Anamnese

⮚ Chama-se anamnese a entrevista realizada

com o objetivo de conhecer o histórico
relativo à saúde física e mental do
paciente.

⮚ A finalidade da anamnese é promover um

intercâmbio das informações entre o
paciente e a enfermagem e assim
identificar os principais sinais e sintomas e
a causa do problema.
Anamnese
Estrutura da Anamnese

1 - Identificação ou dados bibliográficos - É importante

para reconhecer quem é o paciente e a que possíveis
doenças ele está exposto.

• Data e hora da entrevista;

• Nome;
• Endereço, Telefone, Idade, Raça, religião;
• Estado civil;
• Profissão.

Repita as informações para verificar a exatidão.

Anamnese

Estrutura da Anamnese

 2 - Queixa principal e duração - Motivo pelo qual foi

buscado o atendimento.

• Por que você procurou o hospital? (Motivo imediato

pelo qual o paciente procurou o serviço de saúde);
• Há quanto tempo essa preocupação existe?
(Estabeleça o momento exato do início da queixa).
Anamnese

⮚ Estrutura da Anamnese

 3 - História da doença atual - Tem a finalidade de ampliar a descrição da

queixa principal e relacioná-la com outros sintomas.

• Modo como começou a doença (os sintomas), se súbito ou gradativo;

• Duração e frequência dos sintomas atuais;
• História de uma crise típica e com sintomas associados;
• Perguntar sobre tratamentos prévios e prescrições médica.
Anamnese
Estrutura da Anamnese

 4 - História patológica pregressa:

• Perguntas sobre a saúde do cliente antes da doença, muitas vezes a queixa

é uma complicação de uma doença que já existia;
• Que doenças você sabe que possui? Desde quando?
• Já teve alguma doença infecciosa? (Sarampo, caxumba, pneumonia,
tuberculose...) quais vacinas você já tomou?
• Já fez alguma cirurgia? Quando? Por quê?
• Já teve algum traumatismo, lesão?
Anamnese
Estrutura da Anamnese

 5 - História Familiar - Devemos conhecer a história familiar do cliente, pois

há doenças com reconhecido fator genético importante, outras em que a
convivência com pessoas afetadas aumenta a chance de contágio. Por isso
perguntar sempre sobre:

• Estado de saúde dos pais e avós, ou causas de suas mortes;

• Doenças em filhos, irmãos e irmãs;
• Casos de doenças cardiovasculares, hipercolesterolemia*, hipertensão
arterial, diabetes e câncer na família.
* o aumento dos níveis de colesterol (gordura) no sangue.
Anamnese

Estrutura da Anamnese

 6 - História social - Procure saber um pouco sobre a rotina do seu cliente,

gostos, dúvidas, relação com familiares, situação profissional e planos; além
de fortalecer a relação com o paciente, alguns desses problemas podem ter
grande impacto sobre a saúde do paciente.

• Ao fim, pergunte se há algo que o cliente queira dizer ou perguntar. Se

necessário, confirme os dados.
Técnicas de Exames Físicos

⮚ Inspeção: Consiste no processo de

observação, um exame visual das partes do
corpo. Com a inspeção pode-se dar conta do
aspecto geral da área examinada e das
características específicas em relação ao
tamanho, forma, posição anatômica, textura,
movimento e simetria.

 Devemos observar a postura, os movimentos

corporais, condições de higiene e padrão de
fala. A prática leva o profissional a perceber
as variações de uma pessoa para a outra.
Técnicas de Exames Físicos
Técnicas de Exames Físicos
Técnicas de Exames Físicos
Técnicas de Exames Físicos
⮚ Palpação: as mãos são nossos instrumentos
de palpação, com elas nós percebemos
alterações específicas com relação à forma,
textura, espessura, sensibilidade e volume.
Muitas vezes não podemos ver determinadas
estruturas corporais, mas, com o toque
podemos identificar alguma alteração como,
por exemplo: tireoide ou linfonodos
aumentados.

 ATENÇÃO: ao examinar o abdome, a

ausculta deve ser feita antes da palpação e
da percussão, para evitar alterações nos sons
intestinais.
Técnicas de Exames Físicos
Técnicas de Exames Físicos
Técnicas de Exames Físicos

⮚ Percussão: consiste em golpear a superfície do corpo com a ponta dos

dedos para produzir som, avaliar o tamanho e consistência dos órgãos, bem
como para descobrir líquidos nas cavidades corporais. Devemos observar o
som e a resistência oferecida pela região golpeada. É uma prática que
requer bastante habilidade.

 Os dois métodos de percussão são o direto (envolve o golpeamento da

região examinada diretamente com um ou dois dedos) e o indireto (é feito
com o dedo indicador ou o dedo médio da mão dominante, pressionando-o
firmemente sobre a zona a ser percutida. Com o dedo médio da outra mão,
que deve estar um pouco flexionado, golpeia-se o dedo a ser percutido,
produzindo-se os sons).
Técnicas de Exames Físicos
Técnicas de Exames Físicos

São cinco os sons básicos da percussão:

• Timpânico: como um tambor (víscera vazia, exemplo: fundo do estômago);

• Ressonância: oco (pulmão normal);
• Hiper-ressonante: vibrante (pulmão enfisematoso);
• Maciço: sólido (víscera cheia, ou fígado);
• Som claro (submacicez): músculo.
Técnicas de Exames Físicos

 É importante estar familiarizado com o

estetoscópio, é proveitoso praticar seu uso com
um amigo. A ausculta requer concentração e
prática. Fechar os olhos pode ajudar a focalizar
determinado som.

 Os exemplos de fenômenos acústicos

clinicamente importantes, incluem os murmúrios
vesiculares (sons percebidos durante a ausculta
normal dos pulmões) e os ruídos adventícios
(sons anormais durante a ausculta pulmonar).
Exame Físico Geral

 O exame físico geral constitui-se como importante ferramenta ao raciocínio

clínico e a sua realização estreita a relação entre o profissional de saúde e o
paciente/cliente. É fundamental que se realize de maneira completa,
minuciosa e se peça permissão ao paciente para examiná-lo, fornecendo
informações do porquê e como será realizada cada etapa do exame.

 O exame físico pode ser dividido em parâmetros qualitativos (subjetivos) e

quantitativos (objetivos). Desta forma, a experiência, tanto para adquirir um
padrão de normalidade como para obter maior precisão da técnica, será um
fator que tornará o exame mais preciso.
Parâmetros Qualitativos

 Dos parâmetros qualitativos, um dos primeiros a serem notados é o

estado geral do paciente. Este pode ser bom, regular e mau (BEG, REG,
MEG) levando-se em conta o contexto (ambulatório ou enfermaria, por
exemplo).

 Um paciente que conversa normalmente sem sinais de doença grave,

encontra-se em BEG. Já um paciente com alguma alteração de
normalidade pode ser classificado em estado geral regular. Por fim, um
paciente com doença debilitante, por exemplo, que não consiga nem se
sentar, encontra-se em MEG.
Parâmetros Qualitativos

 Em seguida avaliamos a coloração, se o paciente está corado

(normocorado) ou não, descorado ou pálido (hipocorado). A presença de
palidez é um sinal indireto da presença de anemia.

 Todavia, a simples observação da pele está sujeita a erros, já que no frio

pode ocorrer vasoconstrição e a pele tornar-se pálida.

 Assim, um paciente que aparenta ter um grau leve de anemia seria

classificado como descorado 3+/4+ (três cruzes em quatro). Esta graduação
parte de um parâmetro pessoal e, portanto, sujeita a erros, nem sempre se
correlacionando à medida laboratorial de hemoglobinas.
Parâmetros Qualitativos

 O próximo sinal a ser observado é se há presença de icterícia, um aumento de

bilirrubinas no sangue, que pode ser devido a uma doença no fígado, entre
outras coisas. Esta pode ser observada por uma coloração amarelada da pele,
freio da língua e esclera do olho.

 De preferência procura-se observar o paciente na presença de luz natural, já que

luzes artificiais podem diminuir a visão da cor amarelada da esclerótica.

 Por ser um sinal qualitativo, o grau de icterícia também é medido em cruzes,

sendo uma para o paciente levemente ictérico e quatro para aquele
intensamente ictérico. Os pacientes que não apresentam icterícia são ditos
anictéricos.
Parâmetros Qualitativos

ICTERÍCIA
Parâmetros Qualitativos

 Outro sinal importante é a presença de cianose, que se traduz por uma

coloração azulada mais facilmente vista nos lábios, extremidades (leito
ungueal-unhas), e pavilhões auriculares.

 A cianose ocorre por um aumento da concentração de hemoglobina reduzida (não

ligada ao oxigênio) o que pode ser devido à uma má oxigenação do sangue.

 Se o paciente não apresenta cianose, é dito acianótico. Como nos outros

sinais, o grau de cianose é aferido por cruzes, sendo uma, cianose leve e
quatro, um grau mais importante.
Exemplo: +/++++, ++/++++
Parâmetros Qualitativos

CIANOSE
Parâmetros Qualitativos

 Hidratação é aferida pela observação da umidade das mucosas,

principalmente oral e língua. Em um paciente hidratado, a pele tem
turgor (consistência) elástico.

 Em idosos, pode ocorrer uma diminuição fisiológica da umidade da mucosa e

a pele tem alteração do turgor, dificultando o achado de desidratação.

 Em criança, o turgor da pele pode ser notado fazendo-se uma prega no

abdome e outro sinal de desidratação é a fontanela (moleira) deprimida.
Parâmetros Qualitativos
Parâmetros Qualitativos

O nível de desidratação pode ser medido pelo sistema de cruzes indo de uma
(quadro leve) à quatro (quadro grave). Deve-se ter em mente que dificilmente, um
adulto consciente, com acesso a água e sem vômitos ou diarreia apresentará
quadro de desidratação.

Além da falta de hidratação, pode ocorrer o seu excesso, que é o chamado edema.
Este pode ser notado ao realizar- se pressão na região pré-tibial e persistindo-se a
impressão do dedo na pele.

O edema ou inchaço, ocorre a partir do aumento da permeabilidade vascular aos

componentes do sangue, o que leva ao extravasamento do líquido de dentro do
vaso para o espaço intersticial extracelular (fora da célula).
Parâmetros Qualitativos
Parâmetros Qualitativos

 Os parâmetros quantitativos incluem a medida do pulso, frequência

respiratória, pressão arterial, temperatura, peso e altura.

• Medidas Antropométricas - É o ato de verificar peso e altura. Tem a

finalidade de acompanhar o crescimento pôndero-estatural, detectar
variações patológicas do equilíbrio entre peso e altura.
Coleta de Materiais

⮚ Coleta de Materiais para Exames:

• Os exames de laboratórios destinam-se a

complementação diagnóstica e assumem
importância considerável, desde que observadas
as normas corretas da coleta do material.
Geralmente cabe à enfermagem, o preparo do
paciente, a obtenção e encaminhamentos de
amostras de urina, fezes e escarro. Em muitos
serviços, apenas a coleta de exsudatos e sangue é
feita pelo pessoal do laboratório.
Coleta de Materiais
⮚ Normas gerais:

• Informar o paciente sobre o exame que deverá ser feito, suas

finalidades, métodos de coleta e necessidade de sua colaboração,
minimizando preocupações e ansiedade na realização dos mesmos;

• Empregar frascos ou recipientes adequados e com tampas

perfeitamente ajustáveis;

• Lavar as mãos antes e após a coleta do material e usar luvas;

• Rotular o frasco com etiqueta, onde deve constar: nome do paciente,

n° do registro geral, número da enfermaria, leito, exame solicitado,
data e hora da coleta, médico requisitante, pessoa responsável pela
coleta do material e caso haja necessidade de mais amostras, numerar
os frascos.
Coleta de Materiais

⮚ Normas gerais:

• Manter a parte externa dos frascos limpos e pedir ao paciente que não
os contamine;

• Todo material coletado deve seguir imediatamente para o laboratório,

acompanhado da respectiva requisição;

• Efetuar registro no prontuário do paciente, constando, horário, tipo

de material colhido e exame solicitado.
Coleta de Materiais

⮚ Coleta de Urina:
• Urina Tipo I - Amostra ideal para exame de rotina
ou Tipo I de preferência deve ser colhida no
laboratório, se não for possível deve ser levado
ao laboratório dentro de 1 hora. Este tipo de
amostra é essencial para evitar resultados falsos
negativos no teste de gravidez e para avaliar a
proteinúria ortostática (deitado). Trata-se de
uma amostra mais concentrada o que garante a
detecção de substâncias que podem estar
presentes nas amostras aleatórias, mais diluídas.
Coleta de Materiais

⮚ Homens:

• Fazer assepsia do pênis;

• Destampar o frasco estéril;
• Retrair o prepúcio com uma das mãos e com a outra segurar o
frasco já destampado;
• Desprezar o primeiro jato de urina;
• Colher a porção média no frasco estéril urinando em jato para que
a urina não escorra na região genital;
• Desprezar o restante da micção;
• Tampar o frasco imediatamente;
• 10 a 20 ml é ideal.
Coleta de Materiais
Coleta de Materiais

⮚ Mulheres:

• De preferência no vaso sanitário;

• Fazer assepsia da vagina e destampar o frasco estéril.
• Com uma das mãos afastar os grandes lábios e com a outra
segurar o frasco já destampado.;
• Desprezar o primeiro jato;
• Colher a porção média no frasco estéril, urinando em jato para
que a urina não escorra na região genital;
• Desprezar o restante da micção;
• Tampar o frasco imediatamente;
• Evitar coletar em período menstrual;
• Volume mínimo de 10 ml.
Coleta de Materiais
Coleta de Materiais
⮚ Urina de 24 horas

Muitas vezes é necessário medir a quantidade exata

de determinada substância química na urina, ao invés
de registrar apenas sua presença ou ausência.
Deve-se usar uma amostra colhida cronometrada
cuidadosamente para conseguir resultados
quantitativos exatos. Devemos manter o paciente
hidratado durante os períodos de coletas curtas.
Para conseguir uma amostra precisamente
cronometrada, é necessário iniciar o período de
colheita com a bexiga vazia. Pegar recipiente
devidamente limpo e seco para coleta, com
capacidade de 2.000 ml, já que o volume será bem
maior que o normal.
Procedimento de Coleta

⮚ 1º dia – 7 h da manhã: Urinar e descartar a amostra. O paciente então

colhe toda urina nas próximas 24 horas. (As amostras colhidas devem
ser mantidas refrigeradas).

⮚ 2º dia – 7 h da manhã: o paciente urina e junta toda esta urina com

aquela previamente colhida. E leva até o laboratório todo volume que
foi recolhido.
Procedimento de Coleta

⮚ Enviar toda a urina ou a amostra ao laboratório. Para a amostra de 24

horas deve- se misturar toda a urina e pegar uma amostra de uns 10-20
ml, anotando na etiqueta o volume total de 24h. Se tratando de
Clearence de creatinina*, colher a urina de 24h. Ao completar 24h,
colher 5 ml de sangue em tubo seco. Não se pede jejum. Pesar e medir
a altura do paciente e anotar na requisição.

* Esse exame envolve a medida da creatinina em uma amostra de sangue e na urina produzida durante 24 horas
Exame Simples

⮚ Instruir o paciente sobre o exame, fazê-lo urinar em recipiente limpo

e seco previamente rotulado e enviar ao laboratório com a
requisição.

• TIG (Teste Imunológico de Gravidez) - Colher a primeira urina da

manhã. Seguir método de coleta para o exame simples.

• Glicosúria - É a eliminação de glicose pela urina. Quando o sangue

é filtrado pelos rins, as substâncias que são desnecessárias são
eliminadas na urina, enquanto as necessárias, como a glicose, são
reabsorvidas e reenviadas ao sangue. Nos indivíduos sadios
praticamente toda glicose é reabsorvida.
Método de Coleta

⮚ Entregar ao paciente a comadre limpa e seca e pedir que avise assim

que urinar;
⮚ Calçar as luvas;
⮚ Retirar (cortar) 1 cm de GLICOFITA.
⮚ Mergulhar por um minuto a ponta da fita na urina e comparar a cor da
fita com a cor padrão;
⮚ Tirar as luvas, lavar as mãos e registrar o resultado no relatório;
⮚ Tomar as medidas previstas caso o paciente deva receber insulina, de
acordo com a glicosúria apresentada.
Método de Coleta

⮚ Coleta Estéril

Jato médio para realizar urocultura - É útil para realização de cultura

em urinas suspeitas de infecção bacteriana. Seguir a mesma técnica de
coleta de Urina tipo I, só que empregando pote (frasco) estéril. De
preferência o paciente deve urinar diretamente no frasco.
Coleta de Fezes

⮚ Parasitológico
• O exame parasitológico de fezes é utilizado para identificação de
diversas infestações parasitárias, ovos ou larvas de helmintos e de
cistos de protozoários;
• Instruir o paciente sobre o exame;
• Preparar recipiente limpo, rotular e tampar;
• Pedir a paciente que evacue em comadre limpa;
• Calçar as luvas;
• Colher pequena quantidade de fezes com uma espátula;
• Em pessoas incapaz de evacuar na comadre, colher as fezes em
fralda ou pano;
• Enviar ao laboratório com a requisição.
Coleta de Fezes

⮚ Pesquisa de Sangue oculto nas Fezes

Orientar o paciente que durante 3 dias antes da coleta, evite a

ingestão de: produtos com corantes, alimentos vermelhos (beterraba,
tomate), carne vermelha, vegetais clorofilados (verdes),
medicamentos à base de ferro e outros como: aspirina, AAS, anti-
inflamatório não esteroides, anticoagulantes, colchicina, reserpina,
vitamina C, iodo, sulfato ferroso e corante radiológico. Evitar bebidas
alcoólicas por 3 dias antes da coleta. Coletar a amostra no 4° dia, logo
após a dieta.
Coleta de Fezes

⮚ ATENÇÃO - O material não deve ser colhido no período menstrual. Deve-

se ter todo cuidado ao escovar os dentes para evitar sangramentos em
gengivas.

⮚ Método - Colher as fezes em recipientes apropriados, seguindo normas

do laboratório. Manter material à temperatura ambiente até 30 minutos
da coleta. Após isso, manter o material refrigerado.
Coleta de Fezes
Coleta de Exsudato

⮚ Coleta de Exsudato (feridas, cavidades naturais):

• Orientar o paciente a respeito do exame;

• Após lavar as mãos, calçar luvas esterilizadas;
• Passar o cotonete, estilete ou “Swab” na região indicada, colhendo uma
amostra significativa do material solicitado;
• Recolocar o instrumento de coleta no frasco ou tubo e tampá-lo
devidamente;
• Enviar ao laboratório com a requisição;
• Tirar as luvas e lavar as mãos;
• Anotar o cuidado.

Atenção: se tratando de coleta de pus de uma ferida, o procedimento

antecederá à realização do curativo.
Coleta de Exsudato
Coleta de Sangue
Do ponto de vista da sua constituição, o sangue é considerado
como um sistema complexo e relativamente constante,
constituído de elementos sólidos (células sanguíneas), substância
líquida (soro ou plasma) e elementos gasosos (O e CO). Para
obtê-lo, o procedimento é conhecido como punção venosa,
flebotomia.

Para alguns exames é necessário jejum de 12 horas, como por

exemplo, dosagem de hormônios, de proteínas totais, colesterol
e triglicerídeos, albuminas e ácido úrico e alguns exames de
sorologia e imunologia, especialmente o da rubéola. Outros
exigem que o sangue seja colhido com anticoagulante (EDTA-
ácido tetra acético etileno diamino) como coagulograma,
hemograma e gasometria. Já os exames para hepatite, sífilis,
HIV e outros, não se faz necessário jejum, nem anticoagulante.
Coleta de Sangue
⮚ Material

• Seringa de 5 ou 10 ml ou tubo vacutainer;

• Álcool a 70%;
• Agulha 25 x 8;
• Luvas de procedimento;
• Frascos ou tubos rotulados;
• Garrote;
• Algodão;
• Requisição;
• Saco plástico para resíduos.
Coleta de Sangue

⮚ Método de Coleta:

• Instruir o paciente sobre o exame;

• Preparar o ambiente providenciando boa iluminação;
• Lavar as mãos;
• Colocar o material na mesa de cabeceira;
• Posicionar o paciente, se possível sentado ou em decúbito dorsal; O braço
do paciente deve ser posicionado em uma linha reta do ombro ao punho,
de maneira que as veias fiquem mais acessíveis e o paciente o mais
confortável possível. O cotovelo não deve estar dobrado e a palma da mão
voltada para cima;
• Calçar as luvas;
Coleta de Sangue

⮚ Método de Coleta:

• Palpar e selecionar a veia a ser puncionada; A regra básica para uma

punção bem sucedida é examinar cuidadosamente o braço do
paciente. As características individuais de cada um poderão ser
reconhecidas através de exame visual e/ou palpação das veias. Deve-
se sempre que for realizar uma punção, escolher as veias do braço
para a mão, pois neste sentido encontram-se as veias de maior
calibre e em locais menos sensíveis a dor.
Coleta de Sangue

⮚ Método de Coleta:

• Garrotear. O garrote é utilizado durante a coleta de sangue para facilitar

a localização das veias, tornando-as proeminentes. O garrote deve ser
colocado no braço do paciente próximo ao local da punção (4 a 5 dedos
ou 10 cm acima do local de punção), sendo que o fluxo arterial não
poderá ser interrompido. Para tal, basta verificar a pulsação do
paciente. Mesmo garroteado, o pulso deverá continuar palpável. O
garrote não deve ser deixado no braço do paciente por mais de um
minuto. Deve-se retirar ou afrouxar o garrote logo após a punção, pois o
garroteamento prolongado pode acarretar alterações nas análises.
Coleta de Sangue
⮚ Método de Coleta:

• Fazer a antissepsia da área com algodão embebido em álcool, no

sentido do retorno venoso, para estimular o aparecimento das
veias.

• Deixar o algodão na bandeja ou segurá-lo com o dedo mínimo.

• Com o polegar da mão não dominante fixar a veia, esticando a pele

abaixo do ponto da punção.

• Segurar a seringa horizontalmente, com a mão dominante,

mantendo o indicador sobre o canhão da agulha.
Coleta de Sangue
⮚ Método de Coleta:

• Introduzir a agulha com o bisel e a graduação da seringa voltados para

cima. A agulha deve penetrar na veia aproximadamente 1cm e ser
mantida num ângulo de 15°.

• Aspirar a seringa com a mão que fixava a veia. Isto evitará movimentos
desnecessários e deslocamento da agulha. Se usar vacutainer, aguardar
seu enchimento.

• Após a coleta do sangue necessário, pedir para o paciente abrir a mão,

desprender o garrote e remover a agulha, com movimento único e
suave, apoiando o local com algodão embebido em álcool.
Coleta de Sangue

⮚ Método de Coleta:

• Para facilitar a hemostasia, fazer leve pressão no local da punção

com o algodão.
• Fazer com que a amostra de sangue escorra vagarosamente pela
parede do tubo, evitando a hemólise. Se o frasco tiver
anticoagulante, agitá-lo levemente, para misturar bem com o
conteúdo.
• Deixar o ambiente em ordem e o paciente confortável.
• Enviar o material ao laboratório com a requisição.
• Anotar o cuidado descrevendo as observações.
Coleta de Sangue

Vacutainer
Coleta de Sangue