncia:
Processo de Enfermagem: da teoria prtica.
Garcia TR, Nbrega MML
7 SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA
DE ENFERMAGEM.
SAE- Sistematizao do Servio de Enfermagem
uma atividade privativa do enfermeiro, que por meio de um mtodo e estratgia de trabalho cientfco realiza a identifcao
das situaes de sade, subsidiando a prescrio e implementao das aes de Assistncia de enfermagem, que possam contribuir
para a promoo, preveno, recuperao e reabilitao em sade do indivduo, famlia e comunidade. A SAE Requer do enfermeiro
interesse em conhecer o paciente como indivduo, utilizando para isto seus conhecimentos e habilidades, alm de orientao e trei-
namento da equipe de enfermagem para a implementao das aes sistematizadas.
50
um meio para o enfermeiro utilizar seus conhecimentos tcnico-cientfcos, mostrando a sua prtica profssional. Os enfermeiros
na sua grande maioria esto sobrecarregados com atividades administrativas, muitas vezes levando metade de seu tempo gerenciando
e coletando informaes. O exerccio profssional fca ainda mais rduo, quando nos hospitais a relao enfermeiro/leitos ocupada ,
faz com que o dia a dia do Enfermeiro, seja um desafo em administrar seu tempo realizando tarefas com qualidade.
RESOLUO COFEN-272/2002
Dispe sobre a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem - SAE - nas Instituies de Sade Brasileiras
O Conselho Federal de Enfermagem - COFEN, no uso de suas atribuies legais e regimentais;
Considerando a Constituio Federativa do Brasil, promulgada em 05 de outubro de 1998 nos artigos 5, XII e 197;
Considerando a Lei n 7.498/86 c.c. o Decreto n 94.406/86, respectivamente no artigo 11, alneas c, i e j e artigo 8, alneas
c, e e f;
Considerando o contido no Cdigo de tica dos Profssionais de Enfermagem, aprovado pela Resoluo COFEN 240/2000;
Considerando o disposto nas Resolues-COFEN ns 195/1997, 267/2001 e 271/2002;
Considerando que a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem - SAE, sendo atividade privativa do enfermeiro, utiliza m-
todo e estratgia de trabalho cientfco para a identifcao das situaes de sade/doena, subsidiando aes de assistncia de Enfer-
magem que possam contribuir para a promoo, preveno, recuperao e reabilitao da sade do indivduo, famlia e comunidade;
Considerando a institucionalizao da SAE como prtica de um processo de trabalho adequado s necessidades da comunidade
e como modelo assistencial a ser aplicado em todas as reas de assistncia sade pelo enfermeiro;
Considerando que a implementao da SAE constitui, efetivamente, melhora na qualidade da Assistncia de Enfermagem;
Considerando os estudos elaborados pela CTA/COFEN, nos autos do PAD-COFEN N 48/97;
Resolve:
Art. 1 - Ao Enfermeiro incumbe:
I - Privativamente: A implantao, planejamento, organizao, execuo e avalia-
o do processo de enfermagem, que compreende as seguintes etapas: Consulta de Enfermagem
Compreende o histrico (entrevista), exame fsico, diagnstico, prescrio e evoluo de enfermagem. Para a implementao da as-
sistncia de enfermagem, devem ser considerados os aspectos essenciais em cada uma das etapas, conforme descriminados a seguir:
Histrico: Conhecer hbitos individuais e biopsicossociais visando a adaptao do paciente unidade de tratamento, assim como
a identifcao de problemas.
Exame Fsico: O Enfermeiro dever realizar as seguintes tcnicas: inspeo, ausculta, palpao e percusso, de forma criteriosa,
efetuando o levantamento de dados sobre o estado de sade do paciente e anotao das anormalidades encontradas para validar as
informaes obtidas no histrico.
Diagnstico de Enfermagem: O Enfermeiro aps ter analisado os dados colhidos no histrico e exame fsico, identifcar os
problemas de enfermagem, as necessidades bsicas afetadas e grau de dependncia, fazendo julgamento clnico sobre as respostas do
individuo, da famlia e comunidade, aos problemas, processos de vida vigentes ou potenciais.
Prescrio de Enfermagem: o conjunto de medidas decididas pelo Enfermeiro, que direciona e coordena a assistncia de En-
fermagem ao paciente de forma individualizada e contnua, objetivando a preveno, promoo, proteo, recuperao e manuteno
da sade.
Evoluo de Enfermagem: o registro feito pelo Enfermeiro aps a avaliao do estado geral do paciente. Desse registro cons-
tam os problemas novos identifcados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados
nas 24 horas subsequentes.
Artigo 2 - A implementao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem - SAE - deve ocorrer em toda instituio da sade,
pblica e privada.
Artigo 3 - A Sistematizao da Assistncia de Enfermagem - SAE dever ser registrada formalmente no pronturio do paciente/
cliente/usurio, devendo ser composta por:
-Histrico de enfermagem
-Exame Fsico
-Diagnstico de Enfermagem
-Prescrio da Assistncia de Enfermagem
-Evoluo da Assistncia de Enfermagem
51
-Relatrio de Enfermagem
Pargrafo nico: Nos casos de Assistncia Domiciliar - HOME CARE - este pronturio dever permanecer junto ao paciente/
cliente/usurio assistido, objetivando otimizar o andamento do processo, bem como atender o disposto no Cdigo de Defesa do
Consumidor.
Artigo 4 - Os CORENS, em suas respectivas jurisdies, devero promover encontros, seminrios, eventos, para subsidiar tc-
nica e cientifcamente os profssionais de Enfermagem, na implementao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem - SAE;
Artigo 5 - de responsabilidade dos CORENS, em suas respectivas jurisdies, zelar pelo cumprimento desta norma.
Artigo 6 - Os casos omissos, sero resolvidos pelo COFEN.
Artigo 7 - A presente resoluo entra em vigor na data de sua publicao, revogando disposies em contrrio.
Rio de Janeiro, 27 de agosto de 2002.
Gilberto Linhares Teixeira
COREN-RJ N 2.380
Presidente Carmem de Almeida da Silva
COREN SP N 2254
Primeira-Secretria
A enfermagem iniciou sua caminhada para a adoo de uma prtica baseada em conhecimentos cientfcos, abandonando grada-
tivamente a postura de atividade caritativa, intuitiva e emprica. Com esse intuito, diversos conceitos, teorias e modelos especfcos
enfermagem foram e esto sendo desenvolvidos, com a fnalidade de prestar uma assistncia, ou seja, planejar as aes, determinar
e gerenciar o cuidado, registrar tudo o que foi planejado e executado e, fnalmente, avaliar estas condies, permitindo assim gerar
conhecimentos a partir da prtica, realizando assim o processo de enfermagem. Wanda de Aguiar Horta, desenvolveu um modelo
conceitual, no qual a prpria vivncia na enfermagem, levou-a procurar desenvolver um modelo que pudesse explicar a natureza da
enfermagem, defnir seu campo de ao especfco e sua metodologia. Essa mesma autora defne o processo de enfermagem, como
sendo a dinmica das aes sistematizadas e inter-relacionadas, visando assistncia ao ser humano. No processo de enfermagem a
assistncia planejada para alcanar as necessidades especfcas do paciente, sendo ento redigida de forma a que todas as pessoas
envolvidas no tratado possam ter acesso ao plano de assistncia. Segundo Arajo, o processo de enfermagem possui um enfoque ho-
lstico, ajuda a assegurar que as intervenes sejam elaboradas para o indivduo e no apenas para a doena, apressa os diagnsticos
e o tratamento dos problemas de sade potenciais e vigentes, reduzindo a incidncia e a durao da estadia no hospital, promove a
fexibilidade do pensamento independente, melhora a comunicao e previne erros, omisses e repeties desnecessrias; os enfer-
meiros obtm satisfao de seus resultados. Para Peixoto, acreditam que o processo de enfermagem seja o instrumento profssional
do enfermeiro, que guia sua prtica e pode fornecer autonomia profssional e concretizar a proposta de promover, manter ou restaurar
o nvel de sade do paciente, como tambm documentar sua prtica profssional, visando a avaliao da qualidade da assistncia
prestada. Aps a promulgao da lei 7.498, de 25 de junho de 1986, referente ao exerccio da enfermagem, dispe o artigo 11, como
atividades exclusivas do enfermeiro a consulta de enfermagem; prescrio da assistncia de enfermagem; cuidados diretos de en-
fermagem a pacientes graves com risco de vida; cuidados de enfermagem de maior complexidade e que exijam conhecimentos de
base cientfca e capacidade de tomar decises imediatas. O processo de enfermagem sistemtico pelo fato de envolver a utilizao
de uma abordagem organizada para alcanar seu propsito. Portanto, a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE) uma
atividade privativa do enfermeiro, que atravs de um mtodo e estratgia de trabalho cientfco realiza a identifcao das situaes
de sade/sade, subsidiando a prescrio e implementao das aes de Assistncia de Enfermagem, que possam contribuir para a
promoo, preveno, recuperao e reabilitao em sade do indivduo, famlia e comunidade. A SAE requer do enfermeiro interes-
se em conhecer o paciente como indivduo, utilizando para isto seus conhecimentos e habilidades, alm de orientao e treinamento
da equipe de enfermagem para a implementao das aes sistematizadas.
Histria da Enfermagem: No Brasil, o histrico de enfermagem foi introduzido na prtica por volta de 1965, por Wanda de
Aguiar Horta, com alunos de enfermagem. Nessa poca recebeu a denominao de anamnese de enfermagem e devido ao problema
da conotao com a anamnese mdica, foi adotado o termo histrico de enfermagem. Para Horta, o histrico de enfermagem tambm
denominado por levantamento, avaliao e investigao que, constitui a primeira fase do processo de enfermagem, pode ser des-
crito como um roteiro sistematizado para coleta e anlise de dados signifcativos do ser humano, tornando possvel a identifcao de
52
seus problemas.Portanto, o Histrico de Enfermagem o levantamento das condies do paciente atravs da utilizao de um roteiro
prprio, que dever atender as especifcidades da clientela a que se destina. Ele tem a fnalidade de conhecer os hbitos individuais e
biopsicosociais visando a adaptao do paciente a unidade e ao tratamento, assim como a identifcao de problemas.O Histrico de
Enfermagem consiste de um roteiro sistematizado para o levantamento de dados que sejam signifcativos para a enfermagem sobre
o paciente, famlia ou comunidade, a fm de tornar possvel a identifcao dos seus problemas de modo que, ao analis-lo adequada-
mente, possa chegar ao diagnstico de enfermagem. Num levantamento realizado entre as enfermeiras que executavam o histrico
de enfermagem, constatou-se que o tempo mdio gasto na aplicao do mesmo foi de 38 minutos com desvio padro em torno de 10
minutos. Portanto, o tempo mdio para o preenchimento do histrico gira em torno de 20 a 40 minutos.
Exame Fsico: O enfermeiro dever realizar as seguintes tcnicas: inspeo, ausculta, palpao e percusso, de forma criteriosa,
efetuando o levantamento de dados sobre o estado de sade do paciente e anotao das anormalidades encontradas para validar as
informaes obtidas no histrico. A inspeo consiste na observao detalhada com vista desarmada, da superfcie externa do corpo
bem como das cavidades que so acessveis por sua comunicao com o exterior, como, por exemplo, a boca, as narinas e o conduto
auditivo. A palpao a utilizao do sentido do tato das mos do examinador, com o objetivo de determinar as caractersticas da
regio explorada. A percusso consiste em golpear a superfcie explorada do corpo para produzir sons que permitam avaliar as estru-
turas pelo tipo de som produzido. A ausculta o procedimento pelo qual se detectam os sons produzidos dentro do organismo, com
ou sem instrumentos prprios. Segundo Daniel, o exame fsico consiste no estudo bio-psico-scio-espiritual do indivduo, por inter-
mdio da observao, de interrogatrio, de inspeo manual, de testes psicolgicos, testes de laboratrio e do uso de instrumentos.
Diagnstico de Enfermagem: O termo diagnstico de enfermagem surgiu na literatura norte-americana em 1950, quando Mac
Manus props, dentre as responsabilidades do enfermeiro, a identifcao dos diagnsticos ou problemas de enfermagem. A partir
da dcada de 70 estudos foram realizados, com o objetivo de estabelecer uma classifcao internacional dos diagnsticos de enfer-
magem. Mais recentemente, a Associao Norte-Americana de Diagnsticos de Enfermagem (NANDA), dando continuidade aos
estudos publicou a primeira classifcao internacional, denominada Taxonomia I, sendo atualizada posteriormente e republicada
com Toxonomia II. No Brasil, a expresso diagnstico de enfermagem foi introduzida por Wanda de Aguiar Horta, na dcada de 60,
e constitui-se em uma das etapas do processo de enfermagem. Para Horta, diagnstico de enfermagem a identifcao das necessi-
dades do se humano que precisa de atendimento e a determinao, pelo enfermeiro, do grau de dependncia deste atendimento em
natureza e extenso. O enfermeiro aps ter analisado os dados escolhidos no histrico e exame fsico, identifcar os problemas de
Enfermagem, as necessidades bsicas afetadas, grau de dependncia e far um julgamento clnico sobre as respostas do indivduo, da
famlia e comunidade aos problemas/processos de vida vigentes ou potenciais.
Prescrio de Enfermagem: A prescrio de Enfermagem o conjunto de medidas decididas pelo Enfermeiro, que direciona
e coordena a Assistncia de Enfermagem ao paciente de forma individualizada e contnua, objetivando a preveno, promoo,
proteo, recuperao e manuteno da sade. Paim, relata que a prescrio de enfermagem signifca medidas de soluo para os
problemas do paciente, indicados e registrados previamente pelo enfermeiro, com fnalidade de atender as necessidades humanas
desse mesmo paciente sob sua responsabilidade. Para Horta, a prescrio de enfermagem a implementao do plano assistencial
pelo roteiro dirio (ou aprazado) que coordena a ao da equipe de enfermagem na execuo dos cuidados adequados ao atendimento
das necessidades humanas bsicas e especfcas do ser humano.
Segundo Car, Padilha, Valente, a prescrio de enfermagem:
- um mtodo de trabalho cientfco, por meio do qual o enfermeiro pode garantir uma funo profssional especfca;
- deve ser elaborada a partir de problemas prioritrios do paciente sem, contudo, serem omitidos aqueles que devero ser tratados
a posteriori;
- deve anteceder a prestao da assistncia;
- deve ser elaborada de modo a expressar claramente o plano de trabalho;
- o conjunto de aes determinadas, da qual no deve constar a especifcao de passos que so inerentes a procedimentos
padronizados.
Para Car, Padilha, Valente, a prescrio de enfermagem deve:
- ser precedida de data;
- utilizar verbos de ao; no infnitivo;
- ser concisa e redigida em linguagem comum aos elementos da equipe;
- conter determinao de horrios, que sero checados logo aps a execuo dos cuidados;
- ser elaborada diariamente para um perodo de 24 horas, mesmo que os cuidados a serem prescritos sejam iguais aos do dia
anterior;
- ser reavaliada e modifcada de acordo com as condies do paciente;
- especifcar os cuidados em ordem cronolgica de execuo, conforme as prioridades estabelecidas;
53
- conter os cuidados de rotina, estabelecidos pela instituio, apenas quando os mesmos iro infuir no cronograma de prestao
dos cuidados;
- incluir a verifcao dos sinais vitais pelo menos uma vez ao dia, mesmo que paciente no apresente anormalidades nesses
parmetros;
- conter as aes especfcas da enfermaria;
- especifcar os cuidados inerentes a determinados exames e medicaes, na vigncia de problemas identifcados;
- excluir as aes que o paciente possa fazer sozinho, sem necessidade de acompanhamento, orientao ou superviso de equipe
de enfermagem;
- excluir cuidados inerentes a procedimentos tcnicos padronizados.
Para Campedelli et al., o nmero de prescries por enfermeiro varia conforme o nvel de complexidade de assistncia aos pa-
cientes, sendo em torno de 5 a 10 o nmero de prescries previstas para um perodo de 6 horas.
Evoluo de Enfermagem: o registro feito pelo Enfermeiro aps a avaliao do estado geral do paciente. Desse registro
devem constar os problemas novos identifcados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a
serem abordados nas 24 horas subsequentes. Para Horta, a evoluo de enfermagem o relato dirio ou peridico das mudanas
sucessivas que ocorrem no ser humano enquanto estiver sob assistncia profssional, ou seja, uma avaliao global do plano de cui-
dados. A evoluo constitui o registro executado pelo enfermeiro, do processo de avaliao das alteraes apresentadas pelo paciente
e dos resultados das aes de enfermagem planejadas e implementadas relativas ao atendimento das suas necessidades bsicas. Num
levantamento realizado com as enfermeiras que realizavam a evoluo e prescrio, constatou-se que o tempo gasto para realizao
das mesmas variou de 15 a 30 minutos 15 a 30 minutos e foi proporcional diversidade de cuidados de enfermagem necessrios e do
estado de sade dos pacientes internados.
Normas da evoluo de enfermagem, segundo Campedelli et al.:
- a evoluo registrada em impresso prprio na coluna determinada. Prescrio e Evoluo de Enfermagem.
- a evoluo de enfermagem feita diariamente para todos os pacientes internados ou em observao, devendo conter a data e o
horrio de sua execuo.
- a evoluo de enfermagem refeita, em parte ou totalmente na vigncia de alterao no estado do paciente, devendo indicar o
horrio de sua alterao.
- da evoluo de enfermagem devem constar os problemas prioritrios para assistncia de enfermagem a ser prestada nas prxi-
mas 24 horas.
- na elaborao da 1 evoluo de enfermagem, o enfermeiro resume sucintamente as condies gerais do paciente detectadas
durante o preenchimento do histrico e relaciona os problemas selecionados para serem atendidos j nessa primeira interveno.
- para elaborar a evoluo de enfermagem a enfermeira deve consultar a evoluo e prescrio de enfermagem anterior, a anota-
o de enfermagem do perodo entre a ltima prescrio e a que est sendo elaborada, a evoluo e prescrio mdicas, os pedidos e
resultados de exames laboratoriais e complementares, interconsultas, e realizar entrevista e exame fsico.
- a evoluo dos pacientes em observao no Pronto Atendimento baseado no exame fsico, nos sinais e sintomas e em outras
informaes relatadas pelo paciente ou acompanhante.
- a resoluo do problema deve constar na evoluo diria.
A evoluo de enfermagem deve conter em ordem, segundo Horta; Campedelli et al.,:
- data, hora;
- tempo de internao;
- motivo da internao;
- diagnstico;
- discriminao sequencial do estado geral, considerando: neurolgico, respiratrio, circulatrio, digestivo, nutricional, locomo-
tor e genito-urinrio;
- procedimentos invasivos, considerando: entubaes, orotraqueais, traqueostomias, sondagens nasogstricas e enterais, catete-
rizaes venosas, vesicais e drenos;
- cuidados prestados aos clientes, considerando: higienizaes, aspiraes, curativos, troca de drenos, cateteres e sondas, mudan-
a de decbito, apoio psicolgico e outros;
- descrio das eliminaes considerando: secrees traqueais, orais e de leses, dbitos gstricos de drenos, de ostomias, fezes
e diurese, quanto ao tipo, quantidade, consistncia, odor e colorao e,
54
- assinatura e Coren.
Anotao de Enfermagem: Para Fernandes et al., a anotao um instrumento valorativo de grande signifcado na assistncia
de enfermagem e na sua continuidade, tornando-se, pois, indispensvel na aplicao do processo de enfermagem, pois est presente
em todas as fases do processo.A quantidade e principalmente a qualidade das anotaes de enfermagem, desperta em outros profs-
sionais da equipe multiprofssional o interesse e necessidade de consult-las. Para a equipe mdica, as anotaes so meios valiosos
de informaes, fornecem bases para direcionar a teraputica, os cuidados, a realizao de novos diagnsticos.
Normas para as anotaes de enfermagem Fernandes et al.:
- preceder toda anotao de horrio e preencher a data na pgina anotao do dia;
- anotar informaes completas, de forma objetiva, para evitar a possibilidade de dupla interpretao: no usar termos que deem
conotao de valor (bem, mal, muito, bastante, entre outros);
- utilizar frases curtas e exprimir cada observao em uma frase; anotar imediatamente aps a prestao do cuidado, recebimento
de informao ou observao de intercorrncia;
- nunca rasurar a anotao por ter essa valor legal; no caso de engano, usar digo, entre vrgulas;
- no utilizar termo o paciente, no inicio de cada frase, j que a folha de anotao individual;
- deixar claro na anotao se a observao foi feita pela pessoa que anota ou se informao transmitida pelo paciente, familiar
ou outro membro da equipe de sade;
- evitar o uso de abreviaturas que impeam a compreenso do que foi anotado;
- assinar imediatamente aps o fnal da ltima frase e escrever o nome e COREN. No deixar espao entre a anotao e a assina-
tura. Observao: As abreviaturas podem ser eventualmente utilizadas, desde que seu uso seja consagrado na instituio.
Segundo Deciso COREN-SP/DIR/001/2000.
Artigo 1 - O registro deve ser claro, objetivo, preciso, com letra legvel e sem rasuras.
Artigo 2- Aps o registro deve constar identifcao do autor constando nome, COREN-SP e carimbo.
Artigo 3 - O registro deve constar em impresso devidamente identifcado com dados do cliente ou paciente, com data e hora.
Artigo 4- O registro deve conter subsdios para permitir a continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem nas dife-
rentes fases e para planejamento assistencial da equipe multiprofssional.
Artigo 5- O registro deve permitir e favorecer elementos administrativos e clnicos para a auditoria em enfermagem.
Artigo 6- O registro deve fazer parte do pronturio do cliente ou paciente e servir de fonte de dados para processo administrativo,
legal, de ensino e pesquisa.
Artigo 7 - Os registros podem ser do tipo:- manual (escrito tinta e nunca a lpis) e eletrnico (de acordo com a legislao
vigente).
O que anotar: Informaes subjetivas e objetivas, problemas/preocupaes do cliente, sinais/sintomas, eventos ou mudanas
signifcativas do estado de sade, cuidados prestados, ao e efeito das intervenes de Enfermagem baseadas no plano de cuidados
e respostas apresentadas.
Quando anotar: Sempre que aes de assistncia forem executadas, mantendo o planejamento de enfermagem atualizado.
Onde anotar: Em impressos prprios, segundo modelo adotado pelo servio de enfermagem da instituio.
Como anotar: O registro deve ser feito de forma clara e objetiva, com data e horrio especfco, com a identifcao (nome,
COREN-SP e carimbo) da pessoa que faz a anotao. Quando o registro for manual, deve ser feito com letra legvel, sem rasuras. Na
vigncia de uma anotao errada, colocar entre vrgulas a palavra digo e anotar imediatamente aps o texto correto.
Para que anotar: Para historiar e mapear o cuidado prestado; facilitar o rastreamento das ocorrncias com o cliente a qualquer
momento e reforar a responsabilidade do profssional envolvido no processo de assistncia de Enfermagem.
Quem deve anotar: Enfermeiros, Tcnicos e Auxiliares de Enfermagem.
Implementao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem
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O sucesso na implementao da SAE tem a sua origem no interesse da administrao da diviso de enfermagem pelo sistema;
assim sendo, os projetos executados tendem a trazer resultados favorveis no que tange aceitao das equipes de enfermagem e
interdisciplinares. No basta, porm, que indivduos em cargos de chefa de enfermagem determinem o que deve ser feito; indis-
pensvel que a iniciativa de aprender a planejar cuidados de enfermagem parta dos chefes; alm do mais, devem ser estabelecidos
critrios especfcos de ao, no sentido vertical e horizontal. Portanto, o esclarecimento da equipe multiprofssional quanto forma
de trabalho uma estratgia que auxilia a envolver os diferentes profssionais na SAE. Um fator motivante ao se introduzir qualquer
novo projeto o de incentivar as pessoas que iro implement-lo a programarem conjuntamente as atividades correlatas. Qualquer
mudana melhor aceita se feita atravs dos que iro ter que viver por esta.
8 POLTICA NACIONAL DE
ATENO S URGNCIAS.
O Ministrio da Sade publicou a Portaria n 1600, em 8/7/11, que reformula a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias e
institui a Rede de Ateno s Urgncias no SUS.
Uma das diretrizes mais importantes a garantia da universalidade, equidade e integralidade no atendimento s urgncias clni-
cas, cirrgicas, gineco-obsttricas, psiquitricas, peditricas e s relacionadas a causas externas (traumatismos, violncias e aciden-
tes).
Tambm so incorporadas novas fguras como a Fora Nacional de Sade, que reunir profssionais especializados em atendi-
mento a situaes de risco ou a populaes vulnerveis, que necessitem de uma resposta rpida, apoio logstico e atendimento mdico
especializado.
Nos hospitais, sero criadas unidades coronarianas, leitos de retaguarda e unidades de ateno ao acidente vascular cerebral
(AVE).
Previu-se a Ateno Domiciliar para os pacientes com difculdades de locomoo ou que precisem de cuidados regulares ou
intensivos no hospitalares, que tero atendimento ambulatorial em casa.
Chama a ateno, fnalmente, na Portaria, a previso de que membros dos Conselhos de Sade sejam partcipes, como gestores,
nos Comits da Rede de Ateno s Urgncias, o que absolutamente ilegal.
PORTARIA N 1.600, DE 7 DE JULHO DE 2011
Reformula a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias e institui a Rede de Ateno s Urgncias no Sistema nico de Sade
(SUS).
O MINISTRO DE ESTADO DA SADE, no uso das atribuies que lhe conferem os incisos I e II do pargrafo nico do art.
87 da Constituio, e
Considerando o conceito da sade como direito social e de cidadania e como resultante das condies de vida da populao,
garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal
e igualitrio s aes e servios, nos termos do que dispe o artigo 196 da Constituio Federal;
Considerando a necessidade de se trabalhar dentro de um conceito amplo de sade que direcione a interveno e resposta s ne-
cessidades de sade, atuando desde a promoo e preveno, passando pelo diagnstico, monitoramento e tratamento, mas tambm
recuperao conforme dispe o artigo 2 da Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990;
Considerando que ser necessria a deciso poltica do conjunto dos gestores do Sistema nico de Sade (SUS) para estmulo
organizao e implantao das Redes de Ateno Sade (RAS), buscando um pacto cooperativo entre as instncias de gesto e
governana do sistema para garantir os investimentos e recursos necessrios a esta mudana;
Considerando que o atendimento aos usurios com quadros agudos deve ser prestado por todas as portas de entrada dos servios
de sade do SUS, possibilitando a resoluo integral da demanda ou transferindo-a, responsavelmente, para um servio de maior
complexidade, dentro de um sistema hierarquizado e regulado, organizado em redes regionais de ateno s urgncias enquanto elos
de uma rede de manuteno da vida em nveis crescentes de complexidade e responsabilidade;
Considerando que para organizar uma rede que atenda aos principais problemas de sade dos usurios na rea de urgncia
necessrio considerar o perfl epidemiolgico no Brasil, onde se evidencia, segundo dados da Secretaria de Vigilncia em Sade do
Ministrio da Sade (SVS/MS), uma alta morbimortalidade relacionada s violncias e acidentes de trnsito at os 40 (quarenta) anos
e acima desta faixa uma alta morbimortalidade relacionada s doenas do aparelho circulatrio;
56
Considerando o alto custo scio-econmico, alm dos sofrimentos enfrentados pelas pessoas acometidas por acidentes de trnsi-
to, violncias e doenas cardiovasculares no Brasil e a necessidade de intervir de forma mais organizada e efetiva sobre estas doenas
e agravos;
Considerando a Portaria n 737/GM/MS, de 16 de maio de 2001, que institui a Poltica Nacional de Reduo da Morbimortali-
dade por Acidentes e Violncias;
Considerando a Portaria n 344/GM/MS, de 19 de fevereiro de 2002, que institui o Projeto de Reduo da Morbimortalidade por
Acidentes de Trnsito - Mobilizando a Sociedade e Promovendo a Sade;
Considerando a Portaria n 2048/GM/MS, de 05 de novembro de 2002, que regulamenta tecnicamente as urgncias e emergn-
cias;
Considerando a Portaria n 2.657/GM/MS, de 16 de dezembro de 2004, que estabelece as atribuies das centrais de regulao
mdica de urgncias e o dimensionamento tcnico para a estruturao e operacionalizao das Centrais do Servio de Atendimento
Mvel de Urgncia (SAMU 192);
Considerando a Portaria n 687/GM/MS, de 30 de maro de 2006, que institui a Poltica Nacional de Promoo da Sade;
Considerando a Portaria n 1.097/GM/MS, de 22 de maio de 2006, que defne o processo da Programao Pactuada e Integrada
da Assistncia Sade no mbito do Sistema nico de Sade (SUS);
Considerando a Portaria n 1.559/GM/MS, de 1 de agosto de 2008, que institui a Poltica Nacional de Regulao do SUS;
Considerando a Portaria n 648/GM/MS, de 28 de maro de 2006, que aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica;
Considerando o avano nestes ltimos anos no processo de implementao do SUS no Brasil, mas tambm a evidente necessida-
de de superar a fragmentao das aes e servios de sade e qualifcar a gesto do cuidado, conforme caminho apontado na Portaria
n 4.279/GM/MS, de 30 de dezembro de 2010, que prioriza a organizao e implementaco das RAS no pas; e
Considerando o imperativo de prover a ateno qualifcada sade de toda populao brasileira, incluindo o atendimento gil e
resolutivo das urgncias e emergncias, resolve:
Art. 1 Esta Portaria reformula a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias e institui a Rede de Ateno s Urgncias no Sistema
nico de Sade (SUS).
Captulo I
Das diretrizes da rede de ateno s urgncias
Art. 2 Constituem-se diretrizes da Rede de Ateno s Urgncias:
I - ampliao do acesso e acolhimento aos casos agudos demandados aos servios de sade em todos os pontos de ateno, con-
templando a classifcao de risco e interveno adequada e necessria aos diferentes agravos;
II - garantia da universalidade, equidade e integralidade no atendimento s urgncias clnicas, cirrgicas, gineco-obsttricas,
psiquitricas, peditricas e s relacionadas a causas externas (traumatismos, violncias e acidentes);
III - regionalizao do atendimento s urgncias com articulao das diversas redes de ateno e acesso regulado aos servios
de sade;
IV - humanizao da ateno garantindo efetivao de um modelo centrado no usurio e baseado nas suas necessidades de sade;
V - garantia de implantao de modelo de ateno de carter multiprofssional, compartilhado por trabalho em equipe, institudo
por meio de prticas clinicas cuidadoras e baseado na gesto de linhas de cuidado;
VI - articulao e integrao dos diversos servios e equipamentos de sade, constituindo redes de sade com conectividade
entre os diferentes pontos de ateno;
VII - atuao territorial, defnio e organizao das regies de sade e das redes de ateno a partir das necessidades de sade
destas populaes, seus riscos e vulnerabilidades especfcas;
VIII - atuao profssional e gestora visando o aprimoramento da qualidade da ateno por meio do desenvolvimento de aes
coordenadas, contnuas e que busquem a integralidade e longitudinalidade do cuidado em sade;
IX - monitoramento e avaliao da qualidade dos servios atravs de indicadores de desempenho que investiguem a efetividade
e a resolutividade da ateno;
X - articulao interfederativa entre os diversos gestores desenvolvendo atuao solidria, responsvel e compartilhada;
XI - participao e controle social dos usurios sobre os servios;
XII - fomento, coordenao e execuo de projetos estratgicos de atendimento s necessidades coletivas em sade, de carter
urgente e transitrio, decorrentes de situaes de perigo iminente, de calamidades pblicas e de acidentes com mltiplas vtimas, a
partir da construo de mapas de risco regionais e locais e da adoo de protocolos de preveno, ateno e mitigao dos eventos;
XIII - regulao articulada entre todos os componentes da Rede de Ateno s Urgncias com garantia da equidade e integrali-
dade do cuidado; e
57
XIV - qualifcao da assistncia por meio da educao permanente das equipes de sade do SUS na Ateno s Urgncias, em
acordo com os princpios da integralidade e humanizao.
Art. 3 Fica organizada, no mbito do SUS, a Rede de Ateno s Urgncias.
1 A organizao da Rede de Ateno s Urgncias tem a fnalidade de articular e integrar todos os equipamentos de sade,
objetivando ampliar e qualifcar o acesso humanizado e integral aos usurios em situao de urgncia e emergncia nos servios de
sade, de forma gil e oportuna.
2 A Rede de Ateno s Urgncias deve ser implementada, gradativamente, em todo territrio nacional, respeitando-se crit-
rios epidemiolgicos e de densidade populacional.
3 O acolhimento com classifcao do risco, a qualidade e a resolutividade na ateno constituem a base do processo e dos
fuxos assistenciais de toda Rede de Ateno s Urgncias e devem ser requisitos de todos os pontos de ateno.
4 A Rede de Ateno s Urgncias priorizar as linhas de cuidados cardiovascular, cerebrovascular e traumatolgica.
Art. 4 A Rede de Ateno s Urgncias constituda pelos seguintes componentes:
I - Promoo, Preveno e Vigilncia Sade;
II - Ateno Bsica em Sade;
III - Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU 192) e suas Centrais de Regulao Mdica das Urgncias;
IV - Sala de Estabilizao;
V - Fora Nacional de Sade do SUS;
VI - Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h) e o conjunto de servios de urgncia 24 horas;
VII - Hospitalar; e
VIII - Ateno Domiciliar.
Captulo II
Dos componentes da rede de ateno s urgncias e seus objetivos
Art. 5 O Componente Promoo, Preveno e Vigilncia Sade tem por objetivo estimular e fomentar o desenvolvimento
de aes de sade e educao permanente voltadas para a vigilncia e preveno das violncias e acidentes, das leses e mortes no
trnsito e das doenas crnicas no transmissveis, alm de aes intersetoriais, de participao e mobilizao da sociedade visando
a promoo da sade, preveno de agravos e vigilncia sade.
Art. 6 O Componente Ateno Bsica em Sade tem por objetivo a ampliao do acesso, fortalecimento do vnculo e respon-
sabilizao e o primeiro cuidado s urgncias e emergncias, em ambiente adequado, at a transferncia/encaminhamento a outros
pontos de ateno, quando necessrio, com a implantao de acolhimento com avaliao de riscos e vulnerabilidades.
Art. 7 O Componente Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU 192) e suas Centrais de Regulao Mdica das
Urgncias tem como objetivo chegar precocemente vtima aps ter ocorrido um agravo sua sade (de natureza clnica, cirrgica,
traumtica, obsttrica, peditricas, psiquitricas, entre outras) que possa levar a sofrimento, sequelas ou mesmo morte, sendo ne-
cessrio, garantir atendimento e/ou transporte adequado para um servio de sade devidamente hierarquizado e integrado ao SUS.
Pargrafo nico. O Componente de que trata o caput deste artigo pode se referir a atendimento primrio quando o pedido de
socorro for oriundo de um cidado ou de atendimento secundrio quando a solicitao partir de um servio de sade no qual o pa-
ciente j tenha recebido o primeiro atendimento necessrio estabilizao do quadro de urgncia apresentado, mas que necessita ser
conduzido a outro servio de maior complexidade para a continuidade do tratamento.
Art. 8 O Componente Sala de Estabilizao dever ser ambiente para estabilizao de pacientes crticos e/ou graves, com con-
dies de garantir a assistncia 24 horas, vinculado a um equipamento de sade, articulado e conectado aos outros nveis de ateno,
para posterior encaminhamento rede de ateno a sade pela central de regulao das urgncias.
Pargrafo nico. O Componente de que trata o caput deste artigo no se caracteriza como novo servio de sade para assistncia
a toda demanda espontnea, mas sim para garantir a disponibilidade de atendimento para estabilizao dos agravos crticos sade.
Art. 9 O Componente Fora Nacional de Sade do SUS objetiva aglutinar esforos para garantir a integralidade na assistncia
em situaes de risco ou emergenciais para populaes com vulnerabilidades especfcas e/ou em regies de difcil acesso, pautando-
-se pela equidade na ateno, considerando-se seus riscos.
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Art. 10. O Componente Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h) e o conjunto de servios de urgncia 24 horas est assim
constitudo:
I -a Unidade de Pronto Atendimento (UPA 24 h) o estabelecimento de sade de complexidade intermediria entre as Unidades
Bsicas de Sade/Sade da Famlia e a Rede Hospitalar, devendo com estas compor uma rede organizada de ateno s urgncias; e
II - as Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24 h) e o conjunto de Servios de Urgncia 24 Horas no hospitalares devem
prestar atendimento resolutivo e qualifcado aos pacientes acometidos por quadros agudos ou agudizados de natureza clnica e prestar
primeiro atendimento aos casos de natureza cirrgica ou de trauma, estabilizando os pacientes e realizando a investigao diagnstica
inicial, defnindo, em todos os casos, a necessidade ou no, de encaminhamento a servios hospitalares de maior complexidade.
Art. 11. O Componente Hospitalar ser constitudo pelas Portas Hospitalares de Urgncia, pelas enfermarias de retaguarda, pelos
leitos de cuidados intensivos, pelos servios de diagnstico por imagem e de laboratrio e pelas linhas de cuidados prioritrias.
Art. 12. O Componente Ateno Domiciliar compreendido como o conjunto de aes integradas e articuladas de promoo
sade, preveno e tratamento de doenas e reabilitao, que ocorrem no domiclio, constituindo-se nova modalidade de ateno
sade que acontece no territrio e reorganiza o processo de trabalho das equipes, que realizam o cuidado domiciliar na ateno
primria, ambulatorial e hospitalar.
Captulo III
Da operaconalizao da rede de ateno s urgncias
Art. 13. A operacionalizao da Rede de Ateno s Urgncias dar-se- pela execuo de 5 (cinco) fases:
I - Fase de Adeso e Diagnstico:
a) apresentao da Rede de Ateno s Urgncias nos Estados e no Distrito Federal;
b) realizao de diagnstico e aprovao da regio inicial de implementao da Rede de Ateno s Urgncias na Comisso Inter-
gestores Bipartite (CIB) nos Estados e no Colegiado de Gesto da Secretaria de Estado da Sade do Distrito Federal (CGSES/DF); e
c) instituio de Grupo Condutor Estadual da Rede de Ateno s Urgncias, formado pela Secretaria Estadual de Sade (SES),
Conselho de Secretarias Municipais de Sade (COSEMS) e apoio institucional do Ministrio da Sade, que ter como atribuies:
1. mobilizar os dirigentes polticos do SUS em cada fase;
2. apoiar a organizao dos processos de trabalho voltados a implantao/implementao da rede;
3. identifcar e apoiar a soluo de possveis pontos crticos em cada fase; e
4. monitorar e avaliar o processo de implantao/implementao da rede.
II - Fase do Desenho Regional da Rede:
a) realizao de anlise da situao dos servios de atendimento s urgncias, com dados primrios, incluindo dados demogrf-
cos e epidemiolgicos, dimensionamento da demanda das urgncias, dimensionamento da oferta dos servios de urgncia existentes
e anlise da situao da regulao, da avaliao, do controle, da vigilncia epidemiolgica, do apoio diagnstico, do transporte para
as urgncias, da auditoria e do controle externo, pela Comisso Intergestores Regional (CIR) e pelo CGSES/DF, com o apoio da
Secretaria de Sade;
b) elaborao da proposta de Plano de Ao Regional, com detalhamento tcnico de cada componente da Rede, contemplando o
desenho da Rede Ateno s Urgncias, metas a serem cumpridas, cronograma de implantao, mecanismos de regulao, monitora-
mento e avaliao, o estabelecimento de responsabilidades e o aporte de recursos pela Unio, Estado, Distrito Federal e Municpios
envolvidos;
c) aprovao do Plano de Ao Regional na CIR, no CGSES/DF e na CIB; e
d) elaborao dos Planos de Ao Municipais dos Municpios integrantes da CIR, em consonncia com o Plano de Ao Regio-
nal;
III - Fase da Contratualizao dos Pontos de Ateno:
a) contratualizao pela Unio, pelo Estados, pelo Distrito Federal ou pelo Municpio dos pontos de ateno da Rede de Urgn-
cia e Emergncia, observadas as responsabilidades defnidas para cada Componente da Rede de Ateno s Urgncias no desenho
regional; e
b) instituio do Grupo Condutor Municipal em cada Municpio que compe a CIR, com apoio institucional da SES;
IV - Fase da Qualifcao dos Componentes: a qualifcao dos Componentes da Rede de Ateno s Urgncias ser defnida
na portaria especfca de cada um dos Componentes, onde constaro as responsabilidades que devero ser cumpridas e as aes que
sero desenvolvidas; e
V - Fase da Certifcao: a certifcao ser concedida pelo Ministrio da Sade aos gestores do SUS, aps a etapa de qualifcao
dos Componentes da Rede de Ateno s Urgncias, com avaliao peridica.
59
1 O Grupo Condutor da Rede de Ateno s Urgncias no Distrito Federal ser composto pela Secretaria de Sade e pela
CGSES/DF, com apoio institucional do Ministrio da Sade, e ter as mesmas atribuies do Grupo Condutor Estadual, descritas na
alnea c do inciso I do art. 13.
2 O Plano de Ao Regional e o Plano de Ao Municipal sero os documentos orientadores para a execuo das fases de
implementao da Rede de Urgncia e Emergncia, assim como para o monitoramento e a avaliao da implementao da Rede pelo
Grupo Condutor Estadual e pelo Ministrio da Sade.
3 A contratualizao dos Pontos de Ateno o meio pelo qual o gestor, seja ele o Municpio, o Estado, o Distrito Federal ou
a Unio, estabelece metas quantitativas e qualitativas do processo de ateno sade, com o(s) ponto(s) de ateno sade da Rede
de Ateno s Urgncias sob sua gesto, de acordo com o Plano de Ao Regional e os Planos de Ao Municipais.
Captulo IV
Das disposies fnais
Art. 14. Os Comits Gestores de Ateno s Urgncias j existentes devero ser mantidos e devero ser apresentadas propostas
de estruturao e funcionamento de novos Comits nos mbitos Estadual, Regional e Municipal nos locais onde ainda no existem.
1 As Secretarias Municipais de Sade devero constituir e coordenar Comits Gestores Municipais da Rede de Ateno s
Urgncias, garantindo a adequada articulao entre os entes gestores e os executores das aes e as Secretarias Estaduais de Sade
devero constituir e coordenar os Comits Gestores Estaduais e os Comits Gestores Regionais do Sistema de Ateno s Urgncias.
2 Os Comits Gestores da Rede de Ateno s Urgncias representaro o espao formal de discusso e implementao das
correes necessrias permanente adequao do sistema de ateno integral s urgncias, dentro das diretrizes estabelecidas pelos
Planos de Ateno s Urgncias, em suas instncias de representao institucional que permitiro que os atores envolvidos na es-
truturao da ateno s urgncias possam discutir, avaliar e pactuar as diretrizes e aes prioritrias, subordinadas s estruturas de
pactuao do SUS nos seus vrios nveis.
3 Nos Comits Gestores Estaduais da Rede de Ateno s Urgncias, os indicadores devero ser analisados segundo critrios
de regionalizao, buscando-se construir um quadro descritivo completo da ateno estadual s urgncias, apontando aspectos
positivos, difculdades, limites e necessidades a serem enfrentadas no contexto da macro e micro regulao (regional e local).
4 O relatrio da situao da ateno estadual s urgncias elaborado nos termos do pargrafo anterior ser remetido
Coordenao-Geral de Urgncia e Emergncia (CGUE/DAE/SAS/MS), onde compor a base nacional de dados relativa ateno
s urgncias.
5 Fica recomendado que os Comits Gestores Estaduais da Rede de Ateno s Urgncias sejam compostos pelo Coordenador
Estadual do Sistema de Ateno s Urgncias, pelo COSEMS, representado por Coordenadores Municipais de Ateno s Urgncias,
pela Defesa Civil Estadual, representantes do Corpo de Bombeiros, da Secretaria Estadual de Segurana Pblica e da Polcia
Rodoviria e do Conselho Estadual de Sade, das empresas concessionrias de rodovias, com sugesto de estudar a necessidade ou
oportunidade de se incorporarem a eles representantes das Foras Armadas Brasileiras.
6 Fica recomendado que os Comits Gestores das Redes Regionais de Ateno s Urgncias, sob coordenao estadual e com
fuxo operacional compatvel e de acordo com a realidade regional, tenham a seguinte composio:
I - Coordenador Regional da Rede de Ateno s Urgncias ou outro representante da SES que assuma tal funo;
II - Coordenadores Municipais da Ateno s Urgncias;
III - representantes dos servios de sade (prestadores da rea das urgncias);
IV - representante do Corpo de Bombeiros, Polcias Rodoviria, Civil e Militar, onde essas corporaes atuem na ateno s
urgncias;
V - representante da Defesa Civil;
VI - representante dos gestores municipais e estadual da rea de trnsito e transportes; e
VII -conforme a necessidade justifcar, representantes da Aeronutica, Marinha e Exrcito brasileiros.
7 Fica recomendado que os Comits Gestores das Redes Municipais de Ateno s Urgncias tenham a seguinte composio
mnima:
I -Coordenador Municipal da Rede de Ateno s Urgncias;
II - representantes dos servios de sade (prestadores da rea das urgncias);
III - representante do Conselho Municipal de Sade;
IV - representante do Corpo de Bombeiros, Polcias Rodoviria, Civil e Militar, Guarda Municipal, onde essas corporaes
atuem na ateno s urgncias;
V - representante da Defesa Civil Municipal;
VI - representante do gestor municipal da rea de trnsito; e
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VIII - conforme a necessidade justifcar, representantes da Aeronutica, Marinha e Exrcito brasileiros.
Art. 15. Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.
Art. 16. Fica revogada a Portaria n 1863/GM/MS, de 29 de setembro de 2003, publicada no Dirio Ofcial da Unio n 193, de
6 de outubro de 2003, Seo 1, p. 56.
ALEXANDRE ROCHA SANTOS PADILHA
9 ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM
EM NVEL AMBULATORIAL.
A Enfermagem desenvolve atividades assistenciais aos usurios e familiares, e administrativas dentro dos diversos setores de
atendimento de especialidades mdicas do AHC.
Tambm atua nos setores de Pequenas Cirurgias, Centro de Material, Eletro-Imagem e Endoscopia. A Equipe composta por
Enfermeiros, Auxiliares de Enfermagem e Tcnicos Administrativos.
Objetivo da Enfermagem:
Proporcionar atendimento de Enfermagem aos pacientes, visando contribuir com a cura da doena, preveno e promoo da
sade, melhorando, assim, a qualidade de vida.
Algumas atribuies da Equipe de Enfermagem:
Planejar, coordenar, organizar e executar as atividades administrativas, tcnicas, educativas e assistenciais em enfermagem;
Assegurar e participar da prestao de assistncia de Enfermagem segura, humanizada e individualizada aos usurios;
Participar da insero de pacientes e familiares na equipe de sade e comunidade;
Informar e orientar pacientes e familiares sobre o seu estado de sade e condutas, direitos e deveres;
Realizar consulta de Enfermagem;
Colaborar com os Departamentos da Universidade e outras Instituies na formao de profssionais da rea da sade e afns,
especialmente aqueles que se utilizam do Hospital como campo de estgio;
Promover, apoiar e participar de aes de incentivo ao desenvolvimento de pesquisa de Enfermagem;
Colaborar com o Hospital na integrao junto ao Sistema de Sade;
Garantir o cumprimento do cdigo de tica e a legislao especfca de Enfermagem vigente.
Projetos e Servios nos quais a Enfermagem participa:
- Preventivo de Cncer
- Planejamento Familiar
- Cervicografa
- Teste Alrgico
- Diabetes
- Aids
- Asma Infantil
- Hormnio do Crescimento
- Leishmaniose
- Tabagismo
- Curativo
- Doena de Chagas
- Ostomizados
- Bexiga Neurognica Infantil
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- Clnica de Lactao
- Campimetria
- Sala de Vacinas Bsicas e Especiais
- Paciente Lesado Medular
10 NORMAS DO MINISTRIO DA
SADE PARA ATUAO: PROGRAMA NA-
CIONAL DE IMUNIZAES, PROGRAMAS
DA MULHER, DA CRIANA, DO ADOLES-
CENTE, DO IDOSO, PARA DST E AIDS, PARA
HANSENASE, PARA PNEUMOLOGIA
SANITRIA, PARA HIPERTENSO E
DE DIABTICO.
CONCEITO E TIPO DE IMUNIDADE
PROGRAMA DE IMUNIZAO
Programa de imunizao e rede de frios, conservao de vacinas
PNI: essas trs letras inspiram respeito internacional entre especialistas de sade pblica, pois sabem que se trata do Programa
Nacional de Imunizaes, do Brasil, um dos pases mais populosos e de territrio mais extenso no mundo e onde nos ltimos 30 anos
foram eliminadas ou so mantidas sob controle as doenas prevenveis por meio da vacinao.
Na Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS), brao da Organizao Mundial de Sade (OMS), o PNI brasileiro citado
como referncia mundial. Por sua excelncia comprovada, o nosso PNI organizou duas campanhas de vacinao no Timor Leste,
ajudou nos programas de imunizaes na Palestina, na Cisjordnia e na Faixa de Gaza. Ns, os brasileiros do PNI, fomos solicitados
a dar cursos no Suriname, recebemos tcnicos de Angola para serem capacitados aqui. Estabelecemos cooperao tcnica com Esta-
dos Unidos, Mxico, Guiana Francesa, Argentina, Paraguai, Uruguai, Venezuela, Bolvia, Colmbia, Peru, Israel, Angola, Filipinas.
Fizemos doaes para Uruguai, Paraguai, Repblica Dominicana, Bolvia e Argentina.
A razo desse destaque internacional o Programa Nacional de Imunizaes, nascido em 18 de setembro de 1973, chega aos 30
anos em condies de mostrar resultados e avanos notveis. O que foi alcanado pelo Brasil, em imunizaes, est muito alm do
que foi conseguido por qualquer outro pas de dimenses continentais e de to grande diversidade socioeconmica.
No campo das imunizaes, somos vistos com respeito e admirao at por pases dotados de condies mais propcias para esse
trabalho, por terem populao menor e ou disporem de espectro social e econmico diferenciado. Desde as primeiras vacinaes, em
1804, o Brasil acumulou quase 200 anos de imunizaes, sendo que nos ltimos 30 anos, com a criao do PNI, desenvolveu aes
planejadas e sistematizadas. Estratgias diversas, campanhas, varreduras, rotina e bloqueios erradicaram a febre amarela urbana em
1942, a varola em 1973 e a poliomielite em 1989, controlaram o sarampo, o ttano neonatal, as formas graves da tuberculose, a
difteria, o ttano acidental, a coqueluche. Mais recentemente, implementaram medidas para o controle das infeces pelo Haemo-
philus infuenzae tipo b, da rubola e da sndrome da rubola congnita, da hepatite B, da infuenza e suas complicaes nos idosos,
tambm das infeces pneumoccicas.
Hoje, os quase 180 milhes de cidados brasileiros convivem num panorama de sade pblica de reduzida ocorrncia de bitos
por doenas imunoprevenveis. O Pas investiu recursos vultosos na adequao de sua Rede de Frio, na vigilncia de eventos adver-
sos ps-vacinais, na universalidade de atendimento, nos seus sistemas de informao, descentralizou as aes e garantiu capacitao
e atualizao tcnico-gerencial para seus gestores em todos os mbitos. As campanhas nacionais de vacinao, voltadas em cada
ocasio para diferentes faixas etrias, proporcionaram o crescimento da conscientizao social a respeito da cultura em sade.
Antes, no Brasil, as aes de imunizao se voltavam ao controle de doenas especfcas. Com o PNI, passou a existir uma atua-
o abrangente e de rotina: todo dia dia de estar atento erradicao e ao controle de doenas que sejam possveis de controlar e
erradicar por meio de vacina, e nas campanhas nacionais de vacinao essa mentalidade intensifcada e dirigida doena em foco.
O objetivo prioritrio do PNI, ao nascer, era promover o controle da poliomielite, do sarampo, da tuberculose, da difteria, do ttano,
da coqueluche e manter erradicada a varola.
Hoje, o PNI tem objetivo mais abrangente. Para os prximos cinco anos, esto fxadas as seguintes metas:
- ampliao da auto-sufcincia nacional dos produtos adquiridos e utilizados pela populao brasileira;
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- produo da vacina contra Haemophilus infuenzae b, da vacina combinada tetravalente (DTP + Hib), da dupla viral (contra
sarampo e rubola) e trplice viral (contra sarampo, rubola e caxumba), da vacina contra pneumococos e da vacina contra infuenza
e da vacina anti-rbica em cultivo celular.
As competncias do Programa, estabelecidas no Decreto n 78.231, de 12 de agosto de 1976 (o mesmo que o institucionalizou),
so ainda vlidas at hoje:
- implantar e implementar as aes relacionadas com as vacinaes de carter obrigatrio;
- estabelecer critrios e prestar apoio tcnico a elaborao, implantao e implementao dos programas de vacinao a cargo
das secretarias de sade das unidades federadas;
- estabelecer normas bsicas para a execuo das vacinaes;
- supervisionar, controlar e avaliar a execuo das vacinaes no territrio nacional, principalmente o desempenho dos rgos das
secretarias de sade, encarregados dos programas de vacinao;
- centralizar, analisar e divulgar as informaes referentes ao PNI.
A institucionalizao do Programa se deu sob infuncia de vrios fatores nacionais e internacionais, entre os quais se destacam
os seguintes:
- fm da Campanha da Erradicao da Varola (CEV) no Brasil, com a certifcao de desaparecimento da doena por comisso
da OMS;
- a atuao da Ceme, criada em 1971, voltada para a organizao de um sistema de produo nacional e suprimentos de medica-
mentos essenciais rede de servios pblicos de sade;
- recomendaes do Plano Decenal de Sade para as Amricas, aprovado na III Reunio de Ministros da Sade (Chile, 1972),
com nfase na necessidade de coordenar esforos para controlar, no continente, as doenas evitveis por imunizao.
Torna-se cada vez mais evidente, no Brasil, que a vacina o nico meio para interromper a cadeia de transmisso de algumas
doenas imunoprevenveis. O controle das doenas s ser obtido se as coberturas alcanarem ndices homogneos para todos os
subgrupos da populao e em nveis considerados sufcientes para reduzir a morbimortalidade por essas doenas. Essa a sntese do
Programa Nacional de Imunizaes, que na realidade no pertence a nenhum governo, federal, estadual ou municipal. da sociedade
brasileira. Novos desafos foram sucessivamente lanados nestes 30 anos, o maior deles sendo a difcil tarefa de manejar um progra-
ma que trabalha articulado com os 26 estados, o Distrito Federal e os 5.560 municpios, numa vasta extenso territorial, cobrindo uma
populao de 174 milhes de habitantes, entre crianas, adolescentes, mulheres, adultos, idosos, indgenas e populaes especiais.
Enquanto diversidades culturais, demogrfcas, sociais e ambientais so suplantadas para a realizao de atividades de vacina-
o de campanha e rotina, novas iniciativas e desafos vo sendo lanados. Desses, vale a pena citar alguns: Programas regionais do
continente americano Os programas de erradicao da poliomielite, eliminao do sarampo, controle da rubola e preveno da
sndrome da rubola congnita e a preveno do ttano neonatal so programas regionais que requerem esforos conjuntos dos pa-
ses da regio, com defnio de metas, estratgias e indicadores, envolvendo troca contnua e oportuna de informaes e realizao
peridica de avaliaes das atividades em mbito regional.
O PNI tem desempenhado papel de destaque, sendo pioneiro na implementao de estratgias como a vacinao de mulheres
em idade frtil contra a rubola e o novo plano de controle do ttano neonatal. Alm disso, em 2003 foi iniciada a estratgia de mul-
tivacinao conjunta por todos os pases da Amrica do Sul, durante a Semana Sul-Americana de Vacinao. Atividades de busca
ativa de casos, vigilncia epidemiolgica e vacinao nas fronteiras de todo o Brasil foram executadas com sucesso. Essa iniciativa
se repetir nos prximos anos, contando j com a participao de um nmero ainda maior de pases da Amrica Central, Amrica do
Norte e Espanha.
Quantidades de imunobiolgicos: A cada ano so incorporados novos imunobiolgicos ao calendrio do PNI, que so ofereci-
dos gratuitamente populao, durante campanhas ou na rotina do programa, prezando pelos princpios do SUS de universalidade,
eqidade e integralidade.
Campanhas de vacinao: So extremamente complexas a coordenao e a logstica das campanhas de vacinao. As campa-
nhas anuais contra a poliomielite conseguem o feito de vacinar 15 milhes de crianas em um nico dia. A campanha de vacinao
de mulheres em idade frtil conseguiu vacinar mais de 29 milhes de mulheres em idade frtil em todo o Pas, objetivando o controle
da rubola e a preveno da sndrome da rubola congnita.
Rede de Frio: A rede de frio do Brasil interliga os municpios brasileiros em uma complexa rede de armazenamento, distribuio
e manuteno de vacinas em temperaturas adequadas nos nveis nacional, estadual e municipal e local.
Auto-sufcincia na produo de imunobiolgicos: O PNI produz grande parte das vacinas utilizadas no Pas e ainda fornece
vacinas com qualidade reconhecida e certifcada internacionalmente pela Organizao Mundial da Sade, com grande potencial de
exportao de um nmero maior de vacinas produzidas no Pas. O Brasil tem a meta ousada de ter auto-sufcincia na produo de
imunobiolgicos para uso na populao brasileira.
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Cooperao internacional: O PNI prov assistncia tcnica com envio de profssionais para apoiar atividades de imunizaes
e vigilncia epidemiolgica em outros pases das Amricas. Ainda, por meio da OPAS, so inmeros os termos de cooperao entre
pases do qual o Brasil participa, frmados com o intuito de transferir experincias e conhecimentos entre os pases.
Sendo assim, um dos programas de imunizaes mais ativos na regio das Amricas, o PNI brasileiro tem exportado iniciativas,
histrias de sucesso e experincia para diversos pases do mundo. , portanto, um exemplo a ser seguido, de ousadia, de determinao
e de sucesso.
Rede de Frio
A Rede de Frio ou Cadeia de Frio o processo de recebimento, armazenamento, conservao, manipulao, distribuio e trans-
porte dos imunobiolgicos do Programa Nacional de Imunizaes e devem ser mantidos em condies adequadas de refrigerao,
desde o laboratrio produtor at o momento de sua utilizao.
O objetivo da Rede de Frio assegurar que todos os imunobiolgicos mantenham suas caractersticas iniciais, para conferir
imunidade.
Imunobiolgicos so produtos termolbeis, isto , se deterioram depois de determinado tempo quando expostos a temperaturas
inadequadas (inativao dos componentes imunognicos). O manuseio inadequado, equipamentos com defeito ou falta de energia
eltrica podem interromper o processo de refrigerao, comprometendo a potncia e efccia dos imunobiolgicos.
So componentes da Rede de Frio: equipe qualifcada e equipamentos adequados.
Sistema de Refrigerao: composto por um conjunto de componentes unidos entre si, cuja fnalidade transferir calor de um
espao, ou corpo, para outro. Esse espao pode ser o interior de uma cmara frigorfca de um refrigerador, ou qualquer outro espao
fechado onde haja a necessidade de se manter uma temperatura mais baixa que a do ambiente que o cerca.
O primeiro povo a utilizar a refrigerao foi o chins, muitos anos antes de Cristo. Os chineses colhiam o gelo nos rios e lagos
durante a estao fria e o conservavam em poos cobertos de palha durante as estaes quentes.
Este primitivo sistema de refrigerao foi tambm utilizado de forma semelhante por outros povos da antiguidade. Servia ba-
sicamente para deixar as bebidas mais saborosas. At pelo menos o fm do sculo XVII, esta seria a nica aplicao do gelo para a
humanidade.
Em 1683, Anton Van Leeuwenhoek, um comerciante de tecidos e cientista de Delft, nos Pases Baixos, que muito contribuiu para
o melhoramento do microscpio e para o progresso da biologia celular, detectou microorganismos em cristais de gelo e a partir dessa
observao constatou-se que, em temperaturas abaixo de +10C, estes microorganismos no se multiplicavam, ou o faziam mais vaga-
rosamente, ocorrendo o contrrio acima dessa temperatura.
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A observao de Leeuwenhoek continuou sendo alvo de pesquisa no meio cientfco e no sculo 18, descobertas cientfcas
relacionaram o frio inibio do processo dos alimentos. Alm da neve e do gelo, os recursos eram a salmoura e o ato de curar os
alimentos. Tambm havia as loucas de barro que mantinham a frescura dos alimentos e da gua, fato este j observado pelos egpcios
antes de Cristo. Mas as difculdades para obteno de gelo na natureza criava a necessidade do desenvolvimento de tcnicas capazes
de produzi-lo artifcialmente.
Apenas em 1824, o fsico e qumico Michael Faraday descobriu a induo eletromagntica o princpio da refrigerao. Esse
princpio seria utilizado dez anos depois, nos Estados Unidos, para fabricar gelo artifcialmente e, na Alemanha em 1855.
Mesmo com o sucesso desses modelos experimentais, a possibilidade de produo do gelo para uso domstico ainda era um
sonho distante.
Enquanto isso no ocorria, a nica possibilidade de utilizao do frio era tentando ampliar ao mximo a durabilidade do gelo
natural. No incio do sculo XIX, surgiram, assim, as primeiras geladeiras apenas um recipiente isolado por meio de placas de
cortia, onde eram colocadas pedras de gelo. Essa geladeira ganhou ares domsticos em 1913.
Em 1918, aps a inveno da eletricidade, a Kelvinator Co. introduziu no mercado o primeiro refrigerador eltrico com o nome
de Frigidaire. Esses primeiros produtos foram vendidos como aparelhos para serem colocados dentro das caixas de gelo.
Uma das vantagens era no precisar tirar o gelo derretido. O slogan do refrigerador era mais frio que o gelo. Na conservao
dos alimentos, a utilizao da refrigerao destina-se a impedir a multiplicao de microorganismos e sua atividade metablica,
reduzindo, consequentemente, taxa de produo de toxinas e enzimas que poderiam deteriorar os alimentos, mantendo, assim,
qualidade dos mesmos.
Com a criao do Programa Nacional de Imunizaes no Brasil surge a necessidade de equipamento de refrigerao para a
conservao dos imunobiolgicos e inicia-se o uso do refrigerador domstico para este fm, adotando-se algumas adaptaes e/ou
modifcaes que sero demonstradas no captulo referente aos equipamentos da rede de frio.
Para os imunobiolgicos, a refrigerao destina-se exclusivamente conservao do seu poder imunognico, pois so produtos
termolbeis, isto , que se deterioram sob a infuncia do calor.
Princpios Bsicos de Refrigerao
Calor: uma forma de energia que pode ser transmitida de um corpo a outro em virtude da diferena de temperatura existente
entre eles. A transmisso da energia se d a partir do corpo com maior temperatura para o de menor temperatura. Um corpo, ao
receber ou ceder calor, pode sofrer dois efeitos diferentes: variao de temperatura ou mudana de estado fsico (fase). A quantidade
de calor recebida ou cedida por um corpo que sofre uma variao de temperatura denominada calor sensvel. E, se ocorrer uma
mudana de fase, o calor chamado latente (palavra derivada do latim que signifca escondido).
Diz-se que um corpo mais frio que o outro quando possui menor quantidade de energia trmica ou, temperatura inferior ao
outro. Com base nesses princpios so, a seguir, apresentadas algumas experincias onde os mesmos so aplicados conservao de
imunobiolgicos.
Transferncia de Calor: a denominao dada passagem da energia trmica (que durante a transferncia recebe o nome de
calor) de um corpo com temperatura mais alta para outro ou de uma parte para outra de um mesmo corpo com temperatura mais baixa.
Essa transmisso pode se processar de trs maneiras diferentes: conduo, conveco e radiao.
Conduo: o processo de transmisso de calor em que a energia trmica passa de um local para outro atravs das partculas do
meio que os separa. Na conduo a passagem da energia de uma local para outro se faz da seguinte maneira: no local mais quente,
as partculas tm mais energia, vibrando com mais intensidade; com esta vibrao cada partcula transmite energia para a partcula
vizinha, que passa a vibrar mais intensamente; esta transmite energia para a seguinte e assim sucessivamente.
Conveco: Consideremos uma sala na qual se liga um aquecedor eltrico em sua parte inferior. O ar em torno do aquecedor
aquecido, tornando-se menos denso. Com isso, o ar aquecido sobe e o ar frio que ocupa a parte superior da sala, e portanto, mais dis-
tante do aquecedor, desce. A esse movimento de massas de fuido chamamos conveco e as correntes de ar formadas so correntes de
conveco. Portanto, conveco um movimento de massas de fuido, trocando de posio entre si. Notemos que no tem signifcado
falar em conveco no vcuo ou em um slido, isto , conveco s ocorre nos fuidos. Exemplos ilustrativos:
- Os aparelhos condicionadores de ar devem sempre ser instalados na parte superior do recinto a ser resfriado, para que o ar frio
refrigerado, sendo mais denso, desa e force o ar quente, menos denso, para cima, tornando o ar de todo o ambiente mais frio e mais
uniforme.
- Os aparelhos condicionadores de ar modernos possuem refrigerao e aquecimento, mas tambm devem ser instalados na parte
superior da sala, pois o perodo de tempo de maior uso ser no modo refrigerao, ou seja, no perodo de vero. Contudo, quando
o equipamento for utilizado no modo aquecimento, durante o inverno, as aletas do equipamento devero estar direcionadas para
baixo, forando o ar quente em direo ao solo.
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- Os aquecedores de ar, por sua vez, devero ser sempre instalados na parte inferior do recinto a ser aquecido, pois o ar quente,
por ser menos denso, subir e o ar que est mais frio na parte superior desce e sofre aquecimento por conveco.
Radiao: o processo de transmisso de calor atravs de ondas eletromagnticas ondas de calor). A energia emitida por um
corpo (energia radiante) se propaga at o outro, atravs do espao que os separa. Raios infravermelhos; Sol; Terra; O Sol aquece a
Terra atravs dos raios infravermelhos. Sendo uma transmisso de calor atravs de ondas eletromagnticas, a radiao no exige a
presena do meio material para ocorrer, isto , a radiao ocorre no vcuo e tambm em meios materiais.
Nem todos os materiais permitem a propagao das ondas de calor atravs dele com a mesma velocidade. A caixa trmica, por
exemplo, por ser feita de material isolante, difculta a entrada do calor e o frio em seu interior, originrio das bobinas de gelo reuti-
lizvel, conservado por mais tempo. Toda energia radiante, transportada por onda de rdio, infravermelha, ultravioleta, luz visvel,
raios-X, raio gama, etc, pode converter-se em energia trmica por absoro. Porm, s as radiaes infravermelhas so chamadas de
ondas de calor. Um corpo bom absorvente de calor um mal refetor. Um corpo bom refetor de calor um mal absorvente. Exemplo:
Corpos de cor negra so bons absorventes e corpos de cores claras so bons refetores de calor.
Relao entre temperatura e movimento molecular: Independentemente do seu estado, as molculas de um corpo encontram-
-se em movimento contnuo. Na fgura a seguir, verifca-se o comportamento das molculas da gua nos estados slido, lquido e
gasoso. medida que sofrem incremento de temperatura, essas molculas movimentam-se com maior intensidade. A liberdade para
se movimentarem aumenta conforme se passa do estado slido para o lquido; e deste, para o gasoso
Conveco Natural Densidade: Uma mesma substncia, em diferentes temperaturas, pode fcar mais ou menos densa. O ar
quente menos denso que o ar frio. Assim, num espao determinado e limitado, ocorre sempre uma elevao do ar quente e uma
queda (precipitao) do ar frio. Sob tal princpio, uma caixa trmica horizontal aberta, contendo bobinas de gelo reutilizvel ou outro
produto em baixa temperatura, s estar recebendo calor do ambiente atravs da radiao e no pela sada do ar frio existente, uma
vez que este, sendo mais denso, permanece no fundo da caixa.
Ao se abrir a porta de uma geladeira vertical ocorrer a sada de parte do volume de ar frio contido dentro da mesma, com sua
conseqente substituio por parte do ar quente situado no ambiente mais prximo do refrigerador. O ar frio, por ser mais denso, sai
por baixo, permitindo a penetrao do ar ambiente (com calor e umidade). Os equipamentos utilizados para a conservao de sorvetes
e similares so predominantemente freezers horizontais, com vrias aberturas pequenas na parte superior, visando a maior efcincia
na conservao de baixas temperaturas. Um exemplo do princpio da densidade observado quando os evaporadores ou congeladores
dos refrigeradores, os aparelhos de ar-condicionado e centrais de refrigerao so instalados na parte superior do local a ser refrige-
rado Assim o ar frio desce e refrigera todo o ambiente mais rapidamente. J os aquecedores devem ser instalados na parte inferior.
Desta forma, o ar quente sobe e aquece o local de forma mais rpida. Agindo destas formas, garantimos o desempenho correto dos
aparelhos e economizamos energia atravs da utilizao da conveco natural
Temperatura: O calor uma forma de energia que no pode ser medida diretamente. Porm, por meio de termmetro, possvel
medir sua intensidade. A temperatura de uma substncia ou de um corpo a medida de intensidade do calor ou grau de calor existente
em sua massa. Existem diversos tipos e marcas de indicadores de temperatura. Para seu funcionamento, aproveita-se a propriedade
que alguns corpos tm para dilatar-se ou contrair-se conforme ocorra aumento ou diminuio da temperatura. Para esse funcionamen-
to utilizam-se, tambm, as variaes de presso que alguns fuidos apresentam quando submetidos a variaes de temperatura. Os
lquidos mais comumente utilizados so o lcool e o mercrio, principalmente por no se congelarem a baixas temperaturas.
Existem vrias escalas para medio de temperatura, sendo que as mais comuns so a Fahrenheit (F), em uso nos pases de
lngua inglesa, e a Celsius (C), utilizada no Brasil.
Nos termmetros em escala Celsius (C) ou Centgrados, o ponto de congelamento da gua 0C e o seu ponto de ebulio de
100C, ambos medidos ao nvel do mar e presso atmosfrica.
Fatores que interferem na manuteno da temperatura no interior das caixas trmicas:
- Temperatura ambiente: Quanto maior for a temperatura ambiente, mais rapidamente a temperatura do interior da caixa trmica
se elevar, em virtude da entrada de ar quente pelas paredes da caixa.
- Material isolante: O tipo, a qualidade e a espessura do material isolante utilizado na fabricao da caixa trmica interferem na
penetrao do calor. Com paredes mais grossas, o calor ter maior difculdade para atravess-las. Com paredes mais fnas, o calor
passar mais facilmente. Com material de baixa condutividade trmica (exemplo: poliuretano ao invs de poliestireno expandido), o
calor no penetrar na caixa com facilidade.
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- Bobinas de Gelo Reutilizvel Quantidade e Temperatura: A quantidade de bobinas de gelo reutilizvel colocada no interior da
caixa importante para a correta conservao. A transferncia do calor recebido dos imunobiolgicos, do ar dentro da caixa e atravs
das paredes far com que o gelo derreta (temperatura prxima de 0C, no caso de as bobinas de gelo serem constitudas de gua pura).
Otimizar o espao interno da caixa para a acomodao de maior quantidade de bobinas de gelo far com que a temperatura interna
do sistema permanea baixa por mais tempo. Dispor as bobinas de gelo reutilizvel nos espaos vazios no interior da caixa, de modo
que circundem os imunobiolgicos serve ao propsito mencionado acima. Ao dispor de certa quantidade de bobinas de gelo reutili-
zvel nas paredes laterais da caixa trmica, formamos uma barreira para diminuir a velocidade de entrada de calor, por um perodo
de tempo. O calor vai continuar atravessando as paredes, e isso ocorre porque no existe material perfeitamente isolante. Contudo,
o calor que adentra a caixa atinge primeiro as bobinas de gelo reutilizvel, aumentando inicialmente sua temperatura, e, somente
depois, altera a temperatura do interior da caixa.
A temperatura das bobinas de gelo reutilizvel tambm deve ser rigorosamente observada. Caso sejam utilizadas bobinas de gelo
reutilizvel, em temperaturas muito baixas (-20C) e em grande quantidade, h o risco de, em determinado momento, que a tempe-
ratura dos imunobiolgicos esteja prxima dessas bobinas. Por conseqncia, os imunobiolgicos sero congelados, o que para
alguns tipos, pode comprometer a qualidade, por exemplo: a vacina contra DTP.
Alm desses fatores, as experincias citadas permitem lembrar alguns pontos importantes:
- o calor, decorrido algum tempo, passar atravs das paredes da caixa com maior ou menor facilidade, em funo das caracte-
rsticas do material utilizado e da espessura das mesmas;
- a temperatura no interior da caixa nem sempre uniforme. Num determinado momento podemos encontrar temperaturas di-
ferentes em vrios pontos (a, b e c). O procedimento de envolver os imunobiolgicos com bobinas de gelo reutilizvel entendido
como uma proteo ao avano do calor, que parte sempre do mais quente para o mais frio, mas que afeta a temperatura dos corpos
pelos quais se propaga;
- no acondicionamento de imunobiolgicos em caixas trmicas possvel manter ou reduzir a temperatura das mesmas durante
um tempo determinado utilizando-se, para tal, bobinas de gelo reutilizvel em diferentes temperaturas e quantidade.
Tipos de Sistema
Compresso: So sistemas que utilizam a compresso e a expanso de uma substncia, denominada fuido refrigerante, como
meio para a retirada de energia trmica de um corpo ou ambiente. Esses sistemas so normalmente alimentados por energia eltrica
proveniente de centrais hidreltricas ou trmicas. Alternativamente, em regies remotas, tem-se usado o sistema fotovoltaico como
fonte geradora de energia eltrica.
Componentes e elementos do sistema de refrigerao por compresso: Componentes: compressor, condensador e controle do
lquido refrigerante. Elementos: evaporador, fltro desidratador, gs refrigerante e termostato. Os componentes acima descritos esto
unidos entre si por meio de tubulaes, dentro das quais circula um fuido refrigerante ecolgico (R-134a - tetrafuoretano, o mais
comum). A compresso e a expanso desse fuido refrigerante, dentro de um circuito fechado, o torna capaz de retirar calor de um
ambiente. Esse circuito deve estar hermeticamente selado, no permitindo a fuga do refrigerante. Nos refrigeradores e freezers, o
compressor e o motor esto hermeticamente fechados em uma mesma carcaa
Compressor: um conjunto mecnico constitudo de um motor eltrico e pisto no interior de um cilindro. Sua funo fazer o
fuido refrigerante circular dentro do sistema de refrigerao.. Durante o processo de compresso, a presso e a temperatura do fuido
refrigerante se elevam rapidamente
Condensador: o elemento do sistema de refrigerao que se encontra instalado e conectado imediatamente aps o ponto de
descarga do compressor. Sua funo transformar o fuido refrigerante em lquido. Devido reduo de sua temperatura, ocorre
mudana de estado fsico, passando de vapor superaquecido para lquido saturado. So constitudos por tubos metlicos (cobre, alu-
mnio ou ferro) dispostos sobre chapas ou fxos por aletas (arame de ao ou lminas de alumnio), tomando a forma de serpentina.
A circulao do ar atravs do condensador pode se dar de duas maneiras: a) Por circulao natural (sistemas domsticos) b) Por
circulao forada (sistemas comerciais de grande capacidade). Como o condensador est exposto ao ambiente, cuja temperatura
inferior temperatura do refrigerante em circulao, o calor vai sendo dissipado para esse mesmo ambiente. Assim, na medida em
que o fuido refrigerante perde calor ao circular pelo condensador, ele se converte em lquido.
Nos refrigeradores tipo domstico e freezers utilizados pelo PNI, so predominantemente utilizados os condensadores estticos,
nos quais o ar e a temperatura ambiente so os nicos fatores de interferncia. As placas, ranhuras e pequenos tubos incorporados aos
condensadores, visam exclusivamente facilitar a dissipao do calor, aumentando a superfcie de resfriamento.
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Olhando-se lateralmente um refrigerador tipo domstico verifca-se que o condensador est localizado na parte posterior, afas-
tado do corpo do refrigerador. O calor dissipado para o ar circulante que sobe em corrente, dos lados do evaporador. Para que este
ciclo seja completado com maior facilidade e sem interferncias desfavorveis, o equipamento com sistema de refrigerao por com-
presso (geladeira, freezers, etc.) deve fcar afastado da parede, instalado em lugar ventilado, na sombra e longe de qualquer fonte de
calor, para que o condensador possa ter um rendimento elevado. No colocar objetos sobre o condensador. Periodicamente, limpar o
mesmo para evitar acmulo de p ou outro produto que funcione como isolante.
Alguns equipamentos (geladeiras comerciais, cmaras frigorfcas, etc.) utilizam o conjunto de motor, compressor e condensador,
instalado externamente.
Filtro desidratador: Est localizado logo aps o condensador. Consiste em um fltro dotado de uma substncia desidratadora que
retm as impurezas ou substncias estranhas e absorve a umidade residual que possa existir no sistema.
Controle de expanso do fuido refrigerante: A seguir est localizado o controlador de expanso do fuido refrigerante. Sua f-
nalidade controlar a passagem e promover a expanso (reduo da presso e temperatura) do fuido refrigerante para o evaporador.
Este dispositivo, em geral, pode ser um tubo capilar usado em pequenos sistemas de refrigerao ou uma vlvula de expanso, usual
em sistemas comerciais e industriais.
Evaporador: a parte do sistema de refrigerao no qual o fuido refrigerante, aps expandir-se no tubo capilar ou na vlvula
de expanso, evapora-se a baixa presso e temperatura, absorvendo calor do meio. Em um sistema de refrigerao, a fnalidade do
evaporador absorver calor do ar, da gua ou de qualquer outra substncia que se deseje baixar a temperatura. Essa retirada de calor
ou esfriamento ocorre em virtude de o lquido refrigerante, a baixa presso, se evaporar, absorvendo calor do contedo e do ambiente
interno do refrigerador. medida que o lquido vai se evaporando, deslocando-se pelas tubulaes, este se converte em vapor, que
ser aspirado pelo compressor atravs da linha de baixa presso (suco). Posteriormente, ser comprimido e enviado pelo compres-
sor ao condensador fechando o ciclo.
Alimentao eltrica dos sistemas de refrigerao por compresso: Pode ser convencional, quando proveniente de centrais
hidreltricas ou trmicas, ou fotovoltaica, quando utiliza a energia solar. A alimentao eltrica convencional dispensa maiores co-
mentrios, pois de uso muito comum e conhecida por todos.
Atualmente, muitos pases em desenvolvimento esto usando o sistema fotovoltaico na rede de frio para conservao de imuno-
biolgicos. , algumas vezes, a nica alternativa em reas onde no existe disponibilidade de energia eltrica convencional confvel.
A gerao de energia eltrica provm de clulas fotoeltricas ou fotovoltaicas, instaladas em painis que recebem luz solar direta,
armazenando-a em baterias prprias atravs do controlador de carga para a manuteno do funcionamento do sistema, inclusive no
perodo sem sol.
O sistema utilizado em refrigeradores para conservao de imunobiolgicos dimensionado para operao contnua do equipa-
mento (carregado e incluindo as bobinas de gelo reutilizvel) durante os perodos de menor insolao no ano. Se outras cargas, como
iluminao, forem includas no sistema, elas devem operar atravs de um banco de baterias separado, independente do que fornece
energia ao refrigerador. O projeto do sistema deve permitir uma autonomia de, no mnimo, sete dias de operao contnua.
Em ambientes com temperaturas mdias entre +32C e +43C, a temperatura interna do refrigerador, devidamente carregado,
quando estabilizada, no deve exceder a faixa de +2C a +8C. A carga recomendada de bobinas de gelo reutilizvel contendo gua a
temperatura ambiente deve ser aquela que o equipamento capaz congelar em um perodo de 24 horas.
Em virtude de seu alto custo e necessidade de treinamento especializado dos responsveis pela manuteno, alguns critrios so
observados para a escolha das localidades para instalao desse tipo de equipamento:
- remotas e de difcil acesso, isoladas com inexistncia de fonte de energia convencional;
- que por razes logsticas se necessite dispor de um refrigerador para armazenamento;
- que, segundo o Ministrio de Minas e Energia, no sero alcanadas pela rede eltrica convencional em, pelo menos, 5 anos;
Absoro: Funciona alimentado por uma fonte de calor que pode ser uma resistncia eltrica, gs ou querosene. Em operao
com gs ou eletricidade, a temperatura interna controlada automaticamente por um termostato. Nos equipamentos a gs, o termos-
tato dispe de um dispositivo de segurana que fecha a passagem deste quando a chama se apaga; com querosene, a temperatura
controlada manualmente atravs do ajuste da chama do querosene. O sistema por absoro no to efciente e difere da confgurao
do sistema por compresso. Seu funcionamento depende de uma mistura de gua e amonaco, em presena de um gs inerte (hidro-
gnio). Requer ateno constante para garantir o desempenho adequado.
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Funcionamento do sistema por absoro: A gua tem a propriedade de absorver amnia (NH3) com muita facilidade e atravs
desta, possvel reduzir e manter baixa a temperatura nos sistemas de absoro. A aplicao de calor ao sistema faz com que a so-
lubilidade da amnia na gua, libere o gs da soluo. Assim, a amnia purifcada, em forma gasosa, se desloca do separador at o
condensador, que uma serpentina de tubulaes com um dispositivo de aletas situado na parte superior do circuito. Nesse elemento,
a amnia se condensa e, em forma lquida, desce por gravidade at o evaporador, localizado abaixo do condensador e dentro do
gabinete.
O esfriamento interno do equipamento ocorre pela perda de calor para a amnia, que sofre uma mudana de fase da amnia,
passando do estado lquido para o gasoso.
A presena do hidrognio mantm uma presso elevada e uniforme no sistema. A mistura amnia-hidrognio varia de densida-
de ao passar de uma parte do sistema para outra, o que resulta em um desequilbrio que provoca a movimentao da amnia at o
componente absorvente (gua). Ao sair do evaporador, a mistura amnia-hidrognio passa ao absorvedor, onde somente a amnia
retida. Nesse ponto, o calor aplicado permitir novamente a liberao da amnia at o condensador, fechando o ciclo continuamente.
Os sistemas de absoro apresentam algumas desvantagens:
- os equipamentos que utilizam combustvel lquido na alimentao apresentam irregularidade da chama e acmulo de carvo ou
fuligem, necessitando regulagem sistemtica e limpeza peridica dos queimadores;
- a manuteno do equipamento em operao satisfatria apresenta maior grau de complexidade em relao aos sistemas de
compresso;
- a qualidade e o abastecimento constante dos combustveis difculta o uso de tal equipamento.
Controle de temperatura conforme o tipo de sistema, proceder das seguintes maneiras: a) aqueles que funcionam com com-
bustveis lquidos. O controle efetuado atravs da diminuio ou aumento da chama utilizada no aquecimento do sistema, por meio
de um controle que movimenta o pavio do queimador; b) aqueles que funcionam com combustveis gasosos. Nestes sistemas, o con-
trole feito por um elemento termosttico que permite aumentar ou diminuir a vazo do gs que alimentar a chama do queimador,
provocando as alteraes de temperatura desejadas; c) aqueles que funcionam com eletricidade. O controle feito atravs de um
termostato para refrigerao simples, que conecta ou desconecta a alimentao da resistncia eltrica, do mesmo tipo utilizado nos
refrigeradores compresso.
Temperatura: controle e monitoramento
O controle dirio de temperatura dos equipamentos da Rede de Frio imprescindvel em todas as instncias de armazenamento
para assegurar a qualidade dos imunobiolgicos. Para isso, utilizam-se termmetros digitais ou analgicos, de cabo extensor ou no.
Quando for utilizado o termmetro analgico de momento, mxima e mnima, a leitura deve ser rpida, a fm de evitar variao de
temperatura no equipamento. O termmetro de cabo extensor de fcil leitura e no contribui para essa alterao porque o visor
permanece fora do equipamento.
Termmetro digital de momento, mxima e mnima: um equipamento eletrnico de preciso constitudo de um visor de cristal
lquido, com cabo extensor, que mensura as temperaturas (do momento, a mxima e a mnima), atravs de seu bulbo instalado no
interior do equipamento, em um perodo de tempo. Tambm existe disponvel um modelo deste equipamento que permite a leitura das
temperaturas de momento, mxima, mnima e do ambiente externo, com dispositivo de alarme que acionado quando a variao de
temperatura ultrapassa os limites confgurados, ou seja, +2 e + 8 C (set point) ou sem alarme. Constitudo por dois visores de cristal
lquido, um para temperatura do equipamento e outro para a temperatura do ambiente
Termmetro analgico de momento, mxima e mnima (Capela): Este termmetro apresenta duas colunas verticais de mercrio
com escalas inversas e utilizado para verifcar as variaes de temperatura ocorridas em determinado ambiente, num perodo de
tempo, fornecendo trs tipos de informao: a mais fria; a mais quente e a do momento.
Termmetro linear: Esse tipo de termmetro s nos d a temperatura do momento, por isso seu uso deve ser restrito s caixas
trmicas de uso dirio.
Coloc-lo no centro da caixa, prximo s vacinas e tamp-la; aguardar meia hora para fazer a leitura da temperatura, verifcando
a extremidade superior da coluna.
- Na caixa trmica da sala de vacina ou para o trabalho extramuro, a temperatura dever ser controlada com freqncia, substi-
tuindo-se as bobinas de gelo reutilizvel quando a temperatura atingir +8C.
- O PNI no recomenda a compra deste modelo de termmetro, porm onde
- O PNI espera cada vez mais que todas as instncias invistam na aquisio de termmetros mais precisos e de melhor qualidade
(digital de momento, mxima e mnima).
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Termmetro analgico de cabo extensor: Este tipo de termmetro utilizado para verifcar a temperatura do momento, no trans-
porte, no uso dirio da sala de vacina ou no trabalho extramuro.
Termmetro a laser: um equipamento de alta tecnologia, utilizado principalmente para a verifcao de temperatura dos imu-
nobiolgicos nos volumes (caixas trmicas), recebidos ou expedidos em grandes quantidades. Tem a forma de uma pistola, com um
gatilho que ao ser pressionado aciona um feixe de raio laser que ao atingir a superfcie das bobinas de gelo, registra no visor digital
do aparelho a temperatura real do momento. Para que seja obtido um registro de temperatura confvel necessrio que sejam obser-
vados os procedimentos descritos pelo fabricante quanto distncia e ao tempo de presso no gatilho do termmetro
Situaes de Emergncia
Os equipamentos de refrigerao podem deixar de funcionar por vrios motivos. Assim, para evitar a perda dos imunobiolgicos,
precisamos adotar algumas providencias. Quando ocorrer interrupo no fornecimento de energia eltrica, manter o equipamento
fechado e monitorar, rigorosamente, a temperatura interna com termmetro de cabo extensor. Se no houver o restabelecimento da
energia, no prazo mximo de 2 horas ou quando a temperatura estiver prxima a + 8 C proceder imediatamente a transferncia dos
imunobiolgicos para outro equipamento com temperatura recomendada (refrigerador ou caixa trmica).
O mesmo procedimento deve ser adotado em situao de falha no equipamento.
O servio de sade dever dispor de bobinas de gelo reutilizvel congeladas para serem usadas no acondicionamento dos imu-
nobiolgicos em caixas trmicas.
No quadro de distribuio de energia eltrica da Instituio, importante identifcar a chave especifca do circuito da Rede de
Frio e/ou sala de vacinao e colocar um aviso em destaque - No Desligar. Estabelecer uma parceria com a empresa local de
energia eltrica, a fm de ter informao prvia sobre interrupes programadas no fornecimento. Nas situaes de emergncia
necessrio que a unidade comunique a ocorrncia instncia superior imediata para as devidas providncias.
Observao: Recomenda-se a orientao dos agentes responsveis pela vigilncia e segurana das centrais de rede de frio na
identifcao de problemas que possam comprometer a qualidade dos imunobiolgicos, comunicando imediatamente o tcnico res-
ponsvel, principalmente durante fnais de semana e feriados.
Equipamentos da Rede de Frio
O PNI utiliza equipamentos que garantem a qualidade dos imunobiolgicos: cmara frigorfca, freezers ou congeladores, re-
frigeradores tipo domstico ou comercial, caminho frigorfco entre outros. Considerando as atividades executadas no mbito da
cadeia de frio de imunobiolgicos, algumas delas podem apresentar um potencial de risco sade do trabalhador. Neste sentido,
a legislao trabalhista vigente determina o uso de Equipamentos de Proteco Individual (EPI), conforme estabelece a Portaria do
Ministrio do Trabalho e Emprego n. 3.214, de 08/06/1978 que aprovou, dentre outras normas, a Norma Regulamentadora n 06 -
Equipamento de Proteo Individual - EPI. Segundo esta norma, considera-se EPI, todo dispositivo ou produto, de uso individual
utilizado pelo trabalhador, destinado proteo de riscos suscetveis de ameaar a segurana e a sade no trabalho.
Cmaras Frigorfcas: Tambm denominadas cmaras frias. So ambientes especialmente construdos para armazenar produtos
em baixas temperaturas, tanto positivas quanto negativas e em grandes volumes. Para conservao dos imunobiolgicos essas cma-
ras funcionam em temperaturas entre +2C e +8C e -20C, de acordo com a especifcao dos produtos. Na elaborao de projetos
para construo, ampliao ou reforma, necessrio solicitar assessoria do PNI considerando a complexidade, especifcidade e custo
deste equipamento.
O seu funcionamento de uma maneira geral obedece aos princpios bsicos de refrigerao, alm de princpios especfcos, tais
como:
- paredes, piso e teto montados com painis em poliuretano injetado de alta densidade revestido nas duas faces em ao inox/
alumnio;
- sistema de ventilao no interior da cmara, para facilitar a distribuio do ar frio pelo evaporador;
- compressor e condensador dispostos na rea externa cmara, com boa circulao de ar;
- antecmara (para cmaras negativas), com temperatura de +4C, objetivando auxiliar o isolamento do ambiente e prevenir a
ocorrncia de choque trmico aos imunobiolgicos;
- alarmes audiovisual de baixa e alta temperaturas para alertar da ocorrncia de oscilao na corrente eltrica ou de defeito no
equipamento de refrigerao;
- alarme audiovisual indicador de abertura de porta;
- dois sistemas independentes de refrigerao instalados: um em uso e outro em reserva, para eventual defeito do outro;
- sistema eletrnico de registro de temperatura (data loggers);
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- Lmpada de cor amarela externamente cmara, com acionamento interligado iluminao interna, para alerta da presena de
pessoal no seu interior e evitar que as luzes internas sejam deixadas acesas desnecessariamente.
Algumas cmaras, devido ao seu nvel de complexidade e dimenses utilizam sistema de automao para controle de tempera-
tura, umidade e funcionamento.
Organizao Interna: As cmaras so dotadas de prateleiras vazadas, preferencialmente metlicas, em ao inox, nas quais os
imunobiolgicos so acondicionados de forma a permitir a circulao de ar entre as mesma e organizados de acordo com a especif-
cao do produto laboratrio produtor, nmero do lote, prazo de validade e apresentao.
As prateleiras metlicas podem ser substitudas por estrados de plstico resistente (paletes), em funo do volume a ser armaze-
nado. Os lotes com menor prazo de validade devem ter prioridade na distribuio, Cuidados bsicos para evitar perda de imunobio-
lgicos:
- na ausncia de controle automatizado de temperatura, recomenda-se fazer a leitura diariamente, no incio da jornada de traba-
lho, no incio da tarde e no fnal do dia, com equipamento disponvel e anotar em formulrio prprio;
- testar os alarmes antes de sair, ao fnal da jornada de trabalho;
- usar equipamento de proteo individual;
- no deixar a porta aberta por mais de um minuto ao colocar ou retirar imunobiolgico e somente abrir a cmara depois de fe-
chada a antecmara;
- somente entrar na cmara positiva se a temperatura interna registrada no visor externo estiver +5C. Essa conduta impede que
a temperatura interna da cmara ultrapasse +8C com a entrada de ar quente durante a abertura da porta;
- verifcar, uma vez ao ms, se a vedao da porta da cmara est em boas condies, isto , se a borracha (gaxeta) no apresenta
ressecamento, no tem qualquer reentrncia, abaulamento em suas bordas e se a trava de segurana est em perfeito funcionamento.
O formulrio para registro da reviso mensal encontra-se em manual especfco de manuteno de equipamentos;
- observar para que a luz interna da cmara no permanea acesa quando no houver pessoas trabalhando em seu interior. A luz
grande fonte de calor;
- ao fnal do dia de trabalho, certifcar-se de que a luz interna foi apagada; de que todas as pessoas saram e de que a porta da
cmara foi fechada corretamente;
- a limpeza interna das cmaras e prateleiras feita sempre com pano mido, e se necessrio, utilizar sabo. Adotar o mesmo
procedimento nas paredes e teto e fnalmente sec-los. Remover as estruturas desmontveis do piso para fora da cmara, lavar com
gua e sabo, enxaguar, secar e recolocar. Limpar o piso com pano mido (pano exclusivo) e sabo, se necessrio e secar. Limpar
as luminrias com pano seco e usando luvas de borracha para preveno de choques eltricos. Recomenda-se a limpeza antes da
reposio de estoque.
- recomenda-se, a cada 6 (seis) meses, proceder a desinfeco geral das paredes e teto das cmaras frias;
- semanalmente a Coordenao Estadual receber do responsvel pela Rede de Frio o grfco de temperatura das cmaras e dar
o visto, aps anlise dos mesmos.
A manuteno preventiva e corretiva indispensvel para a garantia do bom funcionamento da cmara. Manter o contrato
atualizado e renovar com antecedncia prevenindo perodos sem cobertura. As orientaes tcnicas e formulrios esto descritos no
manual especfco de manuteno de equipamentos.
Freezers ou Congeladores: So equipamentos destinados, preferencialmente, a estocagem de imunobiolgicos em temperaturas
negativas (aproximadamente a -20C), mais efcientes e confveis, principalmente aquele dotado de tampas na parte superior. Estes
equipamentos devem ser do tipo horizontal, com isolamento de suas paredes em poliuretano, evaporadores nas paredes (contato
interno) e condensador/compressor em reas projetadas no corpo, abaixo do gabinete. So tambm utilizados para congelar as
bobinas de gelo reutilizvel e nesse caso, a sua capacidade de armazenamento de at 80%.
No utilizar o mesmo equipamento para o armazenamento concomitante de imunobiolgicos e bobinas de gelo reutilizvel. Ins-
talar em local bem arejado, sem incidncia da luz solar direta e distante, no mnimo, 40cm de outros equipamentos e 20cm de paredes,
uma vez que o condensador necessita dissipar calor para o ambiente. Colocar o equipamento sobre suporte com rodinhas para evitar
a oxidao das chapas da caixa em contato direto com o piso mido e facilitar sua limpeza e movimentao.
Calendrios de Vacinao
O Calendrio de vacinao brasileiro aquele defnido pelo Programa Nacional de Imunizaes do Ministrio da Sade (PNI/
MS) e corresponde ao conjunto de vacinas consideradas de interesse prioritrio sade pblica do pas. Atualmente constitudo por
12 produtos recomendados populao, desde o nascimento at a terceira idade e distribudos gratuitamente nos postos de vacinao
da rede pblica.
71
Lembramos que estes calendrios de vacina so do Ministrio da Sade e corresponde a todo o Territrio Nacional. Mas deter-
minados Estados do Brasil, acrescentam outras vacinas e outras doses, devido a necessidade local.
Calendrio Bsico de Vacinao da Criana
Campanhas Nacionais para a Criana
Nas campanhas a VOP (Sabin) continuar a ser utilizada (idade menor que cinco anos) e a vacina contra gripe estar disponvel
para crianas de seis meses a menos de dois anos.

Observaes
- A BCG-ID (intradrmica) deve ser administrada ao nascimento ou o mais precocemente possvel. Nos prematuros com menos
de 36 semanas, administrar a vacina aps 1 ms de vida e 2 kg de peso. Administrar uma dose em crianas menores de cinco anos
de idade sem cicatriz vacinal. Contactantes intradomiciliares de portadores de hansenase, menores de 1 ano de idade, com-
provadamente vacinados (presena de cicatriz), no necessitam de dose adicional. Administrar 1 dose em contactantes menores de 1
ano de idade sem cicatriz vacinal (ou se no existir certeza da presena da cicatriz). Administrar 1 dose em contactantes com mais de
1 ano de idade, com ou sem sem cicatriz vacinal. O intervalo mnimo entre as doses da vacina de seis meses. No administrar dose
adicional em contactantes que tenham comprovadamente (presena de cicatrizes) recebido duas doses. A vacina contraindicada em
gestantes, portadores de HIV, neoplasias malgnas e imunodefcincias congnitas ou adquiridas.
72
- O esquema bsico de vacinao contra a hepatite B feito com 3 doses. A primeira dose ser feita com a vacina isolada e deve
ser administrada nas primeiras 12 horas de vida do recm nascido. A segunda e a terceira doses sero feitas com a vacina pentavalente
(DPT + Hib + HB) e devem ser aplicadas, respectivamente, 30 e 180 dias aps a primeira. Em prematuros ou em recm-nascidos
termo de baixo peso (menor de 2 Kg), utilizar esquema de quatro doses (0, 1, 2 e 6 meses de vida). Nos recm-nascidos de mes por-
tadoras da hepatite B administrar a vacina e a imunoglobulina humana contra hepatite B (HBIG - disponvel nos CRIE) nas primeiras
12 horas ou no mximo at sete dias aps o nascimento, em locais anatmicos diferentes. A amamentao no traz riscos adicionais
ao recm-nascido que tenha recebido a primeira dose da vacina e a HBIG.
- A vacina pentavalente (DTP+Hib+HB) protege contra Difteria, Ttano, Pertussis (coqueluche), infeces graves pelo Haemo-
philus infuenzae tipo b (inclusive meningite) e hepatite B. Os reforos, o primeiro aos 15 meses e o segundo entre 4 e 6 anos (idade
mxima), so feitos com a DTP.
- A vacina inativada contra a poliomielite (Salk) injetvel e ser utilizada para as duas primeiras doses, quando os riscos de
eventos adversos da Sabin (vrus atenuado) maior. As doses subsequentes sero feitas com a vacina oral (Sabin), que tambm con-
tinuar a ser utilizada em campanhas. Tanto para a inativada (Salk), quanto para a atenuada (Sabin), o intervalo entre as doses de no
mnimo 30 dias. Considerar o intervalo mnimo de 6 meses aps a ltima dose para o reforo que feito aos 15 meses.
- A primeira dose da VORH deve ser administrada entre 1 ms e 15 dias e 3 meses e 7 dias de vida e a segunda entre 3 meses
e 7 dias e 5 meses e 15 dias. Os limites de faixa etria devem ser estritamente observados. O intervalo mnimo recomendado
entre a primeira e a segunda dose de 30 dias. No repetir a dose se a criana regurgitar, cuspir ou vomitar aps a vacinao.
- O intervalo mnimo entre as doses da vacina antipneumoccica (conjugada) de 30 dias. O esquema de vacinao para crianas
de 7-11 meses de idade feito com duas doses.
- O intervalo mnimo entre as doses da vacina antimeningoccica C (conjugada) de 30 dias. Crianas a partir dos 9 meses de
idade, que residam ou que iro viajar para reas de risco de febre amarela, no Brasil e no exterior. Para no vacinados, em caso de
viagem para reas de risco, inclusive no exterior, a vacina deve ser feita 10 dias antes da partida. Os reforos devem ser administrados
a cada dez anos.
- A vacina contra sarampo, caxumba e rubola deve ser administrada em duas doses. A primeira dose aos 12 meses de idade e
a segunda aos 4 (quatro) anos de idade. Em situao de circulao viral, antecipar a administrao da vacina para os 6 (seis) meses
de idade, porm dever ser mantido o esquema vacinal de duas doses e a idade preconizada no calendrio. Considerar o intervalo
mnimo de 30 dias entre as doses
Calendrio de Vacinao do Adolescente
Nota: Mantida a nomenclatura do Programa Nacional de Imunizao e inserida a nomenclatura segundo a Resoluo de Diretoria
Colegiada RDC n 61 de 25 de agosto de 2008 Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - ANVISA

Orientaes importantes para a vacinao do adolescente
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(1) vacina hepatite B (recombinante): Administrar em adolescentes no vacinados ou sem comprovante de vacinao anterior,
seguindo o esquema de trs doses (0, 1 e 6) com intervalo de um ms entre a primeira e a segunda dose e de seis meses entre a pri-
meira e a terceira dose. Aqueles com esquema incompleto, completar o esquema. A vacina indicada para gestantes no vacinadas e
que apresentem sorologia negativa para o vrus da hepatite B a aps o primeiro trimestre de gestao.
(2) vacina adsorvida difteria e ttano - dT (Dupla tipo adulto): Adolescente sem vacinao anteriormente ou sem comprovao
de trs doses da vacina, seguir o esquema de trs doses. O intervalo entre as doses de 60 dias e no mnimo de 30 (trinta) dias. Os
vacinados anteriormente com 3 (trs) doses das vacinas DTP, DT ou dT, administrar reforo, a cada dez anos aps a data da ltima
dose. Em caso de gravidez e ferimentos graves antecipar a dose de reforo sendo a ltima dose administrada h mais de 5 (cinco)
anos. A mesma deve ser administrada pelo menos 20 dias antes da data provvel do parto. Diante de um caso suspeito de difteria,
avaliar a situao vacinal dos comunicantes. Para os no vacinados, iniciar esquema de trs doses. Nos comunicantes com esquema
de vacinao incompleto, este dever completado. Nos comunicantes vacinados que receberam a ltima dose h mais de 5 (cinco)
anos, deve-se antecipar o reforo.
(3) vacina febre amarela (atenuada): Indicada 1 (uma) dose aos residentes ou viajantes para as seguintes reas com recomen-
dao da vacina: estados do Acre, Amazonas, Amap, Par, Rondnia, Roraima, Tocantins, Maranho, Mato Grosso, Mato Grosso
do Sul, Gois, Distrito Federal e Minas Gerais e alguns municpios dos estados do Piau, Bahia, So Paulo, Paran, Santa Catarina
e Rio Grande do Sul. Para informaes sobre os municpios destes estados, buscar as Unidades de Sade dos mesmos. No momento
da vacinao considerar a situao epidemiolgica da doena. Para os viajantes que se deslocarem para os pases em situao epi-
demiolgica de risco, buscar informaes sobre administrao da vacina nas embaixadas dos respectivos pases a que se destinam
ou na Secretaria de Vigilncia em Sade do Estado. Administrar a vacina 10 (dez) dias antes da data da viagem. Administrar dose
de reforo, a cada dez anos aps a data da ltima dose. Precauo: A vacina contra indicada para gestante e mulheres que estejam
amamentando. Nestes casos buscar orientao mdica do risco epidemiolgico e da indicao da vacina.
(4) vacina sarampo, caxumba e rubola SCR: considerar vacinado o adolescente que comprovar o esquema de duas doses.
Em caso de apresentar comprovao de apenas uma dose, administrar a segunda dose. O intervalo entre as doses de 30 dias.
Calendrio de Vacinao do Adulto e do Idoso
74
Nota: Mantida a nomenclatura do Programa Nacional de Imunizao e inserida a nomenclatura segundo a Resoluo de Diretoria
Colegiada RDC n 61 de 25 de agosto de 2008 Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - ANVISA
Orientaes importantes para a vacinao do adulto e idoso
(1) vacina hepatite B (recombinante): oferecer aos grupos vulnerveis no vacinados ou sem comprovao de vacinao
anterior, a saber: Gestantes, aps o primeiro trimestre de gestao; trabalhadores da sade; bombeiros, policiais militares, civis e
rodovirios; caminhoneiros, carcereiros de delegacia e de penitenciarias; coletores de lixo hospitalar e domiciliar; agentes funer-
rios, comunicantes sexuais de pessoas portadoras de VHB; doadores de sangue; homens e mulheres que mantm relaes sexuais
com pessoas do mesmo sexo (HSH e MSM); lsbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais, (LGBT); pessoas reclusas (presdios,
hospitais psiquitricos, instituies de menores, foras armadas, dentre outras); manicures, pedicures e podlogos; populaes de
assentamentos e acampamentos; potenciais receptores de mltiplas transfuses de sangue ou politransfundido; profssionais do sexo/
prostitutas; usurios de drogas injetveis, inalveis e pipadas; portadores de DST. A vacina esta disponvel nos Centros de Referncia
para Imunobiolgicos Especiais (CRIE) para as pessoas imunodeprimidas e portadores de defcincia imunognica ou adquirida,
conforme indicao mdica.
(2) vacina adsorvida difteria e ttano - dT (Dupla tipo adulto): Adultos e idosos no vacinados ou sem comprovao de trs
doses da vacina, seguir o esquema de trs doses. O intervalo entre as doses de 60 (sessenta) dias e no mnimo de 30 (trinta) dias.
Os vacinados anteriormente com 3 (trs) doses das vacinas DTP, DT ou dT, administrar reforo, dez anos aps a data da ltima dose.
Em caso de gravidez e ferimentos graves antecipar a dose de reforo sendo a ltima dose administrada a mais de cinco (5) anos. A
mesma deve ser administrada no mnimo 20 dias antes da data provvel do parto. Diante de um acaso suspeito de difteria, avaliar a
situao vacinal dos comunicantes. Para os no vacinados, iniciar esquema com trs doses. Nos comunicantes com esquema incom-
pleto de vacinao, este deve ser completado. Nos comunicantes vacinados que receberam a ltima dose h mais de 5 anos, deve-se
antecipar o reforo.
(3) vacina febre amarela (atenuada): Indicada aos residentes ou viajantes para as seguintes reas com recomendao da vaci-
na: estados do Acre, Amazonas, Amap, Par, Rondnia, Roraima, Tocantins, Maranho, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Gois,
Distrito Federal e Minas Gerais e alguns municpios dos estados do Piau, Bahia, So Paulo, Paran, Santa Catarina e Rio Grande
do Sul. Para informaes sobre os municpios destes estados, buscar as Unidades de Sade dos mesmos. No momento da vacinao
considerar a situao epidemiolgica da doena. Para os viajantes que se deslocarem para os pases em situao epidemiolgica de
risco, buscar informaes sobre administrao da vacina nas embaixadas dos respectivos pases a que se destinam ou na Secretaria
de Vigilncia em Sade do Estado. Administrar a vacina 10 (dez) dias antes da data da viagem. Administrar dose de reforo, a cada
dez anos aps a data da ltima dose. Precauo: A vacina contra indicada para gestantes e mulheres que estejam amamentando,
nos casos de risco de contrair o vrus buscar orientao mdica. A aplicao da vacina para pessoas a partir de 60 anos depende da
avaliao do risco da doena e benefcio da vacina.
(4) vacina sarampo, caxumba e rubola SCR: Administrar 1 (uma) dose em mulheres de 20 (vinte) a 49 (quarenta e nove)
anos de idade e em homens de 20 (vinte) a 39 (trinta e nove) anos de idade que no apresentarem comprovao vacinal.
(5) vacina infuenza sazonal (fracionada, inativada): Oferecida anualmente durante a Campanha Nacional de Vacinao do
Idoso.
(6) vacina pneumoccica 23-valente (polissacardica): Administrar 1 (uma) dose durante a Campanha Nacional de Vacinao
do Idoso, nos indivduos de 60 anos e mais que vivem em instituies fechadas como: casas geritricas, hospitais, asilos, casas de
repouso, com apenas 1 (um) reforo 5 (cinco) anos aps a dose inicial.
Esquema preconizado para indgenas de zero a 6 anos
Idade Vacinas Doses Doenas Evitadas
Ao
Nascer
BCG-ID (1)- vacina BCG Dose nica Formas graves de tuberculose
Hepatite B (2) vacina hepatite B
(recombinante)
1 Dose Hepatite B
75
2 Meses
Pentavalente (3) vacina adsorvida difteria,
ttano, pertussis, hepatite B (recombinante) e
Haemophilus infuenzae b (conjugada) 1 Dose
Difteria, ttano, coqueluche, hepatite B;
alm de meningite e outras infeces
causadas pelo Haemophilus infuenzae
tipo b
VOP (vacina oral contra plio) (4) vacina
poliomielite 1,2 e 3 (atenuada) 1 Dose
Poliomielite (paralisia infantil)
Pneumoccica 10-valente (5)* - vacina
pneumoccica 10-valente (conjugada) 1 Dose
Pneumonia, otite, meningite e outras
doenas causadas pelo pneumococo
VORH (6) vacina contra rotavrus humano
G1P1 [8] (atenuada) 1 Dose
Diarria por rotavrus
3 Meses
Meningoccica C (7)* - vacina meningoccica
C (conjugada) 1 Dose
Doena invasiva causada por Neisseria
meningitidis do sorogrupo C
4 Meses
Pentavalente vacina adsorvida
difteria, ttano, pertussis, hepatite B
(recombinante) e Haemophilus infuenzae b
(conjugada)
2 Dose
tipo b
VOP vacina poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada) 2 Dose Poliomielite (paralisia infantil)
Pneumoccica 10-valente vacina
VORH vacina contra rotavrus humano
G1P1 [8] (atenuada)
2 Dose Diarria por rotavrus
5 Meses
Meningoccica C vacina meningoccica C
(conjugada) 2 Dose
6 Meses
Pentavalente vacina adsorvida
difteria,ttano, pertussis, hepatite B
(recombinante) e Haemophilus infuenzae b
(conjugada)
3 Dose
tipo b
Infuenza Sazonal (8) vacina infuenza
(fracionada, inativada)
Duas Dose Infuenza sazonal ou gripe
VOP vacina poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada) 3 Dose Poliomielite (paralisia infantil)
9 Meses
Febre Amarela (9) vacina febre amarela
(atenuada)
Dose Inicial Febre amarela
12 Meses
SCR (trplice viral) (10) vacina sarampo,
caxumba e rubola- SCR 1 Dose
Sarampo, caxumba e rubola
Varicela (11) vacina varicela (atenuada) Dose nica Varicela (catapora)
Meningoccica C vacina meningoccica C
(conjugada)
Reforo
15 Meses
VOP vacina poliomielite 1,2 e 3
(atenuada)
Reforo Poliomielite (paralisia infantil)
DTP (trplice bacteriana) vacina adsorvida
difteria, ttano e pertussis-DTP 1 Reforo
Difteria, ttano e coqueluche
pneumoccica 10-valente (conjugada) Reforo
doenas pelo pneumococo
2 Anos
Pneumoccica 23-valente (12) vacina
pneumoccica 23-valente (polissacardica) Dose nica
Pneumonia e outras infeces causadas
pelo pneumococo
76
4-6 Anos
DTP vacina adsorvida difteria, ttano e
pertussis-DTP
2 Reforo Difteria, ttano e coqueluche
SCR vacina sarampo, caxumba e rubola
SCR
2 Dose Sarampo, caxumba e rubola
Nova nomenclatura das vacinas em itlico, segundo Resoluo de Diretoria Colegiada - RDC N 61 de 25 de agosto de 2008 -
Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA
*Ano de introduo 2010.
(1) BCG: deve ser administrada o mais precocemente possvel, preferencialmente logo aps o nascimento. Nos prematuros
com menos de 36 semanas, administrar a vacina aps a criana atingir 2 Kg e ao completar 1 ms de vida. Administrar uma dose
em crianas menores de cinco anos de idade (4 anos 11 meses e 29 dias) sem cicatriz vacinal. Contatos ntimos de portadores de
hansenase, contatos menores de 1 ano de idade, comprovadamente vacinados, no necessitam da administrao de outra dose de
BCG. Contatos a partir de 1 ano de idade: sem cicatriz, administrar uma dose; os comprovadamente vacinados com a primeira dose,
administrar outra dose de BCG, mantendo o intervalo mnimo de 6 meses entre a cicatriz e a dose; e os vacinados com duas doses no
administrar nenhuma dose adicional. Na incerteza da existncia de cicatriz vacinal nos contatos ntimos de portadores de hansenase,
aplicar uma dose, independentemente da idade. Portadores de HIV - em crianas HIV positivo deve ser administrada ao nascimento
ou mais precocemente possvel; a vacina est contraindicada na existncia de sinais ou sintomas de imunodefcincia; no se indica
a revacinao de rotina. Para adulto HIV positivo a vacina est contraindicada em qualquer situao.
(2) vacina Hepatite B (recombinante): deve ser aplicada preferencialmente nas primeiras 12 horas, ou no primeiro contato com
o servio de sade. Esta primeira dose deve ser feita com a vacina monovalente. Nas doses subsequentes, dever ser utilizada a va-
cina Pentavalente, at 6 anos, 11 meses e 29 dias. Nos prematuros, menores de 36 semanas de gestao ou de baixo peso (< 2Kg) ao
nascer, seguir esquema de quatro doses: 0, 1, 2 e 6 meses de vida. Na preveno da transmisso vertical em recm-nascido (RN) de
mes portadoras de hepatite B administrar a vacina e a imunoglobulina humana anti-hepatite B (HBIG) nas primeiras 12 horas ou no
mximo at 7 dias aps o nascimento. A vacina e a HBIG devem ser administradas em locais anatmicos diferentes. A amamentao
no traz riscos adicionais aos RN que tenham recebido a primeira dose da vacina e a imunoblobulina.
(3) vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis, hepatite B (recombinante) e Haemophilus infuenzae b (conjugada): o esquema de
vacinao primria feito aos 2, 4 e 6 meses de idade. O intervalo entre as doses de 60 dias, podendo ser de 30 dias, se necessrio.
So realizados dois reforos com vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis (DTP). O primeiro reforo dado a partir de 12 meses
de idade (6 a 12 meses aps a terceira dose da pentavalente) e o segundo reforo entre 4 e 6 anos. A idade mxima para aplicao
desta vacina de 6 anos 11meses e 29 dias.
(4) vacina poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada): O intervalo entre as doses de 60 dias sendo o mnimo de 30 dias. O reforo pode ser
feito a partir de 12 meses de idade (6 a 12 meses aps a terceira dose). Manter o intervalo mnimo de 6 meses a partir da ltima dose.
(5) vacina pneumoccica 10-valente (conjugada): Crianas de 6 semanas a 6 meses de vida, administrar 3 doses, aos 2, 4 e 6
meses de idade. O intervalo entre as doses de 60 dias, sendo o mnimo de 30 dias. Recomenda-se o reforo, preferencialmente,
aos 12 meses de idade, podendo administrar at 15 meses. Crianas de 7-11 meses de idade: o esquema de vacinao consiste em
duas doses com intervalo de pelo menos 1 ms entre as doses. O reforo recomendado preferencialmente entre 12 e 15 meses, com
intervalo de pelo menos 2 meses. Crianas de 12-23 meses de idade: uma dose, com intervalo de pelo menos 2 meses entre as doses,
sem a necessidade de reforo.
(6) vacina rotavrus humano G1P1 [8] (atenuada): observar rigorosamente os seguintes limites de faixa etria: primeira dose: 1
ms e 15 dias a 3 meses e 7 dias; segunda dose: 3 meses e 7 dias a 5 meses e 15 dias.
- O intervalo mnimo preconizado entre a primeira e a segunda dose de 4 semanas.
- Nenhuma criana poder receber a segunda dose sem ter recebido a primeira.
- Se a criana regurgitar, cuspir ou vomitar aps a vacinao no repetir a dose.
(7) vacina meningoccica C (conjugada): administrar a partir dos 2 meses de vida. O reforo recomendado entre 12 e 15 meses,
preferencialmente aos 12 meses. Crianas a partir de 12 meses administrar dose nica.
77
(8) vacina infuenza (fracionada e inativada): est recomendada para toda a populao a partir dos seis meses de idade. A primo-
vacinao de crianas com idade inferior a 9 anos (8 anos 11 meses e 29 dias) deve ser feita com duas doses com intervalo mnimo de
1 ms entre as doses, mantendo a dose de incio de esquema, mesmo que mude a faixa etria: crianas com idade entre 6 e 35 meses
(2a 11m e 29d) a dose de 0,25ml; e crianas com idade entre 3 a 8a 11m e 29d a dose de 0,5 ml. A partir dos 9 anos de idade dever
ser administrada apenas uma dose (0,5 ml) anualmente.
(9) vacina febre amarela (atenuada): est recomendada para toda a populao, a partir dos 9 meses de idade. Em caso de surtos,
antecipar a administrao da dose para 6 meses.
(10) vacina sarampo, caxumba e rubola: est recomendada a partir dos 12 meses de idade. Todas as crianas devem receber ou
ter recebido duas doses de SCR, com intervalo mnimo de 1 ms. No necessrio aplicar mais de duas doses.
(11) vacina varicela (atenuada): est recomendada uma dose a partir dos 12 meses de idade.
(12) vacina pneumoccica 23-valente (polissacardica): est recomendada uma dose a partir dos 24 meses de idade para aquelas
crianas sem histrico vacinal de pneumoccica 10-valente (conjugada).
Calendrio de Vacinao da Mulher
Recomendaes da Associao Brasileira de Imunizaes (SBIm) 2011
Vacinas Esquemas No-Gestante Gestante Purpera
HPV (3)
A vacina HPV deve ser indicada para a
preveno de infeces por papilomavrus.
Duas vacinas esto disponveis no Brasil: uma
contendo os tipos 6, 11, 16, 18 de HPV com
esquemas de intervalos de 0-2-6 meses, indicada
para meninas e mulheres de nove a 26 anos de
idade; outra, contendo os tipos 16 e 18 de HPV
com esquemas de intervalos de 0-1-6 meses,
indicada para meninas e mulheres de dez a 25
anos de idade.
Sim Contraindicada Sim
Trplice viral (sarampo,
caxumba e rubola) (1)
Uma ou duas doses (com intervalo mnimo
de 30 dias) para mulheres com at 49 anos de
idade, de acordo com histrico vacinal, de forma
que todas recebam no mnimo duas doses na
vida. Dose nica para mulheres com mais de 49
anos de idade.
Hepatites A, B ou A e
B (2)
Hepatite A: duas doses, no esquema 0-6 meses.
Sim
A ser considerada
em situaes de
risco especiais
Sim
Hepatite B: trs doses, no esquema 0-1-6 meses. Sim Recomendada Sim
Hepatite A e B: trs doses, no esquema 0-1-
6 meses. A vacinao combinada contra as
hepatites A e B uma opo e pode substituir a
vacinao isolada contras as hepatites A e B.
Sim
A ser considerada
em situaes de
risco especiais Sim
78
Vacinas contra difteria,
ttano e coqueluche (4)
Com esquema de vacinao bsica completo:
reforo com dTpa (trplice bacteriana acelular do
tipo adulto) ou dT (dupla do tipo adulto).
Sim
dT ou dTpa
Sim
Com esquema de vacinao bsica incompleto
(que tenha recebido menos de trs doses do
componente tetnico
durante a vida): uma dose de dTpa, seguida
por uma ou duas doses de dT para completar o
esquema 0-2-6 meses.
Sim Sim
Durante a gestao(4): para a gestante, mesmo
que esteja com o esquema de vacinao contra o
ttano em dia, mas que tenha recebido a ltima
dose h mais de cinco anos: uma dose de dT
(dupla bacteriana do tipo adulto).
Sim Sim
Varicela (catapora) (1)
Duas doses com intervalo de dois meses entre
elas.
Infuenza (gripe) (5) Dose nica anual. Sim Recomendada Sim
Febre amarela (1, 6)
Uma dose (que dever ser repetida de dez em
dez anos), para quem vive ou vai se deslocar
para reas endmicas. Sim
Em geral
contraindicada.
Deve ser
considerada em
situaes em que
o risco da doena
supere o risco da
vacina
Sim, contra-
indicada na
lactao
6
Meningoccica
conjugada (7)
Uma dose, mesmo para aquelas vacinadas na
infncia ou h mais de cinco anos. Sim
A ser considerada
em situaes de
risco especiais
Sim
Sempre que possvel, evitar a aplicao de vacinas no primeiro trimestre de gravidez. Vacinas de vrus vivos (trplice viral, vari-
cela e febre amarela), se possvel e de preferncia, devem ser aplicadas pelo menos um ms antes do incio da gravidez.
Comentrios
- Vacina de vrus atenuados de risco terico para o feto, portanto, contraindicada em gestantes.
- A vacina contra hepatite A vacina inativada, portanto, sem evidncias de riscos tericos para a gestante e o feto. Deve ser
preferencialmente aplicada fora do perodo da gestao, mas em situaes de risco a exposio ao vrus no est contraindicada em
gestantes.
- A vacinao de mulheres com mais de 26 anos considerada segura e ef caz por rgos regulatrios de alguns pases do mundo.
A melhor poca para vacinar a adolescncia, mas, a critrio mdico, mulheres com mais de 25 ou 26 anos, mesmo que previamente
infectadas, podem ser vacinadas.
- A vacina dTpa (trplice bacteriana acelular do tipo adulto) vacina inativada, portanto, sem evidncias de riscos tericos para
a gestante e o feto e no contraindicada nessa fase. O uso de dTpa em gestantes recomendado aps a 20 semana de gestao. No
entanto, devemos ressaltar que no h dados que descartem a possibilidade de interferncia na resposta imune vacina trplice bac-
teriana aplicada na criana. Recomenda-se:
Histrico Vacinal Conduta na Gravidez Conduta aps a Gravidez
Previamente vacinada, com pelo menos trs
doses de vacina contendo o toxoide tendo
recebido a ltima dose h menos de cinco
anos.
Nada ou dTpa.
Fazer dTpa no puerprio se optou
por no vacinar durante a gestao.
79
Previamente vacinadas, com pelo menos trs
doses de vacina contendo o toxoide tendo
recebido a ltima dose h mais de cinco anos.
Uma dose de dT ou dTpa.
Fazer dTpa no puerpro, se optou
por vacinar com dT durante a
gestao.
Em gestantes que receberam vacinao
incompleta contra ttano, tendo recebido
apenas uma dose na vida.
Aplicar uma dose de dT e uma
dose de dTpa ou dT com
intervalo de 2 meses.
por no vacinar com dTpa durante a
gestao.
Em gestantes que receberam vacinao
incompleta contra ttano, tendo recebido
apenas duas doses na vida.
Uma dose de dT ou dTpa.
gestao.
Em gestantes com vacinao desconhecida
Aplicar uma dose de dT e
uma dose de dTpa ou dT com
intervalo de 2 meses.
gestao.
- A gestante inclui-se no grupo de risco para as complicaes da infeco pelo vrus da in. uenza. A vacina de in. uenza est in-
dicada nos meses da sazonalidade do vrus, mesmo no primeiro trimestre de gestao.
- A vacina contra a febre amarela, apesar de vacina de vrus atenuado de risco terico para o feto (e por isso contraindicada para
gestantes), nos locais em que a doena seja altamente endmica e os riscos de adquirir febre amarela superem os riscos de eventos
adversos graves pela vacina antiamarlica, esta deve ser aplicada mesmo durante a gravidez. Essa vacina est contraindicada durante
a lactao at que o beb complete seis meses de idade.
- As vacinas meningoccicas conjugadas so inativadas, portanto sem evidncias de riscos tericos para a gestante e o feto. No
entanto, na gestao est indicada apenas nas situaes de surtos da doena. A vacina meningoccica conjugada quadrivalente (tipos
A.C,W135 e Y) deve ser considerada opo para a imunizao das adolescentes e mulheres adultas.
NOTA TCNICA N 05/2010/CGPNI/DEVEP/SVS/MS
Assunto: Recomendao da Vacina Febre Amarela VFA (atenuada) em mulheres que esto amamentando
A Coordenao Geral do Programa Nacional de Imunizaes CGPNI e o Comit Tcnico
Assessor em Imunizao CTAI, em virtude da possvel transmisso do vrus vacinal pelo leite materno registrada no Rio Gran-
de do Sul, fazem as seguintes consideraes e recomendaes:
1. A Vacina Febre Amarela - VFA (atenuada) uma das mais antigas utilizadas no mundo. A vacinao seguida de viremia com
incio em torno de 3 a 6 dias e durao de 1 a 5 dias na maioria dos indivduos vacinados aps a primeira dose da vacina.
2. A vacina bem tolerada, mas podem ocorrer eventos adversos associados sua aplicao. Entre 2 e 7 dias aps a vacinao
cerca de 2% a 5% das pessoas podem apresentar sintomatologia leve, como mialgia, mal-estar, dor de cabea e febre, com durao
de 1 a 3 dias.
3. Apesar de serem raros, eventos adversos graves (EAG) e at mesmo fatais, tm sido observados e a sua causa ainda no est
esclarecida. Entretanto, admite-se que fatores de predisposio individual, embora desconhecidos, estejam relacionados, pois no se
encontraram mutaes no vrus vacinal ou problemas ligados qualidade das vacinas.
4. Com o aumento do uso da vacina na re-emergncia do vrus da febre amarela em 2007, o Sistema de Informaes de Vigilncia
de Eventos Adversos Ps-vacinais (SI-EAPV), registrou um aumento de EAG associados VFA. Diante deste fato, a Secretaria de
Vigilncia em Sade (SVS) reuniu o grupo assessor para eventos adversos ps-vacinais (EAPV) para analisar os casos registrados.
Essa anlise resultou no estudo e classifcao de 112 casos compatveis com as seguintes sndromes clnicas: 94 com doena vis-
cerotrpica aguda (DVA) e 18 como doena neurotrpica aguda (DNA) e doena neurolgica auto-imune (DAA). Dentre os casos
neurolgicos confrmados, dois foram classifcados como provvel transmisso do vrus vacinal pelo aleitamento materno em recm
nascidos de amamentao exclusiva, aps a administrao da VFA (atenuada) em suas mes.
5. Visando o esclarecimento deste fato epidemiolgico novo e desconhecido nos meios cientfcos, o Ministrio da Sade atravs
da CGPNI juntamente com a Secretaria de Estado da Sade do Rio Grande do Sul, investigou, criteriosamente, os 2 (dois) casos
notifcados e constatou a associao entre o quadro clnico apresentado pelos recm nascidos e o vrus vacinal.
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6. A presena do vrus vacinal de febre amarela em leite materno durante o perodo virmico aps a vacinao de mulheres que
esto amamentando desconhecida e relatos de risco terico de transmisso do vrus vacinal para os recm nascidos em amamenta-
o so baseados na possibilidade de transmisso pelo leite materno para o vrus da Febre do Nilo Ocidental e por outros Flavivirus
transmitidos pelo leite de vaca.
7. Deve-se considerar ainda que o aleitamento materno nas suas diferentes interfaces, tanto do ponto de vista nutricional, conten-
do os componentes adequados com biodisponibilidade ideal para o desenvolvimento do lactente, como do ponto de vista da proteo
que a especifcidade do leite humano confere, de suma importncia.
8. Diante do exposto e considerando as evidncias cientfcas que demonstram as vantagens e importncia do aleitamento ma-
terno (AM), a CGPNI e o CTAI vm advertir que, diante da possibilidade de transmisso do vrus vacinal pelo leite materno, sejam
adotadas as seguintes medidas de precauo:
- O adiamento da vacinao de mulheres que esto amamentando at a criana completar seis meses de idade, ou
- Na impossibilidade de adiar a vacinao, durante o aconselhamento deve-se apresentar me opes para evitar o risco de
transmisso do vrus vacinal pelo aleitamento materno, tais como:
a) Previamente vacinao praticar a ordenha do leite, de preferncia manualmente, e mant-lo congelado por 15 dias em freezer
ou congelador (seguir as tcnicas de ordenha descrita no Caderno de Ateno Bsica n 23 Aleitamento Materno e Alimentao
Complementar do Ministrio da Sade) para planejamento de uso durante o perodo da viremia, ou seja, por 14 dias aps a vacinao,
ou
b) Encaminhar a me rede de banco de leite humano, que so centros especializados, obrigatoriamente vinculados a um hos-
pital materno e/ou infantil, responsvel pela promoo do aleitamento materno e atividades de coleta, processamento e controle de
qualidade de colostro, leite de transio e leite humano maduro.
9. Adicionalmente, a Secretaria de Vigilncia em Sade ressalta que so necessrios estudos que expliquem a capacidade da vei-
culao do vrus vacinal atravs do aleitamento materno em mulheres que esto amamentando recm vacinadas para orientar futuras
estratgias de vacinao contra febre amarela nas reas afetadas pelo vrus.
Informe Tcnico da Vacina Pneumoccica 10-valente (conjugada)
Composio
- constituda de 10 sorotipos: 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F e 23 F. Em relao a vacina 7-valente, h o acrscimos dos
sorotipos 1, 5 e 7F.
- conjugada com a protena D do H. infuenza no tipvel (8 sorotipos), toxide diftrico (1 sorotipo) e toxide tetnico (1
sorotipo).
- a vacina contm excipiente de cloreto de sdio, fosfato de alumnio e gua para injeo. No contm conservantes.
- j vem pronta para o uso
Via de aplicao e dose: A via de aplicao intra-muscular na dose de 0,5 ml, no vasto lateral. Obs: com a introduo da vacina
conjugada contra o pneumococo 10-valente na rotina e a aplicao da vacina contra Infuenza A(H1N1), poder ocorrer a seguinte
situao:
- criana com 6 meses de idade que vai sala de vacinas para receber a 3 dose da vacina contra hepatite B e Tetravalente. Neste
momento devero receber tambm as vacinas contra Infuenza A(H1N1) e Pneumo 10. Recomendamos as seguintes alternativas:
Aplicar as vacinas da rotina (Hepatite B a Tetra) no tero mdio do vasto lateral D, observando-se a distncia de aproximadamen-
te 2,5 cm (equivalente a 2 dedos) entre as aplicaes e as outras (Infuenza A(H1N1) e Pneumo-10 no tero mdio do vasto lateral E,
o que torna possvel uma melhor avaliao de possveis eventos adverso locais. Ou aplicar as vacinas contra Infuenza A(H1N1) no
tero mdio do vasto lateral D e a vacina Pneumo-10 no tero mdio do vasto lateral E, e agendar as da rotina (Hepatite B e Tetra)
para 30 dias aps, juntamente com a 2 dose da infuenza.
Esquema de aplicao

Idade Nmero de doses Reforo
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2-4- 6 ou
3-5-7 ou
4-6-8 ou
5-7-9 ou
6-8-10
3 doses com intervalo
de 2 meses
1 dose aos 15 meses
de idade
7-9 ou
8-10 ou
9-11
de 2 meses
1 dose de reforo
aos 15 meses de
idade
10-12 ou
11-13
de 2 meses
nesta faixa etria
no ser necessrio a
dose de reforo
12-23 meses 1 dose -
- a idade mnima para aplicao de 6 semanas;
- o intervalo mnimo entre as doses de 30 dias;
- a dose de reforo para as crianas que iniciaram o esquema vacinal com menos de 6 meses de idade de pelo menos 6 meses
aps a ltima dose;
- a dose de reforo para as crianas que iniciaram o esquema vacinal entre 7 e 9 meses de idade no segundo ano de vida, com
intervalo de pelo menos 2 meses;
- as crianas que j receberam alguma dose da vacina contra o Pneumococo 7-valente (Prevenar), poder completar o esquema
vacinal com a vacina 10-valente.
Conservao: a vacina dever ser conservada entre +20C e +80C. No deve ser congelada.
Contra Indicaes: antecedente de reao anafltica aos componentes da vacina; reao anafltica em dose anterior.
Situaes de adiamento para aplicao: durante a evoluo de doenas agudas febris graves
Uso simultneo com outras vacinas: poder ser aplicada simultneamente com qualquer vacina do Programa Nacional de Imu-
nizaes.
Eventos adversos: uma vacina bem tolerada; manifestaes locais como dor, edema e eritema em cerca de 40% das crianas
vacinadas. Na dose de reforo essas manifestaes ocorreram em cerca de 50% dos vacinados, em intensidade leve a moderada;
manifestaes sistmicas como febre 38oC em cerca de 80% das crianas vacinadas e 14,7% a 39oC. E mais raramente convulso
febril.
Uso de antitrmico profltico: observou-se em um estudo realizado que o paracetamol quando aplicado de modo profltico
pode reduzir a resposta vacinal, no entanto, ainda h a manuteno de nveis protetores; recomenda-se que o paracetamol no seja
aplicado de modo profltico; o uso de antitrmico profltico est indicado para as pessoas com histria pessoal ou familiar de con-
vulso febril.
Orientaes para o registro das doses aplicadas: a informao oportuna e de qualidade permitir traar ajustes e correes
nas estratgias utilizadas; a caderneta de vacinao e a fcha de Registro no apresentam ainda o campo especfco para o registro
da vacina Pneumo-10. Para a anotao da aplicao dessa vacina recomenda-se que seja utilizado o espao destinado como Outras
Vacinas escrevendo Pneumo-10 e fazendo as anotaes pertinentes.
Sade da Mulher
Ginecologia e Obstetrcia: A ginecologia literalmente signifca a cincia da mulher, mas na medicina a especialidade que
trata de doenas do sistema reprodutor feminino, tero, vagina e ovrios. Quase todos ginecologistas atuais so tambm obstetras.
A obstetrcia o ramo da medicina que estuda a reproduo na mulher. Investiga a gestao, o parto e o puerprio nos seus aspectos
fsiolgicos e patolgicos. O obstetra o mdico especialista que cuida do desenvolvimento do feto, alm de prestar assistncia
mulher no perodo da gravidez e ps-parto (puerprio). No entanto, existem outros profssionais habilitados no cuidado ao ciclo gra-
vdico puerperal do parto normal: Enfermeiros Obstetras e Obstetriz.
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Neonatologia: A Neonatologia (do latim: ne(o) - novo; nat(o) - nascimento e logia - estudo), o ramo da Pediatria que se ocupa
das crianas desde o nascimento at aos 28 dias de idade (quando as crianas deixam de ser recm-nascidos passam a ser lactentes).
Na atualidade muito frequente as crianas nascerem prematuros com peso abaixo do normal, que ao ultrapassarem os 28 dias de
vida, continuam sob o cuidado do Neonatologistas, porque ainda necessitam permanecer internados nas Unidades Neonatais. Pierre
Budin, obstetra de origem francesa considerado o pai da Neonatologia, foi o primeiro a escrever um livro (1892) sobre lactentes
nascidos de parto prematuro e classifcou as crianas em pequenas e grandes para a idade gestacional.
Em 1914,o Dr. Julius Hess e a Dra. Evelyn Lundeen implantaram unidades de cuidados para recm-nascidos prematuros no Mi-
chael Reese Hospital em Chicago. Em 1924 o pediatra Albert Peiper interessou-se pela maturao neurolgica dos prematuros. Por
volta de 1940 foram unifcados os critrios para manejo dos recm-nascidos prematuros e foram inventadas as incubadoras para que
se pudesse controlar a temperatura dessas crianas.
Nessa altura Budin estudou a infuncia da temperatura ambiente na mortalidade dos prematuros, tendo sido o primeiro a usa
garrafas de vidro com gua quente para termorregulao dos bebs durante o transporte neonatal.
Em 1953 a Dra. Virginia Apgar divulgou no meio cientfco a sua escala para avaliao do grau de asfxia neonatal e de adaptao
vida extra-uterina (Escala de Apgar). Em 1957 Ethel Dunham escreveu o livro O Prematuro. Em 1960 o Dr. Alexander Schaffer
usou o termo Neonatologia pela primeira vez no livro Diaseases of the Newborn. Na dcada de 60 comearam a ser utilizados os
monitores electrnicos, as gasometrias arteriais tornaram-se possveis e surgiram antibiticos apropriados para tratar sepse neonatal.
Em 1967 o Colgio Americano de Ginecologia e Obstetrcia reconheceu a necessidade do trabalho conjunto dos Obstetras e Neo-
natologistas para diminuir a mortalidade perinatal. Iniciou-se assim, em 1973, o primeiro Servio de Cuidados Perinatais nos EUA.
Na dcada de 70 houve progressos importantes na nutrio, alimentao por sondas e na alimentao parenteral. Tornou-se rotina
o uso de cateteres umbilicais. Uma das mudanas mais importantes na Neonatologia foi a ateno intensiva para o recm-nascido
prematuro e a vigilncia dos problemas respiratrios, atravs do uso da ventilao mecnica. Em 1887 Dwyer utilizou o primeiro
ventilador rudimentar de presso positiva e Egon Braun e Alexander Graham Bell introduziram a presso negativa em 1888. Em
1953 Donald e Lord introduziram a uso do ventilador com ciclos.
Em 1971 Gregory, Kitterman e Phibbs introduziram a Presso Positiva Continua nas vias areas (CPAP). Pouco depois Bird
com a colaborao de Kirby desenvolveram o primeiro ventilador neonatal de presso positiva, o Baby Bird. Posteriormente,
atravs de um melhor conhecimento da fsiologia respiratria neonatal, foram melhorados os resultados da assistncia respiratria
mecnica aos recm-nascidos. de destacar ainda as contribuies de Downes, Anderson, Silverman, Gregory e Fujiwara com o
uso de surfactante exgeno.
A Neonatologia avanou muito nos ltimos tempos, conseguindo menores ndices de mortalidade e de morbilidade graas a uma
maior compreenso das particularidades dos recm-nascidos, melhores equipamentos e medicamentos.
Mulheres e os Ciclos Reprodutivos
Na infncia nosso corpo ainda no est totalmente formado. Durante a puberdade, quando a menina est se tornando mulher, ela
passa da infncia para a fase adulta. Na mulher a puberdade se caracterizada seguinte maneira:
- Diminuio no crescimento dos ossos,
- Surgimento dos seios (peitos),
- Surgimento de plos no ventre e nas axilas,
- Chegada da menstruao (menarca) e ovulao,
- Aumento do desejo sexual,
- Mudanas emocionais.
A mulher tem um terceiro ciclo, que o climatrio (menopausa), quando a menstruao e a ovulao terminam. Veremos sobre
a menopausa mais adiante.
Menstruao
A menstruao comea na metade da puberdade, geralmente entre 11 e 12 anos, normal que acontea at os 16 anos, mas se,
aos 14, a jovem ainda no tiver menstruado, vale a pena consultar um mdico para avaliar se est tudo bem. A menstruao continua
at os 49 ou 50 anos, podendo estender-se at os 55 anos. A menstruao no doena; algo totalmente normal na vida da mulher
e pode ser encarada sem restries: pode (e deve) tomar banho, lavar a cabea, comer o que quiser agir normalmente. O ciclo mens-
trual varia de 20 a 36 dias, sendo que a maioria das mulheres tem um ciclo de 28 dias. Geralmente dura de 4 a 6 dias, podendo em
algumas mulheres variar de 2 a 8 dias.
Cada mulher reage de forma distinta quando est menstruada, podendo ocorrer alguns destes sintomas:
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- Aumento do desejo sexual;
- Dores no abdome (clicas);
- Dores nas pernas;
- Dores de cabea (enxaqueca);
- Mau humor, irritao ou depresso;
- Dores nos seios.
Esses sintomas so chamados de sndrome pr-menstrual.
Importante: Se voc tem flhas mulheres, perto da puberdade, procure prepar-las para a chegada da menstruao. Explique que
algo normal na vida das mulheres: que no doena. Fale da importncia da higiene pessoal nesse perodo. E, caso voc ou suas
flhas apresentarem todos (ou quase todos) dos sintomas listados acima, procure um mdico, para se certifcar que voc ou elas no
tenham algum problema maior, como por exemplo, a chamada sndrome pr-menstrual. Lembre-se que esse problema, bem como
outros problemas menstruais podem ser tratados, e a mulher pode e deve viver normalmente durante o ciclo menstrual.
Aparelho Reprodutor
Planejamento Familiar: uma forma que o casal encontra para organizar o crescimento da sua famlia. Fazendo isto o casal ter
condies de ter apenas o nmero de flhos que poder criar, sendo possvel dar a eles melhores condies de vida. A responsabilidade
do planejamento familiar do casal, para isto eles precisam conhecer os vrios mtodos que podem ser utilizados para evitar a
gravidez indesejada. Existem vrios mtodos de evitar uma gravidez, todos eles voltados para o planejamento familiar, de maneira
que o casal possa ter seus flhos no perodo que desejar. Cada mtodo de contracepo (evitar a gravidez) tem suas vantagens e
desvantagens. Um mtodo mais seguro quando usado corretamente; em caso de dvidas, procure o posto de sade de seu municpio.
Mtodos Anticonceptivos
Relacionamos a seguir os mtodos mais utilizados, com suas propriedades, vantagens e desvantagens.
Mtodos considerados muito seguros so:
- Camisinha do Homem;
- Dispositivo Intra-uterino (Diu);
- Plula Anticoncepcional;
- Plula do dia seguinte;
- Anticoncepcional injetvel;
- Camisinha da mulher;
- Vasectomia;
- Ligadura de Trompas.
Mtodos considerados pouco seguros:
- Tabelinha;
- Diafragma;
- Geleias espermicidas.
Camisinha Masculina: A camisinha masculina um mtodo utilizado pelo homem no momento da relao sexual. uma ca-
pinha de borracha fna, porm resistente, que colocada sobre o pnis. Ela evita a gravidez e Doenas sexualmente transmissveis
(DSTs), impedindo que os espermatozoides penetrem na vagina da mulher. Use a camisinha apenas uma vez e jogue fora depois de
usada.
Vantagens: No faz mal a sade; oferece segurana quando usada corretamente e, principalmente, quando combinada com o uso
de espermicida; protege contra as doenas venreas; faz com que o homem divida com a mulher a responsabilidade com o planeja-
mento familiar; contribui para a preveno de doenas venreas, tais como a AIDS.
Desvantagem: Alguns homens reclamam de desconforto na relao sexual.
Dispositivo Intra-Uterino (DIU): uma pequena pea de plstico fexvel com cobre que colocada por um mdico dentro do
tero, impedindo a gravidez.
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Vantagens: um mtodo seguro que, com acompanhamento mdico, pode ser usado at oito anos. No interfere no ato sexual,
um mtodo reversvel, isto , pode ser retirado a qualquer momento. um mtodo altamente efcaz.
Desvantagens: raro, mas pode haver rejeio por parte do organismo, pode ocasionar efeitos secundrios como: maior sangra-
mento e clicas.
Plula Anticoncepcional: As plulas anticoncepcionais so comprimidos feitos com substncias qumicas semelhantes aos hor-
mnios da mulher, que impedem a ovulao, evitando a gravidez. Deve-se tomar um comprimido por dia, na mesma hora, durante um
perodo de 21 dias. A plula s deve ser tomada com prescrio mdica. S o mdico pode avaliar qual o tipo adequado. Uma marca
pode servir para uma mulher e no servir para a outra.
A plula no deve ser tomada por mulheres: grvidas ou com suspeita de gravidez; fumantes; com menos de 16 e mais de 35 anos;
que estejam amamentando (pode secar o leite). Tambm no deve ser usada por mulheres com presso alta e outras doenas do cora-
o; que tenham sangramento fora do perodo menstrual; que possuam varizes; que tenham fortes enxaquecas; convulses; diabetes;
glaucoma; que esto operadas ou vo se operar. Deve-se evitar tom-la por mais de 5 anos (mesmo no contnuos).
Vantagens: Segurana, quando tomada corretamente.
Desvantagens: Como um produto qumico, s funciona se a mulher seguir exatamente as instrues do mdico, isto , no pode
esquecer-se de tom-la durante o perodo prescrito, caso contrrio, corre-se o risco de engravidar. Tambm, nem todas as mulheres
sentem-se bem com o seu uso.
Laqueadura: A laqueadura uma operao de esterilizao que se realiza na mulher, com a fnalidade de evitar defnitivamente
a possibilidade da gravidez. A laqueadura a amarrao ou ligadura de trompas. Essa operao irreversvel e s deve ser feita em
casos de indicao mdica, em que haja risco de vida para a me ou para a criana.
Recomendaes Importantes: A Laqueadura deve ser indicada pelo mdico para mulheres que tiveram grandes riscos na gra-
videz e nas seguintes condies:
- Fizeram mais de trs cesarianas;
- Doenas graves no corao;
- Diabetes grave;
- Problemas de RH negativo e gestaes anteriores sem os devidos cuidados;
- Presso muito alta;
- Problemas renais;
- Problemas pulmonares.
Em qualquer um destes casos, a deciso fnal caber sempre mulher. O mdico deve ajudar dando informaes sobre os riscos
e as consequncias, discutindo a possibilidade de usar outros mtodos.
Vasectomia: A vasectomia uma operao que se realiza no homem com a fnalidade de evitar a gravidez. uma operao
feita nos rgos genitais do homem que fecha a passagem da sada dos espermatozoides. Fechando a sua sada, o homem continua
expelindo um lquido, o smen, que no conter os espermatozoides e, portanto, no fecundar a mulher. Aps a vasectomia o homem
continuar, normalmente, a ter desejo sexual, ereo e ejaculao.
Recomendaes Importantes: Deve-se pensar muito antes de realizar a operao de vasectomia, pois a mesma irreversvel.
Aps a operao recomendvel o uso da camisinha por dois meses, pois leva algum tempo para que os espermatozoides que esto
no canal do pnis sejam eliminados.
Anticoncepcional Injetvel: considerado um mtodo simples e seguro. Consiste em uma injeo de hormnios, aplicada
na mulher que pode ser tomada uma vez por ms ou de trs em trs meses, a mulher escolhe junto com o seu mdico o que achar
melhor. Esse um mtodo que pode ser usado por mulheres que no se do bem com o uso da plula. Alguns mdicos no gostam de
recomendar este mtodo porque h suspeitas de que ele diminui o desejo sexual nas mulheres.
Plula do dia seguinte: Esse considerado um mtodo para casos de emergncia. indicado para mulheres que foram vtimas de
estupro ou fzeram sexo sem usar nenhum tipo de mtodo anticoncepcional. Tambm chamada de Tcnica de Intercepo, consiste na
ingesto de plulas com alta dosagem de progesterona na sua formulao. Em dose elevada, o estrognio impossibilita a nidao do
vulo (que leva quatro a seis dias para descer para a trompa), fazendo com que as condies do tero no sejam favorveis gravidez.
Existem dois tipos. Um deles vem em dose nica e o outro so dois comprimidos (um ingerido logo aps a relao e outro aps
12 horas). Seja qual for o tipo, deve ser usado no mximo 72 horas aps a relao sexual. Nos dois casos, o princpio ativo o levo-
norgestrel, um derivado sinttico do hormnio progesterona, em concentrao de 1,5 miligramas (na dose nica) e 0,75 miligramas
(em cada uma das duas doses). Uma diferena em relao s plulas comuns que a do dia seguinte no contm o hormnio estro-
gnio na frmula.
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Contraindicao: A dose elevada de estrognio provoca muitos efeitos colaterais.
Benefcios: Legalmente, no Brasil, a gestao s ocorre quando o vulo adere parede do tero, portanto, a plula do dia seguinte
pode ser consumida sem problemas nessa rea. Para mulheres que foram vtimas de estupro, tiveram relaes sexuais sem proteo
ou a no caso em que camisinha estourou no dia em que estavam frteis.
Diafragma: O diafragma um mtodo anticoncepcional de barreira, uma cpula rasa feita de silicone (ou ltex), com bordas
frmes e fexveis. Cobrindo o colo do tero, impede a passagem dos espermatozoides, evitando a fecundao.
Alm de prevenir contra a gravidez, no tem efeitos hormonais, seu uso pode ser interrompido a qualquer momento, relativa-
mente fcil de ser usado, pode ser colocado em at seis horas antes da relao sexual, no sentido pelo parceiro, e pode durar por
at dois anos.
Alguns estudos preliminares afrmam que o diafragma pode diminuir a manifestao de doenas como a gonorreia, doena
infamatria plvica aguda e cncer de colo de tero, este por evitar uma possvel passagem do HPV para esta regio. Porm, como
a vulva e a parede vaginal no so protegidas, a camisinha se mostra, ainda, o nico mtodo anticoncepcional com alta efccia de
preveno contra DSTs.
Largamente utilizado antes do advento das plulas anticoncepcionais, este mtodo se mostra seguramente efcaz neste sentido,
quando utilizado da forma correta. Quanto a isso, primeiramente a mulher deve se consultar com um mdico ginecologista, a fm de
verifcar se h alguma contraindicao e, caso no exista, receber as orientaes de uso e checar o tamanho exato do diafragma que
dever adquirir.
Como usar: Escolha uma posio confortvel (deitada, de ccoras, etc.) dobre-o ao meio, formando um oito, e introduza-o
na vagina, cobrindo o colo do tero. Muitos profssionais aconselham o uso associado com espermicidas com o nonoxinol-9 a 5%
como princpio ativo, adicionados cpula antes de sua introduo; a fm de potencializar os efeitos contraceptivos pela morte de
espermatozoides. Outros j indicam o uso contnuo do diafragma, retirando-o apenas no perodo menstrual e durante o banho, para
lav-lo; sendo reintroduzido logo depois.
Informaes adicionais: O diafragma deve ser retirado pelo menos seis horas aps o coito, no se estendendo por perodo supe-
rior a vinte e quatro horas. No primeiro caso, tal cuidado para evitar que espermatozoides, ainda vivos, se direcionem s trompas;
no segundo, a fm de evitar infeces.
Aps a retirada, o diafragma deve ser lavado com gua fria e sabo neutro; e secado naturalmente, ou com auxlio de uma toalha
macia e limpa. Depois, deve ser guardado em sua caixinha. Gravidez, aborto, operao do perneo e ganho de peso acima de 5kg
requerem uma nova medio para possvel mudana de diafragma.
Tabelinha: um mtodo que exige que a mulher conhea seu ciclo menstrual. S assim ela ter condies de saber o perodo
frtil, ou seja, aquele em que poder fcar grvida. Tabelas prontas no so seguras. A tabela de uma mulher no serve para outra, pois
cada uma tem o seu ciclo menstrual.
Como proceder: Utilize um calendrio para marcar todo o ms o incio do seu ciclo menstrual. No confunda o dia do ciclo
menstrual com o dia do ms. Para melhor esclarecimento, marque no calendrio o primeiro dia da sua menstruao durante seis meses
e depois mostre ao seu mdico.
Vantagens: No prejudica a sade, ensina a mulher a conhecer o comportamento do corpo.
Desvantagens: Requer um perodo longo para comear a ser usado; exige disciplina e responsabilidade da mulher e do homem;
no serve para as mulheres com ciclo menstrual irregular. No um mtodo seguro.
Geleias Espermicidas: um produto para ser usado na vagina antes da relao sexual. As geleias espermicidas contm produ-
tos que matam os espermatozoides, evitando assim a gravidez. Os espermicidas podem ser usados sozinhos, mas so mais seguros
quando usados com outros mtodos (camisinha, diafragma, tabela). Ao utilizar o espermicida, no se deve fazer lavagem vaginal pelo
menos at 8 horas aps a relao sexual.
Vantagens: um mtodo simples e pode ser associado a outros mtodos.
Desvantagens: considerado pouco seguro.
Gravidez
A gravidez ou gestao o perodo de crescimento e desenvolvimento de um ou mais embries, para que ocorra a gestao
necessrio que o gameta feminino (vulo), seja fecundado pelo gameta masculino (espermatozoide). O resultado dessa fecundao
d origem ao zigoto, que aps vrias mitoses se transforma no embrio. Quando esse embrio chega ao tero, ele se fxa na parede
uterina em um processo que conhecemos como nidao, que ocorre geralmente no stimo dia aps a fecundao. Assim que ocorre
a nidao, tem-se o incio da gravidez, tambm chamada de gestao.
Na espcie humana, a gravidez dura aproximadamente nove meses ou cerca de trinta e nove semanas.
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Ao descobrir que est grvida a mulher tem que tomar certos cuidados com sua sade e com o bem estar do beb. A primeira
coisa a fazer procurar um posto de sade ou hospital para comear a fazer o pr-natal. O pr-natal muito importante para a sade
da mulher e do seu flho, pois atravs do acompanhamento mdico que ela poder evitar qualquer tipo de complicao.
Como o corpo da mulher est se preparando para abrigar um novo ser, ele tambm sofrer diversas transformaes. A primeira
delas a ausncia de menstruao, que se d pela produo de determinados hormnios que impedem a descamao do endom-
trio. A partir da quarta semana aps a fecundao, o embrio comea a produzir o hormnio Gonadotrofna Corinica Humana
beta ou beta-HCG, sigla em ingls, que causa sintomas como nuseas, cansao e dores nos seios. Nesse perodo, os testes de gravi-
dez comercializados em farmcias podem no conseguir detectar o hormnio presente na urina, mas um exame de sangue certamente
conseguir detectar a gravidez.
Outro cuidado com a alimentao, se possvel coma muitas frutas, verduras, leite, queijo, carnes, peixes, ovos, cereais e beba
muita gua. Evitar consumo de comidas em excesso principalmente s gordurosas, bebidas alcolicas, drogas, cigarro, etc. Nunca
tome qualquer tipo de remdio sem recomendao mdica, pois muito perigoso para voc e seu beb.
No primeiro trimestre, os seios da mulher fcam maiores e mais sensveis. Ela fca mais cansada, sente mais sono e urina com
mais frequncia. Placenta e saco amnitico se formam nas primeiras oito semanas, respectivamente nutrindo o embrio com sangue
materno por meio do cordo umbilical e evitando impactos perigosos ao desenvolvimento do beb. No fm do primeiro ms, todos
os rgos j esto formados. No fm do segundo ms, com ouvidos, olhos, genitais, dedos das mos e dos ps formados, o embrio
comea a se mexer.
No segundo trimestre, o futuro beb chamado de feto. Tem aproximadamente 10 centmetros e 250 gramas, apresentando
organizao dos rgos internos. O organismo se adapta nova condio, e os nveis de hCG diminuem, causando menos cansao
e enjoos. a fase em que o beb comea a crescer, chutar a barriga da me, chupar o dedo e abrir os olhos. No mesmo perodo as
cartilagens so substitudas por ossos.
O feto est com cerca de 30 centmetros e 1.300 gramas no comeo do terceiro trimestre. A partir deste ponto o feto cresce rapi-
damente, pois h depsitos de gordura sob a pele, e os sistemas devem se desenvolver completamente. No ltimo ms de gravidez,
o feto, com aproximadamente 50 centmetros e 3,5 quilos, se prepara para o nascimento: vira de cabea para baixo e se encaixa na
parte inferior da pelve. O parto encerra a gravidez.
O Parto
O parto o momento mais esperado durante toda a gravidez. Nas ltimas semanas poder comear a sentir a descida da barriga
que quando o beb j est em posio correta para o nascimento.
A chegada do momento do parto: O momento do parto deve ser tranquilo, aconchegante, cercado das pessoas queridas, mas
infelizmente, a parturiente (a mulher que est dando luz) deve-se submeter aos procedimentos de uma rotina que so:
No pr-parto:
- Tricotomia (depilao da regio genital) para facilitar a higiene;
- Enema, ou lavagem intestinal: esvaziamento do intestino para evitar contaminao no momento do parto.
- Retirar suas roupas e acessrios e colocar a camisola do hospital.
- Jejuar (no se alimentar) para evitar nuseas e vmitos.
- Administrao de soro por veia, para o caso de ser necessria alguma medicao endovenosa.
- Repouso no leito, na enfermaria de pr-natal. At que o trabalho de parto evolua para a fase fnal, (para a maioria das mulheres,
quando se iniciam as contraes mais fortes e a vontade de fazer fora).
- Exames de toque para acompanhar a evoluo do parto.
Os primeiros sinais de incio de trabalho de parto so:
- Expulso do Rolho Mucoso: que consiste na eliminao, pela vagina, de muco gelatinoso, rosado ou acastanhado. A sua
expulso pode ocorrer dias ou horas antes do parto e signifca que o nascimento estar para breve.
- Rotura da Bolsa de guas: Que sada de lquido amnitico pela vagina, devido rotura das membranas que envolvem o
beb. Pode sair lentamente ou de repente, em grande quantidade. Normalmente, claro e transparente. Nesta situao deve dirigir-se
ao hospital da sua rea de residncia o mais rapidamente possvel.
- Contraes Uterinas Regulares: No incio do trabalho de parto, as contraes so irregulares (isto , os intervalos no so
certos) e so pouco frequentes. Comea por sentir que a barriga fca rija, podendo no haver dor. Progressivamente, vo-se tornando
mais regulares, mais intensas e mais prximas. Quando as contraes forem regulares, com intervalos de dez minutos, deve dirigir-se
maternidade.
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Ateno! Nas ltimas semanas de gravidez comum ocorrerem contraes irregulares e indolores, sem que isto signifque o
incio do trabalho de parto.
O que que acontece no parto?
O parto constitudo por trs etapas: dilatao, expulso e dequitadura.
Dilatao: O colo do tero, por onde o beb passa para sair, comea a encurtar e a dilatar at cerca de dez centmetros. As con-
traes tornam-se cada vez mais regulares e prximas. o perodo mais demorado do trabalho de parto, podendo demorar de 12 a 16
horas, por vezes mais, num primeiro flho.
Se lhe apetecer levantar e andar, pergunte enfermeira se o pode fazer. Quando estiver deitada, procure virar-se para o lado es-
querdo, para facilitar uma melhor oxigenao do feto.
No incio e durante a contrao, devem inspirar profundamente pelo nariz, como se estivesse a cheirar uma for, e expelir o ar
pela boca, como para apagar uma vela. Quando a contrao terminar, inspire e expire profundamente. No intervalo das contraes,
respire normalmente, relaxando o mais possvel.
Expulso: Comea quando a dilatao estiver completa. Pode demorar de 20 a 40 minutos no primeiro flho. O feto desce ao
longo da bacia e acaba por sair para o exterior atravs da vagina e da vulva. Pode ser necessrio efetuar um pequeno corte do perneo
(espao entre a vagina e o nus), para facilitar a sada do feto e evitar rasgaduras perineais ou do nus.
A ajuda da mulher nessa fase de dilatao preciosa. A mulher sempre dever seguir as instrues que lhe sero dadas.
Em cada contrao, inspire profundamente e, depois, no deixe sair o ar enquanto faz fora. A seguir, expire. Aproveite o inter-
valo entre duas contraes para descontrair e recuperar as foras.
Dequitadura: Depois do nascimento do beb, a placenta e as membranas que envolveram o feto saem por si (se no sarem, o
mdico tira-as). A mulher deve permitir que lhe massajem a barriga para ajudar a placenta a desprender-se do tero.
A seguir, se tiver sido necessrio cortar o perneo durante o parto, h que fazer a sutura (coser) do corte. No vai doer porque a
zona estar anestesiada.
Aps o parto, a mulher deve fcar deitada de barriga para cima. Se sentir que est a perder muito sangue, deve chamar os enfer-
meiros.
Gravidez na Adolescncia
A adolescncia , naturalmente, um perodo de dvidas, incertezas e descobertas.
Uma gravidez indesejada ou doena sexualmente transmissvel nem passa pela cabea de grande parte dos jovens - mas
fundamental alert-los para estas situaes, que podem, sim, acontecer com qualquer um. Afnal, um futuro promissor inclui no se
arriscar a ter um flho sem planejamento.
No Brasil, os casos de gravidez entre meninas de 15 e 19 anos vm diminuindo, mas ainda alto. Em 2003, foram mais de 580
mil jovens grvidas. J em 2009, esse nmero diminuiu 20% - foram aproximadamente 485 mil os partos realizados em meninas entre
15 e 19 anos registrados pelo Ministrio da Sade, o que equivale 18,2% de todas as gestaes no perodo.
Os nmeros comprovam, portanto, que a gravidez na adolescncia ainda um problema social. E um problema de meninos e
meninas. Afnal, todos sabem uma menina no pode gerar um beb sozinha. Orientaes sobre como prevenir uma gravidez devem,
portanto, ser passadas para todos os adolescentes.
No Brasil, milhares de meninas adolescentes morrem em consequncia de aborto, gravidez, parto e ps-parto. Isso acontece, em
grande parte, porque elas demoram a comear o pr-natal e porque esse atendimento muito ruim nos postos de sade e hospitais
da rede publica.
A gravidez prejudica o corpo imaturo das meninas e ainda atrapalha seu crescimento. Isso tudo sem contar que muitas so obri-
gadas a deixar a escola ou o trabalho para cuidar do flho.
O que fazer para evitar a gravidez na adolescncia?
- Orientar os jovens sobre os riscos da gravidez;
- Alertar, esclarecer, orientar sobre a educao sexual;
- Entender o direito dos jovens a uma vida sexual ativa e orient-los a exercer esse direito com responsabilidade;
- Assegurar aos jovens (mulheres e homens) informaes e acesso aos mtodos anticoncepcionais;
- Conversar sempre sobre os prejuzos de uma gravidez na vida dos jovens.
- Informar sobre a necessidade do uso da camisinha nas relaes sexuais.
O que fazer em caso de gravidez na adolescncia?
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- Oferecer todo o apoio necessrio para que a jovem no abandone os estudos;
- Procurar imediatamente um mdico;
- Garantir o acesso ao pr-natal;
- Ficar atento para quaisquer sintomas de doena (inchao, presso alta, mudanas de cor e quantidade na urina);
- Garantir uma boa alimentao;
Menopausa
Menopausa no doena. uma situao normal na vida da mulher, que se caracteriza pelo trmino da menstruao, ocorrendo,
normalmente, por volta dos 50 anos. Nesse momento aparecem, na maioria das mulheres, alguns incmodos passageiros ou mais
fortes, tais como: ondas de calor, nervosismo e pele seca.
Ondas de calor: o sintoma mais freqente. Quase todas as mulheres, nesse perodo, sentem ondas de calor, porm, em pro-
poro diferente. Variam de pessoa para pessoa e at de poca para poca. Pode-se ter mais calor em um perodo e menos em outros.
Ele comea de uma hora para a outra, iniciando pelo rosto e pescoo, espalhando-se para cima e para baixo. Muitas vezes, provoca
bastante suor, no rosto, no pescoo, na cabea e no peito. Dura de dois a trs minutos e vai embora de repente, assim como chegou,
embora algumas situaes e hbitos alimentares podem contribuir para o seu surgimento. Entre elas, uso de alimentos quentes, de
bebidas, de caf, assim como lugares quentes e abafados.
Tambm situaes emocionais como a raiva e a vergonha fazem aparecer s ondas de calor. Quando ocorrem noite, e por vrias
vezes, prejudicam o sono e fazem com que a mulher acorde cansada e impaciente.
Para diminuir seus efeitos:
- A mulher deve tomar bastante gua (no mnimo oito copos por dia);
- Usar roupas de algodo (elas so menos quentes);
- Evitar caf, ch preto, bebidas quentes, comidas picantes e diminuir o consumo do sal e do acar;
- Evitar fcar debaixo do sol ou sair nos horrios mais quentes do dia.
- Tambm importante o consumo de frutas ricas em vitamina C, tais como laranjas, tangerina, limo, goiaba e acerola, caram-
bola, abacaxi, mamo, manga, assim como o consumo de salsinha, pimento verde, couve, agrio e outras folhas verdes.
Exerccios Fsicos: So de grande ajuda nessa fase da vida da mulher. Como se sabe, eles so importantes para qualquer ser
humano, em qualquer poca, pois, ajudam a controlar o colesterol, fortalecem os msculos e o corao e deixam as articulaes mais
geis. Na menopausa a mulher deve fazer exerccios regularmente, principalmente caminhadas. Caminhar o melhor exerccio para
essa fase da vida, mas so tambm recomendados outros exerccios leves, como os de alongamento (esticar o corpo, se espreguiar)
e todo tipo de massagem, inclusive nas mos, dedos, juntas, pescoo, entre outros. Tambm preciso manter uma alimentao sau-
dvel e regular (na hora certa). Tomar um bom caf da manh, almoar bem, porm, sem excessos e noite evitar alimentos pesados
e encher muito o estmago. (contente-se com uma sopa ou outros alimentos leves). A mulher deve se cuidar gostar de si, e procurar
ser feliz, isto ajudar bastante.
Longe est o tempo em que a menopausa era tratada como o fm da vida sexual da mulher, ou profssional. Como velhice. Hoje,
quando as pessoas vivem bem mais tempo e com mais condies, ela representa apenas mais uma fase, que deve ser encarada como
outra qualquer, mas que pode representar mudanas para melhor.
Ela acontece, de forma normal, por volta dos 45 aos 50 anos, quando a mulher, quase sempre j est com os flhos maiores, s
vezes at independentes e por isso, a mulher pode ter uma vida mais calma e feliz. Para isto, ela precisa como vimos anteriormente,
querer mudar. Seguindo uma vida saudvel, procurando se irritar menos, usar alimentos mais naturais (frutas, verduras, pouco sal,
pouco acar), evitando lcool, cigarros, tomando bastante gua e fazendo exerccios. Ela no precisa, certamente, deixar de tra-
balhar, apenas evitar trabalhos em locais quentes, muito ensolarado, pouco ventilado e que a deixe nervosa e irritada. Eis algumas
dicas preciosas, para uma vida melhor nessa fase da vida da mulher.
As Principais Doenas Femininas
Cncer de tero
O cncer de tero atinge milhares de mulheres. uma doena que se desenvolve devagar e silenciosamente. O perodo de desen-
volvimento pode ir de 10 a 20 anos. Comea com pequenas leses que vo aumentando e se aprofundando quando no so tratadas.
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Fatores que favorecem o cncer de tero:
- Incio da atividade sexual muito cedo;
- Ter tido muitas infeces sexualmente transmissveis;
- Falta de higiene
- Ser fumante
- Desnutrio
- Falta de vitamina A (encontrada em requeijo, leite, manteiga, peixe, ovos, fgado, cenoura, batata doce, espinafre, couve,
alface, salsa).
O cncer do colo do tero fcil prevenir?
Nenhuma mulher deveria morrer de cncer do colo do tero, porque esse um cncer fcil de prevenir e de curar. Se o cncer for
percebido bem no comeo, a mulher tem 100% de chance de cura. Muito antes de ele aparecer, o exame Papanicolau (ou preventi-
vo) revela se o colo da mulher tem certas condies que podem levar ao cncer. Se essas condies pr-cancergenas forem tratadas,
a doena pode ser evitada. O cncer do colo do tero um tumor que cresce devagar e pode ser percebido bem no comecinho, muito
antes de aparecerem sinais ou sintomas. Da ferida ou infamao inicial at o cncer localizado, podem decorrer de dois a dez anos.
Enquanto est somente no colo o cncer curvel em 85% dos casos.
Esse o tipo de cncer que mais aparece no aparelho genital das mulheres. Os canceres de ovrio, trompas, endomtrio (parede
interna do tero) e vagina so mais raros.
Como prevenir o cncer do colo do tero?
- Fazer todo ano uma consulta ginecolgica e o exame Papanicolau (o preventivo). Esses exames descobrem cedo qualquer
problema;
- Tratar feridas e infeces do colo produzidas por situaes de aborto, parto e doenas sexualmente transmissveis;
- Se consultar mesmo sem perceber qualquer problema ginecolgico;
- Usar camisinha para se proteger de doenas sexualmente transmissveis;
Sinais do cncer de colo do tero
- Corrimento parecido com gua de lavagem de carne;
- Sangramento fora do normal, principalmente depois da menopausa;
- Dor e sangramento nas relaes sexuais;
- Dor na parte mais baixa da barriga;
- Mau cheiro.
Magnitude (o quanto freqente a condio)
As maiores causas de morte na populao feminina so as doenas cardiovasculares, seguidas das neoplasias. Entre essas, a
principal causa de morte o cncer de mama e o cncer de colo uterino est em 4 lugar. No Brasil, estima-se que o cncer do colo
do tero seja o terceiro mais comum na populao feminina, sendo superado pelo cncer de pele no melanoma e de mama. Este tipo
de cncer representa 10% de todos os tumores malignos em mulheres. uma doena que pode ser prevenida, estando diretamente
vinculada ao grau de subdesenvolvimento do pas.
Cerca de 80% dos casos ocorrem em pases em desenvolvimento, onde o carcinoma de crvice o principal cncer em mulhe-
res, atingindo o quinto lugar entre todas as neoplasias, considerando ambos os sexos, correspondendo a 7,3% de todos os cnceres
humanos. O cncer cervical uma doena potencialmente prevenvel, atravs de mtodos de rastreamento de leses pr-malignas e
da identifcao e controle dos fatores de risco associados. O Brasil o nono lugar entre os quinze pases com maiores taxas de mor-
talidade por cncer de colo uterino no mundo. O nmero de casos novos de cncer do colo do tero esperado para o Brasil, em 2006,
de 19.260, com um risco estimado de 20 casos a cada 100 mil mulheres. A idade um marcador de risco importante, com o pico de
incidncia, para o carcinoma n situ ocorrendo entre os 20 e 30 anos de idade. O vrus do papiloma humano (HPV) considerado
o marcador de risco mais importante para o cncer de colo uterino. um achado citolgico encontrado em 3 a 8% das mulheres
rastreadas. O risco relativo de desenvolvimento do cncer de colo de tero apresenta um aumento linear (at aproximadamente 9)
proporcional ao nmero de parceiros, assim como mulheres com incio da atividade sexual anterior aos 17-18 anos apresentam um
risco relativo variando entre 2-3. Alguns estudos epidemiolgicos tm sugerido vrios fatores implicados no desenvolvimento de
neoplasia cervical, entre os quais se encontram o baixo nvel socioeconmico e a presena de doenas sexualmente transmissveis
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(DST), tabagismo e diversas caractersticas associadas ao comportamento sexual, como nmero de parceiros e idade da primeira
relao sexual. As fumantes parecem ter um risco maior de apresentar cncer de colo de tero do que as nos fumantes. Tambm um
fator importante a ser considerado a difculdade de acesso ao servio de sade, material coletado inadequadamente pelo profssional
de sade e lmina mal avaliada pelo citologista.
Particularmente, infeco pelo Papilomavrus Humano (HPV), especialmente os sorotipos 16, 18, 31, 33, 35 foram associados ao
risco de desenvolver o cncer de colo uterino. Uso de anticoncepcionais orais e o tabagismo so fatores que parecem contribuir para
elevar o risco de displasias associadas ao HPV. Alm disso, o incio precoce de relaes sexuais e o elevado nmero de parceiros so
fatores reconhecidamente associados maior prevalncia de DSTs, dentre elas se destacando a infeco pelo HIV. uma patologia
que evolui muito lentamente. Estima-se que cerca de 50% de todos os casos de carcinoma in situ progridam para carcinoma invasor
num perodo de anos de evoluo. A padronizao das aes de sade da mulher visa a alcanar a melhoria da qualidade e cobertura
da assistncia sade das mulheres que procuram o Sistema nico de Sade em nossa cidade.
Transcendncia (gravidade do problema)
As mulheres representam uma prioridade para as polticas pblicas de sade pelas suas peculiaridades scias biolgicas, nas
quais as aes de sade podem ter um impacto direto na reduo dos ndices de morbimortalidade, interferindo positivamente nos
indicadores de sade de uma populao.
Vulnerabilidade (o quanto efetivo o tratamento)
O protocolo tem por objetivo padronizar o atendimento, orientar a realizao do mnimo a ser feito para garantia de boa qualida-
de, facilitando a informatizao dos dados e possibilitando a realizao de vigilncia das situaes de risco. A prioridade deve ser no
sentido de diminuir a morbimortalidade da mulher por cncer de colo uterino. O cncer de colo uterino atinge mulheres jovens com
grande frequncia e potencialmente prevenvel. Assim sendo, sua preveno e deteco precoces apresentam importante impacto
em sade pblica prevenindo milhares de mortes. uma patologia que evolui muito lentamente. Estima-se que cerca de 50% de todos
os casos de carcinoma in situ progridam para carcinoma invasor num perodo de anos de evoluo.
Nos pases desenvolvidos, a sobrevida mdia estimada em cinco anos varia de 59% a 69%. Nos pases em desenvolvimento, os
casos so encontrados em estgios relativamente avanados e, consequentemente, a sobrevida mdia estimada em 49% aps cinco
anos. A preveno e tratamento de doenas sexualmente transmissveis (DST), particularmente a comportamento sexual, como n-
mero de parceiros e idade da primeira relao sexual podem ser passveis de interferncia das equipes de sade e educao, podendo
ter impacto na preveno dos fatores de risco associados ao desenvolvimento do cncer de colo uterino.
Objetivo
Diminuir a morbimortalidade por cncer de colo, atravs de:
1. Ampliao da cobertura de rastreamento, privilegiando a busca quelas pacientes que nunca foram submetidas a qualquer
exame preventivo anterior;
2. Identifcao das pacientes expostas aos fatores de risco;
3. Deteco precoce e tratamento das leses precursoras do cncer de colo uterino;
4. Realizao de vigilncia epidemiolgica e de busca ativa de mulheres faltosas, cujos resultados dos exames de preveno
mostraram-se alteradas;
5. Qualifcao e humanizao destas aes, integrando-as s demais aes e programas de assistncia sade;
6. Revisar a literatura mdica para atualizao deste protocolo clnico anualmente.
Populao Alvo
Todas as mulheres com mais de 18 anos ou com vida sexual ativa em qualquer idade.
Populao com nfase especial
- Mulheres com inicio de vida sexual ativa anterior aos 18 anos.
- Mulheres com comportamento de risco para DST/AIDS
- Mulheres em situao de vulnerabilidade social
- Tabagistas
- Mulheres soropositivas para HIV ou imunodeprimidas.
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Anotaes referentes ao algoritmo
1A. - Oferecer o rastreamento ao cncer de colo uterino a mulheres a partir dos 18 anos de idade ou com vida sexual ativa em
qualquer idade, inclusive durante a gestao. Ainda no h evidncias epidemiolgicas clnicas de benefcios na diminuio da mor-
bimortalidade da mulher em executar citopatolgico de colo uterino em mulheres com menos de 18 anos. H evidncias fortes de
diminuio da mortalidade aps rastreamento regular com o teste de Papanicolau e a inspeo visual com cido actico e lugol em
mulheres sexualmente ativas ou com idade igual ou superior a 18 anos. O limite de idade em que o rastreamento deve ser suspenso
desconhecido, mas pela histria natural da doena a literatura aponta como sendo 65 anos este limite; desde que nos ltimos 10 anos
os exames de rastreamento para cncer de colo uterino tenham tido resultado normal e que esta mulher no pertena a nenhum grupo
de risco para cncer cervical.
Os fatores de risco para cncer de colo uterino so (DST, promiscuidade, precocidade das relaes sexuais, tabagismo, etc.) e os
fatores protetores so (uso de preservativos, higiene, exame ginecolgico peridico, parceiros fxos, tratamento e diagnstico precoce
das leses pr-malignas).
Nvel de Evidncias:
3. (estudo de coorte / caso-controle)
4. (evidncias de sries mltiplas, com ou sem interveno)
5. (opinies de autoridades respeitadas, baseadas na experincia clnica, estudos descritivos ou comits de experts)
H boas evidncias para se incluir o exame de preveno e deteco precoce do cncer de colo uterino no exame de sade de
mulheres sexualmente ativas. Mulheres dos grupos de risco devem ser rastreadas com maior frequncia, se possvel anualmente(Grau
de recomendao B). Quanto citologia em meio lquido no h evidncias que suportem sua indicao como mtodo de rastreio,
especialmente devido a seu alto custo.
2A. - Rastreamento de Cncer de Colo Uterino Atendimento Individual. O exame de preveno ao cncer de colo uterino reali-
zado nos postos de sade dever estar integrado consulta de sade da mulher.
- Anamnese: avaliar sade geral, gineco-obsttrica e dados scio-econmicos, buscando a identifcao de riscos.
- Exame Clnico
- Exame ginecolgico:
- Exame de mamas: inspeo e palpao (segundo protocolo de mama).
- Realizao do exame a fresco de secreo vaginal (onde houver microscpio);
- Rastreamento do cncer de colo uterino: coleta do exame citopatolgico de colo uterino; inspeo visual do colo uterino com
cido actico e lugol.
- Exame de toque vaginal.
Tcnica de coleta de exame citopatolgico de preveno ao cncer de colo uterino
- No estar menstruada. Diferenciar menstruao de sangramento vaginal, pois este poder ser sinal de leso de colo detectvel
inspeo visual; Coletar mesmo na presena de menstruao se esta for a melhor oportunidade de realizar o exame em paciente que
no tenha tido acompanhamento regular.
- No usar cremes vaginais h pelo menos 4 dias;
- No ter relaes sexuais at 24 horas antes;
- Coletar o exame mesmo na presena de leucorria, pois esta poder ser a nica oportunidade (retirar o excesso de secreo com
gaze);
- Colocar espculo sem lubrifcantes;
- No utilizar nenhuma soluo intravaginal antes da coleta;
- Realizar coleta ecto e endocervical:
A combinao mais efciente o uso de escova para coleta da endocrvice, e da esptula de Ayre para coleta da ectocrvice, giran-
do-a 360 graus sobre a JEC (juno escamo-colunar) colocadas de forma sobreposta na mesma lmina. (Grau de recomendao A).
- Espalhar o material sobre a lmina previamente identifcada e fxar imediatamente com fxador citolgico ou lcool 95%.
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Periodicidade do Rastreamento
- A cada trs anos, aps dois exames normais consecutivos com intervalo de um ano. (Grau de recomendao A). Existe pouca
evidncia de que o rastreamento anual mais efetivo do que a cada 3 anos para a populao em geral.
- Anualmente em mulheres com risco (HIV positivo, imunodeprimidas, com leses prvias de alto risco).
- Mulheres histerectomizadas por outras razes que no o cncer ginecolgico, no precisam ser includas no rastreamento.
3A. - No exame de rastreamento de cncer de colo uterino (coleta de citopatolgico de colo uterino, inspeo visual e inspeo
com cido actico e lugol) so consideradas alteradas as seguintes situaes:
Alteraes visuais no colo uterino:
- Plipos
- Tumores
- Eroses
- Epitlio branco
- reas leucoacticas
- reas com Teste de Schiller positivo.
Alteraes no exame citopatolgico de colo uterino:
1. Alteraes celulares benignas: (citologia normal)
- Infamao
- Reparao
- Metaplasia escamosa imatura
- Atrofa com infamao
- Radiao
2. Atipias celulares
2.1. Alteraes de signifcado indeterminado:
2.1.1 Clulas Escamosas:
- Possivelmente no neoplsicas (ASC-US de Bethesda)
- No se pode afastar leso intra-epitelial de alto grau (ASC-H de Bethesda)
2.1.2. Clulas Glandulares:
- Possivelmente no neoplsicas
- No se pode afastar leso intra-epitelial de alto grau.
2.1.3. De origem indefnida:
- Possivelmente no neoplsicas
- No se pode afastar leso intra-epitelial de alto grau.
2.2. Atipias celulares em clulas escamosas:
2.2.1 Leso intra-epitelial de baixo grau (compreendendo efeito citoptico pelo HPV e NICI).
2.2.2 Leso intra-epitelial de alto grau (compreendendo NIC II e NICIII).
2.2.3 Leso intra-epitelial de alto grau, no podendo excluir microinvaso
2.2.4 Carcinoma epidermide invasor.
2.3 Atipias celulares em clulas glandulares:
2.3.1 Adenocarcinoma in situ
2.3.2 Adenocarcinoma invasor: cervical, endometrial, sem outras especifcaes
3. Outras neoplasias malignas
4. Presena de clulas endometriais (na ps-menopausa ou acima de 40 anos, fora do perodo menstrual).
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4A. - Exames Normais: A paciente apresenta inspeo visual do colo uterino normal e resultado do exame citopatolgico do
colo uterino normal. Neste momento avalia-se a adequabilidade da amostra: satisfatria ou insatisfatria.
5A. - Satisfatria, com representatividade da JEC. A periodicidade do rastreamento ser a cada trs anos, desde que existam
dois exames normais consecutivos (com intervalo de um ano) e que no exista situao de risco.
6A. - Insatisfatria. Tratar as vulvovaginites, se necessrio, e repetir imediatamente. 7 e
8A. - Na presena de leses intra-epiteliais de baixo grau (NIC I e HPV) e atipias em clulas escamosas (ASC-US), realizar
citologia em 6 meses.
9A. - Duas citologias consecutivas normais ( 6/6 meses) voltar a rotina de rastreamento bsica.
11A. - Se uma das duas citologias forem: ASC-US, ASC-H ou leses de baixo grau (NICI- HPV) encaminhar para colposcopia.
12A. - Vide 17 A ou 21 A.
13A. - Se alto grau (NICII ou NICIII), microinvaso, carcinoma epidermide invasor, adenocarcinoma in situ ou invasor, deve-
mos encaminhar para a referncia.
15A. - Na presena de ASC-H (atipias em clulas escamosas de signifcado indeterminado que no se pode afastar leso de alto
grau) ou alteraes na inspeo visual encaminhar para colposcopia.
17A. - Colposcopia normal ou insatisfatria. considerada satisfatria a colposcopia em que a JEC (juno escamo colunar)
visvel e insatisfatria quando ocorrer infamao intensa ou atrofa acentuada. Nestes casos tratar a alterao e repetir a colposcopia
aps 30 dias. Para os casos de atrofa, usar estrognio via vaginal por 7 dias antes do exame, desde que no haja contra-indicaes
para tal conduta. Se aps o tratamento a colposcopia for normal, repetir citologia em 6 meses.
18A. 19 e 20 - Aps duas citologias normais coletadas com intervalo de 6 meses , retornar a rotina de rastreamento bsico.
21A. - Colposcopia com leso: encaminhar para a referncia
Colposcopia com leses de baixo grau
As leses colposcpicas de baixo grau so: epitlio acetobranco tnue e plano, pontilhado fno, mosaico regular, ausncia de
vasos atpicos, zona iodo negativa muda. Observar se as alteraes encontram-se dentro ou fora da zona de transformao; Nvel de
Evidncias: 4 (evidncias de sries mltiplas, com ou sem interveno) e 5 (opinies de autoridades respeitadas, baseadas na expe-
rincia clnica, estudos descritivos ou comits de experts)
Colposcopia com leses de alto grau ou insatisfatria com leso
As alteraes observadas na colposcopia de alto grau so: epitlio branco com relevo, pontilhado grosseiro, mosaico irregular;
vasos atpicos; orifcios glandulares com halos espessados. Observar se as alteraes encontram-se dentro ou fora da zona de trans-
formao.
23A. - Se citologia com atipias (ASC-US ou mais) encaminhar para referncia
24A. - Na presena de: Leso intra-epitelial de alto grau (NIC II e NICIII), carcinoma epidermide microinvasor ou invasor,
adenocarcinoma e AGUS: Encaminhar para referncia e tratar as vulvovaginites, se presentes, antes do OBS: Na presena de clulas
endometriais em mulher com mais de quarenta anos, fora do perodo menstrual, aconselha-se investigar patologias ovariana, tubria
ou endometrial, sendo ento encaminhadas para a unidade de referncia.
Cncer de Mama
O cncer de mama tem matado e continua matando muitas mulheres no Brasil. A maioria dessas mortes poderia e pode ser evita-
da se a doena for descoberta no incio, quando o tratamento tem mais chances de cura. uma doena que aparece nos seios, como
um caroo, em alguns casos, cresce rapidamente e precisa ser retirado o mais rpido possvel. As formas de descobrir a doena so:
- Atravs do exame dos seios feito em uma consulta ginecolgica, no mnimo uma vez por ano;
- atravs do auto exame; ou seja, o exame feito pelas prprias mulheres.
Doenas Sexualmente Transmissveis
So chamadas doenas sexualmente transmissveis quelas que geralmente so transmitidas pelo ato sexual. No caso do seu apa-
recimento o casal que deve ser tratado. Durante o tratamento deve-se evitar a relao sexual ou faz-la com o uso de preservativo.
As infeces mais comuns so:
- Candidase
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- Tricomonase
- Gonorreia
- Sflis
- AIDS (A mais perigosa)
Candidase: causada por um fungo que est presente nas pessoas, animais domsticos, gua, ar e solo. A mulher sente coceira
na vagina e irritao, sente ardncia ao urinar e dor nas relaes sexuais. O corrimento branco ou amarelado, tem cheiro azedo e
aparncia de leite talhado, podendo aparecer inchao e vermelhido. O homem no sente nenhum sintoma. O aparecimento da can-
didase favorecido por uso de muito antibitico, corticoides, alergias, gravidez, obesidade e falta de higiene.
Para prevenir a Candidase, importante evitar o uso de antibitico sem receita mdica, fazer higiene da vagina antes e depois da
relao sexual, lavando da frente para trs, usar calcinha de algodo. O tratamento simples e efcaz. O medicamento receitado por
um mdico tomado por via oral em dose nica.
Tricomonase: A mulher sente muita coceira, apresenta corrimento fno, cinzento amarelado e com mau cheiro, difculdade de
urinar, dor na relao, menstruao muito forte. No homem os sintomas quase no aparecem, quando aparecem so: ligeira coceira
no pnis, secreo clara no pnis, difculdade de urinar.
Gonorreia: Tambm chamada de pingadeira ou escorrimento. uma doena que muitas vezes no tem sintomas no seu incio.
Na mulher os sintomas podem ser:
- Corrimento amarelado com cheiro ftido;
- Dor ao urinar;
- Desconforto retal.
Muitas vezes esta infeco est localizada no colo do tero, nas trompas e no nus. No homem o primeiro sintoma a difculdade
de urinar pela ardncia e coceira. Do pnis sai secreo amarelada (pus) com mau cheiro. A ereo do pnis fca dolorida. A infeco
pode ir para a prstata, para a vescula, causando nguas na virilha e febre. Tanto na mulher quanto no homem, a gonorreia pode levar
esterilidade (no ter mais flhos). As bactrias da gonorreia podem entrar no sangue e causar doenas nas juntas e no corao. Po-
dem tambm causar conjuntivite nos recm-nascidos. No se deve esperar para tratar a doena. preciso procurar o mdico. Durante
o tratamento at a cura da doena no se deve manter relao sexual.
Sflis: Esta doena apresenta trs fases:
1 fase. Surge nas primeiras semanas aps o contgio. Aparece uma ferida vermelha, brilhante, dura, sem dor, com mais ou me-
nos 1 cm de tamanho no local onde o agente causador entrou. Geralmente, aparece perto dos rgos genitais da mulher e do homem,
na boca ou nos seios. Nesta fase muito fcil passar a doena de uma pessoa para outra.
2 fase. Situa-se entre os 45 e 180 dias aps o contgio. Nesta fase o corpo todo est afetado. Os sinais da infeco so diversos.
Os mais comuns so: feridas na pele que variam de local, nmero e tamanho. Podem aparecer manchas esbranquiadas na boca e
na garganta e queda de cabelos. Muitas vezes tambm surgem febres, nguas e dores nas juntas. Nesta fase a doena continua sendo
contagiosa.
3 fase. Mesmo sem tratar, as feridas desaparecem e a doena entra para a fase silenciosa (latente). Os sintomas fnais desta
doena se apresentam somente entre dez e trinta anos aps o contgio. Eles so: doenas cardacas, doenas cerebrais que levam
paralisia, cegueira e morte. Pelas consequncias graves, a sflis deve ser tratada logo no incio da doena com muita seriedade. Para
descobrir se a pessoa foi contagiada preciso fazer exame de sangue. A mulher grvida que tiver sflis transmite ao beb e ele nasce
com malformaes causadas pela doena.
Corrimento: O corrimento vaginal pode ser caracterizado como a presena de muco de cor clara ou esbranquiada na vagina,
acima da quantidade habitual. O aumento do corrimento vaginal isolado ou associado com a mudana na cor ou no cheiro do corri-
mento ou com coceira vaginal pode, por outro lado, ser o primeiro sinal de uma doena especfca. Estas doenas, alm de causarem
problemas e complicaes para as prprias mulheres, so usualmente transmissveis sexualmente, podendo ser transmitidas para seus
companheiros. importante consultar um mdico.
Cistites: A cistite um tipo de infeco urinria na bexiga. Embora, em alguns casos, a cistite pode desaparecer em alguns dias,
recomendado procurar um mdico para o tratamento com remdios antimicrobianos em perodos de 3 a 14 dias, dependendo do grau
da infeco e da medicao usada. A falta de tratamento pode levar a repeties da enfermidade. Preveno da cistite:
- Urinar frequentemente;
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- Beber muito lquido, o ideal so 2 litros de gua por dia - Higiene pessoal constante, com cuidado especial nas partes ntimas.
- Evitar o uso de roupas justas por longos perodos, de calcinhas de nylon ou material sinttico. Usar de preferncia calcinhas de
algodo.
Medidas de Higiene e Preveno
- A preveno atravs da correta higiene das partes ntimas muito importante para a mulher.
- No banho procure usar sabonete neutro na regio da vagina e evite esfregar forte, pois pode provocar irritaes;
- Use sempre papel higinico macio para retirar secrees na vagina;
- Evite o uso de roupas justas ou de tecidos sintticos;
- D preferncia a dormir sem calcinhas;
- Fique atenta para os corrimentos;
- Use sempre camisinha em suas relaes sexuais. No tenha vergonha de procurar um mdico para tratar estas doenas.
AIDS, a doena mais perigosa: uma doena provocada por um vrus, o HIV, que ataca a defesa do corpo contra as doenas.
Por isso a pessoa que tem AIDS chega morte por doenas comuns. A transmisso do vrus se d por meio de lquidos corporais como
secreo vaginal, smen e sangue. Fora dos lquidos corporais o vrus no dura mais do que dois minutos.
A transmisso se d por: Relao sexual, anal ou oral se houver ferida na boca; Uso comum de agulhas contaminadas; Trans-
fuso de sangue contaminado; De me para flho durante a gestao.
Sintomas:
- Cansao persistente com durao de mais de trs meses;
- Grande perda de peso sem motivo aparente;
- Febres persistentes, acompanhadas por calafrios e suores noturnos;
- Diarreia frequente;
- nguas por todo o corpo;
- Tosse seca, com longa durao;
- Manchas (leses) esbranquiadas na boca, em grande quantidade;
- Diminuio do flego durante o esforo fsico;
- Facilidade de sangramento em qualquer ferimento;
- Dores de cabea, fortes e persistentes, acompanhadas de problemas de viso.
Estes sintomas aparecem quando a doena encontra-se em estgio avanado. O vrus pode permanecer durante muito tempo de
forma latente.
Como prevenir: Use sempre camisinha em suas relaes sexuais; Faa o teste de HIV sempre que voc esteve exposta a uma
situao de risco; Esteja atento para as formas de contgio.
No ano de 2004 a Secretaria Municipal de Sade defniu como uma de suas prioridades a poltica de ateno sade da mulher.
Como parte desta proposta, foi elaborado o Protocolo de Deteco Precoce e Preveno ao Cncer de Colo do tero, com seu respec-
tivo algoritmo. Este documento foi elaborado por um grupo de especialistas da rede que, atravs de discusses clnicas baseadas em
evidncias, buscou aperfeioar as rotinas j existentes de assistncia sade da mulher em Porto Alegre. No ano de 2007 o Protocolo
foi revisado pela equipe tcnica da Sade da Mulher baseando-se na atualizao da Nomenclatura Brasileira para Laudos cervicais e
Condutas preconizadas pelo INCA / Ministrio da Sade (2006).
Os protocolos so recomendaes desenvolvidas sistematicamente, dentro de uma circunstncia clnica especfca, baseados
na melhor informao cientfca. Eles servem como instrumento de auxlio, nunca de obrigatoriedade, e devem ser periodicamente
revisados segundo as novas evidncias mdicas. Dentre todos os tipos, o cncer do colo do tero o que apresenta um dos mais altos
potenciais de preveno e cura, chegando perto de 100%, quando diagnosticado precocemente. Seu pico de incidncia situa-se entre
40 e 60 anos de idade, e apenas uma pequena porcentagem ocorre antes dos 30 anos.
Embora o Brasil tenha sido um dos primeiros pases do mundo a introduzir o exame de Papanicolau para rastreamento do cn-
cer do colo do tero, a doena continua a ser entre ns um grave problema de sade pblica, sendo que os ndices de mortalidade
continuam estveis nos ltimos dez anos. Nos anos de 2002-2003 foi realizado pelo Ministrio da Sade o Inqurito Domiciliar que
mostrou que a cobertura estimada do Papanicolau variou de 74% a 93%. Entretanto, o percentual da realizao desse exame pelo SUS
variou de 33% a 64%. A Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclio (PNAD) Sade 2003, divulgados pelo IBGE /2005, mostraram
que nos ltimos trs anos, a cobertura do exame citolgico do colo do tero foi de 68,7% em mulheres acima de 24 anos de idade,
sendo que 20,8% das mulheres nesta faixa etria nunca tinham sido submetidas ao exame preventivo.
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Pesquisa de HPV-DNA
No se justifca a pesquisa de HPV-DNA porque em cerca de 80% ser positiva para vrus de alto risco oncognico. Porm nem
toda mulher com HPV de alto risco apresentar leso de alto grau. Para que isto ocorra so necessrios outros cofatores tais como
suscetibilidade gentica, fatores nutricionais, tabagismo, etc. A pesquisa molecular pode ser utilizada nas pacientes cujo resultado
de exame citopatolgico apresentar atipias de signifcado indeterminado (para detectar a presena de vrus oncognico) ou no se-
guimento de pacientes que tenham sido submetidas a conizao ou cirurgia de alta frequncia. No entanto, como o custo deste
procedimento elevado, no existe indicao de realiz-lo como rotina, optando-se pela colposcopia.
Sade da Criana
Pediatria: a especialidade mdica dedicada assistncia criana e ao adlescente, nos seus diversos aspectos, sejam eles
preventivos ou curativos. Os aspectos preventivos envolvem aes como aleitamento materno, imunizaes (vacinas), preveno de
acidentes, alm do acompanhamento e das orientaes necessrias a um crescimento e desenvolvimento saudveis (puericultura).
J os curativos correspondem aos diversos procedimentos e tratamentos das mais diversas doenas exclusivas ou no da criana e
adolescente.
O pediatra o mdico com formao dirigida exclusivamente para os cuidados da criana e do adolescente, com uma formao
que compreende no mnimo dois anos de residncia mdica ou curso de especializao equivalente a ps-graduao, entretanto, so-
mente os profssionais que concluram curso de residncia mdica conseguem a inscrio da especialidade junto ao registro do CRM.
Para atuar em reas especifcas da pediatria necessrio alm da formao inicial, treinamento e estudos em servios especializados
por um perodo que vai de um a trs anos.
Obstruo da vias areas por corpo estranho:
No caso do paciente consciente: fque por traz do paciente e envolva a cintura da seguinte forma: coloque o polegar na barriga
do paciente contra o abdmen do paciente na linha media comprima com o punho o abdmen do paciente, cada presso deve ser
separada e distinta
No caso do paciente inconsciente: posicion-lo sobre as costas ajoelhar acalvagado pelas coxas do paciente voltado para a ca-
bea comprimir o abdmen de forma rpida com o punho
- retirada com o dedo: abrir a boca do paciente segurando toda a sua lngua introduzir o dedo indicador sobre a boca.

Assistncia em hemorragias:
Externa: aplique compresso direta na veia do paciente; aplique curativo compressivo; eleve a parte lesada para interromper o
sangramento; puncionar veia de grosso calibre para reposio de sangue e soro.
Interna: administre sangue de acordo com a prescrio; monitorize as respostas hemodinmicas do paciente; mantenha o pa-
ciente em posio supina ate melhora do quadro; obtenha sangue arterial para monitorar gasometria; caso for procedimento cirrgico
imediatamente preparar para cirurgia; no esquecer que antes da aplicao do sangue e plasma submeter o paciente a prova cruzada.
Choque hipovolmico: Proporcionar assistncia ventilatria; Restaurar o volume sanguneo circulante; Leituras contnuas de
presso arterial; Mantenha a presso sangunea sistlica; Mantenha a vigilncia constante de enfermagem; Os pacientes de choque
sptico devem ser mantidos frios, devido a febre alta.
Ferimentos: Retire os pelos em torno do ferimento; com exceo das sobrancelhas; limpe em torno da ferida com a soluo indi-
cada; pois limpando dentro a soluo poder ser nociva caso haja exposio de tecidos; ajude o mdico a limpar e debridar o ferimen-
to; auxilie o mdico na sutura; aplique um curativo no aderente para proteger a ferida; administre tratamento bacteriano de ataque
prescrito; ministre proflaxia contra ttano para proteger o paciente; oriente o paciente a contactar com o mdico e procurar o servio
de sade no caso de dor sbita persistente, febre, hemorragia ou sinais de mau cheiro, secreo ou vermelhido em torno da ferida.

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Feridas abdominais penetrantes: inspecionar o local para verifcao de leses penetrantes; auscultar verifcando ausncia ou
presena de traumatismo; avaliar progresso da distenso abdominal, defesa refexa, dor, rigidez muscular e hiperestesia de rebote,
hiperestesia, e diminuio do peristaltismo intestinal; registrar todos os sinais fsicos medida que o paciente for examinado.

Cuidados Emergenciais: restaurao das vias areas; manter o paciente na maca, j que o movimento pode causar fragmentao
de um cogulo em um grande vaso e produzir hemorragia macia; caso o paciente esteja comatoso, imobilizar o pescoo; retirar a
roupa de cima do ferimento; contar o n de ferimentos; localizar a entrada e sada dos ferimentos; avaliar a presena de hemorragias;
cobrir as vsceras exteriorizadas com curativos estreis de soro fsiolgico para prevenir o ressecamento das vsceras; controlar a he-
morragia at que recupere e possa ser feita a cirurgia; aspirar contedos gstricos pois previne complicaes pulmonares; introduzir
cateter uretral para avaliar dbito urinrio e presena de hematuria; suspender ingesto de lquidos pela boca, prevenindo o aumento
da peristalse e vmitos; no caso de ferimentos produzido por arma branca preparar para sinografa para detectar penetrao perito-
neal; administrar proflaxia contra ttano; administrar antibitico de largo espectro prescrito; preparar o paciente para procedimento
cirrgico caso ocorra, hemorragia, ar sobre o diafragma, eviscerao ou hematuria;
Contuso Abdominal: iniciar mtodo de ressuscitao; efetuar avaliao fsica constante; observar a presena de presena de hi-
perestesia, rigidez, espasmos, observe o aumento da distenso abdominal; ausculte rudos peritoniais; monitorize frequente sinais vi-
tais; avalie complicaes imediatas: como hemorragias, choques e leses associadas; encaminhe solicitao de exames laboratoriais;
encaminhe para exames radiogrfcos; coloque sonda nasogstrica para prevenir vmitos e consequentes aspiraes de secreo;
Esmagamentos: o controle do choque sistmico constitui prioridade de tratamento; Controlar o choque; Observar a presena
de comprometimento renal; Imobilizar os grandes esmagamentos de parte mole; Elevar as extremidades para aliviar a presso dos
lquidos extravasados; Administrar medicaes para dor e ansiedade prescritas, encaminhar a cirurgia, observar presena de choques;
Monitorar os sinais vitais do paciente; Administrar plasma e sangue prescritos;
Traumatismos Mltiplos: Efetuar um exame fsico simplifcado, para determinar sangramento, parada respiratria, ou choque;
Iniciar ressuscitao; Observar aspecto e assimetria da movimentao da parede torcica e padro da respirao; Ventilar o paciente
prevenindo a hipoxia; Introduzir cnula evitando orofarngea evitando ocluso pela lngua; Avaliar a funo cardaca; Puncionar veia
calibrosa e iniciar administrao de sangue, derivados e eletrlitos; Controlar a hemorragia; Prevenir e tratar o choque hipovolmico;
Introduzir cateter uretral de demora, e monitorizar dbito cardaco; Avaliar presena de traumatismo de pescoo; Avaliar a presena
de traumatismo de crnio; Imobilizar fraturas evitando traumatismo maior de partes moles; Preparar para laparotomia caso o paciente
mostre sinais contnuos de hemorragias e piora; Mobilizar a cada hora o dbito urinrio; Administrar tratamento contra ttano.
Fraturas: Dar imediata ateno ao estado geral do paciente; Avaliar presena de difculdade respiratrias; Prepara para traqueos-
tomia, caso necessrio; Administrar sangue e hemoderivados e eletrlitos, prescrito; Manter controle de sinais vitais constantes;
Avaliar dfcits neurolgicos; Administrar oxigenao prescrita; Aplicar curativo estril em fratura exposta; Imobilizar antes de
movimentar o paciente; Avaliar sinais de choque e hemorragias; Manusear a parte afetada o mnimo possvel; Transportar o paciente
com segurana; Administrar analgsicos prescritos.
Emergncias de Temperatura: Internao: Causada por insufciente mecanismo de regulao de calor; Pessoas de riscos as no
acostumadas com calor excessivos; Remover a roupa do paciente; Reduzir a temperatura central interna; Usar lenis frios; Massa-
gear o paciente promovendo a circulao e mantendo vasodilatao cutnea; Colocar aparelho de ventilao para resfriar o paciente;
Monitorizar a temperatura do paciente de forma constante; Monitorizar cuidadosamente sinais vitais; Administrar oxignio para
suprir a as necessidades teciduais; Iniciar infuso prescrita; Medir o dbito urinrio a complicao da internao e a necrose tubular;
Administrar tratamento de suporte prescritos: diurticos, anticonvulsivante, potssio para hipocalemia; Continuar a monitorizao
com ECG; Admitir o paciente em UTI, pois pode ocorrer leso permanente do fgado;
Leses pelo frio: Eritema pernio: Traumatismo recorrente a exposio a baixas temperaturas que provoca um verdadeiro con-
gelamento dos lquidos teciduais e das clulas e dos espaos celulares; No permita que o paciente deambule, caso o eritema seja
de extremidades; Remova as roupas para evitar compresso; Reaquea as extremidades com calor rpido e controlado; Administre
proflaxia contra o ttano; Eleve a parte afetada para controlar o edema; Efetue exame fsico e restaure o equilbrio hidroeletroltico;
Proteja a parte aquecida e no estore as bolhas que formarem; Encoraje a mobilizao;
Hipotermia Acidental: um estado de temperatura interna de 35, ou menos por exposio ao frio; Monitorar sinais vitais;
Monitorar temperatura interna; Tratamento de suporte e reaquecimento.
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Reao Anafltica: Em presena de edema gltico: inciso na membrana cricotireidea para liberar via area; Proceder respi-
rao cardiorespiratria; Administre epinefrina prescrita; Inicie infuso e medicamento para reverso de efeito; Avalie e monitorize
sinais vitais; Administre oxignio; Caso o paciente esteja com convulses administre medicamento anticonvulsivante;
Envenenamento: Controlar vias reas; Avaliar a funo cardiovascular; Administrar oxigenoterapia; Monitorar dbito cardaco;
Procurar determinar qual o veneno para estabelecer antdoto; Monitorar estado neurolgico; Obter amostra de sangue para dosar a
concentrao do veneno; Puncionar veia calibrosa; Administrar tratamento de suporte; Monitorize equilbrio hidroeletroltico; Lava-
gem gstrica para paciente obnubilado; Monitorize e trate complicaes.
Queimaduras Qumicas: Lavar a pele com gua corrente; Aplicar lavagens prolongadas com gua morna; Caracterizar para
tratamento correto verifcar o tipo de substancia que causou o envenenamento; Tratamento adequado para queimadura.
Acidentes com animais peonhentos: Determinar se a cobra venenosa ou no; Determinao do local e circunstancias; Moni-
torizao de sinais vitais; Proceder a tratamento de suporte antes de proceder a aplicao de soro; Solicitar exames laboratoriais; No
usar gelo torniquete ou heparina; Raramente e indicada a limpeza cirrgica; Observar o paciente nas primeiras 6h, constantemente;
Intoxicao alimentar: Determinar a fonte da intoxicao; Presena de sinais neurolgicos; Dar suporte respiratrio; Corrigir e
controlar a hipoglicemia.
O Papel das Unidades de Urgncia e Emergncia no Sistema de Ateno Sade
No Brasil as Unidades de Urgncia e Emergncia, contrariando o que para elas havia sido planejado tornaram-se, principalmente
a partir da ltima dcada do sculo passado, as principais porta de entrada no sistema de ateno sade, eleitas pela populao como
o melhor local para a obteno de diagnstico e tratamento dos problemas de sade, independentemente do nvel de urgncia e da
gravidade destas ocorrncias.
Com a universalizao da ateno, garantida pela constituio de 1988, os contingentes populacionais, at ento sem nenhum
tipo de cobertura, passaram a pressionar o sistema fazendo com que, tanto nas pequenas cidades como nos grandes centros urbanos,
os hospitais, atravs de suas Unidades de Urgncia e Emergncia, recebessem o impacto direto desta nova demanda, que em outras
circunstncias deveria destinar-se, prioritariamente ao atendimento ambulatorial, prestado na rede de postos de sade, nas policlni-
cas e nos hospitais.
So inmeras as explicaes para esta distoro, responsvel em parte pela crescente queda de qualidade do atendimento nos
hospitais, sufocados que esto por uma demanda que no tm condies fnanceiras, tecnolgicas e espaciais de satisfazer. Enfren-
tando flas interminveis a populao que depende da rede pblica, encontra grandes difculdades na marcao de consultas, inclusive
nos postos de sade, idealizados para ser a principal porta de entrada no sistema de ateno sade.
A realidade demonstra que este sistema tem sido incapaz de oferecer atendimento adequado a nvel ambulatorial no diagnstico
e tratamento de ocorrncias que exijam a presena de especialistas ou exames de maior complexidade. Mesmo quando estes servios
esto disponveis, os prazos de atendimento oferecidos geralmente no se mostram compatveis com a gravidade dos problemas ou
ainda com a pacincia, quase inesgotvel, dos que buscam tratamento.
Nestes aspectos concordamos inteiramente tanto com o diagnstico de Ceclio ao colocar em dvida a adequao de um modelo
de ateno idealizado para operar na forma de uma pirmide, como com sua proposta de diversifcar as portas de entrada no sistema,
que passaria a ter a forma de um crculo. Infelizmente o drama das longas esperas no se esgota com a realizao da primeira consul-
ta, j que na maioria dos casos so solicitados exames complementares que via de regra no esto disponveis nos postos de sade,
obrigando os pacientes a procurar unidades com maiores recursos de diagnstico e se sujeitar novamente a prazos de atendimento
extremamente longos.
Outro agravante do sistema o horrio reduzido de funcionamento das unidades de menor porte da rede de sade, horrio que
coincide com a jornada de trabalho, difcultando sua utilizao por grande parte da populao. Assim um grande nmero de pacientes
prefere abrir mo do atendimento oferecido nos postos de sade, apesar de sua maior acessibilidade, para se dirigir s Unidades de
Urgncias e Emergncias que oferecem, em geral, atendimento de 24 horas, maior oferta de clnicas especializadas, exames de maior
complexidade e, caso necessrio, a possibilidade de internao.
Esta distoro, entre inmeras outras que afetam o modelo brasileiro de ateno sade, provoca uma srie de impactos no
funcionamento das Unidades de Emergncia que devem, necessariamente, ser consideras pelo arquiteto j nas primeiras tarefas de
programao e dimensionamento, prevendo, por exemplo, um nmero maior de consultrios, para responder ao atendimento ambu-
latorial disfarado que nelas prestado, um reforo no dimensionamento dos recursos de diagnstico e uma maior permanncia dos
pacientes aps receber algum tipo de ateno.
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A falta de ateno a esta realidade faz com que as salas de espera e as salas de observao sejam, em geral, sub-dimensionadas,
sendo fato corriqueiro a presena de pacientes e acompanhantes amontoados nas salas de espera e nos corredores sem nenhum tipo
de conforto e orientao. Nestas condies os ambientes de observao deixam de atender s suas funes especfcas, passando a
funcionar como verdadeiras unidades de internao.
Os Nveis de Complexidade do Atendimento
As Unidades de Urgncia prestam atendimento imediato em casos que, em princpio, no ofeream risco de vida, exigindo insta-
laes e equipamentos mais simples, prprios de uma retaguarda de baixa e mdia complexidade. As Unidades de Urgncia / Emer-
gncia, por sua vez, so locais onde so praticados alm dos procedimentos de menor complexidade, caractersticos das situaes de
urgncia, procedimentos de maior complexidade, que podem oferecer risco de vida.
Estas unidades, diferentemente das Urgncias devem operar com um nvel elevado de resolutividade, demandando uma reta-
guarda dotada de recursos de apoio ao diagnstico (imagenologia, traados grfcos, laboratrio de anlises clnicas etc.), tratamento
(centro cirrgico, centro obsttrico e UTIs), observao e internao compatveis com a complexidade dos procedimentos nelas
praticados.
Dentre as diversas unidades funcionais que compem o edifcio hospitalar, as emergncias so as que mais necessitam de fe-
xibilidade arquitetnica, j que seu modelo de funcionamento poder sofrer constantes mudanas, tanto pela incorporao de novas
tecnologias como pela orientao dada por diferentes equipes de sade.
O dimensionamento, a sinalizao e a localizao destas reas, externas edifcao, devem ser cuidadosamente estudados, de-
vido necessidade de garantir aos usurios (que em geral, no esto familiarizados com a EAS) um rpido acesso ao hall de entrada,
fundamental nos casos que por sua gravidade exijam um atendimento imediato. A rea de manobra das ambulncias deve ser dimen-
sionada de modo a possibilitar que encostem de r, facilitando os procedimentos de desembarque dos pacientes. Deve-se prever uma
rea de desembarque coberta para no mnimo duas ambulncias.
Halls de Entrada: Uma boa prtica no projeto dos halls de acessos nas unidades de maior porte e complexidade dot-las,
sempre que possvel de dois halls, interligados a uma mesma sala de espera. Um deles, denominado Hall de Emergncia, seria de uso
exclusivo para os pacientes em estado grave, transportados por ambulncias ou outros veculos. Este hall dever ser localizado de
forma a possibilitar um acesso imediato s salas de emergncia e higienizao, sem passar pela sala de espera.
Pelo segundo hall, denominado de Hall de Urgncias devem adentrar os pacientes que chegam unidade deambulando, necessi-
tando de pouca ou nenhum ajuda de terceiros para acessarem sala de espera da unidade. Nos dois halls devem ser previstos balces
de informao e registro, estacionamentos de macas e cadeiras de rodas, sanitrios de pblico para adultos, crianas e portadores de
defcincia. O setor de polcia, a rea para guarda de pertences e o setor de imprensa (eventualmente encontrado nas grandes emer-
gncias) podem ser localizados apenas no hall por onde passam os pacientes em estado grave (Hall de Emergncias).
O balco de recepo, onde feita a admisso dos pacientes deve ser posicionado de forma a que possa controlar simultaneamente
os dois halls, que devem ser servidos por sanitrios de pblico para adultos de ambos os sexos, crianas e portadores de defcincias.
Uma boa soluo consiste em localizar os sanitrios na rea coberta pela marquise de entrada de forma a desafogar a sala de
espera. Dependendo da soluo arquitetnica encontrada o conjunto de sanitrios podero marcar as diferentes entradas da unidade
hospitalar, orientando o acesso do pblico. A colocao dos sanitrios, telefones pblicos e at mesmo os bebedouros, nesta rea
possibilita uma melhor distribuio das pessoas que muitas vezes permanecem nas proximidades dos halls de entrada que passam a
funcionar como uma extenso natural das salas de espera. Na rea coberta pelas marquises, que protegem o desembarque dos pacien-
tes, deve-se prever espaos para guarda de macas e cadeiras de rodas.
Salas de Espera: Em geral, contguas aos halls de entrada, as reas de espera so ambientes extremamente importantes para a
humanizao do acolhimento dos pacientes e de seus acompanhantes. Nessas reas devem ser instalados aparelhos de TV, utilizados
tanto para distrair como para fornecer informaes importantes sobre o funcionamento da unidade, cuidados com a sade e, at mes-
mo, como feito nos hospitais da Rede SARAH, para fazer a chamada dos pacientes.
As reas de espera podem ainda ser utilizadas para dar incio ao processo de triagem, reduzindo o perodo em que o paciente
aguarda o primeiro atendimento e agilizando seu encaminhamento. A arquitetura dos interiores destas reas extremamente impor-
tante, na medida em que o conforto trmico e acstico, a disposio do mobilirio, as cores, os materiais de revestimento, a presena
de plantas ornamentais etc, podem contribuir tanto para a diminuio do stress dos que aguardam atendimento, como para organiz-
-lo. Com este objetivo, por exemplo, adotou-se cores diferentes nas cadeiras reservadas para os pacientes que, j tendo sido atendidos,
permanecem na sala de espera aguardando os resultados dos exames, facilitando equipe de sade o reconhecimento daqueles que
ainda aguardam atendimento.
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A recepo infantil deve ser separada da de adultos e projetada com ambientao compatvel com esta faixa etria, tendo em vista
no s uma maior humanizao do ambiente hospitalar como a agilizao do processo de triagem e encaminhamento dos pacientes.
Sempre que possvel os pacientes da terceira idade devero receber os mesmos cuidados.
Como os pacientes e acompanhantes podem permanecer um longo perodo na sala de espera, conveniente que as cadeiras sejam
confortveis, resistentes, comportem pessoas obesas, tenham alturas de assentos compatveis e braos para permitir que pacientes
possam levantar-se com facilidade.
Sala de Higienizao: Geralmente localizada em rea contgua ao hall de emergncias, esta sala utilizada para higienizar os
pacientes que, segundo o critrio da equipe de sade, necessitem at mesmo de um banho antes do incio do primeiro procedimento.
Nesta sala devem ser previstas as facilidades necessrias para que a higienizao possa ser feita inclusive com o paciente sobre maca
ou cadeira de roda. A sala deve ser dotada de lavatrio, chuveiro, chuveiro manual, maca especial para banho e cuba de despejo. Em
algumas unidades de emergncia, no Rio de Janeiro, a sala de higienizao, durante algum tempo, foi localizada fora do edifcio hos-
pitalar, junto rea de manobra das ambulncias, de forma a que os pacientes pudessem ser higienizados antes mesmo de adentrarem
a unidade. Independentemente da existncia deste ambiente devem ser previstas facilidades para higienizao de pacientes em estado
grave na prpria sala de emergncia (politrauma).
Sala de Triagem e de Consulta de Enfermagem: O objetivo da sala de triagem dar maior efcincia ao atendimento, efetuando
uma primeira avaliao do paciente, para somente ento encaminh-lo s reas de diagnstico e tratamento. Esta avaliao pode ser
feita pela equipe mdica, ou eventualmente pela de enfermagem. A consulta de enfermagem, por sua vez, tem como objetivo agilizar
o atendimento, atravs da diminuio do tempo da consulta mdica, cuidando a equipe de enfermagem de levantar as primeiras infor-
maes do sobre o paciente, anotando seus dados antropomrfcos, tomando sua temperatura e tirando sua presso arterial.
A existncia de salas de triagem e a realizao de consultas de enfermagem dependero do modelo de atendimento adotado pela
direo da unidade, que poder optar por efetuar os procedimentos de triagem em outros ambientes da edifcao (salas de espera,
consultrios indiferenciados e, at mesmo, nos halls de acesso), assim como descartar a realizao das consultas de enfermagem,
alegando que a diminuio do tempo de consulta mdica no desejvel quando se busca um melhor acolhimento do paciente.
As consultas de enfermagem so mais comuns em unidades ambulatoriais, onde o tempo de espera pela consulta mdica no
to crtico. Quando realizadas em unidades de emergncia, este tipo de consulta contribui para retardar o contato do paciente com
a equipe mdica, o que no se coaduna com os procedimentos nelas praticados. A adoo crescente da consulta de enfermagem nas
unidades de emergncia deve-se, em parte, ao atendimento ambulatorial disfarado que, cada vez mais, vem sendo praticado nessas
unidades.
Posto de Enfermagem Central: Alm dos postos de enfermagens exclusivos das salas de observao a unidade de emergncia
deve ser dotada de um posto de enfermagem central, que alm de exercer uma atividade de controle de todo o funcionamento da
unidade apoia, com o servio de enfermagem, os diferentes atendimentos realizados na unidade. Para exercer de forma adequada
estas funes a localizao do posto de enfermagem central deve ser cuidadosamente estudada de forma a proporcionar uma viso
o mais ampla possvel da unidade, facilitando o controle das diferentes tarefas e o acesso da equipe de sade. A correta disposio
e o dimensionamento das partes que integram o posto de enfermagem so cuidados importantes para otimizar seu funcionamento.
Podemos considerar que o posto de enfermagem divide-se em trs partes principais: a rea onde se localiza o servio de enfermagem,
dotada de banca e cuba de lavagem, a rea de prescrio e a rea onde se localiza o balco de atendimento.
Sade do Adolescente.
Nas ltimas duas dcadas, a ateno sade do adolescente vem se tornando uma prioridade em muitos pases, inclusive para
instituies internacionais de fomento pesquisa. Isto se deve constatao de que a formao do estilo de vida do adolescente
crucial, no somente para ele, como tambm para as geraes futuras. De forma geral, no que se refere a organizao de servios
para o atendimento a este grupo etrio, observa-se que os esforos realizados no sentido da criao de programas de qualidade, ti-
veram at certo ponto, resultados positivos. Implementou-se um modelo de atendimento baseado na prestao da ateno integral a
esta clientela, partindo-se das experincias adquiridas nos programas pioneiros de atendimento mulher e criana. Contudo, ainda
falta muito para que os programas nacionais dem cobertura adequada a toda populao de adolescentes e jovens e para que se possa
considerar que estes programas estejam integrados ao sistema de sade, de tal forma que permitam o acesso universal. Procura-se
fazer uma refexo sobre a ateno integral ao adolescente a partir da dimenso da biotica, com o objetivo de propor uma mudana
de paradigma na abordagem desta clientela.
101
Difculdades no desenvolvimento do programa
A especifcidade da ateno ao adolescente um aspecto da maior relevncia na criao de um programa efcaz, apresentando-
-se como um grande desafo aos gerentes. Como exemplo do que se apresenta como desaf o, podemos apontar a necessidade de
adequao da linguagem e da forma de atuao dos prof ssionais, para o alcance de um nvel de compreenso dos vrios segmentos
que constituem esta populao. Neste sentido, a condio prvia para qualquer proposta de ateno delimitar as caractersticas da
populao alvo. Trata-se de um grupo heterogneo que exige uma implementao efetiva de uma poltica de ateno, levar em conta
as diferenas que lhe so inerentes. Estas se apresentam em relao faixa etria (adolescncia inicial, intermediria e tardia), dife-
rena de gnero, insero no ambiente familiar (os que tm famlia e moram com ela e os que no tm), no mbito educacional (os
que freqentam a escola e os que esto fora dela), condio social (os que vivem com parceiros ou no), quanto sua condio fsica
(portadores ou no de doenas mentais ou fsicas), quanto moradia (os que moram em zona urbana ou rural) e os que pertencem a
minorias raciais, religiosas ou culturais.
Todas estas diferenas indicam que as necessidades de sade do adolescente no podem ser encaradas de forma isolada, visto que
esto intrinsecamente relacionadas com o contexto no qual est inserido. Muitas vezes, os problemas de sade do adolescente, aos
quais os prof ssionais desta rea devem estar atentos durante o atendimento, decorrem de suas dif culdades scio-econmicas, tais
como pobreza, privaes, falta de moradia, ausncia da famlia, ausncia de um sistema educacional adequado, falta de capacitao
laboral, falta de emprego, violncia, entre outros. No obstante, vale enfatizar que as necessidades imediatas de amor, comida, abrigo,
segurana, desenvolvimento do raciocnio lgico e dos valores morais so responsabilidades de toda a sociedade: famlia, escola e
comunidade.
O que um jovem vivencia de positivo ou negativo afetar sua vida presente e futura, mas, o que mais importante, a partir
destas vivncias que o adolescente poder estabelecer novas prticas a serem assimiladas pela sociedade em geral. Todo jovem inf
uenciado pelos amigos e pelos adultos do mundo onde vive, e desta interao resultam mudanas comportamentais que vo pautar
toda uma gerao.
Adolescncia e Sociedade
Durante a adolescncia ocorrem mudanas de ordem emocional que so de extrema importncia para o indivduo, tais como o
desenvolvimento da auto-estima e da autocrtica; questionamento dos valores dos pais e dos adultos em geral. Trata-se de um pe-
rodo da existncia em que o sujeito comea a interagir com o mundo externo de modo mais autnomo sem, aparentemente, ter de
assumir as responsabilidades da vida adulta. Contudo, esta situao de extrema ambivalncia, visto que, se por um lado no lhe
exigido assumir os compromissos da vida adulta, por outro, no lhe permitido comportar-se como uma criana. Na indeciso de
como se conduzir, o adolescente se arrisca, oscilando entre condutas de risco calculado decorrente de uma ao pensada e do
risco insensato, em que, gratuitamente, se expe, com grande chance de ocorrerem insucessos, podendo comprometer sua sade
de forma irreversvel.
A adolescncia vai delineando para o sujeito, uma identidade sexual, familiar e laboral, permitindo que ele venha a exercer de-
terminados papis dentro da sociedade. Esta identidade a imagem que o sujeito tem de si, e ela permanece constante e reconhecvel
apesar das mudanas evolutivas e dos vrios papis sociais que venha a desempenhar. No entanto, a adolescncia no pode ser con-
siderada um perodo de transio, caracterizando-se muito mais como parte de um processo de amadurecimento e de intenso apren-
dizado de vida. A tendncia de ver a adolescncia como um perodo de transio tem favorecido o esquecimento das necessidades
desta populao, o desrespeito com relao a seus direitos, e uma exigncia, muitas vezes inadequada, quanto ao cumprimento de
seus deveres como cidado. Para que seja possvel outro enfoque sobre o adolescente, preciso que a sociedade valorize seu potencial
de contribuio e o apie, permitindo que seus pensamentos, desejos, ideias e crticas sejam ouvidos. Dito em outras palavras, esta
postura pressupe a abertura de um espao para o adolescente exercer sua liberdade e participar mais ativamente de seu processo de
amadurecimento.
Ateno ao adolescente: uma questo tica?
Visto que a ateno ao adolescente remete para a questo da normatizao dos costumes e condutas, tendo como referncia uma
variao entre o tradicional e o correto, no se pode pens-la fora do mbito da tica. Neste caso, a sociedade def nida como um
conjunto de indivduos adultos donos de uma ordem vigente em cada cultura, leva ao adolescente sua ideologia de normas, atitudes
e prticas que sem dvida iro inf uenciar positiva ou negativamente sua formao. Nesta discusso, a educao, o trabalho e a sade
passam a representar o locus onde a ideologia do mundo adulto oferecida ao adolescente para ser absorvida e, dependendo de
como esta relao acontece, verif ca-se uma adeso sem questionamentos.
102
Mudana de paradigma na ateno sade do adolescente
O panorama atual das aes em sade apresenta, ao lado da preveno e do tratamento de doenas infectocontagiosas, a necessi-
dade de se voltar prioritariamente para a questo da manuteno do bem maior da sade, por meio da promoo de um estilo saud-
vel de vida. Entende-se como promoo de sade a possibilidade de proporcionar aos povos os meios necessrios para melhorar sua
sade e exercer um maior controle sobre a mesma. Conforme assinalamos na introduo deste captulo, a sade do adolescente tem
representado um desaf o para os profssionais de sade que se dedicam a este grupo populacional. Inicialmente, buscou-se uma me-
todologia de atuao interdisciplinar por meio de programas de ateno integral. Esta proposta mostrou-se inovadora frente prtica
mdica vigente, j que at este momento a ateno se dava de forma tradicional, restringindo-se a oferecer tratamento aos pacientes
a partir dos sintomas relatados. Entretanto, essa metodologia de atuao interdisciplinar no promoveu uma mudana signif cativa
com respeito aos grandes problemas de sade da populao adolescente.
Os problemas persistiram: mdia do ndice de Massa Corporal IMC dos adolescentes dos pases em desenvolvimento mais
baixo do que nos pases desenvolvidos; uso abusivo de drogas como fumo, lcool, maconha etc.; suicdio e depresso; aumento da
morbi/mortalidade decorrentes de situaes de risco como acidentes, violncia, gravidez e DST/aids etc. Deste modo, torna-se ne-
cessrio e urgente uma mudana na forma de prestao de servio, visando a uma ateno que promova, realmente, uma melhoria na
sade da populao adolescente. Propor uma mudana estratgica de atuao do prof ssional com relao ao adolescente, dentro de
um enfoque de promoo da sade e de participao juvenil efetiva, aponta para a necessidade de se ref etir sobre a questo tica,
na medida em que determina que no se tenha como paradigma um modelo normativo. A condio normatizante se caracteriza pelo
pressuposto de que h uma distino entre fatos e valores, onde o observador no est envolvido com a situao e o usurio deve
se comportar de acordo com as normas estabelecidas, ou seja, sem participar efetivamente do processo.
sufciente prestar uma ateno integral?
O programa brasileiro de sade do adolescente foi concebido dentro de uma proposta de ateno integral juntamente com as ref
exes que surgiram no Programa da Mulher e da Criana do Ministrio da Sade. Trata-se, portanto, de um programa diferenciado,
em que os prof ssionais ultrapassaram o modelo tradicional. No modelo tradicional o indivduo deixa de ser visto em sua singulari-
dade, uma vez que o objetivo maior a cura da doena. Dizendo em outras palavras, nesse modelo o prof ssional de sade estabelece
uma relao vertical com o cliente, outorgando-se o direito de ditar normas de conduta acreditando que, assim fazendo, proporciona
ao usurio uma qualidade melhor de vida. Esta postura coloca o paciente numa posio de inferioridade e de passividade, retirando
dele no s a liberdade de escolha, como tambm a responsabilidade por seus atos.
No modelo de ateno integral o objetivo ampliar a possibilidade de atuao do prof ssional, tendo como preocupao no
s a singularidade do sujeito, mas tambm a organizao dos servios. Com isto transforma-se o espao antes considerado como o
lugar, por excelncia, do prof ssional um lugar de poder em outro em que se busca uma interao maior dos prof ssionais com
a populao assistida. Esta poltica de atuao signif cou uma mudana com respeito ao modo de como se dava, at ento, a relao
prof ssional usurio. Em vez de considerar que o adolescente deveria pautar sua conduta segundo um modelo pr-estabelecido, o
prof ssional passou a considerar o meio ambiente como um fator de importncia capital na compreenso da problemtica do adoles-
cente. A dimenso tica que esta estratgia envolveu diz respeito ao fato de considerar, na relao, o adolescente como um sujeito e
no mais como mero objeto de investigao.
Novo enfoque na ateno
O novo enfoque de ateno integral constitui um modelo dinmico que comporta uma transformao contnua, na medida em
que se pauta nas necessidades globais de atendimento da populao alvo. O desaf o agora aprimorar um modelo qualif cado para
alcanar outro mais ef caz, que amplie a participao dos adolescentes na gesto, avaliao e reconstruo dos servios. A mudana a
ser efetuada no novo modelo deve corresponder a uma determinada atitude frente a opes a serem priorizadas com respeito sade/
bem estar do adolescente. Trata-se, ento, de incentivar o sujeito a fazer suas prprias escolhas, propiciando um espao ref exivo para
um encontro harmnico entre as diversas alternativas de conhecimento, para que as condutas sejam fruto de um novo saber.
A ateno ao adolescente deve ter como premissa uma ref exo sobre a liberdade. E isto possvel desde que se possa ref etir, a
partir das dimenses sociais e polticas, de que modo a populao adulta, melhor dizendo, a sociedade como um todo, permitir que
os jovens participem desse projeto? Infelizmente, por enquanto, as informaes so escamoteadas, por meio de cdigos e barreiras
institucionais que impedem o adolescente de se posicionar e de verdadeiramente participar. O esforo atual deve se dar na relao
horizontal entre prof ssionais de sade e usurio/adolescente, relao esta que vai permitir uma nova forma de abordagem com res-
peito ateno sade do adolescente. Para que isto ocorra, necessrio que haja um despojamento dos saberes pr-estabelecidos.
O autoritarismo que vem direcionando a cincia impede que o sujeito produza sua verdade, pois no lhe d acesso ao conhecimento.
Seria a partir desta possibilidade que o adolescente poderia vir a tomar decises. De acordo com Garrafa, o extraordinrio progresso
tcnico-cientf co constatado na rea mdico-biolgica nos ltimos anos no foi acompanhado com a mesma velocidade por um
pertinente embasamento tico que dessa sustentao s novas situaes que se criaram.
103
A questo agora como criar um servio em que liberdade e responsabilidade sejam pertinentes tanto para o prof ssional quanto
para o usurio? Esta questo coloca a necessidade de se ref etir como o prof ssional vai-se comportar com relao a este grupo, a ma-
neira pela qual se dar a abertura para a participao dos jovens na gesto do servio e que pressupe oferecer todo tipo de informao
necessria, bem como uma disponibilidade, por parte do profssional, para a escuta do adolescente. Esta postura deve desconsiderar
regras pr-estabelecidas de comportamento e deve promover um esforo no sentido de criar, juntamente com o usurio, padres que
se adeqem realidade e singularidade de cada situao.
A informao, num sentido amplo, possibilita ao jovem dispor de um conhecimento que lhe permitir tomar decises quanto a
sua conduta em lugar de ser submetido a valores e normas que o impedem de exercer seu direito de escolha na administrao de sua
prpria vida. A proposta atual parte de um questionamento da qualidade da ateno que vem sendo prestada e aponta para a necessi-
dade urgente de reformulao. Todavia, o caminho desta reforma no est claro, pois implica o repensar da participao juvenil em
sua construo e de como esta participao impedida por um cdigo de tica gerontocrtico, em que os adultos do os desgnios
dos valores e condutas sociais. Vale a proposta de se repensar os papis dos indivduos dentro do organismo social, para que cada
um se responsabilize por sua prpria sade e pela sade da coletividade, evitando agravos desnecessrios, oriundos de condutas de
risco. Quanto ao programa de sade dos adolescentes e jovens, deve dar incio abertura democrtica dos servios para uma real
participao juvenil, com o objetivo de reverter o quadro epidemiolgico que est posto.
Ateno ao Adolescente:
Consideraes ticas e legais
A existncia de diversos cdigos que regulamentam a vida do cidado, no Brasil e em outros pases, no garante o discernimento
claro dos direitos e deveres da populao adolescente. Com relao ao atendimento integral sade, a falta de nexo entre os aspectos
legais frequentemente deixa o profssional sem parmetros def nidos para orientar seu paciente. O desafo na formao do profs-
sional que vai lidar com o adolescente a transmisso de atitudes ticas e legais dentro de uma lgica harmnica e com princpios
claros na medida em que no existe um cdigo prescritivo defnido. Vamos abordar alguns aspectos polmicos no atendimento ou
que implicam tomada de deciso do ponto de vista tico ou legal.
Direitos Humanos
A Declarao Universal de Direitos Humanos, assinada em 10 de dezembro de 1948, foi uma consequncia de fatos ocorridos
durante a Segunda Guerra Mundial. Representantes da comunidade internacional de pases da Organizao das Naes Unidas
(ONU) decidiram criar leis que protegessem os indivduos de prticas autoritrias e que pudessem causar sofrimento. O documento
reconhece o indivduo como sujeito dos direitos internacionais e representa uma imposio constante para que a ONU mantenha um
frum permanente de vigilncia da defesa dos direitos humanos.
O contedo bsico da declarao, considerada o instrumento de direito internacional mais importante do sculo, diz respeito aos
direitos vida, a um processo criminal justo, liberdade de conscincia, de expresso, de pensamento, de privacidade, famlia, ao
casamento. Apesar de o Brasil ter ratif cado todas as declaraes de direitos humanos e contra a discriminao racial nos ltimos
50 anos, incluindo o Estatuto da Criana e do Adolescente em 1990, os jovens brasileiros continuam sem seus direitos assegurados.
Informes sobre a situao brasileira de Direitos Humanos e do Departamento de Estado dos Estados Unidos af rmam que ... apesar
das leis progressistas para proteo das crianas e adolescentes, milhes deles no podem ter acesso educao, sade e devem
trabalhar para viver. O homicdio a maior causa de morte entre jovens de 15 a 17 anos.
O Estatuto da Criana e do Adolescente, no captulo II, artigo 17, sobre do direito liberdade, ao respeito e dignidade da
criana e do adolescente, prescreve: O direito ao respeito consiste na inviolabilidade da integridade fsica, psquica e moral da crian-
a e do adolescente, abrangendo a preservao da imagem, da identidade, da autonomia, dos valores, idias e crenas, dos espaos e
objetos pessoais. Cabe aos profssionais de sade fcarem atentos quanto quebra dos direitos humanos dos adolescentes e jovens,
denunciando os infratores aos rgos competentes e protegendo os adolescentes dos problemas que envolvem estas prticas. Muitas
vezes, os mdicos e outros profssionais de sade so os nicos que podem testemunhar crimes e torturas de que so vtimas adoles-
centes, principalmente no sistema penal, mas preservando-se em nome de uma tica questionvel, no denunciam. importante que
a equipe de sade f que atenta e se una, frente a situaes de confronto com autoridades, por um lado para proteger o adolescente
que o sujeito da ateno dos servios e por outro, para se sentir fortalecida para no tomar atitudes omissas nessas circunstncias.
104
Direito ateno e informao
Pela primeira vez a Constituio Brasileira, promulgada em 5 de outubro de 1988, no que se refere sade, declara a sade um
direito social, e a Lei Orgnica da Sade, Lei n. 8.080/90, indica a organizao de um novo modelo assistencial com a prestao de
servios em nvel local de promoo, proteo e recuperao da sade. Neste modelo, a sade entendida como um requisito para
a cidadania e envolve inter-relaes entre o indivduo, a coletividade e o meio ambiente. Especifcamente, o ttulo VIII Da Ordem
Social, captulo II da Seguridade Social, seo II da Sade e captulo VII, estabelece os direitos da famlia, da criana, do adolescente
e do idoso.
- Art. 198 As aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e constituem um sistema nico, organizado
de acordo com as seguintes diretrizes:
1) descentralizar, com direo nica em cada esfera de governo;
2) atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais;
3) participao da comunidade.
Captulo VII. da famlia, da criana, do adolescente e do idoso.
- Art. 226 dever da famlia, da sociedade e do estado assegurar criana e ao adolescente com absoluta prioridade o direito
vida, sade, alimentao, educao, ao lazer, prof ssionalizao, cultura, dignidade, ao respeito, liberdade e convivncia
familiar e comunitria, alm de coloc-los a salvo de toda forma de negligncia, discriminao, explorao, violncia e opresso.
Respaldado pela Constituio Brasileira, o Estatuto da Criana e Adolescente restabeleceu o direito de o adolescente receber infor-
mao de uma forma ampla e democrtica, para que possa tomar decises com liberdade de conhecimento.
De acordo com estes parmetros, requer-se que o profssional de sade possa lidar com esta nova demanda, de maneira partici-
pativa e interativa, para que o conhecimento emerja com tranqilidade, sem as imposies de uma relao de poder, relao que no
leva proteo dos adolescentes e jovens nem deciso pela preservao da vida. Os adolescentes portadores de def cincias fsicas
e/ou mentais tambm tm seus direitos assegurados por leis internacionais e nacionais. As Naes Unidas, por meio da Resoluo n.
48/96, publicou as Normas Uniformes sobre a Igualdade de Oportunidades para as Pessoas com Def cincias. J a Resoluo 46/119
marca os Princpios para a Proteo dos Doentes Mentais e para a Melhoria da Ateno de Sade Mental. Estes documentos procu-
ram dar subsdios tcnicos para que os pases busquem formas prprias para proteger este grupo populacional e evitar intervenes
arbitrrias ou abusivas.
Confdencialidade e Privacidade
O acesso ao servio de sade fundamental para que o adolescente busque tratamento em tempo hbil. Alm disso, ele necessita
privacidade e conf dencialidade na relao com os profssionais de sade como expresso de seu processo de individualizao. O
importante no se o profssional deve abrir uma informao oriunda de uma consulta, mas sim se o adolescente consente com a que-
bra do sigilo, quer seja para a famlia ou para representantes da lei. O sigilo da consulta deve ser assegurado por meio de um debate
nos servios visando a um consenso entre os prof ssionais sobre as situaes onde deva ser violado. A confdencialidade apoia-se
no artigo 103 do cdigo de tica Mdica, que veda ao mdico revelar segredo prof ssional referente a paciente menor de idade,
inclusive a seus pais ou responsveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus
prprios meios para solucion-lo, salvo quando a no revelao possa acarretar danos ao paciente. A obrigao de manter a conf
dencialidade no diminui apenas porque o paciente um adolescente.
Independente de leis especf cas que regem a questo de conf dencialidade, alguns princpios devem ser respeitados para que
os servios se guiem com relao ao tema. Assim, na perspectiva tica, importante que o profssional de sade informe ao paciente,
inicialmente, os limites que regem o servio com relao conf dencialidade. Da mesma forma, importante que a famlia com-
preenda que a comunicao e o encaminhamento das questes com o adolescente podem f car prejudicados se houver quebra da conf
dencialidade, sem uma razo clara e consensual entre o prof ssional e o paciente/adolescente. Os limites legais fornecem uma base
para a obrigao de denncia, sendo necessrio, em circunstncias especiais, a quebra do sigilo em nome da segurana ou proteo
do adolescente, nos casos de abuso sexual, risco de vida, dependncia de drogas, entre outros. Nestas situaes, imperioso haver
consenso da equipe multidisciplinar junto ao adolescente e sua famlia, para que fque clara a exceo de conduta adotada na aborda-
gem do caso, evitando que os demais usurios do servio percam a conf ana na relao com a equipe.
105
Consentimento
A questo da confdencialidade est diretamente ligada ao consentimento, pois desvendar os motivos do atendimento ou solicitar
permisso aos pais ou responsveis para os cuidados de sade, na perspectiva do adolescente, so a mesma coisa. Para que um ado-
lescente receba tratamento mdico, segundo a lei, os pais ou responsveis devem frmar um termo de consentimento. No entanto, na
prtica, frequentemente isso no ocorre, pois os servios que se propem a dar ateno especial ao adolescente precisam aproveitar
sua vinda e atend-lo sem esta formalidade. Cabe ao profssional, portanto, procurar uma soluo de acordo com o bom senso, de
preferncia solicitando ao prprio adolescente que frme seu consentimento e que procure o envolvimento da famlia, sempre que
possvel.
Considera-se que, para fns legais, o adolescente pode se responsabilizar pelo seu tratamento em circunstncias especiais, como
gravidez, paternidade precoce, evaso da residncia familiar, emancipao fnanceira, mesmo no sendo considerados plenamente
emancipados. Existem situaes em que at internaes so realizadas sem a presena da famlia, nos casos de risco de vida, aten-
dimento a meninos/meninas de rua e emergncias, tanto mdico-cirrgicas, quanto sociais. Nessas circunstncias sugere-se que os
profssionais registrem o ocorrido no Juizado de Menores, evitando serem fagrados agindo fora da lei.
O consentimento inclui o dilogo prof ssional/adolescente no sentido de ser respeitado o desejo do adolescente de ser examinado
ou no por ocasio da consulta. Saito aponta que no deve ser esquecido que cada adolescente nico e que o respeito a essa indi-
vidualidade deve permear a consulta.
Aspectos ticos na ateno sade reprodutiva
Uma situao que frequentemente traz dif culdade para o prof ssional de sade ter que lidar com o incio da vida sexual do
adolescente. Para que o/a adolescente receba informaes e no se exponha a problemas relativos a atividade sexual desprotegida, os
profssionais precisam demonstrar tranquilidade e segurana ao prestar o atendimento. Neste mbito, a mulher adolescente fca mais
vulnervel, pois muitos profssionais evitam assumir a responsabilidade de informar e de prescrever contraceptivos, fundamentais
para sua proteo.
A famlia, dependendo da forma com que encara o desenvolvimento de seus flhos adolescentes, tambm se coloca, algumas
vezes, como uma barreira na possibilidade de dar liberdade ao adolescente de tomar deciso sobre o momento e com quem deseja se
relacionar sexualmente, impedindo que ocorra um dilogo essencial para a busca de informao por ambas as partes. E, o que pior,
muitas vezes impede que os prof ssionais de sade e de educao prestem informaes a seus f lhos, tornando-os possveis vtimas
de uma prtica desprotegida. Como os prof ssionais, geralmente, dependem da famlia para o fnanciamento de seus servios, ao se
sentirem desautorizados para informar no momento ideal, tornam-se esquivos, deixando passar oportunidades importantes de ajuda
que poderiam ref etir em condutas saudveis para o resto da vida do paciente.
Vale informar que j existem muitos documentos internacionais que do aos prof ssionais instrumentos jurdicos de apoio e que
se prestam a serem utilizados em caso de confronto com a lei. Neste contexto, um dos documentos mais importantes, publicado pela
Assembleia Geral das Naes Unidas em dezembro de 1979, entrou em vigncia em setembro de 1981. Trata-se da Conveno
Internacional Sobre a Eliminao de Todas as Formas de Discriminao Contra a Mulher. Outros fruns, tais como a Conveno da
Criana e a Quarta Conferncia da Mulher em Pequim, conf rmaram os direitos das mulheres e adolescentes. Entre os direitos que
a Conveno garante encontra-se o direito ao acesso ao cuidado de sade, incluindo planejamento familiar e a eliminao da discri-
minao neste campo de atuao - art. 12 (a). O artigo 12 (b) refere-se obrigao de prestar servios necessrios durante a gravidez
e no perodo posterior ao parto, prestando-se o servio de forma gratuita quando for necessrio e assegurando-se a adequada nutrio
durante a gravidez e no perodo de aleitamento.
O Departamento de Biotica e Adolescncia da Sociedade de Pediatria de So Paulo publicaram a seguinte recomendao:
Os pais ou responsveis somente sero informados sobre o contedo das consultas, como por exemplo, nas questes relacionadas
sexualidade e prescrio de mtodos contraceptivos, com o expresso consentimento do adolescente. Outro aspecto de conf ito
tico prof ssional diz respeito ao desejo manifesto da adolescente de interromper a gravidez. Neste caso, a lei brasileira se posiciona
favorvel ao aborto no artigo 128 do Cdigo Penal:
I se no h outro meio de salvar a gestante;
II se a gravidez resulta de estupro e o aborto precedido de consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante
legal.
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importante que os prof ssionais de sade saibam atender a urgncia e fazer o encaminhamento das vtimas de estupro com
agilidade para a obteno do Boletim de Ocorrncia Policial e a realizao de exame de corpo delito no Instituto Mdico Legal ou
por mdico responsvel por este procedimento Os prof ssionais devem prosseguir o acompanhamento, na medida em que esta ado-
lescente necessitar de atendimento interdisciplinar por um certo perodo, independente de qual for deciso tomada frente possvel
gravidez. A famlia deve ser orientada para procurar o Conselho Tutelar. Muitas vezes o prof ssional de sade participa de toda uma
fase de indeciso por parte da adolescente, seu parceiro e das famlias em relao continuidade ou interrupo da gravidez, fcando
sujeito, inadvertidamente ou no, a expressar sua opinio baseada em valores e idias prprias. extremamente importante que o
profssional se abstenha de dar informaes tendenciosas, pois s agravar a situao como um todo. Qualquer que seja a deciso
da adolescente e de sua famlia, o profssional tem que estar preparado para escutar, apoiar e ajudar, indicando, se necessrio, outros
servios ou profssionais para ajudar nos cuidados necessrios a serem prestados e mostrando-se disponvel para a continuidade do
atendimento independente da deciso tomada.
Com relao ao adolescente portador de alguma doena sexualmente transmissvel (DST), nas duas ltimas dcadas problemas
ticos relacionados com os cuidados de sade tomaram maior dimenso, devido ao surgimento da aids e s situaes envolvidas com
sua preveno, diagnstico e tratamento. As questes ticas ainda no esto muito bem def nidas no manejo da aids no Brasil. Nos
Estados Unidos sugere-se que os adolescentes que necessitam ser testados para aids, somente o faam aps receberem aconselhamen-
to pr e ps teste de forma apropriada, para o nvel de compreenso de cada faixa etria e de acordo com suas caractersticas sociais
e psicolgicas.
Em que pese falta de ampla cobertura e do atendimento especializado, importante que o acesso de adolescentes portadores de
DST, em especial da aids, seja garantido nos servios, bem como o diagnstico oportuno e tratamento. tambm fundamental que os
profssionais de sade dem suporte famlia, e/ou outros adultos responsveis, para que ela consiga dar apoio emocional ao adoles-
cente, razo pela qual os prof ssionais devem assisti-la durante o perodo de acompanhamento do adolescente na unidade de sade.
Testagem para verifcao do consumo de drogas
O consumo de drogas lcitas e ilcitas, que cresce assustadoramente no mundo, tem levado a um debate sem precedentes entre os
profssionais que lidam com adolescentes, familiares e lderes comunitrios, visto que todos se sentem inseguros sobre qual seria a
melhor forma de lidar com o problema. De acordo com a lei, adolescentes na faixa etria de 10 a 18 anos esto proibidos de fazer uso
de qualquer droga, mesmo fumo (tabaco) e lcool, conf gurando-se como um delito a venda para este grupo etrio. Por outro lado, a
propaganda dessas drogas e a facilidade do acesso a outras, como cola de sapateiro, maconha e cocana, propiciam aos adolescentes
e jovens uma desconf ana sobre seus reais malefcios e uma resistncia quanto a abrir mo de experincias consideradas de sucesso
entre seus pares.
A questo tica que se apresenta se as escolas e instituies que trabalham com esse grupo poderiam, ou deveriam, utilizar testa-
gem de rotina, sem prvio consentimento, para o registro de fagrante de seu uso entre adolescentes e jovens. Segundo a Organizao
Mundial de Sade, esta medida deveria ser implementada somente se houver possibilidade de tratamento e se a populao, indicada
pela medida, concordar. Silber aponta que o uso de droga mais uma faceta na mirade de dif culdades que uma pessoa jovem pode
estar passando, como desemprego, pobreza, entre outras. Considerando que o abuso de droga sempre interfere com o projeto de vida
do adolescente, o prof ssional que lida com este grupo populacional deve desenvolver habilidades para detectar, precocemente, seu
uso e se colocar disponvel para auxiliar os jovens na luta contra a dependncia.
Um importante aspecto a ser debatido entre os prof ssionais que lidam com adolescentes e jovens se relaciona investigao
cientfca. Pesquisas clnico-laboratoriais, bem como aquelas que utilizam instrumentos de entrevista ou questionrios para auto-apli-
cao, seus protocolos e projetos de investigao, devem sofrer uma avaliao anterior por parte dos comits de tica institucionais.
O envolvimento do responsvel ou de um familiar na pesquisa importante visto que, tendo acesso aos detalhes dos procedimentos
e investigaes, eles podero decidir pelo consentimento ou no da participao do adolescente. No entanto, Strasburger observa que
o consentimento ativo, isto , f rmado em folhas de consentimento pelos pais ou responsveis, pode tornar-se uma burocracia que
setores conservadores da sociedade utilizam para impedir a execuo de pesquisas de qualidade de assuntos sensveis, principalmen-
te na rea de sexualidade. Afrma ainda que, com esta conduta, um conjunto importante de adolescentes, muitas vezes aqueles que
representam o de maior risco, deixa de dar informaes signifcativas para o avano do conhecimento.
As Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos do Conselho Nacional de Sade, Resoluo
n. 201, de 7 de novembro de 1996, publicada pelo Ministrio da Sade em abril de 1997, abarcam quase todas as dvidas que um
pesquisador poderia ter em relao aos sujeitos de sua investigao. Alguns itens, mais relacionados com a rea de sade do adoles-
cente, podem ser destacados:
Captulo IV - Consentimento livre e esclarecido. O respeito devido dignidade humana exige que toda pesquisa, aps consen-
timento livre e esclarecido dos sujeitos, indivduos ou grupos que por si e/ou por seus representantes legais, manifeste a sua anuncia
participao na pesquisa.
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Captulo IV.1-f) A liberdade de o sujeito se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer fase da pesquisa, sem
penalizao alguma e sem prejuzo ao seu cuidado; g) A garantia do sigilo que assegure a privacidade dos sujeitos quanto aos dados
conf denciais envolvidos na pesquisa;
Captulo IV.3 - a) Em pesquisas envolvendo crianas e adolescentes, portadores de perturbao ou doena mental e sujeitos em
situao de substancial diminuio em suas capacidades de consentimento, dever haver justifcao clara da escolha dos sujeitos da
pesquisa, especifcada no protocolo, aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa, e cumprir as exigncias do consentimento livre e
esclarecido, por meio dos representantes legais dos referidos sujeitos, sem suspenso do direito de informao do indivduo, no limite
de sua capacidade;
Captulo IV.3 - e) Em comunidades culturalmente diferenciadas, inclusive indgenas, deve-se contar com a anuncia antecipada
da comunidade por meio dos seus prprios lderes, no se dispensando, porm, esforos no sentido de obteno do consentimento
individual;
Captulo V.1 No obstante os riscos potenciais, as pesquisas envolvendo seres humanos sero admissveis quando:
Captulo VI - a) Oferecerem elevada possibilidade de gerar conhecimento para entender, prevenir ou aliviar um problema que
afete o bem-estar dos sujeitos da pesquisa e de outros indivduos.
Em suma, cabe ao pesquisador buscar a aprovao de seu protocolo de pesquisa, nos conselhos de tica disponveis, protegendo
os sujeitos de sua investigao de possveis danos inadvertidos. No que concerne populao adolescente, existe uma grande ambi-
guidade com relao ao consentimento livre e esclarecido. Compete ao coordenador da pesquisa procurar, em cada situao, a melhor
forma de avanar frente ao estgio atual do conhecimento cientf co, sem promover riscos desnecessrios, e com a apresentao
expressa das vantagens do estudo para melhoria da qualidade de vida desta populao.
Doao de rgos
A doao de rgos facultada a adolescentes a partir dos 18 anos, devendo ser este desejo expresso famlia, sendo esta, em
ltima instncia, quem decide. No entanto, esta questo encontra-se em debate entre os juristas e a sociedade, pois ainda no exis-
te um consenso claro entre as autoridades, buscando-se o aumento de transplantes a partir da doao presumida. Devido grande
vulnerabilidade do adolescente e jovem a traumas e acidentes, o prof ssional que trabalha em servios de urgncia frequentemente
enfrenta dif culdades neste mbito. Na hora do evento de morte cerebral, a equipe de sade passa por momentos de grande tenso
e, por sua vez, a famlia vive momentos de angstia, insegura na tomada de deciso sobre a disponibilizao de rgos para doao.
Nesta ocasio, outras variveis entram em jogo, como questes religiosas e ticas, pois o prof ssional, por preconceitos prprios,
pode tomar partido contra ou a favor da doao, impedindo que a famlia tenha acesso a todos os parmetros necessrios para tomar
deciso de forma consciente. Mais uma vez os profssionais devem ter estes aspectos da ateno trabalhados em equipe, antes da
ocorrncia de eventos como este, porque a famlia precisa de um prof ssional seguro e competente, e no de uma pessoa a mais para
confundi-la e aumentar seu sofrimento.
Situaes ticas com relao morte
A possibilidade de morte de um adolescente ou jovem sempre uma situao impensada pela sociedade e, como no poderia
deixar de ser, pelas equipes de sade. Infelizmente, os prof ssionais que lidam com pacientes severamente doentes podem ter que
encarar este tipo de situao. O ideal que tenham elaborado, previamente, junto sua equipe a melhor forma de atuar, sem procurar
fugir de uma abordagem respeitosa e carinhosa com relao ao paciente, ou famlia, no momento de maior af io e em que eles
mais necessitam de apoio. Algumas situaes merecem destaque nesta questo:
1) o adolescente decide abandonar o tratamento e manifesta o desejo de morrer;
2) o adolescente no responde ao tratamento e quer viver, mas no existe outro esquema teraputico disponvel para ser substi-
tudo;
3) a equipe sabe que h alternativas de tratamento, porm o paciente vai morrer porque no existe disponibilidade hospitalar ou
tcnica na rea e no possvel o encaminhamento para centros de excelncia para que se proceda o tratamento adequado.
O avano tecnolgico das ltimas dcadas e a diversidade scio-econmica deste mundo globalizado impem ao prof ssional de
sade um problema tico que at bem pouco tempo era inexistente. A informao via internet leva aos mais longnquos cantos do Pas
o constrangimento da falta de acesso s tecnologias de ponta. O confronto com a impotncia para superar, o que antes era improvvel,
um prognstico sombrio de seu paciente portador de doenas graves, muitas delas, passveis de melhoras signif cativas ou mesmo
cura com o uso das novas tecnologias, deixa tanto o mdico quanto a equipe de sade em um grande confito.
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justo que o adolescente e sua famlia recebam todas as informaes a que tm direito, mas importante tambm que no se-
jam alvo de um repasse de responsabilidades frente a condutas a serem seguidas. Portanto, a equipe de sade deve sempre pesar os
benefcios de informar a clientela frente a um procedimento ou tratamento impossvel de ser executado dado s condies locais.
Quando o adolescente decide abandonar o tratamento e faz uma opo de morrer, nem sempre o signifcado da morte est claro.
O problema magnifcado quando a vida pode ser mantida ainda por longos perodos com o uso de procedimentos invasivos ou
tratamentos penosos. Nestes casos encontram-se pacientes portadores de alguns tipos de neoplasias malignas, cardiopatias severas,
patologias renais crnicas, entre outros. Novas tecnologias prolongam, mas no garantem qualidade de vida. Segundo Schowalter e
cols., nestas situaes passa a haver um embate entre a deciso mdica de aliviar o sofrimento e a de prolongar a vida. Lantos discute
que, da mesma forma que o adolescente pode ser considerado competente para decidir onde e como se tratar, ele deve ser ouvido no
momento que desiste do tratamento.
Algumas vezes evidente para todos que a morte iminente, o sofrimento grande e os esforos de prolongar a vida implicam
somente estender o sofrimento. Existem casos, contudo, que o desejo de morrer est fora de propores com relao ao sofrimento.
Em todos estes casos o mdico, junto com a equipe de sade, deve ouvir o paciente e sua famlia e procurar colaborar prestando o
mximo de informaes, para que uma deciso precipitada no torne ainda mais penoso o luto que vem a seguir. Sempre que poss-
vel, um profssional de sade mental dever ser convocado para apoiar o adolescente, a famlia, ou mesmo a equipe de sade, frente
a estes dilemas.
Promoo de Sade e Protagonismo Juvenil
As atividades de promoo de sade direcionadas para a populao jovem so mais ef cazes quando desenvolvidas numa
perspectiva de sade coletiva, pois consideram o indivduo dentro de seu contexto. Este enfoque facilita a abordagem de diversos
problemas, como atividade sexual precoce, presso de grupo, uso de drogas, preveno de acidentes, violncia urbana, escolha prof
ssional, entre outros. Internacionalmente, intitula-se promoo de sade as intervenes que permitem ao jovem adquirir competn-
cia e segurana na auto gesto de sua vida.
Marco histrico conceitual
Do ponto de vista histrico, a evoluo do conceito de promoo de sade acompanha a prpria evoluo do conceito de sade-
-doena. Terris, revendo a literatura, revelou que William P. Allison, da Universidade de Edimburgo, Esccia, em 1820, descreveu
pela primeira vez a estreita associao entre pobreza e enfermidade a partir de suas experincias com o tifo epidmico (1827-28)
e com uma epidemia de clera (1831-32). Na mesma ocasio, Villerm escreveu sobre a relao entre a pobreza e a doena como
infuncia importante na mortalidade nas vrias regies de Paris e, em 1840, publicou um estudo sobre as pssimas condies de vida
como causa de morte prematura de trabalhadores de fbricas de algodo, l e seda. Virchow, na Alemanha, estudando uma epidemia
nos distritos industriais de Silsio chegou concluso de que suas causas eram mais sociais e econmicas do que biolgicas, reco-
mendando prosperidade, educao e liberdade.
Na Gr-Bretanha, Ryle, professor de Medicina Social de Oxford, correlacionou as doenas prevalentes com as condies sociais
e ocupacionais. Entretanto, a terminologia promoo de sade, de forma pioneira, foi usada por Henry Sigerist em 1945, quando
determinou que as grandes tarefas da medicina eram as de promoo de sade, preveno de enfermidades e reabilitao do dano.
Segundo Sigerist, promove-se sade quando se facilita um nvel de vida digna, boas condies de trabalho, educao, cultura fsica
e recreao. Ele props uma ao integrada entre polticos, lideranas, trabalhadores, educadores e mdicos. Os dois grandes marcos
da promoo de sade podem ser considerados os Informes Lalonde e a Carta de Ottawa. No Informe de Mc Lalonde, Canad, foram
defnidos os campos de sade em grandes componentes: biologia humana, meio ambiente, estilo de vida e organizao do cuidado
mdico. A Carta de Ottawa um documento frmado em 1986, por ocasio da Conferncia Internacional de Promoo de Sade no
Canad, por representantes de 38 pases que se comprometeram como sendo as condies fundamentais de sade: paz, moradia, edu-
cao, alimentao, salrio, ecossistema favorvel, utilizao adequada dos recursos pblicos, justia social e igualdade de direitos
dos cidados.
A Carta rejeita o enfoque tradicional da educao em sade, na qual o pblico exerce meramente um papel passivo de receptor
dos programas educacionais desenvolvidos por profssionais e especialistas. Defende a ideia de que as pessoas deveriam agir ativa-
mente, reforando habilidades que aumentariam suas opes para o exerccio de um controle maior sobre sua prpria sade e de seu
meio ambiente. Outro ponto importante o reforo da necessidade da participao comunitria de forma efetiva para o estabeleci-
mento de prioridades, tomada de deciso e planejamento de estratgias.
Recomendaes da Organizao Mundial de Sade OMS
A OMS, nos programas propostos para o novo milnio, ratifca a importncia da implementao de atividades intersetoriais de
promoo de sade e de preveno de riscos que afetam a populao em situao de vulnerabilidade. A OMS prope:
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- apoiar os programas destinados a promover estilos de vida e comportamentos saudveis, combater hbitos no saudveis como
tabagismo, uso indevido de lcool e drogas, mediante a educao, informao e aes especfcas;
- colaborar com a formulao de programas de promoo e proteo sade de grupos vulnerveis da populao;
- promover e apoiar programas que objetivem a melhoria do ambiente fsico e o controle de risco de sade ambiental;
- promover e apoiar a criao de uma rede de participao comunitria na promoo e proteo sade.
Para a OMS, os principais problemas de sade apresentam estreita relao com os estilos de vida e os fatores do meio ambiente
social, econmico e cultural. Os servios de sade, portanto, deveriam criar canais de negociao entre as diversas instncias da
sociedade, visando ampliar os conceitos de sade em suas vertentes social, cultural e poltica, e especialmente em torno de valores,
conhecimentos, atitudes e prticas individuais e coletivas que infuenciem as condies de vida da populao. Seguindo a orientao
da Organizao Pan-americana de Sade OPAS, o Programa de Sade do Adolescente vem procurando atuar de forma preventiva
e incentivando atividades de promoo de sade. Entretanto, percebesse ainda uma grande difculdade da sociedade debater assuntos
polmicos, principalmente em questes ligadas sexualidade, prejudicando a divulgao de informaes que poderiam favorecer a
adoo de prticas saudveis de vida. Por outro lado, os profssionais de sade no encaram como sua a tarefa de participar na for-
mao dos jovens, limitando-se ao atendimento de acordo com sua rea de competncia tcnica. Na maioria das vezes, eles no esto
capacitados para prestar uma abordagem integral na ateno ao adolescente. Estas restries impedem uma orientao adequada dos
jovens. Esta situao gera o que se chama de oportunidades perdidas de promoo de sade.
Atualmente existem diferentes enfoques tericos e prticos de como fazer promoo de sade. Para autores como Cerqueira,
a promoo da sade representa um campo de ao amplo que exige o envolvimento da populao, para que esta incorpore estilos
de vida saudveis e melhore o seu auto cuidado. Por sua vez, promover a sade de jovens exige o desaf o da criao de estratgias
mais efcazes de participao. Campos veem a juventude como um grupo chave para qualquer processo de transformao social.
Seu potencial crtico, criativo, inovador e participativo, quando adequadamente canalizado, pode ser a mola propulsora de mudanas
positivas. A conexo que se faz entre promoo de sade, participao social e protagonismo juvenil apia-se no processo de edu-
cao e sade para a cidadania. Costa refora esta fundamentao e af rma que o paradigma que norteia a ao do Protagonismo
Juvenil fundamenta-se num modelo de relao pedaggica pautada na solidariedade entre os adultos e os mais jovens. Esta relao
signifca a base essencial do processo de intercmbio entre educadores (prof ssionais) e educandos (jovens). A partir desse convvio
democrtico, o jovem vai aprendendo a pensar e agir, adquirindo assim, diante da complexa realidade poltico-social de nosso tempo,
melhores condies para decidir de forma autnoma, madura e responsvel.
Buscar a participao dos jovens nesse processo pedaggico de auto cuidado deve ser um desaf o permanente para os prof ssio-
nais de sade. Deve-se levar em considerao que a juventude atual mantm outra relao com o mundo, com as diversidades de gru-
pos sociais, com a mdia, os modos de produo, enf m com a prpria vida. Assim, mobilizar e aglutinar jovens pressupe a adoo
de metodologias participativas e de estratgias inovadoras. Portanto, a participao a condio indispensvel para fazer acontecer o
protagonismo juvenil. Para Flisfsch, o conceito de participao assume um sentido maior quando os sujeitos se encontram para uma
atuao coletiva. A partir dessa atuao conjunta que se estabelece a troca de informao entre os sujeitos. Em sentido mais amplo,
o mesmo autor conceitua metodologia participativa como toda ao que coloca os sujeitos participantes do processo como atores
principais, valorizando e incorporando suas histrias de vida como ferramentas de trabalho e de construo coletiva. No se pode
dizer que h um trabalho participativo sem antes haver convivncia, isto , uma relao de interao com os sujeitos envolvidos no
processo de transformao. Em termos prticos a partir do encontro entre prof ssionais e populao alvo (adolescentes e jovens)
que esta metodologia se concretiza.
Nesta perspectiva, o jovem assume um papel primordial, por sua tendncia natural de interao com outros jovens. H entusias-
mo e vitalidade para a ao grupal com ideias e criatividade. Segundo Costa, estas so qualidades importantes para o desenvolvi-
mento do Protagonismo Juvenil. Deve-se criar condies para que o educando (jovem) possa exercitar, de forma coletiva e crtica,
essas faculdades na construo gradativa da autonomia que ele exercer no mundo adulto. O processo de participao juvenil exige
o desenvolvimento de determinadas habilidades para que o jovem possa exercer seu papel. Primeiro preciso identifcar lideranas
juvenis e engaj-las no movimento social de proteo sade. O lder juvenil deve ter a capacidade de orientar o grupo na realizao
de atividades vinculadas a estilos de vida saudveis. Ele se torna, ao mesmo tempo, uma referncia e um modelo de comportamento
para os demais jovens. O lder deve aprender a lidar com as contradies entre o mundo jovem e o adulto, tendo a capacidade de se
articular coletivamente com outros jovens. Nesta mediao, a difculdade est em encontrar a medida certa entre saber ouvir e enten-
der o mundo adulto sem abrir mo das caractersticas e demandas especf cas do grupo que ele representa.
O incentivo ao protagonismo juvenil justamente o de capitalizar a tendncia dos adolescentes na formao de grupos no sentido
de favorecer seu desenvolvimento pessoal e social. Todavia, os adultos devem deixar espaos para que os adolescentes adotem outras
formas de organizao e de expresso. Portanto, torna-se premente que os jovens construam espaos de sociabilidade espontnea
nas escolas, igrejas, programas sociais, entre outros. Assim, vo se preparando para enfrentar os dilemas da sociedade adulta, onde a
pluralidade e o conf ito de interesses so constantes.
110
Organizao de servios de sade
Os servios de sade no nvel primrio de ateno devem estar estruturados a partir da lgica dos preceitos de promoo de sade
e preveno de agravos e precisam levar em considerao a eqidade social. Nesta tica importante que o prof ssional de sade
tenha clareza de que um trabalho ef caz de promoo de sade pressupe uma integrao intersetorial. Sugere-se uma atuao com
outras reas, que so setores importantes no processo de socializao e organizao dos adolescentes e jovens, tais como esporte,
lazer, cultura, justia e religio. Eventos culturais e de lazer podem ser aproveitados pela equipe de sade para a sensibilizao e mo-
bilizao deste segmento populacional para a promoo de sua sade. A intersetorialidade pode ser uma estratgia de articulao em
rede, desenvolvendo e fortalecendo laos de solidariedade, cidadania e democracia. Por outro lado, a solidariedade entre os setores
da sociedade no deixa de ser uma forma estratgica de amenizar os efeitos devastadores da pobreza, incluindo os fatores de risco
ambiental.
A promoo de sade tambm depende da aplicao de mtodos e tcnicas de educao para a sade, comunicao social e ca-
pacitao de diversos atores. Os servios de ateno primria devem incorporar novas prticas de sade, estimulando um processo
de gesto comunitria, em que os jovens possam inf uir no processo de deciso e planejamento. Todas estas medidas se apoiam em
diretrizes que favorecem o desenvolvimento humano e social, a democratizao e a sustentabilidade de aes que promovam a sade.
Ao mesmo tempo, previnam, controlam e reduzem os fatores condicionantes ambientais que pem em risco a sade dos adolescen-
tes e jovens. Portanto, necessrio inovar na criao de estratgias que sejam mais ef cazes para ampliar a participao de jovens
na organizao de um servio de sade. A participao dos jovens fundamental na execuo das atividades e principalmente na
tomada de deciso, que deve ser entendida no s como uma ao de direito, mas como uma contribuio para a sociedade civil no
processo democrtico. O jovem deve adquirir conhecimentos para desenvolver suas habilidades para a vida e estar motivado a atuar
de maneira que promova a sua sade e seu desenvolvimento. Neste mbito, a Unicef, em consonncia com as diretrizes da OPAS,
vem defendendo a importncia de os jovens participarem cada vez mais dos momentos de planejamento e execuo dos Programas
de Sade nas Unidades Bsicas.
Algumas vezes a populao juvenil no est consciente de que necessita dos servios de sade ou no sabe que estes servios
esto disponveis. s vezes nem percebe as situaes de risco que est passando e que poderia buscar ajuda para problemas como os
ligados sade sexual e reprodutiva, abuso sexual e fsico, uso de drogas, violncia/brigas, entre outros. A divulgao nas unidades
bsicas de sade dos servios disponveis aos jovens nas escolas, clubes e igrejas e a revelao de experincias inovadoras por meio
de publicaes impressas, eletrnicas e/ou digitais, ajudam a ampliar o acesso a informaes. Alm disso, a articulao dos servios
de sade com outras instituies da rea, como na organizao de eventos educacionais e culturais, uma forma estratgica para a
promoo de sade. Esses eventos propiciam um intercmbio de conhecimentos e experincias entre prof ssionais e jovens, gerando
novas formas de saber, capazes de fortalecer habilidades pessoais e prof ssionais.
Portanto, os prof ssionais de sade devem criar condies de atuao em reas onde os adolescentes desenvolvam atividades
coletivas, visto que estes so espaos legtimos para a promoo do auto cuidado. importante enfatizar que as informaes, alm
de um contedo tcnico correto, devem ser trabalhadas de forma ldica. A programao de estratgias envolvendo os gestores locais
fundamental, para que no se perca a dimenso da continuidade das aes, imprimindo impacto nas polticas pblicas. Apesar de
os jovens serem freqentemente colocados como agentes do presente, eles ainda dispem de poucos espaos para participar da vida
poltica e social de sua comunidade. Para alcanar a mudana social devem assumir o papel de protagonistas pelo menos em trs
enfoques: polticas pblicas, prticas sociais e direito/legislao.
Mesmo vivendo numa poca de mudanas aceleradas, muitos jovens esto procura de situaes e de experincias que os aju-
dem a encontrar o sentido de sua existncia, vidos para participar na construo de um projeto de vida melhor, bastando encontrar
espaos para fazer valer suas ideias. neste contexto que o protagonismo juvenil emerge como alternativa vlida e ef caz para
permitir que o jovem vivencie e incorpore valores que se originam no grupo, e que daro as bases para a mudana de comportamento.
Assim, a proposta deste tipo de protagonismo parte do pressuposto de que os jovens podem ultrapassar os limites de seu entorno pes-
soal e familiar, inf uindo na vida comunitria e social. Esta seria uma forma de adolescentes e jovens gerarem mudanas decisivas na
realidade social, ambiental, cultural e poltica. Para que isto acontea preciso o envolvimento em processos de discusso, deciso,
planejamento e execuo de aes, visando soluo de problemas, lvimento do seu potencial criativo e sua fora transformadora.
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A consulta do adolescente e jovem
Os adolescentes atravessam um processo dinmico e complexo de maturao. As transformaes corporais, o surgimento de no-
vas habilidades cognitivas e seu novo papel na sociedade so determinantes do questionamento de valores dos adultos que os cercam.
Por isso, eles se predispem a novas experincias testando atitudes e situaes, que podem ameaar sua sade presente e futura, como
por exemplo: acidentes, gravidez no planejada, doenas sexualmente transmissveis, uso de drogas e distrbios alimentares. Embora
os programas de ateno ao adolescente j estejam sendo implementados h quase trs dcadas, observamse mudanas signif cativas
no perfl de morbi-mortalidade neste grupo populacional, com aumento de problemas que poderiam ser evitados por medidas de
promoo de sade e preveno de agravos.
Diante desse cenrio, a alternativa vivel e coerente a modif cao da nfase dos servios de sade dirigidos a essa clientela. Os
profssionais de sade devem incluir medidas preventivas como um componente fundamental de sua prtica assistencial, ao invs da
ateno estritamente biolgica e curativa. A consulta desta clientela nos servios de sade deve ter como objetivos alm da preveno
de agravos, o diagnstico, a monitorizao, o tratamento e a reabilitao dos problemas de sade. A proposta deste captulo abordar
situaes e peculiaridades da consulta do adolescente e jovem.
A recepo nos servios de sade
Independentemente da razo que faz com que o adolescente/jovem procure o servio de sade, cada visita oferece ao prof ssional
a oportunidade de detectar, ref etir e auxiliar na resoluo de outras questes distintas do motivo principal da consulta. A entrevista
um exerccio de comunicao interpessoal, que engloba a comunicao verbal e a no verbal. Para muito alm das palavras, deve-se
estar atento s emoes, gestos, tom de voz e expresso facial do cliente. A acolhida nos servios deve ser cordial e compreensiva,
para que se sintam valorizados e vontade nos mesmos. Uma acolhida hostil, que imponha uma srie de exigncias, pode afastar o
adolescente, perdendo-se a oportunidade de adeso ao servio. Pelas caractersticas prprias dessa etapa do desenvolvimento, muitas
vezes eles tm dif culdades em respeitar os horrios e as datas de agendamento, determinando que o servio construa mecanismos
de organizao mais fexveis.
Alm disso, de fundamental importncia que a equipe possa ser facilmente reconhecida pela clientela atravs de crachs
para permitir a identifcao do profssional a quem deve se dirigir no esclarecimento de suas dvidas ou em busca de informaes
especfcas. Os ambientes devem ser bem sinalizados, auxiliando os usurios a circularem pelos servios.
A adequao do espao fsico
Em geral, os adolescentes preferem uma sala de espera exclusiva para sua utilizao nos horrios de atendimento. Esse espao
deve ser, acima de tudo, acolhedor, agradvel e confortvel para os clientes e seus acompanhantes. Isto pressupe locais amplos,
bem ventilados e limpos, adequados para o desenvolvimento de atividades de grupo que podem ter mltiplos objetivos, tais como a
apresentao do servio, integrao com a equipe e educao para a sade. O acesso a materiais educativos (livros, revistas, vdeos,
programas de informtica) de grande valor porque ajuda a aproveitar o tempo livre e permite o acesso e reforo de informaes re-
levantes. A porta do consultrio deve permanecer fechada durante a consulta, para impedir interrupes, e a sala deve ter espao suf
ciente para conter mobilirio que permita a entrevista do adolescente e de sua famlia. A sala de exame deve ser separada do espao
da entrevista, assegurando a privacidade do exame fsico.
As aes preventivas como componentes da consulta
De acordo com a Associao Mdica Americana, as visitas de rotina de adolescentes e jovens e suas famlias aos servios de
sade conf guram-se como oportunidades para:
1. reforar mensagens de promoo de sade;
2. identif car adolescentes e jovens que estejam sujeitos a comportamentos de risco ou que se encontrem em estgios iniciais
de distrbios fsicos e/ou emocionais;
3. promover imunizao adequada;
4. desenvolver vnculos que favoream um dilogo aberto sobre questes de sade.
Todos os adolescentes e jovens devero receber esclarecimentos a respeito de seu crescimento fsico e desenvolvimento psicos-
social e sexual. Deve ser enfatizada a importncia de se tornarem ativamente participantes nas decises pertinentes aos cuidados de
sua sade. Na abordagem da preveno de acidentes de trnsito, o prof ssional de sade deve orientar os jovens a no dirigir alcooli-
zados, bem como sob os efeitos de substncias psicoativas, e que sempre usem cintos de segurana. Devem aconselhar tambm que
evitem provocaes e revides em situaes conf ituosas em vias pblicas, e que tenham cuidado na travessia de ruas movimentadas
ou cruzamentos.
112
As vantagens da realizao de atividade fsica regular devero ser reforadas, incluindo seu papel na promoo da sade fsica e
mental e como fator de socializao. No entanto, deve-se alertar quanto necessidade do adequado condicionamento fsico antes de
exerccios ou prticas esportivas. Os adolescentes devero receber esclarecimentos sobre cuidados com a sade oral, hbitos nutri-
cionais adequados, incluindo os benefcios de uma alimentao saudvel e da manuteno do peso ideal. As consultas so momentos
privilegiados para o aconselhamento de prticas sexuais responsveis e seguras. O uso de preservativo deve ser enfatizado como pr-
tica indispensvel na preveno de doenas sexualmente transmissveis e de infeco pelo HIV. Esta tambm uma oportunidade de
esclarecimento de dvidas, de conversar sobre a importncia do afeto e do prazer nas relaes amorosas e para alertar sobre situaes
de risco para abuso e/ou explorao sexual.
De acordo com os protocolos de controle de presso arterial, todos os adolescentes e jovens devero ter sua presso arterial afe-
rida anualmente. Aqueles com histria familiar de hipercolesterolemia devero ser investigados com dosagens sricas de colesterol
total, bem como os adolescentes que apresentarem mltiplos fatores de risco para doena cardiovascular (fumantes, hipertensos,
obesos, diabticos ou os que consomem uma dieta rica em gorduras saturadas e colesterol). O consumo de cigarros, lcool/drogas
e anabolizantes deve ser investigado nas consultas para a adoo de medidas preventivas e, se necessrio, encaminhamento. Outros
assuntos importantes so as dif culdades escolares e no trabalho. Essa abordagem dever ser desenvolvida de forma criativa, no se
revestindo de um carter inquisitivo. O bom senso determinar a melhor forma de relacionar as inmeras questes aqui enunciadas,
tendo-se clareza de que no h obrigatoriedade de esgotar todos os tpicos em uma nica ocasio. A utilizao de materiais educati-
vos de grande ajuda no desenvolvimento de aes preventivas. Cabe ressaltar, entretanto, a importncia da prvia adequao destes
s realidades locais para que se alcancem os objetivos propostos.
A entrevista caractersticas do profssional de sade
A entrevista no deve obedecer a formatos rgidos e preconcebidos, j que se trata de um grupo heterogneo de indivduos, com
caractersticas prprias. Especifcamente em relao a esse grupo populacional, alm das diversidades de cada sujeito, h que se res-
saltar aquelas relacionadas faixa etria, adolescentes mais jovens ou mais velhos, gnero, meio familiar, adolescentes que moram
com suas famlias ou no, escolaridade, entre tantas outras. No existe um perfl especfco de profssional de sade para o atendimen-
to de adolescentes/jovens. Algumas caractersticas, entretanto, devem ser ressaltadas como muito importantes:
estar disponvel para atender o paciente e sua famlia sem autoritarismos;
estar atento ao adolescente e ter capacidade de formular perguntas que auxiliem a conversao, buscando compreender sua
perspectiva;
no ser preconceituoso, evitando fazer julgamentos, especialmente no que diz respeito abordagem de determinadas temticas
como sexualidade e uso de drogas;
buscar de forma contnua, atualizao tcnica na rea especf ca de atuao prof ssional.
Dinmica da consulta
Em termos ideais, devem existir dois momentos na consulta: o adolescente sozinho e com os familiares/acompanhantes. Entre-
vistar o adolescente sozinho oferece a oportunidade de estimul-lo a expor sua percepo sobre o que est acontecendo com ele, e
que, de forma progressiva, torne-se responsvel pela prpria sade e pela conduo de sua vida. Alm disso, esse espao permite que
o adolescente/jovem aborde alguns aspectos sigilosos que o estejam preocupando. A entrevista com a famlia fundamental para o
entendimento da dinmica e estrutura familiar e para a elucidao de detalhes importantes. O prof ssional de sade no deve f car
restrito a obter informaes sobre o motivo focal que levou o adolescente ao servio de sade e sim conhecer o cliente como um todo.
Isto inclui a avaliao de como ele est se sentindo em relao s mudanas corporais e emocionais pelas quais est passando, seu
relacionamento com a famlia e com seus pares, a forma como utiliza as horas de lazer, suas vivncias anteriores no servio de sade,
expectativas em relao ao atendimento atual e seus planos para o futuro.
importante salientar que durante a anamnese podem surgir barreiras de comunicao. Alm de reconhec-las e tentar super-
-las, o profssional dever buscar explorar as razes que determinam esse comportamento. Outra situao que deve ser observada
a possibilidade de o prof ssional de sade sentir-se seduzido pelo paciente e viceversa. O profssional deve ter clareza de seu papel
e evitar outros tipos de relacionamentos que no o estritamente tcnico. Uma alternativa para vencer essas dif culdades apresentar
a situao equipe e discutir solues ou encaminhamentos. Nesta oportunidade podem surgir outras opes no manejo do caso,
incluindo a possibilidade de referncia para outro prof ssional.
113
O Exame Fsico
O exame fsico o procedimento que apresenta o mais elevado grau de difculdade para o profssional de sade pouco habilitado.
Isso decorre do fato de que, na formao do mdico ou enfermeiro, no existem disciplinas que desenvolvem esta habilidade levando
em considerao o desconforto causado ao prof ssional, pela necessidade de manipulao do corpo de um indivduo em pleno de-
senvolvimento fsico, sexual e pujana de vida. Dadas estas difculdades, muitos profssionais optam por no realizar o exame fsico
completo, resultando em oportunidades perdidas no diagnstico de problemas de sade.
Uma alternativa para o prof ssional em formao, ou para aqueles que no se sentem vontade para proceder ao exame fsico,
a participao de outro prof ssional da equipe como observador durante este momento da consulta. No caso de o adolescente
mostrar-se constrangido com a realizao do exame fsico, ou se houver algum indcio de situaes de seduo de ambas as partes,
recomenda-se tambm a presena de um componente da equipe durante o procedimento. A explicao prvia do que e como ser
realizado o exame fsico importante para tranquilizar o adolescente e diminuir seus temores. Alm da ansiedade frente ao manuseio
do corpo, no raro o adolescente encontra-se ansioso ante a perspectiva de achados anormais. Assim, desejvel que o profssional
responda a essa expectativa, revelando o que est normal durante a avaliao.
O exame fsico deve ser uma oportunidade de o profssional abordar temas educativos com o cliente em relao a seu corpo,
como por exemplo por meio da instruo do auto-exame das mamas e dos testculos. A orientao sobre hbitos higinicos tambm
um aspecto importante a ser tratado neste momento. Sempre que possvel, deve-se realizar o exame fsico completo na primeira
consulta, incluindo-se um screening visual, pesquisa de cries dentrias, observao cuidadosa de pele e mucosas, exame da coluna
vertebral, do aparelho genital, entre outros. Na realizao da consulta clnica, alguns instrumentos so fundamentais para o registro
dos dados obtidos no atendimento. Frente s peculiaridades de um corpo em amadurecimento, a aferio de medidas antropomtricas
e a disposio dessas em grf cos (NCHS), alm do estagiamento puberal (critrios de Tanner), so imprescindveis. Os dados rela-
cionados anamnese e ao exame fsico devem ser registrados em formulrios apropriados adotados pelos servios.
A equipe de sade
A ateno integral sade dos adolescentes e jovens requer a participao de prof ssionais de diversas disciplinas, que devem
interagir por meio de um enfoque interdisciplinar. O atendimento por equipe concentra-se no problema, evitando-se vises frag-
mentadas, apenas de cada especialidade e/ou disciplina. O trabalho interdisciplinar tem como principal caracterstica a prestao
do servio a uma mesma populao por meio da interconsulta ou referncia. Essa atuao, mesmo com uma boa interao entre os
componentes da equipe, realizada de forma independente, s vezes em diferentes locais. Na atuao em equipe multidisciplinar, o
conjunto de profssionais de diferentes disciplinas interage para prestar atendimento ao cliente. Essa integrao feita por meio de
discusses conjuntas, onde as decises so compartilhadas e tomadas dentro das diferentes perspectivas, resultando em uma proposta
teraputica mais efcaz.
Nveis de ateno
De acordo com o grau de complexidade, os servios de sade classif cam-se em trs nveis: primrio, secundrio e tercirio. Esta
hierarquizao importante para o funcionamento de uma rede de servios que utiliza um sistema de referncia e contra-referncia.
Para melhor efetividade, o cliente deve transitar entre os nveis de ateno sem perder a continuidade de seu atendimento, o que
garantido por meio da integrao entre os trs nveis. A rede de servios de sade deve estar organizada em nveis de complexidade
crescente, com coordenao adequada entre eles.
Nvel Primrio: O nvel primrio corresponde instncia de maior descentralizao do sistema poltico administrativo. Esta
caracterstica facilita a criao de mecanismos de articulao interinstitucionais e intersetoriais. Para a organizao dos servios de
ateno primria, os enfoques epidemiolgico, ecolgico, familiar e comunitrio devem ser utilizados. A localizao do servio de
sade prxima s comunidades melhora o controle dos problemas de sade da populao adstrita, por meio de medidas de promo-
o de sade e preveno de agravos, alm do acompanhamento das questes prevalentes de sade. O gerente dos servios dever
mobilizar, em nvel local, os recursos polticos e institucionais, coordenando e facilitando os graus de participao do usurio e de
suas famlias.
Nvel Secundrio: o nvel articulador entre os sistemas de baixa e alta complexidade. O nvel secundrio compe-se de
ambulatrios de maior complexidade, tambm chamados policlnicas, como tambm por servios inseridos em hospitais. Esses ser-
vios devem assistir adolescentes e jovens referidos dos outros nveis de ateno, para um atendimento especializado e diferenciado.
A caracterstica do nvel secundrio dispor de uma infra-estrutura adequada e de uma equipe interdisciplinar, na maior parte das
vezes com mdicos, psiclogos, enfermeiros e assistentes sociais com formao em sade do adolescente.
114
Nvel Tercirio: Este nvel corresponde ateno de alta complexidade em servio de internao hospitalar. Deve contar tambm
com equipes multidisciplinares e com a articulao entre especialistas clnicos e cirrgicos. As responsabilidades com o paciente
devem ser compartilhadas com todos os componentes da equipe e especialistas, assegurando-se a integralidade e continuidade da
ateno.
Repensando um novo paradigma
A equipe pode aproveitar o momento da consulta dos adolescentes e jovens para trocar informaes e perceber as novas tendn-
cias da populao alvo. Deve ter em mente que, tratando-se de um segmento em constante mudana, necessrio saber mais sobre
sua vida, costumes e particularidades. A participao do cliente fundamental na organizao dos servios. Esta presena poder
facilitar a adeso e cooperao do grupo de usurios, contribuindo para o aumento da qualidade da ateno prestada.
Assistncia ao Adolescente Portador de Doena Crnica
As doenas crnicas so def nidas como aquelas que provocam no indivduo invalidez permanente ou residual, alterao pa-
tolgica irreversvel ou requerem perodos prolongados de superviso, observao, ateno e/ou reabilitao. Apesar da grande
diversidade dessas doenas, o impacto nos adolescentes e em suas famlias independe do carter especf co do processo patolgico.
O estresse provocado pela doena no varia, prioritariamente, em funo das caractersticas de cada uma, e sim de acordo com as
limitaes impostas pela enfermidade, interferncia nas atividades cotidianas e nos projetos futuros, alm da capacidade de os ado-
lescentes e suas famlias lidarem com a situao.
As ltimas dcadas registraram um grande crescimento nas intervenes mdico cirrgicas de alta complexidade e nas tecnolo-
gias de apoio, o que permitiu a sobrevivncia em situaes que, anteriormente, determinavam morte precoce. Por isso, hoje h uma
tendncia ao aumento da prevalncia de doenas crnicas e incapacitantes em adolescentes e jovens. Estima-se que de 7% a 10% da
populao juvenil tem uma doena crnica importante. Este captulo aborda dois temas: os problemas que o adolescente e sua famlia
enfrentam quando vivem um processo de doena crnica, e a organizao da assistncia a esse grupo pela equipe de sade.
O adolescente portador de doena crnica
Os profssionais envolvidos na assistncia a adolescentes portadores de doena crnica devem estar atentos aos efeitos da doena
primria, bem como s suas repercusses na sade integral dos pacientes. A ateno prestada a essa clientela no se poder restringir
aos aspectos clnicos da doena de base, devendo estender-se ao acompanhamento do crescimento fsico e emocional e do desem-
penho afetivo e social. Frequentemente, os adolescentes portadores de doenas crnicas conseguem ter uma assistncia mdica
especfca. Contudo, geralmente os prof ssionais de sade no do nfase s aes preventivas, como imunizao, sade oral, sade
sexual e reprodutiva, monitorizao do crescimento e desenvolvimento, preveno do uso de lcool, fumo e drogas ilcitas, preveno
de problemas escolares, entre outros.
Na adolescncia, o indivduo atravessa um perodo de busca de autonomia. Alguns no aceitam simplesmente obedecer, ques-
tionando a autoridade mdica, ou de sua famlia, ignorando as limitaes impostas por seu problema de sade. Esta rebeldia pode
culminar com atitudes extremas de negao da doena e falta de adeso ao tratamento. Durante a adolescncia a imagem corporal
extremamente importante. Por isso, se houver prejuzo na aparncia ou se o uso de medicaes provocar efeitos colaterais an-
tiestticos, a equipe de sade deve f car atenta. Uma imagem corporal insatisfatria pode causar sentimentos de desvalorizao e
inferioridade, criando um ciclo vicioso constitudo pela transgresso aos regimes teraputicos propostos e conseqente agravamento
da doena. Por sua vez, a piora da doena pode contribuir com alteraes na aparncia fsica, prejudicando ainda mais a auto-estima.
As principais caractersticas da puberdade consistem no aumento da velocidade de crescimento e na maturao sexual. O cres-
cimento estatural um dos indicadores mais sensveis de disfuno orgnica durante a infncia e fase inicial da adolescncia. Re-
tardo na velocidade de crescimento e a baixa estatura decorrente, alm do atraso puberal, so sinais frequentes de algumas doenas
crnicas. Esses sinais podero contribuir, junto com os demais componentes da doena, para diminuir a auto-estima, difcultando a
adaptao ao processo crnico e causando transtornos emocionais e nas relaes interpessoais. A gnese da baixa estatura e do atraso
puberal complexa e multifatorial, compreendendo, entre outros fatores, nutrio inadequada, perda proteica, infamao crnica,
anoxia tissular, distrbio cido bsico e efeitos de medicaes utilizadas no tratamento.
Outro aspecto relevante a ser enfrentado por adolescentes portadores de doenas crnicas a difculdade de estabelecer ou
manter os vnculos afetivos. Entre as causas destas dif culdades podemos citar as limitaes de atividades fsicas com prejuzos
socializao, o absentesmo escolar e do local de trabalho devido s necessidades impostas pelo controle da doena. A exigncia de
repouso ou mesmo de internao hospitalar, com permanncias prolongadas, ameaa estes vnculos. Muitas vezes a escolarizao
desse grupo interrompida ou dif cultada, j que a estrutura dos sistemas educativos tende a homogeneizar os alunos, em detrimento
de suas singularidades e problemticas individuais. As limitaes de mobilidade, o agendamento de consultas e exames no horrio
escolar, as internaes freqentes e a interferncia da prpria doena em habilidades cognitivas prejudicam o aproveitamento escolar.
115
A doena crnica pode interferir na sexualidade do adolescente. A sexualidade no apenas um fenmeno biolgico, tambm
social e psicolgico, e s pode ser compreendida quando situada no mbito e nas regras da cultura em que se vive. Portanto, os im-
pedimentos motivados pela doena crnica podero infuenciar diretamente a vivncia da sexualidade. Observa-se, quanto sade
sexual e reprodutiva, que alguns prof ssionais de sade tendem a negar a possibilidade de prtica sexual destes jovens. Isto pode levar
falta de orientao sobre a utilizao de contraceptivos e desvalorizao das queixas referentes a difculdades relacionadas com o
namoro ou o ato sexual. Alm disso, outro aspecto a ressaltar abrange as limitaes especf cas de algumas doenas quanto ao uso de
mtodos contraceptivos, como os anticoncepcionais orais, pelo risco das complicaes decorrentes do uso.
Outro aspecto relevante diz respeito s difculdades enfrentadas por adolescentes com leses de medula ssea ou usurios de me-
dicaes que interfram em sua libido. Os profssionais de sade deveriam sempre levantar este tipo de discusso quando perceberem
que o sujeito poder estar passando por essas preocupaes. O diagnstico de uma doena crnica provoca um impacto na famlia
que no pode ser esquecido. As difculdades decorrentes do adoecimento de um flho adolescente ou jovem so compartilhadas,
geralmente, de forma contundente por seus pais e/ou por outros adultos responsveis por ele. Entre os problemas, frequentemente
abordados nas consultas pelos pais e/ou responsveis, encontra-se a dif culdade econmica em manter o tratamento (custo alto das
medicaes, gastos em transporte ao servio de sade, despesas com dietas especiais). Alm disso, os episdios de dor e outros sin-
tomas decorrentes da doena despertam angstia e impotncia nas famlias. A adolescncia costuma gerar nos pais sentimentos de
estranheza em relao aos flhos, determinando a necessidade de mudanas na maneira de entend-los e de agir em relao a eles. A
presena da doena crnica um fator complicador nas relaes familiares. O excesso de trabalho e o tempo despendido no cuidado
com o adolescente doente podem interferir no cotidiano e sobrecarregar alguns componentes da famlia.
A autonomia signifca auto governo, auto determinao, e implica no direito de o indivduo tomar decises sobre a sade, rela-
es sociais, e em ltima instncia sobre sua vida. A aquisio de autonomia e independncia de flhos portadores de doena crnica,
uma conseqncia natural do processo de amadurecimento, leva os responsveis a ter sentimentos ambguos. Por um lado, sentem-se
assustados e desvalorizados, porque, at ento, governavam a vida dos flhos e tinham com eles uma relao de dependncia. Por
outro, sentem-se aliviados pela diminuio de responsabilidades e trabalho em relao aos cuidados do flho doente.
Aspectos relevantes
1. poca de instalao da doena
As doenas crnicas podem originar-se na infncia ou at mesmo ao nascimento. Nas duas situaes, alguns pais veem reduzidas
suas expectativas em relao aos flhos, deixando de estimul-los em todo o seu potencial, j outros tendem a exigir demais destes
para compensar as limitaes da doena. O impacto da doena na vida do adolescente tem ntima relao com a fase do desenvolvi-
mento que ele se encontra.
2. Natureza da doena (curso, prognstico, previsibilidade dos agravos)
Dependendo da forma como a doena se manifesta, em um curso progressivo, crnica e persistente ou com perodos de exacer-
baes e remisses, pode haver variaes no modo como o adolescente e sua famlia reagem. Uma doena de curso mais estvel,
por exemplo, geralmente propicia o desenvolvimento de processos de adaptao. Por outro lado, aquela caracterizada por grandes
oscilaes, com melhoras e pioras frequentes, impede uma melhor organizao emocional do indivduo.
3. Impacto na mobilidade, nas habilidades cognitivas e na capacidade intelectual do indivduo. As limitaes de mobilidade dif
cultam o desenvolvimento de autonomia. Outra difculdade consiste na participao em atividades esportivas e de lazer, to impor-
tantes na qualidade de vida de adolescentes e jovens. A baixa capacidade intelectual e de habilidades cognitivas interfere no entendi-
mento da doena e consequentemente no cumprimento do plano de tratamento.
4. Impacto econmico nas famlias
Os tratamentos e tecnologias de apoio necessrios aos cuidados com o portador de doena crnica, na maioria das vezes, so
onerosos. O aspecto econmico pode desestruturar as relaes familiares, criando um ciclo vicioso que prejudica o tratamento.
O conceito de resilincia
O estresse considerado uma experincia universal; a reao do indivduo a essa experincia, no depende somente dos agentes
estressantes, mas, sobretudo, dos recursos disponveis para lidar com eles. A resilincia tem sido def nida como a capacidade do
indivduo de recuperar e manter um comportamento adaptado aps um dano. So conhecidos alguns fatores que interferem de forma
positiva na reao do adolescente aos eventos negativos vivenciados: conexo com pelo menos um dos pais, envolvimento com a
escola/comunidade, reforo da auto-estima, desenvolvimento de relaes de amizade e criao de oportunidades que permitam o
acesso a outros recursos.
116
A abordagem do adolescente pela equipe de sade
Independente do nvel de complexidade do servio onde o adolescente/jovem est sendo acompanhado, a equipe que o assiste
deve organizar-se no sentido de estar atenta e responder s suas necessidades. O trabalho a ser desenvolvido baliza-se no entendimen-
to da importncia de se prestar assistncia integral ao paciente e no apenas sua doena. Orienta-se que o plano de tratamento tenha
como meta a diminuio do impacto da doena na vida do indivduo e sua famlia, evitando-se disfunes, sempre que possvel, em
qualquer esfera e contribuindo para que o adolescente se cuide e atinja de forma plena as suas potencialidades.
essencial fornecer ao adolescente informaes sobre a sua doena, para que ele aprenda a evitar as situaes que exacerbem sua
condio e enfrente as limitaes cotidianas impostas por ela. A incluso do adolescente como participante ativo de seu tratamento,
compartilhando a responsabilidade pelas decises e resultados, fundamental. Dentro dos esquemas possveis de tratamento, deve-se
permitir a participao do paciente na escolha do esquema teraputico mais adequado, como por exemplo o horrio de administrao
das medicaes e a apresentao do remdio (plula, lquido). O estabelecimento de uma aliana teraputica parece ser a nica
alternativa efetiva para um melhor controle das doenas crnicas.
Estimular o auto cuidado, reforando a autonomia e independncia do adolescente, tarefa primordial da equipe de sade em
conjunto com sua famlia. Para isso, deve-se aproveitar as oportunidades e reforar a conf ana do paciente em si mesmo. Um outro
aspecto que pode auxiliar na conquista de autoconfana a troca de experincias entre adolescentes que vivenciam problemas simi-
lares de sade. Esta interao pode ser realizada no espao do servio, em atividades de sala de espera, grupos teraputicos ou ainda
em programaes recreativas extramuros. A atualizao do calendrio vacinal, salvo nas contra-indicaes para as imunizaes, no
pode ser esquecida pelo profssional de sade. Da mesma forma, encorajar a atividade fsica, especialmente em equipe, tendo em vista
as limitaes impostas pela doena em cada situao, pode ser uma maneira de socializar o adolescente/jovem doente.
Com relao a orientao nutricional, a participao do adolescente no planejamento diettico fundamental. importante
perceber a interferncia da doena e seu tratamento no crescimento, desenvolvimento e na maturao sexual dos adolescentes assis-
tidos. As repercusses negativas na imagem corporal podem ser minoradas trabalhando-se preventivamente de maneira paulatina, de
acordo com a evoluo clnica. Observa-se uma grande associao entre doenas crnicas e depresso; portanto deve-se estar atento
a comportamentos e emoes que indiquem depresso no justifcada pela doena de base, para que esta possa ser diagnosticada
precocemente e se proceda o pronto encaminhamento. Exemplifca-se com as seguintes situaes que podem ser apresentadas pelos
adolescentes durante a consulta: abordagem de temticas mrbidas, distrbios do sono, falta de concentrao, raciocnio lento, dis-
trbios nutricionais e faltas seguidas escola e ao trabalho.
O acesso ao servio de sade deve ser garantido ao adolescente, com disponibilidade de atendimento por uma equipe multidis-
ciplinar capacitada, atenta para as exacerbaes da doena e pronta para atend-lo, se necessrio at sem agendamento prvio. Em
caso de emergncia, o adolescente necessita conhecer alternativas de atendimento em outros locais. preciso assegurar um sistema
de referncia e contra referncia para unidades de sade de complexidades distintas do local de tratamento. Apoiar os adolescentes
nas suas dif culdades na escola e no trabalho tambm uma tarefa da equipe de sade, com parcerias interinstitucionais e interse-
torias. Estas parcerias podem facilitar atividades de educao e sade, visto que, entre outras coisas, permitem uma ref exo sobre
cidadania, direitos e deveres do indivduo.
A abordagem da famlia pela equipe de sade
Da mesma forma que os adolescentes portadores de doena crnica necessitam de cuidados especiais nos servios de sade,
tambm as famlias requerem uma abordagem especf ca. Um dos aspectos bsicos a ser enfatizado a famlia perceber claramente a
gravidade dos problemas de seus flhos. Para isso, a equipe de sade deve convencer-se de que dar aos parentes informaes sobre a
doena e esclarecer suas dvidas fundamental. Como j foi ressaltado anteriormente, alm de reforar a indispensvel participao
da famlia no tratamento, t-la como parceira no treinamento dos adolescentes em seu auto cuidado melhora sua efetividade. Isso
facilmente compreendido visto que nenhum profssional conseguir estabelecer um vnculo to forte com o seu paciente, como
o vnculo entre ele e os pais e/ou responsveis. Conviver com um f lho portador de doena no transitria exige muita coragem
e pacincia. A participao da famlia em grupos de apoio promove uma troca de experincias com outras famlias que vivenciem
situaes semelhantes e ajuda a ampliar a capacidade de atuao dos pais no tratamento.
Alertar os pais para a possibilidade de estarem negligenciando ou sobrecarregando os outros flhos tarefa dos prof ssionais de
sade. Por estarem to envolvidos no processo de assistncia ao flho doente, algumas vezes os pais no se do conta de que isso pode
estar ocorrendo. Assim, torna-se necessrio, em algumas situaes, que a equipe estimule a busca de apoio na famlia ampliada
(avs, tios, primos) e na comunidade. A dinmica familiar pode estar sendo infuenciada pelo medo de perder o flho, sentimentos de
culpa e impotncia, frustraes e mgoas. O relacionamento com os flhos pode fcar prejudicado porque os pais se sentem confusos
quanto s atitudes que devem tomar. Para atenuar estas incertezas, a equipe de sade deve oferecer apoio, inclusive assistncia espe-
cfca por prof ssionais de sade mental e assistentes sociais, sempre que for necessrio.
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Conclui-se que uma abordagem biomdica estrita insufciente e inefcaz na ateno ao adolescente portador de doena crnica.
Para alcanar os objetivos de diagnosticar e monitorizar os problemas de sade, assegurar a execuo das recomendaes teraputi-
cas, prevenir futuras complicaes e especialmente melhorar a qualidade de vida, necessrio entender o adolescente como um ser
concreto, em processo de crescimento e desenvolvimento, em constante relao com os outros e com modos singulares de adoecer.
Sade do Idoso
a poltica que objetiva, no Sistema nico de Sade (SUS), garantir ateno integral Sade da populao idosa, com nfase
no envelhecimento saudvel e ativo. So diretrizes importantes para a ateno integral sade do idoso:
- promoo do envelhecimento ativo e saudvel;
- manuteno e reabilitao da capacidade funcional;
- apoio ao desenvolvimento de cuidados informais.
O envelhecimento ativo e saudvel consiste na busca pela qualidade de vida por meio da alimentao adequada e balanceada,
prtica regular de exerccios fsicos, convivncia social estimulante, busca de atividades prazerosas e/ou que atenuem o estresse,
reduo dos danos decorrentes do consumo de lcool e tabaco e diminuio signifcativa da auto-medicao. Um idoso saudvel tem
sua autonomia preservada, tanto a independncia fsica, como a psquica.
importante qualifcar os servios de Sade para trabalhar com aspectos especfcos da sade da pessoa idosa (como a
identifcao de situaes de vulnerabilidade social, a realizao de diagnstico precoce de processos demenciais, a avaliao da
capacidade funcional etc). necessrio garantir acesso a instrumentos diagnsticos adequados, a medicao e a reabilitao funcional
da populao idosa, prevenir a perda de capacidade funcional ou reduzir os efeitos negativos de eventos que a ocasionem.
Cabe, portanto, gesto municipal da sade desenvolver aes que objetivem a construo de uma ateno integral sade dos
idosos em seu territrio. fundamental organizar as equipes de Sade da Famlia e ateno bsica, incluindo a populao idosa em
suas aes (por exemplo: atividades de grupo, promoo da sade, hipertenso arterial e diabetes mellitus, sexualidade, DST/aids).
Seus profssionais devem estar sensibilizados e capacitados a identifcar e atender s necessidades de Sade dessa populao.
O fato mais marcante para as sociedades atuais o processo de envelhecimento populacional observado em todos os continentes.
O aumento do nmero de idosos, tanto proporcional quanto absoluto, est a impor mudanas profundas nos modos de pensar e viver
a velhice na sociedade. Todas as dimenses da vida humana j esto sendo desafadas nesse sentido. Afnal, qual o espao da velhice
em um mundo competitivo, veloz e altamente dependente de tecnologia? Seria o ostracismo? A simples retirada de cena daqueles que
no mais produzem? Ser que isso que estamos assistindo nos primeiros raios do alvorecer do sculo XXI? Pode-se responder com
certo grau de segurana que no. Assiste-se, de um lado, maior preocupao por parte dos governos em assumir polticas favorveis
manuteno da autonomia e independncia das pessoas idosas. De outro, so as prprias pessoas idosas que tm buscado maior
protagonismo social, principalmente naqueles pases onde a democracia e o Estado de direito so conquistas efetivas da sociedade.
A populao idosa brasileira teve importantes conquistas nas duas ltimas dcadas. O marco no processo de garantia dos direitos
desse segmento populacional a Lei: 10.741, de 1 de outubro de 2003, que instituiu o Estatuto do Idoso. Instrumento legal que vem
servindo como referncia central para o movimento social na rea, o Estatuto serve como guia essencial para que as polticas pblicas
sejam cada vez mais adequadas ao processo de re-signifcao da velhice.
Nesse contexto, a sade aparece como elemento central por exercer forte impacto sobre a qualidade de vida. Os estigmas nega-
tivos, normalmente associados ao processo de envelhecimento, tm como um de seus pilares o declnio biolgico, ocasionalmente
acompanhado de doenas e difculdades funcionais com o avanar da idade. As representaes sociais construdas em torno da velhi-
ce esto fortemente associadas doena e dependncia, aceitas como caractersticas normais e inevitveis desta fase.
Entretanto, o maior acesso aos servios de sade, bem como aos bens sociais como educao e renda, tem modifcado sobre-
maneira a prpria imagem do abandono associada velhice. Polticas previdencirias e de assistncia social, em conjunto com a
expanso e qualifcao da estratgia sade da famlia tm contribudo para horizontes cada vez mais positivos na vida de brasileiros
e brasileiras com 60 anos e mais.
A presente publicao vem exatamente expressar o quanto que o compromisso pblico em torno do Pacto pela Vida, emitido em
2006, quando pela primeira vez o Sistema nico de Sade assumiu como meta prioritria a ateno sade da populao idosa no
pas, tem incrementado as aes de sade nessa rea. Coerente com a proposta de Envelhecimento Ativo, dentro das diretrizes pro-
pugnadas pela Organizao Mundial da Sade, o Ministrio da Sade, juntamente com as Secretarias Estaduais e Municipais de Sa-
de, tem buscado qualifcar a ateno sade das pessoas idosas, contribuindo para que no s tenhamos maior expectativa de vida em
nosso pas como tambm agregando mais qualidade aos anos a mais vividos. Afnal, envelhecer com sade um direito de cidadania.
A descentralizao do Sistema nico de Sade fortaleceu a oportunidade de se obter um maior contato com a realidade social,
poltica e administrativa dos Estados e Municpios, mostrando as divergncias regionais; implicando, inclusive, em compromissos
dos gestores locais, objetivando o cumprimento de metas atravs das aes propostas pelo Ministrio da Sade.
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O Pacto Pela Sade, emitido em 2006, veio para fortalecer esses compromissos, atravs de seus componentes de Defesa do SUS
e de Gesto. Neste momento surge a Sade do Idoso como uma das prioridades e a oportunidade de se apresentar e discutir, junto aos
gestores, profssionais da Rede de Servios de Sade e populao em geral, a nova realidade social e epidemiolgica que se impe
atravs da mudana do perfl demogrfco e epidemiolgico da populao brasileira.
A sade da pessoa idosa e o envelhecimento so preocupaes relevantes do Ministrio da Sade; uma das reas estratgicas
do Departamento de Aes Programticas e Estratgicas (DAPES) do Ministrio da Sade, onde se incluem: Sade da Criana, do
Adolescente, da Mulher, do Homem, do Penitencirio, do Defciente e Sade Mental.
Importante ressaltar que a rea Tcnica Sade do Idoso reafrma a necessidade de mudanas na linha de cuidados e da ateno
a essa populao, atravs da humanizao do atendimento, bem como do fomento de inovaes, atravs da disseminao de conhe-
cimentos especfcos para gestores e profssionais de sade que atuam na rede, buscando parcerias e divulgando a idia do Envelhe-
cimento Ativo.
Espera-se que a presente publicao,Ateno Sade da Pessoa e Envelhecimento, desenvolvida por esta rea tcnica e que
ir se juntar a Srie Pactos pela Sade 2006, sirva de embasamento aos profssionais, gestores, estudantes e instituies de ensino
e pesquisa envolvidas com a temtica e com o compromisso de um melhor atendimento pessoa idosa em nosso pas.
O Pacto pela vida e a Sade do Idoso
A Portaria/GM n 399, publicada em 22/02/2006, apresenta as Diretrizes do Pacto pela Sade, nas quais esto contempladas trs
dimenses: pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto. A Sade do Idoso aparece como uma das prioridades no Pacto pela Vida, o que
signifca que, pela primeira vez na histria das polticas pblicas no Brasil, a preocupao com a sade da populao idosa brasileira
explicitada. Assim, neste documento um compromisso assumido entre os gestores do SUS, em torno de prioridades que de fato
apresentam impacto sobre a situao de sade da populao brasileira. As prioridades do Pacto pela Vida, relacionadas abaixo, foram
estabelecidas por meio de metas nacionais, estaduais, regionais e municipais:
- Sade do Idoso;
- Controle do cncer do colo do tero e da mama;
- Reduo da mortalidade infantil e materna;
- Fortalecimento da capacidade de resposta s doenas emergentes e endemias, com nfase na dengue, hansenase, tuberculose,
malria e infuenza, hepatite e AIDS;
- Promoo da Sade;
- Fortalecimento da Ateno Bsica;
- Sade do trabalhador;
- Sade mental;
- Fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de sade s pessoas com defcincia;
- Ateno integral s pessoas em situao ou risco de violncia;
- Sade do homem.
Assim, a Sade do Idoso tornou-se uma das prioridades do Pacto Pela Vida como conseqncia da dinmica demogrfca do pas.
Em tal perspectiva que deve ser visto o conjunto de diretrizes e aes contidas no Pacto pela Vida/Sade do Idoso, apresentadas e
comentadas no presente texto, que visa subsidiar os Termos de Compromisso de Gesto Estaduais e Municipais, na rea da ateno
sade da populao idosa.
Envelhecimento Populacional e Dados Demogrfcos
Para se entender a dimenso do envelhecimento humano ser descrita inicialmente a mudana do perfl demogrfco e epidemio-
lgico da populao brasileira e os refexos destas mudanas para a formulao de polticas pblicas em nosso Pas.
Envelhecimento da Populao: Envelhecimento populacional defnido como a mudana na estrutura etria da populao, o
que produz um aumento do peso relativo das pessoas acima de determinada idade, considerada como defnidora do incio da velhi-
ce. No Brasil, defnida como idosa a pessoa que tem 60 anos ou mais de idade. O envelhecimento populacional um fenmeno
natural, irreversvel e mundial. A populao idosa brasileira tem crescido de forma rpida e em termos proporcionais. Dentro desse
grupo, os denominados mais idosos, muito idosos ou idosos em velhice avanada (acima de 80 anos), tambm vm aumentando
proporcionalmente e de maneira mais acelerada, constituindo o segmento populacional que mais cresce nos ltimos tempos, sendo
hoje mais de 12% da populao idosa.
119
De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografa e Estatstica (IBGE), atualmente existem no Brasil, aproximadamente, 20 mi-
lhes de pessoas com idade igual ou superior a 60 anos, o que representa pelo menos 10% da populao brasileira. Segundo projees
estatsticas da Organizao Mundial de Sade OMS, no perodo de 1950 a 2025, o grupo de idosos no pas dever ter aumentado
em quinze vezes, enquanto a populao total em cinco. Assim, o Brasil ocupar o sexto lugar quanto ao contingente de idosos, alcan-
ando, em 2025, cerca de 32 milhes de pessoas com 60 anos ou mais de idade.
importante destacar, no entanto, as diferenas existentes em relao ao processo de envelhecimento entre os pases desenvolvi-
dos e os em desenvolvimento. Enquanto nos primeiros o envelhecimento ocorreu de forma lenta e associado melhoria nas condies
gerais de vida, no segundo, esse processo vem ocorrendo de forma rpida, sem que haja tempo de uma reorganizao social e de
sade adequadas para atender s novas demandas emergentes.
funo das polticas de sade contribuir para que mais pessoas alcancem idades avanadas com o melhor estado de sade pos-
svel, sendo o envelhecimento ativo e saudvel, o principal objetivo. Se considerarmos sade de forma ampliada, torna-se necessria
alguma mudana no contexto atual em direo produo de um ambiente social e cultural mais favorvel para populao idosa.
Demografa do Envelhecimento Populacional no Brasil: O efeito combinado da reduo dos nveis da fecundidade e da mor-
talidade no Brasil tem produzido transformaes no padro etrio da populao, sobretudo a partir de meados dos anos de 1980. O
formato tipicamente triangular da pirmide populacional, com uma base alargada, est cedendo lugar a uma pirmide populacional
com base mais estreita e vrtice mais largo caracterstico de uma sociedade em acelerado processo de envelhecimento, como demons-
tram os grfcos a seguir.
Esse quadro caracteriza-se pela reduo da participao relativa de crianas e jovens, acompanhada do aumento do peso propor-
cional dos adultos e, particularmente, dos idosos. Em 2008, enquanto as crianas de 0 a 14 anos de idade correspondiam a 26,47% da
populao total, o contingente com 65 anos ou mais de idade representava 6,53%. Em 2050, o primeiro grupo representar 13,15%,
ao passo que a populao idosa ultrapassar os 22,71% da populao total. Importante indicador que mostra o processo de envelhe-
cimento da populao brasileira o ndice de envelhecimento. Em 2008, para cada grupo de 100 crianas de 0 a 14 anos, havia 24,7
idosos de 65 anos ou mais de idade.
Neste perodo, a proporo de idosos cresceu mais de 170% enquanto a reduo da proporo de crianas at 14 anos foi de 42%.
Entre 2035 e 2040, haver mais populao idosa numa proporo de 18% superior a de crianas e, em 2050, essa relao poder ser
de 100 para 172,7. Em 2008, todas as Unidades Federativas do Sudeste e Sul apresentaram percentuais de idosos acima de 10%.
O Brasil caminha velozmente rumo a um perfl demogrfco cada vez mais envelhecido; fenmeno que, sem sombra de dvidas,
implicar na necessidade de adequaes das polticas sociais, particularmente daquelas voltadas para atender s crescentes demandas
nas reas da sade, previdncia e assistncia social.
Os ganhos sobre a mortalidade e, como consequncia, o aumento da expectativa de vida, associam-se relativa melhoria no
acesso da populao aos servios de sade, s campanhas nacionais de vacinao, aos avanos tecnolgicos da medicina, ao aumen-
to do nmero de atendimentos pr-natais, bem como ao acompanhamento clnico do recm-nascido e ao incentivo ao aleitamento
materno, ao aumento do nvel de escolaridade da populao, aos investimentos na infraestrutura de saneamento bsico e percepo
dos indivduos com relao s enfermidades. O aumento da esperana de vida ao nascer em combinao com a queda do nvel geral
da fecundidade resulta no aumento absoluto e relativo da populao idosa.
Transio Epidemiolgica
O Brasil no exceo tendncia observada na maioria dos pases. Desde a dcada de 60, observam-se os processos de tran-
sio demogrfca, epidemiolgica e nutricional no pas, que resultam em alteraes nos padres de ocorrncia das enfermidades. A
transio epidemiolgica caracteriza-se pela mudana do perfl de morbidade e de mortalidade de uma populao, com diminuio
progressiva das mortes por doenas infecto-contagiosas e elevao das mortes por doenas crnicas. Alm disso, apresenta diversi-
dades regionais quanto s caractersticas socioeconmicas e de acesso aos servios de sade.
Mortalidade: Os agravos decorrentes das doenas crnicas no-transmissveis tm sido as principais causas de bito na popula-
o idosa, seguindo uma tendncia mundial. Quando so analisadas as causas especfcas, a doena cerebrovascular ocupa o primeiro
lugar em mortalidade no pas, tanto em idosos quanto na populao geral, e as doenas cardiovasculares, o segundo lugar. Nos pases
de alta renda e no mundo de uma forma geral, observa-se o inverso quanto a essas duas causas, ou seja, doenas cardiovasculares,
em primeiro, e doena cerebrovascular, em segundo. Vrios motivos esto implicados nessa discrepncia em relao ao restante do
mundo, provavelmente um dos mais importantes seja a alta prevalncia de hipertenso arterial na populao brasileira e o no trata-
mento ou o tratamento inadequado dessa doena, tendo em vista que a hipertenso arterial o principal fator modifcvel da doena
cerebrovascular.
120
Morbidade e uso de servios de sade: Considerando o conjunto das principais causas de internao hospitalar, observa-se, tam-
bm para a morbidade, um predomnio de doenas crnicas no transmissveis. Todavia, a pneumonia, causa especfca que ocupa o
segundo lugar, no se enquadra nesse grupo. Quando se trata de internao hospitalar pelo SUS, vrias consideraes precisam ser
feitas: o nmero de internaes condicionado oferta do servio, no obstante guarda alguma relao com a ocorrncia da enfermi-
dade na populao; podem haver distores quanto notifcao da morbidade, tendo em vista que o sistema que notifca o mesmo
que remunera o prestador do servio; nem todos os idosos brasileiros so usurios exclusivos do SUS, em mdia 70% dos idosos
brasileiros o so, porm h variaes regionais considerveis, com uma tendncia de diminuio desses percentuais de Norte para o
Sul do pas. Quando se trata de morbidade em idosos, aspectos da condio de sade e uso dos servios de sade na comunidade so
extremamente importantes.
As Aes Estratgicas da rea Tcnica Sade do Idoso
A rea Tcnica Sade do Idoso vem desenvolvendo aes estratgicas com base nas diretrizes contidas na Poltica Nacional de
Sade da Pessoa Idosa e nas metas propostas no Pacto pela Vida de 2006, objetivando promover o envelhecimento ativo e saudvel, a
realizao de aes de ateno integral e integrada sade da pessoa idosa e de aes intersetoriais de fortalecimento da participao
popular e de educao permanente, que sero descritas a seguir:
Caderneta de Sade da Pessoa Idosa: uma ferramenta de identifcao de situaes de riscos potenciais para a sade da pessoa
idosa. Traz ao profssional de sade a possibilidade de planejar e organizar aes de preveno, promoo e recuperao, objetivan-
do a manuteno da capacidade funcional das pessoas assistidas pelas equipes de sade. A implantao da caderneta, que se deu
inicialmente a partir das equipes da Estratgia de Sade da Famlia (ESF), foi acompanhada por um manual de orientao para os
profssionais de sade, que receberam treinamento e capacitao na grande maioria dos Municpios, para o correto preenchimento e
orientao sobre o manuseio da caderneta.
A distribuio da Caderneta de Sade da Pessoa Idosa iniciouse em 2007, por meio das Secretarias Estaduais e Municipais (capi-
tais e municpios com mais de 500 mil habitantes) de Sade. Entre 2007 e 2008 foram disponibilizados dez milhes de exemplares.
At o momento, j foram distribudas treze milhes de cadernetas. Espera-se que em 2011, todos os idosos, usurios do SUS, recebam
a Caderneta de Sade da Pessoa Idosa. De 2009 a 2010, junto com as cadernetas, j foram disponibilizados, oitenta mil exemplares
do Caderno de Ateno Bsica: Envelhecimento e Sade da Pessoa Idosa.
Curso de Aperfeioamento em Envelhecimento e Sade da Pessoa Idosa: O Ministrio da Sade MS, por meio da rea
Tcnica de Sade do Idoso, frmou convnio com a Escola Nacional de Sade Pblica/FIOCRUZ, para capacitar, na modalidade
distncia (EAD) 500 (quinhentos) profssionais que atuam na rede de sade SUS, nas regies norte e nordeste do pas; sendo es-
tendido s regies Sudeste, Sul e Centro-Oeste at 2012, objetivando a capacitao de mais 2000 (dois mil) profssionais - mil em
2011 e mil em 2012. Esta iniciativa faz parte dos esforos do Ministrio da Sade em divulgar as especifcidades da sade do idoso
e envelhecimento, contribuindo assim para melhor orientao aos profssionais da rede e diminuir as iniquidades sociais, na busca
pela integralidade das aes.
Curso de Gesto em Envelhecimento: Em parceria com a ENSP/FIOCRUZ, OPAS (Organizao Pan-americana de Sade),
CIESS (Centro Ibero Americano de Estudos de Seguridade Social), OISS (Organizao Ibero Americana de Seguridade Social), esta
rea Tcnica objetiva adaptar e implantar o Curso de Especializao Gerencia en Salud para Personas Mayores. A adaptao bra-
sileira do Curso de Especializao Gerencia en Salud para Personas Mayores tem como objetivo geral qualifcar profssionais de
nvel superior que atuam ou tenham interesse em atuar na direo de servios e programas de sade que atendam populao idosa,
visando apoiar a implementao da Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa. Utilizar a metodologia de educao distancia.
Esta rea Tcnica destinar recursos fnanceiros para as etapas iniciais, por meio de termo de cooperao com a Organizao Pan-
-Americana da Sade, OPAS.
Ofcinas Estaduais de Preveno de Osteoporose, Quedas e Fraturas em Pessoas Idosas: As Ofcinas Estaduais de Preveno
da Osteoporose, Quedas e Fraturas em Pessoas Idosas tm como objetivo propor diretrizes a serem aplicadas nos Estados e Munic-
pios para melhor orientar profssionais e pacientes em relao osteoporose/quedas. As propostas e objetivos das referidas ofcinas
esto de acordo com a meta de reduo do nmero de internaes por fratura de fmur em pessoas idosas, proposta no Pacto pela
Vida. Cabe ressaltar que quedas em pessoas idosas um problema de sade pblica. Diante desta situao, o Ministrio da Sade
instituiu, em 20 de dezembro de 2007, pela Portaria 3.213, um Comit Assessor para Preveno da Osteoporose e Quedas em Pessoas
Idosas com a fnalidade de apoiar as polticas pblicas relacionadas questo das quedas em idosos. Este comit foi formado por
representantes de diversas sociedades profssionais que tm interface com o tema, e coordenado pela rea Tcnica Sade do Idoso
do Ministrio da Sade.
121
O Ministrio da Sade vem desenvolvendo Campanhas de Preveno da Osteoporose e Quedas e a realizao de Ofcinas Esta-
duais com o objetivo de sensibilizar e capacitar os profssionais de nvel superior, preferencialmente aqueles que atuam na Ateno
Primria/Estratgia Sade da Famlia, para trabalhar numa linha de cuidado que vise preveno da osteoporose e das quedas e
identifcao de idosos caidores, numa viso multi e interdisciplinar, tendo como instrumento auxiliar a Caderneta de Sade da
Pessoa Idosa. A abordagem dessas ofcinas inclui o diagnstico, a preveno e o tratamento da osteoporose; conceitos bsicos em
sade do idoso e envelhecimento; identifcao de riscos de quedas, intrnsecos e extrnsecos; a avaliao do nvel de funcionalidade
da pessoa idosa, alm da identifcao de idosos que vivem sozinhos, sem familiares ou uma rede de apoio.
Ao trmino das ofcinas nos estados so elaborados relatrios que iro compor as diretrizes do Ministrio da Sade para a Pre-
veno e o Tratamento da Osteoporose e Quedas em Pessoas Idosas, o que muito ir contribuir para se atingir a meta de reduo do
ndice de internaes por fratura de fmur. Aspecto correlato o da reduo das internaes por fratura de fmur, condio que afeta
sobremaneira a populao idosa. Neste sentido, a rea Tcnica de Sade do Idoso vem promovendo a anlise de tendncias com
relao s metas especifcamente pactuadas de acordo com o Pacto pela Vida.
Neste campo, considerando-se os anos anteriores a 2006, a situao de grande instabilidade com variao signifcativa nos
valores alcanados, entretanto os dados atuais demonstram processo de reduo na taxa de internao por fratura de fmur. Esta
uma situao positiva que deve ser acompanhada de perto, pois o processo de reduo deste indicador importante parmetro para
se determinar a efccia das aes implementadas pela esfera federal nos estados e municpios.
Importante ressaltar que a sade da pessoa idosa inclui diversos fatores, ambientais, socioeconmicos, culturais e polticos
que vo alm do simples fato de ter ou no ter sade. Velhice no pode ser sinnimo de doena. No se fca velho aos 60 anos. O
envelhecimento um processo natural que ocorre ao longo de toda a experincia de vida do ser humano, por meio de escolhas e de
circunstncias.
O preconceito contra a velhice e a negao da sociedade quanto a esse fenmeno colaboram para a difculdade de se pensar pol-
ticas especfcas para esse grupo. Ainda h os que pensam que se investe na infncia e se gasta na velhice. Deve ser um compromisso
de todo gestor em sade compreender que, ainda que os custos de hospitalizaes e cuidados prolongados sejam elevados na parcela
idosa, tambm a est se investindo na velhice Quando o envelhecimento aceito como um xito, o aproveitamento da competncia,
experincia e dos recursos humanos dos grupos mais velhos assumido com naturalidade, como uma vantagem para o crescimento
de sociedades humanas maduras e plenamente integradas, conforme se estipula no artigo 6 do chamado Plano de Madri.
O envelhecimento foi uma grande conquista da humanidade no ltimo sculo, mas somente o aumento de pessoas idosas no
garante aos cidados a dignidade para se viver com qualidade de vida. O envelhecimento da populao brasileira uma conquista
que resulta em demandas trazidas pela parcela idosa, no mbito do SUS.
Uma ateno contnua e efcaz para a sade e o bem-estar da populao idosa requer diferentes nveis de interveno dos servios
de sade, adequados s distintas fases da enfermidade e ao grau de incapacidades. Ela deve estar baseada, em ltima instncia, em
uma ateno integral, adequada, de qualidade, humanizada e oportuna.
Mesmo que as garantias previstas na lei 10.741/2003, que dispe sobre o Estatuto do Idoso, ainda no encontrem condies
ideais para sua efetivao, devido heterogeneidade das realidades regionais e dos idosos de nosso pas e pelas difculdades de inte-
grao das diversas polticas que tratam das pessoas idosas nas trs esferas de gesto, a Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa
traz em suas diretrizes condies necessrias para melhorar tal situao.
As Polticas Pblicas de Ateno ao Idoso
Importante ressaltar, preliminarmente, que no Brasil considerada idosa a pessoa com 60 anos ou mais, enquanto que nos pases
desenvolvidos idoso aquele que tem 65 anos ou mais (OMS). No Brasil, o direito universal e integral sade foi conquistado pela
sociedade na Constituio de 1988 e reafrmado com a criao do Sistema nico de Sade (SUS), por meio das Leis Orgnicas da
Sade (8080/90 e 8142/90). As polticas pblicas de sade tm o objetivo de assegurar ateno a toda populao, por meio de aes
de promoo, proteo e recuperao da sade, garantindo integralidade da ateno, indo ao encontro das diferentes realidades e
necessidades de sade da populao e dos indivduos.
Diante da crescente demanda de uma populao que envelhece e em acordo com os direitos previstos na Constituio de 1988,
em 1994 foi promulgada a Poltica Nacional do Idoso, atravs da Lei 8.842/94, regulamentada em 1996 pelo Decreto 1.948/96. Esta
poltica assegurou direitos sociais pessoa idosa, criando condies para promover sua autonomia, integrao e participao efetiva
na sociedade e reafrmando o direito sade nos diversos nveis de atendimento do SUS.
Em 1999, a Portaria Ministerial n 1.395/99 estabelece a Poltica Nacional de Sade do Idoso, na qual se determina que os rgos
do Ministrio da Sade relacionados ao tema promovam a elaborao ou a adequao de planos, projetos e aes em conformidade
com as diretrizes e responsabilidades nela estabelecidas. Em 2002 proposta a organizao e implantao de Redes Estaduais de
Assistncia Sade do Idoso (Portaria GM/MS n 702/2002) tendo como base a condio de gesto e a diviso de responsabilidades,
defnidas pela Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS 2002). Como parte de operacionalizao das redes, so criados os
critrios para cadastramento dos Centros de Referncia em Ateno Sade do Idoso.
122
Em 2003, o Congresso Nacional aprova e o Presidente da Repblica sanciona o Estatuto do Idoso, considerado uma das maiores
conquistas sociais da populao idosa em nosso pas, ampliando a resposta do Estado e da sociedade s necessidades da populao
idosa. O Captulo IV da referida Lei, que reza especifcamente sobre o papel do SUS na garantia da ateno sade da pessoa idosa
de forma integral e em todos os nveis de ateno, tem nos seus artigos 15 e 19 que:
Art 15. assegurada a ateno integral sade do idoso, por intermdio do Sistema nico de Sade - SUS, garantindo-lhe o
acesso universasl e igualitrio, em conjunto articulado e contnuo das aes e servios, para preveno, promoo, proteo e recu-
perao da sade, incluindo a ateno especial s doenas que afetam preferencialmente os idosos.
1 A preveno e a manuteno da sade do idoso sero efetivadas por meio de:
I - cadastramento da populao idosa em base territorial;
II - atendimento geritrico e gerontolgico em ambulatrios;
III - unidades geritricas de referncia, com pessoal especializado nas reas de geriatria e gerontologia social;
IV - atgendimento domiciliar, incluindo a internao, para a populao que dele necessitar e esteja impossibilitada de se loco-
mover, inclusive para idosos abrigados e acolhidos por instituies pblicas, flantrpicas ou sem fns lucrativos e eventualmente
conveniadas com o Poder Pblico, nos meios urbano e rural;
V - reabilitao orientada pela geriatria e gerontologia, para reduo das sequelas decorrentes do agravo da sade;
2 Inclumbre o Poder Pblico fornecer aos idosos, gratuitamente, medicamentos, especialmente os de uso continuado, assim
como prteses, rteses e outros recursos relativos ao tratamento, habilitao ou reabilitao.
3 vedada a discriminao do idoso nos planos de sade pela cobrana dos valores diferenciados em razo da idade.
4 Os idosos portadores de defcincia ou com limitao incapacitante tero atendimento especializado, nos termos da lei.
Art. 16 Ao idoso internado ou em observao assegurado o direito a acompanhante, devendo o rgo de sade proporcionar as
condies adequadas para a sua permanncia em tempo integral, segundo critrio mdico.
Pargrafo nico. Caber ao profssional de sade responsvel pelo tratamento conceder autorizao para o acompanhamento do
idoso ou, no caso de impossibilidade, justifc-la por escrito.
Art 17. Ao idoso que esteja no domnio de duas faculdades mentais assegurado o direito de optar pelo tratamento de sade que
lhe for reputado mais favorvel.
Pargrafo nico. No estando o idoso em condies de proceder opo, esta ser feita:
I - pelo curador, quando o idoso for interditado;
II - pelos familiares, quando o idoso no tiver curador ou este no puder ser contactado em tempo hbil;
III - pelo mdico, quando ocorrer iminente risco de vida e no houver tempo hbil para consulta a curador ou familiar;
IV - pelo prprio mdico, quando no houver curador ou familiar conhecido, caso em que dever comunicar ao Ministrio P-
blico.
Art. 18. As instituies de sade devem atender aos critrios mnimos para o atendimento s necessidades do idoso, promovendo
o treinamento e a capacitao dos profssionais, assim como orientao a cuidadores familiares e grupos de auto-ajuda.
Art. 19. Os casos de suspeita ou confrmao de maus-tratos contra o idoso sero obrigatoriamente comunicados pelos profssio-
nais de sade a quaisquer dos seguintes rgos:
I - autoridade policial;
II - Ministrio Pblico;
III - Conselho Municipal do Idoso;
IV - Conselho Estadual do Idoso;
V - Conselho Nacional do Idoso.
Em fevereiro de 2006, foi publicado, por meio da Portaria/ GM n 399, o Pacto pela Sade, no qual se inclui Pacto pela Vida.
Neste documento, a Sade do Idoso aparece como uma das seis prioridades pactuadas entre as trs esferas de gesto, desencadeando
aes de implementao de diretrizes norteadoras para reformulao da Poltica Nacional de Ateno Sade do Idoso.
Em 19 de outubro de 2006, foi assinada a portaria n 2.528 do Ministrio da Sade, que aprova a Poltica Nacional de Sade da
Pessoa Idosa, representando, assim a atualizao da antiga portaria (n 1935/94). Esta Portaria traz um novo paradigma para a discus-
so da situao de sade dos idosos. Afrma ser indispensvel incluir a condio funcional ao serem formuladas polticas para a sade
da populao idosa, considerando que existem pessoas idosas independentes e uma parcela da populao mais frgil e as aes devem
ser pautadas de acordo com estas especifcidades. Alm disso, faz parte das diretrizes dessa poltica a promoo do Envelhecimento
Ativo e Saudvel, de acordo com as recomendaes da Organizao das Naes Unidas, em 2002.
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Em 2009, por meio do Decreto n 6.800, a Coordenao da Poltica Nacional do Idoso passa a ser de responsabilidade da Secre-
taria Especial dos Direitos Humanos.
A Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa
A Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa-PNSPI (Portaria N 2.528, de 19 de outubro de 2006) tem como fnalidade pri-
mordial a recuperao, manuteno e promoo da autonomia e da independncia da pessoa idosa, direcionando medidas coletivas e
individuais de sade para esse fm, em consonncia com os princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade. alvo dessa poltica
todo cidado e cidad brasileiros com 60 anos ou mais de idade.
A PNSPI tem, entre as suas consideraes e pressupostos, o contnuo e intenso processo de envelhecimento populacional bra-
sileiro; os inegveis avanos polticos e tcnicos no campo da gesto da sade; o conhecimento atual da Cincia; o conceito de que
sade para o indivduo idoso se traduz mais pela sua condio de autonomia e independncia que pela presena ou ausncia de doen-
a orgnica; a necessidade de buscar a qualidade da ateno aos indivduos idosos por meio de aes fundamentadas no paradigma
da promoo da sade, alm do compromisso brasileiro com a Assembleia Mundial para o Envelhecimento de 2002.
Os fundamentos da PNSPI derivam da referida Assembleia Mundial Para o Envelhecimento, cujo documento bsico, denomina-
do Plano de Madri tem como fundamentos:
- participao ativa dos idosos na sociedade, no desenvolvimento e na luta contra a pobreza;
- fomento sade e bemestar na velhice: promoo do envelhecimento saudvel;
- criao de um ambiente propcio e favorvel ao envelhecimento; alm de
- fomento a recursos scio-educativos e de sade direcionados ao atendimento ao idoso.
Para que isso vigore, uma srie de desafos precisam ser enfrentados, entre eles, a escassez de estruturas de cuidado intermedirio
e suporte qualifcado ao idoso e seus familiares, destinados a promover intermediao segura entre a alta hospitalar e a ida para o
domiclio; suporte qualifcado e constante aos servios e indivduos envolvidos com o cuidado domiciliar ao idoso, conforme previsto
no Estatuto do Idoso, incluindo-se o apoio s famlias e aos profssionais das equipes de Sade da Famlia; superao da escassez de
equipes multiprofssionais e interdisciplinares com conhecimento em envelhecimento e sade da pessoa idosa; implementao das
Redes de
Assistncia Sade do Idoso.
Dentro de tais pressupostos, a promoo sade do idoso inclui as seguintes diretrizes:
- Promoo do envelhecimento ativo e saudvel;
- Ateno integral, integrada sade da pessoa idosa;
- Estmulo s aes intersetoriais, visando integralidade da ateno;
- Provimento de recursos capazes de assegurar qualidade da ateno sade da pessoa idosa;
- Estmulo participao e fortalecimento do controle social;
- Formao e educao permanente dos profssionais de sade;
- Divulgao e informao para profssionais de sade, gestores e usurios do SUS;
- Promoo de cooperao nacional e internacional das experincias na ateno sade da pessoa idosa;
- Apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas.
As responsabilidades dos gestores do SUS tambm devem ser defnidas. Assim, caber aos mesmos, em todos os nveis, de forma
articulada e conforme suas competncias especfcas, prover os meios e atuar para viabilizar o alcance do propsito desta Poltica
Nacional de Sade da Pessoa Idosa, nos termos do quadro-sntese que se mostra a seguir.
Gestor Federal
- Elaborar normas tcnicas referentes ateno sade da pessoa idosa no SUS;
- Defnir recursos oramentrios e fnanceiros para a implementao desta Poltica, considerando que o fnanciamento do Sistema
nico de Sade de competncia das trs esferas de governo;
- Estabelecer diretrizes para a qualifcao e educao permanente em sade da pessoa idosa;
- Manter articulao com os estados e municpios para apoio implantao e superviso das aes;
- Promover articulao intersetorial para a efetivao desta Poltica Nacional;
- Estabelecer instrumentos e indicadores para o acompanhamento e avaliao do impacto da implantao/implementao desta
Poltica;
124
Divulgar a Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa;
- Estimular pesquisas nas reas de interesse do envelhecimento e da ateno sade da pessoa idosa, nos moldes do propsito e
das diretrizes desta Poltica.
Gestor Estadual
- Discutir e pactuar na Comisso Intergestores Bipartite (CIB) as estratgias e metas a serem alcanadas por essa Poltica a cada
ano;
- Promover articulao intersetorial para a efetivao da Poltica;
- Implementar as diretrizes da educao permanente e qualifcao em consonncia com a realidade loco regional;
- Estabelecer instrumentos e indicadores para o acompanhamento e a avaliao do impacto da implantao/implementao desta
Poltica;
- Manter articulao com municpios para apoio implantao e superviso das aes;
- Divulgar a Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa;
- Exercer a vigilncia sanitria no tocante a Sade da Pessoa Idosa e a aes decorrentes no seu mbito;
- Apresentar e aprovar proposta de incluso da Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa no Conselho Estadual de Sade.
Gestor Municipal
- Discutir e pactuar na Comisso Intergestores Bipartite (CIB) as estratgias e metas a serem alcanadas por essa Poltica a cada
ano;
- Promover articulao intersetorial para a efetivao da Poltica;
- Estabelecer mecanismos para a qualifcao dos profssionais do sistema local de sade;
- Estabelecer instrumentos de gesto e indicadores para o acompanhamento e a avaliao do impacto da implantao/implemen-
tao da Poltica;
- Divulgar a Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa;
- Apresentar e aprovar proposta de incluso da Poltica de Sade da Pessoa Idosa no Conselho Municipal de Sade.
Aspecto essencial para a implementao da Poltica Nacional de Sade do Idoso a articulao intersetorial, para as quais
podem, tambm, ser enunciadas algumas diretrizes, que correspondem a um amplo conjunto de aes. Nesse sentido, os gestores
do SUS devero estabelecer, em suas respectivas reas de abrangncia, processos de articulao permanente, visando ao estabele-
cimento de parcerias e integrao institucional que viabilizem a consolidao de compromissos multilaterais efetivos. Haver, de
forma solidria, a participao de diferentes segmentos da sociedade, que estejam direta ou indiretamente relacionados com a pre-
sente Poltica. No mbito federal, o Ministrio da Sade articular com os diversos setores do Poder Executivo em suas respectivas
competncias, de modo a alcanar os objetivos a seguir explicitados. Algumas situaes especfcas podem ser citadas, como se v
nos quadros seguintes.
rea da Educao
- Incluso nos currculos escolares de disciplinas que abordem o processo do envelhecimento, a desmistifcao da senescncia,
como sendo diferente de doena ou de incapacidade, valorizando a pessoa idosa e divulgando as medidas de promoo e preveno
de sade em todas as faixas etrias;
- Adequao de currculos, metodologias e material didtico de formao de profssionais na rea da sade, visando ao atendi-
mento das diretrizes fxadas nesta Poltica;
- Incentivo criao de Centros Colaboradores de Geriatria e Gerontologia nas instituies de ensino superior, que possam atuar
de forma integrada com o SUS, mediante o estabelecimento de referncia e contrareferncia de aes e servios para o atendimento
integral dos indivduos idosos e a capacitao de equipes multiprofssionais e interdisciplinares, visando qualifcao contnua do
pessoal de sade nas reas de gerncia, planejamento, pesquisa e assistncia pessoa idosa;
- Discusso e readequao de currculos e programas de ensino nas instituies de ensino superior abertas para a terceira idade,
consoante s diretrizes fxadas nesta Poltica.
125
Previdncia Social
- Realizao de estudos e pesquisas de cunho epidemiolgico junto aos segurados, relativos s doenas e agravos mais preva-
lentes nesta faixa etria, sobretudo quanto aos seus impactos no indivduo, na famlia, na sociedade, na previdncia social e no setor
sade;
- Elaborao de programa de trabalho conjunto direcionado aos indivduos idosos segurados, consoante s diretrizes fxadas
nesta Poltica.
Sistema nico de Assistncia Social
- Reconhecimento do risco social da pessoa idosa como fator determinante de sua condio de sade;
- Elaborao de inqurito populacional para levantamento e estratifcao das condies de risco social da populao idosa bra-
sileira;
- Elaborao de medidas, com o apontamento de solues, para abordagem da populao idosa sob risco social;
- Criao de mecanismos de monitoramento de risco social individual, de fcil aplicabilidade e utilizao por profssionais da
ateno bsica do SUS e do SUAS;
- Difuso de informaes relativas preservao da sade e preveno ou recuperao de incapacidades;
- Incluso das diretrizes aqui estabelecidas em seus programas de educao continuada;
- Implantao de poltica de ateno integral aos idosos residentes em Instituies de Longa Permanncia para Idosos;
- Promoo da formao de grupos scio-educativos e de autoajuda entre os indivduos idosos, principalmente para aqueles com
doenas e agravos mais prevalentes nesta faixa etria;
- Implantao e implementao de Centros de Convivncia e Centros-Dia, conforme previsto no Decreto n 1948/96;
- Apoio construo de Polticas Pblicas de Assistncia Social que considerem as pessoas, suas circunstncias e o suporte so-
cial e que atuem como aliadas no processo de desenvolvimento humano e social, e no como tuteladora e assistencialista, tanto na
proteo social bsica, como na proteo social especial;
- Compromisso com a universalizao do direito, incluso social, equidade, descentralizao e municipalizao das aes, res-
peitando a dignidade do cidado e sua autonomia, favorecendo o acesso informao, aos benefcios e aos servios de qualidade,
bem como convivncia familiar e comunitria;
- Desenvolvimento de aes de enfrentamento pobreza.
Trabalho e Emprego
- Elaborao, implantao e implementao de programas de preparao para a aposentadoria nos setores pblico e privado;
- Implantao de aes para a eliminao das discriminaes no mercado de trabalho e a criao de condies que permitam a
insero da pessoa idosa na vida socioeconmica das comunidades;
- Levantamento dos indivduos idosos j aposentados e que retornaram ao mercado de trabalho, identifcando as condies em
que atuam no mercado, de forma a coibir abusos e exploraes.
Desenvolvimento Urbano
- Implantao de aes para o cumprimento das leis de acessibilidade (Decreto Lei n 5296/2004), de modo a auxiliar na manu-
teno e no apoio independncia funcional da pessoa idosa;
- Promoo de aes educativas dirigidas aos agentes executores e benefcirios de programas habitacionais quanto aos riscos
ambientais capacidade funcional dos indivduos idosos.
Transportes: Implantao de aes que permitam e/ou facilitem o deslocamento do cidado idoso, sobretudo aquele que j apre-
senta difculdades de locomoo, tais como elevatrias para acesso aos nibus na porta de hospitais, rampas nas caladas, bancos
mais altos nas paradas de nibus. Em conformidade com a Lei da Acessibilidade, Decreto Lei n 5296, de 2 de dezembro de 2004.
Justia e Direitos Humanos: Promoo e defesa dos direitos da pessoa idosa, no tocante s questes de sade, mediante o acom-
panhamento da aplicao das disposies contidas na Lei n 8.842/94 e seu regulamento (Decreto n 1.948/96), bem como a Lei n
10.741/2003, que estabelece o Estatuto do Idoso.
Esporte e Lazer: Estabelecimento de parcerias para a implementao de programas de atividades fsicas e recreativas destinados
s pessoas idosas.
Cincia e Tecnologia: Fomento pesquisa na rea do envelhecimento, da geriatria e da gerontologia, por intermdio do Conse-
lho Nacional de Desenvolvimento Cientfco e Tecnolgico (cnpq), e demais rgos de incentivo pesquisa, contemplando estudos
e pesquisas que estejam, prioritariamente, alinhados com as diretrizes propostas nesta Poltica.
126
Do acompanhamento e avaliao
A operacionalizao desta Poltica Nacional de Sade do Idoso compreender a sistematizao de processo contnuo de acom-
panhamento e avaliao, que permita verifcar o alcance de seu propsito e, consequentemente, o seu impacto sobre a sade dos
indivduos idosos, bem como proceder a eventuais adequaes que se fzerem necessrias.
Esse processo exigir a defnio de critrios, parmetros, indicadores e metodologia especfcos, capazes de evidenciar, tambm,
a repercusso das medidas levadas a efeito por outros setores, que resultaram da ao articulada preconizada nesta Poltica, bem como
a observncia dos compromissos internacionais assumidos pelo Pas em relao ateno sade dos indivduos idosos.
importante considerar que o referido processo de acompanhamento e avaliao ser apoiado, sobretudo para a aferio de re-
sultados no mbito interno do setor, pelas informaes produzidas pelos diferentes planos, programas, projetos, aes e/ou atividades
decorrentes desta Poltica Nacional.
Alm da avaliao nos contextos anteriormente identifcados, voltados principalmente para a verifcao do impacto das me-
didas sobre a sade dos indivduos idosos, buscar-se- investigar a repercusso desta Poltica na qualidade de vida deste segmento
populacional.
Nesse particular, buscar-se- igualmente conhecer em que medida a Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa tem sido coerente
com a concretizao dos princpios e diretrizes do SUS, na conformidade do Artigo 7 da Lei n 8.080/90, entre os quais, destacam-se
aqueles relativos integralidade da ateno, preservao da autonomia das pessoas e ao uso da epidemiologia no estabelecimento
de prioridades (respectivamente incisos II, III e VII).
Dever ser observado, ainda, se o potencial dos servios de sade e as possibilidades de utilizao pelo usurio esto sendo
devidamente divulgados para a populao de forma geral e, principalmente, populao idosa; se as aes, programas, projetos e
atividades que operacionalizam esta Poltica esto sendo desenvolvidos de forma descentralizada, considerando a direo nica em
cada esfera de gesto, bem como se a est sendo incentivada e facilitada a participao dos indivduos idosos nas diferentes instncias
do SUS.

Doenas Sexualmente Transmissveis
Doenas sexualmente transmissveis ou Infeco sexualmente transmissvel, conhecida popularmente por DST so patologias
antigamente conhecidas como doenas venreas. So doenas infecciosas que se transmitem essencialmente (porm no de forma
exclusiva) pelo contato sexual. O uso de preservativo (camisinha) tem sido considerado como a medida mais efciente para prevenir
a contaminao e impedir sua disseminao. Alguns grupos, principalmente os religiosos, afrmam que a castidade, a abstinncia
sexual e a fdelidade poderiam bastar para evitar a disseminao de tais doenas.
Pesquisas afrmam que a contaminao de pessoas monogmicas e no fis portadoras de DST tm aumentado, em resultado da
contaminao ocasional do companheiro (a), que pode contrair a doena em relaes extraconjugais. Todavia, as campanhas pelo uso
do preservativo nem sempre conseguem reduzir a incidncia de doenas sexualmente transmissveis.
Histria:
Nas primeiras civilizaes havia o culto aos deuses e deusas da fertilidade, que eram consideradas como uma ddiva. O culto a
essas deusas era feito principalmente a partir da prostituio. Uma das caractersticas presentes nessas sociedades era a promiscui-
dade, um dos motivos para o surgimento dessas doenas, que mais tarde seriam conhecidas como doenas venreas, em referncia
Vnus, considerada a deusa do amor. A Gonorreia foi citada na bblia, mas a causa da doena s foi conhecida no sculo XIX.
Alm disso, no Egito antigo tumbas apresentaram alguns registros sobre a Sflis. Em 1494 houve um surto de Sflis na Europa. A
doena se espalhou rapidamente pelo continente, matando mais de cinco milhes de pessoas. Cada localidade que ela passava recebia
um nome diferente. Contudo, em 1536 foi publicado um poema mdico, em que um dos personagens da histria havia contrado a
doena. O nome do personagem era Siflo. Antes de serem inventados os medicamentos, as doenas eram consideradas incurveis, e
o tratamento se limitava a diminuir os sintomas. Todavia, no sculo XX surgiu os antibiticos, que se mostraram bastante efcientes.
Em 1980 a herpes genital e a AIDS surgiram na sociedade como doenas incurveis. Essa, por sua vez se tornou uma pandemia.

Causa:
Vrios tipos de agentes infecciosos (vrus, fungos, bactrias e parasitas) esto envolvidos na contaminao por DST, gerando
diferentes manifestaes, como feridas, corrimentos, bolhas ou verrugas.
Bactrias:
Cancro mole (Haemophilus ducreyi)
Clamdia (Chlamydia trachomatis)
Granuloma inguinal (Dovania granulamatis)
Gonorreia (Neisseria gonorrhoeae)
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Sflis (Treponema pallidum)
Vaginose Bacteriana (Gardnerella vaginalis)
Vrus:
Hepatite
Herpes simples
HIV ou Aids
HPV
Molusco contagioso
Parasitas:
Piolho-da-pbis
Protozorios:
Tricomonase (Trichomonas vaginalis)

Preveno:
Preservativo: O preservativo, mais conhecido como camisinha um dos mtodos mais seguros contra as DSTs. Sua matria
prima o ltex. Antes de chegar s lojas, submetido a vrios testes de qualidade. Apesar de ser o mtodo mais efciente contra a
transmisso do vrus HIV (causador da epidemia da SIDA), o uso de preservativo no aceito pela Igreja Catlica Romana, pelas
Igrejas Ortodoxas e pelos praticantes do Hindusmo. O principal argumento utilizado pelas religies para sua recusa que um com-
portamento sexual avesso promiscuidade e infdelidade conjugal bastaria para a proteo contra DSTs.
Vacina:
Felizmente, para algumas destas doenas, j foi possvel desenvolver vacinas, como no caso da Hepatite A e B e do HPV. Entre-
tanto, para outras doenas como a AIDS, os resultados ainda esto longe de aparece.
A utilizao de vacinas tem-se mostrado uma tendncia nessa rea, por isso os cientistas no poupam esforos em suas pesquisas,
para desenvolver vacinas que sejam efcientes contra o Herpes (HSV), a Hepatite C (HCV), o Vrus da Imunodefcincia humana/
AIDS (HIV) e a Chlamydia trachomatis, etc.
Estima-se que 33,2 milhes de pessoas no mundo vivem atualmente com HIV. No Brasil, estima-se que existam 600 mil pessoas
infectadas pelo HIV. Mais de 90% dessas novas infeces tiveram como causa relaes sexuais sem proteo.
Abstinncia sexual: A abstinncia sexual consiste em evitar relaes sexuais de qualquer espcie. Possui forte ligao com a
religio.

Tratamento:
Algumas DSTs so de fcil tratamento e de rpida resoluo quando tratadas corretamente, contudo outras so de tratamento
difcil ou permanecem latentes, apesar da falsa sensao de melhora. As mulheres representam um grupo que deve receber especial
ateno, uma vez que em diferentes casos de DST os sintomas levam tempo para tornarem-se perceptveis ou confundem-se com
as reaes orgnicas comuns de seu organismo. Isso exige da mulher, em especial aquelas com vida sexual ativa, independente da
idade, consultas peridicas ao servio de sade. Certas DST, quando no diagnosticadas e tratadas a tempo, podem evoluir para com-
plicaes graves como infertilidade, infeces neonatais, malformaes congnitas, aborto, cncer e a morte. Num caso, a primeira
recomendao procurar um mdico, que far diagnstico para que seja preparado um tratamento. Tambm h o controle de cura, ou
seja, uma reavaliao clnica. A automedicao altamente perigosa, pois pode at fazer com que a doena seja camufada.
CANCRO MOLE
Pode ser chamada tambm de cancro venreo. Popularmente conhecida como cavalo. Manifesta-se atravs de feridas dolorosas
com base mole.
Sinais e Sintomas:
Os primeiros sintomas aparecem dois a cinco dias aps relao sexual desprotegida com portador da doena, perodo que pode
se estender at duas semanas.
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No incio, surgem uma ou mais feridas pequenas com pus. Aps algum tempo, forma-se uma ferida mida e bastante dolorosa,
que se espalha e aumenta de tamanho e profundidade. A seguir, surgem outras feridas em volta das primeiras. Aps duas semanas do
incio da doena, pode aparecer um caroo doloroso e avermelhado (ngua) na virilha, que chega a prender os movimentos da perna,
impedindo a pessoa de andar.
Essa ngua pode abrir e expelir um pus espesso, esverdeado, misturado com sangue. Nos homens, as feridas, em geral, localizam-
-se na ponta do pnis. Na mulher, fcam, principalmente, na parte externa do rgo sexual e no nus e mais raramente na vagina (a
ferida pode no ser visvel, mas provoca dor na relao sexual e ao evacuar).
A manifestao dessa doena pode vir acompanhada de dor de cabea, febre e fraqueza.
Formas de contgio:
Prtica de sexo (vaginal, anal ou oral) desprotegido com pessoa contaminada.
Preveno:
Como o contgio feito pela prtica sexual, a melhor forma de prevenir-se contra o cancro mole fazer uso do preservativo em
todas as relaes sexuais. Cuidar bem da sade e da higiene tambm so formas de preveno.
Tratamento:
O cancro mole tratado com medicamentos base de antibiticos, sabonetes e loes. Alm do tratamento, deve-se realizar inten-
sa higiene local. preciso no fazer mais sexo at o fm do tratamento e recomendado o tratamento tambm dos parceiros sexuais
porque podem existir portadores que no manifestam sintomas.
CONDILOMA ACUMINADO
O condiloma acuminado uma leso na regio genital, causada pelo Papilomavirus Humano (HPV). A doena tambm conhe-
cida como crista de galo, fgueira ou cavalo de crista.
Sinais e Sintomas:
O HPV provoca verrugas com aspecto de couve-for e de tamanhos variveis nos rgos genitais. Pode ainda estar relacionado
ao aparecimento de alguns tipos de cncer, principalmente no colo do tero, mas tambm no pnis ou no nus. Contudo, nem todo
caso de infeco pelo HPV ir causar cncer.
Formas de contgio:
A infeco pelo HPV muito comum. Esse vrus transmitido pelo contato direto com a pele contaminada, mesmo quando ela
no apresenta leses visveis. A transmisso tambm pode ocorrer durante o sexo oral. H ainda a possibilidade de contaminao por
meio de objetos como toalhas, roupas ntimas, vasos sanitrios ou banheiras.
Preveno:
No existe forma de preveno 100% segura, j que o HPV pode ser transmitido at mesmo por meio de uma toalha ou outro
objeto. Calcula-se que o uso da camisinha consiga barrar entre 70% e 80% das transmisses, e sua efetividade no maior porque o
vrus pode estar alojado em outro local, no necessariamente no pnis, mas tambm na pele da regio pubiana, perneo e nus.
A novidade a chegada em 2006 da primeira vacina capaz de prevenir a infeco pelos dois tipos mais comuns de HPV, o 6 e
o 11, responsveis por 90% das verrugas, e tambm dos dois tipos mais perigosos, o 16 e o 18, responsveis por 70% dos casos de
cncer de colo do tero. Ainda esto em discusso os valores para dose (3 doses), para o mercado privado brasileiro.
Na maioria das vezes os homens no manifestam a doena. Ainda assim, so transmissores do vrus. Quanto s mulheres, impor-
tante que elas faam regularmente o exame de preveno do cncer do colo, conhecido como Papanicolau ou preventivo.
Tratamento:
O tratamento do HPV pode ser feito por meio de diversos mtodos: qumicos, quimioterpicos, imunoterpicos e cirrgicos. A
maioria deles destruir o tecido doente.
GONORREIA E CLAMDIA
A gonorreia a mais comum das DST. Tambm conhecida pelo nome de blenorragia, pingadeira, esquentamento. Nas mulhe-
res, essa doena atinge principalmente o colo do tero.
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Sinais e Sintomas:
Entre dois e oito dias aps relao sexual desprotegida, a pessoa passa a sentir ardncia e difculdade para urinar. s vezes, pode-
-se notar um corrimento amarelado ou esverdeado - at mesmo com sangue - que sai pelo canal da urina, no homem, e pela vagina,
na mulher.
A clamdia tambm uma DST muito comum e apresenta sintomas parecidos com os da gonorreia, como, por exemplo, corri-
mento parecido com clara de ovo no canal da urina e dor ao urinar.
As mulheres contaminadas pela clamdia podem no apresentar nenhum sintoma da doena, mas a infeco pode atingir o tero e
as trompas, provocando uma grave infeco. Nesses casos, pode haver complicaes como dor durante as relaes sexuais, gravidez
nas trompas (fora do tero), parto prematuro e at esterilidade (incapacidade de engravidar).
Formas de contgio:
A principal forma de transmisso da gonorreia a relao sexual com pessoa infectada, seja essa relao oral, vaginal ou anal,
sem o uso de preservativo. Mesmo sem apresentar sintomas, as mulheres contaminadas transmitem a bactria causadora da doena.
Pode ocorrer tambm, durante o parto, transmisso da me contaminada para o beb. Caso esse tipo de transmisso acontea,
corre-se o risco de o beb ter os olhos gravemente afetados, podendo levar cegueira.
Preveno:
Usar camisinha masculina ou feminina nas relaes sexuais vaginais e orais. Alm da camisinha masculina ou feminina, usar
lubrifcantes a base de gua (KY, Preserv Gel) nas relaes sexuais anais. recomendado realizar sempre o autoexame, observando
os prprios rgos genitais e vendo se a cor, aparncia, cheiro e a pele esto saudveis.
Tratamento:
Caso no sejam tratadas, essas DST podem provocar esterilidade, atacar o sistema nervoso (causando meningite), afetar os ossos
e o corao.
Ateno: corrimentos so muito comuns em mulheres. Portanto, sua ocorrncia no signifca necessariamente sinal de DST. O
mdico poder fazer seu correto diagnstico e indicao de tratamento adequado.
OFTALMIA NEONATAL
defnida como uma conjuntivite do recm-nascido que apresenta pus. Surge no primeiro ms de vida, usualmente contrada
durante o seu nascimento, a partir do contato com secrees genitais maternas contaminadas.
A oftalmia neonatal pode levar cegueira, especialmente quando causada pela N. gonorrhoeae. Os agentes etiolgicos mais im-
portantes so: Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis.
Sinais e Sintomas:
Geralmente o recm-nascido trazido ao servio de sade por causa de eritema e inchao das plpebras, e/ou existncia de se-
creo nos olhos. Conjuntivite severa que se desenvolva na primeira semana de vida , mais provavelmente, de origem gonoccica.
A conjuntivite por clamdia bem menos severa, e o seu perodo de incubao varia de 5 a 14 dias.
Os achados objetivos incluem:
- secreo, que pode ser acompanhadas de pus (purulenta);
- vermelhido e inchao nos olhos;
- vermelhido e inchao das plpebras.
Preveno:
A limpeza dos olhos do beb deve ser feita com Nitrato de Prata a 1% (Mtodo de Cred), uma nica vez, na primeira hora aps
o nascimento.
Tratamento:
Depois do diagnstico clnico, toda oftalmia neonatal deve ser tratada principalmente para gonorreia e clamdia. A me e seu(s)
parceiro(s) tambm devem se tratar para gonorreia e clamdia, alm de fazerem exames genitais e sorolgicos para sflis e anti-HIV.
A oftalmia neonatal pode ser relacionada ou no gonorreia (gonoccica ou no gonoccica). Quando houver condies para o
estabelecimento desse diagnstico pelo esfregao corado (azul de metileno ou Gram), deve-se fazer o tratamento especfco.
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Tratamento da oftalmia neonatal gonoccica:
A oftalmia gonoccica precisa ser tratada imediatamente, para prevenir dano ocular. A conjuntivite pode ser tambm, sinal de
infeco neonatal generalizada. As pessoas infectadas devem ser isolamento nas instituies de sade para prevenir a transmisso da
infeco.
Tratamento da oftalmia neonatal no gonoccica:
No h evidncia de que a tratamentos externos ofeream benefcio adicional, neste caso.
HERPES GENITAL:
uma doena que aparece e desaparece sozinha, de tempos em tempos, dependendo de certos fatores como estresse, cansao,
esforo exagerado, febre, exposio ao sol, traumatismo e menstruao. Nas mulheres, o herpes pode tambm se localizar nas partes
internas do corpo. Uma vez infectada pelo vrus da Herpes simples, a pessoa permanecer com o vrus em seu organismo para sempre.
Sinais e Sintomas:
Pequenas bolhas localizadas principalmente na parte externa da vagina e na ponta do pnis. Essas bolhas podem arder e causam
coceira intensa. Ao se coar, a pessoa pode romper a bolha, causando uma ferida.
Formas de contgio:
O herpes genital transmitido por meio de relao sexual (oral, anal ou vaginal) desprotegida (sem uso da camisinha). Essa
doena bastante contagiosa e a transmisso ocorre quando as pequenas bolhas, que se formam durante a manifestao dos sintomas,
se rompem, ocasionando uma ferida e eliminando o lquido do seu interior. Esse lquido pode transmitir o vrus ao entrar em contato
com a boca ou regio dos anal e genital do parceiro,. Raramente a contaminao se d atravs de objetos contaminados.
As feridas desaparecem por si mesmas. Aps algum tempo, porm, o herpes pode reaparecer no mesmo local, com os mesmos
sintomas. Enquanto persistirem as bolhas e feridas, a pessoa infectada estar transmitindo a doena. Na presena dessas leses, a
pessoa deve abster-se de relaes sexuais, at que o mdico as autorize.
Preveno:
Uso de preservativo em todas as relaes sexuais, vaginais, orais e anais.
Tratamento:
A herpes altamente transmissvel. Por isso, a primeira orientao aos pacientes sempre diz respeito aos cuidados locais de
higiene: lavar bem as mos, evitar contato direto com outras pessoas e no furar as bolhas sob nenhum pretexto so recomendaes
importantes.
O tratamento feito com medicamentos antivirais, por via oral e tpica, e tem como objetivo encurtar a durao dos sintomas,
prevenir as complicaes e diminuir os riscos de transmisso, pois o vrus no pode ser completamente eliminado.
LINFOGRANULOMA VENREO
O agente causador dessa DST a Chlamydia trachomatis, e seu perodo de incubao pode ser de 7 a 30 dias.
Sinais e Sintomas:
O Linfogranuloma venreo caracteriza-se pelo aparecimento de uma leso genital de curta durao (de trs a cinco dias), que se
apresenta como uma ferida ou como uma elevao da pele. Essa leso passageira e no facilmente identifcada pelos pacientes.
Aps a cura da leso primria, que acontece geralmente entre duas a seis semanas, surge um inchao doloroso dos gnglios de
uma das virilhas, denominada bubo. Se esse inchao no for tratado adequadamente, evolui para o rompimento espontneo e for-
mao de feridas que drenam pus.
Formas de contgio:
A transmisso do linfogranuloma venreo se d por via sexual.
Preveno:
Uso do preservativo em todas as relaes sexuais e higienizao dos rgos genitais aps o ato sexual.
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Tratamento:
Consiste no tratamento das feridas. So utilizados medicamentos base de antibiticos sem sequelas. Quando necessrio, tambm
feita a aspirao do bubo inguinal. O parceiro tambm deve ser tratado.
SFILIS
uma doena infecciosa causada pela bactria Treponema pallidum. Manifesta-se em trs estgios: primria, secundria e
terciria. Os dois primeiros estgios apresentam as caractersticas mais marcantes da infeco, quando se observam os principais
sintomas e quando essa DST mais transmissvel.
Depois, ela desaparece durante um longo perodo: a pessoa no sente nada e apresenta uma aparente cura das leses iniciais, mes-
mo em casos de indivduos no tratados. A doena pode fcar ento, estacionada por meses ou anos, at o momento em que surgem
complicaes graves como cegueira, paralisia, doena cerebral, problemas cardacos, podendo inclusive levar morte.
Sinais e Sintomas:
A sflis manifesta-se inicialmente como uma pequena ferida nos rgos sexuais (cancro duro) e com nguas (caroos) nas viri-
lhas, que surgem entre a 2 ou 3 semana aps a relao sexual desprotegida com pessoa infectada. A ferida e as nguas no doem, no
coam, no ardem e no apresentam pus. Aps certo tempo, a ferida desaparece sem deixar cicatriz, dando pessoa a falsa impresso
de estar curada.
Se a doena no for tratada, continua a avanar no organismo, surgindo manchas em vrias partes do corpo (inclusive nas palmas
das mos e solas dos ps), queda de cabelos, cegueira, doena do corao, paralisias. Caso ocorra em grvidas, poder causar aborto/
natimorto ou m formao do feto.
Transmisso da sflis:
A sflis pode ser passada de uma pessoa para outra por meio de relaes sexuais desprotegidas (sem preservativos), atravs de
transfuso de sangue contaminado (que hoje em dia muito raro em razo do controle do sangue doado), e durante a gestao e o
parto (de me infectada para o beb).
Preveno:
Como no h perspectiva de desenvolvimento de vacina, em curto prazo, a preveno recai sobre a educao em sade: uso
regular de preservativos, diagnstico precoce em mulheres em idade reprodutiva e parceiros, e realizao do teste diagnstico por
mulheres com inteno de engravidar.
Tratamento:
O tratamento mais indicado para a sflis a utilizao do mais antigo dos antibiticos: a penicilina. O maior problema do trata-
mento o seu diagnstico, visto que a sflis pode ser confundida com muitas outras doenas. Os pacientes devem evitar ter relao
sexual at que o seu tratamento (e do parceiro com a doena) se complete. A gestante deve realizar controle de cura mensal.
Se no tratada, a sflis progride, torna-se crnica e pode comprometer vrias partes do corpo ou levar at mesmo morte.
SFLIS CONGNITA
A sflis congnita resultado da infeco do feto pelo Treponema pallidum, bactria causadora da sflis, atravs da placenta.
Essa infeco se d atravs da placenta de uma mulher grvida que esteja infectada pela sflis. uma doena grave e pode causar m
formao do feto, srias consequncias para a sade da criana ou at a morte.
Sinais e Sintomas:
A sflis pode se manifestar logo aps o nascimento ou durante os primeiros dois anos de vida da criana. Na maioria dos casos,
os sinais e sintomas esto presentes j nos primeiros meses de vida.
Ao nascer, a criana infectada pode apresentar problemas muito srios, entre eles: pneumonia, feridas no corpo, cegueira, dentes
deformados, problemas sseos, surdez ou retardamento. A doena pode tambm levar morte. H ocorrncias em que a criana nasce
aparentemente normal e a sflis se manifesta s mais tarde, aps o segundo ano de vida.
Transmisso da sflis:
A transmisso da me infectada para o beb pode ocorrer em qualquer fase da gestao ou durante o parto. Estando presente
na corrente sangunea da gestante, aps penetrar na placenta, o treponema ganha os vasos do cordo umbilical e se multiplica,
rapidamente, por todo o organismo da criana que est sendo gerada. A infeco do feto depende do estgio da doena na gestante.
Quanto mais recente a infeco materna, mais treponemas estaro circulantes e, portanto, mais grave ser o risco de transmisso para
o beb.
132
Preveno:
Realizao do teste diagnstico em mulheres com inteno de engravidar, tratamento imediato dos casos diagnosticados nas
mulheres e em seus parceiros.
Tratamento:
Realizar testes em amostra de sangue dos recm-nascidos cujas mes apresentaram infeco pela sflis ou em casos de suspeita
clnica de sflis congnita. O tratamento deve ser imediato nos casos detectados e deve ser feito com penicilina. Com o tratamento
adequado, mes com sflis podem dar luz a crianas saudveis.
A notifcao e investigao dos casos detectados, incluindo os que nascem mortos ou os casos de aborto por sflis, so obrigat-
rias a qualquer cidado, mdicos e outros profssionais de sade no exerccio da profsso, bem como responsveis por organizaes
e estabelecimentos pblicos e privados de sade (Lei n 6259).
TRICOMONASE
Infeco causada pelo protozorio Trichomonas vaginalis, que pode se hospedar no colo do tero, na vagina e/ou na uretra.
Sinais e Sintomas:
Muitas mulheres infectadas pelo Tricomonas podem no sentir nenhuma alterao ou reao. Os principais sintomas so cor-
rimento amarelo-esverdeado com mau cheiro, dor durante o ato sexual, ardor, difculdade para urinar e coceira nos rgos sexuais.
Na mulher, a doena pode tambm se localizar em partes internas do corpo, como o colo do tero. A maioria dos homens no
apresenta sintomas. Quando isso ocorre, consiste em uma irritao na ponta do pnis.
Formas de contgio:
O contgio se d atravs de secrees, durante contato sexual desprotegido com parceiro contaminado.
Preveno:
Uso de preservativo em todas as relaes sexuais, vaginais, orais ou anais.
Tratamento:
O tratamento feito com antibiticos e quimioterpicos. Parceiros sexuais devem ser tratados ao mesmo tempo. Pessoas em
tratamento devem suspender relaes sexuais at que o tratamento esteja completo e os sintomas tenham desaparecido.
Em homens, os sintomas podem desaparecer dentro de algumas semanas, mesmo sem o tratamento. O homem, mesmo sem
nunca ter apresentado sintomas, pode continuar infectando seus parceiros at que seja tratado.
Como outras DST, caso no seja tratada, a tricomonase aumenta a probabilidade de uma pessoa ser infectada ou infectar a outros
com o vrus da AIDS, o HIV. Na mulher, pode tambm gerar complicaes durante a gravidez, ocasionando ruptura da bolsa antes da
hora, parto prematuro e nascimento de beb com peso baixo.
DOENA INFLAMATRIA PLVICA
uma sndrome clnica atribuda ascenso de microorganismos do trato genital inferior, espontnea ou devida manipulao
(insero de DIU, bipsia de endomtrio, curetagem, etc.), comprometendo o endomtrio, trompas, anexos uterinos e/ou estruturas
contguas (salpingite, miometrite, ooforite, parametrite, pelviperitonite).
Sinais e Sintomas:
Manifesta-se por dor e calor na parte baixa do abdmen, secreo vaginal abundante ou anormal que cheira mal, menstruao
irregular ou abundante; dor na regio plvica ou abdominal durante o ato sexual (pode ser grave), sintomas gripais como febre, des-
conforto geral, fadiga, dor nas costas ou vmitos.
Formas de Contgio:
Aproximadamente 90% dos casos tm origem em uma DST anterior, principalmente gonorreia e clamdia. Os 10% restantes tm
outras origens.
133
Preveno:
Usar camisinha para reduzir o risco de infeco todas as vezes que tiver relaes sexuais e fazer exames plvicos anualmente,
incluindo testes para infeces.
Tratamento:
Em geral, feito com antibiticos. Se a mulher usar DIU, este deve ser removido. Em mulheres jovens e sexualmente ativas com
queixa de desconforto ou dor plvica, deve-se iniciar imediatamente o tratamento pois a demora poder causar danos irreversveis
no seu sistema reprodutor.
VAGINOSE BACTERIANA
Tambm conhecida como vaginite no especfca, a mais comum das vaginites. causada por uma alterao na fora vaginal
normal, com diminuio na concentrao de lactobacilos e predomnio de uma espcie de bactrias sobre outras, principalmente a
Gardnerella vaginalis. Por ter uma causa orgnica, no considerada uma DST.
Sinais e sintomas:
Corrimento vaginal, geralmente de cor amarela, branca ou cinza, que apresenta odor desagradvel. Algumas mulheres o descre-
vem como um odor forte com cheiro de peixe que aparece, principalmente, aps uma relao sexual e durante o perodo da mens-
truao. Pode gerar ardncia ao urinar e/ou coceira no exterior da vagina, porm algumas mulheres podem no apresentar sintoma
algum.
Formas de contgio:
Est associado a um desequilbrio do nvel de bactrias normalmente presente na vagina, causado pela diminuio das bactrias
protetoras daquele ambiente. Desenvolve-se quando uma mudana no ambiente da vagina causa o aumento do nvel de bactrias
prejudiciais - como bactrias do intestino, por exemplo.
Pode ser transmitida entre parcerias femininas.
Preveno:
Alguns cuidados bsicos podem ajudar a reduzir o risco de desequilbrio da natureza da vagina e evitar o desenvolvimento da
vaginose bacteriana: usar camisinha durante as relaes sexuais, evitar o uso de duchinhas e evitar produtos qumicos que podem
causar irritao e desconforto na regio genital.
Tratamento:
Em geral, feito com Metronidazol. O melhor sempre fazer o tratamento completo, mesmo que os sintomas desapaream antes
do fm. Normalmente, os parceiros (de ambos os sexos) no precisam fazer o tratamento.
Vaginose no tratada:
Na maioria dos casos, a vaginose bacteriana no causa grandes complicaes.
Mas existem algumas implicaes srias:
- Parto prematuro ou recm-nascido com peso abaixo da mdia;
- Infeco do tero e das trompas de falpio. Conhecida como doena infamatria plvica (DIP), a vaginose bacteriana pode
aumentar a probabilidade de infeco por clamdia, gonorreia e at mesmo AIDS.
CORRIMENTO VAGINAL
Tambm chamado de vaginite ou vulvovaginite, um dos problemas ginecolgicos mais comuns e uma das causas mais fre-
quentes de consulta ao ginecologista. Pode ocorrer durante a infncia, por causa de uma higiene mal feita, principalmente aps a
evacuao. Nesta fase do desenvolvimento, chama-se vulvovaginite inespecfca.
Pode surgir tambm com a menopausa devido diminuio na produo de estrgenos (hormnios femininos) e ocorrncia de
modifcaes na camada interna da vagina, fatores que tornam a pessoa mais suscetvel s agresses externas.
Sinais e Sintomas:
Alteraes como fuxo vaginal anormal, geralmente evidenciado por um aumento de volume, com cheiro desagradvel ou no,
irritao, coceira ou ardncia na vagina ou na vulva e vontade de urinar freqentemente. Alguns produtos qumicos encontrados em
sabes, sabonetes, absorventes e substncias perfumadas podem causar irritao e desconforto.
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DONOVANOSE
uma infeco causada pela bactria klebsiella granulomatis que afeta a pele e mucosas das regies da genitlia, da virilha e do
nus. Ela causa lceras e destruio da pele.
Sinais e sintomas:
Os sintomas podem incluir caroos e feridas de aspecto vermelho vivo e sangramento fcil. Aps a infeco, surge uma leso na
regio da genitlia que lentamente se desenvolve em forma de lcera ou caroo vermelho que, progressivamente, vai danifcando a
pele a sua volta.
Formas de contgio:
Contato direto com feridas ou lceras durante relaes sexuais com uma pessoa infectada.
Preveno:
Uso do preservativo em qualquer relao sexual, seja vaginal, oral ou anal. Porm, a preveno s ser efcaz se a rea infectada
estiver coberta ou protegida pela camisinha. Se houver contato com uma ferida aberta, a donovanose pode ser transmitida.
Tratamento:
Pode ser tratada com antibiticos. Aps terminar o tratamento, o paciente dever retornar ao mdico para certifcar-se de que
todas as feridas sararam e a infeco est completamente curada. necessrio evitar contato sexual at que o tratamento esteja ter-
minado e todos os sintomas tenham desaparecido.
As pessoas que tiveram relao sexual nos ltimos 60 dias com pessoa infectada devem procurar um mdico para fazer exames
e o tratamento.
HTLV
O vrus HTLV (sigla na lngua inglesa que indica vrus que infecta clulas T humanas) um retrovrus isolado em 1980 a partir
de um paciente com um tipo raro de leucemia de clulas T. Apresenta-se em dois tipos: HTLV-I, que implica doena neurolgica e
leucemia, e HTLV-II, que est pouco evidenciado como causa de doena.
Sinais e sintomas:
Cerca de 99% das pessoas portadoras do HTLV-I nunca desenvolvero qualquer problema de sade relacionado ao vrus HTLV.
Entretanto, alguns pacientes podem desenvolver problemas neurolgicos.
Geralmente, comeam a se queixar de dores nos membros inferiores (panturrilhas), na regio lombar (parte inferior da coluna
lombar), e apresentam difculdade em defecar ou urinar. Estes sintomas so sempre progressivos e esto na regio abaixo da linha
do umbigo.
A minoria dos portadores sem sintomas podero desenvolver alguma doena. No Japo, por exemplo, 14 em cada 1500 portado-
res sem sintomas podero desenvolver uma doena neurolgica (difculdade de andar). No caso de leucemia o risco ainda menor:
um em cada 10.000 portadores do HTLV poder desenvolv-la ao longo da vida.
Formas de contgio:
O HTLV possui as mesmas rotas de transmisso que outros vrus como o vrus da imunodefcincia humana (HIV) e o vrus da
hepatite C (HCV): pela relao sexual desprotegida com uma pessoa infectada, uso em comum de seringas e agulhas durante o uso
de drogas, da me infectada para a o recm-nascido (principalmente pelo aleitamento materno).
Preveno:
Recomenda-se o uso de preservativo todas as relaes sexuais.
Tratamento:
Como o risco do desenvolvimento da doena associado ao HTLV-I muito baixo, no existe indicao de tratamento nos casos
sem sintomas at este momento. Os casos onde existem sintomas comprovados de doena associada ao HTLV-I, como paraparesia
espstica tropical (TSP), uvete, ATL, entre outras, o tratamento ir depender de uma avaliao neurolgica, assim como do diagns-
tico do grau de comprometimento, tempo de evoluo, presena de outras infeces virais etc.
135
PEDICULOSE
Ectoparasitose conhecida h sculos, a pediculose do pbis causada pelo Phthirus pubis, um piolho pubiano. para alguns
autores a mais contagiosa das doenas sexualmente transmissveis.
Sinais e sintomas:
Os sintomas surgem de uma a duas semanas aps a infestao ou em menor tempo, se o paciente apresentou j havia tido o
piolho. O piolho adulto e as lndeas so encontrados fxados aos plos pubianos e tambm nas regies pilosas do abdmen inferior,
coxas e ndegas. Ocasionalmente, o piolho adulto pode ser encontrado nas axilas, plpebras e superclios.
Coceira intensa a principal queixa do paciente. Leses de urticria, bolhas e manchas azuladas podem ocorrer aps as picadas
dos piolhos.
Formas de contgio:
Geralmente transmitida pelo contato sexual, mas pode ser veiculada pelas roupas, lenis e toalhas.
Preveno:
Evitar contato com os piolhos e das lndeas aderidos aos pelos e fazer uma boa higiene corporal.
Tratamento:
Os produtos e esquemas usados para o tratamento da escabiose tambm so efcazes no tratamento da pediculose pubiana. No
necessrio depilar a regio. Quando utilizados corretamente, os medicamentos empregados so praticamente no txicos. Devem
ser aplicados nas reas afetadas, em duas aplicaes, com intervalo de sete dias entre uma e outra.
Na primeira aplicao so eliminados todos os insetos adultos e na segunda, os que ainda no so capazes de se reproduzir. A
aplicao tem do remdio tem que ser deita na regio pubiana, coxas, tronco e axilas.
Epidemiologia:
Incidncia de DSTs (exceto AIDS) por idade a cada 100 mil habitantes em 2004. As taxas de incidncia de doenas sexualmente
transmissveis continuam a altos nveis em todo o mundo, apesar dos avanos de diagnosticao e tratamento. Em muitas culturas,
especialmente para as mulheres houve a eliminao de restries sexuais atravs da mudana na moral e o uso de contraceptivos,
e tanto mdicos e pacientes acabam tendo difculdade em lidar de forma aberta e francamente com essas questes. Alm disso, o
desenvolvimento e a disseminao de bactrias resistentes aos antibiticos fazem que certas doenas sejam cada vez mais difceis de
serem curadas.
Em 1996, a OMS estimou que mais de um milho de pessoas estavam sendo infectadas diariamente, e cerca de 60% dessas
infeces em jovens menores de 25 anos de idade, e cerca desses jovens 30% so menores de 20 anos. Entre as idades de 14 a 19
anos, as doenas ocorrem mais em mulheres em uma proporo quase dobrada. Estima-se que cerca de 340 milhes de novos casos
de sflis, gonorreia, clamdia, tricomonase ocorreram em todo o planeta em 1999. A AIDS a maior causa da mortalidade na frica
Subsaariana, sendo que em cinco mortes uma por causa da doena. Por causa da situao, o governo do Qunia pediu que a popu-
lao deixasse de fazer sexo por dois anos. No Brasil, desde o primeiro caso at junho de 2011 foram registrados mais de seiscentos
mil casos da doena. Entre 2000 e 2010, a incidncia caiu na Regio Sudeste, enquanto nas outras regies aumentou. A mortalidade
tambm diminuiu. As cidades de So Paulo, Rio de Janeiro, Curitiba e Porto Alegre so as que possuem o maior nmero dos porta-
dores da doena. Em contrapartida, o pas um dos que mais se destacam no combate, alm de ser o lder em distribuio gratuita
do Coquetel anti-HIV.
O modelo de Poltica Pblica para DST/AIDS do Estado de So Paulo. O Programa Estadual de DST/AIDS (PE-DST/AIDS) foi
criado em 1983, com quatro objetivos bsicos: vigilncia epidemiolgica, esclarecimento populao para evitar o pnico e discri-
minao dos grupos considerados vulnerveis na poca, garantia de atendimento aos casos verifcados e orientao aos profssionais
de sade. No primeiro momento, a Diviso de Hansenase e Dermatologia Sanitria, rgo do Instituto de Sade da SES/SP, sediou
o Programa e a organizao inicial do que seria posteriormente o servio de referncia.
O Instituto de Infectologia Emlio Ribas (IIER) e o Instituto Adolfo Lutz (IAL) foram designados, respectivamente, como reta-
guardas hospitalar e laboratorial. Em 1988, foi criado o Centro de Referncia e Treinamento em AIDS (CRT-A), vinculado ao gabi-
nete do Secretrio da Sade. Tinha como metas prioritrias, alm da referncia tcnica, atuar como capacitador e gerador de normas
tcnicas, com vistas a um processo de descentralizao das atividades de preveno, vigilncia e assistncia no Estado de So Paulo.
Alm de capacitao e monitorizao tcnica, o CRT-A teve, neste perodo, um importante papel na implementao de alterna-
tivas assistenciais, como hospital-dia e assistncia domiciliar teraputica. Em 1993, ocorre a juno dos programas de AIDS e DST
e a transformao do CRT em Centro de Referncia e Treinamento em DST/AIDS (CRT-DST/AIDS). Em 1995, o CRT-DST/AIDS
retoma seu papel de instncia de Coordenao do Programa Estadual de DST/AIDS, o que delimitou com maior preciso a funo
estratgica da instituio, como referncia tcnica e como sede da Coordenao do Programa Estadual de DST/AIDS. Em 1996 o
CRT-DST/AIDS passa a ser vinculado Coordenao dos Institutos de Pesquisa (CIP), rgo ento responsvel pela defnio das
polticas de sade pblica no mbito da Secretaria de Estado da Sade - SP.
136
Com a mudana de estrutura ocorrida na Secretaria de Estado da Sade em 2005, a Coordenao dos Institutos de Pesquisa pas-
sou a chamar-se Coordenadoria de Controle de Doenas. A Coordenao do Programa Estadual de DST/AIDS, apoiada na estrutura
do CRTDST/AIDS, responsvel pela implementao, articulao, superviso e monitoramento das polticas e estratgias relativas
s DST/AIDS, nas reas de Preveno, Assistncia, Vigilncia Epidemiolgica, em todo o Estado de So Paulo.
O PE-DST/AIDS adota como referncias ticas e polticas a luta pelos direitos de cidadania dos afetados e contra o estigma e
a discriminao, a garantia do acesso universal assistncia gratuita, incluindo medicamentos especfcos, e o direito de acesso aos
meios adequados de preveno. O PE-DST/AIDS atua de forma coordenada com outros setores governamentais, como Justia, Edu-
cao e Promoo Social, e em estreita colaborao com as ONGs que atuam nesta rea.
O Estado de So Paulo dividido em 28 Grupos de Vigilncia Epidemiolgica (GVE) que, por sua vez, contam com um interlo-
cutor do PE-DST/AIDS, responsveis pela implementao das aes nos nveis regionais e locais.
A estrutura e a misso do CRT DST/AIDS permitem prover atendimento, criar e validar procedimentos preventivos e modelos
de assistncia, avaliar e levar adiante pesquisas clnicas e oferecer treinamentos com maior legitimidade diante dos profssionais e
instituies do Estado.
Este modelo organizacional nico no Brasil e na Amrica Latina e tem sido uma estrutura e a misso do CRTDST/AIDS permi-
tem prover atendimento, criar e validar procedimentos preventivos e modelos de assistncia, avaliar e levar adiante pesquisas clnicas
e oferecer treinamentos com maior legitimidade diante dos profssionais e instituies do Estado. Este modelo organizacional nico
no Brasil e na Amrica Latina e tem sido um dos fatores para os xitos obtidos pelo Programa Estadual DST/AIDS, nos ltimos anos.
Referncias:
http://marimartinsatemporal.blogspot.com.br/2010/11/vacina-contra-dst.html?utm_source=feedburner&utm_
medium=feed&utm_campaign=Feed:+blogspot/xDXqm+(Atemporal)
http://www.se.gov.br/index/leitura/id/934/Prevencao_e_Tratamento_de_DST/AIDS.htm
Hansenase
Caractersticas Gerais
Doena crnica granulomatosa, proveniente de infeco causada pelo Mycobacterium leprae. Esse bacilo tem a capacidade de
infectar grande nmero de indivduos (alta infectividade), no entanto poucos adoecem (baixa patogenicidade); propriedades essas
que no so em funo apenas de suas caractersticas intrnsecas, mas que dependem, sobretudo, de sua relao com o hospedeiro e
o grau de endemicidade do meio, entre outros aspectos. O domiclio apontado como importante espao de transmisso da doena,
embora ainda existam lacunas de conhecimento quanto aos provveis fatores de risco implicados, especialmente aqueles relacio-
nados ao ambiente social. O alto potencial incapacitante da hansenase est diretamente relacionado ao poder imunognico do M.
leprae. A hansenase parece ser uma das mais antigas doenas que acomete o homem. As referncias mais remotas datam de 600 a.C.
e procedem da sia, que, juntamente com a frica, podem ser consideradas o bero da doena. A melhoria das condies de vida e
o avano do conhecimento cientfco modifcaram signifcativamente o quadro da hansenase, que atualmente tem tratamento e cura.
No Brasil, cerca de 47.000 casos novos so detectados a cada ano, sendo 8% deles em menores de 15 anos.
Agente Etiolgico: O M. leprae um bacilo lcool-cido resistente, em forma de bastonete. um parasita intracelular, sendo a
nica espcie de micobactria que infecta nervos perifricos, especifcamente clulas de Schwann. Esse bacilo no cresce em meios
de cultura artifciais, ou seja, in vitro.
Reservatrio: O ser humano reconhecido como a nica fonte de infeco, embora tenham sido identifcados animais natural-
mente infectados o tatu, macaco mangabei e o chimpanz. Os doentes com muitos bacilos (multibacilares-MB) sem tratamento
hansenase virchowiana e hansenase dimorfa so capazes de eliminar grande quantidade de bacilos para o meio exterior (carga
bacilar de cerca de 10 milhes de bacilos presentes na mucosa nasal).
Modo de transmisso: A principal via de eliminao dos bacilos dos pacientes multibacilares (virchowianos e dimorfos) a
area superior, sendo, tambm, o trato respiratrio a mais provvel via de entrada do M. leprae no corpo.
Perodo de incubao: A hansenase apresenta longo perodo de incubao; em mdia, de 2 a 7 anos. H referncias a perodos
mais curtos, de 7 meses, como tambm a mais longos, de 10 anos.
137
Perodo de transmissibilidade: Os doentes com poucos bacilos paucibacilares (PB), indeterminados e tuberculides no so
considerados importantes como fonte de transmisso da doena, devido baixa carga bacilar. Os pacientes multibacilares, no entanto,
constituem o grupo contagiante, assim se mantendo como fonte de infeco, enquanto o tratamento especfco no for iniciado.
Suscetibilidade e imunidade: Como em outras doenas infecciosas, a converso de infeco em doena depende de interaes
entre fatores individuais do hospedeiro, ambientais e do prprio M. leprae. Devido ao longo perodo de incubao, a hansenase
menos frequente em menores de 15 anos, contudo, em reas mais endmicas, a exposio precoce, em focos domiciliares, aumenta a
incidncia de casos nessa faixa etria. Embora acometa ambos os sexos, observa-se predominncia do sexo masculino.
Aspectos Clnicos e Laboratoriais
Diagnstico Clnico
O diagnstico essencialmente clnico e epidemiolgico, realizado por meio da anlise da histria e condies de vida do pacien-
te, do exame dermatoneurolgico, para identifcar leses ou reas de pele com alterao de sensibilidade e/ou comprometimento de
nervos perifricos (sensitivo, motor e/ou autonmico). O diagnstico essencialmente clnico e epidemiolgico, realizado por meio
da anlise da histria e condies de vida do paciente, do exame dermatoneurolgico, para identifcar leses ou reas de pele com
alterao de sensibilidade e/ou comprometimento de nervos perifricos (sensitivo, motor e/ou autonmico).
Os casos com suspeita de comprometimento neural, sem leso cutnea (suspeita de hansenase neural pura), e aqueles que apre-
sentam rea com alterao sensitiva e/ou autonmica duvidosa e sem leso cutnea evidente devero ser encaminhados para unidades
de sade de maior complexidade para confrmao diagnstica. Recomenda-se que nessas unidades os mesmos sejam submetidos
novamente ao exame dermatoneurolgico criterioso, coleta de material (baciloscopia ou histopatologia cutnea ou de nervo perif-
rico sensitivo), a exames eletrofsiolgicos e/ou outros mais complexos, para identifcar comprometimento cutneo ou neural discreto
e para diagnstico diferencial com outras neuropatias perifricas.
Em crianas, o diagnstico da hansenase exige exame criterioso, diante da difculdade de aplicao e interpretao dos testes de
sensibilidade. Nesse caso, recomenda-se utilizar o Protocolo Complementar de Investigao Diagnstica de Casos de Hansenase
em Menores de 15 Anos (Portaria SVS/SAS/MS n 125, de 26 de maro de 2009). O diagnstico de hansenase deve ser recebido de
modo semelhante ao de outras doenas curveis. Se vier a causar impacto psicolgico, tanto a quem adoeceu quanto aos familiares
ou pessoas de sua rede social, essa situao requerer uma abordagem apropriada pela equipe de sade, que permita a aceitao do
problema, superao das difculdades e maior adeso aos tratamentos.
Essa ateno deve ser oferecida no momento do diagnstico, bem como no decorrer do tratamento da doena e, se necessria,
aps a alta. A classifcao operacional do caso de hansenase, visando o tratamento com poliquimioterapia baseada no nmero de
leses cutneas de acordo com os seguintes critrios:
- Paucibacilar (PB) casos com at 5 leses de pele;
- Multibacilar (MB) casos com mais de 5 leses de pele.
Diagnstico Diferencial: As seguintes dermatoses podem se assemelhar a algumas formas e reaes de hansenase e exigem
segura diferenciao: eczemtides, nevo acrmico, pitirase versicolor, vitiligo, pitirase rsea de Gilbert, eritema solar, eritrodermias
e eritemas difusos vrios, psorase, eritema polimorfo, eritema nodoso, eritemas anulares, granuloma anular, lpus eritematoso, far-
macodermias, fotodermatites polimorfas, pelagra, sflis, alopcia areata (pelada), sarcoidose, tuberculose, xantomas, hemoblastoses,
esclerodermias, neurofbromatose de Von Recklinghausen.
Diagnstico Laboratorial
Exame baciloscpico a baciloscopia de pele (esfregao intradrmico), quando disponvel, deve ser utilizada como exame com-
plementar para a classifcao dos casos em PB ou MB. A baciloscopia positiva classifca o caso como MB, independentemente do
nmero de leses.
Ateno: O resultado negativo da baciloscopia no exclui o diagnstico de hansenase.
Exame histopatolgico indicado como suporte na elucidao diagnstica e em pesquisas.
Quadro 1. Sinopse para classifcao das formas clnicas da hansenase
138
Clnicas Baciloscpicas Formas clnicas
Classifcao operacional vigente
para a rede pblica
reas de hipo ou anestesia, parestesias,
manchas hipocrmicas e/ou eritemohipo-
crmicas,
com ou sem diminuio da sudorese e rare-
fao de pelos.
Negativa Indeterminada (HI) Paucibacilar (PB)
Placas eritematosas, eritemato-hipocrmi-
cas, at 5 leses de pele bem delimitadas,
hipo ou anestsicas, podendo ocorrer com-
prometimento de nervos.
Negativa Tuberculide (HT) Paucibacilar (PB)
Leses pr-foveolares (eritematosas planas
com o centro claro). Leses foveolares (eri-
tematopigmentares de tonalidade ferrugino-
sa ou pardacenta), apresentando alteraes
de sensibilidade.
Positiva (bacilos e
globias ou com raros
bacilos) ou negativa
Dimorfa (HD)
Multibacilar (MB)
Mais de 5 leses
Eritema e infltrao difusos, placas erite-
matosas de pele, infltradas e de bordas mal
defnidas, tubrculos e ndulos, madarose,
leses das mucosas, com alterao de sen-
sibilidade.
Positiva (bacilos abun-
dantes
e globias)
Virchowiana (HV)
Multibacilar (MB)
Mais de 5 leses
Avaliao do grau de incapacidade e da funo neural
imprescindvel avaliar a integridade da funo neural e o grau de incapacidade fsica no momento do diagnstico do caso de
hansenase e do estado reacional. Para determinar o grau de incapacidade fsica, deve-se realizar o teste da sensibilidade dos olhos,
mos e ps. recomendada a utilizao do conjunto de monoflamentos de Semmes-Weinstein (6 monoflamentos: 0.05g, 0.2g, 2g,
4g, 10g e 300g), nos pontos de avaliao de sensibilidade em mos e ps, e do fo dental (sem sabor) para os olhos. Considera-se, grau
1 de incapacidade, ausncia de resposta ao flamento igual ou mais pesado que o de 2g (cor violeta). O formulrio para avaliao do
grau de incapacidade fsica (Anexo III da Portaria SVS/SAS/MS n 125, de 26 de maro de 2009), dever ser preenchido conforme
critrios expressos no Quadro 2.
Quadro 2. Critrios de avaliao do grau de incapacidade e da funo neural
Grau Caractersticas
0
Nenhum problema com os olhos, mos e ps devido
hansenase.
1
Diminuio ou perda da sensibilidade nos olhos,
diminuio ou perda da sensibilidade nas mos e ou
ps
2
Olhos: lagoftalmo e/ou ectrpio; triquase;
opacidade corneana central; acuidade visual menor
que 0,1 ou no conta dedos a 6m de distncia.
Mos: leses trfcas e/ou leses traumticas; garras;
reabsoro; mo cada.
Ps: leses trfcas e/ou traumticas; garras;
reabsoro; p cado; contratura do tornozelo.
Para verifcar a integridade da funo neural recomenda-se a utilizao do formulrio de Avaliao Neurolgica Simplifcada
(Anexo IV da Portaria SVS/SAS/MS n 125, de 26 de maro de 2009). Para avaliao da fora motora, preconiza-se o teste manual
da explorao da fora muscular, a partir da unidade msculo-tendinosa durante o movimento e da capacidade de oposio fora
da gravidade e resistncia manual, em cada grupo muscular referente a um nervo especfco. Os critrios de graduao da fora
muscular podem ser expressos como forte, diminuda e paralisada ou de zero a cinco, conforme o Quadro 3.
139
Quadro 3. Critrios de graduao da fora muscular
Fora Descrio
Forte 5
Realiza o movimento completo contra a
gravidade, com resistncia mxima.
Diminuda
4
gravidade, com resistncia parcial.
3
gravidade.
2 Realiza o movimento parcial.
Paralisada
1 Contrao muscular sem movimento.
0 Paralisia (nenhum movimento)
Reaes Hansnicas
Os estados reacionais ou reaes hansnicas so alteraes do sistema imunolgico, que se exteriorizam como manifestaes
infamatrias agudas e subagudas, que podem ocorrer mais frequentemente nos casos MB (Quadro 4). Elas podem ocorrer antes (s
vezes, levando suspeio diagnstica de hansenase), durante ou depois do tratamento com Poliquimioterapia (PQT):
- Reao Tipo 1 ou reao reversa (RR) caracteriza-se pelo aparecimento de novas leses dermatolgicas (manchas ou placas),
infltrao, alteraes de cor e edema nas leses antigas, com ou sem espessamento e dor de nervos perifricos (neurite).
- Reao Tipo 2, cuja manifestao clnica mais frequente o eritema nodoso hansnico (ENH) caracteriza-se por apresen-
tar ndulos subcutneos dolorosos, acompanhados ou no de febre, dores articulares e mal-estar generalizado, com ou sem espessa-
mento e dor de nervos perifricos (neurite).
Os estados reacionais so a principal causa de leses dos nervos e de incapacidades provocadas pela hansenase. Portanto,
importante que o diagnstico das reaes seja feito precocemente, para se dar incio imediato ao tratamento, visando prevenir essas
incapacidades. Frente suspeita de reao hansnica, recomenda-se:
- confrmar o diagnstico de hansenase e fazer a classifcao operacional;
- diferenciar o tipo de reao hansnica;
- investigar fatores predisponentes (infeces, infestaes, distrbios hormonais, fatores emocionais e outros).
O diagnstico dos estados reacionais realizado atravs do exame fsico geral e dermatoneurolgico do paciente. Tais proce-
dimentos so tambm fundamentais para o monitoramento do comprometimento de nervos perifricos e avaliao da teraputica
antirreacional. A identifcao dos mesmos no contraindica o incio do tratamento (PQT/OMS). Se os estados reacionais aparece-
rem durante o tratamento, esse no deve ser interrompido, mesmo porque reduz signifcativamente a frequncia e a gravidade dos
mesmos. Se forem observados aps o tratamento especfco para a hansenase, no necessrio reinici-lo e sim iniciar a teraputica
antirreacional.
Quadro 4. Sntese das reaes hansnicas (tipo 1 e 2) em relao classifcao
operacional da hansenase: casos paucibacilares e multibacilares.
Episdios reacionais
Tipo 1
Reao reversa
Tipo 2
Eritema nodoso hansnico (ENH)
Formas clnicas Paucibacilar Multibacilar
Incio
Antes do tratamento PQT ou nos primeiros 6 meses
do tratamento. Pode ser a primeira manifestao
com PQT.
Pode ser a primeira manifestao da doena. Pode
ocorrer durante ou aps o tratamento da doena.
Causa
Processo de hiperatividade imunolgica, em
resposta ao antgeno (bacilo ou fragmento bacilar).
Processo de hiperatividade imunolgica, em
resposta ao antgeno (bacilo ou fragmento bacilar).
140
Manifestaes clnicas
- Aparecimento de novas leses que podem ser
eritemato-infltradas (aspecto erisipilide).
- Reagudizao de leses antigas.
- Dor espontnea nos nervos perifricos.
- Aumento ou aparecimento de reas
hipo ou anestsicas.
- As leses preexistentes permanecem inalteradas.
- H aparecimento brusco de ndulos
eritematosos, dolorosos palpao ou at
mesmo espontaneamente que podem evoluir para
vesculas, pstulas, bolhas ou lceras.
Comprometimento sistmico No frequente.
frequente. Apresenta febre, astenia, mialgias,
nuseas (estado toxmico) e dor articular.
Fatores associados
- Edema de mos e ps.
- Aparecimento brusco de mo em garra e p cado.
- Edema de extremidades.
- Irite, epistaxes, orquite, linfadenite.
- Neurite. Comprometimento gradual dos troncos
nervosos.
Hematologia Pode haver leucocitose.
- Leucocitose, com desvio esquerda, e aumento
de imunoglobinas.
- Anemia.
Evoluo
- Lenta.
- Podem ocorrer sequelas neurolgicas e
complicaes, como abcesso do nervo.
- Rpida.
- O aspecto necrtico pode ser contnuo, durar
meses e apresentar complicaes graves.
Tratamento poliquimioterpico PQT/OMS
O tratamento eminentemente ambulatorial. Nos servios bsicos de sade, administra-se uma associao de medicamentos,
a poliquimioterapia (PQT/OMS). A PQT/OMS mata o bacilo e evita a evoluo da doena, prevenindo as incapacidades e defor-
midades por ela causadas, levando cura. O bacilo morto incapaz de infectar outras pessoas, rompendo a cadeia epidemiolgica
da doena. Assim sendo, logo no incio do tratamento a transmisso da doena interrompida e, se realizado de forma completa
e correta, garante a cura da doena. A PQT/OMS constituda pelo conjunto dos seguintes medicamentos: rifampicina, dapsona e
clofazimina, com administrao associada. Essa associao evita a resistncia medicamentosa do bacilo que ocorre, com frequncia,
quando se utiliza apenas um medicamento, impossibilitando a cura da doena. administrada atravs de esquema padro, de acordo
com a classifcao operacional do doente em paucibacilar e multibacilar.
A informao sobre a classifcao do doente fundamental para se selecionar o esquema de tratamento adequado ao seu caso.
Para crianas com hansenase, a dose dos medicamentos do esquema padro ajustada de acordo com a idade e peso. J no caso de
pessoas com intolerncia a um dos medicamentos do esquema padro, so indicados esquemas alternativos. A alta por cura dada
aps a administrao do nmero de doses preconizado pelo esquema teraputico, dentro do prazo recomendado. O tratamento da
hansenase ambulatorial, utilizando os esquemas teraputicos padronizados (Quadro 5).

Quadro 5. Esquemas teraputicos padronizados
Faixa Cartela PB Cartela MB
Adulto
Rifampicina (RFM): cpsula de 300mg (2)
Rifampicina (RFM): cpsula de 300mg (2) Dapsona (DDS): com-
primido de 100mg (28) Dapsona (DDS): comprimido de 100mg
(28) - Clofazimina (CFZ): cpsula de 100mg (3) e cpsula de
50mg (27)
Criana
Rifampicina (RFM): cpsula de 150mg (1) e cp-
sula de 300mg (1) Dapsona (DDS): comprimido de
50mg (28)
Rifampicina (RFM): cpsula de 150mg (1) e cpsula de 300mg
Dapsona (DDS): comprimido de 50mg (28) - Clofazimina (CFZ):
cpsula de 50mg (16)
Nota: a gravidez e o aleitamento no contraindicam o tratamento PQT.
Esquemas teraputicos
Os esquemas teraputicos devero ser utilizados de acordo com a classifcao operacional (Quadros 6 e 7).
Quadro 6. Esquemas teraputicos utilizados para Paucibacilar: 6 cartelas
141
Adulto
Rifampicina (RFM): dose mensal de 600mg (2 cp-
sulas de 300mg), com administrao supervisiona-
da.
Dapsona (DDS): dose mensal de 100mg, supervisio-
nada, e dose diria de 100mg, autoadministrada.
Criana
sula de 150mg e 1 cpsula de 300mg), com adminis-
trao supervisionada.
nada, e dose diria de 50mg, autoadministrada
Durao: 6 doses.
Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada.
Critrio de alta: o tratamento estar concludo com 6 doses supervisionadas, em at 9 meses. Na 6 dose, os pacientes devero
ser submetidos ao exame dermatolgico, avaliao neurolgica simplifcada e do grau de incapacidade fsica e receber alta por cura.
Quadro 7. Esquemas teraputicos utilizados para Multibacilar: 12 cartelas
Adulto
sulas de 300mg), com administrao supervisionada.
nada, e uma dose diria de 100mg, autoadministrada.
Clofazimina (CFZ): dose mensal de 300mg (3 cpsu-
las de 100mg), com administrao supervisionada, e
uma dose diria de 50mg, autoadministrada.
Criana
sula de 150mg e 1 cpsula de 300 mg), com adminis-
trao supervisionada.
nada, e uma dose diria de 50mg, autoadministrada.
Clofazimina (CFZ): dose mensal de 150mg (3 cp-
sulas de 50mg), com administrao supervisionada,
e uma dose de 50mg, autoadministrada, em dias al-
ternados.
Durao: 12 doses.
Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada.
Critrio de alta: o tratamento estar concludo com 12 doses supervisionadas, em at 18 meses. Na 12 dose, os pacientes de-
vero ser submetidos ao exame dermatolgico, avaliao neurolgica simplifcada e do grau de incapacidade fsica, e receber alta
por cura.
Os pacientes MB que no apresentarem melhora clnica, ao fnal do tratamento preconizado de 12 doses (cartelas), devero ser
encaminhados para avaliao nas unidades de maior complexidade, para verifcar a necessidade de um segundo ciclo de tratamento,
com 12 doses.
Notas: Em crianas ou adulto com peso inferior a 30kg, ajustar a dose de acordo com o peso conforme as orientaes do Quadro
8.
Quadro 8. Esquemas teraputicos utilizados para crianas ou adultos com peso inferior a 30kg
Dose mensal Dose diria
Rifampicina (RFM)- 10 a
20mg/kg
142
Dapsona (DDS) 1,5mg/kg Dapsona (DDS) 1,5mg/kg
Clofazimina (CFZ) 5mg/kg Clofazimina (CFZ) 1mg/kg
- Nos casos de hansenase neural pura, o tratamento com PQT depender da classifcao (PB ou MB), conforme avaliao do
centro de referncia; alm disso, faz-se o tratamento adequado do dano neural. Os pacientes devero ser orientados para retorno ime-
diato unidade de sade, em caso de aparecimento de leses de pele e/ou de dores nos trajetos dos nervos perifricos e/ou piora da
funo sensitiva e/ou motora, mesmo aps a alta por cura.
- Em mulheres na idade reprodutiva, deve-se atentar ao fato que a rifampicina pode interagir com anticoncepcionais orais, dimi-
nuindo a sua ao.
Efeitos colaterais dos medicamentos e condutas
Os medicamentos em geral, aqueles utilizados na poliquimioterapia e no tratamento dos estados reacionais, tambm podem
provocar efeitos colaterais. No entanto, os trabalhos bem controlados, publicados na literatura disponvel, permitem afrmar que o
tratamento PQT/OMS raramente precisa ser interrompido em virtude de efeitos colaterais.
A equipe da unidade bsica precisa estar sempre atenta para essas situaes, devendo, na maioria das vezes, encaminhar a pessoa
unidade de referncia para receber o tratamento adequado.
A seguir, so apresentados os possveis efeitos colaterais dos medicamentos utilizados na PQT/OMS e no tratamento dos estados
reacionais, bem como as principais condutas a serem adotadas para combat-los. O diagnstico desses efeitos colaterais fundamen-
talmente baseado nos sinais e sintomas por eles provocados.
Efeitos colaterais da rifampicina
Cutneos rubor de face e pescoo, prurido e rash cutneo generalizado.
Gastrointestinais diminuio do apetite e nuseas. Ocasionalmente, podem ocorrer vmitos, diarreias e dor abdominal leve.
Hepticos mal-estar, perda do apetite, nuseas, podendo ocorrer tambm ictercia. So descritos dois tipos de ictercias: a leve
ou transitria e a grave, com danos hepticos importantes. A medicao deve ser suspensa e o paciente encaminhado unidade de
referncia se as transaminases e/ou bilirrubinas aumentarem mais de duas vezes o valor normal.
Hematopoticos trombocitopenia, prpuras ou sangramentos anormais, como epistaxes. Podem tambm ocorrer hemorragias
gengivais e uterinas. Nesses casos, o paciente deve ser encaminhado ao hospital.
Anemia hemoltica tremores, febre, nuseas, cefaleia e, s vezes, choque, podendo tambm ocorrer ictercia leve. Raramente
ocorre uma sndrome pseudogripal, quando o paciente apresenta: febre, calafrios, astenia, mialgias, cefaleia, dores sseas. Esse
quadro pode evoluir com eosinoflia, nefrite intersticial, necrose tubular aguda, trombocitopenia, anemia hemoltica e choque. Esta
sndrome, muito rara, se manifesta a partir da 2 ou 4 dose supervisionada, devido hipersensibilidade por formao de anticorpos
anti-rifampicina, quando o medicamento utilizado em dose intermitente.
A colorao avermelhada da urina no deve ser confundida com hematria. A secreo pulmonar avermelhada no deve ser con-
fundida com escarros hemopticos. A pigmentao conjuntival no deve ser confundida com ictercia.
Efeitos colaterais da clofazimina
Cutneos ressecamento da pele, que pode evoluir para ictiose, alterao na colorao da pele e suor. Nas pessoas de pele es-
cura, a cor pode se acentuar; nas pessoas claras, a pele pode fcar com uma colorao avermelhada ou adquirir um tom acinzentado,
devido impregnao e ao ressecamento. Esses efeitos ocorrem mais acentuadamente nas leses hansnicas e regridem, muito len-
tamente, aps a suspenso do medicamento.
Gastrointestinais diminuio da peristalse e dor abdominal, devido ao depsito de cristais de clofazimina nas submucosas e
linfonodos intestinais, resultando na infamao da poro terminal do intestino delgado. Esses efeitos podero ser encontrados, com
maior frequncia, na utilizao de doses de 300mg/dia por perodos prolongados, superiores a 90 dias.
Efeitos colaterais da dapsona
Cutneos sndrome de Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa ou eritrodermia.
Hepticos ictercias, nuseas e vmitos.
143
Hemolticos tremores, febre, nuseas, cefaleia, s vezes choque, podendo tambm ocorrer ictercia leve, metaemoglobinemia,
cianose, dispneia, taquicardia, fadiga, desmaios, anorexia e vmitos.
Outros efeitos colaterais raros podem ocorrer, tais como insnia e neuropatia motora perifrica.
Efeitos colaterais dos medicamentos utilizados nos episdios reacionais
Efeitos colaterais da talidomida
- Teratogenicidade;
- sonolncia, edema unilateral de membros inferiores, constipao intestinal, secura de mucosas e, mais raramente, linfopenia;
- neuropatia perifrica, no comum no Brasil, pode ocorrer em doses acumuladas acima de 40g, sendo mais frequente em pacien-
tes acima de 65 anos de idade.
Efeitos colaterais dos corticosteroides
- Hipertenso arterial;
- disseminao de infestao por Strongyloides stercoralis;
- disseminao de tuberculose pulmonar;
- distrbios metablicos: reduo de sdio e potssio, aumento das taxas de glicose no sangue, alterao no metabolismo do
clcio, levando osteoporose e sndrome de Cushing;
- gastrointestinais: gastrite e lcera pptica;
- outros efeitos: agravamento de infeces latentes, acne cortisnica e psicoses.
Condutas gerais em relao aos efeitos colaterais dos medicamentos
A equipe de sade deve estar sempre atenta para a possibilidade de ocorrncia de efeitos colaterais dos medicamentos utilizados
na PQT e no tratamento dos estados reacionais, devendo realizar imediatamente a conduta adequada.
Condutas no caso de nuseas e vmitos incontrolveis
- Suspender o tratamento;
- encaminhar o paciente para a unidade de referncia;
- solicitar exames complementares, para realizar diagnstico diferencial com outras causas;
- investigar e informar unidade de referncia se os efeitos ocorrem aps a ingesto da dose supervisionada de rifampicina, ou
aps as doses autoadministradas de dapsona.
Condutas no caso de ictercia
- Suspender o tratamento se houver alterao das provas de funo heptica, com valores superiores a duas vezes os normais;
- encaminhar o paciente unidade de referncia;
- fazer a avaliao da histria pregressa: alcoolismo, hepatite e outras doenas hepticas;
- solicitar exames complementares necessrios para realizar diagnstico diferencial;
- investigar se a ocorrncia deste efeito est relacionada com a dose supervisionada de rifampicina ou com as doses autoadmi-
nistradas de dapsona.
Condutas no caso de anemia hemoltica
- Suspender o tratamento;
- encaminhar o paciente unidade de referncia ou ao hematologista para avaliao e conduta;
- investigar se a ocorrncia desse efeito est relacionada com a dose supervisionada de rifampicina ou com as doses autoadmi-
nistradas de dapsona.
Condutas no caso de metaemoglobinemia
Leve suspender o medicamento e encaminhar o paciente para unidade de referncia; observar, pois geralmente ela desaparece,
gradualmente, com a suspenso do medicamento;
Grave encaminhar para internao hospitalar.
Condutas no caso de sndrome pseudogripal
- Suspender a rifampicina imediatamente, encaminhar o paciente para unidade de referncia e avaliar a gravidade do quadro;
- nos quadros leves, administrar anti-histamnico, antitrmico e deixar o paciente sob observao por, pelo menos, 6 horas;
144
- nos casos moderados e graves, encaminhar o paciente unidade de referncia para administrar corticosterides (hidrocortisona,
500mg/250ml de soro fsiolgico 30 gotas/minuto, via intravenosa) e, em seguida, (prednisona via oral, com reduo progressiva
da dose at a retirada completa.
Condutas no caso de efeitos cutneos provocados pela clofazimina
Prescrever a aplicao diria de leo mineral ou creme de ureia, aps o banho, e orientar para evitar a exposio solar, a fm de
minimizar esses efeitos.
Condutas no caso de farmacodermia leve at sndrome de Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa ou eritrodermia provo-
cados pela dapsona
Interromper defnitivamente o tratamento com a dapsona e encaminhar o paciente unidade de referncia.
Condutas no caso de efeitos colaterais provocados pelos corticosteroides
- Observar as precaues ao uso de corticosterides;
- encaminhar imediatamente unidade de referncia.
Ao referenciar a pessoa em tratamento para outro servio, enviar, por escrito, todas as informaes disponveis: quadro clnico,
tratamento PQT, resultados de exames laboratoriais (baciloscopia e outros), nmero de doses tomadas, se apresentou episdios rea-
cionais, qual o tipo, se apresentou ou apresenta efeito colateral alguma medicao, causa provvel do quadro, entre outras.
Esquemas teraputicos alternativos
A substituio do esquema padro por esquemas alternativos dever acontecer, quando necessria, sob orientao de servios de
sade de maior complexidade.
Tratamento de reaes hansnicas
Para o tratamento das reaes hansnicas imprescindvel:
- diferenciar o tipo de reao hansnica;
- avaliar a extenso do comprometimento de nervos perifricos, rgos e outros sistemas;
- investigar e controlar fatores potencialmente capazes de desencadear os estados reacionais;
- conhecer as contraindicaes e os efeitos adversos dos medicamentos utilizados no tratamento da hansenase e em seus estados
reacionais;
- instituir, precocemente, a teraputica medicamentosa e medidas coadjuvantes adequadas visando a preveno de incapacidades;
- encaminhar os casos graves para internao hospitalar.
Ateno: A ocorrncia de reaes hansnicas no contraindica o incio da PQT/OMS, no implica na sua interrupo e no
indicao de reincio da PQT, se o paciente j houver concludo seu tratamento.
As reaes com ou sem neurites devem ser diagnosticadas por meio da investigao cuidadosa dos sinais e sintomas especfcos,
valorizao das queixas e exame fsico geral, com nfase na avaliao dermatolgica e neurolgica simplifcada. Essas ocorrncias
devero ser consideradas como situaes de urgncia e encaminhadas s unidades de maior complexidade para tratamento nas pri-
meiras 24 horas.
Nas situaes onde h difculdade de encaminhamento imediato, os seguintes procedimentos devero ser aplicados at a avalia-
o:
- orientar repouso do membro afetado, em caso de suspeita de neurite;
- iniciar prednisona na dose de 1 a 2mg/kg peso/dia, devendo-se tomar as seguintes precaues para a sua utilizao: garantia de
acompanhamento mdico, registro do peso, da presso arterial, da taxa de glicose no sangue, tratamentos proflticos da estrongiloi-
dase e da osteoporose.
O acompanhamento dos casos com reao dever ser realizado por profssionais com maior experincia ou por unidades de maior
complexidade. Para o encaminhamento, dever ser utilizada a fcha de referncia/c,*ontrarreferncia padronizada pelo municpio,
contendo todas as informaes necessrias, incluindo a data do incio do tratamento, esquema teraputico, nmero de doses adminis-
tradas e o tempo de tratamento.
O tratamento dos estados reacionais geralmente ambulatorial e deve ser prescrito e supervisionado por um mdico.
145
Reao Tipo 1 ou reao reversa (RR)
- Iniciar prednisona na dose de 1 a 2 mg/kg/dia, conforme avaliao clnica;
- manter a poliquimioterapia, se o doente ainda estiver em tratamento especfco;
- imobilizar o membro afetado com tala gessada, em caso de neurite associada;
- monitorar a funo neural sensitiva e motora;
- reduzir a dose de corticide, conforme resposta teraputica;
- programar e realizar aes de preveno de incapacidades.
Na utilizao da prednisona, devem ser tomadas algumas precaues:
- registro do peso, da presso arterial e da taxa de glicose no sangue para controle;
- fazer o tratamento antiparasitrio com medicamento especfco para Strongiloydes stercoralis, prevenindo a disseminao sis-
tmica desse parasita (Tiabendazol 50mg/kg/dia, em 3 tomadas, por 2 dias, ou 1,5g/dose nica; ou Albendazol, na dose de 400mg/
dia, durante 3 dias consecutivos).
- a proflaxia da osteoporose deve ser feita com Clcio 1.000mg/dia, Vitamina D 400-800UI/dia ou Bifosfonatos (por exemplo,
Alendronato 10 mg/dia, administrado com gua, pela manh, em jejum).
Recomenda-se que o desjejum ou outra alimentao matinal ocorra, no mnimo, 30 minutos aps a ingesto do comprimido da
alendronato).
Reao Tipo 2 ou eritema nodoso hansnico (ENH)
A talidomida a droga de escolha na dose de 100 a 400mg/dia, conforme a intensidade do quadro (para mulheres em idade frtil,
observar a Lei n 10.651, de 16 de abril de 2003, que dispe sobre o uso da talidomida). Na impossibilidade do seu uso, prescrever
prednisona, na dose 1 a 2mg/kg/dia:
- manter a poliquimioterapia, se o doente ainda estiver em tratamento especfco;
- introduzir corticosteride em caso de comprometimento neural, segundo o esquema j referido;
- imobilizar o membro afetado em caso de neurite associada;
- monitorar a funo neural sensitiva e motora;
- reduzir a dose da talidomida e/ou do corticide, conforme resposta teraputica;
- programar e realizar aes de preveno de incapacidades.
Outras indicaes da corticoterapia para reao tipo 2 (ENH)
- mulheres grvidas e sob risco de engravidar: irite ou iridociclite; orquiepididimite;
- mos e ps reacionais: glomerulonefrite; eritema nodoso necrotizante; vasculites;
- artrite: contraindicaes da talidomida.
Conduta nos casos de reao crnica ou subintrante a reao subintrante a reao intermitente, cujos surtos so to frequentes
que, antes de terminado um, surge o outro. Esses casos respondem ao tratamento com corticosterides e/ou talidomida, mas, to logo
a dose seja reduzida ou retirada, a fase aguda recrudesce. Nesses casos recomenda-se:
- observar a coexistncia de fatores desencadeantes, como parasitose intestinal, infeces concomitantes, crie dentria, estresse
emocional;
- utilizar a clofazimina, associada ao corticosteride, no seguinte esquema: clofazimina em dose inicial de 300mg/dia por 30 dias,
200mg/dia por mais 30 dias e 100mg/dia por mais 30 dias.
Esquema teraputico alternativo para reao tipo 2 utilizar a pentoxiflina. na dose de 1.200mg/dia, dividida em doses de
400mg de 8/8 horas, associada ou no ao corticide. Pode ser uma opo para os casos onde a talidomida for contraindicada, como
em mulheres em idade frtil. A pentoxiflina pode benefciar os quadros com predomnio de vasculites.
Reduzir a dose conforme resposta teraputica, aps pelo menos 30 dias, observando a regresso dos sinais e sintomas gerais e
dermatoneurolgicos.
Tratamento cirrgico das neurites este tratamento indicado depois de esgotados todos os recursos clnicos para reduzir a
compresso do nervo perifrico por estruturas anatmicas constritivas prximas. O paciente dever ser encaminhado para avaliao
em unidade de referncia de maior complexidade, para descompresso neural cirrgica, de acordo com as seguintes indicaes:
- abscesso de nervo;
146
- neurite que no responde ao tratamento clnico padronizado, em 4 semanas;
- neurites subintrantes;
- neurite do nervo tibial aps avaliao, por ser, geralmente, silenciosa e, nem sempre, responder bem ao corticide. A cirurgia
pode auxiliar na preveno da ocorrncia de lceras plantares.
Dor neural no controlada e/ou crnica a dor neuroptica (neuralgia) pode ocorrer durante o processo infamatrio, associado
ou no compresso neural, ou por sequela da neurite, devendo ser contemplada no tratamento da neuropatia. Pacientes com dores
persistentes, com quadro sensitivo e motor normal ou sem piora, devem ser encaminhados aos centros de referncia para o tratamento
adequado.
- Para pacientes com quadro neurolgico de difcil controle, as unidades de referncia podero tambm adotar protocolo clnico
de pulsoterapia com metilprednisolona endovenosa, na dose de 1g por dia, at melhora acentuada dos sinais e sintomas, at o mximo
de 3 pulsos seguidos, em ambiente hospitalar, por profssional experiente, quando ser substituda por prednisona via oral.
- Para pacientes com dor persistente e quadro sensitivo e motor normal ou sem piora, podero ser utilizados antidepressivos
tricclicos (Amitriptilina, Nortriptilina, Imipramina, Clomipramina) ou fenotiaznicos (Clorpromazina, Levomepromazina) ou anti-
convulsivantes (Carbamazepina, Oxicarbamazepina, Gabapentina, Topiramato).
Seguimento de casos
Os pacientes devem ser agendados para retorno a cada 28 dias. Nessas consultas, eles tomam a dose supervisionada no servio
de sade e recebem a cartela com os medicamentos das doses a serem autoadministradas em domiclio. Essa oportunidade deve ser
aproveitada para avaliao do paciente, esclarecimento de dvidas e orientaes. Alm disso, deve-se reforar a importncia do exa-
me dos contatos e agendar o exame clnico e a vacinao dos contatos.
O carto de agendamento deve ser usado para registro da data de retorno unidade de sade e para o controle da adeso ao
tratamento. Os pacientes que no comparecerem dose supervisionada devero ser visitados, no mximo, em 30 dias, nos seus do-
miclios, com o objetivo de manter o tratamento e evitar o abandono.
No retorno para tomar a dose supervisionada, o paciente deve ser submetido reviso sistemtica por mdico responsvel pelo
monitoramento clnico e teraputico. Essa medida visa identifcar reaes hansnicas, efeitos adversos aos medicamentos e dano
neural. Em caso de reaes ou outras intercorrncias, os pacientes devem ser examinados em intervalos menores.
Tcnicas de autocuidados devem fazer parte das orientaes de rotina do atendimento mensal, sendo recomendada a organizao
de grupos de pacientes e familiares ou outras pessoas de sua convivncia, que possam apoi-los na execuo dos procedimentos re-
comendados. A prtica das tcnicas de autocuidado deve ser avaliada sistematicamente, para evitar piora do dano neural por execuo
inadequada. Em todas as situaes, o esforo realizado pelos pacientes deve ser valorizado para estimular a continuidade das prticas
de autocuidado. Os efeitos adversos s medicaes que compem a PQT no so frequentes, que, em geral, so bem toleradas. Mais
de 25 milhes de pessoas j utilizaram a PQT, nos ltimos 25 anos.
Nos casos suspeitos de efeitos adversos s drogas da PQT, deve-se suspender temporariamente o esquema teraputico, com
imediato encaminhamento do paciente para avaliao em unidades de sade de mdia ou alta complexidade, que contaro com o
apoio de exames laboratoriais complementares e que faro a prescrio da conduta adequada. Casos de hansenase que apresentem
outras doenas associadas (AIDS, tuberculose, nefropatias, hepatopatias, endocrinopatias), se necessrio, devem ser encaminhados
s unidades de sade de maior complexidade para avaliao.
Critrios de alta por cura
O encerramento da poliquimioterapia deve ser estabelecido segundo os critrios de regularidade ao tratamento: nmero de doses
e tempo de tratamento, de acordo com cada esquema mencionado anteriormente, sempre com avaliao neurolgica simplifcada,
avaliao do grau de incapacidade fsica e orientao para os cuidados aps a alta. Situaes a serem observadas:
Condutas para pacientes irregulares os pacientes que no completaram o tratamento preconizado PB (6 doses, em at 9 me-
ses) e MB (12 doses, em at 18 meses) devero ser avaliados quanto necessidade de reincio ou possibilidade de aproveitamento de
doses anteriores, visando a fnalizao do tratamento dentro do prazo preconizado.
Condutas para indicao de outro ciclo de tratamento em pacientes MB para o paciente MB sem melhora clnica ao fnal
das 12 doses PQT/OMS, a indicao de um segundo ciclo de 12 doses de tratamento dever ser baseada na associao de sinais de
atividade da doena, mediante exame clnico e correlao laboratorial (baciloscopia e, se indicada, histopatologia), em unidades de
referncia.
147
Hansenase e gestao em que pese a recomendao de se restringir a ingesto de drogas no primeiro trimestre da gravidez,
os esquemas PQT/OMS, para tratamento da hansenase, tm sua utilizao recomendada. Contudo, mulheres com diagnstico de
hansenase e no grvidas devem receber aconselhamento para planejar a gestao aps a fnalizao do tratamento de hansenase.
As alteraes hormonais da gravidez causam diminuio da imunidade celular, fundamental na defesa contra o M. leprae. Portan-
to, comum que os primeiros sinais de hansenase, em uma pessoa j infectada, apaream durante a gravidez e no puerprio, quando
tambm podem ocorrer os estados reacionais e os episdios de recidivas. A gestao, nas mulheres portadoras de hansenase, tende a
apresentar poucas complicaes, exceto pela anemia, comum em doenas crnicas. Os recm-nascidos, porm, podem apresentar a
pele hiperpigmentada pela clofazimina, ocorrendo a regresso gradual da pigmentao aps a parada da PQT/OMS.
Hansenase e tuberculose para o paciente com tuberculose e hansenase deve ser mantido o esquema teraputico apropriado
para a tuberculose (lembrando que, nesse caso, a dose de rifampicina, de 600mg, ser administrada diariamente), acrescido dos me-
dicamentos especfcos para a hansenase, nas doses e tempos previstos no esquema padro PQT/OMS:
- para os casos paucibacilares, acrescenta-se a dapsona;
- para os casos multibacilares, acrescenta-se a dapsona e a clofazimina at o trmino do tratamento da tuberculose, quando dever
ser acrescida a rifampicina do esquema padro da hansenase;
- para os casos que no utilizam a rifampicina no tratamento da tuberculose, por contraindicao dessa droga, utilizar o esquema
substitutivo prprio para estes casos, na hansenase;
- para os casos que no utilizam a rifampicina no tratamento da tuberculose por resistncia do Mycobacterium tuberculosis a essa
droga, utilizar o esquema padro PQT/OMS da hansenase.
Hansenase e infeco pelo HIV e/ou Aids para o paciente com infeco pelo HIV e/ou aids e hansenase, deve ser mantido o
esquema PQT/OMS, de acordo com a classifcao operacional.
Hansenase e outras doenas em casos de associao da hansenase com doenas hepticas, renais ou hematolgicas, a escolha
do melhor esquema teraputico para tratar a hansenase dever ser discutida com especialistas das referidas reas.
Preveno e tratamento de incapacidades fsicas
A principal forma de prevenir a instalao de defcincias e incapacidades fsicas o diagnstico precoce. A preveno de def-
cincias (temporrias) e incapacidades (permanentes) no deve ser dissociada do tratamento PQT. As aes de preveno de incapa-
cidades e defcincias fazem parte da rotina dos servios de sade e recomendadas para todos os pacientes.
A avaliao neurolgica deve ser realizada:
- no incio do tratamento;
- a cada 3 meses durante o tratamento, se no houver queixas;
- sempre que houver queixas, tais como: dor em trajeto de nervos, fraqueza muscular, incio ou piora de queixas parestsicas;
- no controle peridico de pacientes em uso de corticides, em estados reacionais e neurites;
- na alta do tratamento;
- no acompanhamento ps-operatrio de descompresso neural, com 15, 45, 90 e 180 dias.
Autocuidados
A preveno das incapacidades fsicas realizada atravs de tcnicas simples e de orientao ao paciente para a prtica regular de
autocuidado. Tcnicas simples so procedimentos a serem aplicados e ensinados ao paciente pelas unidades bsicas de sade, durante
o acompanhamento do caso e aps a alta, com o propsito de prevenir incapacidades e deformidades fsicas decorrentes da hansena-
se. Autocuidados so procedimentos que o prprio paciente, devidamente orientado, dever realizar regularmente no seu domiclio.
Indicao de cirurgia de reabilitao
O paciente com incapacidade instalada, apresentando mo em garra, p cado e lagoftalmo, bem como outras incapacidades,
tais como madarose superciliar, desabamento da pirmide nasal, queda do lbulo da orelha, atrofa cutnea da face, devero ser en-
caminhados para avaliao e indicao de cirurgia de reabilitao em centros de referncia de alta complexidade, de acordo com os
seguintes critrios: ter completado o tratamento PQT e estar sem apresentar estados infamatrios reacionais h, pelo menos, 1 ano.
148
Situaes ps-alta por cura
Reaes ps-alta por cura
Pacientes que, no momento da alta por cura, apresentam reaes ou defcincias sensitivomotoras e/ou incapacidades devero ser
monitorados. Os pacientes devero ser orientados para retorno imediato unidade de sade, em caso de aparecimento de novas leses
de pele e/ou de dores nos trajetos dos nervos perifricos e/ou piora da funo sensitiva e/ou motora. O acompanhamento dos casos
aps a alta consiste no atendimento s possveis intercorrncias que possam ocorrer com as pessoas que j concluiram o tratamento
PQT/OMS.
As pessoas que apresentarem intercorrncias aps a alta devero ser tratadas na unidade bsica de sade, por profssional de
sade capacitado, ou em uma unidade de referncia ambulatorial, por mdico treinado. Somente os casos graves, bem como os que
apresentarem reaes reversas graves devero ser encaminhados para hospitalizao. importante diferenciar um quadro de estado
reacional de um caso de recidiva. No caso de estados reacionais, a pessoa dever receber tratamento antirreacional, sem reiniciar,
porm, o tratamento PQT/OMS. No caso de suspeita de recidiva, o paciente dever ser encaminhado para um centro de referncia
para confrmao da recidiva e reincio do tratamento PQT/OMS.
Recidiva
Os casos de recidiva em hansenase so raros em pacientes tratados regularmente, com os esquemas poliquimioterpicos. Ge-
ralmente, ocorrem em perodo superior a 5 anos aps a cura. considerado um caso de recidiva aquele que completar com xito
o tratamento PQT/OMS e que, depois, venha, eventualmente, desenvolver novos sinais e sintomas da doena. A maior causa de
recidivas o tratamento PQT/OMS inadequado ou incorreto. O tratamento, portanto, dever ser repetido integralmente, de acordo
com a classifcao paucibacilar ou multibacilar. Deve haver a administrao regular dos medicamentos, pelo tempo estipulado no
esquema.
Nos paucibacilares, muitas vezes difcil distinguir a recidiva da reao reversa. No entanto, fundamental que se faa a iden-
tifcao correta da recidiva. Quando se confrmar uma recidiva, aps exame clnico e baciloscpico, a classifcao do doente deve
ser criteriosamente reexaminada para que se possa reiniciar o tratamento PQT/OMS adequado. Nos multibacilares, a recidiva pode
manifestar-se como uma exacerbao clnica das leses existentes e com o aparecimento de leses novas. Quando se confrmar a
recidiva, o tratamento PQT/OMS deve ser reiniciado.
No caso de recidiva, a suspenso da quimioterapia dar-se- quando a pessoa em tratamento tiver completado as doses preconiza-
das, independente da situao clnica e baciloscpica, e signifca, tambm, a sada do registro ativo, j que no mais ser computada
no coefciente de prevalncia.
Critrios clnicos para a suspeio de recidiva
O diagnstico diferencial entre reao e recidiva dever ser baseado na associao de exames clnico e laboratoriais, especial-
mente, a baciloscopia, nos casos MB. Os casos que no responderem ao tratamento proposto para os estados reacionais devero ser
encaminhados a unidades de referncia para confrmao de recidiva.
Os critrios clnicos, para o diagnstico de recidiva (Quadro 9), segundo a classifcao operacional so:
Paucibacilares (PB) paciente que, aps alta por cura, apresentar dor no trajeto de nervos, novas reas com alteraes de sensi-
bilidade, leses novas e/ou exacerbao de leses anteriores, que no respondem ao tratamento com corticosteride, por pelo menos
90 dias.
Multibacilares (MB) paciente que, aps alta por cura, apresentar: leses cutneas e/ou exacerbao de leses antigas; novas
alteraes neurolgicas, que no respondem ao tratamento com talidomida e/ou corticosteride nas doses e prazos recomendados;
baciloscopia positiva; ou quadro clnico compatvel com pacientes virgens de tratamento.
Quadro 9. Critrios clnicos para diagnstico de recidiva
Caractersticas Reao Recidiva
Perodo de ocorrncia
Frequente durante a PQT e/ou menos frequente no
perodo de 2 a 3 anos aps trmino do tratamento.
Em geral, perodo superior a 5 anos
aps trmino da PQT.
Surgimento Sbito e inesperado. Lento e insidioso.
149
Leses antigas
Algumas ou todas podem se tornar eritematosas,
brilhantes, intumescidas e infltradas.
Geralmente imperceptveis.
Leses recentes Em geral, mltiplas. Poucas.
Ulcerao Pode ocorrer.
Raramente ocorre.
Regresso Presena de descamao. Ausncia de descamao.
Comprometimento neural
Muitos nervos podem ser rapidamente
envolvidos, ocorrendo dor e alteraes sensitivo-
motoras.
Poucos nervos podem ser envolvidos,
com alteraes sensitivo-motoras de
evoluo mais lenta.
Resposta a medicamentos
antirreacionais.
Excelente. No pronunciada.
Apesar da efccia comprovada dos esquemas PQT/OMS, a vigilncia da resistncia medicamentosa deve ser iniciada. Para
tanto, as unidades de referncia devem encaminhar coleta de material de casos de recidiva confrmada em multibacilares, aos centros
nacionais de referncia indicados para esse fm.
Aspectos Epidemiolgicos
O Programa Nacional de Controle da Hansenase (PNCH) assume como objetivo de sade pblica o controle da doena (WHO,
2008) e privilegia, nesse aspecto, o acompanhamento epidemiolgico por meio do coefciente de deteco de casos novos, em subs-
tituio ao indicador de prevalncia pontual, optando pela sua apresentao por 100.000 habitantes, para facilitar a comparao com
outros eventos. O foco a ateno integral e uma ao integrada em regies, estados e municpios envolvidos nos clusters identifca-
dos, que representam reas com maior risco, onde se encontram a maioria dos casos, para reduzir as fontes de transmisso.
Essas reas concentram 53,5% dos casos detectados, em apenas 17,5% da populao brasileira residente em extensas reas
geogrfcas, sede de muitas tenses, o que adiciona maior complexidade a intervenes efetivas. Determinantes sociais e histricos,
associados ocupao da Amaznia Legal e manuteno de iniquidades sociais na regio Nordeste, ajudam a explicar o acmulo
de pessoas infectadas, em se tratando de doena de longo perodo de incubao.
O coefciente de deteco em menores de 15 anos prioridade da poltica atual de controle da hansenase no pas, por indicar
focos de infeco ativos e transmisso recente. Essa informao fortalece o esforo pelo alcance da meta do PAC (Mais Sade/MS),
de reduo do coefciente de deteco dos casos novos em menores de 15 anos de idade em 10,0%, no pas, at 2011. A hansenase
apresenta tendncia de estabilizao dos coefcientes de deteco no Brasil, mas ainda em patamares muito altos nas regies Norte,
Centro-oeste e Nordeste.
O coefciente de deteco de casos novos funo da incidncia real de casos e da agilidade diagnstica dos servios de sade.
O valor mdio do indicador para o Brasil, no perodo, foi de 25,44/100.000 habitantes, tendo oscilado de 29,37/100.000, em 2003,
para 20,52/100.000, em 2008. A comparao entre os coefcientes na populao total e em menores de 15 anos permite observar se-
melhana no comportamento evolutivo dos indicadores, com queda mais acentuada na srie temporal de menores de 15 anos, ao fnal
do perodo estudado. O valor mdio do coefciente em menores de 15 anos, no perodo acompanhado, foi de 7,01/100.000 habitantes,
variando de 5,74/100.000, em 1994, a 8,28/100.000, em 1997, com tendncia de queda ao fnal do perodo. O Grfco 2 apresenta a
evoluo do coefciente de deteco de casos novos nas regies, de 1990 a 2008. Observa-se, no perodo, uma maior ocorrncia de
casos nas regies Norte e Centrooeste, seguidas da regio Nordeste. A regio Norte apresentou, no perodo estudado, um coefciente
mdio de 70,13/100.000 habitantes, declinando de 84,40/100.000 em 1997 para 54,34/100.000, em 2007. Na regio Centro-oeste,
o coefciente apresentou um valor mdio de 61,76/100.000 habitantes, variando de 72,58/100.000, em 1997, para 41,19/100.000,
em 2007. A mdia do coefciente, para o perodo, referente regio Nordeste foi de 32,23/100.000 habitantes, apresentando o valor
anual mais baixo de 23,37/100.000, em 1994, e elevando para 38,75/100.000, em 2004. Na regio Sudeste, a mdia do coefciente foi
de 13,40/100.000 habitantes, com um valor mximo de 16,16/100.000, em 1997, e mnimo de 8,81, em 2008. Na regio Sul, foram
registrados os valores mais baixos do pas, a mdia foi de 7,48/100.000, oscilando entre 5,66/100.000, em 1994, e 8,67/100.000, em
1996.
Vigilncia Epidemiolgica
A vigilncia epidemiolgica envolve a coleta, processamento, anlise e interpretao dos dados referentes aos casos de hansena-
se e seus contatos. Ela subsidia recomendaes, a promoo e a anlise da efetividade das intervenes. fundamental a divulgao
das informaes obtidas, como fonte de planejamento das intervenes a serem desencadeadas.
150
A vigilncia epidemiolgica deve ser organizada em todos os nveis de ateno, da unidade bsica de sade alta complexidade,
de modo a garantir informaes acerca da distribuio, da magnitude e da carga de morbidade da doena nas diversas reas geogr-
fcas. Ela propicia o acompanhamento rotineiro das principais aes estratgicas para o controle da hansenase.
Objetivos
- Detectar e tratar precocemente os casos novos, para interromper a cadeia de transmisso e prevenir as incapacidades fsicas.
- Realizar exames dermatoneurolgicos de todos os contatos de casos de hansenase, com o objetivo de detectar novos casos e
iniciar o tratamento o mais precocemente possvel, evitando a ocorrncia de outros casos.
Os objetivos do Programa Nacional de Controle da Hansenase so:
- fortalecer a insero da poltica sobre hansenase nos pactos frmados entre gestores das trs esferas de governo e nos instru-
mentos de macroplanejamento das polticas pblicas de abrangncia nacional;
- realizar aes de promoo, proteo sade, preveno, diagnstico, tratamento e reabilitao, envolvendo toda a complexi-
dade da ateno sade;
- fomentar a ampliao da cobertura das aes com descentralizao e prioridade sua incluso na ateno bsica e na estratgia
Sade da Famlia;
- preservar a autonomia e a integridade fsica e moral das pessoas acometidas pela hansenase e humanizar o atendimento;
- fortalecer as parcerias com a sociedade civil, visando mobilizao social e ao controle social das polticas de sade relacio-
nadas hansenase.
Defnio de caso
A pessoa que apresenta um ou mais dos seguintes sinais cardinais e que necessita de tratamento poliquimioterpico:
- leso e/ou rea da pele com diminuio ou alterao de sensibilidade;
- acometimento de nervo perifrico, com ou sem espessamento associado a alteraes sensitivas e/ou motoras e/ou autonmicas;
e\
- baciloscopia positiva de esfregao intradrmico.
Notifcao
A hansenase uma doena de notifcao compulsria em todo territrio nacional e de investigao obrigatria. Cada caso
diagnosticado deve ser notifcado na semana epidemiolgica de ocorrncia do diagnstico, utilizando-se a fcha de notifcao e
investigao, do Sistema de Informao de Notifcao de Agravos (Sinan), nos trs nveis de ateno sade. A notifcao deve
ser enviada em meio fsico, magntico ou virtual, ao rgo de vigilncia epidemiolgica hierarquicamente superior, permanecendo
uma cpia no pronturio. As fchas de notifcao dos casos devem ser preenchidas por profssionais das unidades de sade onde o
paciente foi diagnosticado.
A notifcao de casos de recidiva dever ser realizada pelo servio de referncia que procedeu a confrmao diagnstica. Aps
avaliao, os casos confrmados e sem complicao, devero ser contrarreferenciados para tratamento e acompanhamento na unidade
bsica.
Descoberta de casos
Caso novo de hansenase aquele que nunca recebeu qualquer tratamento especfco. A descoberta de caso feita por meio da
deteco ativa e passiva (demanda espontnea e encaminhamento).
A deteco ativa de casos de hansenase prev a busca sistemtica de doentes, pela equipe da unidade de sade, por meio das
seguintes atividades:
- investigao epidemiolgica de contatos;
- exame de coletividade, com inquritos e campanhas;
- exame das pessoas que demandam espontaneamente os servios gerais de unidade de sade, por outros motivos que no sinais
e sintomas dermatolgicos ou neurolgicos;
- exame de grupos especfcos, em prises, quartis, escolas, de pessoas que se submetem a exames peridicos, entre outros;
- mobilizao da comunidade adstrita unidade, principalmente em reas de alta magnitude da doena, para que as pessoas de-
mandem os servios de sade sempre que apresentarem sinais e sintomas suspeitos.
151
Em todas essas situaes, deve ser realizado o exame dermatoneurolgico para o diagnstico de hansenase.
Existem condies importantes para que o diagnstico da hansenase seja feito precocemente, referentes populao, s unida-
des de sade e aos profssionais de sade:
- a populao deve conhecer os sinais e sintomas da doena e deve estar informada de que a hansenase tem cura, sobre o trata-
mento e estar motivada a busc-lo nas unidades de sade de seu municpio;
- as unidades de sade devem ter seus servios organizados para desenvolver as atividades de controle da hansenase, garantindo
o acesso da populao aos mesmos;
- os profssionais de sade devem estar capacitados para reconhecer os sinais e sintomas da doena, isto , para diagnosticar e
tratar os casos de hansenase;
- os profssionais de sade devem estar capacitados para realizar aes de promoo de sade.
Vigilncia de casos em menores de 15 anos
As unidades de sade dos municpios, diante de um caso suspeito de hansenase em menores de 15 anos, devem preencher o
Protocolo Complementar de Investigao Diagnstica de Casos de Hansenase em Menores de 15 Anos PCID - <15 (Anexo II,
da Portaria SVS/SAS/MS n 125/2009) e, se confrmado o caso, remeter esse protocolo SMS, com a fcha de notifcao do Sinan,
anexando cpia no pronturio do paciente.
As SMS, mediante a anlise do PCID <15, encaminhada pela unidade de sade, devem avaliar a necessidade de promover a
investigao/validao do caso ou de referenci-lo para servios com profssionais mais experientes, ou referncia regional/estadual,
para confrmao do diagnstico. As SES, atravs do PCH, ao identifcarem o caso no sistema de informao, devem confrmar com
as SMS ou Regionais de Sade correspondentes, o preenchimento do PCID <15, ou solicitar cpia do mesmo, quando necessrio,
para avaliarem a necessidade de confrmao diagnstica.
O Ministrio da Sade, atravs do PCNH, ao identifcar o caso no sistema de informao, deve confrmar com as SES, o preen-
chimento do protocolo, ou solicitar cpia do mesmo, quando necessrio, para avaliar a necessidade de validao do caso.
Vigilncia de recidivas
As unidades de sade dos municpios, diante de um caso suspeito de recidiva, devem preencher a fcha de intercorrncias ps-
-alta por cura (Anexo VI, da Portaria SVS/SAS/MS n 125/2009) e, encaminhar o caso para a unidade de referncia mais prxima.
Uma vez confrmado o caso, remeter a fcha para a secretaria municipal de sade, juntamente com a fcha de notifcao do Sinan,
anexando cpia no pronturio do paciente. As secretarias estaduais de sade (SES), atravs das Coordenaes Estaduais do Progra-
ma de Controle de Hansenase, ao identifcarem o caso de recidiva no sistema de informao, devem confrmar, com as SMS ou
Regionais de Sade correspondentes, o preenchimento da fcha ou solicitar cpia da mesma, quando necessrio, para avaliarem a
necessidade de confrmao diagnstica.
As secretarias municipais e estaduais de sade, mediante a anlise dessas fchas, devem avaliar a necessidade de promover a vali-
dao do caso ou de referenci-lo para servios com profssionais mais experientes, referncias regionais/estaduais, para confrmao
do diagnstico. As unidades de referncia devem avaliar a possibilidade de resistncia medicamentosa, nesses casos, e encaminhar
material para os exames laboratoriais nos centros nacionais de referncia.
Ateno s reas de ex-colnias de hansenase
Apesar do isolamento compulsrio, no Brasil, ter sido abolido em 1962, muitas pessoas permaneceram residindo em ex-colnias
ou em seus arredores. Outras foram internadas por razes sociais at o incio dos anos 80, em alguns estados. Recomenda-se, portan-
to, que essas populaes sejam alvo das seguintes aes de vigilncia e controle de hansenase:
- vigilncia de contatos ou exame de coletividade;
- investigao dos casos de recidiva, pela possibilidade de ocorrncia de resistncia medicamentosa em pessoas submetidas a
monoterapia irregular com dapsona;
- aes de preveno e reabilitao fsica, psicossocial e profssional;
- integrao dessas instituies rede de servios do SUS.
- identifcao de qual paciente se enquadra nos critrios da Lei n 11.520, de 18 de setembro de 2007.
152
Primeiras medidas a serem adotadas
Assistncia ao paciente
Tratamento especfco o tratamento da hansenase eminentemente ambulatorial. O esquema teraputico utilizado a PQT/
OMS. Os medicamentos devem estar disponveis em todas as unidades de sade de municpios endmicos. A alta por cura dada
aps a administrao do nmero de doses preconizadas, segundo o esquema teraputico administrado. Preveno e tratamento de
incapacidades fsicas todos os casos de hansenase, independentemente da forma clnica, devero ser avaliados quanto ao grau de
incapacidade no momento do diagnstico e, no mnimo, uma vez por ano, inclusive na alta por cura.
Toda ateno deve ser dada ao diagnstico precoce do comprometimento neural. Para tanto, os profssionais de sade e pacientes
devem ser orientados para uma atitude de vigilncia do potencial incapacitante da hansenase. Tal procedimento deve ter em vista o
tratamento adequado para cada caso e a preveno de futuras deformidades. Essas atividades no devem ser dissociadas do tratamen-
to quimioterpico, estando integradas na rotina dos servios, de acordo com o grau de complexidade dos mesmos.
Roteiro para investigao epidemiolgica
A investigao epidemiolgica tem por fnalidade a descoberta de casos entre aqueles que convivem ou conviveram com o doen-
te e suas possveis fontes de infeco. A partir do diagnstico de um caso de hansenase deve ser feita, de imediato, a sua investigao
epidemiolgica.
As pessoas que vivem com o doente de hansenase correm maior risco de serem contaminadas do que a populao em geral. Por
isso, a vigilncia de contatos intradomiciliares muito importante. Para fns operacionais, considera-se contato intradomiciliar toda
e qualquer pessoa que resida ou tenha residido com o doente de hansenase, nos ltimos 5 anos.
A investigao consiste no exame dermatoneurolgico de todos os contatos intradomiciliares dos casos novos detectados e no
repasse de orientaes sobre perodo de incubao, transmisso e sinais e sintomas precoces da hansenase, bem como em relao ao
aparecimento de seus sinais e sintomas, indicando, nesses casos, a procura da unidade de sade.
Vacinao BCG (bacilo de Calmette-Gurin)
Recomendaes
A vacina BCG-ID dever ser aplicada nos contatos intradomiciliares, sem presena de sinais e sintomas de hansenase, no
momento da avaliao, independentemente de serem contatos de casos PB ou MB. A aplicao da vacina BCG depende da histria
vacinal e segue as recomendaes do Quadro 10.
Quadro 10. Esquemas teraputicos utilizados
Avaliao da cicatriz Vacinal conduta
Sem cicatriz Prescrever uma dose.
Com uma cicatriz de BCG Prescrever uma dose.
Com duas cicatrizes de BCG No prescrever nenhuma dose.
Ateno: todo contato de hansenase deve receber orientao de que a BCG no uma vacina especfca para este agravo e, nesse
grupo, destinada, prioritariamente, aos contatos intradomiciliares.
Notas
- Contatos intradomiciliares de hansenase com menos de 1 ano de idade, j vacinados, no necessitam da aplicao de outra
dose de BCG.
- Contatos intradomiciliares de hansenase com mais de 1 ano de idade, j vacinados com a primeira dose, devem seguir as ins-
trues do quadro anterior.
- Na incerteza de cicatriz vacinal ao exame dos contatos intradomiciliares, recomenda-se aplicar uma dose, independentemente
da idade.
153
As contraindicaes para aplicao da vacina BCG so as mesmas referidas pelo Programa Nacional de Imunizao (PNI), dis-
ponveis no seguinte endereo eletrnico: /portal/arquivos/pdf/manual_pos-vacinacao.pdf.
importante considerar a situao de risco dos contatos possivelmente expostos ao HIV e outras situaes de imunodepresso,
incluindo corticoterapia. Para pessoas HIV positivas ou com AIDS, devem ser seguidas as recomendaes especfcas para imunizao
com agentes biolgicos vivos ou atenuados disponveis no seguinte endereo eletrnico: www.aids.gov.br/fnal/biblioteca/imuniza-
o/imuniza.htm.
Anlise de dados
Para a operacionalizao e efccia da vigilncia epidemiolgica da hansenase na obteno e fornecimento de informaes
fdedignas e atualizadas sobre a doena, seu comportamento epidemiolgico e atividades de controle, faz-se necessrio um sistema
de informao efetivo e gil.
O sistema de informao componente fundamental da vigilncia epidemiolgica, subsidiando-a na tomada de deciso de plane-
jamento das atividades de controle da doena, bem como na sua execuo: informao deciso ao. Cada unidade de sade deve
manter um arquivo organizado com a defnio do fuxo das informaes, atribuio de responsabilidades, prazos e periodicidade.
As informaes geradas so teis para o diagnstico e a anlise da situao de sade da populao e para o processo de plane-
jamento (identifcao de prioridades, programao de atividades, alocao de recursos, avaliao das aes). Portanto, necessrio
que todos os profssionais de sade, bem como a comunidade, tenham acesso a essas informaes.
Acompanhamento de casos
Informaes relativas ao acompanhamento dos casos so teis para a avaliao da efetividade do tratamento e para o monitora-
mento da doena. A pessoa com hansenase dever ser agendada para a tomada da dose supervisionada a cada 28 dias, utilizando-se
cartes de agendamento para o registro da data de retorno unidade de sade e controle da adeso ao tratamento.
No ato do comparecimento unidade de sade para receber a medicao especfca preconizada e de modo supervisionado, o
paciente deve ser submetido reviso sistemtica por mdico e/ou enfermeiro responsvel pelo monitoramento clnico e teraputico,
objetivando identifcao de reaes hansnicas, efeitos colaterais ou adversos aos medicamentos em uso e surgimento de dano neural.
Recomenda-se aproveitar a presena do paciente na unidade de sade para agendar os contatos intradomiciliares para exame cl-
nico, orientao e administrao da vacina BCG, conforme preconizado. O pronturio da pessoa com hansenase dever ser o mesmo
utilizado para os demais atendimentos realizados na unidade de sade, acrescido de anexos constitudos por impressos especfcos
como cpia da fcha de notifcao, fcha de avaliao neurolgica simplifcada e do grau de incapacidade fsica e de informaes
evolutivas sobre o acompanhamento do caso.
O arquivamento dos pronturios dos casos de hansenase, em registro nas unidades, deve obedecer aos processos administrativos
internos da organizao institucional. importante reiterar que constem do pronturio os seguintes formulrios:
- cpia da fcha de notifcao;
- protocolo complementar de diagnstico de hansenase em menores de 15 anos;
- formulrio para avaliao do grau de incapacidade;
- formulrio para avaliao neurolgica simplifcada;\
- formulrio de vigilncia de contatos intradomiciliares de hansenase;
- outros formulrios que se fzerem necessrios para o acompanhamento efciente dos doentes.
Informaes sobre a evoluo clnica e psicossocial, administrao das doses supervisionadas e vigilncia de contatos devero
constar do registro regular, no pronturio de todos os pacientes. Os casos de suspeio diagnstica de hansenase em menores de 15 anos
devem seguir protocolo do PNCH/SVS/MS, de acordo com Nota Tcnica n 14/2008. Por ser a hansenase uma doena infecciosa crni-
ca, os casos notifcados demandam atualizao das informaes do acompanhamento pela unidade de sade, por meio do preenchimento
do boletim de acompanhamento de casos, do Sinan.
O boletim de acompanhamento de casos deve ser encaminhado pela unidade de sade, ao fnal de cada ms, ao nvel hierrquico
superior, informatizado, contendo as seguintes informaes: data do ltimo comparecimento, classifcao operacional atual, esque-
ma teraputico atual, nmero de doses de PQT/OMS administradas, episdio reacional durante o tratamento, nmero de contatos
examinados e, em caso de sada, tipo,data e o grau incapacidade na alta por cura. A sada por abandono dever ser informada
quando o doente, que ainda no concluiu o tratamento, no compareceu ao servio de sade nos ltimos 12 meses, independente da
classifcao operacional.
154
O municpio responsvel por imprimir e enviar mensalmente s unidades de sade, o boletim de acompanhamento, para atualizao
das informaes. Aps atualizao, as unidades de sade devero devolv-lo vigilncia epidemiolgica para a digitao no Sinan. As
alteraes dos casos no Sinan s podero ser feitas no primeiro nvel informatizado. O fuxo de informaes em hansenase dever ser
construdo segundo a lgica do envio sistemtico dos dados e atualizao permanente do sistema de informaes, desde o nvel municipal
at a esfera federal.
Indicadores
Indicadores so aproximaes quantifcadoras de um determinado fenmeno. Podem ser usados para ajudar a descrever determi-
nada situao e para acompanhar mudanas ou tendncias em um perodo de tempo. Os indicadores de sade permitem a comparabi-
lidade entre diferentes reas ou diferentes momentos e fornecem subsdios ao planejamento das aes de sade. Os indicadores para
o monitoramento da hansenase constam na Portaria SVS/SAAS/MS n 125, de 26 de maro de 2009.
Classifcao dos indicadores
Podem ser classifcados em dois grandes grupos, de acordo com o tipo de avaliao a que se destinam: epidemiolgicos e ope-
racionais.
Indicadores epidemiolgicos medem a magnitude ou transcendncia do problema de sade pblica. Referem-se, portanto,
situao verifcada na populao ou no meio ambiente, num dado momento ou determinado perodo. Ex: coefciente de deteco de
casos e proporo de casos com deformidades detectados no ano.
Podem ser classifcados em dois grandes grupos, de acordo com o tipo de avaliao a que se destinam: epidemiolgicos e opera-
cionais, medem a magnitude ou transcendncia do problema de sade pblica. Referem-se, portanto, situao verifcada na popu-
lao ou no meio ambiente, num dado momento ou determinado perodo. Ex: coefciente de deteco de casos e proporo de casos
com deformidades detectados no ano.
Indicadores operacionais medem o trabalho realizado, seja em funo da qualidade ou quantidade. Ex: proporo de exami-
nados entre os contatos intradomiciliares registrados dos casos novos de hansenase no ano.
Notas
- Para monitorar a ocorrncia de recidiva, recomenda-se que as gerncias estaduais e municipais investiguem as entradas por
recidiva no Sinan e a utilizao do formulrio de intercorrncias aps a alta.
- Todos os indicadores listados devem ser calculados utilizando-se dados de casos residentes na unidade federada, independente
do local de deteco e/ou tratamento.
- Alm dos indicadores listados, as variveis da fcha de notifcao/investigao tambm devem ser analisadas, inclusive quanto
completitude e consistncia.
- O planejamento das atividades de controle da hansenase um instrumento de sistematizao de nvel operativo que perpassa
todas as aes, que vo do diagnstico situacional, estratgia de interveno e monitorizao avaliao dos resultados alcanados.
- O conhecimento de dados bsicos indispensvel ao planejamento. Dentre outros, destacam-se:
populao alvo (da unidade de sade, municpio ou estado);
nmero de casos de hansenase em registro ativo;
nmero de contatos intradomiciliares de casos novos;
casos de hansenase com incapacidades fsicas.
Educao em sade
A comunicao e educao em sade um dos componentes estruturantes do Programa Nacional de Controle da Hansenase,
compreendendo trs eixos: aes de comunicao em sade; educao permanente; e mobilizao social. Essas aes devem ser
conduzidas sempre em consonncia com as polticas vigentes.
Nesse processo, deve-se promover a participao de diferentes atores sociais no planejamento, execuo e avaliao, favorecen-
do a democratizao e a descentralizao dessas aes. As aes de comunicao so fundamentais divulgao das informaes
sobre hansenase dirigidas populao em geral, e, em particular, aos formadores de opinio (professores, jornalistas, lderes reli-
giosos), aos profssionais de sade e pessoas atingidas pela doena e de sua convivncia. Essas aes devem ser realizadas de forma
integrada mobilizao social. As prticas de educao em sade para controle da hansenase devem basear-se na poltica de edu-
cao permanente e na poltica nacional de promoo da sade. Elas atividades devem compreender a ateno integral, o estmulo
investigao, o autoexame dos contatos intradomiciliares, o autocuidado, a preveno e tratamento de incapacidades fsicas e suporte
psicolgico, durante e aps o tratamento.
155
A educao permanente em sade, ao proporcionar a formao dos profssionais de sade, gestores e usurios, uma estratgia
essencial ateno integral humanizada e de qualidade, ao fortalecimento do SUS e garantia de direitos e da cidadania. Para tanto,
faz-se necessrio estabelecer aes intersetoriais, envolvendo os setores da Educao e da Sade, de acordo com as diretrizes para
implementao da poltica nacional de educao permanente em sade. Recomenda-se que a educao permanente em sade contem-
ple, para o controle da hansenase, a reorientao das prticas de formao, ateno, gesto, formulao de polticas e controle social,
e seja realizada de forma intersetorial, com outras reas governamentais, sociedades cientfcas, conselhos reguladores e rgos for-
madores de profssionais da sade e entidades no governamentais.
De acordo com as recomendaes do Pacto pela Sade, caber s trs esferas de governo trabalhar, em parceria, com as demais
instituies e entidades da sociedade civil, para a divulgao de informaes atualizadas sobre a hansenase e ateno integral ao
portador de hansenase ou de suas sequelas.
A hansenase uma das mais antigas doenas que acomete o homem. As referncias mais remotas datam de 600 anos Antes de
Cristo, e procedem da sia, que, juntamente com a frica, podem ser consideradas o bero da doena. A hansenase uma doena
causada pelo Mycobacterium leprae, bacilo descoberto em 1873 pelo mdico Amaneur Hansen, na Noruega. Em homenagem ao seu
descobridor, o bacilo tambm chamado de Bacilo de Hansen. O bacilo de Hansen um micrbio que apresenta afnidade pela pele
e nervos perifricos.
A hansenase uma doena infecciosa, crnica, de grande importncia para a sade pblica devido sua magnitude e seu alto
poder incapacitante, atingindo principalmente as pessoas em faixa etria economicamente ativa comprometendo seu desenvolvimen-
to profssional e/ou social. O alto potencial incapacitante da hansenase est diretamente relacionado capacidade do bacilo penetrar
a clula nervosa e tambm ao seu poder imunognico. Atualmente a hansenase tem tratamento e cura.
Qual a classifcao da hansenase?
A hansenase, para fns de tratamento, pode ser classifcada em:
Paucibacilar poucos bacilos: at 5 leses de pele.
Multibacilar muitos bacilos: mais de 5 leses de pele.
Quais os sinais e sintomas?
- Manchas esbranquiadas, avermelhadas ou amarronzadas em qualquer parte do corpo com perda ou alterao de sensibilidade;
- rea de pele seca e com falta de suor;
- rea da pele com queda de pelos, especialmente nas sobrancelhas;
- rea da pele com perda ou ausncia de sensibilidade ao calor, dor e tato. A pessoa se queima ou machuca sem perceber;
- Sensao de formigamento (Parestesias);
- Dor e sensao de choque, fsgadas e agulhadas ao longo dos nervos dos braos e das pernas, inchao de mos e ps;
- Diminuio da fora dos msculos das mos, ps e face devido infamao de nervos, que nesses casos podem estar engros-
sados e doloridos.
- lceras de pernas e ps.
- Caroos (ndulos) no corpo, em alguns casos avermelhados e dolorosos.
- Febre, edemas e dor nas juntas.
- Entupimento, sangramento, ferida e ressecamento do nariz.
- Ressecamento nos olhos.
Locais do corpo com maior predisposio para o surgimento das manchas: mos, ps, face, costas, ndegas e pernas.
Importante: Em alguns casos, a hansenase pode ocorrer sem manchas.
Como se transmite?
A transmisso se d entre pessoas. Uma pessoa doente que apresenta a forma infectante da doena (multibacilar MB), estando
sem tratamento, elimina o bacilo pelas vias respiratrias (secrees nasais, tosses, espirros), podendo assim transmiti-lo para outras
pessoas suscetveis. O bacilo de Hansen tem capacidade de infectar grande nmero de pessoas, mas poucas pessoas adoecem porque
a maioria tem capacidade de se defender contra o bacilo. O contato direto e prolongado com a pessoa doente em ambiente fechado,
com pouca ventilao e ausncia de luz solar, aumenta a chance da pessoa se infectar.
Importante: Assim que a pessoa doente comea o tratamento deixa de transmitir a doena.
Ela no precisa ser afastada do trabalho, nem do convvio familiar e pode manter relaes sexuais com seu parceiro ou parceira.
156
Quais so os fatores de risco para a hansenase?
Apesar de muitas pessoas contrarem o bacilo poucas adoecem. Isso porque a maioria das pessoas tem boa resistncia ao mes-
mo. Situaes de pobreza como precrias condies de vida, desnutrio, alto ndice de ocupao das moradias e outras infeces
simultneas podem favorecer o desenvolvimento e a propagao da hansenase. Esta doena pode atingir pessoas de ambos os sexos
em qualquer idade em reas endmicas. Entretanto, necessrio um longo perodo de exposio e apenas uma pequena parcela da
populao infectada, adoece.
Qual o perodo de incubao?
Em mdia de 2 a 5 anos.
Como as pessoas podem suspeitar que esto com hansenase?
Os sinais e sintomas mais frequentes da hansenase so manchas e reas da pele com diminuio de sensibilidade trmica (ao
calor e frio), ttil (ao tato) e dor, que podem estar em qualquer parte do corpo, principalmente nas extremidades das mos e dos ps,
na face, nas orelhas, no tronco, nas ndegas e nas pernas.
Como confrmar o diagnstico?
A confrmao do diagnstico feita pelo mdico por meio de exame clnico, baseado nos sinais e sintomas detectados na obser-
vao de toda a pele, olhos, palpao dos nervos, avaliao da sensibilidade superfcial e da fora muscular dos membros superiores
e inferiores. Em raros casos ser necessrio solicitar exames complementares para confrmao diagnstica.
Como o tratamento da hansenase?
O tratamento especfco encontrado nos servios pblicos de sade e chamado de poliquimioterapia (PQT), porque utiliza a
combinao de trs medicamentos. Os medicamentos utilizados consistem na associao de antibiticos, conforme a classifcao
operacional, sendo:
- Paucibacilares: rifampicina, dapsona - 6 doses em at 9 meses;
- Multibacilares: rifampicina, dapsona e clofazimina 12 doses em at 18 meses;
O paciente vai ao servio mensalmente tomar a dose supervisionada pela equipe de sade, e pegar a medicao para as doses
que ele toma diariamente em casa. A regularidade do tratamento e o incio mais precoce levariam a cura da hansenase mais rpida
e segura.
Como prevenir a hansenase?
Apesar de no haver uma forma de preveno especifca, existem medidas que podem evitar novos casos e as formas multiba-
cilares, tais como:
- diagnstico e tratamento precoces;
- exame das pessoas que residem ou residiram nos ltimos cinco anos com o paciente;
- aplicao da BCG (ver item vacinao).
Como se realiza a preveno de incapacidades?
A preveno de incapacidades (PI) uma atividade que se inicia com o diagnstico precoce, tratamento com PQT, exame dos
contatos e BCG, identifcao e tratamento adequado das reaes e neurites e a orientao de autocuidado, bem como apoio emocio-
nal e social. A Preveno de Incapacidades se faz necessria tambm em alguns casos aps a alta de PQT (reaes, neurites e defor-
midades em olhos, mos e ps). A avaliao neurolgica, classifcao do grau de incapacidade, aplicao de tcnicas de preveno e
a orientao para o autocuidado so procedimentos que precisam ser realizados nas unidades de sade. Estas medidas so necessrias
para evitar sequelas, tais como: lceras, perda da fora muscular e deformidades (mos em garra, p cado-sem fora para levantar o
p-, lagoftalmo incapacidade parcial ou total de fechar as plpebras). Recomenda-se o encaminhamento s unidades de referencia
os casos que no puderem ser resolvidos nas unidades bsicas.
Como proceder em caso que requer reabilitao?
Os pacientes diagnosticados tardiamente e com deformidades fsicas devero ser encaminhados para unidades de referncia
onde podero se benefciar de tratamento adequado, como a cirurgia, exerccios pr e ps-operatrios e o autocuidado, bem como
da indicao de prteses e/ou rteses. O objetivo proporcionar uma melhor qualidade de vida s pessoas com hansenase e/ou suas
sequelas.
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Gravidez e o aleitamento
A gravidez e o aleitamento materno no contra-indicam o tratamento poliquimioterpico da hansenase que so seguros tanto
para a me como para a criana. Alguns dos medicamentos podem ser eliminados pelo leite, mas no causam efeitos adversos im-
portantes. Os lactentes, porm, podem apresentar a pele hiperpigmentada pela Clofazimina, ocorrendo regresso gradual da pig-
mentao, aps a parada do tratamento.
Vacinao BCG (BACILO DE CALMETTE-GURIN)
Toda pessoa que reside ou residiu nos ltimos cinco anos com doente de hansenase, sem presena de sinais e sintomas de han-
senase no momento da avaliao, deve ser examinada e orientada a receber a vacina BCG para aumentar a sua proteo contra a
hansenase. Deve tambm receber orientao no sentido de que no se trata de vacina especfca para a hansenase. Estudos realizados
no Brasil e em outros pases verifcaram que o efeito protetor da BCG na hansenase variava de 20 a 80%, concedendo maior proteo
para as formas multibacilares da doena. Em alguns casos o aparecimento de sinais clnicos de hansenase, logo aps a vacinao,
pode estar relacionado com o aumento da resposta imunolgica em indivduo anteriormente infectado.
Pneumologia Sanitria
O Boletim de Pneumologia Sanitria tem este nome e apresentao desde 1993. quando foi retomada sua publicao, paralisada
pela extino da Campanha Nacional Contra a Tuberculose - CNCT. O ento Boletim da CNCT foi sucedneo da Revista do
Servio Nacional de Tuberculose, de 1957, passando por outras denominaes, que acompanharam as mudanas institucionais do
pas, ao longo dos anos.
Tuberculose
A tuberculose - chamada antigamente de peste cinzenta, e conhecida tambm em portugus como tsica pulmonar ou doena
do peito - uma das doenas infecciosas documentadas desde mais longa data e que continua a afigir a Humanidade nos dias atuais.
causada pelo Mycobacterium tuberculosis, tambm conhecido como bacilo-de-koch. Estima-se que a bactria causadora tenha
evoludo h 40.000 anos, a partir de outras bactrias do gnero Mycobacterium.
A tuberculose considerada uma doena socialmente determinada, pois sua ocorrncia est diretamente associada forma como
se organizam os processos de produo e de reproduo social, assim como implementao de polticas de controle da doena. Os
processos de produo e reproduo esto diretamente relacionados ao modo de viver e trabalhar do indivduo.
A tuberculose pulmonar a forma mais frequente e generalizada da doena. Porm, o bacilo da tuberculose pode afetar tambm
outras reas do nosso organismo, como, por exemplo, laringe, os ossos e as articulaes, a pele (lpus vulgar), os glnglios linfticos
(escrfulo), os intestinos, os rins e o sistema nervoso. A tuberculose miliar consiste num alastramento da infeo a diversas partes
do organismo, por via sangunea. Este tipo de tuberculose pode atingir as meninges (membranas que revestem a medula espinhal e o
encfalo), causando infeces graves denominadas de meningite tuberculosa.
Em diversos pases houve a ideia de que por volta de 2010 a doena estaria praticamente controlada e inexistente. No entanto, o
advento do HIV e da AIDS mudaram drasticamente esta perspectiva. No ano de 1993, em decorrncia do nmero de casos da doena,
a Organizao Mundial da Sade (OMS) decretou estado de emergncia global e props o DOTS (Tratamento Diretamente Supervi-
sionado) como estratgia para o controle da doena.
Sintomas mais comuns: Entre seus sintomas, pode-se mencionar tosse com secreo, febre (mais comumente ao entardecer),
suores noturnos, falta de apetite, emagrecimento, cansao fcil e dores musculares. Difculdade na respirao, eliminao de sangue
e acmulo de pus na pleura pulmonar so caractersticos em casos mais graves.

Contgio e evoluo: A tuberculose se dissemina atravs de aerossis no ar que so expelidas quando pessoas com tuberculose
infecciosa tossem, espirram. Contactos prximos (pessoas que tem contato freqente) tm alto risco de se infectarem. A transmisso
ocorre somente a partir de pessoas com tuberculose infecciosa activa (e no de quem tem a doena latente). A probabilidade da trans-
misso depende do grau de infeco da pessoa com tuberculose e da quantidade expelida, forma e durao da exposio ao bacilo,
e a virulncia. A cadeia de transmisso pode ser interrompida isolando-se pacientes com a doena ativa e iniciando-se uma terapia
antituberculose efcaz.

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Notifcao: A tuberculose uma doena de notifcao obrigatria (compulsria), ou seja, qualquer caso confrmado tem que
ser obrigatoriamente notifcado.
Infeco: A infeco pelo M. tuberculosis se inicia quando o bacilo atinge os alvolos pulmonares e pode se espalhar para os
ndulos linfticos e da, atravs da corrente sangunea para tecidos mais distantes onde a doena pode se desenvolver: a parte superior
dos pulmes, os rins, o crebro e os ossos. A resposta imunolgica do organismo mata a maioria dos bacilos, levando formao de
um granuloma. Os tubrculos, ou ndulos de tuberculose so pequenas leses que consistem em tecidos mortos de cor acinzentada
contendo a bactria da tuberculose. Normalmente o sistema imunolgico capaz de conter a multiplicao do bacilo, evitando sua
disseminao em 90% dos casos.

Evoluo: Entretanto, em algumas pessoas, o bacilo da tuberculose supera as defesas do sistema imunolgico e comea a se mul-
tiplicar, resultando na progresso de uma simples infeco por tuberculose para a doena em si. Isto pode ocorrer logo aps a infeco
(tuberculose primria 1 a 5% dos casos), ou vrios anos aps a infeco (reativao da doena tuberculosa, ou bacilo dormente 5
a 9 %). Cerca de 5% das pessoas infectadas vo desenvolver a doena nos dois primeiros anos, e outras 5% vo desenvolv-la ainda
mais tarde. No total, cerca de 10% dos infectados com sistema imunolgico normal desenvolvero a doena durante a vida.
Algumas situaes aumentam o risco de progresso da tuberculose. Em pessoas infectadas com o HIV ou outras doenas que de-
primem o sistema imunolgico tem muito mais chances de desenvolverem complicaes. Outras situaes de risco incluem: o abuso
de drogas injetveis; infeco recente de tuberculose nos ltimos 2 anos; raio-x do trax que sugira a existncia de tuberculose (leses
fbrticas e ndulos); diabetes mellitus, silicose, terapia prolongada com corticosterides e outras terapias imuno-supressivas, cncer
na cabea ou pescoo, doenas no sangue ou reticuloendoteliais (leucemia e doena de Hodgkin), doena renal em estgio avanado,
gastrectomia, sndromes de mal-absoro crnicas, ou baixo peso corporal (10% ou mais de peso abaixo do ideal).

A tuberculose afeta principalmente os pulmes, (75% ou mais) e chamada de tuberculose pulmonar. Os sintomas incluem tosse
prolongada com durao de mais de trs semanas, dor no peito e hemoptise. Outros sintomas incluem febre, calafrios, suores notur-
nos, perda de apetite e de peso, e cansao fcil. A palavra consuno (consumpo, em Portugal) surgiu porque os doentes pareciam
ter sido consumidos por dentro pela doena. Outros locais do corpo que so afetados incluem a pleura, o sistema nervoso central
(meninges), o sistema linftico, o sistema genitourinrio, ossos e articulaes, ou pode ser disseminada pelo corpo (tuberculose mi-
liar - assim chamada porque as leses que se formam parecem pequenos gros de milho). Estas so mais comuns em pessoas com
supresso imunolgica e em crianas. A tuberculose pulmonar tambm pode evoluir a partir de uma tuberculose extrapulmonar.

Resistncia a medicamentos: A tuberculose resistente transmitida da mesma forma que as formas sensveis a medicamentos. A
resistncia primria se desenvolve em pessoas infectadas inicialmente com microorganismos resistentes. A resistncia secundria (ou
adquirida) surge quando a terapia contra a tuberculose inadequada ou quando no se segue ou se interrompe o regime de tratamento
prescrito.
Diagnstico: Uma avaliao mdica completa para a tuberculose ativa inclui um histrico mdico, um exame fsico, a bacilos-
copia de escarro, uma radiografa do trax e culturas microbiolgicas. A prova tuberculnica (tambm conhecida como teste tuber-
culnico ou teste de Mantoux) est indicada para o diagnstico da infeco latente, mas tambm auxilia no diagnstico da doena
em situaes especiais, como no caso de crianas com suspeita de tuberculose. Toda pessoa com tosse por trs semanas ou mais
chamada sintomtica respiratria (SR) e pode estar com tuberculose.
Baciloscopia: A baciloscopia um exame realizado com o escarro do paciente suspeito de ser vtima de tuberculose, colhido
em um potinho estril. Para o exame so necessrias duas amostras. Uma amostra deve ser colhida no momento da identifcao do
sintomtico respiratrio e a outra na manh do dia seguinte, com o paciente ainda em jejum aps enxaguar a boca com gua. im-
portante orientar o paciente a no cuspir, mas sim escarrar. Esse exame est disponvel no SUS e pode ser solicitado por enfermeiros
e mdicos.
Histrico mdico: O histrico mdico inclui a obteno de sintomas da tuberculose pulmonar:
- tosse intensa e prolongada por trs ou mais semanas;
- dor no peito; e
- hemoptise.

Sintomas sistmicos incluem:
159
- febre;
- calafrios;
- suores noturnos;
- perda de apetite e peso; e
- cansao fcil.

Outras partes do histrico mdico incluem:
- exposio anterior tuberculose, na forma de infeco ou doena;
- tratamento anterior de TB;
- fatores de risco demogrfcos para a TB; e
- condies mdicas que aumentem o risco de infeco por tuberculoses, tais como a infeco por HIV.

Deve-se suspeitar de tuberculose quando uma doena respiratria persistente - num indivduo que de outra forma seria saudvel
- no estiver respondendo aos antibiticos regulares.
Exame fsico: Um exame fsico feito para avaliar a sade geral do paciente e descobrir outros fatores que podem afetar o plano
de tratamento da tuberculose. No pode ser usado como diagnosticador da Tuberculose.
Radiografa do trax: A tuberculose cria cavidades visveis em radiografas como esta, na parte superior do pulmo direito.
Uma radiografa postero-anterior do trax a tradicionalmente feita; outras vistas (lateral ou lordtico) ou imagens de tomografa
computadorizada podem ser necessrias.

Em tuberculose pulmonar ativa, infltraes ou consolidaes e/ou cavidades so frequentemente vistas na parte superior dos
pulmes com ou sem linfadenopatia (doena nos ndulos linfticos) mediastinal ou hilar. No entanto, leses podem aparecer em qual-
quer lugar nos pulmes. Em pessoas com HIV e outras imuno-supresses, qualquer anormalidade pode indicar a TB, ou o raio-x dos
pulmes pode at mesmo parecer inteiramente normal. Em geral, a tuberculose anteriormente tratada aparece no raio-x como ndulos
pulmonares na rea hilar ou nos lbulos superiores, apresentando ou no marcas fbrticas e perda de volume. Bronquiectastia (isto
, dilatao dos brnquios com a presena de catarro) e marcas pleurais podem estar presentes.
Ndulos e cicatrizes fbrticas podem conter bacilos de tuberculose em multiplicao lenta, com potencial para progredirem para
uma futura tuberculose ativa. Indivduos com estas caractersticas em seus exames, se tiverem um teste positivo de reao subcutnea
tuberculina, devem ser consideradas candidatos de alta prioridade ao tratamento da infeco latente, independente de sua idade.
De modo oposto, leses granulares calcifcadas (granulomas calcifcados) apresentam baixssimo risco de progresso para uma tu-
berculose ativa. Anormalidades detectadas em radiografas do trax podem sugerir, porm, nunca so exatamente o diagnstico, de
tuberculose. Entretanto, estas radiografas podem ser usadas para descartar a possibilidade de tuberculose pulmonar numa pessoa que
tenha reao positiva ao teste de tuberculina mas que no tenha os sintomas da doena.

Estudos microbiolgicos: Colnias de M. tuberculosis podem ser vistas nitidamente nesta cultura. Anlises de amostras de es-
carro e culturas microbiolgicas devem ser feitas para detectar o bacilo, caso o paciente esteja produzindo secreo. Se no estiver
produzindo-a, uma amostra coletada na laringe, uma broncoscopia ou uma aspirao por agulha fna podem ser consideradas. O
bacilo pode ser cultivado, apesar de crescer lentamente e ento, ou imediatamente aps colheita da amostra corado (com a tcnica de
Ziehl-Neelsen) e observado ao microscpio ptico.

Prova Tubberculnica (Teste Tuberculnico ou de Mantoux): Dentre a gama de testes disponveis para avaliar a possibilidade
de TB, o teste de Mantoux envolve injeo intradrmica de tuberculina e a medio do tamanho da envurao provocada aps 72
horas (48 a 96 horas). O teste intradrmico de Mantoux usado no Brasil, nos EUA e no Canad. O teste de Heaf usado no Reino
Unido. Um resultado positivo indica que houve contato com o bacilo (infeco latente da tuberculose), mas no indica doena, j que,
aps o contgio, o indivduo apresenta 5% de chances de desenvolver a doena nos primeiros 2 anos. Este teste utilizado para fns
de controle epidemiolgico e proflaxia em contactantes de pacientes com tuberculose. Em situaes especfcas, como no caso do
diagnstico da doena em crianas, pode auxiliar no diagnstico. O derivado de protena purifcada (ou PPD), que um precipitado
obtido de culturas fltradas e esterilizadas, injetado de forma intradrmica (isto , dentro da pele) e a leitura do exame feita entre
48 e 96 horas (idealmente 72 horas) aps a aplicao do PPD. Um paciente que foi exposto bactria deve apresentar uma resposta
imunolgica na pele, a chamada endurao.

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Classifcao da reao tuberculina: Os resultados so classifcados como Reator Forte, Reator Fraco ou No Reator. Um en-
durecimento de mais de 515 mm (dependendo dos fatores de risco da pessoa) a 10 unidades de Mantoux considerado um resultado
positivo, indicando infeco pelo M. tuberculosis.
5 mm ou mais de tamanho so positivos para a TB em:
- pacientes positivos para o HIV
- contatos com casos recentes de TB
- pessoas com mudanas nodulares ou fbrticas em raios-x do trax, consistentes com casos antigos de TB curada
- Pacientes com rgos transplantados e outros pacientes imuno-suprimidos

10 mm ou mais positivo em:
- Pessoas recm-chegadas (menos de 5 anos) de pases com alta incidncia da doena (isso inclui quem mora no Brasil)
- Utilizadores de drogas injetveis
- Residentes e empregados de locais de aglomeraes de alto risco (ex.: prises, enfermarias, hospitais, abrigos de sem-teto, etc.)
- Pessoal de laboratrios onde se faa testes com Mycobacterium
- Pessoas com condies clnicas de alto risco (ex.:, diabetes, terapias prolongadas com corticosterides, leucemia, falncia renal,
sndromes de mal-absoro crnicas, reduzido peso corporal, etc)
- Crianas com menos de 4 anos de idade, ou crianas e adolescentes expostos a adultos nas categorias de alto risco

15 mm ou mais positivo em:
- (No utilizado no Brasil) Pessoas sem fatores de risco conhecidos para a TB
- (Nota: programas de testes cutneos normalmente so conduzidos entre grupos de alto risco para a doena)

Um teste negativo no exclui tuberculose ativa, especialmente se o teste foi feito entre 6 e 8 semanas aps adquirir-se a infeco;
se a infeco for intensa, ou se o paciente tiver comprometimento imunolgico. Um teste positivo no indica doena ativa, apenas
que o indivduo teve contato com o bacilo. No h relao entre a efccia da vacina BCG e um teste de Mantoux positivo. Uma BCG
sufciente; a revacinao no til. Uma vacinao prvia por BCG d, por vezes, resultados falso-positivos. Isto torna o teste de
Mantoux pouco til em pessoas vacinadas por BCG. A fm de melhorar o Teste de Mantoux, outros testes esto sendo desenvolvidos.
Um dos considerados promissores observa a reao de linfcitos-T aos antgenos ESAT6 e CFP10.
Teste de Heaf
O Teste de Heaf usado no Reino Unido, e tambm injeta a protena purifcada (PPD) na pele, observando-se a reao resultante.
Quando algum diagnosticado com tuberculose, todos os seus contatos prximos devem ser investigados com um teste de Mantoux
e, principalmente, radiografas de trax, a critrio mdico.

Sistema de classifcao

O sistema de classifcao para a tuberculose mostrado abaixo baseado no grau de patogenia da doena. Os agentes de sade
devem obedecer s leis de cada pas no tocante notifcao de casos de tuberculose. As situaes descritas em 3 ou 5 na tabela
abaixo devem ser imediatamente notifcadas s autoridades de sade locais.
Sistema de classifcao para a tuberculose. (TB)
Classe Tipo Descrio
0
Nenhuma exposio TB
No infectado
Nenhum histrico de exposio
Reao negativa ao teste de tuberculina drmico
1
Exposio TB
Nenhuma evidncia de infeco
Histrico de exposio
Reao negativa ao teste drmico de tuberculina
2
Infeco de TB
Sem doena
Reao positiva ao teste drmico de tuberculina
Estudos bacteriolgicos negativos (caso tenham sido feitos)
Nenhuma evidncia clnica, bacteriolgica ou radiogrfca de TB
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3 TB clinicamente ativa
Cultura de M. tuberculosis (caso tenha sido feita)
Evidncias clnicas, bacteriolgicas, ou radiogrfcas da doena
4
TB
no ativa clinicamente
Histrico de episdio(s) de TB
ou
Sinais anormais porm estveis nas radiografas
Reao positiva ao teste drmico de tuberculina
Estudos bacteriolgicos negativos (se feitos)
e
Nenhuma evidncia clnica ou radiogrfca de presena da doena
5 Suspeita de TB
Diagnstico pendente
A doena deve ser confrmada ou descartada dentro de 3 meses
Tratamento: Pessoas com infeco de Tuberculose (classes 2 ou 4), mas que no tm a doena (como nas classes 3 ou 5), no
espalham a infeco para outras pessoas. A infeco por Tuberculose numa pessoa que no tem a doena no considerada um caso
de Tuberculose e normalmente relatada como uma infeco latente de Tuberculose. Esta distino importante porque as opes
de tratamento so diferentes para quem tem a infeco latente e para quem tem a doena ativa.
Tratamento de infeco latente de tuberculose: O tratamento da infeco latente essencial para o controle e eliminao da TB,
pela reduo do risco de a infeco vir a tornar-se doena ativa. Uma avaliao para descartar TB ativa necessria antes que um
tratamento para tuberculose latente seja iniciado. Candidatos ao tratamento de tuberculose latente so aqueles grupos de muito alto
risco, com reao positiva tuberculina de 5 mm ou mais, assim como aqueles grupos de alto risco com reaes cutneas de 10 mm
ou mais. Veja em ingls na Wikipdia,classifcation of tuberculin reaction.

H vrios tipos de tratamento disponveis, a critrio mdico.
- Contatos prximos: so aqueles que dividem a mesma habitao ou outros ambientes fechados. Aqueles com riscos maiores so
as crianas com idade inferior a 4 anos, pessoas imuno-deprimidas e outros que possam desenvolver a TB logo aps uma infeco.
Contatos prximos que tenham tido uma reao negativa ao teste de tuberculina (menos de 5 mm) devem ser novamente testados 10
a 12 semanas aps sua ltima exposio TB. O tratamento da tuberculose latente pode ser descontinuado a critrio mdico.
- Crianas com menos de 4 anos de idade tm grande risco de progresso de uma infeco para a doena, e de desenvolverem
formas de TB potencialmente fatais. Estes contatos prximos normalmente devem receber tratamento para tuberculose latente mes-
mo quando no os testes de tuberculina ou o raio-x do trax no sugere TB.

Um segundo teste de tuberculina normalmente feito de 10 a 12 semanas aps a ltima exposio TB infecciosa, para que se
decida se o tratamento ser descontinuado ou no.

Tratamento de tuberculose ativa: Os tratamentos recentes para a tuberculose ativa incluem uma combinao de drogas e rem-
dios, s vezes num total de quatro, que so reduzidas aps certo tempo, a critrio mdico. No se utiliza apenas uma droga, pois, neste
caso, todas as bactrias sensveis a ela morrem, e, trs meses depois, o paciente sofrer infeco de bactrias que conseguiram resistir
a esta primeira droga. Alguns medicamentos matam a bactria, outros agem contra a bactria infltrada em clulas, e outros, ainda,
impedem a sua multiplicao. Ressalve-se que o tratamento deve seguir uma continuidade com acompanhamento mdico, e no sus-
penso pelo paciente aps uma simples melhora. Com isto evita-se que cepas da bactria mais resistentes sobrevivam no organismo,
e retornem posteriormente com uma infeco mais difcil de curar. O tratamento pode durar at 5 anos.

Preveno: A imunizao com vacina BCG d entre 50% a 80% de resistncia doena. Em reas tropicais onde a incidncia
de mycobactrias atpicas elevada (a exposio a algumas mycobacterias no transmissoras de tuberculose d alguma proteo
contra a TB), a efccia da BCG bem menor. No Reino Unido adolescentes de 15 anos so normalmente vacinadas durante o perodo
escolar.
162
Hipertenso Arterial Sistmica (HAS)
A presso arterial aquela existente no interior das artrias e comunicada s suas paredes. Quando os ventrculos se contraem, o
ventrculo esquerdo ejeta sangue para a artria aorta. Essa contrao recebe o nome de sstole. No momento dessa contrao, a pres-
so nas artrias se torna mxima e elas se distendem um pouco. Esta a presso sistlica. Quando os ventrculos se relaxam, isso se
chama distole. Nesse momento o sangue que est na aorta tenta refuir, mas contido pelo fechamento da vlvula artica, que evita
que ele retorne ao ventrculo, a presso nas artrias cai a um valor mnimo, chamada presso diastlica.
A Organizao Mundial da Sade defniu, em 1978, a hipertenso arterial como sendo uma doena caracterizada por uma ele-
vao crnica da presso arterial sistlica e/ou presso arterial diastlica. Segundo a Sociedade Brasileira de Hipertenso (SBH)
(2007), a hipertenso arterial sistmica uma das doenas de maior prevalncia mundial. No Brasil estima-se que cerca de 30% da
populao adulta hipertensa. Entre as pessoas com mais de 60 anos, este percentual chega a 60%.
A hipertenso arterial o principal fator de risco de morte entre as doenas no transmissveis, existindo relao direta e positiva
com o risco cardiovascular.
Outro fato importante a hipertenso infantil, que est associada ao crescimento da obesidade, causada pela popularizao de
maus hbitos alimentares e sedentarismo. Cerca de 1,56 bilho de pessoas podem sofrer de hipertenso arterial em 2025, 60% a mais
que atualmente, o que provocaria uma epidemia global de doenas cardiovasculares, segundo relatrio publicado, em uma confern-
cia sobre hipertenso arterial no mundo. O estudo foi realizado por uma equipe de especialistas da London School of Economics, do
Instituto Karolinska (Sucia) e da Universidade do Estado de Nova York.
Os especialistas se preocupam especialmente com o alarmante crescimento do nmero de doentes em pases em desenvolvimen-
to, especialmente no Brasil, China, ndia, Rssia e Turquia, onde as taxas podem crescer 80% at 2025. A hipertenso e as doenas
relacionadas presso arterial so responsveis por alta taxa de internaes hospitalares. Ocorreram 1.180.184 internaes por doen-
as cardiovasculares, com custo global de R$ 1.323.755.008,28.
Estudos tm demonstrado correlao direta entre hipertenso arterial e doena coronariana, acidente vascular cerebral e insuf-
cincia cardaca congestiva. Essas doenas so responsveis por 40% dos bitos ocorridos nos Estados Unidos, no se restringindo
apenas aos idosos, mas constituindo a segunda causa de morte na faixa de 45 a 64 anos e a terceira entre 25 e 44 anos. No fm de 2002,
houve a publicao de uma reviso conjunta de estudos de coorte em todas as reas da Medicina, e que pode ser entendida como evi-
dncia defnitiva sobre a associao entre presso arterial e risco cardiovascular. Foram avaliados 61 grandes estudos de coorte, com
um milho de indivduos sob-risco (12,7 millhes de pessoas/ano), que apresentaram uma incidncia de 56 mil mortes por evento
cardiovascular. Por essa anlise se confrma que a associao entre presso arterial e risco cardiovascular contnua e exponencial, e
que comea em valores muito baixos de presso arterial sistlica (115 mmHg) ou diastlica (75mmHg).
Por esta razo foi criada uma nova diretriz nos EUA, Joint National Committee 7 - JNC 7, para preveno e tratamento de hiper-
tenso que foram divulgadas pelo National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI). A principal diferena do JNC 7, em compara-
o ao JNC 6, a nova classifcao de hipertenso. As categorias de presso arterial foram reduzidas a trs: normal, pr-hipertenso
e hipertenso. A defnio de normal, em JNC 7, a mesma que previamente era considerada normal, ou seja PAS < 120 mm Hg
e PAD < 80 mm Hg.
Segundo Machado, a nova categoria, pr-hipertenso, a alterao mais signifcativa no esquema de classifcao e representa
PAS de 120 a 139 mm Hg ou PAD de 80 a 89 mm Hg.
As alteraes morfolgicas e fsiolgicas so mais frequentemente observadas nos seguintes rgos: corao (hipertrofa ventri-
cular esquerda, insufcincia cardaca, doena coronria), encfalo (doena cerebrovascular hemorrgica ou isqumica, encefalopatia
hipertensiva), rim (nefrosclerose, insufcincia renal crnica), retina (retinopatia hipertensiva), e vasos (aneurismas de aorta, disse-
cantes ou no; aneurismas de outros vasos; obstruo arterial crnica).
Segundo as V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso, so fatores de risco para a hipertenso:
- Idade: a presso arterial aumenta linearmente com a idade;
- Etnia: a hipertenso mais prevalente em mulheres afrodescendentes com excesso de risco de hipertenso de at 130% em
relao s mulheres brancas;
- Fatores Socioeconmicos: nvel socioeconmico mais baixo est associado a maior prevalncia de hipertenso arterial e de
fatores de risco para elevao da presso arterial;
- Sal: o excesso de consumo de sdio contribui para a ocorrncia de HAS.
- Obesidade: o excesso de massa corporal responsvel por 20% a 30% dos casos de HAS. A perda de peso acarreta a reduo
da presso arterial;
- lcool: o consumo elevado de bebidas alcolicas como cerveja, vinho e destilados aumenta a presso arterial. Verifca-se redu-
o mdia de 3,3 mmHg na presso sistlica e 2,0 mmHg na presso diastlica com a reduo no consumo de lcool;
163
- Sedentarismo: indivduos sedentrios apresentam risco aproximado 30% maior de desenvolver hipertenso que os ativos.
Preveno primria da hipertenso e dos fatores de risco associados: Entre as medidas preventivas, destacam-se a adoo de
hbitos alimentares saudveis, prtica de atividade fsica e o abandono ao tabagismo.
Adoo de hbitos alimentares saudveis: A adoo de hbitos saudveis um componente muito importante da preveno pri-
mria da hipertenso arterial. As V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso recomendam manter o peso adequado, reduzir o consumo de
sal, moderar o consumo de bebidas alcolicas, controlar o uso de gorduras e incluir alimentos ricos em potssio na alimentao diria.
A mdia diria de consumo de sal de hipertensos homens de 17,6 gramas e entre mulheres de 13,7 gramas. recomendado pelas
V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso, o consumo mximo dirio de 06 gramas, considerando que 02 gramas j so naturalmente
encontrados nos alimentos.
Tabagismo O fumo o nico fator de risco totalmente evitvel de doena e morte cardiovasculares. Evitar esse hbito, que em
90% dos casos o incio ocorre na adolescncia, um dos maiores desafos em razo da dependncia qumica causada pela nicotina.
No entanto, programas agressivos de controle ao tabagismo resultam em reduo do consumo individual e se associam diminuio
de mortes cardiovasculares em curto prazo.
Estresse: H evidncias de uma relao direta entre estresse emocional e aumento da presso arterial e da reatividade cardiovas-
cular, sendo que o estresse um fator prognstico ao desenvolvimento da hipertenso arterial. O controle do estresse emocional
fundamental como preveno da hipertenso arterial, resultando na reduo da presso arterial, sendo recomendado no apenas aos
hipertensos, mas tambm a todos aqueles que possuam fatores de risco para hipertenso arterial.
Atividade Fsica: O programa de condicionamento fsico tem sido frequentemente recomendado como uma conduta importante
no tratamento no farmacolgico da hipertenso arterial. Existe uma relao inversa entre a quantidade de atividade fsica e a mani-
festao de hipertenso arterial. Segundo as V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso, o tratamento da hipertenso arterial deve incluir
medidas no medicamentosas de controle da presso arterial, dentre as quais se destacam a realizao regular de exerccios fsicos
aerbios e o treinamento em relaxamento.
Os indivduos hipertensos devem ser sistematicamente monitorizados durante os exerccios fsicos. Devero ser aferidos antes,
durante e depois da sesso de treinamento, os nveis de presso arterial sistmica (PAS), frequncia cardaca (FC) e duplo produto
(PAS x FC). Os exerccios fsicos aerbios so os mais recomendados para hipertensos, como por exemplo: caminhadas, corridas,
natao e ciclismo; devem ser prescritos a uma intensidade entre 50-70% do consumo mximo de oxignio ou frequncia cardaca
entre 60-80%, com durao entre 30 a 60 minutos, realizados de 3 a 6 vezes por semana.
A incidncia de doenas que atingem a populao mundial modifcou-se ao longo deste sculo. Os males que afetavam a humani-
dade no incio do sculo eram em sua maioria, doenas agudas, como as infecciosas e parasitrias. Os jovens eram os mais atingidos
por essas doenas.
Contudo, com a crescente industrializao, a descoberta de medicamentos potentes contra os agentes infecciosos e a melhoria das
condies de saneamento bsico, este quadro foi sendo alterado. Todos esses processos implicam em melhorias na qualidade de vida
e consequentemente um aumento da expectativa de vida. As molstias que apresentam altas taxas de morbidade e mortalidade so as
doenas crnicas degenerativas. Devido ao aumento da expectativa de vida, os mais atingidos pelas doenas crnicas so os idosos.
Cerca de 75% das mortes de pessoas com idade em torno de 65 anos, nos estados Unidos, so decorrentes de doenas cardacas,
cncer e doenas vasculares cerebrais.
Segundo dados, a doena cardiovascular a principal causa de mortes nos EUA, constituindo-se em 24% do total. Alm disso,
os dados mostram que 72,4% das causas de mortes da populao foram provocadas por doenas que apresentam comprovada relao
com a alimentao: doenas cardacas, cncer, derrame, diabetes mellitus, e aterosclerose. Segundo os dados apresentados, ainda
pode-se inferir que aproximadamente 5,6% das causas de mortes foram provocadas por doenas ou problemas relacionados com a
alimentao: as doenas do fgado e acidentes de trnsito ambos provocados pela excessiva ingesto de lcool.
Esta estatstica no difere muito da apresentada no Brasil. Segundo dados do Ministrio da Sade, cerca de 38% das mortes da
populao na faixa etria acima dos 65 anos correspondem a doenas do aparelho circulatrio. Nessa porcentagem esto includas as
doenas cerebrovasculares (32%), doenas isqumicas do corao (29%) e infarto agudo do miocrdio (21%). Todas essas doenas
possuem relao comprovada com altos ndices de colesterol no sangue. J as doenas hipertensivas, relacionadas ao colesterol e ao
alto consumo de sal, contam com 3%. O Diabetes mellitus conta com 4% das causas de morte nessa mesma populao.
164
Estes so dados alarmantes, pois alm de serem as principais causas de mortes, essas doenas representam queda substancial na
qualidade de vida. Estudos comprovam que a associao entre a obesidade e as doenas crnicas degenerativas, como diabetes melli-
tus, hipertenso arterial e hiperlipidemia, constitui fator de extrema importncia para a reduo da qualidade e da expectativa de vida.
Isto ocorre devido a complicaes to comuns na evoluo dessas doenas, que muitas vezes levam incapacitao do indivduo.
Pesquisas realizadas pela American Heart Association apontam que as medidas preventivas, principalmente no que se refere
mudana de hbitos alimentares e estilo de vida, tm efeito positivo e comprovado na qualidade de vida. A adoo de hbitos alimen-
tares saudveis e atividade fsica constante aumentam as chances de longevidade livre de doenas coronarianas, derrames e diabetes
mellitus, proporcionando melhor qualidade de vida.
A vida agitada nos grandes centros urbanos tem provocado mudanas substanciais na alimentao e no estilo de vida. As pessoas
tm optado cada vez mais por uma alimentao rpida e prtica, o fast-food. Contudo, este tipo de alimentao muito rico em gor-
duras saturadas e protenas, acarretando em aumento do risco nutricional para as doenas crnicas degenerativas. Alm disso, existe
uma tendncia acentuada ao sedentarismo, provocada pela diminuio de exerccios fsicos. Por isso, os pesquisadores tm enfocado
a preveno de doenas crnicas degenerativas atravs da adoo de uma alimentao saudvel e balanceada, juntamente com a pr-
tica de exerccios, visando uma melhor qualidade de vida. A seguir, so apresentadas as doenas crnicas degenerativas que possuem
relao com a alimentao, salientando as suas causas, incidncia e medidas de preveno relacionadas com a Nutrio.
Diabetes mellitus
Defnio: Resulta de defeitos de secreo e/ou ao da insulina envolvendo processos patognicos especfcos, por exemplo,
destruio das clulas beta do pncreas (produtoras de insulina), resistncia ao da insulina, distrbios da secreo da insulina,
entre outros.O diabetes um grupo de doenas metablicas caracterizadas por hiperglicemia e associadas a complicaes, disfunes
e insufcincia de vrios rgos, especialmente olhos, rins, nervos, crebro, corao e vasos sanguneos.
Epidemiologia: O Diabetes Mellitus confgura-se hoje como uma epidemia mundial, traduzindo-se em grande desafo para os
sistemas de sade de todo o mundo. O envelhecimento da populao, a urbanizao crescente e a adoo de estilos de vida pouco
saudveis como sedentarismo, dieta inadequada e obesidade so os grandes responsveis pelo aumento da incidncia e prevalncia
do diabetes em todo o mundo.Segundo estimativas da Organizao Mundial de Sade, o nmero de portadores da doena em todo o
mundo era de 177 milhes em 2000, com expectativa de alcanar 350 milhes de pessoas em 2025. No Brasil so cerca de seis
milhes de portadores, a nmeros de hoje, e deve alcanar 10 milhes de pessoas em 2010.
Classifcao do diabetes: H duas formas atuais para classifcar o diabetes, a classifcao em tipos de diabetes (etiolgica),
defnidos de acordo com defeitos ou processos especfcos, e a classifcao em estgios de desenvolvimento, incluindo estgios pr-
-clnicos e clnicos, este ltimo incluindo estgios avanados em que a insulina necessria para controle ou sobrevivncia.
* Tipos de diabetes (classifcao etiolgica)
Diabetes tipo 1- Destruio de clulas pancreticas por processo auto imune. (anteriormente conhecido como diabetes juve-
nil), que compreende cerca de 10% do total de casos.
Diabetes tipo 2 Resulta da sensibilidade diminuda insulina.(anteriormente conhecido como diabetes do adulto), que com-
preende cerca de 90% do total de casos.
Diabetes gestacional Causada devido os hormnios secretados pela placenta inibirem a ao da insulina.Sua etiologia ainda
no est esclarecida o que, em geral, um estgio pr-clnico de diabetes, detectado no rastreamento pr-natal.Outros tipos espe-
cfcos de diabetes menos freqentes podem resultar de defeitos genticos da funo das clulas beta, defeitos genticos da ao da
insulina, doenas do pncreas excrino, endocrinopatias, efeito colateral de medicamentos, infeces e outras sndromes genticas
associadas ao diabetes.

Diabetes tipo 1 (diabetes insulinodependente) O termo tipo 1 indica destruio da clula beta que eventualmente leva ao estgio
de defcincia absoluta de insulina, quando a administrao de insulina necessria para prevenir cetoacidose, coma e morte.A des-
truio das clulas beta geralmente causada por processo auto-imune, que pode se detectado por auto-anticorpos circulantes como
anti-descarboxilase do cido glutmico (anti-GAD), anti-ilhotas e antiinsulina, e, algumas vezes, est associado a outras doenas
auto-imunes como a Tireoidite de Hashimoto, a doena de Addison e a miastenia gravis. Em menor proporo, a causa da destruio
das clulas beta desconhecida (tipo 1 idioptico).O desenvolvimento do diabetes tipo 1 pode ocorrer de forma rapidamente pro-
gressiva, principalmente, em crianas e adolescentes (pico de incidncia entre 10 e 14 anos), ou de forma lentamente progressiva,
geralmente em adultos, (LADA, latent autoimmune diabetes in adults; doena auto imune latente em adultos). Esse ltimo tipo de
diabetes, embora assemelhando-se clinicamente ao diabetes tipo 1 auto-imune, muitas vezes erroneamente classifcado como tipo
2 pelo seu aparecimento tardio.
165
Estima-se que 5-10% dos pacientes inicialmente considerados como tendo diabetes tipo 2 podem, de fato, ter LADA.
Diabetes tipo 2 (diabetes no insulinodependente) O termo tipo 2 usado para designar uma defcincia relativa de insulina. A
administrao de insulina nesses casos, quando efetuada, no visa evitar cetoacidose, mas alcanar controle do quadro hiperglic-
mico. A cetoacidose rara e, quando presente, acompanhada de infeco ou estresse muito grave.A maioria dos casos apresenta
excesso de peso ou deposio central de gordura.Em geral, mostram evidncias de resistncia ao da insulina e o defeito na secre-
o de insulina manifesta-se pela incapacidade de compensar essa resistncia. Em alguns indivduos, no entanto, a ao da insulina
normal, e o defeito secretor mais intenso.
Diabetes gestacional
a hiperglicemia diagnosticada na gravidez, de intensidade variada, geralmente se resolvendo no perodo ps-parto, mas retor-
nando anos depois em grande parte dos casos.Seu diagnstico controverso. A OMS recomenda detect-lo com os mesmos procedi-
mentos diagnsticos empregados fora da gravidez, considerando como diabetes gestacional valores referidos fora da gravidez como
indicativos de diabetes ou de tolerncia glicose diminuda.
Sintomas: Os sintomas clssicos de diabetes so: poliria, polidipsia, polifagia e perda involuntria de peso (os 4 Ps). Outros
sintomas que levantam a
suspeita clnica so: fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutneo e vulvar, balanopostite e infeces de repetio. Os sintomas e as
complicaes tendem a aparecer de forma rpida no diabetes tipo 1 e podem estar ausentes ou aparecer gradualmente no diabetes tipo
2. Entretanto, o diabetes assintomtico em proporo signifcativa dos casos, a suspeita clnica ocorrendo ento a partir de fatores
de risco para o diabetes.
Diagnstico: Resumidamente, os testes laboratoriais mais comumente utilizados para suspeita de diabetes ou regulao glicmi-
ca alterada so:
Glicemia de jejum: nvel de glicose sangnea aps um jejum de 8 a 12 horas;
Teste oral de tolerncia glicose (TTG-75g): O paciente recebe uma carga de 75 g de glicose, em jejum, e a glicemia medida
antes e 120 minutos aps a ingesto;
Glicemia casual: tomada sem padronizao do tempo desde a ltima refeio.Pessoas cuja glicemia de jejum situa-se entre
110 e 125 mg/dL (glicemia de jejum alterada), por apresentarem alta probabilidade de ter diabetes, podem requerer avaliao por
TTG-75g em 2h. Mesmo quando a glicemia de jejum for normal (< 110 mg/dL), pacientes com alto risco para diabetes ou doena
cardiovascular podem merecer avaliao por TTG.
Critrios laboratoriais para o diagnstico de diabetes. Sintomas de diabetes (poliria, polidipsia, polifagia ou perda de peso
inexplicada) + glicemia casual e >200 mg/dL (realizada a qualquer hora do dia, independentemente do horrio das refeies);
= OU =
Glicemia de jejum e >126 mg/dL*;
= OU =
Glicemia de 2 horas e >200 mg/dL no teste de tolerncia glicose*.
* Devem ser confrmados com nova glicemia.
Quando os nveis glicmicos de um indivduo esto acima dos parmetros considerados normais, mas no esto sufciente-
mente elevados para caracterizar um diagnstico de diabetes, os indvduos so classifcados como portadores de hiperglicemia
intermediria. Quando a glicemia de jejum estiver entre 110-125 mg/dL, a classifcao ser de glicemia de jejum alterada; quando
a glicemia de 2h no TTG-75g estiver entre 140-199 mg/dL, a classifcao ser de tolerncia glicose diminuda.
Complicaes: O diabetes pode ser acompanhado de doenas circulatrias (Coronariopatia, Acidente Vascular Cerebral, e Gan-
grena, principalmente), doenas renais e distrbios da viso. No diabetes observa-se uma acelerao do processo de arteriosclerose.
No idoso o diabetes em geral benigno, evoluindo muito bem quando o tratamento for bem administrado.
166
Tratamento: O objetivo principal do tratamento da diabetes manter os valores de acar no sangue dentro dos valores normais
tanto quanto possvel. Embora seja difcil manter valores completamente normais, devese tentar que estejam na medida do possvel
perto da normalidade, para que seja menor a probabilidade de complicaes, quer sejam temporrias, quer a longo prazo. O principal
problema ao tentar controlar rigorosamente os valores de acar no sangue que se produza uma diminuio no desejada dos mes-
mos (hipoglicemia).Medicamentos modernos atuam para aumentar a sensibilidade das clulas insulina e para retardar a absoro
intestinal dos acares. Nos casos de controle difcil deve-se usar a Insulina. A dieta rgida deve ser mantida sempre.
A insulina encontra-se disponvel em trs formas bsicas, cuja ao difere quanto velocidade e durao.
Insulina de ao rpida, como a insulina regular (insulina cristalina), a que tem uma ao mais rpida e curta. Comea por
diminuir as concentraes de acar no sangue ao fm de 20 minutos aps a sua administrao, alcanando a sua atividade mxima
das 2 a 4 horas, com uma durao de 6 a 8 horas. Esta insulina utiliza-se com freqncia em diabticos que recebem vrias injees
dirias e injeta-se entre 15 e 20 minutos antes das refeies.
Insulina de ao intermdia, como a insulina zinco em suspenso ou a insulina isofano, comea a atuar ao fm de 1 a 3 horas,
atingindo a sua mxima atividade num perodo de 6 a 10 horas e dura de 18 a 26 horas. Este tipo de insulina utiliza-se de manh, para
cobrir a primeira parte do dia, ou ao entardecer, para que fornea a quantidade necessria durante a noite.
Insulina de ao prolongada, como a insulina zinco em suspenso de ao prolongada, tem um efeito muito reduzido durante
as 6 primeiras horas, mas oferece uma cobertura de 28 a 36 horas. Os preparados de insulina so estveis temperatura ambiente
durante meses, o que permite transport-los, lev-los ao trabalho ou inclusive durante uma viagem. O descontrole do diabetespode
ocorrer em qualquer tipo de infeco, durante eventuais cirurgias, e quando utilizado certos medicamentos como, por exemplo: as-
pirina, beta-bloquadores, certos diurticos, cortisona e barbitricos. O lcool freqente causador de descontrole. O descontrole do
diabetes produz a Acidose que se manifesta atravs de sonolncia e pode evoluir para o estado de coma.
Preveno: O controle do diabetes est na dependncia de importantes mudanas de hbitos alimentares e atividade fsica, prin-
cipalmente. muito importante seguir risca a orientao mdica. O diabetes do tipo 2 pode ser prevenido de diversas maneiras, o
que evita muitos dos casos da doena ou algumas de suas complicaes. A atividade fsica compatvel com a idade e sob a orientao
de um profssional de educao fsica uma importante medida preventiva do diabetes tipo 2. Dietas saudveis, orientadas por pro-
fssionais de nutrio, diminuem os riscos de diabetes. Evitar excesso de peso uma importante ao preventiva e reduz em 30% as
chances de desenvolver diabetes tipo 2.
Cuidados gerais e preveno
Cuidados com a aplicao de Insulina
- locais para aplicao de insulina; regio deltide, regio gltea, face ntero-extrema da coxa, parede abdominal, e peri-umbi-
lical.
- variar o local da aplicao;
- registrar os locais e utilizar todos os possveis;
- numa mesma rea use aproximadamente uma distncia de 2 a 3 cm.
Cuidados com a pele:
- evitar infeces; evitar frico vigorosa; usar loes hidratantes na pele; evitar queimaduras, ferimentos e frio excessivo; tratar
ferimentos assepticamente imediatamente; ateno especial quanto higiene pessoal;
Cuidados com a higiene oral:
- avaliar diariamente a mucosa oral; instruir o paciente a relatar a queimao oral, dor, reas de rubor, leses abertas nos lbios,
dor ao deglutir; realizar a higiene oral aps as refeies; visitar o dentista regularmente;usar escovas de cerdas macias; evitar e tratar
rapidamente as cries; aplicar lubrifcante labial; evitar o lcool e fumo.
Cuidados com os ps:
- lavar diariamente, enxugar cuidadosamente entre os dedos;
- cortar e limpar as unhas;
- usar sapatos macios e no andar descalo;
- estimular a circulao com massagens;
Outros cuidados:
- fornecer instrues por escrito sobre o cuidado com os ps, e programas de exerccio.
- auxiliar para garantir que as roupas estejam adequadamente ajustadas.
167
- encorajar a ingesta adequada de protenas e calorias
- encorajar a participao nos programas de exerccios planejados
Complicaes: A cetoacidose diabtica ocorre porque, sem a insulina, a quantidade de glicose que entra nas clulas reduzida e
o fgado aumenta a produo de glicose. Em tentativa de livrar o corpo do excesso de glicose, os rins excretam a glicose juntamente
com gua e eletrlitos, levando a desidratao. Indivduo perde 6 a 6,5l de gua.
11 PLANEJAMENTO DA ASSISTNCIA
DE ENFERMAGEM. PROCESSO DE
ENFERMAGEM - TEORIA E PRTICA.
Este assunto j foi abordado no tpico:
6. Concepes terico-prticas da Assistncia de Enfermagem.
12 CONSULTA DE ENFERMAGEM.
RESOLUO COFEN-159/1993
Dispe sobre a consulta de Enfermagem
O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), no uso de sua competncia, tendo em vista as deliberaes do Plenrio em sua
214 Reunio Ordinria,
Considerando o carter disciplinador e fscalizatrio do COFEN e dos Regionais sobre o exerccio das atividades nos servios
de Enfermagem do Pas;
Considerando que a partir da dcada de 60 vem sendo incorporada gradativamente em instituies de sade pblica a consulta
de Enfermagem, como uma atividade fm;
Considerando o Art. 11, inciso I, alnea i da Lei n 7.498, de 25 de junho de 1986, e no Decreto 94.406/87, que a regulamenta,
onde legitima a Consulta de Enfermagem e determina como sendo uma atividade privativa do enfermeiro;
Considerando os trabalhos j realizados pelo COFEN sobre o assunto, contidos no PAD-COFEN n 18/88;
Considerando que a Consulta de Enfermagem, sendo atividade privativa do Enfermeiro, utiliza componentes do mtodo cient-
fco para identifcar situaes de sade/doena, prescrever e implementar medidas de Enfermagem que contribuam para a promoo,
preveno, proteo da sade, recuperao e reabilitao do indivduo, famlia e comunidade;
Considerando que a Consulta de Enfermagem tem como fundamento os princpios de universalidade, eqidade, resolutividade e
integralidade das aes de sade;
Considerando que a Consulta de Enfermagem compe-se de Histrico de Enfermagem (compreendendo a entrevista), exame
fsico, diagnstico de Enfermagem, prescrio e implementao da assistncia e evoluo de enfermagem;
Considerando a institucionalizao da consulta de Enfermagem como um processo da prtica de Enfermagem na perspectiva da
concretizao de um modelo assistencial adequado s condies das necessidades de sade da populao;
RESOLVE:
Art. 1 - Em todos os nveis de assistncia sade, seja em instituio pblica ou privada, a consulta de Enfermagem deve ser
obrigatoriamente desenvolvida na Assistncia de Enfermagem
Art. 2 - Esta Resoluo entrar em vigor na data de sua assinatura.
Rio de Janeiro, 19 de abril de 1993.
Gilberto Linhares Teixeira
COREN-RJ n 2.380
Presidente Ruth Miranda de C. Leifert
COREN-SP n 1.104
Primeira-Secretria
168
13 MEDIDAS DE HIGIENE E DE SEGURAN-
A NOS SERVIOS DE ENFERMAGEM.
Higiene do Paciente
Normas
- A higiene do paciente fca a cargo da Equipe de Enfermagem;
- Explicar sempre ao paciente o que vai ser feito;
- Preferencialmente realizar a higiene oral do paciente, antes do banho e apos as refeicoes, com solucao de Bicarbonato de Sodio,
e quando se fzer necessario;
- Ao lidar com o paciente, de maneira direta, e imprescindivel o uso de luvas para procedimentos;
- Cuidar durante o banho, para nao expor, desnecessariamente, o paciente. A privacidade contribui muito para o conforto mental
do paciente;
- Secar bem toda a superfcie do corpo do paciente, principalmente as dobras;
- As portas do banheiro nao devem ser trancadas, durante o banho;
- Deve-se testar a temperatura da agua, antes do banho do paciente. Geralmente se usa agua morna.
Higiene Oral: Consiste na limpeza dos dentes, gengivas, bochechas, lngua e lbios. Condies patolgicas que predispem a
irritao e a leso da mucosa oral: (estado de coma, hipertemia). Finalidades:
- Promover conforto ao paciente;
- Evitar halitose;
- Prevenir carie dentaria;
- Conservar a boca livre de residuos alimentares.
Higiene Oral (em pacientes impossibilitados de cuidar de si): Material: Soluo anti-sptica, soluo bicarbonatada (para cada
1 colher de ch, 500 ml de gua); Esptula envoltas em gazes; Lubrifcante (vaselina lquida); Toalha; Copo para colocar soluo
anti-sptica; Luvas; Cuba-rim.
Tcnica:
- Lavar as mos;
- Calar luvas;
- Reunir o material na mesa de cabeceira;
- Colocar o paciente em posio confortvel, com a cabeceira elevada. Em pacientes inconscientes, coloc-los em decbito
lateral;
- Colocar a toalha na parte superior do torax e pescoco do paciente, com forro plstico, se necessrio;
- Proceder a limpeza de toda a boca do paciente usando as esptula envoltas em gazes, embebidas em soluo anti-sptica diludo
em gua;
- Utilizar cuba-rim para o paciente bochechar;
- Limpar a lngua, para evitar que fque seborreica;
- Enxugar os lbios com a toalha;
- Lubrifcar os lbios com vaselina lquida, para evitar rachaduras;
- Retirar luvas;
- Lavar as mos;
- Recompor a unidade;
- Anotar no pronturio o que foi feito e anormalidades detectadas.
Obs: Em pacientes neurolgicos com leso cervical, usar a esptula com gaze, para retirar o excesso de lquido da soluo anti-
-sptica, sem mobilizar a cabea; Em pacientes conscientes, ele prprio deve escovar os dentes.
169
Higiene Oral (em paciente entubado): Material: Soluo anti-sptica, soluo bicarbonatada; Esptula envoltas em gazes;
Lubrifcante (vaselina lquida); Copo para colocar soluo anti-sptica; Seringa de 20 ml; Aspirador montado; Cnula de guedel
(estril), se necessrio; Toalha; Luvas.
Tcnica
- Lavar as mos;
- Calar luvas;
- Reunir o material na mesa de cabeceira;
- Colocar o paciente em posio confortvel, com a cabeceira elevada ou em decbito lateral se estiver inconsciente. Caso o
paciente esteja com sonda nasogstrica, abri-la, para evitar nuseas e refuxo do contedo gstrico para a boca;
- Colocar a toalha na parte superior do trax e pescoo do paciente, com forro plstico, se necessrio;
- Verifcar se o cuff da cnula endo-traqueal est insufado, para evitar que a soluo anti-sptica ou salivao penetre na traqueia,
durante a higienizacao;
- Instilar gua com auxlio da seringa, pelo orifcio da cnula de guedel, e fazer aspirao ao mesmo tempo;
- Retirar a cnula de guedel e lav-la em gua corrente na pia do quarto e recoloc-la, ou proceder a sua troca por outra estril,
caso, seja necessrio ou que conforme rotina, j tenha dado 24 horas aps a sua colocao;
- Proceder a limpeza de toda a boca do paciente, usando as esptula envoltas em gazes embebidas em soluo anti-sptica. Lim-
par o palato superior e toda a arcada dentria;
- Limpar tambm a lingua;
- Enxugar os lbios com a toalha e lubrifc-los com vaselina;
- Retirar luvas;
- Lavar as mos;
- Recompor a unidade;
- Anotar no pronturio o que foi feito e anormalidades detectadas.
Obs: A troca do cadarco da cnula endotraqueal, deve ser feita pelo Tcnico/Auxiliar a cada 12 horas, ou quando se fzer neces-
srio, acompanhada do reposicionamento da cnula endotraqueal, que deve ser feito pela Enfermeira da unidade; A higiene oral do
paciente entubado deve ser feita 01 vez a cada planto.
Higiene das Prteses Dentrias: Material: Copo com soluo anti-sptica bucal; Escova de dentes; Pasta dental ou sabo lqui-
do; Cuba-rim; 01 par de luvas; Toalhas de papel; Toalhas de Banho; Biombos.
Tcnica
- Lavar as mos;
- Explicar ao paciente o que vai fazer;
- Reunir o material na bandeja e colocar sobre a mesa de cabeceira do paciente;
- Proteger o leito com biombo;
- Colocar toalha sobre o trax do paciente;
- Colocar o paciente em Fowler ou sentado quando for permitido;
- Calar as luvas;
- Pedir ao paciente que remova a prtese com o uso da toalha de papel. Se o paciente no puder remover as prteses sozinho, a
enfermagem deve faz-lo em seu lugar, lenta e cuidadosamente;
- Colocar as prteses na cuba-rim, forrada com toalha de papel. Levar ao banheiro;
- Colocar a pasta dental ou sabo lquido sobre a escova;
- Segurar as prteses na palma da mo e escov-la com movimentos frmes da base dos dentes para as pontas;
- Escovar a rea de acrlico em toda sua extenso;
- Lav-la sob jato de gua fria;
- Desprezar o papel toalha da cuba-rim e colocar outro;
- Colocar a prtese limpa na cuba-rim;
- Lavar a escova com gua corrente e coloc-los na cuba-rim;
- Lavar as mos enluvadas;
- Oferecer copo com soluo anti-sptica bucal, para que o paciente enxague a boca;
170
- Entregar a prtese ao paciente ou coloque-a por ele, no caso de impossibilidade do mesmo;
- Colocar o paciente em posio confortvel;
- Desprezar as luvas;
- Limpar e guardar todo o material;
- Lavar as mos;
- Anotar no pronturio.
Obs: Quando o paciente retirar a prtese ou recoloc-la, a Enfermagem deve observar se h a alguma anormalidade em cavidade
bucal. Se houver, relat-la no pronturio.
Banho no Leito (Paciente com Dependncia Total)
Normas
- Trocar a gua do banho sempre que necessrio;
- Quando houver colostomia e/ou drenos, esvaziar as bolsas coletoras antes do banho ou troc-la, depois trocar as luvas e iniciar
o banho;
- Quando o banho for dado em apenas uma pessoa, levando-se em considerao que o paciente ajuda, seguir a mesma tcnica,
porm, sem esquecer de lavar as mos enluvadas, antes de manipular a roupa limpa;
- O uso de mscara para banho opcional como rotina. Levar em considerao os pacientes altamente infectados.
Material
Carro de banho ou mesa de cabeceira; Luva de banho; Toalha de banho (lencol protetor); Material para higiene oral; Material para hi-
giene ntima, Pente, Sabonete individualizado, Comadre e/ou papagaio do prprio paciente, Roupa para o paciente (pijama ou camisola),
Roupa de cama (02 lenis, 01 cobertor S/N, 01 toalha de banho, 01 para fralda S/N, 01 forro S/N, Luvas de procedimento, Luvas de
banho, Hamper, 01 bacia, 01 balde, Fita adesiva, Biombos.
Tcnica
- Lavar as mos e calcar as luvas de procedimentos;
- Explicar ao paciente o que vai ser feito;
- Trazer o carro de banho e o hamper prximo ao leito;
- Fechar as portas e janelas;
- Proteger a unidade do paciente com biombos;
- Oferecer comadre ou papagaio ao paciente e procurar saber se tem clister prescrito. Se houver, faz-lo em primeiro lugar;
- Desprender a roupa de cama, iniciando do lado oposto onde permanecer;
- Fazer higiene oral do paciente e lavar a cabea, se necessrio;
- Trocar a gua do banho, obrigatoriamente, aps a lavagem da cabea;
- Lavar os olhos, limpando o canto interno para o externo, usando gaze;
- Lavar, enxaguar e enxugar o rosto, orelhas e pescoo;
- Remover a camisola ou camisa do pijama, mantendo o trax protegido com o lencol, descansando os braos sobre o mesmo;
- Lavar e enxugar os braos e mos do lado oposto ao que se est trabalhando, depois o mais prximo, com movimentos longos
e frmes, do punho a axila;
- Trocar a gua;
- Lavar e enxugar o trax e abdome, com movimentos circulares, ativando a circulao, observando as condies da pele e ma-
mas;
- Cobrir o trax com lenol limpo, abaixando o lenol em uso, at a regio genital;
- Lavar, enxaguar e enxugar as pernas e coxas, do tornozelo at a raiz da coxa, do lado oposto ao que se est trabalhando, depois
o mais prximo;
- Colocar bacia sob os ps e lav-la, principalmente nos interdgitos, observando as condies dos mesmos e enxugar bem;
- Trocar a gua da bacia e a luva de pano, obrigatoriamente;
- Encaixar a comadre no paciente;
- Fazer higiene ntima do paciente, de acordo com a tcnica;
- Trocar, obrigatoriamente, a gua da bacia e a luva de banho, retirando a comadre, deixando-a ao lado do leito;
- Virar o paciente em decbito lateral, colocando a toalha sob s costas e ndegas, mantendo esta posio com o auxlio de outra
pessoa;
171
- Lavar e enxugar as costas, massageando-as, incluindo ndegas e cccix do paciente;
- Deixar o paciente em decbito lateral, empurrando a roupa mida para o meio do leito, enxugando o colcho;
- Trocar de luvas ou lavar as mos enluvadas, para no contaminar a roupa limpa;
- Proceder a arrumao do leito, com o paciente em decbito lateral;
- Virar o paciente sobre o lado pronto do leito;
- Retirar a roupa suja e desprez-la no hamper;
- Calar outras luvas ou lavar as mos enluvadas e terminar a arrumao do leito;
- Fazer os cantos da cama: cabeceira e ps;
- Vestir o paciente;
- Pentear os cabelos do paciente;
- Trocar a fronha;
- Utilizar travesseiros para ajeitar o paciente no decbito mais adequado;
- Limpar balde, bacia, comadre com gua e sabo;
- Recompor a unidade do paciente, colocando tudo no lugar;
- Retirar as luvas e lavar as mos;
- Anotar no pronturio o que foi feito e as anormalidades detectadas, se houver.
Banho de Asperso (chuveiro): Material: Roupa pessoal (pijama, camisola, shorts - fornecidos pelo Hospital); Toalha de banho;
Sabonete (individual); Pente; Luva de banho (opcional).
Tcnica
- Lavar as mos;
- Reunir o material e levar ao banheiro;
- Encaminhar o paciente ao banheiro (portas e janelas fechadas);
- Abrir o chuveiro e regular a temperatura da gua e orientar o paciente sobre o manuseio da torneira;
- Ajudar o paciente a se despir, caso no consiga fazer sozinho;
- Iniciar o banho se a situao permitir, deixando o paciente sozinho;
- Enxugar ou ajudar o paciente a faz-lo, observando as condies da pele e a reao do banho;
- Vestir e pentear o paciente caso no consiga faz-lo sozinho;
- Conduzir o paciente a sua unidade, colocando-o em posio confortvel na cadeira;
- Arrumar o leito e deixar a unidade em ordem;
- Colocar tudo no lugar e chamar o pessoal da limpeza para proceder a limpeza do banheiro;
- Lavar as mos;
Obs: Sentar na cadeira embaixo do chuveiro muito mais seguro para os pacientes idosos ou para os pacientes que ainda esto
muito fracos, facilitando para que lavem as pernas e ps, com menor probabilidade de escorregarem; Durante o banho deve-se asse-
gurar a privacidade ao paciente, mas pedir-lhe para no trancar a porta e chamar se precisar de assistncia. Manter-se perto do local.
Higiene ntima Feminina: Material: 01 balde; 01 jarra; Pacote de gazes; Comadre; Toalha de banho; Sabo lquido o P.V.P.I.
degermante; Luvas para procedimento; Hamper; Pina auxiliar (Cheron); Biombo; Forro e saco plstico.
Tcnica
- Lavar as mos;
- Explicar o procedimento ao paciente;
- Reunir o material e coloc-los sobre a mesa de cabeceira;
- Calar s luvas;
- Trazer o hamper prximo ao leito;
- Proteger a unidade com biombos;
- Colocar o paciente em posio ginecolgica, procurando exp-la o mnimo possvel;
- Colocar o forro sobre o saco plstico, colocando-os sobre a regio gltea;
- Colocar a comadre sob a regio gltea da paciente, com ajuda da mesma;
- Irrigar monte pubiano e vulva com gua, despejando-a suavemente com o auxlio da jarra;
- Despejar pequena poro de sabo lquido ou P.V.P.I. degermante sobre o monte pubiano;
172
- Ensaboar a regio pubiana com a pina montada em gaze, de cima para baixo sem atingir o nus, desprezando a gaze, aps cada
movimento vulva - nus;
- Afastar os grandes lbios e lav-la no sentido ntero-posterior, primeiro de um lado, desprezando a gaze e depois do outro lado;
- Lavar por ltimo a regio anal;
- Despejar a gua da jarra, sobre as regies ensaboadas;
- Retirar a comadre;
- Enxugar a regio lavada com a toalha de banho ou com o forro que est sob a regio gltea do paciente;
- Colocar a paciente em posio de conforto;
- Desprezar as roupas (toalha, forro) no hamper;
- Lavar a comadre no banheiro, juntamente com o balde e jarra e guard-los;
- Retirar a luva;
- Lavar as mos;
Obs: Se houver presena de secreo uretral e/ou vaginal, utilizar gazes montadas na pina auxiliar para retirar o excesso, antes
de iniciar a limpeza com gua e sabo lquido ou P.V.P.I. degermante.
Higiene ntima Masculina: Material: 01 balde; 01 jarra; Pacote de gazes; Comadre; Toalha de banho; Sabo lquido o P.V.P.I.
degermante; Luvas para procedimento; Hamper; Pina auxiliar (Cheron); Biombo; Forro e saco plstico.
Tcnica
- Lavar as mos;
- Reunir o material e lev-lo a unidade do paciente;
- Proteger a unidade com biombos;
- Trazer o hamper prximo ao leito;
- Calar as luvas de procedimentos;
- Posicionar o paciente expondo somente a rea genital;
- Colocar o forro com plstico sob a regio gltea do paciente;
- Colocar a comadre sob a regio gltea em cima do forro com a ajuda do paciente;
- Irrigar com a jarra com gua, a regio genital;
- Dobrar e pinar gaze com a pina auxiliar;
- Despejar pequena poro de sabo lquido ou P.V.P.I. degermante, sobre os genitais;
- Ensaboar os genitais com a pina montada em gaze, desprezando a gaze, a cada etapa;
- Tracionar o prepcio para trs, lavando-o em seguida, com movimentos nicos e circulares;
- Iniciar a higiene ntima pelo meato urinrio, prepcio, glande, corpo do pnis, depois regio escrotal e por ltimo a regio anal;
- Despejar o contedo da jarra sobre a regio pubiana, pregas inguinais, pnis e bolsa escrotal;
- Tracionar o escroto, enxaguando a face inferior no sentido escroto perineal;
- Retirar todo o sabo lquido ou P.V.P.I. degermante;
- Enxugar a regio lavada com a toalha de banho ou com o forro que est sob a regio gltea do paciente;
- Posicionar o prepcio;
- Colocar o paciente em posio de conforto;
- Desprezar as roupas no hamper (toalha, forro);
- Lavar a comadre no banheiro, juntamente com o balde e jarra e guard-los;
- Retirar a luva;
- Lavar as mos;
Obs: Se houver presena de secreo purulenta na regio uretral, limp-la com gaze, antes de proceder a limpeza com gua e
sabo.
Lavagem dos Cabelos: Material: Shampoo; Balde; Bacia; Toalha de banho; Luvas para procedimento; Forro e saco plstico;
Pente; Algodo em bola (02 unidades).
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Tcnica
- Reunir o material no carro de banho e lev-lo prximo a cama do paciente;
- Lavar as mos;
- Fechar portas e janelas;
- Abaixar a cabeceira do leito do paciente;
- Retirar o travesseiro;
- Colocar toalha de banho na cabeceira da cama, sob o forro com o plstico;
- Colocar sobre o forro com plstico, a bacia com gua morna;
- Colocar o paciente em posio diagonal, com a cabea prxima ao funcionrio;
- Proteger os ouvidos do paciente com algodo;
- Colocar outra toalha ao redor do pescoo do paciente, afrouxando a camisola, no caso de mulher, ou retirando a camisa no caso
de homem, cobrindo-o com o lenol;
- Sustentar a cabea do paciente com uma das mos, sobre a bacia com gua;
- Pentear os cabelos, inspecionando o couro cabeludo, cabelos e observando condies de anormalidade;
- Umedecer os cabelos com um pouco de gua, aplicando o shampoo evitando que o lquido escorra nos olhos;
- Massagear o couro cabeludo com as pontas dos dedos;
- Lavar os cabelos;
- Enxaguar os cabelos do paciente at sair toda espuma, com o auxlio de uma jarra;
- Despejar a gua da bacia, quantas vezes forem necessrio;
- Elevar a cabea do paciente e espremer os cabelos com cuidado, fazendo escorrer gua;
- Retirar a bacia que est sob a cabea do paciente;
- Descansar e envolver a cabea do paciente na toalha;
- Secar os cabelos com toalha de banho ou forro;
- Pentear os cabelos do paciente;
- Recolocar o travesseiro e voltar o paciente a posio inicial;
- Retirar a toalha, recompor o material no carro de banho, deixando paciente em posio confortvel;
- Lavar as mos;
- Anotar na prescrio do paciente.
Tratamento de Pediculose e Remoo de Lendeas: Material: Soluo indicada para pediculose; Luvas para procedimento; Ata-
dura de crepe; Esparadrapo; Forro e saco plstico; Pente fno; Biombo; Vaselina Lquida.
Tcnica
- Lavar as mos;
- Trazer a bandeja com o material e coloc-los na mesa de cabeceira ou carro de banho;
- Colocar biombo;
- Colocar o forro protegido com plstico sobre o travesseiro;
- Aplicar vaselina nas bordas do couro cabeludo, para evitar que a soluo queime o rosto;
- Dividir os cabelos em partes, aplicando a soluo com gaze, fazendo frico no couro cabeludo e no fnal embeber os cabelos;
- Prender o cabelo e colocar a faixa de crepe ao redor da cabeca, formando um gorro e fxando com esparadrapo no fnal;
- Conservar o travesseiro com forro;
- Retirar as luvas;
- Lavar as mos;
- Deixar o paciente confortvel e a unidade em ordem;
- Levar a bandeja com o material para o local de origem;
- Fazer anotaes no pronturio do paciente.
Obs: Deixar a soluo no cabelo por 03 a 06 horas pela manh e lav-la tarde, passando vinagre aps e penteando; Repetir o
procedimento durante 03 dias ou mais, se necessrio.
Como colocar e retirar comadre do paciente acamado: Material: Comadre; Papel higinico; Biombos; Bacia com gua morna;
Toalha de banho; Sabonete.
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Tcnica
- Lavar as mos;
- Identifcar o paciente;
- Cercar a cama com biombos;
- Reunir o material necessrio junto a unidade;
- Colocar as luvas de procedimento;
- Aquecer a comadre (fazendo movimentos de frico em sua superfcie, com a extremidade sobre o lenol ou colocando-a em
contato com gua quente;
- Pedir ao paciente para levantar os quadris e se ele estiver impossibilitado, levantar por ele, com a ajuda de outro funcionrio
da Enfermagem;
- Colocar a comadre sob os quadris;
- Deixar o paciente sozinho, sempre que possvel;
- Ficar por perto e voltar to logo ele o chame;
- Entregar papel higinico ao paciente, orientando-o sobre a higiene ntima e se necessrio, faa por ele;
- Pedir novamente ao paciente que levante o quadril ou, se necessrio, levante por ele;
- Fornecer bacia com gua para que o paciente lave as mos;
- Fornecer toalha para que ele enxugue as mos;
- Lavar o material;
- Colocar o material restante no lugar;
- Deixar o paciente em posio confortvel;
- Desprezar as luvas e lavar as mos;
Obs: No deixar um paciente esperando pela comadre, por se tratar de um ato fsiolgico e a espera pode levar a angstia fsica
e emocional, podendo ocorrer diminuio do tnus dos esfncteres. Por se tratar de um momento ntimo, muitos pacientes tem que
fcar sozinhos, pois sentem-se inibidos, no conseguindo evacuar perto de outras pessoas.
Massagem de Conforto
a massagem corporal realizada durante o banho de leito, e aconselhvel ainda, aps o uso de comadre e durante a mudana de
decbito. Estimula a circulao local; Preveni escaras de decbito; Proporciona conforto e bem estar; Possibilita relaxamento mus-
cular. Material: lcool 70%, ou creme ou ainda talco.
Tcnica
- Aproximar o paciente na lateral do leito, onde se encontra a pessoa que ir fazer a massagem;
- Virar o paciente em decbito ventral ou lateral;
- Aps lavar s costas, despejar na palma da mo pequena quantidade de lcool, creme ou talco;
- Aplicar nas costas do paciente massageando com movimentos suaves e frmes, seguindo a seguinte orientacao:
a) Deslizar as mos suavemente, comeando pela base da espinha e massageando em direo ao centro, em volta dos ombros e
dos lados das costas por quatro vezes;
b) Realizar movimentos longos e suaves pelo centro e para cima da espinha, voltando para baixo com movimentos circulares por
quatro vezes;
c) Realizar movimentos longos e suaves pelo centro da espinha e para cima, retornando para baixo massageando com a palma da
mo, executando crculos pequenos;
d) Repatir os movimentos longos e suaves que deram incio a massagem por trs a cinco minutos e continuar com o banho ou
mudana de decbito.
Medidas de conforto e segurana do paciente: O conforto e a segurana tem uma concepo ampla e abrangem aspectos fsi-
cos, psicossociais e espirituais, constituindo necessidade bsica do ser humano. Na admisso, se suas condies fsicas permitirem,
deve-se apresentar o paciente para os companheiros da enfermaria e a equipe de sade. Mostrar as dependncias e orient-lo quanto
a equipe de sade. Mostar as dependncias e orient-lo quanto a rotina da unidade. Todas as condutas teraputicas e assistncia de
enfermagem devem ser precedidas de orientao, esclarecimento de dvidas e encorajamento.
175
Medidas importantes para proporcionar conforto ao paciente:
- Ambiente limpo, arejado, em ordem, com temperatura adequada e leito confortavel;
- Boa postura, movimentao ativa ou passiva;
- Mudana de decbito;
- Respeito quanto a individualidade do paciente;
- Inspirao de sentimento de confana, segurana e otimismo;
- Recreao atravs de TV, grupos de conversao, trabalhos manuais, leituras.
Preveno de Escaras e Deformaes: Pacientes que permanecem muito tempo acamados requerem uma ateno especial; os
inconscientes geralmente apresentam refexos alterados, com diminuio ou abolio de movimentos voluntrios. A imobilizao
pode facilitar complicaes traqueobronquicas; a circulao pode-se tornar defciente em determinados pontos da rea corporea,
onde sofrem maior presso, provocando ulceraes (escaras de decbito); o relaxamento muscular e a posio incorreta dos vrios
segmentos do corpo pode provocar deformidades. A mudana de decbito, exerccios passivos e massagem de conforto, so medidas
utilizadas para prevenir deformidades e escaras de decbito.
Posio para Exames
Fowler: Paciente fca semi sentado. Usado para descanso, conforto, alimentao e patologias respiratrias.
SIMs: Lado direito: deitar o paciente sobre o lado direito fexionando-lhe as pernas, fcando a direita semi fexionada e a esquer-
da mais fexionada, chegando prxima ao abdmen. Para o lado esquerdo, basta inverter o lado e a posio das pernas. Posio usada
para lavagem intestinal, exames e toque.
Genu-Peitoral: Paciente se mantm ajoelhado e com o peito descansando na cama, os joelhos devem fcar ligeiramente afasta-
dos. Posio usada para exames vaginais, retais e cirurgias.
Ginecolgica: A paciente fca deitada de costas, com as pernas fexionadas sobre as coxas, a planta dos ps sobre o colcho e os
joelhos afastados um do outro. usado para sondagem vesical, exames vaginais e retal.
Litotomia: A paciente colocada em decbito dorsal, as coxas so bem afastadas uma das outras e fexionadas sobre o abdme;
para manter as pernas nesta posio usam-se suportes para as pernas (perneiras). Posio usada para parto, toque, curetagem.
Tredelemburg: O paciente fca em decbito dorsal, com as pernas e p acima do nvel da cabea, posio usada para retorno
venoso, cirurgia de varizes, edema.
Ereta ou Ortosttica: O paciente permanece em p com chinelos ou com o cho forrado com um lenol. Posio usada para
exames neurolgicos e certas anormalidades ortopdicas.
Movimentao e Transporte de Paciente
mover, e levantar ou transportar o paciente para um determinado local atravs da utilizao de movimentos planejados.
Objetivos:
- Proporcionar conforto e segurana ao paciente;
- Evitar esforos desnecessrios e leses corporais;
- Aliviar a presso de determinada rea (evitar escaras).
O primeiro fator importante ao se mover ou levantar o paciente, o emprego de uma boa mecnica corporal por parte da enfer-
magem e de outra pessoa que ajude. Devem-se evitar esforos desnecessrios, prevenindo danos para si e para o paciente. Os movi-
mentos devem ser planejados. bom fazer uma pequena contagem para todos agirem juntos, somando foras, empregando princpios
de ergonomia. Por exemplo, contar 1 2 3 j!
Procedimentos comuns:
- Lavar as mos antes e aps qualquer procedimento;
176
- Calar luvas de procedimentos;
- Orientar o paciente sobre o procedimento;
- Registrar no pronturio todos os procedimentos realizados com o paciente;
- Deixar a unidade em ordem;
Decbito Dorsal para Lateral Direito ou Esquerdo
Duas Pessoas
- Dobrar em leque o sobrelenol at a altura dos ps;
- As duas pessoas executantes devem colocar-se esquerda do paciente;
- 1 pessoa: colocar o brao direito sob o ombro do paciente, apoiando a cabea. Em seguida colocar o brao esquerdo sob a
regio lombar;
- 2 pessoa: colocar o brao direito sob a regio lombar e o esquerdo sob o tero superior da coxa;
- Colocar o brao esquerdo do paciente sobre o trax, o direito semifexionado e abduzido sobre o leito e fexionar o joelho es-
querdo;
- Colocar uma das mos sobre o quadril do paciente e vir-lo delicadamente para o lado direito;
- Colocar um travesseiro apoiando a cabea, pescoo e ombro, outro amparando as costas e um terceiro entre os membros infe-
riores;
- Colocar o brao esquerdo do paciente de modo que no pressione o trax;
- Cobrir o paciente;
- Deixar a unidade em ordem.
Obs: Para as mudanas de decbito inverso seguir os mesmos passos, mudando o posicionamento dos executantes e do paciente.
Duas Pessoas com Lenol
- Dobrar em leque a colcha e o sobre lenol;
- Ficar uma pessoa de cada lado do paciente;
- Soltar o lenol mvel;
- Enrolar as extremidades laterais do lenol bem prximo do paciente;
- Executar a tcnica da seguinte maneira: ambos seguram o lenol na altura do ombro e do tero superior da coxa;
- Colocar o paciente para o lado esquerdo com movimentos sincronizados;
- Colocar o brao esquerdo do paciente sobre o trax, deixando o outro semifexionado e abduzido sobre o leito e fexionar o
joelho esquerdo;
- Colocar uma das mos sobre o ombro e a outra sobre o quadril do paciente e vir-lo delicadamente para o lado direito;
- Colocar um travesseiro apoiando a cabea, pescoo e ombro, outro amparando as costas e outro entre os membros inferiores;
- Colocar o brao esquerdo de modo que no pressione o trax;
- Prender o lenol;
- Cobrir o paciente.
OBS: Para movimentar o paciente do decbito dorsal para a lateral esquerda, seguir as mesmas regras, mudando o posiciona-
mento do paciente;
Movimentao do Paciente para a Cabeceira
Quando o paciente auxilia
- Dobrar em leque a colcha e sobre lenol at altura dos ps;
- Proteger as grades de cabeceira com travesseiros;
- Solicitar ao paciente, que fexione os joelhos, apoiando frmemente as pernas e ps no colcho;
- Apoiar o ombro e a coxa do paciente com as mos;
- Orientar o paciente solicitando-o para dar um impulso com os ps no sentido da cabeceira;
- Colocar o travesseiro e arrumar a cama;
- Cobrir o paciente.
Quando o paciente no auxilia (duas pessoas com lenol mvel ou lenol)
- Dobrar em leque o sobrenol at a altura dos ps;
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- Proteger as grades da cabeceira com o travesseiro;
- Ficar uma pessoa de cada lado do paciente;
- Soltar o lenol mvel ou lenol;
- Enrolar as extremidades laterais do lenol bem prximos do paciente;
- Ambas as pessoas devem segurar o lenol na altura do ombro e na regio coxofemoral;
- Deslocar o paciente para a cabeceira da cama com movimentos sincronizados;
- Colocar o travesseiro e arrumar a cama;
- Cobrir o paciente e deixar a unidade em ordem.
Transporte do paciente da cama para a maca (quatro pessoas com lenol)
- Antes do procedimento, fechar infuses venosas, e SNG, SNE ou SVD;
- No caso SVD, exames demorados abrir sonda enquanto aguarda;
- Desprender as roupas de cama;
- Dobrar em leque o lenol e o cobertor at os ps;
- Em quatro pessoas, devem portar-se duas pessoas direita e duas pessoas esquerda do paciente;
- Enrolar as extremidades laterais do lenol bem prximas ao paciente;
- Passar o paciente para a beira da cama com movimentos simultneos;
- Colocar a maca paralela ao leito, prxima do pacientes;
- Transportar o paciente da cama para a maca num s movimento;
- Afastar a maca da cama, arrumar as roupas e levantar as grades laterais;
- Deixar o paciente confortvel e a unidade em ordem;
Da cama para a cadeira de rodas (duas pessoas com lenol)
- Colocar a cadeira de rodas prximas aos ps da cama. Deixar travada.
- Colocar o lenol sobre o paciente;
- Levantar a cabeceira e sentar o paciente na borda da cama observando sinais de vertigem, palidez, etc.
- Enrolar as bordas laterais do lenol prximos do paciente;
- Transportar com movimentos sincronizados para a cadeira de rodas.
- Deixar a unidade em ordem.
Cuidados Importantes:
-Fazer a desinfeco concorrente da maca e da cadeira de rodas aps cada transporte;
-Utilizar corretamente a mecnica corporal a fm de evitar leses
corporais e desgastes desnecessrios;
-Puxar a cadeira de rodas pelas costas ao descer a rampa;
-Agasalhar o paciente nos dias frios;
-Cuidados com infuses, sondas, dietas, drenos, etc.
14 EMERGNCIAS CLNICO-CIRRGICAS
E A ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM.
Enfermagem ao Paciente Clnico
Comumente, em nvel de organismo tem-se por defnio de sade como sendo a do estado oposto ao da doena e, em decorrn-
cia corresponderia a conceito que se subordina ausncia desta. As situaes ideais tm inspirado conceituaes de sade. No obs-
tante, incidem invariavelmente em defcincias que tendem a se acentuar, medida que se aprofundam no terreno das da impreciso
dos enunciados. A mais potente nesse sentido, e talvez a mais difundida, bem a ser elaborada pela OMS e que fgura no prembulo
de sua constituio. Diz ela que sade vem a ser o estado de completo bem-estar fsico, mental e social, e no apenas a ausncia de
doena. evidente a falta de preciso, em especial no que concerne ao signifcado da expresso completo bem-estar. Certamente,
esse pode variar de acordo com o indivduo, o tempo e o espao. Em outras palavras, o que bom para um no obrigatoriamente
para outro, e nem a presena de bem-estar signifca a ausncia de doena.
Deve-se pensar na sade em uma escala graduada porque todos possuem algum grau de sade: em excelentes condies, razoa-
velmente bem, com alguma perturbao, e enfermos.
178
Portanto, a sade um processo dinmico em que o homem luta contra as foras que tendem a alterar o equilbrio da sua sade;
o ajustamento dinmico satisfatrio s foras que tendem a perturb-lo. O complexo processo de reduo da sade no provocado
por fatores simples ou especfcos, mas pelo resultado da ligao contnua entre causas e efeitos. Para considerar o indivduo com
sade, necessrio que ele atinja um nvel excelente de ajustamento e equilbrio entre o homem, os agentes e o meio ambiente.
Distingue-se da enfermidade, que a alterao danosa do organismo. O dano patolgico pode ser estrutural ou funcional. Doen-
a (do latim dolentia, padecimento) o estado resultante da conscincia da perda da homeostasia de um organismo vivo, total ou
parcial, causada por agentes externos ou no, estado este que pode cursar devido infeces, infamaes, isquemias, modifcaes
genticas, sequelas de trauma, hemorragias, neo-plasias ou disfunes orgnicas.
Da a defnio de doena como sendo o conjunto de fenmenos desenvolvidos em organismos, as-sociados a uma caracterstica,
ou srie de caractersticas comuns, que diferenciam esses organismos dos normais da mesma espcie, e de maneira a situ-los em
posio biologicamente desvantajosa em relao queles.
A doena um processo anormal no qual o funcionamento de uma pessoa est diminudo ou prejudi-cado em uma ou mais
dimenses. o resultado do desequilbrio entre o homem e o meio fsico, mental e social. importante distinguir os conceitos de
doena aguda, crnica e crnico-degenerativa: Doena aguda aquela que tm um curso acelerado, terminando com convalescena
ou morte em menos de trs meses. A maioria das doenas agudas caracteriza-se em vrias fases. O inicio dos sintomas pode ser
abrupto ou insidioso, seguindo-se uma fase de deteriorao at um mximo de sintomas e danos, fase de plateau, com manuteno
dos sintomas e possivelmente novos picos, uma longa recuperao com desaparecimento gradual dos sintomas, e a convalescncia,
em que j no h sintomas especfcos da doena, mas o indivduo ainda no recuperou totalmente as suas foras.
Na fase de recuperao pode ocorrer as recrudescncias, que so exacerbamentos dos sintomas de volta a um mximo ou plateau,
e na fase de convalescncia as recadas, devido presena continuada do fator desencadeante e do estado debilitado do indivduo,
alm de (novas) infeces.
As doenas agudas distinguem-se dos episdios agudos das doenas crnicas, que so exacerbao de sintomas normalmente
menos intensos nessas condies.
Doena crnica uma doena que no resolvida num tempo curto. As doenas crnicas so doenas que no pem em risco
a vida da pessoa num prazo curto, logo no so emergncias mdicas. No entanto, elas podem ser extremamente srias, As doenas
crnicas incluem tambm todas as condies em que um sintoma existe continuamente, e mesmo no pondo em risco a sade fsica
da pessoa, so extremamente incomodativas levando perda da qualidade de vida e atividades das pessoas.
Muitas doenas crnicas so assintomticas ou quase assintomticas a maior parte do tempo, mas caracterizam-se por episdios
agudos perigosos e/ou muito incomodativos.
Doena crnico-degenerativa predomina na idade adulta, e sua incidncia, prevalncia e mortalidade se elevam medida que
aumenta a vida mdia da populao. So caracterizadas por uma evoluo lenta e progressiva, irreversvel, por um longo perodo de
latncia assintomtico, exigindo constante superviso, observao e cuidado.
Ao realizar as aes de enfermagem atravs de uma abordagem holstica, o profssional de enferma-gem ajuda o cliente a adquirir
um estado de sade. No entanto, para desempenhar efetivamente essas aes, o profssional de enfermagem deve identifcar correta-
mente as faltas ou as defcincias relativas sade do cliente.
Dentre outras, as prioridades epidemiolgicas que hoje demandam assistncia clnica ambulatorial e/ou hospitalar so as afec-
es do aparelho circulatrio e respiratrio, gastrointestinal, endcrino, afeces neurolgicas, hematopoiticas e reumticas, alm
das afeces otorrinolaringolgicas, oftalmolgicas, neoplsicas e urinrias.
Clnica Mdica: um setor hospitalar onde acontece o atendimento integral do indivduo com idade superior a 12 anos
que se encontra em estado crtico ou semi-crtico, que no so provenientes de tratamento cirrgico e ainda queles que esto
hemodinamicamente estveis, neste setor prestada assistncia integral de enfermagem aos pacientes de mdia com-plexidade.
Clnica: vem do grego kline = leito, acamado.
Mdica: vem do latim medicus = cuidar de.
A clnica mdica compreende um grupo de especialidades mdicas desenvolvidas dentro de uma unidade hospitalar, organizada
segundo um conjunto de requisitos, onde o paciente internado submetido a exames clnicos (anamnese), fsicos, laboratoriais e
especiais com a fnalidade de defnir um diagnstico e, a seguir um tratamento especfco.
Objetivos do Servio de Enfermagem em Clnica Mdica:
- Proporcionar ambiente teraputico adequado aos pacientes com patologias diversifcadas, em regime de internao;
- Manter de um padro de assistncia prestada aos pacientes, o que exige a aplicao de um plano de cuidados de enfermagem
para a patologia especfca do paciente/cliente.
179
Envenenamento
O envenenamento ou intoxicao aguda ocorre quando uma pessoa inala, entra em contato direto com a pele ou ingere alguma
substncia txica. A maior parte dos casos de envenenamento ocorre dentro de casa, envolvendo crianas. O mais seguro guardar
inseticidas, remdios, produtos de limpeza e outros produtos txicos dentro de armrios trancados. O envenenamento pode acontecer
quando a pessoa respira alguma substncia txica, como fumaa negra, vapor de gasolina ou gs de cozinha; quando tem contato
direto com produtos qumicos ou encosta a pele em alguma espcie de planta venenosa; quando engole acidentalmente ou em grandes
quantidades alguma substncia txica, como alimentos deteriorados, produtos de limpeza, inseticidas ou remdios; quando picada
por insetos ou animais venenosos, como cobras, escorpies, aranhas.
Em qualquer situao de envenenamento, coloque a vtima deitada, observe sua respirao e, se for necessrio, aplique a tcnica
de respirao artifcial (boca-a-boca); aquea a vtima para evitar estado de choque e eleve suas pernas (se no houver suspeita de
leso na coluna). O socorro mdico indispensvel.
Como suspeitar de que algum est envenenado:
- vestgios de substncias txicas, qumicas ou naturais na boca ou na pele da vtima, indicando que ela tenha mastigado, engo-
lido, aspirado ou entrado em contato com tais substncias;
- hlito diferente;
- colorao dos lbios e do interior da boca alteradas;
- respirao fraca;
- temperatura baixa;
- dor ou queimao na boca, garganta ou estmago;
- confuso mental, sonolncia ou mesmo inconscincia;
- estado de coma, alucinaes e delrios;
- diminuio ou reteno do fuxo urinrio;
- hemorragias (sangramentos);
- leses na pele, vermelhido ou queimaduras;
- enjos, vmitos, muito suor, salivao e convulses.
Choque
a situao na qual a perfuso tecidual est comprometida, do que resultam alteraes metablicas que podero determinar
a morte celular. Levando-se em conta os trs componentes fundamentais da circulao (bomba cardaca, volume circulante e rede
vascular), o choque pode ser assim classifcado:
- cardiognico propriamente dito obstrutivo
- hipovolmico
- perifrico
Choque cardiognico: o tipo de choque no qual h falha da bomba cardaca. A fbra cardaca pode ser afetada primariamente
por insufcincia cardaca congestiva, arritmias, miocardites e outras agresses, ou secundariamente atravs de hipoxia, desequilbrios
hidroeletrolticos, endotoxinas e outros fatores. A modalidade obstrutiva deve-se a um obstculo corrente circulatria (dentro ou
fora do corao), devido a pneumotrax hipertensivo, tamponamento cardaco e outras condies.
Choque hipovolmico: o tipo de choque determinado por grandes perdas de volemia: vmitos e/ou diarria, queimaduras
extensas, hemorragias.
Choque perifrico: Neste tipo, o distrbio est na distribuio do sangue na microcirculao e da a sinonimia distributivo ou
microvasognico. Neste grupo, enquadram-se o choque infeccioso, o neurognico, e o anafltico.
Choque misto: o que ocorre com freqncia na prtica, a associao de mais de um tipo de choque.
Independentemente do tipo de choque, h uma sequncia fsiopatolgica comum: as alteraes fundamentais ocorrem na micro-
circulao. Quando h queda acentuada da volemia resultando em hipotenso, o organismo coloca em ao mecanismos de compen-
sao: liberao de catecolaminas, aldosterona e hormnio antidiurtico (ADH), do que resultam taquicardia, vasoconstrio (nos
territrios com alfa-receptores) e oligria. A fnalidade destes mecanismos a preservao das assim chamadas reas nobres (sistema
nervoso central e miocardio) que ento recebero fuxo sangneo preferencial.
180
Pele, rea esplncnica, rins, pulmes, fgado e outros rgos so regies que possuem alfa-receptores: na microcirculao dessas
regies, haver contrao dos esfncteres pr e pscapilar, com queda da presso hidrosttica do leito capilar e manuteno da presso
onctica e o resultado ser um desequilbrio entre os compartimentos intravascular e intersticial, com conseqente passagem de lqui-
do deste para aquele. uma tentativa de reposio da volemia (autotransfuso). No entanto, o fuxo sangneo insufciente conduz
baixa da pO
2
e o metabolismo anaerbico, o que determinar acmulo de radicais cidos e consequente queda do pH. O retorno
venoso e consequentemente o dbito cardaco (DC) esto diminudos e a resistncia perifrica (RP) est aumentada.
Com a evoluo do quadro, o esfncter pr-capilar no resiste hipoxia e acidse e entra em relaxamento, enquanto o esfncter
pos-capilar mantm sua contrao. O resultado a entrada de sangue no territrio capilar, com sada difcultada, do que resultar
estase e aumento da presso hidrosttica. Esse aumento fora a sada de lquido, agora do compartimento intravascular para o inters-
tcio (edema intersticial).
Finalmente sobrevm a abertura das anastomoses arteriovenosas (shunts), com excluso do territrio capilar da irrigao sangu-
nea. Nesse momento, em funo da intensidade do efeito shunt, poder haver queda da RP, com retorno venoso varivel (diminudo,
normal ou elevado). Assim, o chamado choque hiperdinmico seria caracterizado por um DC aumentado, em funo da porcentagem
elevada de shunt, com conseqente aumento do retorno venoso.
Alteraes causadas pelo choque
Metabolismo celular: A clula a unidade basicamente afetada. Pelo dfcit de O
2
, o cido pirvico no chegar a acetil-CoA e
por isso no participando do ciclo de Krebs: o metabolismo anaerbico cujas principais conseqncias so a acidse metablica e
a menor produo de energia para a clula em virtude de fracasso no sistema ATP (com acmulo de radicais fosfatos). Os processos
dependentes de energia estaro prejudicados, como, por exemplo, a bomba de Na-K e a sntese de aminocidos.
A falha da bomba resultar na entrada de Na e gua para o compartimento intracelular (causando edema) bem como sada de
K das clulas. O bloqueio da sntese de aminocidos determinar acmulo de aminocidos livres, o que contribuir para a acidse
metablica. H diminuio de captao de glicose pela clula em virtude da diminuio dos nveis de insulina. Tem sido descrito
aumento de triglicrides no plasma, relacionado com o aumento de noradrenalina endgena. Finalmente, podemos ter alteraes da
estabilidade das membranas lisossomais, com ruptura e conseqente liberao de enzimas proteolticas que destruiro a clula.
Equilibrio acidobsico: O distrbio fundamental no choque ja instalado a acidose metablica. Sua causa principal o acmulo
de cido lctico em virtude do metabolismo anaerbico. Contribuem para a instalao da acidse metablica o acmulo de radicis
fosfato e a presena de aminocidos livres. Quando h alterao pulmonar importante com reteno de CO
2
, instalar-se- um quadro
misto (acidse metablica e respiratria). No choque endotxico descrito um quadro inicial de alcalose respiratria leve (causado
por hiperventilao) antecedendo a instalao do choque.
Eletrlitos: Pode haver hiponatremia dilucional ou por alterao da bomba Na-K. Nveis elevados de K plasmtico poderiam ser
explicados por mecanismo de tamponamento intracelular pela acidse, oligria e sada de K das clulas pela j referida disfuno da
bomba Na-K.
Coagulao Intravascular Disseminada (CIVD): Muitos fatores propiciam o aparecimento da CIVD no choque: endotoxinas,
dano endotelial, acidse, aumento da viscosidade do sangue e outros. Suas conseqncias so sabidamente danosas ao organismo,
tais como leses isqumicas, hemorragias (cutneas, mucosas e em rgos internos) e anemia. H consumo e diminuio de fatores
de coagulao (plaquetas, fator V, fator VIM, fbrinognio e protrombina). Haver tambm a presena dos produtos de degradao da
fbrina (FDP) e hemcias crenadas (anemia microangioptica).
Insufcincia respiratria aguda (pulmo de choque): O aparecimento de insufcincia respiratria progressiva na evoluo do
choque frequente, iniciando-se de 24 a 120 horas aps o incio do quadro de choque. Existem reas perfundidas e no ventiladas,
assim como reas ventiladas e no perfundidas. Essas alteraes determinaro uma queda de pO2 a despeito de concentraes de oxi-
gnio (FiO
2
) altas ministradas ao paciente. Clinicamente, o paciente apresenta-se dispnico (com fome de ar), e radiolgicamente
costuma haver um quadro bilateral de infltrado reticulogranular, sugestivo de edema. H vrios fatores implicados na etiopatogenia
do pulmo de choque:
- CIVD
- diminuio da presso coloido-osmtica
- hiperidratao
- embolia gordurosa
- diminuio de surfactante
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- aumento da secreo do ADH
- uso de O
2
com presso positiva e em altas concentraes
- micrombolos (transfuses mltiplas)
- acidse
- edema intersticial
Insufcincia renal aguda: A diminuio do fuxo sanguneo renal, a presena de ADH, a ativao do sistema renina-angiotensi-
na-aldosterona, a CIVD so fatores que prejudicam a funo renal. O dano renal depende da intensidade do agravo e de sua durao,
resultando uma gama de quadros variando desde uma oligria funcional (insufcincia renal de tipo pr-renal) at leso parenquima-
tosa propriamente dita (necrose tubular, necrose cortical bilateral).
Funo cardaca: A funo cardaca pode estar alterada no choque, mesmo sem nenhum dano miocrdico primrio. O corao
vulnervel hipoxemia, alteraes hidroeletrolticas, drogas vasoativas, sendo comum, ento, o aparecimento de arritmias. Pode a
funo cardaca estar deprimida pela ao direta de endotoxinas. Outro fator importante para a diminuio do DC o fator depressor
do miocardio (MDF): trata-se de um polipeptdio liberado provavelmente pelo pncreas hipxico, com ao inotrpica negativa.
Funo heptica: As funes metablicas do hepatcito (por exemplo, metabolizao de lactato a bicarbonato) esto prejudi-
cadas. O fgado um rgo rico em clulas do SRE cujas funes exigem alto consumo de O
2
: por isso, tais funes esto bastante
deprimidas no choque.
Peculiaridades fsiopatolgicas do choque endotxico: A incidncia do choque infeccioso (particularmente o endotxico) em
pediatria elevada, tendo em vista:
- resposta imunolgica relativamente inadequada de recmnascidos e lactentes, sobretudo no primeiro ano de vida
- desnutrio
- procedimentos invasivos frequentes em unidades de terapia intensiva (cateterizaes vasculares, intubao, ventilao mec-
nica e outros).
A endotoxina implica no agravamento das alteraes metablicas encontradas nos demais tipos de choque, o que justifca a alta
taxa de mortalidade deste quadro. Endotoxinas so compostos macromoleculares constitudos de lipdios, polissacrides e peptdios.
Esto localizados na parede das bactrias gram-negativas, sendo liberadas pela morte destes microrganismos. As chamadas aes
biolgicas das endotoxinas esto relacionadas com o componente lipdico. So de interesse na fsiopatologia do choque as seguintes
aes:
- leso do endotlio vascular (ativao do fator XII22)
- liberao de cininas (vasodilatao)
- agregao de plaquetas (diminuio do nmero de plaquetas circulantes)
- liberao de fatores plaquetrios
- ativao do sistema complemento (liberao de substncias histamino-smile que produzem vasodilatao
- ativao do sistema renina-angiotensina-aldosterona
- bloqueio do SRE (diminuio da capacidade de detoxicao)
- ao depressora do miocardio
- bloqueio do metabolismo de hidratos de carbono e protenas
- reao febril bifsica: liberao de pirogeno endgeno dos leucocitos (lembrar que a hipertermia eleva o consumo de O
2
)
- leso da membrana lisossomal, podendo causar sua ruptura
Quadro clnico: O estado geral sempre crtico. A criana apresenta-se toxemiada. Hipotermia frequente. O sensorio est
comprometido, podendo existir agitao, letargia e at mesmo coma. A pele encontra-se fria, plida e com sudorese: a chamada fase
fria (ao das catecolaminas). No choque endotxico, no incio do quadro, a pele pode ter sua perfuso conservada, devido ao
vasodilatadora das cininas: a fase quente, precedendo a instalao da fase fria. As mucosas apresentam-se secas (hipovolemia) e/ou
descoradas (sangramentos, anemia).
Alteraes do padro respiratrio como taquipneia (acidse) ou dispneia (acometimento pulmonar) so frequentes. Taquicardia
com pulso fno (ou ausente) so tambm sinais encontrados com freqncia. Distenso abdominal pode ser observada, principalmen-
te em recm-nascidos e lactentes. Oligria ou anria so achados caractersticos. Petquias, sufuses hemorrgicas e sangramentos
integram com frequncia o quadro clnico.
182
Insufcincia Respiratria
A insufcincia respiratria uma condio na qual oxignio no passa dos pulmes para o sangue em quantidades sufcientes.
Os rgos do corpo, como corao e crebro, precisam de sangue rico em oxignio para funcionar bem. Insufcincia respiratria
tambm pode ocorrer se os pulmes no conseguirem remover apropriadamente dixido de carbono do sangue. Muito dixido de
carbono no sangue pode danifcar os rgos do corpo. Ambos problemas - pouco nvel de oxignio no sangue ou alto de dixido de
carbono - podem ocorrer ao mesmo tempo.
Causas da insufcincia respiratria: Certas doenas e condies que prejudicam a respirao podem causar insufcincia res-
piratria. Essas doenas e condies podem afetar os msculos, nervos, ossos ou tecidos que ajudam a respirao, ou podem afetar
o pulmo diretamente. Quando a respirao prejudicada, os pulmes no conseguem facilmente mover oxignio para o sangue e
remover o dixido de carbono nele (troca de gases). Isso pode fazer como que o sangue fque com nvel baixo de oxignio ou alto de
dixido de carbono, ou ambos.
Insufcincia respiratria pode ocorrer como resultado de:
- Condies que afetam os nervos e msculos que controlam a respirao. Exemplos dessas condies incluem distrofa muscu-
lar, esclerose amiotrfca lateral, leses na medula espinhal, e derrame.
- Danos aos tecidos e costelas envolvendo os pulmes.
- Problemas na espinha, como escoliose, que podem afetar os ossos e msculos usados na respirao.
- Overdose de drogas e/ou lcool. Isso afeta a rea do crebro que controla a respirao.
- Doenas pulmonares como doena pulmonria obstrutiva crnica, pneumonia, sndrome do desconforto respiratrio agudo,
embolia pulmonar, e cibrose cstica. Essas doenas podem afetar o fuxo de ar e sangue para dentro e fora dos pulmes.
- Leses pulmonares agudas, como por exemplo inalar gases danosos ou fumaa que podem lesionar os pulmes.
Sinais e sintomas da insufcincia respiratria: Os sinais e sintomas da insufcincia respiratria dependem da causa por trs
dele e nveis de oxignio e dixido de carbono no sangue. Baixo nvel de oxignio no sangue pode ocasionar falta de ar, a sensao
de que no consegue inalar o sufciente. Se o nvel de oxignio estiver muito baixo, a pele, lbios e unhas podem fcar azulados. Alto
nvel de dixido de carbono no sangue pode ocasionar respirao rpida e confuso. Algumas pessoas que tm insufcincia respi-
ratria podem fcar muito sonolentas ou perder a conscincia. Elas tambm podem desenvolver arritmias cardacas. Esses sintomas
podem ocorrer se o crebro e corao no estiverem recebendo oxignio sufciente.
Diagnstico da insufcincia respiratria: O mdico far o diagnstico da insufcincia respiratria baseado no histrico mdi-
co, exame fsico e resultados de testes. Assim que insufcincia respiratria for diagnosticada, o mdico procurar pela sua causa. Os
testes para diagnstico de insufcincia respiratria podem incluir:
- Oximetria de pulso, no qual um sensor colocado no dedo ou orelha para estimar a quantidade de oxignio no sangue.
- Gasometria arterial, que mede os nveis de oxignio e dixido de carbono no sangue atravs de amostra de sangue.
O mdico pode pedir outros testes, como raio-x do peito, para ajudar a descobrir a causa por trs da insufcincia respiratria. Se
o mdico suspeitar que o paciente tem arritmia em decorrncia de insufcincia respiratria, ele pode recomendar eletrocardiograma.
Ressuscitao Cardiopulmonar
A ressuscitao cardio-pulmonar (RCP) uma manobra que pode salvar vidas. muito utilizada em emergncias como no infar-
to do corao, afogamento e outras situaes onde a pessoa no esteja respirando ou esteja sem pulsao. Idealmente, a ressuscitao
cardio-pulmonar (RCP) envolve dois componentes: compresses torcicas combinadas com respirao boca a boca. No entanto, o
que uma pessoa leiga realmente deve realizar depende do seu conhecimento e do quanto ela se sente segura.
Mas o mais importante que melhor fazer alguma coisa do que no fazer nada, pois esta atitude pode ser uma vida salva. Se
voc no se sente seguro, basta realizar as compresses torcicas e ligar parar para a emergncia. Quando o corao pra, a falta de
sangue oxigenado causa danos cerebrais irreversveis em poucos minutos. Morte geralmente ocorre entre 8 e 10 minutos. O tempo
um fator crtico quando se presta auxlio a uma pessoa inconsciente ou que no est respirando.
A RCP ajuda a manter o sangue oxigenado fuindo para o crebro at que o seja possvel um tratamento mdico. Para aprender
RCP de forma prtica e detalhada existem cursos de primeiros socorros disponveis. Um bom local para buscar indicao o corpo
de bombeiros da cidade.
183
Como realizar a RCP
- Veja se a pessoa est respirando.
- Coloque a pessoa com as costas apoiadas em superfcie frme.
- Ajoelhe-se prximo aos ombros e pescoo da vtima.
- Coloque a palma de sua mo na testa da vtima e use a outra mo para elevar o queixo e abrir a boca.
- Confra se ela est respirando, no perca mais que 10 segundos: Repare no movimento do trax ou oua o som da respirao.
Realize duas respiraes boca a boca
- Se a pessoa no est respirando, faa duas respiraes boca-a-boca:
- Com a boca da vtima aberta, pince as narinas da mesma, cobrindo a boca dela com a sua, formando um selo.
- Assopre o ar e veja se o trax eleva-se. Se sim, faa a segunda respirao e em seguida inicie as compresses torcicas. Caso o
trax no infe, repita a manobra de abertura da boca da vtima.
Realize as compresses torcicas
- Posicione a palma da sua mo no centro do peito da vtima, entre os mamilos. Coloque sua outra mo em cima da primeira.
Mantenha seus cotovelos retos e posicione seus ombros na direo das suas mos.
- Use o peso do seu corpo para fazer as compresses no trax, que deve abaixar em torno de 5 cm. Empurre com fora e rapida-
mente, a freqncia esperada de duas compresses por segundo.
- Aps 30 compresses, faa duas respiraes boca-a-boca. Se algum puder ajudar, pea a ela que realize as respiraes.
- Recomenda-se manter a RCP at que a pessoa volte a respirar ou apresentar pulsao (medida por meio de palpao da artria
cartida no pescoo), ou at que o socorro especializado chegue ao local.
Use o desfbrilador externo automtico se disponvel: Se um desfbrilador externo automtico (DEA) estiver acessvel, deve ser
usado assim que possvel, enquanto isto a RCP no deve cessar. Apesar da necessidade de um treino bsico, o aparelho de fcil uso
e de formato extremamente simples e com instrues de voz o que permite um manuseio seguro.
15 PRIMEIROS SOCORROS.
Toda pessoa que for realizar o atendimento pr hospitalar (APH), mais conhecido como primeiros socorros, deve antes de tudo,
atentar para a sua prpria segurana. O impulso de ajudar a outras pessoas, no justifca a tomada de atitudes inconseqentes, que
acabem transformando-o em mais uma vtima. A seriedade e o respeito so premissas bsicas para um bom atendimento de APH
(primeiros socorros). Para tanto, evite que a vtima seja exposta desnecessariamente e mantenha o devido sigilo sobre as informaes
pessoais que ela lhe revele durante o atendimento.
Quando se est lidando com vidas, o tempo um fator que no deve ser desprezado em hiptese alguma. A demora na prestao
do atendimento pode defnir a vida ou a morte da vtima, assim como procedimentos inadequados. Importante lembrar que um ser
humano pode passar at trs semanas sem comida, uma semana sem gua, porm, pouco provvel, que sobreviva mais que cinco
minutos sem oxignio.
Alguns conceitos aplicados aos primeiros socorros
Primeiros Socorros: So os cuidados imediatos prestados a uma pessoa, fora do ambiente hospitalar, cujo estado fsico, psquico
e ou emocional coloquem em perigo sua vida ou sua sade, com o objetivo de manter suas funes vitais e evitar o agravamento de
suas condies (estabilizao), at que receba assistncia mdica especializada.
Prestador de socorro: Pessoa leiga, mas com o mnimo de conhecimento capaz de prestar atendimento uma vtima at a che-
gada do socorro especializado.
Socorrista: Titulao utilizada dentro de algumas instituies, sendo de carter funcional ou operacional, tais como: Corpo de
Bombeiros, Cruz Vermelha Brasileira, Brigadas de Incndio, etc.
Manuteno da Vida: Aes desenvolvidas com o objetivo de garantir a vida da vtima, sobrepondo qualidade de vida.
Qualidade de Vida: Aes desenvolvidas para reduzir as seqelas que possam surgir durante e aps o atendimento.
Urgncia: Estado que necessita de encaminhamento rpido ao hospital. O tempo gasto entre o momento em que a vtima en-
contrada e o seu encaminhamento deve ser o mais curto possvel. Exemplos: hemorragias de classe II, III e IV, etc.
Emergncia: Estado grave, que necessita atendimento mdico, embora no seja necessariamente urgente. Exemplos: contuses
leves, entorses, hemorragia classe I, etc.
184
Acidente: Fato do qual resultam pessoas feridas e/ou mortas que necessitam de atendimento.
Incidente: Fato ou evento desastroso do qual no resultam pessoas mortas ou feridas, mas que pode oferecer risco futuro.
Sinal: a informao obtida a partir da observao da vtima.
Sintoma: informao a partir de uma relato da vtima.
Aspectos legais do socorro
- Artigo 5 e 196 Constituio;
- Artigo 135 do Cdigo Penal Brasileiro;
- Resoluo n 218/97 do Conselho Nacional de Sade;
Constituio:
Dos Direitos e Deveres Individuais e Coletivos
Art. 5 - Todos so iguais perante a lei, sem distino de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros
residentes no Pas a inviolabilidade do direito vida, liberdade, igualdade, segurana e propriedade, nos termos seguintes:
Da Sade
Art. 196. A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo
do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recu-
perao.
Cdigo Penal:
Omisso de Socorros
Art. 135 - Deixar de prestar assistncia, quando possvel faz-lo sem risco pessoal, criana abandonada ou extraviada, ou
pessoa invlida ou ferida, ao desamparo ou em grave e iminente perigo; ou no pedir, nesses casos, o socorro da autoridade pblica:
Pena - deteno, de 1 (um) a 6 (seis) meses, ou multa.
Pargrafo nico - A pena aumentada de metade, se da omisso resulta leso corporal de natureza grave, e triplicada, se resulta
a morte.
Direitos da pessoa que estiver sendo atendida
O prestador de socorro deve ter em mente que a vtima possui o direito de recusar o atendimento. No caso de adultos, esse direito
existe quando eles estiverem conscientes e com clareza de pensamento. Isto pode ocorrer por diversos motivos, tais como: crenas
religiosas ou falta de confana no prestador de socorro que for realizar o atendimento. Nestes casos, a vtima no pode ser forada
a receber os primeiros socorros, devendo assim certifcar-se de que o socorro especializado foi solicitado e continuar monitorando a
vtima, enquanto tenta ganhar a sua confana atravs do dilogo.
Caso a vtima esteja impedida de falar em decorrncia do acidente, como um trauma na boca por exemplo, mas demonstre atravs
de sinais que no aceita o atendimento, fazendo uma negativa com a cabea ou empurrando a mo do prestador de socorro, deve-se
proceder da seguinte maneira:
- No discuta com a vtima;
- No questione suas razes, principalmente se elas forem baseadas em crenas religiosas;
- No toque na vtima, isso poder ser considerado como violao dos seus direitos;
- Converse com a vtima. Informe a ela que voc possui treinamento em primeiros socorros, que ir respeitar o direito dela de
recusar o atendimento, mas que est pronto para auxili-la no que for necessrio;
- Arrole testemunhas de que o atendimento foi recusado por parte da vtima.
No caso de crianas, a recusa do atendimento pode ser feita pelo pai, pela me ou pelo responsvel legal. Se a criana retirada
do local do acidente antes da chegada do socorro especializado, o prestador de socorro dever, se possvel, arrolar testemunhas que
comprovem o fato.
185
O consentimento para o atendimento de primeiros socorros pode ser:
- formal, quando a vtima verbaliza ou sinaliza que concorda com o atendimento, aps o prestador de socorro ter se identifcado
como tal e ter informado vtima que possui treinamento em primeiros socorros;
- implcito, quando a vtima est inconsciente, confusa ou gravemente ferida a ponto de no poder verbalizar ou sinalizar con-
sentindo com o atendimento. Nesse caso, a legislao cita que a vtima daria o consentimento, caso tivesse condies de expressar o
seu desejo de receber o atendimento de primeiros socorros.
O consentimento implcito pode ser adotado tambm no caso de acidentes envolvendo menores desacompanhados dos pais ou
responsveis legais. Do mesmo modo, a legislao cita que o consentimento seria dado pelos pais ou responsveis, caso estivessem
presentes no local.
As fases do socorro:
1 Avaliao da cena: a primeira atitude a ser tomada no local do acidente avaliar os riscos que possam colocar em perigo a
pessoa prestadora dos primeiros socorros. Se houver algum perigo em potencial, deve-se aguardar a chegada do socorro especializa-
do. Nesta fase, verifca-se tambm a provvel causa do acidente, o nmero de vtimas e a provvel gravidade delas e todas as outras
informaes que possam ser teis para a notifcao do acidente, bem como a utilizao dos equipamentos de proteo individual
(EPI - luvas, mascaras, culos, capote, etc) e solicitao de auxlio a servios especializados como: Corpo de Bombeiros (193),
SAMU (192), Polcia Militar (190), polcia Civil (147), Defesa Civil (363 1350), CEB (0800610196), Cruz Vermelha, etc.
Nesta fase o prestador de socorro deve atentar-se para:
Avaliar a situao:
- Inteirar-se do ocorrido com tranqilidade e rapidez;
- Verifcar os riscos para si prprio, para a vtima e terceiros;
- Criar um rpido plano de ao para administrar os recursos materiais e humanos visando garantir a efcincia do atendimento.
Manter a segurana da rea:
- Proteger a vtima do perigo mantendo a segurana da cena;
- No tentar fazer sozinho mais do que o possvel.
Chamar por socorro especializado: Assegurar-se que a ajuda especializada foi providenciada e est a caminho.
2 Avaliao Inicial: fase de identifcao e correo imediata dos problemas que ameaam a vida a curto prazo, sendo eles:
- Vias areas - Esto desobstrudas? Existe leso da cervical?
- Respirao - Est adequada?
- Circulao - Existe pulso palpvel? H hemorragias graves?
- Nvel de Conscincia - AVDI.
Pelo histrico do acidente deve-se observar indcios que possam ajudar ao prestador de socorro classifcar a vtima como clnica
ou traumtica.
Vtima Clnica: apresenta sinais e sintomas de disfunes com natureza fsiolgica, como doenas, etc.
Vtima de Trauma: apresenta sinais e sintomas de natureza traumtica, como possveis fraturas. Devemos nesses casos atentar
para a imobilizao e estabilizao da regio suspeita de leso.
3 Avaliao Dirigida: Esta fase visa obter os componentes necessrios para que se possa tomar a deciso correta sobre os cui-
dados que devem ser aplicados na vtima.
- Entrevista rpida - SAMPLE;
- Exame rpido;
- Aferio dos Sinais vitais - TPRPA.
SAMPLE:
S - sinais e sintomas;
A - alergias;
M - medicaes;
P - passado mdico;
186
L - lquidos e alimentos;
E - eventos relacionados com o trauma ou doena.
O que o prestador de socorro deve observar ao avaliar o pulso e a respirao.
Pulso:
Frequncia: aferida em batimentos por minuto, podendo ser normal, lenta ou rpida.
Ritmo: verifcado atravs do intervalo entre um batimento e outro. Pode ser regular ou irregular.
Intensidade: avaliada atravs da fora da pulsao. Pode ser cheio (quando o pulso forte) ou fno (quando o pulso fraco).
Respirao:
Frequncia: aferida em respiraes por minuto, podendo ser: normal, lenta ou rpida.
Ritmo: verifcado atravs do intervalo entre uma respirao e outra, podendo ser regular ou irregular.
Profundidade: Deve-se verifcar se a respirao profunda ou superfcial.

Sinais Vitais
(TPRPA) Tem-
peratura
Pulso Respirao
Fria
Normal
Quente
Adulto 60 a 100 bpm
Criana 80 a 120 bpm
Beb 100 a 160 bpm
Adulto 12 a 20 ipm
Criana 20 a 30 ipm
Beb 30 a 60 ipm
Presso Arterial
VN <130mmHg sistlica e <80mmHg diastlica
- estenda o brao da vtima com a mo em supinao;
- enrole o manguito vazio no ponto mdio do brao;
- feche a vlvula perto da pra;
- apalpe a artria braquial;
- bombeie o manguito at cessar o pulso;
- coloque o estetoscpio encima do local do pulso braquial;
- libere o ar vagarosamente at ouvir o 1 som de korotkoff;
- observe no mostrador os mmHg no momento do 1 som (sstole);
- continue esvasiando at para o som de korotkoff;
- observe no mostrador os mmHg no ltimo som (distole);
- continue esvaziando totalmente o manguito;
- anote os valores da PA e a hora, ex: 130x80 mmHg 10:55 h.
4 Avaliao Fsica Detalhada: nesta fase examina-se da cabea aos ps da vtima, procurando identifcar leses.
Durante a inspeo dos membros inferiores e superiores deve-se avaliar o Pulso, Perfuso, Sensibilidade e a Motricidade (PPSM)
5 Estabilizao e Transporte: nesta fase fnaliza-se o exame da vtima, avalia-se a regio dorsal, preveni-se o estado de choque
e prepara-se para o transporte.
6 Avaliao Continuada: nesta fase, verifcam-se periodicamente os sinais vitais e mantm-se uma constante observao do
aspecto geral da vtima.
Reavaliar vtimas - Crticas e Instveis a cada 3 minutos;
Reavaliar vtimas - Potencialmente Instveis e Estveis a cada 10 minutos.
Crticas: PCR e parada respiratria.
Instveis: hemorragias III e IV, estado de choque, queimaduras, etc.
Potencialmente Instveis: hemorragias II, fraturas, luxaes, queimaduras, etc.
Estveis: hemorragias I, entorses, contuses, cibras, distenses, etc.
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SEQUNCIA DAS FASES DO SOCORRO AVALIAO DA
CENA
01 - Segurana da cena;
02 - Equipamentos de Proteo Individual (EPI)
03 - Solicitao de Recursos Adicionais (CBM, CVB, PM, PC,
CEB, etc.)
AVALIAO INICIAL
04 - Impresso geral da vtima (clnica ou trauma);
05 - Nvel de conscincia: Alerta, Verbaliza, Doloroso ou In-
consciente - AVDI;
06 - Abrir vias areas sem comprometer a coluna cervical;
07 - Avaliar a respirao: Ver, Ouvir e Sentir - VOS;
08 - Avaliar circulao: presena de pulso carotdeo;
09 - Pesquisar e controlar hemorragias;
10 - Classifcar o CIPE - Crtico, Instvel, Potencialmente Ins-
tvel ou Estvel;
11 - Inspecionar, mensurar e colocar o colar cervical.
AVALIAO DIRIGIDA
12 - Entrevista rpida - SAMPLE;
13 - Exame rpido - limitado a uma leso grave aparente;
14 - Sinais vitais: Temperatura, Pulso, Respirao e Presso
Arterial - TPRPA
AVALIAO FSICA DETALHADA
15 - Inspecionar e apalpar a cabea (fronte, crnio e orelhas);
16 - Inspecionar e apalpar a face (olhos e mandbula);
17 - Inspecionar e apalpar os ombros, clavcula e trax;
18 - Inspecionar e apalpar os quatro quadrantes abdominais;
19 - Inspecionar e apalpar a regio plvica e genitlia;
20 - Inspecionar e apalpar os membros inferiores (PPSM)
21 - Inspecionar e apalpar os membros superiores (PPSM)
ESTABILIZAO E TRANSPORTE
22 - Realizar o rolamento avaliando a regio dorsal;
23 - Identifcar e prevenir o estado de choque;
24 - Transporte (preferencialmente pelo servio especializado)
AVALIAO CONTINUADA
25 - Reavaliar vtimas - Crticas e instveis a cada 3 minutos;
26 - Reavaliar vtimas - Potencialmente instveis e estveis a
cada 10 minutos
Remoo do acidentado: A remoo da vtima, do local do acidente para o hospital, tarefa que requer da pessoa prestadora de
primeiros socorros o mximo de cuidado e correto desempenho.
Antes da remoo:
- Tente controlar a hemorragia;
- Inicie a respirao de socorro;
- Execute a massagem cardaca externa;
- Imobilize as fraturas;
188
- Evite o estado de choque, se necessrio.
Para o transporte da vtima, podemos utilizar: maca ou padiola, ambulncia, helicptero ou recursos improvisados (Meios de
Fortuna):
- Ajuda de pessoas;
- Maca;
- Cadeira;
- Tbua;
- Cobertor;
- Porta ou outro material disponvel.
Como proceder
Vtima consciente e podendo andar: Remova a vtima apoiando-a em seus ombros.
Vtima consciente no podendo andar:
- Transporte a vtima utilizando dos recursos aqui demonstrados, em casos de:
- Fratura, luxaes e entorses de p;
- Contuso, distenso muscular e ferimentos dos membros inferiores;
- Picada de animais peonhentos: cobra, escorpio e outros.
Vtima inconsciente:
- Como levantar a vtima do cho sem auxlio de outra pessoa:
- Como levantar a vtima do cho com a ajuda de uma ou mais pessoas.
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Vtima consciente ou inconsciente: Como remover a vtima, utilizando-se de cobertor ou material semelhante:
Como remover vtima de acidentados suspeitos de fraturas de coluna e pelve:
- Utilize uma superfcie dura - porta ou tbua (maca improvisada);
- Solicite ajuda de pelo menos cinco pessoas para transferir o acidentado do local encontrado at a maca;
- Movimente o acidentado como um bloco, isto , deslocando todo o corpo ao mesmo tempo, evitando mexer separadamente a
cabea, o pescoo, o tronco, os braos e as pernas.
Pegada de rede:
Pegada Cavaleiro:
Como remover acidentado grave no suspeito de fratura de coluna vertebral ou pelve, em decbito dorsal: Utilize macas impro-
visadas como: portas, cobertores, cordas, roupas, etc.;
190
Importante:
- Evite paradas e freadas bruscas do veculo, durante o transporte;
- Previna-se contra o aparecimento de danos irreparveis ao acidentado, movendo-o o menos possvel
- Solicite, sempre que possvel, a assistncia de um mdico na remoo de acidentado grave;
- No interrompa, em hiptese alguma, a respirao de socorro e a compresso cardaca externa ao transportar o acidentado.
Hemorragias:
a perda de sangue provocada pelo rompimento de um vaso sangneo, podendo ser arterial, venosa ou capilar.
Toda hemorragia deve ser controlada imediatamente. A hemorragia abundante e no controlada pode causar a morte de 3 a 5
minutos.
Classifcao quanto ao volume de sangue perdido:
Classe I perda de at 15% do volume sangneo (adulto de 70 kg = at 750 ml de sangue), apresenta discreta taquicardia;
Classe II perda de 15 a 30% do volume sangneo (adulto de 70 kg = at 750 a 1.500 ml de sangue), apresenta taquicardia,
taquipneia, queda da PA e ansiedade;
Classe III perda de 30 a 40% do volume sangneo (adulto de 70 kg = 2 litros, de sangue), apresenta taquicardia, taquipneia,
queda da PA e ansiedade, insufciente perfuso;
Classe IV perda de mais de 40% do volume sangneo (adulto de 70 kg = acima de 2 litros, de sangue), apresenta acentuado
aumento da FC e respiratria, queda intensa da PA.
Como proceder (tcnicas de hemostasia):
- Mantenha a regio que sangra em posio mais elevada que o resto do corpo;
- Use uma compressa ou um pano limpo sobre o ferimento, pressionando-o com frmeza, a fm de estancar o sangramento;
- Comprima com os dedos ou com a mo os pontos de presso, onde os vasos so mais superfciais, caso continue o sangramento;
- Dobre o joelho - se o ferimento for na perna; o cotovelo - se no antebrao, tendo o cuidado de colocar por dentro da parte do-
brada, bem junto da articulao, um chumao de pano, algodo ou papel;
- Evite o estado de choque;
- Remova imediatamente a vtima para o hospital mais prximo.
Desmaio e estado de choque: o conjunto de manifestaes que resultam de um desequilbrio entre o volume de sangue
circulante e a capacidade do sistema vascular, causados geralmente por: choque eltrico, hemorragia aguda, queimadura extensa,
ferimento grave, envenenamento, exposio a extremos de calor e frio, fratura, emoo violenta, distrbios circulatrios, dor aguda
e infeco grave.
Tipos de estado de choque:
Choque Cardiognico: Incapacidade do corao de bombear sangue para o resto do corpo. Possui as seguintes causas: infarto
agudo do miocrdio, arritmias, cardiopatias.
Choque Neurognico: Dilatao dos vasos sanguneos em funo de uma leso medular. Geralmente provocado por trauma-
tismos que afetam a coluna cervical (TRM e/ou TCE).
Choque Sptico: Ocorre devido a incapacidade do organismo em reagir a uma infeco provocada por bactrias ou vrus que
penetram na corrente sangunea liberando grande quantidade de toxinas.
Choque Hipovolmico: Diminuio do volume sanguneo. Possui as seguintes causas:
Perdas sanguneas - hemorragias internas e externas;
Perdas de plasma - queimaduras e peritonites;
Perdas de fudos e eletrlitos - vmitos e diarrias.
Choque Anafltico: Decorrente de severa reao alrgica. Ocorrem as seguintes reaes:
Pele: urticria, edema e cianose dos lbios;
Sistema respiratrio: difculdade de respirar e edema da rvore respiratria;
Sistema circulatrio: dilatao dos vasos sangneos, queda da PA, pulso fno e fraco, palidez.
Como se manifesta
- Pele fria e mida;
- Sudorese (transpirao abundante) na testa e nas palmas das mos;
191
- Palidez;
- Sensao de frio, chegando s vezes a ter tremores;
- Nusea e vmitos;
- Respirao curta, rpida e irregular;
- Perturbao visual com dilatao da pupila, perda do brilho dos olhos;
- Queda gradual da PA;
- Pulso fraco e rpido;
- Enchimento capilar lento;
- Inconscincia total ou parcial.
Como proceder
- Realize uma rpida inspeo na vtima;
- Combata, evite ou contorne a causa do estado de choque, se possvel;
- Mantenha a vtima deitada e em repouso;
- Controle toda e qualquer hemorragia externa;
- Verifque se as vias areas esto permeveis, retire da boca, se necessrio, secreo, dentadura ou qualquer outro objeto;
- Inicie a respirao de socorro boca-a-boca, em caso de parada respiratria;
- Execute a compresso cardaca externa associada respirao de socorro boca-a-boca, se a vtima apresentar ausncia de pulso
e dilatao das pupilas (midrase);
- Afrouxe a vestimenta da vtima;
- Vire a cabea da vtima para o lado, caso ocorra vmito;
- Eleve os membros inferiores cerca de 30 cm, exceto nos casos de choque cardiognicos (infarto agudo do miocrdio, arritmias
e cardiopatias) pela difculdade de trabalho do corao;
- Procure aquecer a vtima;
- Avalie o status neurolgico (ECG);
- Remova imediatamente a vtima para o hospital mais prximo.
Queimaduras, Insolao e Intermao
Queimaduras: So leses dos tecidos produzidas por substncia corrosiva ou irritante, pela ao do calor ou frio e de emanao
radioativa. A gravidade de umaqueimadura no se mede somente pelo grau da leso (superfcial ou profunda), mas tambm pela
extenso ou localizao da rea atingida.
Classifcao das Queimaduras
1 Grau: leso das camadas superfciais da pele com:
- Eritema (vermelhido);
- Dor local suportvel;
- Inchao.
2 Grau: Leso das camadas mais profundas da pele com:
- Eritema (vermelhido);
- Formao de Flictenas (bolhas);
- Inchao;
- Dor e ardncia locais, de intensidades variadas.
3 Grau: Leso de todas as camadas da pele, comprometendo os tecidos mais profundos, podendo ainda alcanar msculos e
ossos. Estas queimaduras se apresentam:
- Secas, esbranquiadas ou de aspecto carbonizadas,
- Pouca ou nenhuma dor local;
- Pele branca escura ou carbonizada;
- No ocorrem bolhas.
Queimaduras de 1, 2 e 3 grau podem apresentar-se no mesmo acidentado. O risco de morte (gravidade do caso) no est no
grau da queimadura, e sim na extenso da superfcie atingida e ou da localidade da leso. Quanto maior a rea queimada, maior a
gravidade do caso.
192
Avaliao da rea Queimada
Use a regra dos nove correspondente a superfcie corporal:
Genitlia 1%
Cabea 9%
Membros superiores 18%
Membros inferiores 36%
Trax e abdmen (anterior) 18%
Trax e regio lombar (posterior) 18%
Considere:
Pequeno queimado - menos de 10% da rea corprea;
Grande queimado - Mais de 10% da rea corprea;
Importante: rea corprea para crianas:
Cabea 18%
Membros superiores 18%
Membros inferiores 28%
Trax e abdmen (anterior) 18%
Trax e regio lombar (posterior) 13%
Ndegas 5%
Como proceder
- Afastar a vtima da origem da queimadura;
- Retire as vestes, se a pea for de fcil remoo. Caso contrrio, abafe o fogo envolvendo-a em cobertor, colcha ou casaco;
- Lave a regio afetada com gua fria e abundante (1grau);
- No esfregue a regio atingida, evitando o rompimento das bolhas;
- Aplique compressas midas e frias utilizando panos limpos;
- Faa um curativo protetor com bandagens midas;
- Mantenha o curativo e as compressas midas com soro fsiolgico;
- No aplique ungentos, graxas, leos, pasta de dente, margarina, etc. sobre a rea queimada;
- Mantenha a vtima em repouso e evite o estado de choque;
- Procure um mdico.
Importante: Nas queimaduras por soda custica, devemos limpar as reas atingidas com uma toalha ou pano antes da lavagem,
pois o contato destas substncias com a gua cria uma reao qumica que produz enorme quantidade de calor.
Insolao: uma perturbao decorrente da exposio direta e prolongada do organismo aos raios solares.
Como se manifesta
- Pele seca, quente e avermelhada;
- Pulso rpido e forte;
- Dor de cabea acentuada;
- Sede intensa;
- Temperatura do corpo elevada;
- Difculdade respiratria;
- Inconscincia.
Como proceder
- Remova a vtima para um lugar fresco e arejado;
- Afrouxe as vestes da vtima;
- Mantenha o acidentado em repouso e recostado;
- Aplique compressas geladas ou banho frio, se possvel;
- Procure o hospital mais prximo.
193
Intermao: Perturbao do organismo causada por excessivo calor em locais midos e no arejados, difcultando a regulao
trmica do organismo.
Como se manifesta
- Dor de cabea e nuseas;
- Palidez acentuada;
- Sudorese (transpirao excessiva);
- Pulso rpido e fraco;
- Temperatura corporal ligeiramente febril;
- Inconscincia.
Como proceder
- Remova a vtima para um lugar fresco e arejado;
- Afrouxe as vestes da vtima;
- Mantenha o acidentado deitado com a cabea mais baixa que o resto do corpo.
Asfxia e Afogamento
Asfxia: Difculdade ou parada respiratria, podendo ser provocada por: choque eltrico, afogamento, defcincia de oxignio
atmosfrico, Obstruo das Vias Areas por Corpo Estranho (OVACE), etc. A falta de oxignio pode provocar sequelas dentro de 3
a 5 minutos, caso no haja atendimento conveniente.
Como se manifesta
- Atitudes que caracterizem difculdade na respirao;
- Ausncia de movimentos respiratrios;
- Inconscincia;
- Cianose (lbios, lngua e unhas arroxeadas);
- Midrase (pupilas dilatadas);
- Respirao ruidosa;
- Fluxo areo diminudo ou ausente.
Como proceder
- Encoraje ou estimule a vtima a tossir;
- Caso a vtima esteja consciente, aplique 5 manobras de Heimlich.
- Caso esteja inconsciente, aplique duas insulfaes e observe sinais da passagem do ar (expanso de trax); caso no haja, in-
tercale 5 Heimlich com a inspeo das vias areas para observar a expulso do corpo estranho, e 2 insufaes, percebendo a parada
respiratria e notando sinais da passagem do ar, mantenha 1 insufao a cada 5 segundos (12 ipm) at a retomada da respirao ou
chegada do socorro especializado.
- Para lactentes conscientes, aplique 5 compresses do trax intercalado de 5 tapotagens (como no desenho) e inspeo das vias
areas;
- Para lactentes inconsciente, aplique duas insulfaes (somente o ar que se encontra nas bochechas) e observe sinais da passa-
gem do ar (expanso de trax). Caso no haja, intercale 5 Heimlich (como no desenho) com a inspeo das vias areas para observar a
expulso do corpo estranho, e 2 insufaes, se perceber a parada respiratria e notar sinais da passagem do ar, mantenha 1 insufao
a cada 3 segundos (20 ipm) at a retomada da respirao ou chegada do socorro especializado.
194
- Em caso de parada cardiorrespiratria (ausncia de pulso), executar a reanimao crdio pulmonar (RCP);
- Procure o hospital mais prximo.
Afogamento: Asfxia provocada pela imerso em meio lquido. Geralmente ocorre por cimbra, mau jeito, onda mais forte,
inundao ou enchente e por quem se lana na gua sem saber nadar.
Como se manifesta
- Agitao;
- Difculdade respiratria;
- Inconscincia;
- Parada respiratria;
- Parada cardaca.
Como proceder
- Tente retirar a vtima da gua utilizando material disponvel (corda, boia, remo, etc.)
- Em ltimo caso e se souber nadar muito bem, aproxime-se da vtima pelas costas, segure-a e mantenha-a com a cabea fora
dgua (cuidado com o afogamento duplo);
- Coloque a vtima deitada em decbito dorsal, quando fora dgua;
- Insista na respirao de socorro se necessrio, o mais rpido possvel;
- Execute a compresso cardaca externa se a vtima apresentar ausncia de pulso e midrase (pupilas dilatadas);
- Friccione vigorosamente os braos e as pernas da vtima, estimulando a circulao;
- Aquea a vtima;
- Remova a vtima para o hospital mais prximo.
Ressuscitao Crdio Pulmonar (Rcp):
Conjunto de medidas emergenciais que permitem salvar uma vida pela falncia ou insufcincia do sistema respiratrio ou
cardiovascular. Sem oxignio as clulas do crebro morrem em 10 minutos. As leses comeam aps 04 minutos a partir da parada
respiratria.
Causas da parada cardiorrespiratria (pcr):
- Asfxia;
- Intoxicaes;
- Traumatismos;
- Afogamento;
- Eletrocusso (choque eltrico);
- Estado de choque;
- Doenas.
Como Se Manifesta
- Perda de conscincia;
- Ausncia de movimentos respiratrios;
- Ausncia de pulso;
- Cianose (pele, lngua, lbulo da orelha e bases da unhas arroxeadas);
- Midrase (pupilas dilatadas e sem fotorreatividade).
Como proceder
- Verifque o estado de conscincia da vtima, perguntando-lhe em voz alta: Posso lhe ajudar?;
- Trate as hemorragias externas abundantes;
- Coloque a vtima em decbito dorsal sobre uma superfcie dura;
- Verifque se a vtima est respirando (VOS);
- Realize a hiperextenso do pescoo. Esta manobra no dever ser realizada se houver suspeita de leso na coluna cervical.
Nesse caso, realize a trao da mandbula, sem inclinar e girar a cabea da vtima ou empurre mandibular;
- Verifque se as vias areas da vtima esto desobstrudas aplicando-lhe duas insulfaes pelo mtodo boca-a-boca:
195

- Verifque se a vtima apresenta pulso, caso negativo inicie a compresso cardaca externa:
- Posicione as mos sobre o externo, 02 cm acima do processo xifide;
- Mantenha os dedos das mos entrelaados e afastados do corpo da vtima;
- Mantenha os braos retos e perpendiculares ao corpo da vtima;
- Inicie a compresso cardaca comprimindo o peito da vtima em torno de 03 a 05 cm;
- Realize as compresses de forma ritmada procurando atingir de 80 a 100 compresses por minuto;
- Deve intercalar 02 insulfaes a cada 30 compresses.
- Aps 01 ciclo (02 insulfaes e 30 compresses 4 vezes) monitorar novamente os sinais vitais;
- No interrompa a rcp, mesmo durante o transporte, at a recuperao da vtima ou a chegada do socorro especializado.
Casos Especfcos
Ao executar a compresso cardaca externa em adolescentes ou em crianas, pressione o trax com uma das mos, em lactentes
apenas com a ponta dos dedos, sendo que para estes deve se fazer 1 insufao (somente o ar nas bochechas) para 5 compresses,
reavaliar a cada ciclo (01 insufao e 5 compresses 20 vezes)
196
Respirao de Socorro Mtodo de Silvester (Modifcado)
Este mtodo aplicado nos casos em que no se pode empregar o mtodo boca-a-boca (traumatismos graves de face, envenena-
mento por cianureto, cido sulfrico, cido clordrico, soda custica, fenol e outras substncias custicas). O mtodo silvestre permite
no s o restabelecimento dos movimentos respiratrios como os do corao.
Como proceder
- Desobstrua a boca e a garganta da vtima, fazendo trao da lngua e retirando corpos estranhos e secreo;
- Coloque a vtima em decbito dorsal;
- Eleve o trax da vtima com auxlio de um travesseiro, cobertor dobrado, casaco ou pilha de jornal, inclinando sua cabea para
trs, provocando a hiperextenso do pescoo;
- Ajoelhe-se, coloque a cabea da vtima entre suas pernas e com os braos paralelos ao corpo;
- Segure os punhos da vtima, trazendo seus braos para trs e para junto de suas pernas (rente ao solo);
- Volte com os braos da vtima para frente (rente ao solo), cruzando-os sobre o peito (parte inferior do externo 2 cm do processo
xifide);
- Pressione o trax da vtima 05 vezes seguidas;
- Volte os braos da vtima para a posio inicial e reinicie o mtodo.
Equipamentos para socorros de urgncia (sugesto):
Prepare sua caixa de primeiros socorros antes de precisar dela. Amanh, uma vida poder depender de voc.
- Algodo - Esparadrapo - Papel e caneta
- Ataduras - Estetoscpio - Pinas hemostticas
- Atadura elstica
- Gaze esteriliza-
da
- Respirador Ambu
- Cobertor trmico
- Leno Triangu-
lar
- Sabo
- Colar cervical
- Luva de proce-
dimentos
- Soro fsiolgico
- Compressas lim-
pas
- Mscaras - Talas variadas
- Curativos prote-
tores
- Micropole - Telefones teis
- Cnulas de Gue-
del
- Maca rgida ou
KED
- Tesoura
- Esfgnomanme-
tro
- culos de pro-
teo
- Vlvula para RCP
Leses nos ossos e articulaes
Leses na espinha (coluna)
Providncias: Cuidado no atendimento e no transporte (imobilizao correta)
Fraturas: O primeiro socorro consiste apenas em impedir o deslocamento das partes fraturadas, evitando maiores danos.
- Fechadas
- Expostas
No faa: no desloque ou arraste a vtima at que a regio suspeita de fratura tenha sido imobilizada, a menos que haja eminente
perigo (exploses ou trnsito).
197
Luxaes ou deslocamentos das juntas (brao, ombro)
- Tipoia
Entorses e distenses
- Trate como se fosse fraturas.
- Aplique gelo e compressas frias no local.
Contuses
- Providencias: repouso do local (imobilizao), compressas frias.
Qualquer vitima que estiver inconsciente pode ter sofrido pancada na cabea (concusso cerebral).
Ferimentos
A - leves ou superfciais
Procedimentos: Faca limpeza do local com soro fsiolgico ou gua corrente, curativo com mercrio cromo ou iodo e cubra o
ferimento com gaze ou pano limpo, encaminhando a vitima ao pronto Socorro ou UBS. No tente retirar farpas, vidros ou partculas
de metal do ferimento.
B - ferimentos extensos ou profundos
1 - ferimentos abdominais abertos
Procedimentos: evite mexer em vsceras expostas, cubra com compressa mida e fxe-a com faixa, removendo a vitima com cui-
dado a um pronto-socorro mais prximo.
2 - ferimentos profundos no trax
Procedimentos - cubra o ferimento com gaze ou pano limpo, evitando entrada de ar para o interior do trax, durante a inspi-
rao.
Aperte moderadamente um cinto ou faixa em torno do trax para no prejudicar a respirao da vitima.
3 - ferimentos na cabea
Procedimentos: afrouxe suas roupas, mantenha a vitima deitada em decbito dorsal, agasalhada, faca compressas para conter
hemorragias, removendo-a ao PS mais prximo.
C - Ferimentos Perfurantes: So leses causadas por acidente com vidros metais, etc.
1 - farpas - Prenda-as com uma atadura sobre uma gaze.
2 - atadura - Nos dedos, mos, antebrao ou perna, cotovelo ou joelho - Como fazer.
3 - bandagem - Serve para manter um curativo, uma imobilizao de fratura ou conter provisoriamente uma parte do corpo
lesada.
Cuidados:
- a regio deve estar limpa;
- os msculos relaxados;
- comear das extremidades dos membros lesados para o centro;
Importante: qualquer enfaixamento ou bandagem que provoque dor ou arroxeamento na regio deve ser afrouxado imediata-
mente.
Torniquetes: So utilizados somente para controlar hemorragias nos casos em que a vtima teve o brao ou a perna amputada ou
esmagadas.
Procura-se diminuir os ferimentos do ferido e, sobretudo, impedir a sua morte imediata. Evidentemente, o primeiro socorro, que
pode ser feito mesmo por uma pessoa leiga, servir para que o acidentado aguarde a chegada do mdico, ou seja, transportado para
o hospital mais prximo. Para que algum se torne til num socorro urgente, deve ter algumas noes sobre a natureza da leso e
como proceder no caso.
198
Natureza da Leso: Inicialmente, cumpre saber que se d o nome de traumatismo a toda leso produzida no indivduo por um
agente mecnico (martelo, faca, projtil), fsico (eletricidade, calor, irradiao atmica), qumico (cido fnico, potassa custica) ou,
ainda, biolgico (picada de animal venenoso). De acordo com essa classifcao, devem-se considerar alguns tipos de leses (e suas
conseqncias imediatas) a requerer socorro urgente.
Contuso: o traumatismo produzido por uma leso, que tanto poder traduzir-se por uma mancha escura (equimose) como por
um tumor de sangue (hematoma); este, quando se localiza na cabea, denominado, vulgarmente, galo. As contuses so dolorosas
e no se acompanham de soluo de continuidade da pele. A parte contundida deve fcar em repouso sob a ao da bolsa de gelo nas
primeiras horas e do banho de luz nos dias subsequentes.
Ferida: o traumatismo produzido por um corte sobre a superfcie do corpo. Corte ou ferida pode ser superfcial, afetando ape-
nas a epiderme (escoriao ou arranhadura), ou profundo, provocando hemorragia s vezes mortal. Sendo o ferimento produzido por
um punhal, canivete ou projtil, os rgos profundos, como o corao, podem ser atingidos, causando a morte. As feridas podem ser
ainda punctiformes (espetadela de prego), lineares (navalha), irregulares (ferida do couro cabeludo, por queda). No se deve esquecer
que um pequeno ferimento produzido nos dedos ou na mo pode acarretar paralisias defnitivas em virtude de serem a muitos super-
fciais os tendes e os nervos. Alm disso, as feridas podem contaminar-se facilmente, dando lugar a uma infeco purulenta, com
febre e formao de ngua. As feridas poludas de terra, fragmentos de roupa etc., esto sujeitas a infeco, inclusive tetnica. Numa
emergncia, deve-se proteger uma ferida com um curativo qualquer e procurar sustar a hemorragia.
Ferida Venenosa: aquela produzida por um agente vulnerante envenenado (mordedura de cobras, picada de escorpio, fe-
chas), que inocula veneno ou peonha nos tecidos, acarretando reao infamatria local ou envenenamento freqentemente mortal
do indivduo. O tratamento resume-se em colocar um garrote acima da leso, extrair o veneno por suco, retirar o ferro no caso
de inseto, aplicar soro antivenenoso quando indicado, soltar o garrote aos poucos e fazer um curativo local com antissptico e gaze
esterilizada.
Esmagamento: uma leso grave, que afeta os membros. Ocorre nos desastres de trem, atropelamentos por veculos pesados,
desmoronamentos etc. O membro atingido sofre verdadeiro trituramento, com fratura exposta, hemorragia e estado de choque da vti-
ma, que necessitar de socorro imediato para no sucumbir por anemia aguda ou choque. Quando o movimento tem de ser destacado
do corpo, a operao recebe o nome de amputao traumtica. H tambm os pequenos esmagamentos, afetando dedos, mo, e cuja
repercusso sobre o estado geral bem menor. Resistindo a vtima anemia aguda e ao choque, poder estar ainda sujeita infeco,
especialmente gangrenosa e tetnica.
Choque: um estado depressivo decorrente de um traumatismo violento, hemorragia acentuada ou queimadura generalizada.
Pode tambm ocorrer em pequenos ferimentos, como os que penetram o trax. Caracteriza-se pelos seguintes sintomas: palidez da
face, com lbios arroxeados ou descorados, se h hemorragia; pele fria, principalmente nas mos e nos ps; suores frios e viscosos na
face e no tronco; prostrao acentuada e voz fraca; falta de ar, respirao rpida e ansiedade; pulso fraco e rpido; sede, sobretudo se
h hemorragia; conscincia presente, embora diminuda. Como primeiro socorro, precisa-se deitar o paciente em posio horizontal
e, havendo hemorragia, elevar os membros e estancar o sangue, aquecendo-se o corpo moderadamente, por meio de cobertores.
Hemorragia: a perda sangnea atravs de um ferimento ou pelos orifcios naturais, como as narinas. Quando a hemorragia
ultrapassa 500g no adulto, ocorre a anemia aguda, cujos sintomas se assemelham aos do choque (palidez, sede, escurecimento da
vista, pulso fraco, descoramento dos lbios, falta de ar e desmaios). A hemorragia venosa caracteriza-se por sangue escuro, jato lento
e contnuo (combate-se pela compresso local e no pelo garrote). A hemorragia arterial se distingue pelo sangue vermelho rutilante
em jato forte e intermitente (combate-se pela compresso local, quando pequena, e pelo garrote, quando grande). O paciente, em caso
de anemia aguda, deve ser tratado como no caso do chocado, requerendo ainda transfuses de sangue, quando sob cuidados mdicos.
Queimadura: toda leso produzida pelo calor sobre a superfcie do corpo, em graus maiores ou menores de extenso (queima-
dura localizada ou generalizada) ou de profundidade (1, 2, e 3 graus). Consideram-se ainda queimaduras as leses produzidas por
substncia custica (cido fnico), pela eletricidade (queimadura eltrica), pela exploso atmica e pelo frio. As diversas formas de
calor (chama, exploso, vapor das caldeiras, lquidos ferventes) so, na verdade, as causas principais das queimaduras. So particular-
mente graves nas crianas e na forma generalizada. Assim, a mortalidade de 9% nas queimaduras da cabea e membros superiores;
18% na face posterior ou anterior do tronco, e 18% nos membros inferiores. Como foi dito, classifcam-se as queimaduras em trs
graus: 1 grau, ou eritema, em que a pele fca vermelha e com ardor (queimadura pelo sol); 2 grau ou fictema, com formao de
bolhas, contendo um lquido gelatinoso e amarelado. Costuma tambm ser dolorosa, podendo infectar-se quando se rompe a bolha; e
do 3 grau, ou escara, em que se verifca a mortifcao da pele e tecidos subjacentes, transformando-se, mais tarde, numa ulcerao
sangrante, que se transforma em grande cicatriz. Quando s queimaduras pequenas, basta unt-las com vaselina ou pomadas antis-
spticas, mas, quando ocorrem as queimaduras extensas, o primeiro socorro deve dirigir-se para o estado geral contra o choque, em
geral iminente.
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Distoro: Decorre de um movimento violento e exagerado de uma articulao, como o tornozelo. No deve ser confundida com
a luxao, em que a extremidade do osso se afasta de seu lugar. uma leso benigna, embora muito dolorosa, acompanhando-se de
inchao da junta e impossibilidade de movimento. A imobilizao deve ser primeiro socorro, podendo empregar-se tambm bolsa
de gelo, nas primeiras horas.
Luxao: Caracteriza-se pela sada da extremidade ssea, que forma uma articulao, mantendo-se fora do lugar em carter
permanente. Em certos casos a luxao se repete a um simples movimento (luxao reincidente). As luxaes mais comuns so as da
mandbula e do ombro. O primeiro socorro consiste no repouso e imobilizao da parte afetada.
Fratura: toda soluo de continuidade sbita e violenta de um osso. A fratura pode ser fechada quando no houver rompimento
da pele, ou aberta (fratura exposta) quando a pele sofre soluo de continuidade no local da leso ssea. As fraturas so mais comuns
ao nvel dos membros, podendo ser nicas ou mltiplas. Na primeira infncia, freqente a fratura da clavcula. Como causas de
fraturas citam-se, principalmente, as quedas e os atropelamentos. Localizaes principais:
- fratura dos membros, as mais comuns, tornando-se mais graves e de delicado tratamento quanto mais prximas do tronco;
- fratura da bacia, em geral grave, acompanhando-se de choque e podendo acarretar leses da bexiga e do reto, com hemorragia
interna;
- fratura do crnio, das mais graves, por afetar o encfalo, protegido por aquele; as leses cerebrais seriam responsveis pelo
choque, paralisia dos membros, coma e morte do paciente. A fratura do crnio uma ocorrncia mais comum nas grandes cidades,
devido aos acidentes automobilsticos, e apresenta maior ndice de mortalidade em relao s demais. O primeiro socorro precisa vir
atravs de aparelho respiratrio, pois os pacientes podem sucumbir por asfxia. Deve-se lateralizar a cabea, limpar-lhe a boca com o
dedo protegido por um leno e vigiar a respirao. No se deve esquecer que o choque pode tambm ocorrer, merecendo os devidos
cuidados;
- fratura da coluna: ocorre, em geral, nas quedas, atropelamentos e nos mergulhos em local raso, sendo tanto mais grave o prog-
nstico quanto mais alta a fratura; suspeita-se desta fratura, quando o paciente, depois de acidentado, apresenta-se com os membros
inferiores paralisados e dormentes; as fraturas do pescoo so quase sempre fatais. Faz-se necessrio um cuidado especial no sentido
de no praticar manobras que possam agravar a leso da medula; coloca-se o paciente estendido no solo em posio horizontal, com
o ventre para cima; o choque tambm pode ocorrer numa fratura dessas.
Irradiao Atmica: As exploses atmicas determinam dois tipos de leses. A primeira, imediata, provocada pela ao calrica
desenvolvida, e a segunda, de ao progressiva, determinada pela radioatividade. Nos pacientes atingidos, o primeiro socorro deve
ser o da sua remoo do local, combate ao choque e tratamento das queimaduras quase sempre generalizadas. No se pode ignorar o
perigo que existe em lidar com tais enfermos, no que se refere radioatividade.
Retirada do Local: O paciente pode fcar preso s ferragens de um veculo, escombros de um desabamento ou desacordado pela
fumaa de um incndio. Sua remoo imediata , ento, necessria. Assim procedendo, evita-se a sua morte, o que justifca processo
de remoo at certo ponto perigoso mas indispensvel. O socorrista deve conduzir-se com prudncia e serenidade, embora, em
certas ocasies, a retirada do paciente deve ser a mais rpida possvel. Em certas circunstncias, ser necessrio recorrer ao Corpo
de Bombeiros e a operrios especializados, a fm de libertar a vtima. Enquanto se espeta esse socorro, deve-se tranqilizar a vtima,
procurando estancar a hemorragia, se a houver, e recorrer a medidas que facilitem a respirao, j que em certas circunstncias pode
ser precrio o teor de oxignio da atmosfera local. Isso muito importante para a sobrevivncia do paciente.
Posio do Acidentado: O decbito dorsal, com o corpo estendido horizontalmente, a posio mais aconselhvel. A posio
sentada favorece o desmaio e o choque, fato nem sempre do conhecimento do leigo. Quando a vtima est inconsciente, preciso
coloc-la de lado, ou apenas com a cabaa lateralizada, para que possa respirar melhor e no sofra asfxia no decurso do vmito.
Havendo fratura da mandbula e leses da boca, prefervel colocar o paciente em decbito ventral. Somente os portadores de leses
do trax, dos membros superiores e da face, desde que no sofram desmaios.
Identifcao das Leses: Estando o paciente em local adequado, deve-se, imediatamente, identifcar certas leses mais srias,
como ferimentos que sangram, fratura do crnio, choque, anemia aguda ou asfxia, capazes de vitimar o paciente, se algo de imediato
no for feito. Eis a orientao que se deve dar ao diagnstico dessas leses:
- hemorragia, que se denuncia nas prprias vestes pelas manchas de sangue; basta, ento, rasgar a fazenda no local suspeito, para
que se localize o ferimento;
- fratura do crnio, cujo diagnstico dever ser levantado quando o indivduo, vtima de um acidente, permanece desacordado e,
sobre tudo, se ele sangra pelo ouvido ou pelo nariz;
200
- fratura de membros, posta em evidncia pela deformao local, difculdade de movimentos e dor ao menor toque da leso;
- fratura da coluna vertebral, quando o paciente apresenta paralisia de ambos os membros inferiores que permanecem dormentes,
indolores mas sem movimentos;
- choque e anemia aguda, com o paciente plido, pulso fraco, sede intensa, vista escura, suores frios e ansiedade com falta de ar;
- luxao, tornando-se o membro incapaz de movimentos, doloroso e deformado ao nvel da junta;
- distoro, com difculdade de movimento na articulao afetada, apresentando-se este bastante dolorosa e inchada;
- queimadura, fcil de diagnstico pela maneira que se produziu; resta verifcar a sua extenso e gravidade, o que pode ser orien-
tado pela queimadura das peas do vesturio que fcam carbonizadas em contato com o tegumento; no caso de queimadura generali-
zada, suspeitar, logo, de um estado de choque e no esquecer da alta gravidade nas crianas;
- asfxia, que pode ocorrer nos traumatismos do trax, de crnio, queimaduras generalizadas e traumatismo da face. Identifca-se
esta condio pela colorao arroxeada da face (cianose), a difculdade de respirar e de conscincia que logo se instala.
Medidas de Emergncia
Aps a identifcao de uma das leses j focalizadas, pode-se seguir a seguinte orientao:
Estancar a hemorragia (Hemostsia): Quando a hemorragia pequena ou venenosa, prefervel fazer uma compresso sobre
o ferimento, utilizando-se um pedao de gaze, um leno bem limpo ou pedao de algodo; sobre este curativo passa-se uma gaze
ou uma tira de pano. Quando, todavia, a hemorragia abundante ou arterial, comea por improvisar um garrote (tubo de borracha,
gravata ou cinto) que ser colocado uns quatro dedos transversos acima do ferimento, apertando-se at que a hemorragia cesse. Caso
o socorro mdico demore, cada meia hora afrouxa-se o garrote por alguns segundos, apertando-o novamente; na hemorragia pelas
narinas basta comprimir com o dedo, externamente, a asa do nariz; fnalmente, em caso de hemorragia ps-parto ou ps-aborto,
deve-se colocar a paciente numa posio de declive, mantendo-se o quadril e os membros inferiores em nvel mais elevado. Em ca-
sos excepcionais, o ferimento pode estar localizado numa regio difcil de se colocar um garrote; procede-se, ento, pelo mtodo da
compresso ao nvel da ferida; pode-se, inclusive, utilizar o dedo ou a mo, num caso de extrema hemorragia.
Combater o choque e a anemia aguda: Comea-se por colocar o paciente, sem travesseiros ou qualquer suporte sob a cabe-
a, mantendo ou membros inferiores em nvel mais elevado; removem-se todas as peas do vesturio que se encontram molhadas,
para que no se agrave o resfriamento do enfermo; cobre-se, em seguida, o seu corpo com cobertores ou roupas de que se dispe
no momento, a fm de aquec-lo. A vtima pode ingerir ch ou caf quente se estiver consciente e sem vmitos; ao mesmo tempo,
deve-se tranqiliz-la, prometendo-lhe um socorro mdico imediato e dizendo-lhe da vantagem de fcar imvel. mesmo no caso dos
queimados, observa-se um resfriamento das extremidades do paciente, havendo necessidade de usar cobertores sobre o mesmo. No
convm esquecer-se, tambm, a sobreposio de cobertores do leito; embora o aquecimento do enfermo possa tornar-se perigoso, se
provocar sudorese.
Imobilizar as fraturas: O primeiro socorro essencial de um fraturado a sua imobilizao por qualquer meio; podem-se improvi-
sar talas com ripas de madeira, pedao de papelo, ou, no caso de membro inferior, calha de zinco; nas fraturas de membros superior,
as tipias so mais aconselhveis. Quando o paciente fraturado de coluna, a imobilizao deve cingir-se ao repouso completo numa
posio adequada, de preferncia o decbito dorsal com extenso do corpo.
Vigiar a respirao: muito importante nos traumatizados observar a respirao, principalmente quando eles se encontram
inconscientes. A respirao barulhenta, entrecortada ou imperceptvel deve despertar no observador a suspeita de difculdade respi-
ratria, com a possibilidade de asfxia. Comea-se por limpar a boca do paciente de qualquer secreo, sangue ou matria vomitada,
o que se pode fazer entreabrindo a boca da vtima e colocando uma rolha entre a arcada dentria a fm de, com o dedo envolvido em
um leno, proceder a limpeza. Em complemento, ao terminar a limpeza, lateriza-se a cabea, fecha-se a boca do paciente segurando-
-lhe a cabea um pouco para trs. Isso permitir que a respirao se faa melhor. Havendo parada respiratria, preciso iniciar,
imediatamente, a respirao artifcial boca-a-boca ou por compresso ritmada da base do trax (16 vezes por minuto). No se deve
esquecer que a ventilao do local com ar puro se torna muito importante para qualquer paciente chocado, anemiado ou asfxico. Os
fraturados da mandbula, com leses da lngua e da boca, devero ser colocados em decbito ventral com a cabea leterizada, para
que a respirao se torne possvel.
Remoo de corpos estranhos: Os ferimentos que se apresentam inoculados de fragmentos de roupa, pedaos de madeira etc.,
podem ser lavados com gua fervida se o socorro mdico vai tardar; no caso, porm, de o corpo estranho estar representado por uma
faca ou haste metlica, que se encontra encravada profundamente, prefervel no retir-lo, pois poder ocorrer hemorragia mortal.
No caso de empalao, deve-se serrar a haste pela sua base e transportar o paciente para o hospital, a fm de que l seja removido o
corpo estranho. Quando o corpo estranho estiver prejudicando a respirao, como no caso dos traumatismos da boca e nariz, cumpre
fazer tudo para remov-lo de modo a favorecer a respirao. No se deve esquecer que os pequenos corpos estranhos (espinhos de
roseira, farpas de madeira, espinhos de ourio-do-mar) podem servir de veculo para o bacilo de ttano, o que poder ser fatal.
201
Socorro ao queimado: Faz-se necessrio considerar as queimaduras limitadas e as generalizadas. No primeiro caso, o socorro
urgente consistir em proteger a superfcie queimada com gaze ou um pano limpo; no segundo caso, o choque deve ser a primeira
preocupao. Deve-se pensar nele mesmo antes que se instale, cuidando logo de colocar o paciente em repouso absoluto, proteg-
-lo contra o resfriamento, faz-lo ingerir bebidas quentes e tranqiliz-lo. Nesse ltimo caso, o tratamento local ocupa um segundo
plano. Eis um resumo do tratamento local das queimaduras:
- queimadura do 1 grau: protege-se a superfcie queimada com vaselina esterilizada ou pomada analgsica;
- queimadura do 2 grau: evitar a ruptura das bolhas, fazendo um curativo com gaze esterilizada em que se pode estender uma
leve camada de pomada antissptica ou com antibitico; a seguir, o curativo precisa ser resguardado com algodo; quando a super-
fcie queimada se acha suja com fragmentos queimados etc., torna-se necessria uma limpeza com sabo lquido ou gua morna
fervida, utilizando-se, para isto, uma compressa de gaze; enxuga-se em seguida a superfcie queimada, fazendo-se um curativo com
pomada acima referida; no caso de queimaduras poludas com resduos queimados, haver necessidade de um antibitico e de soro
antitetnico. A renovao do curativo s deve ser feita cinco a sete dias depois, a no ser que haja infamao, febre e dor; para retir-
-lo basta umedecer com soro fsiolgico morno ou gua morna fervida;
- queimadura do 3 grau: o tratamento igual a queimadura do 2 grau; o problema principal a limpeza da superfcie queimada,
quando esta se encontra poluda por resduos carbonizados; neste caso, pode-se empregar sabo lquido e gua ou soro fsiolgico
mornos;
- recomendaes especiais: as queimaduras do rosto e partes genitais devem receber curativos de vaselina esterilizada; as quei-
maduras de 30% do corpo, sobretudo do tronco, e, principalmente, na criana, esto sujeitas ao choque e mesmo morte do paciente;
exigem, portanto, um tratamento no hospital, de preferncia em servios especializados. As complicaes mais terrveis das quei-
maduras so: inicialmente, o choque; posteriormente, as infeces, inclusive tetnica, a toxemia com graves distrbios gerais, e,
fnalmente, as cicatrizes viciosas que deformam o corpo do paciente e provocam aderncias.
Socorro aos contaminados por raiva: Os indivduos com ferimentos produzidos por animais com hidrofobia (co, gato, morce-
go etc.) devem Ter seus ferimentos tratados de maneiro j referida no item de feridas; h, todavia, um cuidado especial na maneira
de identifcar a raiva no animal agressor, como tambm de orientar i paciente, sem perda de tempo, para que faa o tratamento anti-
-rbico imediato; a rapidez do mesmo ser tanto mais imperiosa quanto maior o nmero de leses produzidas e quanto mais prximos
da cabea tais ferimentos.
Socorro ao asfxiado: Em certos tipos de traumatismo como aqueles que atingem a cabea, a boca, o pescoo, o trax; os que
so produzidos por queimaduras no decurso de um incndio; os que ocorrem no mar, nos soterramentos etc. poder haver difculdade
respiratria e o paciente corre mais risco de morrer pela asfxia do que pelas leses traumticas. Nesse caso, a identifcao da dif-
culdade respiratria pela respirao barulhenta nos indivduos inconscientes, pela falta de ar de que se queixam os conscientes, ou
ainda, pela cianose acentuada do rosto e dos lbios, servir de guia para o socorro vtima. A norma principal favorecer a passagem
do ar atravs da boca e das narinas; colocar, inicialmente, o paciente em decbito ventral, com cabea baixa, desobstruir a boca e as
narinas, manter o seu pescoo em linha reta, mediante a projeo do queixo para trs, o que se poder fazer tracionando a mandbula
com os dedos, como se fora para manter fechada a boca do socorrido; se houver vmitos, vira-se a cabea da vtima para o lado at
que cessem, limpando-lhe a boca em seguida. No se deve esquecer de colocar o paciente em ambiente de ventilao adequada e ar
puro. A parada respiratria requer imediata respirao artifcial, contnua e incessante, num ritmo de 16 vezes por minuto, at que
chegue o socorro mdico, no importando que atinja uma hora ou mais.
Transporte do paciente: Algumas vezes indispensvel transportar a vtima utilizando meios improvisados, a fm de que se
benefcie de um socorro mdico adequado; em princpio, o leigo no dever fazer o transporte de qualquer paciente em estado
aparentemente grave, enquanto estiver perdendo sangue, enquanto respirando mal, enfm, enquanto duas condies no paream
satisfatrias. O transporte pode por si s causar a morte de um paciente traumatizado. Tomando em considerao essas observaes,
devem-se verifcar as condies gerais do enfermo, o veculo a ser utilizado, o tempo necessrio ao transporte. Havendo meios de
comunicao, ser til pedir instrues ao hospital mais prximo. Estabelecida a necessidade do transporte, torna-se necessrio ob-
servar os seguintes detalhes:
- remoo do paciente para o veculo, o que dever ser feito evitando aumentar as leses existentes, sobretudo no caso de fratura
de coluna e de membros; em casos especiais, o transporte pode ser feito por meio de veculos a motor, padiolas e, mais excepcional-
mente por avio;
- veculo utilizado: deve atender, em primeiro lugar, ao conforto do paciente; os caminhes ou caminhonetes prestam-se melhor
a esse mister;
- caminho a percorrer: desnecessrio encarecer a importncia do repouso dos traumatizados, evitando abalos durante o trans-
porte; pode ser necessrio sust-lo, caso as condies do enfermo se agravem;
202
- acompanhante: a vtima deve ser acompanhada por pessoa esclarecida que lhe possa ser til durante a viagem;
- observao: o transporte em avio constitui um dos melhores pela ausncia de trepidao e maior rapidez; todavia, a altitude
pode ser nociva para pacientes gravemente traumatizados de trax, sobretudo se estiverem escarrando sangue ou com falta de ar.
Nova Regra de Ressuscitao (18/10/2010)
De acordo com as novas diretrizes de ressuscitao cardiopulmonar, divulgadas, a massagem cardaca sem a respirao boca a
boca to efcaz quanto os dois procedimentos em sequncia, quando realizada por leigos. Segundo a AHA (American Heart Asso-
ciation), rgo americano que divulgou as novas normas, as chances de sucesso de uma pessoa que faz a massagem cardaca corre-
tamente so praticamente as mesmas de quem opta pela dobradinha, alm de contar com a vantagem de se ganhar tempo essencial
no processo.
Pela nova norma, a respirao deve ainda ser padro para os profssionais de sade, que sabem faz-la com a qualidade e agili-
dade adequada. Se a vtima da parada cardaca no receber nenhuma ajuda em at oito minutos, a chance de ela sobreviver no passa
de 15%. J ao receber a massagem, a chance aumenta para quase 50% at a chegada da equipe de socorro, que assumir o trabalho
- 1. Antes de ajudar o desacordado, tenha certeza de que o lugar seguro para voc e para fazer o atendimento. Caso contrrio,
sero duas vtimas.
- 2. Avalie o nvel de conscincia da vtima, vendo se est acordada e perguntando se est bem.
- 3. Ver se a pessoa tem algum sinal de vida, se est respirando. Para isso, recline a cabea dela, levantando levemente o queixo
para cima. Chegue prximo ao rosto e sinta se h respirao, mesmo que espaada. Se no houver, comece a massagem cardaca.
- 4. Conhecida no termo mdico como compresso torcica, a massagem cardaca deve ser realizada no meio do peito (entre os
dois mamilos), com o movimento das mos entrelaadas (uma em cima da outra) sob braos retos, que devem fazer ao menos cem
movimentos de compresso por minuto, de forma rpida e forte.
Os movimentos servem para retomar a circulao do sangue e, consequentemente de oxignio, para o corao e o crebro, in-
terrompida quando o corao para. No espere mais de dez segundos para comear a compresso e a faa at o resgate chegar, sem
qualquer interrupo. Como demanda esforo fsico, tente revezar com outra pessoa, de forma coordenada, se puder.
O cardiologista explica que a mudana se deu com o intuito de facilitar o processo e impedir que pessoas desistam de faz-lo
pelo receio de encostar sua boca na boca de desconhecidos. Algumas pesquisas nos Estados Unidos mostraram que o nmero de
ressuscitaes havia diminudo muito em cidades onde o nmero era alto, por causa do medo de contrair doenas pela boca.
16 ASSISTNCIA INTEGRAL POR MEIO
DO TRABALHO EM EQUIPES: DE
ENFERMAGEM, MULTIPROFISSIONAL
E INTERDISCIPLINAR.
A Equipe Multiprofssional
Um dos desafos para a implantao dos princpios do PSF consiste em envolver os profssionais do programa, em amplo pro-
cesso de reorientao do trabalho em sade. O foco central de ateno da equipe no o indivduo exclusivamente, mas a famlia e
seu entorno. As intervenes necessrias ao cuidado sade sustentam-se, portanto, em saberes que contemplem as determinaes
biopsicossociais do processo sade/doena e na autonomia e responsabilidade dos profssionais com os usurios, famlias e comuni-
dade. A assistncia sade, para ter a caracterstica central de um trabalho coletivo e complexo, no pode prescindir do trabalho das
equipes multiprofssionais.
Na formao e trabalho das equipes, levam-se em conta as especifcidades disciplinares - particularmente no que se refere ra-
cionalidade dominante em cada campo - as experincias de formao e a insero profssional dos sujeitos, sem esquecer a interfern-
cia do mercado no processo. Na equipe multiprofssional, a articulao refere-se recomposio de processos de trabalhos distintos
e, portanto, considerao de conexes e interfaces, entre as intervenes tcnicas peculiares de cada rea profssional. Trabalhar
em equipe de modo integrado signifca conectar diferentes processos de trabalho, com base no conhecimento do trabalho do outro e
valorizao da participao deste na produo de cuidados. Signifca construir consensos quanto aos objetivos e resultados a serem
alcanados pelo conjunto de profssionais, bem como quanto maneira mais adequada de adquiri-los. Signifca tambm a utilizao
das interaes entre os agentes envolvidos, com vistas ao entendimento e ao reconhecimento recproco de autoridades de saberes e
da autonomia tcnica.
203
preciso observar como os diversos profssionais interagem entre si e se essa interao possibilita a construo de projeto
compartilhado por todos. Cotta et al avaliam a organizao do trabalho e perfl dos profssionais de sade inseridos no PSF, com-
ponentes das ESFs, e, dentre os resultados, destaca-se a relao entre profssionais da mesma equipe, entre profssionais de equipes
diferentes e entre profssionais e comunidade. Ao se perguntar sobre a relao entre profssionais da mesma equipe, 71,0% a classif-
caram como boa, 17,85% destacaram a existncia de cooperao entre profssionais, 7,14% revelaram a formao de subgrupos por
diferenas e 3,57% afrmaram que o relacionamento pautado por carter indiferente. A respeito da relao entre profssionais de
equipes distintas, revela-se que 67,85% dos profssionais classifcam-na como boa ou cooperativa 50% e 17,85%, respectivamente.
Finalmente, em referncia relao dos profssionais com a comunidade, segundo 71,4% dos entrevistados, boa, 25% consideram
que muito boa e apenas 3,6% relatam-na como indiferente.
importante estabelecer aqui a distino entre interdisciplinariedade e multiprofssionalidade. De acordo com Peduzzi a
interdisciplinaridade diz respeito produo do conhecimento, com carter epistemolgico. Relaciona-se integrao de vrias
disciplinas e reas do conhecimento. A multiprofssionalidade, por sua vez, diz respeito atuao conjunta de vrias categorias
profssionais, ou seja, diferentes reas atuando conjuntamente, no foco de interesse da investigao. O trabalho em equipe
multiprofssional, segundo Peduzzi e Palma e Peduzzi, consiste na modalidade de trabalho coletivo que se confgura na relao
recproca entre as mltiplas intervenes tcnicas e a interao dos agentes de diferentes reas profssionais. Por meio da comunicao,
ou seja, da mediao simblica da linguagem, d-se a articulao das aes multiprofssionais e a cooperao.
Peduzzi observa a distino entre duas noes de equipe: a equipe como agrupamento de agentes e a equipe como integrao
dos trabalhos. A primeira noo caracterizada pela fragmentao e a segunda pela articulao consoante a proposta da integralidade
das aes de sade. Ainda segundo a autora, a proposta do trabalho em equipe tem sido veiculada como estratgica para enfrentar
o intenso processo de especializao da rea da sade, e o trabalho em equipe na sade da famlia, requer a compreenso das vrias
disciplinas para lidar com a complexidade, ateno primria, a qual toma a sade no contexto pessoal, familiar e social, bem como a
promoo da sade, preveno e reabilitao, trazendo a intersetorialidade como parceira na resolutividade dos problemas de sade.
Nesse contexto, Schraiber et al. afrmam que a mera locao de recursos humanos de diferentes reas profssionais no mesmo local de
trabalho, no sufciente para garantir a ateno integral. Segundo os autores, na avaliao do trabalho em equipe, assumem-se trs
concepes distintas, destacando os resultados, as relaes e a interdisciplinaridade. Nos estudos de investigao dos resultados, a
equipe concebida como recurso no aumento da produtividade e da racionalidade dos servios. Os estudos que destacam as relaes
tomam como referncia conceitos da psicologia, analisando as equipes principalmente com base nas relaes interpessoais e nos
processo psquicos. Na vertente da interdisciplinaridade, esto os trabalhos que trazem para a discusso a articulao dos saberes e a
diviso do trabalho, ou seja, a especializao do trabalho em sade.
Estudos recentes das equipes do PSF revelaram ausncia de responsabilidade coletiva do trabalho e baixo grau de interao
entre as categorias profssionais e que, apesar do discurso de teor igualitrio, os membros das equipes de sade da famlia mantm
representaes da hierarquia entre profssionais e no-profssionais, nvel superior e nvel mdio de educao, mdico e enfermeiro.
Para Peduzzi, os profssionais das diferentes reas, mdicos e no-mdicos tendem a reiterar as relaes assimtricas de subor-
dinao, mesmo com discurso crtico acerca da diviso e da recomposio dos trabalhos. Todos partilham o valor comum atribudo
ao modelo biomdico, deixando para segundo plano os saberes e as aes de outros mbitos da produo do cuidado, tais como o
educativo, o preventivo, o psicossocial e o comunicacional, que aparecem como perifricos ao trabalho nuclear assistncia mdica
individual. Desta forma, segundo a autora, possvel observar a existncia de tenso entre fragmentao e integrao do processo de
trabalho, com tendncia de isolamento dos profssionais em suas especialidades e competncias. Ento, a multiprofssionalidade por
si no condio sufciente para garantir a recomposio dos trabalhos, uma vez parcelados, em direo de ateno holstica, integral.
Como salientam Schraiber et al., a efcincia e a efccia dos servios, nesta perspectiva, requerem modalidade de trabalho em equipe
que traduza forma de conectar as diferentes aes e os distintos profssionais.
Como sugesto para reverso dos problemas do trabalho das ESFs, Barboza e Fracolli propem um mecanismo gerencial (fuxo-
grama analisador) que permite s equipes verifcar o andamento das aes, levando resoluo dos confitos internos. O fuxograma
analisador constitui instrumento de anlise, que interroga o para que, o que e o como dos processos de trabalho, o que feito
em reunies grupais. Afrmam que o procedimento leva a servios mais descentrados da lgica medicocntrica alm de atuar sobre
as disputas entre os diferentes profssionais dos servios de sade.
A sade pblica historicamente passa por vrias fases de evoluo, tendo o desafo de manter qualidade para uma superpopula-
o, na sua maioria carente. A implantao do Sistema nico de Sade (SUS) ocorrida em 1988, vem com a proposta de enfrentar
esse desafo, enfocando a sade como um direito da humanidade no atendimento ao usurio dos servios pblicos de sade. Segundo
o Ministrio da Sade, na verdade, o SUS representa a materializao de uma nova concepo acerca da sade em nosso pas. Antes
a sade era entendida como o Estado de no-doena, o que fazia com que toda lgica girasse em torno da cura de agravos sade.
204
A sociedade brasileira tem lutado para garantir o direito de assistncia sade para todos. Dentre vrias aes empregadas, mere-
ce destaque o Programa Sade da Famlia (PSF), criado em 1994 pelo Ministrio da Sade (MS), com o propsito de ser a estratgia
para modifcar o modelo assistencial vigente. Por isso, sua compreenso s possvel atravs da mudana do objetivo de ateno,
forma de atuao e organizao geral dos servios, reorganizando a prtica assistencial em novas bases e critrios. O PSF valoriza
os princpios da territorialidade, de vinculao com a populao, de garantia de integralidade na ateno, de trabalho em equipe com
enfoque multidisciplinar, com nfase na promoo da sade com fortalecimento das aes intersetoriais, estimulando a participao
da comunidade, apostando no estabelecimento de vnculo e na criao de laos de compromisso e de co-responsabilidade entre
profssionais de sade e a populao.
A estratgia do PSF prioriza as aes de preveno, promoo e recuperao da sade das pessoas de forma integral e cont-
nua. O atendimento prestado na unidade bsica de sade ou no domiclio, pelos profssionais (mdicos, enfermeiros, auxiliares de
enfermagem e agentes comunitrios de sade) que compem as equipes de sade da famlia. Assim, esses profssionais e a popula-
o acompanhada criam vnculos de corresponsabilidade, o que facilita a identifcao e o atendimento aos problemas de sade da
comunidade. Esse programa traz um novo conceito de relacionamento humano na sade pblica. O PSF, atravs das equipes mul-
tiprofssionais, busca um trabalho democrtico, participativo e de respeito s diferenas; lidando com as questes dos preconceitos
e preconcepes dos trabalhadores de sade em relao aos usurios, desconstruindo a relao poder/saber, apoiando a equipe na
anlise das implicaes inerentes prpria relao de atendimento, no estabelecimento de vnculo e responsabilizao, que tem se
mantido escondido atrs do trabalho tcnico.
Assim como o corpo humano necessita de crebro permitindo o intelecto e o conhecimento, os msculos gerando fora, a pele
produzindo beleza e proteo, o estmago e intestinos levando nutrio e o corao e pulmes transportando energia, necessrio
algo mais para este corpo ter vida. preciso algo que determine a diferena entre a mquina e seu criador: o ser humano. Essa di-
ferena o que nos motiva a pensar, a comer, a andar, a respirar e a viver. algo superior que existe dentro de ns. a nossa alma.
Alma que faz com que se exteriorize a nossa humanidade, atravs da solidariedade, da escuta, do cuidado, da ajuda e do amor. Esta
exteriorizao ocorre devido ao outro, caracterizando o vnculo que formado e conquistado entre pessoas, com alma, para produzir
um vnculo afetivo com responsabilidade.
Para Campos, o vnculo com os usurios dos servios de sade amplia a efccia das aes de sade e favorece a participao do
usurio durante a prestao do servio. Esse espao deve ser utilizado para a construo de sujeitos autnomos, tanto profssionais
quanto pacientes. No h construo de vnculo sem que o usurio seja reconhecido na condio de sujeito, que fala, julga e deseja.
Merhy afrma que relao humanizada da assistncia, que promove a acolhida d-se sob dois enfoques: o do usurio e o do traba-
lhador. Na necessidade que o PSF atinja seu objetivo, expressa-se a proposta de um processo de humanizao dos profssionais, na
relao profssional/usurio. Essa proposta aspira pelo nascimento de uma nova imagem profssional responsvel pela efetiva promo-
o da sade, ao considerar o paciente em sua integridade fsica, psquica e social e no somente sob o ponto de vista biolgico. Essa
sensibilizao e sua aplicao na prtica tornam-se o maior desafo para a biomedicina do sculo XXI. No momento encontramos os
profssionais de sade despreparados para este novo desafo.
O Ministro de Estado da Sade, em Portaria de fevereiro de 2004, institui a Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade
como estratgia do SUS para a formao e o desenvolvimento de trabalhadores para o setor de sade. Atravs dessa portaria cria o
Polo de Educao Permanente em Sade, com a funo de identifcar necessidades de formao e de desenvolvimento dos trabalha-
dores de sade e construir estratgias e processos que qualifquem a ateno e a gesto em sade e fortaleam o controle social no
setor na perspectiva de produzir impacto positivo sobre a sade individual e coletiva.
205
17 ENSINO AO PACIENTE COM VISTAS
AO AUTOCUIDADO: PROMOO E
PREVENO DA SADE.
Promoo de Sade
A promoo de sade envolve, segundo Cerqueira (1997), duas dimenses: a conceitual princpios, premissas e conceitos que
sustentam o discurso da promoo de sade - e a metodolgica que se refere s prticas, planos de ao, estratgias, formas de
interveno e instrumental metodolgico.
Apesar de ainda persistirem controvrsias na defnio da promoo de sade e confuses relativas a seus limites conceituais com
a preveno, desde a dcada de 1980 muitos autores vm procurando desenvolver, clarifcar e disseminar o discurso da promoo.
Contudo, como bem expressam Labonte (1996a), Cerqueira (1997) e Mello et al. (1998), o mesmo no pode ser dito quanto
dimenso metodolgica da promoo. Apesar de os princpios estarem razoavelmente desenvolvidos, permanece a difculdade de
traduzi-los em prticas coerentes, a ponto de as raras prticas que privilegiam a nova promoo de sade se encontrarem ainda
dispersas e desarticuladas.
Preocupados com essa lacuna, analisamos experincias pblicas de interveno no nvel local com o objetivo de descrever o
modo pelo qual os sete princpios da promoo de sade, defnidos pela Organizao Mundial de Sade (OMS), se encontravam
operacionalizados.
Elaboramos perguntas que nos conduziram durante a investigao: nas experincias estudadas, possvel identifcar os prin-
cpios de promoo de sade sedimentados nos documentos da OMS? Eles se mostraram operacionalizveis? Esses princpios se
consubstanciaram em prticas e polticas consistentes? De que forma os governos locais tm incorporado esses princpios em suas
aes, programas e polticas?
Num contexto no qual est em evidncia a busca de modelos de ateno sade que extrapolem a assistncia mdico-curativa, a
promoo ganha destaque no campo da sade pblica. Ela resgata a concepo da sade como produo social e busca desenvolver
polticas pblicas e aes de mbito coletivo que extrapolem inclusive o enfoque de risco (campo da preveno).
Acreditamos que a discusso conceitual dos princpios da promoo de sade aqui conduzida permite esclarecer sua defnio
e marcar sua distino com relao s prticas preventivas. Ainda, o estudo da operacionalizao de seus princpios contribui para o
desenvolvimento da dimenso metodolgica da promoo, permitindo avanar sua retrica.
As origens e concepes da promoo de sade Intimamente relacionada vigilncia sade e a um movimento de crtica
medicalizao do setor, a promoo de sade supe uma concepo que no restrinja a sade ausncia de doena, mas que seja
capaz de atuar sobre seus determinantes. Incidindo sobre as condies de vida da populao, extrapola a prestao de servios
clnico-assistenciais, supondo aes intersetoriais que envolvam a educao, o saneamento bsico, a habitao, a renda, o trabalho, a
alimentao, o meio ambiente, o acesso a bens e servios essenciais, o lazer, entre outros determinantes sociais da sade.
A expresso promoo de sade foi usada pela primeira vez em 1945 pelo canadense Henry Sigerist (Pereira et al., 2000). O
mdico historiador defniu quatro tarefas essenciais Medicina: a promoo de sade, a preveno de doenas, o tratamento dos
doentes e a reabilitao, afrmando que la salud se promueve proporcionando condiciones de vida decentes, buenas condiciones de
trabajo, educacin, cultura fsica y descanso (Sigerist apud Terris, 1992, p.38).
Terris (1992) ressalta que esta defnio original da promoo, que enfatiza os fatores gerais de determinao da sade, difere
da concepo difundida pelo Informe Lalonde, de 1974, que privilegiou os fatores particulares.
Apesar disso, este relatrio foi tido como um marco histrico no campo da Sade Pblica, por questionar ofcialmente o impacto
e o custo elevado dos cuidados mdicos na sade (Fundao Oswaldo Cruz, 2000). Lalonde destacara a limitao das aes centradas
na assistncia mdica, insufcientes para atuar sobre os grupos de determinantes originais da sade identifcados por ele: os biolgi-
cos, os ambientais e os relacionados aos estilos de vida. Propusera, ento, ampliar o campo de atuao da Sade Pblica, priorizando
medidas preventivas e programas educativos que trabalhassem com mudanas comportamentais e de estilos de vida.
As repercusses do Relatrio Lalonde podem ser identifcadas na concepo orientadora das prticas de promoo de sade ao
longo da dcada de 1970 que, em sua maioria, tiveram seu foco restrito modifcao de hbitos, estilos de vida e comportamentos
individuais no saudveis, entre os quais o fumo, a obesidade, a promiscuidade sexual e o abuso de substncias psicoativas. Tal abor-
dagem centrava-se na preveno de doenas crnico-degenerativas, problema prioritrio nos pases desenvolvidos.
A exemplo de outros intelectuais da Sade Pblica, Labonte (1996a) critica tal concepo de promoo de sade relativa aos
hbitos particulares, explicitando que se tratava de uma tentativa de conteno de custos da ateno s doenas. A prescrio de certos
comportamentos individuais criticada inclusive pela OMS (WHO, 1984), que afrma que seria um tipo de abordagem contrrio aos
princpios da promoo de sade.
206
Cerqueira (1997), alm de apontar o alcance limitado de tal enfoque, destaca a responsabilizao individual e a culpabilizao
consequentes a essa abordagem. Ao considerar os indivduos como exclusivos responsveis pela sade, as determinaes scio-
-polticas e econmicas fcam desatreladas, mascaradas; os governos e os formuladores de polticas so desresponsabilizados e a
culpa pela situao de sade recai no indivduo. A autora prossegue a crtica ao destacar o custo elevado e os baixos resultados das
campanhas de marketing social realizadas na dcada de 1980. Entre os trs principais paradigmas caracterizadores dos problemas
de sade apontados por Labonte (1996a), o terceiro enfoque indica uma retomada da concepo original de promoo defendida por
Sigerist (apud Pereira et al., 2000).
No primeiro grupo estariam os problemas mdicos, baseados na existncia da doena e cujas aes so voltadas ao tratamento
dos sintomas, erradicao das doenas e preveno ao agravamento do processo. O segundo agrupamento, referente aos problemas
de Sade Pblica, se encarregaria da preveno, baseando-se na conduta e na promoo de comportamentos saudveis, como a pre-
veno do hbito de fumar. O terceiro grupo responderia pelos problemas socioambientais, visando criao de entornos fsicos
e sociais que favoream a sade e o bem-estar dos indivduos. Suas aes destinam-se a mudanas sociais e fundamentam-se no
trabalho comunitrio, envolvem medidas polticas e no dependem somente dos profssionais da sade.
Equipamento de Proteo Individual - EPI: todo dispositivo de usoindividual, destinado proteo de uma pessoa.
Quando usar o EPI:
- Quando no for possvel eliminar o risco por outras medidas ou equipamentos deproteo coletiva.
- Quando for necessrio complementar a proteo coletiva.
- Em trabalhos eventuais ou emergenciais.
- Em exposio de curto perodo.
Como escolher o EPI:
A escolha do EPI deve ser feita por pessoal especializado, conhecedor no s doequipamento, como tambm das condies em
que o trabalho executado.
preciso conhecer tambm o tipo de risco, a parte do corpo atingida, as caractersticas equalidades tcnicas do EPI, se possui
Certifcado de Aprovao - CA do Ministrio doTrabalho e Emprego e, principalmente, o grau de proteo que o equipamento
deverproporcionar.
A NR-6 (Norma Regulamentadora nmero 06) de autoria do Ministrio do Trabalho e Emprego elenca as diretrizes essncias
acerca dos equipamentos de proteo individual. Vejamos:
NR 6 EQUIPAMENTO DE PROTEO INDIVIDUAL - EPI
6.1 Para os fns de aplicao desta Norma Regulamentadora - NR, considera-se Equipamento de Proteo Individual -EPI, todo
dispositivo ou produto, de uso individual utilizado pelo trabalhador, destinado proteo de riscos suscetveis de ameaar a seguran-
a e a sade no trabalho.
6.1.1 Entende-se como Equipamento Conjugado de Proteo Individual, todo aquele composto por vrios dispositivos, que o
fabricante tenha associado contra um ou mais riscos que possam ocorrer simultaneamente e que sejam suscetveis de ameaar a se-
gurana e a sade no trabalho.
6.2 O equipamento de proteo individual, de fabricao nacional ou importado, s poder ser posto venda ou utilizado com a
indicao doCertifcado de Aprovao - CA, expedido pelo rgo nacional competente em matria de segurana e sade no trabalho
do Ministrio do Trabalho e Emprego.
6.3 A empresa obrigada a fornecer aos empregados, gratuitamente, EPI adequado ao risco, em perfeito estado de conservao
e funcionamento, nas seguintes circunstncias:
a) sempre que as medidas de ordem geral no ofeream completa proteo contra os riscos de acidentes do trabalho ou de doen-
as profssionais e do trabalho;
b) enquanto as medidas de proteo coletiva estiverem sendo implantadas; e,
c) para atender a situaes de emergncia.
6.4 Atendidas as peculiaridades de cada atividade profssional, e observado o disposto no item 6.3, o empregador deve fornecer
aos trabalhadores os EPI adequados, de acordo com o disposto no ANEXO I desta NR.
207
6.4.1 As solicitaes para que os produtos que no estejam relacionados no ANEXO I, desta NR, sejam considerados como EPI,
bem como as propostas para reexame daqueles ora elencados, devero ser avaliadas por comisso tripartite a ser constituda pelo
rgo nacional competente em matria de segurana e sade no trabalho, aps ouvida a CTPP, sendo as concluses submetidas quele
rgo do Ministrio do Trabalho e Emprego para aprovao.
6.5 Compete ao Servio Especializado em Engenharia de Segurana e em Medicina do Trabalho SESMT, ouvida a Comisso
Interna de Preveno de Acidentes - CIPA e trabalhadores usurios, recomendar ao empregador o EPI adequado ao risco existente em
determinada atividade. (Alterado pela Portaria SIT n. 194, de 07 de dezembro de 2010)
6.5.1 Nas empresas desobrigadas a constituir SESMT, cabe ao empregador selecionar o EPI adequado ao risco, mediante orien-
tao de profssional tecnicamente habilitado, ouvida a CIPA ou, na falta desta, o designado e trabalhadores usurios. (Alterado pela
Portaria SIT n. 194, de 07 de dezembro de 2010)
6.6 Responsabilidades do empregador. (Alterado pela Portaria SIT n. 194, de 07 de dezembro de 2010)
6.6.1 Cabe ao empregador quanto ao EPI :
a) adquirir o adequado ao risco de cada atividade;
b) exigir seu uso;
c) fornecer ao trabalhador somente o aprovado pelo rgo nacional competente em matria de segurana e sade no trabalho;
d) orientar e treinar o trabalhador sobre o uso adequado, guarda e conservao;
e) substituir imediatamente, quando danifcado ou extraviado;
f) responsabilizar-se pela higienizao e manuteno peridica; e,
g) comunicar ao MTE qualquer irregularidade observada.
h) registrar o seu fornecimento ao trabalhador, podendo ser adotados livros, fchas ou sistema eletrnico. (Inserida pela Portaria
SIT n. 107, de 25 de agosto de 2009)
6.7 Responsabilidades do trabalhador. (Alterado pela Portaria SIT n. 194, de 07 de dezembro de 2010)
6.7.1 Cabe ao empregado quanto ao EPI:
a) usar, utilizando-o apenas para a fnalidade a que se destina;
b) responsabilizar-se pela guarda e conservao;
c) comunicar ao empregador qualquer alterao que o torne imprprio para uso; e,
d) cumprir as determinaes do empregador sobre o uso adequado.
6.8 Responsabilidades de fabricantes e/ou importadores. (Alterado pela Portaria SIT n. 194, de 07 de dezembro de 2010)
6.8.1 O fabricante nacional ou o importador dever:
a) cadastrar-se junto ao rgo nacional competente em matria de segurana e sade no trabalho; (Alterado pela Portaria SIT n.
194, de 07 de dezembro de 2010)
b) solicitar a emisso do CA; (Alterado pela Portaria SIT n. 194, de 07 de dezembro de 2010)
c) solicitar a renovao do CA quando vencido o prazo de validade estipulado pelo rgo nacional competente em matria de
segurana e sade do trabalho; (Alterado pela Portaria SIT n. 194, de 07 de dezembro de 2010)
d) requerer nova CA quando houver alterao das especifcaes do equipamento aprovado; (Alterado pela Portaria SIT n. 194,
de 07 de dezembro de 2010)
e) responsabilizar-se pela manuteno da qualidade do EPI que deu origem ao Certifcado de Aprovao - CA;
f) comercializar ou colocar venda somente o EPI, portador de CA;
g) comunicar ao rgo nacional competente em matria de segurana e sade no trabalho quaisquer alteraes dos dados cadas-
trais fornecidos;
h) comercializar o EPI com instrues tcnicas no idioma nacional, orientando sua utilizao, manuteno, restrio edemais
referncias ao seu uso;
i) fazer constar do EPI o nmero do lote de fabricao; e,
j) providenciar a avaliao da conformidade do EPI no mbito do SINMETRO, quando for o caso;
k) fornecer as informaes referentes aos processos de limpeza e higienizao de seus EPI, indicando quando for ocaso, o nme-
ro de higienizaes acima do qual necessrio proceder reviso ou substituio do equipamento, a fm de garantir que os mesmos
mantenham as caractersticas de proteo original. (Inserido pela Portaria SIT n. 194, de 07 de dezembro de 2010)
6.8.1.1 Os procedimentos de cadastramento de fabricante e/ou importador de EPI e de emisso e/ou renovao de CA devem
atender os requisitos estabelecidos em Portaria especfca. (Inserido pela Portaria SIT n. 194, de 07 de dezembro de 2010)
208
6.9 Certifcado de Aprovao CA.
6.9.1 Para fns de comercializao o CA concedido aos EPI ter validade: (Alterado pela Portaria SIT n. 194, de 07 de dezembro
de 2010)
a) de 5 (cinco) anos, para aqueles equipamentos com laudos de ensaio que no tenham sua conformidade avaliada no
b) do prazo vinculado avaliao da conformidade no mbito do SINMETRO, quando for o caso.
6.9.2 O rgo nacional competente em matria de segurana e sade no trabalho, quando necessrio e mediante justifcativa,
poder estabelecer prazos diversos daqueles dispostos no subitem 6.9.1.3
6.9.3 Todo EPI dever apresentar em caracteres indelveis e bem visveis, o nome comercial da empresa fabricante, o lote de
fabricao e o nmero do CA, ou, no caso de EPI importado, o nome do importador, o lote de fabricao e o nmero do CA.
6.9.3.1 Na impossibilidade de cumprir o determinado no item 6.9.3, o rgo nacional competente em matria de segurana e
sade no trabalho poder autorizar forma alternativa de gravao, a ser proposta pelo fabricante ou importador, devendo esta constar
do CA.
6.10 (Excludo pela Portaria SIT n. 194, de 07 de dezembro de 2010)
6.10.1 (Excludo pela Portaria SIT n. 194, de 07 de dezembro de 2010)
6.11 Da competncia do Ministrio do Trabalho e Emprego / MTE
6.11.1 Cabe ao rgo nacional competente em matria de segurana e sade no trabalho:
a) cadastrar o fabricante ou importador de EPI;
b) receber e examinar a documentao para emitir ou renovar o CA de EPI;
c) estabelecer, quando necessrio, os regulamentos tcnicos para ensaios de EPI;
d) emitir ou renovar o CA e o cadastro de fabricante ou importador;
e) fscalizar a qualidade do EPI;
f) suspender o cadastramento da empresa fabricante ou importadora; e,
g) cancelar o CA.
6.11.1.1 Sempre que julgar necessrio o rgo nacional competente em matria de segurana e sade no trabalho, poder requi-
sitar amostras de EPI, identifcadas com o nome do fabricante e o nmero de referncia, alm de outros requisitos.
6.11.2 Cabe ao rgo regional do MTE:
a) fscalizar e orientar quanto ao uso adequado e a qualidade do EPI;
b) recolher amostras de EPI; e,
c) aplicar, na sua esfera de competncia, as penalidades cabveis pelo descumprimento desta NR.
6.12 e Subitens (Revogados pela Portaria SIT n. 125, de 12 de novembro de 2009)
ANEXO I
LISTA DE EQUIPAMENTOS DE PROTEO INDIVIDUAL
(Alterado pela Portaria SIT n. 194, de 07 de dezembro de 2010)
A - EPI PARA PROTEO DA CABEA
A.1 Capacete:
a) capacete para proteo contra impactos de objetos sobre o crnio;
b) capacete para proteo contra choques eltricos;
c) capacete para proteo do crnio e face contra agentes trmicos.
A.2 - Capuz ou balaclava:
a) capuz para proteo do crnio e pescoo contra riscos de origem trmica;
b) capuz para proteo do crnio, face e pescoo contra respingos de produtos qumicos;
c) capuz para proteo do crnio e pescoo contra agentes abrasivos e escoriantes.
B - EPI PARA PROTEO DOS OLHOS E FACE
B.1 culos:
a) culos para proteo dos olhos contra impactos de partculas volantes;
209
b) culos para proteo dos olhos contra luminosidade intensa;
c) culos para proteo dos olhos contra radiao ultravioleta;
d) culos para proteo dos olhos contra radiao infravermelha.
B.2 - Protetor facial:
a) protetor facial para proteo da face contra impactos de partculas volantes;
b) protetor facial para proteo da face contra radiao infravermelha;
c) protetor facial para proteo dos olhos contra luminosidade intensa;
d) protetor facial para proteo da face contra riscos de origem trmica;
e) protetor facial para proteo da face contra radiao ultravioleta.
B.3 - Mscara de Solda:
a) mscara de solda para proteo dos olhos e face contra impactos de partculas volantes, radiao ultravioleta, radiao infra-
vermelha e luminosidade intensa.
C - EPI PARA PROTEO AUDITIVA
C.1 - Protetor auditivo:
a) protetor auditivo circum-auricular para proteo do sistema auditivo contra nveis de presso sonora superiores ao estabelecido
na NR-15, Anexos n. 1 e 2;
b) protetor auditivo de insero para proteo do sistema auditivo contra nveis de presso sonora superiores ao estabelecido na
NR-15, Anexos n. 1 e 2;
c) protetor auditivo semi-auricular para proteo do sistema auditivo contra nveis de presso sonora superiores ao estabelecido
na NR-15, Anexos n. 1 e 2.
D - EPI PARA PROTEO RESPIRATRIA
D.1 - Respirador purifcador de ar no motorizado:
a) pea semifacial fltrante (PFF1) para proteo das vias respiratrias contra poeiras e nvoas;
b) pea semifacial fltrante (PFF2) para proteo das vias respiratrias contra poeiras, nvoas e fumos;
c) pea semifacial fltrante (PFF3) para proteo das vias respiratrias contra poeiras, nvoas, fumos e radionucldeos;
d) pea um quarto facial, semifacial ou facial inteira com fltros para material particulado tipo P1 para proteo das vias respira-
trias contra poeiras e nvoas; e ou P2 para proteo contra poeiras, nvoas e fumos; e ou P3 para proteo contra poeiras, nvoas,
fumos e radionucldeos;
e) pea um quarto facial, semifacial ou facial inteira com fltros qumicos e ou combinados para proteo das vias respiratrias
contra gases e vapores e ou material particulado.
D.2 - Respirador purifcador de ar motorizado:
a) sem vedao facial tipo touca de proteo respiratria, capuz ou capacete para proteo das vias respiratrias contra poeiras,
nvoas, fumos e radionucldeos e ou contra gases e vapores;
b) com vedao facial tipo pea semifacial ou facial inteira para proteo das vias respiratrias contra poeiras, nvoas, fumos e
radionucldeos e ou contra gases e vapores.
D.3 - Respirador de aduo de ar tipo linha de ar comprimido:
a) sem vedao facial de fuxo contnuo tipo capuz ou capacete para proteo das vias respiratrias em atmosferas com concen-
trao de oxignio maior que 12,5%;
b) sem vedao facial de fuxo contnuo tipo capuz ou capacete para proteo das vias respiratrias em operaes de jateamento
e em atmosferas com concentrao de oxignio maior que 12,5%;
c) com vedao facial de fuxo contnuo tipo pea semifacial ou facial inteira para proteo das vias respiratrias em atmosferas
com concentrao de oxignio maior que 12,5%;
d) de demanda com presso positiva tipo pea semifacial ou facial inteira para proteo das vias respiratrias em atmosferas com
concentrao de oxignio maior que 12,5%;
e) de demanda com presso positiva tipo pea facial inteira combinado com cilindro auxiliar para proteo das vias respiratrias
em atmosferas com concentrao de oxignio menor ou igual que 12,5%, ou seja, em atmosferas Imediatamente Perigosas Vida e
a Sade (IPVS).
210
D.4 Respirador de aduo de ar tipo mscara autnoma:
a) de circuito aberto de demanda com presso positiva para proteo das vias respiratrias em atmosferas com concentrao de
oxignio menor ou igual que 12,5%, ou seja, em atmosferas Imediatamente Perigosas Vida e a Sade (IPVS);
b) de circuito fechado de demanda com presso positiva para proteo das vias respiratrias em atmosferas com concentrao de
oxignio menor ou igual que 12,5%, ou seja, em atmosferas Imediatamente Perigosas Vida e a Sade (IPVS).
D.5 - Respirador de fuga:
a) respirador de fuga tipo bocal para proteo das vias respiratrias contra gases e vapores e ou material particulado em
condies de escape de atmosferas Imediatamente Perigosas Vida e a Sade (IPVS).
E - EPI PARA PROTEO DO TRONCO
E.1 Vestimentas:
a) Vestimentas para proteo do tronco contra riscos de origem trmica;
b) Vestimentas para proteo do tronco contra riscos de origem mecnica;
c) Vestimentas para proteo do tronco contra riscos de origem qumica;
d) Vestimentas para proteo do tronco contra riscos de origem radioativa;
e) Vestimentas para proteo do tronco contra riscos de origem meteorolgica;
f) Vestimentas para proteo do tronco contra umidade proveniente de operaes com uso de gua.
E.2 - Colete prova de balas de uso permitido para vigilantes que trabalhem portando arma de fogo, para proteo do tronco
contra riscos de origem mecnica.
F - EPI PARA PROTEO DOS MEMBROS SUPERIORES
F.1 Luvas:
a) luvas para proteo das mos contra agentes abrasivos e escoriantes;
b) luvas para proteo das mos contra agentes cortantes e perfurantes;
c) luvas para proteo das mos contra choques eltricos; 6
d) luvas para proteo das mos contra agentes trmicos;
e) luvas para proteo das mos contra agentes biolgicos;
f) luvas para proteo das mos contra agentes qumicos;
g) luvas para proteo das mos contra vibraes;
h) luvas para proteo contra umidade proveniente de operaes com uso de gua;
i) luvas para proteo das mos contra radiaes ionizantes.
F.2 - Creme protetor:
a) creme protetor de segurana para proteo dos membros superiores contra agentes qumicos.
F.3 Manga:
a) manga para proteo do brao e do antebrao contra choques eltricos;
b) manga para proteo do brao e do antebrao contra agentes abrasivos e escoriantes;
c) manga para proteo do brao e do antebrao contra agentes cortantes e perfurantes;
d) manga para proteo do brao e do antebrao contra umidade proveniente de operaes com uso de gua;
e) manga para proteo do brao e do antebrao contra agentes trmicos.
F.4 Braadeira:
a) braadeira para proteo do antebrao contra agentes cortantes;
b) braadeira para proteo do antebrao contra agentes escoriantes.
F.5 Dedeira:
a) dedeira para proteo dos dedos contra agentes abrasivos e escoriantes.
211
G - EPI PARA PROTEO DOS MEMBROS INFERIORES
G.1 Calado:
a) calado para proteo contra impactos de quedas de objetos sobre os artelhos;
b) calado para proteo dos ps contra agentes provenientes de energia eltrica;
c) calado para proteo dos ps contra agentes trmicos;
d) calado para proteo dos ps contra agentes abrasivos e escoriantes;
e) calado para proteo dos ps contra agentes cortantes e perfurantes;
f) calado para proteo dos ps e pernas contra umidade proveniente de operaes com uso de gua;
g) calado para proteo dos ps e pernas contra respingos de produtos qumicos.
G.2 Meia:
a) meia para proteo dos ps contra baixas temperaturas.
G.3 Perneira:
a) perneira para proteo da perna contra agentes abrasivos e escoriantes;
b) perneira para proteo da perna contra agentes trmicos;
c) perneira para proteo da perna contra respingos de produtos qumicos;
d) perneira para proteo da perna contra agentes cortantes e perfurantes;
e) perneira para proteo da perna contra umidade proveniente de operaes com uso de gua.
G.4 Cala:
a) cala para proteo das pernas contra agentes abrasivos e escoriantes;
b) cala para proteo das pernas contra respingos de produtos qumicos;
c) cala para proteo das pernas contra agentes trmicos;
d) cala para proteo das pernas contra umidade proveniente de operaes com uso de gua.
H - EPI PARA PROTEO DO CORPO INTEIRO
H.1 Macaco:
a) macaco para proteo do tronco e membros superiores e inferiores contra agentes trmicos;
b) macaco para proteo do tronco e membros superiores e inferiores contra respingos de produtos qumicos;
c) macaco para proteo do tronco e membros superiores e inferiores contra umidade proveniente de operaes com uso de
gua.
H.2 - Vestimenta de corpo inteiro:
a) vestimenta para proteo de todo o corpo contra respingos de produtos qumicos;
b) vestimenta para proteo de todo o corpo contra umidade proveniente de operaes com gua;
c) vestimenta condutiva para proteo de todo o corpo contra choques eltricos.
I - EPI PARA PROTEO CONTRA QUEDAS COM DIFERENA DE NVEL
I.1 - Dispositivo trava-queda:
a) dispositivo trava-queda para proteo do usurio contra quedas em operaes com movimentao vertical ou horizontal, quan-
do utilizado com cinturo de segurana para proteo contra quedas.
I.2 Cinturo:
a) cinturo de segurana para proteo do usurio contra riscos de queda em trabalhos em altura;
b) cinturo de segurana para proteo do usurio contra riscos de queda no posicionamento em trabalhos em altura.
Nota: O presente Anexo poder ser alterado por portaria especfca a ser expedida pelo rgo nacional competente em matria de
segurana e sade no trabalho, depois de observado o disposto no subitem 6.4.1.
212
QUESTES
1. Sobre a respirao, um ato vital para os seres vivos, correto afrmar que:
A ( ) A dispneia, respirao difcil ou trabalhosa, frequente nas patologias pulmonares e cardacas;
B ( ) A ortopneia a capacidade de se respirar facilmente, em decbito dorsal, utilizando-se de equipamentos;
C ( ) A cianose ou colorao azulada de pele a primeira manifestao clnica de suprimento inadequado de oxignio;
D ( ) A dor torcica do tipo aguda s sentida do lado oposto quele em que se iniciou o processo patolgico;
E ( ) A cianose perifrica, exteriorizada pela colorao azulada das unhas, signifca um problema sistmico central.
2. A escala de coma de Glasgow bastante utilizada em alguns pacientes gravemente enfermos. Essa escala tem a fnalidade de:
A ( ) Avaliar nvel de conscincia, por abertura ocular, melhor resposta verbal e melhor resposta motora, alm de s ser realizada
por enfermeiros com especializao em neurologia e neurocirurgies;
B ( ) Avaliar nvel de coma, por abertura ocular, melhor resposta verbal e melhor resposta motora, com exames complementares
como o Doppler e o ECG;
C ( ) Avaliar nvel de conscincia, por abertura ocular, melhor resposta verbal e melhor resposta motora;
D ( ) Avaliar nvel de coma, por abertura ocular, melhor resposta verbal e resposta dolorosa e resposta olfativa;
E ( ) Avaliar nvel de coma, por abertura ocular, melhor resposta verbal acompanhado de exames complementares.
3. De acordo com a classifcao de Spauding, o que limpeza?
A ( ) Processo que visa remoo de sujidade somente em artigos crticos;
B ( ) Processo que visa remoo de sujidade somente em artigos semicrticos;
C ( ) Processo que visa remoo de sujidade visvel e, por conseguinte, diminuio da carga microbiana;
D ( ) Processo que visa remoo de sujidade, somente em artigos no crticos;
E ( ) Processo que visa remoo de sujidade, somente em artigos crticos e no crticos.
4. O perodo de transmissibilidade do sarampo maior:
A ( ) Na fase exantemtica;
B ( ) Em toda a evoluo da doena;
C ( ) Do perodo prodrmico at 4 dias de erupo;
D ( ) Nas primeiras 24 horas;
E ( ) Nas 4 primeiras semanas.
5. Para ajudar no combate e preveno da solitria, quando um agente de sade pblica visita uma casa, deve observar se no
local existem:
A ( ) Riachos com caramujos;
B ( ) Montes de madeiras podres;
C ( ) Latas com gua estagnada;
D ( ) Animais domsticos no vacinados;
E ( ) Porcos criados sem cuidados higinicos.
6. A leitura do teste de Mitsuda dever ser feita entre quais dias?
A ( ) 5. e 10. dia;
B ( ) 10. e 15. dia;
C ( ) 15. e 20. dia;
D ( ) 21. e 28. dia;
E ( ) 30. e 40. dia.
7. O estreptococo hemoltico o agente causador da:
A ( ) Difteria;
B ( ) Rubola;
C ( ) Varicela;
D ( ) Varola;
E ( ) Escarlatina.
213
8. As vacinas que podem ser conservadas a uma temperatura de -20C so:
A ( ) Antiamarlica e antitetnica;
B ( ) Anti-sarampo e antiplio;
C ( ) DPT e antitetnica;
D ( ) Antirrbica e antissarampo;
E ( ) Antipolio e BCG.
9. Dos sinais a seguir, qual deles utilizado para avaliao da rigidez de nuca:
A ( ) Kerning;
B ( ) Babinski;
C ( ) Hoffman;
D ( ) Leopold;
E ( ) Mayo.
10. Como parmetro mais importante, que expressa o nvel de sade de uma populao, tem-se o coefciente de:
A ( ) Virulncia;
B ( ) Letalidade;
C ( ) Incidncia;
D ( ) Mortalidade;
E ( ) Morbimortalidade.
11. Os imunobiolgicos so conservados nos diversos nveis da rede de frio em temperaturas especfcas, que levam em conta os
antgenos e os adjuvantes utilizados na sua preparao. No nvel local (centros, postos de sade e ambulatrios), os imunobiolgicos
devem ser mantidos em:
A ( ) Freezer com temperatura entre -8C e -2C;
B ( ) Refrigerador com temperatura entre -4C e +8C;
C ( ) Freezer com temperatura controlada de acordo com a vacina;
D ( ) Refrigerador com temperatura entre +2C e +8C;
E ( ) Refrigerador com temperatura controlada de acordo com a vacina.
12. Com a fnalidade de aumentar a proteo dos contatos intradomiciliares dos portadores de hansenase, deve-se administrar a
vacina BCG-ID. No entanto, contraindicada em:
A ( ) Existncia de cicatriz vacinal;
B ( ) Gestante;
C ( ) Crianas abaixo de 5 anos;
D ( ) Idosos acima de 65 anos;
E ( ) Pessoas j reatoras prova tuberculina.
13. As aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico, or-
ganizado de acordo com as seguintes diretrizes:
A ( ) Descentralizao, atendimento integral, participao da comunidade;
B ( ) Centralizao, atendimento integral, participao da comunidade;
C ( ) Centralizao, atendimento setorial, participao dos setores pblicos;
D ( ) Descentralizao, atendimento setorial, participao dos servios pblicos;
E ( ) Centralizao, atendimento integral, participao dos servios de sade.
14. A prova-padro utilizada para identifcar indivduo infectado com o bacilo da tuberculose o teste:
A ( ) Cutneo de histoplasmina;
B ( ) Mantoux;
C ( ) VDRL;
D ( ) De soroaglutinao;
E ( ) Intradrmico BCG.
214
15. Lavar as mos entre o cuidado de um e outro paciente importante para:
A ( ) Manter a higiene das mos;
B ( ) Evitar autocontaminao;
C ( ) No contaminar o material;
D ( ) Evitar a infeco entre os pacientes;
E ( ) Evitar a infeco cruzada e a autocontaminao.
16. Da instalao do (DM) Diabete Melitus ocorrem vrios desarranjos orgnicos nos sistemas. No sistema renal, o mais per-
ceptvel :
A ( ) Nictria;
B ( ) Poliria;
C ( ) Hematria;
D ( ) Disria;
E ( ) Anria.
17. Esclerose mltipla defnida como um distrbio do SNC (sistema nervoso central) relacionado diminuio da funo dos
nervos cranianos pela cicatrizao no revestimento das clulas nervosas. So sinais e sintomas de esclerose mltipla, EXCETO:
A ( ) Fraqueza, paralisia;
B ( ) Ateno aumentada;
C ( ) Espasmos musculares;
D ( ) Parestesia;
E ( ) Viso dupla.
18. O sistema nervoso perifrico formado por uma rede de ramifcaes de nervos que atingem toda a extenso corprea. Al-
guns dos nervos perifricos nascem na base do prprio encfalo e o restante so nervos espinhais. Os nervos da base do encfalo so
nervos cranianos e so denominados de:
A ( ) 8 pares;
B ( ) 9 pares;
C ( ) 10 pares;
D ( ) 11 pares;
E ( ) 12 pares.
19. Meningite uma infamao das meninges. As causas mais comuns so as infeces bacterianas ou virais, que se disseminam
para o crebro ou para a medula espinhal pela corrente sangunea. So exemplos de meningite bacteriana, EXCETO:
A ( ) Meningite criptoccica;
B ( ) Meningite meningoccica;
C ( ) Meningite pneumoccica;
D ( ) Meningite por H. infuenza;
E ( ) Meningite por Gram-negativo.
20. A urina composta de gua, sdio, potssio, cloro, bicarbonato e produtos de degradao fnal do metabolismo, e os mais
importantes so estes listados a seguir, EXCETO:
A ( ) Ureia;
B ( ) Creatinina;
C ( ) cido rico;
D ( ) Glicose;
E ( ) Fosfatos.
21. Assinale a alternativa CORRETA. Dos cuidados de enfermagem para uma urografa excretora, podemos citar, EXCETO:
I. Ingesto de laxante na vspera.
215
II. Restrio hdrica na vspera.
III. Aumento da ingesto hdrica na vspera.
IV. Verifcar alergia ao contraste do exame.
A ( ) I, apenas;
B ( ) II, apenas;
C ( ) III, apenas;
D ( ) IV, apenas;
E ( ) I e II, apenas.
22. A integridade da funo pleural depende do deslizamento de ambos os folhetos, tanto o visceral quanto o parietal. Esse des-
lizamento facilitado por uma pequena quantidade de lquido entre os folhetos, composto de:
A ( ) gua, vitaminas e protenas;
B ( ) gua, vitaminas e sdio;
C ( ) gua, eletrlitos e protenas;
D ( ) Eletrlitos, vitaminas e protenas;
E ( ) Eletrlitos, protenas e minerais.
23. O pico de ao da insulina NPH :
A ( ) De 6 a 12 horas;
B ( ) De 6 a 10 horas;
C ( ) De 8 a 12 horas;
D ( ) De 12 horas;
E ( ) De 24 horas.
24. Caso a prescrio mdica seja de 500 ml de soro fsiolgico, para correr em 6 horas, voc dever instalar o soro com goteja-
mento aproximado de:
A ( ) 10 gotas ou 60 microgotas;
B ( ) 28 gotas ou 84 microgotas;
C ( ) 50 gotas ou 100 microgotas;
D ( ) 60 gotas ou 240 microgotas;
E ( ) 83 gotas ou 210 microgotas.
25. O que signifca esteatorreia?
A ( ) Fezes com sangue;
B ( ) Fezes com presena de verminose;
C ( ) Fezes amolecidas;
D ( ) Fezes com gordura;
E ( ) Fezes esbranquiadas.
26. A nitroglicerina uma droga:
A ( ) Anti-hipertensiva;
B ( ) Vasoconstritora;
C ( ) Antianginosa;
D ( ) Diurtica;
E ( ) Vasodilatadora.
27. O nitroprussiato de sdio uma droga:
A ( ) Diurtica;
B ( ) Vasoconstritora;
216
C ( ) Anti-hipertensiva;
D ( ) Vasodilatadora mista;
E ( ) Antianginosa.
28. Entre as tcnicas da fsioterapia torcica, esto os exerccios respiratrios, a percusso torcica e a drenagem postural, entre
outros. Sobre a drenagem postural, correto afrmar que:
A ( ) As secrees acumulam-se nos pulmes, porque o paciente constantemente alterna a deambulao e o repouso;
B ( ) A mudana de posio ajuda a drenar as secrees das menores vias brnquicas at a traqueia;
C ( ) desnecessria e contraditria nesta terapia a inalao de broncodilatadores e de agentes mucolticos;
D ( ) Nesta tcnica, so utilizadas diversas posies, exceto a cabea em posio mais baixa que o trax;
E ( ) O paciente orientado a permanecer por uma hora em cada posio e respirar rapidamente pelo nariz.
29. No trauma da gestante, a principal causa de morte materno-fetal :
A ( ) Cordo umbilical enrolado no pescoo da criana;
B ( ) Placenta prvia;
C ( ) Eclmpsia;
D ( ) Atonia uterina;
E ( ) Deslocamento prematuro de placenta.
30. Vrios medicamentos so utilizados na parada cardiorrespiratria (PCR). Entre eles esto: adrenalina, atropina e bicarbonato
de sdio. A utilizao de bicarbonato de sdio tem o intuito de:
A ( ) Corrigir a acidose metablica;
B ( ) Corrigir a hipoxemia;
C ( ) Aumentar o tnus muscular;
D ( ) Aumentar a fora contrtil cardaca;
E ( ) Aumentar a perfuso tissular.
31. A Sra. M. A. 30 anos, grvida, encontra-se na sala de emergncia com diagnstico de eclmpsia. Os sinais e sintomas apre-
sentados so:
A ( ) Convulso, edema, hipotenso e hipoglicemia;
B ( ) Hipertenso, edema, diplopia e zumbido;
C ( ) Convulso, proteinria e hipotenso;
D ( ) Convulso, edema, proteinria e hipertenso;
E ( ) Convulso, anasarca e hipotenso.
32. A hipxia defnida como a diminuio de oferta de oxignio aos tecidos. Desta maneira, assinale a alternativa CORRETA
sobre sinais e/ou sintomas de hipxia:
A ( ) Dispneia, cianose e desorientao;
B ( ) Parestesia, cianose e taquicardia;
C ( ) Letargia, tetania e cefaleia;
D ( ) Desmaio, zumbido e taquicardia;
E ( ) Dispneia, hipoglicemia e bradicardia.
Respostas: 01-A / 02-C / 03-C / 04-C / 05-E / 06-D / 07-E / 08-B / 09-A / 10-D / 11-D / 12-D / 13-A / 14-B / 15-E / 16-B / 17-B
/ 18-E / 19-A / 20-D / 21-C / 22-C / 23-C / 24-B / 25-D / 26-E / 27-D / 28-B / 29-E / 30-A / 31-D / 32-A /

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