EXAME FISICO DO APARELHO RESPIRATÓRIO

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 Sumário
 O USO DO EXAME FISICO POR PROFISSIONAIS DAS ÁREA DE SAÚDE
 A ORDEM DO EXAME FISICO
 A TRÍADE CLINICA
 TECNICA CRONOLOGICA DO EXAME FISICO
 AS IMPLICAÇOES DO EXAME FISICO
 O EXAME CLÍNICO COMO A PRINCIPAL ARMA NO DIAGNÓSTICO
 A OBRIGATÓRIEDADE DO EXAME FISICO E A SUA INSERÇAO NO
PROCESSO CLINICO

O Exame Físico se trata de um conjunto de técnicas para a avaliação física de

um paciente. Essas técnicas são utilizadas por profissionais da saúde que
visam diagnosticar algum mau funcionamento, doença, anormalidades, etc.

O exame começa assim que o profissional avista o paciente, através de uma

observação visual onde ele percebe alguns fatores como alterações na pele
(coloração, feridas, manchas, etc ), deformidades, obesidade, movimentos
involuntários e em um segundo momento ele aplica um conjunto de
manobras e também utiliza algumas ferramentas clinicas, tais como:
esfigmomanômetro (aparelho de pressão), estetoscópio, termômetro, etc.

Existe uma ordem pré-determinada que deve ser obedecida para a

realização do exame.

Primeiramente deve-se observer a cabeça do paciente, depois o pescoço,

tórax, abdôme e por fim a genitália; seguindo assim o sentido céfalo-podálico
(da cabeça para os pés).

Enquanto examina a cabeça, o profissional deve se atentar em detalhes na

parte superior da cabeça, no nariz, na boca, nos olhos e nas orelhas. No tórax
deve se atentar à caixa toráxica, às mamas, à alterações na pele, ao coração e
ao sistema respiratório. No abdôme são examinados o fígado, o baço, os rins,
o ânus, outras regiões internas e até mesmo as fezes do paciente. Por fim,
examina-se a genitália em busca de alguma anormalidade.

Essa série de exames são classificados como a tríade clinica e deve ser
sempre usada principalmente pelos clínicos gerais que tem maior contato com
vários tipos de pacientes todos os dias. Essa tríade tem um significado bem
simples: " Ver, Sentir e Escutar ".

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O Exame físico apesar de parecer simples contribui muito para a detecção de
doenças ainda no início pois qualquer tipo de alteração da normalidade o
paciente deve ser encaminhado para exames mais específicos.

O uso do exame físico por profissionais das áreas de saúde é indispensável

principalmente nas redes públicas que atendem as classes menos favorecidas
da população que na maioria das vezes não possuem serviços especializados e
dependem dessas manobras para garantir o mínimo de saúde para sobreviver.

As técnicas usadas no exame físico vão exigir do profissional o uso de quatro dos seus
cinco sentidos: visão, tato, audição e olfato. Essas técnicas são divididas em inspeção
(visão e olfato), ausculta (audição), palpação (tato) e percussão (tato e audição).
É importante que durante essas técnicas (menos na ausculta), você informe ao paciente
sobre o que você está fazendo e com qual objetivo. Tudo isso para tranquilizar a pessoa
que está sendo examinada e deixá-la o mais confortável possível.
Confira agora cada técnica em sua ordem cronológica do exame:
Inspeção (visão e olfato)
A inspeção é o primeiro procedimento executado no exame físico. Essa técnica avalia
cores, formas, simetria e cavidades corpóreas através de uma observação detalhada da
superfície do corpo do paciente.
Durante essa observação, o profissional também fica atento aos odores, reconhecendo
sua natureza e fonte. São inspecionados estado geral, consciência, estado nutricional,
postura e movimentação, coloração da pele, mucosas e hidratação e higiene corpórea.
Na inspeção, o paciente deve ficar exposto o menor tempo possível e só deixar a mostra
a parte do corpo que será examinada naquele momento. Gentileza e delicadeza são
primordiais no exame, principalmente se o paciente sente dores ou sintomas
desagradáveis.
Ausculta (audição)
A técnica de ausculta serve para ouvir sons e detectar variações do que é considerado
normal. Isso porque os sons gerados têm timbre, intensidade e tonalidade específicos.
As vibrações que são transmitidas para a superfície podem ser captadas de maneira
direta ou indireta.
A forma direta de captação é quando o enfermeiro usa o ouvido externo para captar os
sons diretamente no local a ser auscultado. Já a forma indireta é quando os sons são
captados por instrumentos, como o estetoscópio.
Para realizar a ausculta de forma correta é preciso de um ambiente silencioso, colocar o
paciente na posição correta, dar as instruções corretas ao paciente (alterações da
respiração) e seguir o padrão correto.
Palpação (tato)

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Na palpação, o enfermeiro utiliza as mãos para identificar o que não é visível na
inspeção. É com essa técnica que ele consegue identificar massas ou nódulos ao aplicar
pressão em determinadas partes do corpo do paciente.
Essa pressão pode ser feita de maneira superficial ou profunda e além de massas e
nódulos, é possível identificar a temperatura, umidade, textura, formas, posições de
estruturas e os locais sensíveis a dor.
A palpação pode ser realizada em várias formas, desde utilizando uma única mão até
ambas as mãos formando garras ou permitindo o aumento da área examinada. Para isso,
é preciso manter as mãos sempre aquecidas e unhas cortadas.
Percussão (tato e audição)
A percussão pode ser feita de forma direta ou digito-digital. A direta é feita a partir de
golpes com as pontas dos dedos na região alvo, fazendo movimento de martelo e
sempre retirando rapidamente as pontas dos dedos para que a vibração ocorra.
Já a percussão digito-digital é feita a partir de golpes com o leito ungueal do dedo médio
(plexor) que são dados no dorso do dedo médio da outra mão (plexímetro – único a
tocar no paciente). Os movimentos são feitos sempre com o pulso e não com o braço.
A audição é usada nesta técnica pois as vibrações que ocorrem a partir dos golpes dos
dedos geram sons e pelo timbre desses sons é possível fazer a avaliação do paciente
para saber se há presença de ar, líquidos ou fibrose de alguns músculos, por exemplo.
As implicações do exame clínico na enfermagem
É muito importante destacar que, além de ser uma prática inerente aos consultórios e
atendimentos médicos, o exame clínico também é de suma relevância na rotina dos
enfermeiros.
Isso porque, a atuação desses profissionais é guiada pelo método conhecido
como Processo de Enfermagem, que sistematiza toda a atenção prestada aos pacientes.
Por meio desse processo, também chamado de PE, os enfermeiros podem acompanhar a
evolução dos indivíduos em tratamento e propor as intervenções mais adequadas para
sua devida assistência.
As etapas previstas no Processo de Enfermagem ( PE ), que são relacionadas, mas
também interdependentes, são:
Investigação de enfermagem;
Diagnóstico de enfermagem;
Planejamento;
Implementação;
Avaliação.
Evidentemente, todas as informações levantadas inicialmente na investigação são
imprescindíveis para que as demais etapas sejam feitas com excelência.

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  Ou seja, os enfermeiros também devem realizar exames clínicos criteriosos e
registar suas conclusões de forma clara para que possam dar seguimento às suas
rotinas nas unidades de saúde.
 Assim, a investigação clínica é um recurso imprescindível para identificar os
diagnósticos de enfermagem e garantir o devido andamento das demais
práticas da área.
 A partir desse entendimento, é fundamental que os enfermeiros também
tenham competência técnica, habilidades específicas, conhecimentos
científicos e capacidade de relacionamento interpessoal para realizar
exames clínicos, além das condições de trabalho adequadas para isso.

O exame clínico como a principal arma no diagnóstico

 Como comentado anteriormente, o exame clínico funciona como ponto de
partida para todo o diagnóstico e posterior tratamento.
 Ao interpretar as condições atuais do paciente, e correlacioná-las ao seu
histórico e demais fatores pessoais, é possível dar um norte mais preciso para
as condutas clinicas.
 Inclusive, em muitas situações de baixa complexidade, basta a análise clínica
para a definição do diagnóstico e encaminhamento das intervenções.
 Vale ressaltar que os exames complementares, como os de imagem ou
laboratoriais, são de suma importância para garantir uma definição diagnóstica
mais sólida e precisa.
 Contudo, é importante evitar que o paciente passe por procedimentos
desnecessários, e por diversas vezes o exame clínico também é fundamental para
determinar o que é preciso, ou não, para guiar todo o caso.

A obrigatoriedade do exame clínico e sua inserção no processo clinico

De acordo com o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem de Angola
(Decreto-lei n.º 179/10, de 18 de Agosto ). A elaboração de um processo clinico legível
para cada paciente é obrigatório entre os profissionais de saúde, tanto em instituições
hospitalares, em consultórios, clínicas e unidades de saúde em geral.
O Código de Ética obriga que os processos clinicos contenham:
 Identificação completa dos pacientes;
 Sua anamnese;
 Exame físico;
 Exames complementares e resultados;
 Evolução diária, entre outros pontos semelhantes.
Ou seja, os procedimentos ligados ao exame clínico devem constar obrigatoriamente
nos processos clinicos, que por sua vez, também são obrigatórios para qualquer
atendimento médico.
Além disso, mais que garantir a devida realização desses procedimentos, os
profissionais de saúde ainda devem manter a segurança de seus registos.
Essa proteção é prevista no Capítulo IV do Código de Ética de Enfermagem e ainda é
exigida pelo Artigo 9 em todas suas alines.
Esse cuidado ligado aos exames clínicos se tornou especialmente importante com o
crescimento da Telemedicina, em que as informações de processo clinico agora são
armazenadas e compartilhadas em ambientes eletrônicos, via internet.

INTRODUÇÃO AO EXAME DO APARELHO RESPIRATÓRIO

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 O exame físico do aparelho respiratório é classificada em inspeção, palpação,
percussão e ausculta. Nesse contexto, mais especificamente em relação à inspeção, ela
é dividida em inspeção estática e inspeção dinâmica.
Inclui os aspectos do exame físico geral pertinentes ao aparelho respiratório, como
alterações da coloração da pele e mucosas, baqueteamento digital, formato do tórax, tipo de
respiração, ritmo e amplitude da respiração, tiragem e utilização de musculatura acessória,
expansibilidade, palpação, percussão e ausculta do tórax.

INSPEÇÃO E PALPAÇÃO

 Ectoscopia: Observar a coloração das mucosas, baqueteamento, forma do tórax

Padrão respiratório: Observar o tipo, ritmo e amplitude da respiração
Sinais de esforço e utilização de musculatura acessória: batimento de aletas nasais,
musculatura cervical, tiragem intercostal, musculatura abdominal.
Posições: Em decúbitos dorsal, laterais, sentado e ortostatismo
Observar:
 Abaulamentos;
 Impulsões de borda esternal;
 Retrações;
 Malformações torácicas;
 Batimentos ou Movimentos;
 Frêmitos;
 Pontos Dolorosos;
 Enfisema Subcutâneo

A semiologia do aparelho respiratório deve se guiar por dados já encontrados em

outras etapas do exame físico, como anamnese, sinais vitais, cianose, peles e fâneros
etc. A melhor posição para se avaliar o paciente é com este sentado, dado que serão
avaliadas suas regiões anterior e posterior.

Exame do Aparelho Respiratório: Inspeção

Antes de tudo, deve-se solicitar que o paciente se sente e que retire sua
camiseta, camisa ou qualquer tipo de tecido que dificulte o pleno acesso
do examinador ao tórax. Isso é importante, pois dados com ausculta e
percussão podem ser alterados caso o exame não seja feito diretamente
no tórax.

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O exame do tórax se inicia por meio da inspeção estática. Avalia-se a
presença de cicatrizes, lesões, abaulamentos, retrações e assimetrias.
Também é avaliado o tipo de tórax do paciente, processo este
eminentemente observacional, e para poder guiar o seu olhar, Inicie pela
avaliação estática, observando a expressão facial da pessoa, identificando sinais de
sofrimento e angústia; cianose nasal; dilatação de aletas; retrações na região furcular, e
a postura adotada. A inspeção do sistema respiratório pode ser estática ou dinâmica.
Observe a forma da caixa torácica, verificando desvios em seu alinhamento e se os
diâmetros anteroposterior. Por meio da inspeção estática, podemos observar se o
paciente utiliza musculatura acessória para respirar, como retração intercostal, de
fúrcula esternal e supraclavicular.Uma vez realizada a inspeção estática, parte-se
para a Inspeção Dinâmica.

ATT

Por mais que seja parte do exame físico geral, você pode e deve aferir a frequência
respiratória do paciente antes mesmo de iniciar o exame, bem como avaliar se há
esforço respiratório pelo uso de musculatura acessória. Lembre-se somente de não
avisar o paciente quando for contar a frequência respiratória para evitar vieses.
Também podemos observar ruídos audíveis, como sibilos, para os quais não é
necessário auscultar o paciente para que a sua existência seja identificada.

Inspeção Dinâmica. Nesta, avalia-se a ventilação do paciente por meio do padrão

respiratório, observando de onde vem o esforço ventilatório (se torácico, abdominal ou
misto).

O padrão predominante e considerado normal é o torácico, quando o paciente está de

pé ou sentado, mas em decúbito dorsal, tende a ser abdominal .Na inspeção dinâmica,
uma série de informações são identificada: frequência respiratória, sincronismo,
alterações do ritmo, expansibilidade pulmonar, retrações inspiratórias e
cornagem.
laterolateral são semelhantes. Esses sinais identificam possíveis anomalias — tórax em
tonel ou enfi sematoso; cifótico; escavado; cariniforme
Verifique e descreva lesões de pele, circulação colateral ou edema, abaulamentos ou
retrações fixas, tumorações.

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inspeção estática Tipos de Tórax

Imagem: Configurações do tórax. Fonte: Porto & Porto, Semiologia Médica, 5ª Ed., Guanabara Koogan.

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Tórax em tonel. Observe o aumento do diâmetro anteroposterior do tórax e tiragem intercostal no terço inferior
do tórax. Foto: arquivo dos autores.

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A prática da empatia é fundamental para ganhar a confiança do paciente e,
consequentemente, obter uma anamnese confiável. Isto é, a forma como nos
comportamos, em relação a nossa disponibilidade em ouvir o paciente, mostrando
interesse pelo que ele está nos contando e disposição para ajudá-lo na resolução ou
alívio de seus sintomas e doença, é o que diferencia o bom atendimento clinico.

OBJETIVOS

O exame do tórax é realizado em ambiente iluminado, com o uso de um oxímetro de

pulso e estetoscópio com campânula, de preferência. Posicione a pessoa primeiramente
sentada, e após deitada, em supino, com a região do tórax a ser examinada desnuda,
para facilitar a sua observação, sempre comparando um lado com o outro e descrevendo
as regiões diametralmente opostas.
AVALIAÇÃO DA EXPANSIBILIDADE TORÁCICA

Conceitos: A parede torácica inclui a pele, o tecido subcutâneo, os músculos, as cartilagens

e os ossos.
Procedimento: Antes e após examinar um paciente lave as mãos.

O examinador deve se colocar atrás do paciente. Iniciar o exame pelos ápices e ir

deslocando as mãos em direção às bases. Pousar as mãos espalmadas sobre as regiões a
serem examinadas, de tal modo que os polegares se toquem levemente, em ângulo quase
reto.

Os demais dedos encostam levemente no tórax, levemente fletidos. Nas bases, aderir bem
os dedos e o examinador deve se postar assentado, de preferência. Solicitar ao paciente para
respirar mais fundo e ir observando a movimentação de suas mãos, particularmente o

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distanciamento dos polegares da linha médio-espinhal. A expansibilidade pode ser normal
ou diminuída (unilateral ou bilateralmente).

REGISTO DO EXAME NORMAL: Expansibilidade normal e simétrica

Conceito: é o exame das vibrações percebidas pela mão do examinador, encostada na

parede torácica, quando o paciente emite algum som.
Procedimento: Antes e após examinar um paciente lave as mãos. O examinador deve se
colocar atrás do paciente. Iniciar o exame pelo alto e ir deslocando a mão em direção às
bases, em cada uma das faces torácicas. Pousar a mão espalmada, ora de um lado, ora do
outro, com os dedos levemente estendidos, sobre as regiões do tórax a serem examinadas ao
mesmo tempo em que o paciente vai falando em voz alta ―trinta e três‖. Compara-se um
lado com o outro e observa-se o aumento, a diminuição e o desaparecimento do FTV,
(unilateral ou bilateralmente).
REGISTO DO EXAME NORMAL: FTV normal e simétrico

PERCUSSÃO TORÁCICA

Procedimentos: Antes e após examinar um paciente lave as mãos. Para a percussão das
faces anterior e laterais, o paciente pode estar deitado ou assentado. Na percussão das faces
laterais o paciente deve colocar a mão na cabeça. Já a percussão da parede posterior deve
ser feita com o paciente na posição sentada. Utiliza-se a percussão dígito-digital, indo de
cima para baixo em cada face. Ir golpeando os espaços intercostais ora de um lado, ora do
outro, e ir comparando os sons obtidos. Manter a força do golpe constante. Identificar os 3
sons pulmonares à percussão e as áreas em que ocorrem. Comparar o exame com pessoas
magras, musculosas e obesas.
Percussão do tórax: hipersonoridade, submacicez e macicez.
REGISTO DO EXAME NORMAL: Sons pulmonares normais e sem sinais de
cardiomegalia

AUSCULTA PULMONAR

Conceitos:
A ausculta constitui o método semiótico por excelência da exploração clínica do tórax
para o exame dos pulmões.
Percorrer todo o tórax anterior e posterior, sempre comparando regiões homólogas
ERRO GROSSEIRO: auscultar o tórax POR CIMA de roupas.
Avaliar: a presença e a caracterísica dos:
1. SONS NORMAIS.
Tipos: Som traqueal, respiração brônquica, respiração bronco-vesicular, murmúrio
vesicular. Podem estar: fisiológicos; aumentados; diminuídos; abolidos.
2. SONS ANORMAIS.
Tipos: - estertores finos (antiga crepitação) e estertores grossos - ronco, sibilo, estridor -
atrito pleural
Podem ser:
a) presentes ou ausentes
b) inspiratórios ou expiratórios (proto, meso, tele, holo)
c) raros, poucos ou leves; moderados; muitos
d) móveis ou não com a tosse Podem estar: - difusos ou localizados em uma determinada

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região do pulmão Podem evoluir: - aumentando, diminuindo, inalterados Podem cursar ou
não com esforço respiratório
Material: Estestocópio
Procedimentos:
Antes e após examinar um paciente lave as mãos. Colocar o paciente em posição assentada.
Colocar corretamente as olivas do estetoscópio nas orelhas. Solicitar ao paciente que respire
lenta e profundamente, com a boca aberta. Iniciar o exame pelos ápices e ir deslocando o
estetoscópio em direção às bases. Compara-se um lado com o outro, observando-se os sons
pulmonares fisiológicos e a presença de ruídos adventícios (extras, anormais). Observam-se
também as fases de inspiração ou de expiração e se há prolongamentos dela.
REGISTO DO EXAME NORMAL: Murmúrio vesicular fisiológico sem ruídos
adventícios

EXAME DO TORAX
 O exame do tórax é realizado em ambiente iluminado, com o uso de um
oxímetro de pulso e estetoscópio com campânula, de preferência.
 Posicione a pessoa primeiramente sentada, e após deitada, em supino, com a
região do tórax a ser examinada desnuda, para facilitar a sua observação, sempre
comparando um lado com o outro e descrevendo as regiões diametralmente
opostas.

FIGURA Linhas laterais do tórax. Foto: arquivo dos autores.

 No tórax posterior, a linha medioespinal divide os hemitórax, passando sobre os
processos espinhosos das vértebras, e as linhas escapulares, que passam pelo

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 ângulo inferior das escápulas e em paralelo à linha medioespinal, sendo
demarcadas com os membros superiores junto ao corpo
 As linhas medioesternal e vertebral são precisas, e as demais, estimadas.
 O tórax é examinado nas regiões anterior, laterais e posterior, sendo as regiões
anterior e posterior divididas em superior, média e inferior.

 O tórax forma a caixa óssea, ou caixa torácica, e acomoda e protege diferentes

estruturas: o coração, os pulmões e espaços pleurais, o mediastino e parte do
esôfago.
 A respiração é basicamente um ato automático, controlado por centros
respiratórios localizados no tronco encefálico que produzem o impulso neuronal
para a ação dos músculos respiratórios. A inspiração constitui-se em um
processo ativo e a expiração, passivo.

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 Durante a inspiração, o músculo diafragma se contrai, desce e expande a
cavidade torácica, comprimindo o conteúdo abdominal; além dele, outros
músculos da caixa torácica, como os escalenos e os intercostais paraesternais,
também expandem o tórax.
 À medida que o tórax se expande, a pressão intratorácica diminui, o que facilita
a entrada do ar da árvore traqueobrônquica para os sacos aéreos distais.
 O oxigênio difunde-se para os capilares pulmonares adjacentes, alcançando o
sistema cardiovascular, e é distribuído para os tecidos, enquanto o dióxido de
carbono difunde-se do sangue para os alvéolos e, destes, para os brônquios,
traqueia e meio externo.
 N a expiração, a parede torácica e os pulmões retraem-se, e o diafragma relaxa e
eleva-se, passivamente. Enquanto o ar flui para fora do corpo, o tórax e o
abdome retornam às suas posições de repouso.

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 Qualquer disfunção na oxigenação dos tecidos ou na eliminação do dióxido
de carbono (CO 2 ) pode ter sua origem na falha do sistema respiratório e
merece uma investigação clínica acurada.
 A doença pulmonar é, frequentemente, identificada pela presença de tosse,
dispneia, produção de escarro, dor torácica, chiado, roncos, estridores e
cianose, e a caracterização minuciosa desses sinais e sintomas principais e
aqueles que os acompanham, descrevendo as condições e o tempo de início,
periodicidade de ocorrência, exposições ocupacionais e ambientais,
hereditariedade etc.,
 É importante para orientar o raciocínio inicial do diagnóstico sindrômico e
possibilitar um exame físico focado, utilizando os métodos propedêuticos
adequados e orientando a solicitação apenas dos exames complementares
necessários, uma vez que, comprovadamente, exames laboratoriais e de imagem
contribuem em menos de 30% para o diagnóstico.
 Entre as causas de maior morbimortalidade no adulto, as doenças respiratórias
destacam-se pelo aumento em sua incidência, especialmente no sexo feminino,
uma vez que o hábito de fumar intensificou-se, sobremaneira, nas últimas
décadas, e suas perversas consequências têm se mostrado no aumento das taxas
de câncer de pulmão e, especialmente, da doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC), ao longo dos anos.
 A semiologia do exame físico dos pulmões compreende as inspeções estática
e dinâmica , seguidas pela palpação, percussão e ausculta, sendo a palpação
e a percussão reservadas para casos específi cos, como dor muscular e suspeita
de derrame pleural, respectivamente.
AVALIAÇÃO DA EXPANSSIBILIDADE TORÁXICA
 Conceitos: A parede torácica inclui a pele, o tecido subcutâneo, os músculos, as
cartilagens e os ossos.
Procedimento: Antes e após examinar um paciente lave as mãos.
 O examinador deve se colocar atrás do paciente. Iniciar o exame pelos ápices e
ir deslocando as mãos em direção às bases.
 Pousar as mãos espalmadas sobre as regiões a serem examinadas, de tal modo
que os polegares se toquem levemente, em ângulo quase reto

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 Os demais dedos encostam levemente no tórax, levemente fletidos.
 Nas bases, aderir bem os dedos e o examinador deve se postar assentado, de
preferência.
 Solicitar ao paciente para respirar mais fundo e ir observando a movimentação
de suas mãos, particularmente o distanciamento dos polegares da linha médio-
espinhal.
 A expansibilidade pode ser normal ou diminuída (unilateral ou bilateralmente).
REGISTO DO EXAME NORMAL
 Expansibilidade Normal e Simétrica
 Conceito: é o exame das vibrações percebidas pela mão do examinador,
encostada na parede torácica, quando o paciente emite algum som.
 O examinador deve se colocar atrás do paciente. Iniciar o exame pelo alto e ir
deslocando a mão em direção às bases, em cada uma das faces torácicas.
 Pousar a mão espalmada, ora de um lado, ora do outro, com os dedos levemente
estendidos, sobre as regiões do tórax a serem examinadas ao mesmo tempo em
que o paciente vai falando em voz alta ―trinta e três‖.
 Compara-se um lado com o outro e observa-se o aumento, a diminuição e o
desaparecimento do FTV, (unilateral ou bilateralmente).

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