Disciplina de semiologia

Semio: sinais / logia: estudo

Semiologia: estudo dos métodos de exame clínico, sinais e sintomas do paciente.
Semiotécnica: termo das ciências da saúde para se referir aos métodos para identificar
os sinais de uma doença durante um exame físico.
Semiogênese: é o estudo da formação dos sinais e sintomas, sob ponto de vista clínico.
Propedêutica clínica: conjunto de técnicas utilizadas para a elaboração de uma base a
partir da qual o profissional se orienta para chegar a um diagnóstico. As técnicas
envolvem: informações orais; dados de exame físico; outros exames norteados pelo
volume de conhecimento coletado.
Sinal: Manifestação clínica da doença, visível ao profissional.
Sintoma: Sensação descrita pelo paciente.
Sintomatologia: Junção dos sinais e sintomas.
Patognomônico: Sinais que indicam determinada doença.
Prodrômico: Sinais que precedem a doença.
 O processo diagnóstico
Introdução
Diagnóstico significa “através do conhecimento” e requer investigar dados sobre o
paciente e suas queixas utilizando os sentidos: inspeção (aparência e comportamento),
audição (história), tato (consistência e temperatura) e, eventualmente, o olfato (mau
odor). O propósito de se fazer o diagnóstico é possibilitar o oferecimento de: tratamento
mais eficaz e seguro e um prognóstico preciso. O diagnóstico é feito através do exame
clínico, que compreende:
• história (anamnese) – oferece o diagnóstico em cerca de 80% dos casos
• exame físico
• investigação suplementar em alguns casos.
É importantíssimo para o diagnóstico uma anamnese (história) cuidadosa; o paciente
geralmente fornece o diagnóstico a partir dos dados da anamnese, ainda que os achados
oriundos do exame e da investigação possam ser úteis e necessários. Mencionando o
óbvio, é difícil diagnosticar uma condição desconhecida pelo profissional; desta forma,
vasto estudo na literatura atual, experiência clínica e discussão com outros profissionais
são constantemente necessários, assim como uma auto-avaliação. A educação
continuada é essencial. Existem vários tipos de diagnósticos, incluindo:
• Diagnóstico clínico: elaborado a partir dos dados obtidos na anamnese (história) e do
exame do paciente.
• Diagnóstico patológico: proveniente dos resultados patológicos.
• Diagnóstico definitivo: elaborado pela observação de sinais patognomônicos. Isto é
possível em algumas situações, por exemplo, na dentinogênese imperfeita onde
observamos dentes anormalmente castanhos e translúcidos, característica desta
condição.
• Diagnóstico provisório: é o tipo de diagnóstico mais comumente elaborado. É o
diagnóstico inicial enquanto se planeja a seqüência de investigação.
• Diagnóstico dedutivo: elaborado a partir de deduções de dados obtidos na anamnese e
no exame do paciente e investigações.
• Diagnóstico diferencial: processo de diagnóstico que é realizado baseando-se nas
similaridades e diferenças entre condições semelhantes.
• Diagnóstico por exclusão: identificação de uma doença por exclusão de outras
possíveis causas.
• Diagnóstico terapêutico: baseado na resposta ao tratamento. Por exemplo, a dor
oriunda da nevralgia do trigêmeo pode ser atípica e o diagnóstico pode algumas vezes
ser confirmado somente através da resposta positiva ao uso da carbamazepina.
• Diagnóstico induzido: A indução de uma condição no intuito de se estabelecer um
diagnóstico. Esta manobra raramente é necessária, exceto nas reações a drogas e
alergias, quando o paciente precisa ser exposto novamente à substância potencialmente
responsável pelo quadro, mas deve ser feito com suporte médico adequado e aparelho
de ressuscitação disponível.
Obtenção da anamnese - história
O primeiro contato com o paciente é crucial para o sucesso e deveria ser um encontro
atencioso para a apresentação do paciente com o profissional, direcionando todo esforço
para se estabelecer uma comunicação harmoniosa e verdadeira e fazer com que o
paciente se sinta o foco de interesse do profissional. A obtenção de dados da anamnese
(história) é parte de uma comunicação inicial entre o dentista e o paciente. É importante
adotar uma aparência e postura profissional e apresentar-se de maneira clara e gentil
para o paciente. O paciente saberá se você é cuidadoso, bem antes de saber da sua
competência profissional. O clínico deve encorajar o paciente a contar sua história com
suas próprias palavras, questionando-o metodicamente para obtenção de maiores
detalhes. Muitos pacientes apresentam-se apreensivos quando questionados pelo clínico
e podem se tornar facilmente perturbados se, por exemplo, o clínico parecer indiferente
ou antipático a eles ou à situação narrada por eles. Este fato pode resultar em uma
barreira, impossibilitando a comunicação entre as duas partes. Quando realizamos a
anamnese do paciente devemos também levar em consideração a idade, o nível cultural,
a compreensão e a inteligência do paciente. É responsabilidade do clínico obter uma
história precisa e verdadeira; se necessário for, até um intérprete pode ser solicitado. A
história é melhor obtida através das próprias palavras do paciente, apesar de algumas
vezes o clínico necessitar guiar o paciente e utilizar protocolos para obtenção de dados
relevantes à situação. É importante abranger as seguintes áreas:
• Informações gerais (nome, data de nascimento, gênero, etnia, endereço residencial,
profissão)
• Queixa principal: A obtenção da anamnese começa pela identificação da(s) queixa(s)
principal(ais), p. ex., “Ferida na boca”. Só então a história da queixa principal é colhida.
• História da queixa principal: Deverá abranger todos os aspectos relevantes à queixa
principal, tais como: data de início, duração, localização(ões), fatores agravantes ou
atenuantes, investigações realizadas anteriormente e tratamentos realizados. Perguntas
que induzam respostas devem ser evitadas. Perguntas abertas que não sugerem respostas
são as preferenciais. A anamnese deverá ser direcionada para a queixa principal. E
somente, então, uma série de perguntas relevantes poderá “trazer à tona” a história
médica passada ou relevante.
• História médica pregressa: Deverá ser obtida para elucidar todos os tópicos relevantes
ao diagnóstico, tratamento e prognóstico. Como uma revisão da anamnese verbal, a
utilização de questionários impressos, padronizados e que o próprio paciente responda
sozinho facilita e pode encorajar mais respostas verdadeiras nas perguntas mais
delicadas. A anamnese deverá revelar, por exemplo, história médica para:
- Episódios prévios de queixas similares ou relacionadas.
- Outras queixas que podem ser relevantes por exemplo, em pacientes com alterações de
mucosa, é importante determinar se há lesões afetando outras mucosas (ocular ou
anogenital) ou a pele.
Importante incluir:
- Sintomas gerais, tais como febre ou perda de peso.
- Sintomas relevantes relacionados aos sistemas do corpo, tais como: sistema nervoso
(p. ex., perda sensorial), sistema respiratório (p. ex., tosse).
- Desordens gastrointestinais que podem estar associadas com úlcera bucal e outras
lesões.
- Lesões cutâneas (solitárias ou exantemas), pruridos ou descolorações, que são
sintomas comuns em doença de pele, e apresentam algumas vezes lesão bucal.
- Problemas oculares ou distúrbios de visão.
- Lesões anogenitais, tais como úlceras e verrugas.
- Desordens psiquiátricas, tais como ansiedade, depressão e distúrbios alimentares,
abuso de drogas são relevantes para as condições bucofaciais.
- Consultas médicas ou cirúrgicas, exames complementares e tratamentos, incluindo
radioterapia.
- Remédios prescritos em uso (incluindo automedicação e medicina alternativa) uma
vez que estas medicações podem causar distúrbios bucais ou influenciar o curso clínico
destas lesões.
- Medicina complementar.
- Alergias.
- Doenças prévias.
- Hospitalização e consultas prévias.
- Operações.
- Anestesias.
- Problemas médicos específicos que possam influenciar procedimentos cirúrgicos,
particularmente: tendência ao sangramento, terapia com corticosteróide, diabetes e
problemas cardíacos.
- Risco para endocardite.
O paciente deve levar consigo cartão de informação sobre problemas relevantes para seu
tratamento odontológico. Eles podem ser em forma de pequenos cartões, braceletes ou
colares. Eles devem ser o mais preciso possível. A história médica do paciente
odontológico deverá revelar qualquer comprometimento sistêmico. Estas informações
devem ser arquivadas, por exemplo, por ordem alfabética.
- Anemia: redução do nível de hemoglobina abaixo do normal para idade e gênero. Este
fato pode: ser contra-indicação para anestesia geral e causar complicações bucais (p.
ex., candidíase, ardência bucal, queimação lingual, glossite, úlceras, queilite angular).
- Tendência a sangramento: um risco para qualquer procedimento cirúrgico, incluindo
algumas injeções, e uma contra-indicação para o uso de aspirina e drogas
antiinflamatórias não-esteróides.
- Doença cardiorrespiratória: pode ser uma contraindicação a anestesia geral. Os
pacientes com várias lesões cardíacas estão predispostos a desenvolver endocardite, que
pode ser precipitada como uma conseqüência de uma bacteremia associada com
algumas formas de tratamento odontológico. O paciente cardiopata pode necessitar de
cobertura antibiótica para prevenir a endocardite infecciosa ou pode ter sangramento
excessivo devido ao uso de anticoagulantes.
- Uso de drogas, alergias e abusos: pode causar lesões orofaciais ou dar indicação sobre
uma doença de “base”, ou pode influenciar o tratamento dentário ou o uso de
medicações. Nas alergias medicamentosas é contra-indicado o uso da droga especifica
ou de drogas correlatas. O uso abusivo de medicação pode levar a problemas
comportamentais e elevar o risco de infecção cruzada. Os corticosteróides sistêmicos
produzem supressão adrenocortical. Tais pacientes podem não responder
adequadamente ao estresse causado pelo trauma, cirurgia ou infecção e o estresse
poderá levar a uma crise adrenal e colapso.
- Doenças endócrinas:
Diabetes pode causar: – o perigo da hipoglicemia se houver interferência no horário da
alimentação – complicações bucais como sialoses, boca seca e doença periodontal
Hiperparatireoidismo pode causar: – radiolucidez e rarefação nos ossos gnáticos – perda
de lâmina dura – lesão central de células gigantes (tumor marrom) – hipercalcemia
- Convulsões e desmaios: epilepsia e outras causas de inconsciência deveriam ser
descobertas antes de iniciar qualquer procedimento. Lesões bucais podem ser vistas.
- Desordens gastrointestinais: são relevantes principalmente pela possibilidade de
vômitos com a anestesia geral e possíveis manifestações bucais.
- Internações em hospitais, tratamentos e cirurgias: Estas informações geralmente
ajudam a preencher os dados sobre a história médica e podem ser relevantes se, por
exemplo, o paciente tiver realizado uma anestesia prévia com halotano ou feito
radioterapia. Cirurgia sem qualquer problema hemorrágico sério no pós-operatório
sugere ausência de tendência de sangramento de origem hereditária.
- Infecções: a possibilidade de transmissão da infecção para os pacientes ou
profissionais está sempre presente:
Infecções transplacentárias (através do sangue) - o vírus da Hepatite B e C e HIV são os
agentes mais preocupantes.
Infecções respiratórias – infecções respiratórias recentes ou crônicas, particularmente
tuberculose, podem ser transmitidas e contra-indicam anestesia geral.
Infecções transmitidas sexualmente – diagnóstico impreciso ou tratamento empírico
servem somente para propagar estas doenças, uma vez que o rastreamento do contato
geralmente é realizado nos casos comprovados de doenças sexualmente transmissíveis.
- Icterícia e doença hepática: elas são importantes porque estão associadas à tendência
ao sangramento, intolerância medicamentosa e possível hepatite viral e carcinoma
bucal.
- Doença renal: pode causar tendência ao sangramento, alterar a eliminação de
medicamentos. Outros problemas estão relacionados à imunossupressão seguida ao
transplante renal, à possibilidade de aparecimento de neoplasia e aumento gengival por
ciclosporina.
- Possibilidade de gravidez: devido ao perigo de aborto ou teratogenia é importante,
principalmente durante o primeiro trimestre, evitar ou diminuir o uso de medicamentos,
radiografias e injeções. A gravidez pode influenciar o aparecimento de algumas
condições tais como aftas, granuloma piogênico e síndrome de Behçet e pode produzir
gengivite ou hiperplasia fibrosa.
- Doença maligna, incluindo tratamento com radioterapia e quimioterapia (onde podem
ocorrer lesões bucais): as doenças malignas podem levar ao aparecimento de algumas
queixas bucais, tais como dor ou mudança sensoriais, e podem resultar em uma
morbidade significativa até mesmo mortalidade.
- Pacientes transplantados e portadores de próteses: os pacientes após o transplante
apresentam risco para infecção, neoplasias, problemas iatrogênicos, tais como
sangramento, aumento gengival ou doença enxerto versus hospedeiro (GVHD). Os
pacientes com transplante podem apresentar várias complicações ao tratamento
dentário; em particular aqueles que necessitam de cobertura de corticosteróide
apresentam-se sujeitos a infecção e tendência a sangramento. Não há nenhuma
evidência que conclua que a infecção em próteses articulares tenha origem em uma
bacteremia bucal. Entretanto, se o cirurgião ortopédico solicitar cobertura antibiótica,
para o tratamento dentário, o cirurgião dentista deve acatar o pedido. As complicações
oriundas da infecção das válvulas ventrículo-atriais são extremamente sérias, porém,
como nos casos de próteses articulares, há poucas evidências que comprovem uma
suposta fonte de infecção bucal. No entanto é indicado o uso de cobertura antibiótica
para o paciente, se o neurocirurgião responsável recomendar. Pacientes com marca-
passo podem apresentar alterações em seus aparelhos devido à interferência com
aparelhos tais como eletrocirurgia e diatermia.
- Outras condições relevantes: todas as condições que são apresentadas na história
médica devem ser verificadas em relação a sua relevância, mas as seguintes condições
são importantes e devem ser consideradas:
Síndrome de Down – os pacientes apresentam vários problemas bucais e de coluna
cervical que podem levar a problemas na espinha dorsal durante a anestesia geral.
Deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase é uma contra-indicação para o uso de
alguns medicamentos.
Angioedema hereditário – qualquer trauma dentário pode resultar em edema e bloqueio
das vias aéreas.
Hipertermia maligna (hiperpirexia maligna) – vários anestésicos gerais e outros agentes
podem ser contra-indicados.
Porfiria – barbitúricos intravenosos, metronidazol e outras medicações podem ser
contra-indicadas.
Artrite reumatóide – o envolvimento da coluna cervical pode predispor dano à espinha
dorsal se o pescoço ficar flexionado durante a anestesia local; Síndrome de Sjögren é
uma complicação comum associada a esta condição.
Sensibilidade a Suxamethonium – a suxamethonium é contra-indicada.
• História odontológica: Vai nos dar a idéia de regularidade na avaliação odontológica,
atitude em relação ao profissional e ao tratamento, problemas odontológicos relevantes
recentes e tratamentos restaurados recentes.
• História familiar: Ela vai elucidar problemas hereditários, tais como amelogênese
imperfeita, hemofilia ou angioedema hereditário e condições familiares, como aftas
recorrentes ou diabetes. Algumas doenças são mais prevalentes em certos grupos
étnicos, como pênfigo em judeus, doença de Behçet em pessoas da região de
Mediterrâneo.
• História cultural e social: A história social pode revelar:
- Se o paciente tem família ou cônjuge e o grau de suporte que será dado a ele.
- Informações sobre a sua residência que podem sugerir sua condição socioeconômica.
- Informação sobre contato com animais de estimação e outros animais, que podem ser
relevantes em algumas infecções, tais como a doença da arranhadura do gato ou
toxoplasmose.
- Se o paciente fez viagens transoceânicas, uma vez que são importantes para explicar
algumas doenças infecciosas, tais como as doenças tropicais e as micoses profundas.
- A história da vida sexual do paciente pode ser relevante para algumas doenças
infecciosas, tais como o vírus da imunodeficiência humana (HIV), vírus do herpes
simples (HSV), papilomavirus (HPV) e vírus da hepatite A (HAV), B (HBC) e C
(HCV).
- Qualquer problema ocupacional que possa ser relevante para algumas doenças e
acesso à cura.
- Hábitos relevantes (tabaco, álcool, betel e drogas ilícitas); usuário de tabaco está
sujeito a várias doenças bucais, incluindo doença periodontal e câncer.
- Hobbies relevantes, tais como natação, que pode causar erosão dentária ou mergulho,
que pode levar à dor em região de ATM.
- Informações sobre a dieta do paciente – carência na dieta pode levar a
hipovitaminoses, glossite, ou queilite angular (como nas deficiências de vitamina B12
em vegetarianos).
- Informação sobre o stress.
• Expectativas do paciente: só pode ser diminuída através de um contato polido por
parte do profissional. Cada paciente é único com suas próprias opiniões, pensamentos e
convicções.
No final da anamnese, o clínico deverá ter uma ideia ao que diz respeito ao paciente, ter
uma avaliação dos problemas atuais do paciente e traçado um diagnóstico provisório e
diferencial.
Algumas situações requerem manejos específicos:
• Pacientes verborrágicos: em alguns casos, os pacientes podem falar
excessivamente, desviando o foco da consulta. Em situações como essa, recomenda-
se que o paciente seja interrompido com cortesia, sendo direcionado novamente
para as informações pertinentes ao exame clínico.
• Pacientes ansiosos: não é delicado que o profissional ignore a situação. Uma
alternativa é identificar, acolher o problema e buscar minimizar a preocupação do
paciente explicando a sua condição e os procedimentos que estão sendo realizados.
• Pacientes com raiva ou em choro incontrolável: é uma situação delicada que
requer paciência do profissional. Pode-se deixar que o paciente extravase suas
angústias em um primeiro momento. Em seguida, o mesmo pode ser orientado
conforme a situação em questão.
• Paciente com deficiência auditiva: verificar se ele prefere se comunicar por
escrito.
 Exame clínico do paciente
Introdução
O exame clínico do paciente deveria começar no momento em que ele entrasse no
consultório e fosse apresentado ao profissional. A anamnese (história) e o exame clínico
são destinados a colocar o clínico em situação de construir um diagnóstico provisório ou
um diagnóstico diferencial. Testes especiais ou exames complementares podem ser
solicitados para confirmar ou refinar esse diagnóstico ou elucidar outras condições.
Incapacidades físicas, tais como marcha alterada e dificuldade de aprendizagem, na
maioria das vezes, são, imediatamente, percebidas quando o paciente é visto pela
primeira vez e, cegueira, surdez ou desordens de fala ou linguagem podem ser óbvias.
Você também deveria ser capaz de avaliar o temperamento do paciente e o bem-estar
geral, mas, em caso de dúvida, solicite uma opinião. Outras desordens, tais quais
problemas mentais, podem tornar aparente em alguma fase do exame. O paciente seria
cuidadosamente observado e ouvido durante registro da história e do exame; fala e
linguagem podem oferecer uma grande quantidade de informações sobre o estado
médico e mental. Como regra geral, se você tem uma opinião ao observar que os
pacientes estão doentes, eles provavelmente estão. Lembre-se, sempre, de que o
paciente tem o direito de recusar todo o exame ou parte dele, bem como exames
investigativos ou tratamento. Um paciente tem o direito sob a lei comum de dar ou
recusar o consentimento ao exame médico ou ao tratamento. Este é um dos princípios
básicos dos cuidados da saúde. Pacientes estão no direito de receber informações
suficientes, de tal modo que eles possam entender sobre os exames complementares ou
tratamentos propostos, as alternativas possíveis e algum risco substancial ou riscos, os
quais podem ser especiais em tipo ou magnitude ou especial ao paciente, a fim de que
eles possam fazer um julgamento equilibrado. O exame não deveria ser realizado na
ausência de um acompanhante, principalmente em casos de o profissional ser do sexo
oposto ao paciente.
Exame geral
Os problemas médicos podem ser evidentes num paciente completamente vestido com
aparência ou comportamento anormal, tamanho de pupila, nível de consciência,
movimentos, postura, respiração, fala, cor facial, transpiração ou enfraquecimento. No
exame geral pode, muitas vezes, incluir o registro do peso corporal e os “sinais vitais”
do estado consciente, temperatura, pulso, pressão sanguínea e respiração. O dentista
deve estar preparado para interpretar as alterações mais comuns e significativas.
Sinais vitais
• O estado consciente.
• A temperatura: tradicionalmente mensurada por termômetros, mas tiras/fitas sensível à
temperatura e sensores são utilizados. Deixe o termômetro no local por no mínimo três
minutos. As temperaturas corporais normais são: bucal 36,60C; retal ou do ouvido
(membrana timpânica) 37,40C; e axilar 36,50C. A temperatura corporal é, em geral,
ligeiramente mais alta à noite. Na maioria dos adultos, uma temperatura bucal acima de
37,80C ou a temperatura retal ou do ouvido acima de 38,30C é considerada como febre.
Uma criança está com febre quando a temperatura do ouvido é acima de 380C.
• O pulso: esse pode ser mensurado manualmente ou automaticamente. O pulso pode ser
registrado de qualquer artéria, mas em particular dos seguintes locais:
- A artéria radial, junto ao dedo polegar do lado da superfície flexora do punho
- A artéria carótida, anterior ao terço médio do músculo esternocleidomastóideo.
- A artéria temporal superficial, exatamente a frente da orelha.
• Taxas do pulso em repouso nos pacientes saudáveis são aproximadamente como
segue:
- Crianças, 140 batimentos/minuto
- Adultos, 60-80 batimentos/minuto.
• A taxa de pulso é aumentada em:
- Exercício
- Ansiedade ou medo
- Febre (pirexia)
- Algumas desordens cardíacas
- Hipertireoidismo e outras desordens
• O ritmo deverá ser regular; caso contrário, solicite um parecer médico. A característica
e o volume variam em certos estados da doença e requerem uma avaliação do médico.
• A pressão sanguínea: essa pode ser mensurada com o esfigmomanômetro ou umas das
variedades de aparelhos. Com um esfigmomanômetro, o procedimento é o seguinte:
com o paciente sentado; coloque o manguito do esfigmomanômetro no braço direito,
com aproximadamente 3cm de pele visível da fossa antecubital; palpe o pulso radial;
insufle o manguito (com a válvula fechada) a aproximadamente 200-250mmHg ou até o
pulso radial não estiver mais palpável; proceda a abertura da válvula do manguito
lentamente, enquanto, auscultando com o estetoscópio (sobre a artéria braquial) na pele
da parte interna do braço, abaixo do manguito; registre a pressão sistólica quando o
primeiro ruído aparecer; desinsuflação do manguito mais um pouco até o som tornar-se
abafado (pressão diastólica); repita; registre a pressão sanguínea como pressões
sistólica/diastólica (valores normais em torno de 120/80mmHg, mas esses valores
tendem a aumentar com a idade).
Outros sinais
• Peso: perda de peso é vista principalmente em má nutrição, desordens alimentares,
câncer, doença HIV, má absorção e tuberculose. Obesidade geralmente ocorre devido à
excessiva ingestão de alimentos e exercícios insuficientes.
• Mãos: condições, tais como artrite (principalmente, reumatóide ou osteoartrite) e
fenômeno de Raynaud, são vistos em muitas doenças do tecido conjuntivo.
Incapacidade, tais como paralisia cerebral.
• Pele: lesões, tais como rashes (erupções) – particularmente bolhas (vistas
principalmente em doenças de pele, infecções e reações a drogas), pigmentações (vistas
em vários grupos étnicos, doença de Addison e como resultado de alguma terapia
medicamentosa).
• Anexos cutâneos: alterações em unhas, tais como coiloníquia (unha em colher), como
vistas em anemia por deficiência de ferro, alterações capilares, tais como alopécia, e
baqueteamento dos dedos, vistos, principalmente, em desordens cardíacas ou
respiratórias. Os leitos das unhas podem revelar a natureza ansiosa de pessoas que roem
unhas.

Exame extrabucal - cabeça e pescoço

A face deveria ser examinada em busca de lesões e características tais como:
• palidez, vista, principalmente, na conjuntiva ou na pele enrugada em anemias
• erupção cutânea, assim como a erupção no malar em pacientes com lúpus eritematoso
sistêmico
• eritema, visto na face de um paciente envergonhado, ou com febre (transpiração ou
mãos mornas) e nesse caso, geralmente, indicativo de infecção. Eritema malar pode
indicar estenose da válvula mitral.
Os olhos deveriam ser examinados buscando características como:
• exoftalmia (olhos proeminentes), visto, principalmente, em tirotoxicose por doença de
Graves
• icterícia, vista, geralmente, na esclerótica dos pacientes com doença hepática
• vermelhidão, vista em trauma, doenças oculares ou Síndrome de Sjögren
• cicatrização, vista em trauma, infecção ou penfigóide
Inspeção do pescoço, observando, particularmente, o aumento de volume ou abscesso,
deveria ser seguida por uma palpação cuidadosa de todos os linfonodos cervicais e
glândulas salivares e tireóide, pesquisando aumento de volume ou sensibilidade. O
pescoço é melhor examinado observando o paciente de frente, verificando alguma
assimetria ou tumefação evidente, depois posicionando-se atrás do paciente sentado
para apalpar os linfonodos. Parte do exame físico é realizada nesta posição por trás do
paciente.
Sistematicamente, cada região necessita ser examinada levemente com as pontas dos
dedos tentando deslizar os linfonodos contra as estruturas adjacentes mais firmes: A
linfa proveniente do tecido superficial da cabeça e pescoço geralmente drena
primeiramente para os grupos de linfonodos localizados superficialmente, depois para
os linfonodos cervicais profundos.
• Os linfonodos parotídeos, mastóideos e occipitais podem ser palpados,
simultaneamente, usando as duas mãos.
• Os linfonodos cervicais superficiais são examinados suavemente com os dedos, pois
eles somente podem ser comprimidos contra o músculo esternocleidomastóideo, uma
estrutura macia.
• Os linfonodos submentonianos são examinados inclinando-se a cabeça do paciente
para frente e deslizando os dedos contra a parte interna da mandíbula.
• Os linfonodos submandibulares são examinados da mesma forma, com a cabeça do
paciente inclinada para o lado o qual está sendo investigado. Há necessidade de se
diferenciar glândula submandibular de linfonodos submandibulares. A palpação
bimanual com um dedo no soalho da boca pode auxiliar.
• Os linfonodos cervicais profundos que se projetam anterior ou posteriormente ao
músculo esternocleidomastóideo, podem ser palpados. O linfonodo jugulodigástrico, em
particular, deveria ser especificamente examinado, já que esse é o linfonodo mais
comumente envolvido em infecções amigdalianas e câncer bucal.
• A região supraclavicular deveria ser examinada ao mesmo tempo em que o restante do
pescoço; os linfonodos desta região podem estender-se acima e para dentro do triângulo
posterior do pescoço sobre os músculos escalenos, por trás do esternocleidomastóideo.
• Os linfonodos parafaringeanos e traqueais podem ser pressionados levemente contra a
traquéia.
• Alguma informação pode ser obtida pela textura e natureza da linfadenopatia.
• Sensibilidade e aumento de volume deveriam ser documentados. Os linfonodos que
são doloridos podem ser inflamatórios (linfadenite). A consistência deveria ser
observada. Nódulos que estão aumentados em tamanhos e estão endurecidos, ou
aderidos aos tecidos adjacentes podem ser malignos.
• Tanto os nódulos cervicais anteriores quanto os posteriores deveriam ser examinados,
bem como outros nódulos, fígado e baço, se existe a possibilidade de doença sistêmica.
Linfadenopatia generalizada com ou sem aumento de outros órgãos linfóides, tais como
fígado e baço (hepatoesplenomegalia), sugerem uma causa sistêmica.
A articulação temporomandibular (ATM) e os músculos da mastigação devem ser
examinados e palpados. Embora as desordens que afetam a ATM freqüentemente
pareçam ser unilaterais, a articulação não pode ser avaliada de forma isolada, mas
sempre considerando juntamente seu lado oposto, como parte do sistema
estomatognático. Alguns profissionais palpam utilizando um medidor de dor à pressão
(Algometer) para padronizar a força usada e realiza mensurações dos limites de
movimentação. A área que deveria ser a examinada pela inspeção:
• Simetria facial, para evidenciar aumento do músculo masseter (hipertrofia
massetérica) sugestivo de apertamento ou bruxismo. Uma placa para checar a oclusão
pode ajudar a confirmar o bruxismo.
• Abertura e fechamento mandibular, anotando alguns ruídos ou desvios.
• Extensão da abertura mandibular, medindo a distância interincisal durante a abertura
bucal máxima.
• Excursões laterais, medindo a quantidade alcançada.
• Ruídos da articulação, por auscultação (um estetoscópio colocado sobre a articulação
pode ajudar).
• Ambos os côndilos, por palpação, via meato acústico externo, para detectar
sensibilidade posteriormente e usando um único dedo colocado sobre as articulações em
frente das orelhas, para checar dor, movimentos anormais ou cliques no interior da
articulação.
• Músculos mastigatórios de ambos os lados, anotando sensibilidade ou hipertrofia:
- Masseter, por compressão intra e extrabucal entre um dedo e o polegar. Palpar o
masseter bimanualmente por colocação de um dedo de uma mão intrabucalmente e os
dedos indicador e médio da outra mão na bochecha ao longo da superfície do masseter
até a parte mais inferior do ramo da mandíbula.
- Temporal, por palpação direta da região temporal e pedindo ao paciente para apertar
os dentes. Palpar a inserção do tendão temporal intrabucalmente, ao longo da borda
anterior da parte ascendente do ramo da mandíbula.
- Pterigóide lateral (cabeça inferior), pela colocação do dedo mínimo por trás da
tuberosidade da maxila (sensibilidade é o “sinal do pterigóide”). Examiná-lo
indiretamente solicitando ao paciente para abrir a boca contra a resistência e mover a
mandíbula para um lado, enquanto aplica uma suave força de resistência.
- Músculo pterigóide medial, intraoral lingualmente ao ramo mandibular.
• A dentição e oclusão. Deve requerer monitoramento de modelos de estudo no
articulador semi ou totalmente ajustável. Observar particularmente perdas de pré-
molares ou molares e atrição.
• A mucosa. Observar particularmente linhas oclusais e ondulações das bordas da
língua, as quais indicariam bruxismo ou pressão da língua.
Exame dos maxilares: Há uma ampla variação individual da normalidade em
morfologia da face. Muitos indivíduos têm assimetria facial, mas num grau que não
pode ser considerado como anormal. Deformidades ou protuberâncias maxilares,
mandibulares ou zigomáticas podem ser melhor confirmadas pela inspeção por cima
(maxila/zigomático) ou por trás (mandíbula). Os ossos gnáticos seriam palpados para
detectar aumento de volume ou sintomatologia. Os seios maxilares podem ser
examinados por palpação para sensibilidade sobre o seio maxilar, o qual pode indicar
infecção sinusal. Transluminação ou endoscopia pode ser útil. As glândulas salivares
maiores deveriam ser inspecionadas e palpadas (parótidas e submandibulares) para:
• simetria
• evidência de glândulas aumentadas
• evidência de fluxo salivar dos ductos salivares
• evidência de acúmulo de saliva no soalho bucal
• aparência da saliva
• evidência de secura bucal (resíduo de alimentos; batom nos dentes; saliva escassa;
espelho bucal cola a mucosa; sialometria (taxa do fluxo salivar)
As glândulas salivares são palpadas da seguinte forma:
- Glândulas parótidas são palpadas com o uso dos dedos colocados sobre as glândulas à
frente das orelhas, para detectar dor ou inchaço. Aumento inicial da glândula parótida é
caracterizado pelo desvio aparente da parte inferior do lóbulo da orelha, o qual é melhor
observado olhando o paciente por trás. Essa manobra permitiria a distinção de uma
simples obesidade. Aumento da parótida, algumas vezes, causa trismo. A tumefação
afetaria toda ou parte de uma glândula ou estimularia a dor. O ducto parotídeo (ducto de
Stensen) é mais facilmente palpável com a boca firmemente fechada, já que ele percorre
horizontalmente através da parte superior do masseter, onde ele pode estar
discretamente enrolado; o ducto desemboca numa papila na mucosa jugal oposta aos
molares superiores.
- Glândulas submandibulares são palpadas bimanualmente entre os dedos dentro da
boca e extrabucalmente. A glândula submandibular é melhor palpada bimanualmente
com um dedo de uma mão no soalho da boca na lingual aos dentes molares inferiores e
um dedo de outra mão colocado sobre o triângulo submandibular. O ducto
submandibular (ducto de Wharton) percorre ântero-medialmente através do soalho da
boca para abrir lateralmente ao freio lingual.

Exame dos nervos cranianos: Em particular, o movimento facial deveria ser testado e a
sensação facial determinada. A simetria facial é melhor observada quando o paciente
está falando. O movimento da boca quando o paciente fala é importante, especialmente,
quando ele realiza alguma expressão emocional. A parte superior da face é
bilateralmente inervada e, assim, a perda de enrugamento de uma metade da testa ou
ausência de piscar sugere uma lesão na inervação motora inferior. O exame da face
superior (ao redor dos olhos e fronte) é realizado na seguinte maneira:
• Se o paciente é solicitado a fechar os seus olhos a paralisia pode tornar-se óbvia, com
a pálpebra afetada caindo ao fechar e o globo ocular virando para cima de modo que a
parte branca dos olhos é mostrada (Sinal de Bell).
• Fraqueza dos músculos oculares orbiculares com força suficiente para fechar o olho
pode ser comparada com o lado normal, pedindo ao paciente para fechar os olhos
firmemente e observando o grau de força requerida à parte da pálpebra.
• Se o paciente é solicitado para franzir a testa, a fraqueza pode ser detectada pela
diferença entre os dois lados. A face inferior (em volta da boca) é melhor examinada
solicitando ao paciente a:
- Sorrir.
- Revelar os dentes ou franzir os lábios.
- Soprar as bochechas ou apito.

Os nervos cranianos podem ser examinados adicionalmente:

• O reflexo corneal: isso depende da integridade dos nervos trigêmeo e facial; qualquer
um deles com algum defeito dará uma resposta negativa. Ele é importante para testar a
sensação ao leve toque facial em todas as áreas, mas, particularmente, o reflexo corneal.
Lesões envolvendo a divisão oftálmica causam anestesia da córnea, a qual é testada pelo
toque suave com um fino fio de algodão enrolado a uma ponta. Normalmente, esse
procedimento causa uma piscada, mas, se a córnea está anestesiada (ou se há uma
paralisia facial), não ocorre a piscadela, sob a condição de que o paciente não tenha
visto o algodão. Se o paciente queixa de anestesia facial completa ou hemifacial, mas o
reflexo corneal é mantido ou há uma aparente anestesia sobre o ângulo da mandíbula
(numa área não inervada pelo nervo trigêmeo), então os sintomas são provavelmente
funcionais (não-orgânicos).
• Paladar: a perda unilateral de paladar associado com a paralisia facial indica que o
nervo facial está lesionado próximo ao nervo da corda timpânica.
• Audição: a hiperacusia pode ser causada pela paralisia do músculo estapédio e isso
sugere que a lesão do nervo facial é proximal ao nervo do estapédio.
• Lacrimejamento: este é testado pela colocação de uma tira de papel de litmo no fórnice
conjuntival inferior. A tira deve umedecer ao menos 15mm em 1 minuto, se a produção
de lágrima está normal. O olho contralateral serve como controle (Teste de Schirmer). A
secreção está diminuída em lesão proximal ao nervo facial, tais como aquelas
envolvendo o gânglio geniculado ou o meato auditivo interno ou em desordens de
glândulas exócrinas, tais como a síndrome de Sjögren.
• Sensação facial: lesões progressivas afetando a parte sensorial do nervo trigêmeo
inicialmente resultam numa diminuição da resposta ao toque leve (fio de algodão) e
espetada de alfinete (suavemente espetando a pele com um alfinete estéril ou agulha
sem extração de sangue), e mais tarde há completa anestesia.
Exame intrabucal
A maioria das doenças tem causa local e pode ser reconhecida facilmente. Mesmo
aquelas que são ameaça à vida, tal como o câncer de boca, em particular, pode ser
detectada num estágio muitíssimo precoce. Entretanto, mesmo hoje, o câncer bucal é
algumas vezes visto no exame, e a demora entre o início dos sintomas de câncer bucal e
o estabelecimento do tratamento definitivo, ainda, freqüentemente, excede seis meses. O
mesmo se aplica ao pênfigo. Muitas doenças sistêmicas, particularmente infecções e
doenças do sangue, trato gastrointestinal e pele, também causam sinais e sintomas
bucais que podem constituir a principal queixa, especificamente, por exemplo, em
alguns pacientes com HIV, leucopenia ou leucemia. O exame, portanto, seria conduzido
num modo sistemático para garantir que todas as áreas sejam incluídas. Se o paciente
usa alguma prótese removível ou aparelho, esses deveriam ser removidos num primeiro
momento, embora seja necessário mais tarde recolocá-los para avaliar seu ajuste, função
e relação com alguma lesão. A visualização completa com uma boa fonte de luz é
essencial. Todas as superfícies mucosas devem ser examinadas, começando da
localização mais distante de alguma lesão conhecida ou do foco da queixa e as lesões
registradas no diagrama. Os lábios seriam os primeiros a serem inspecionados. A
mucosa labial, mucosa jugal, soalho da boca e ventre da língua, superfície dorsal da
língua, palatos duro e mole, gengiva e dentes seriam em seguida examinados em
sequência:
• Lábios: características tais como cianose, são vistas principalmente nos lábios em
doenças cardíaca e respiratória; queilite angular é observada, principalmente em
candidíase bucal ou deficiências de ferro ou vitamina. Muitos adultos possuem algumas
pápulas amareladas do tamanho de cabeça de alfinete no vermelhidão (particularmente
do lábio superior) e na comissura; essas são, geralmente, glândulas sebáceas ectópicas
(grânulos de Fordyce) e podem ser numerosas, especialmente quando a idade avança.
• Mucosa labial normalmente aparece úmida com uma proeminente estrutura vascular.
O exame é facilitado se a boca é suavemente fechada, neste estágio, para que os lábios
possam então ser evertidos para examinar a mucosa. No lábio inferior, a maioria das
glândulas salivares menores, as quais estão, freqüentemente, ingurgitadas de muco, se
torna facilmente visível.
• Mucosa jugal (bochecha) é facilmente inspecionada se a boca é mantida aberta pela
metade. O padrão vascular e as glândulas salivares menores tão proeminentes na
mucosa labial, não são óbvios na mucosa jugal, mas os grânulos de Fordyce seriam
notáveis, particularmente próximos à comissura e região retromolar em adultos e
haveria uma tênue linha branca horizontal onde os dentes se ocluem (linha alba).
Identifica a superfície dos dentes contra a mucosa jugal. O espelho deslizaria
facilmente; se ele adere à mucosa, então, a xerostomia está presente.
• O soalho bucal e o ventre da língua são melhores examinados pedindo ao paciente
primeiramente para empurrar a língua contra o palato e depois para cada lado da
bochecha. Isso ajuda para a inspeção do soalho de boca – uma área onde os tumores
podem iniciar (o caixão ou cemitério da boca). Sua parte posterior é a área mais difícil
para um bom exame e um dos locais onde as lesões não são facilmente encontradas. As
veias linguais são proeminentes e, nos indivíduos idosos, seriam bastante evidentes
(varizes linguais). Massas ósseas na lingual do processo alveolar dos pré-molares são,
freqüentemente, tórus (tórus mandibulares) – uma variante normal. Durante essa parte
do exame, a quantidade e a consistência da saliva seriam avaliadas. Examinar a
concentração de saliva no soalho de boca; normalmente, há um acúmulo de saliva.
• O dorso da língua é mais bem inspecionado pela protrusão, enquanto ela pode estar
apreendida por uma gaze. Os dois terços anteriores são embriológica e anatomicamente
distintos do terço posterior e separado por uma dúzia ou mais de grandes papilas
circunvaladas. Os dois terços anteriores são cobertos com muitas papilas filiformes,
mas, relativamente, com poucas fungiformes. Por trás das papilas circunvaladas, a
língua contém abundante tecido linfóide (tonsilas linguais) e as papilas foliáceas
dispõem nas bordas laterais posteriormente. Essas são frequentemente confundidas com
tumores. A língua pode estar fissurada (escrotal), mas isso é uma anomalia do
desenvolvimento. Uma língua de criança saudável raramente está coberta, mas uma fina
cobertura não é rara em adultos saudáveis. Os movimentos voluntários da língua e a
sensação do paladar poderiam ser testados convencionalmente. Anormalidades do
movimento lingual (doenças neurológica ou muscular) seriam óbvias pela disartria (fala
anormal) ou movimentos involuntários e alguma fibrilação ou definhamento poderiam
ser notados. Paralisia do hipoglosso levaria ao desvio da língua direcionada ao lado
afetado da protrusão. Testes do paladar com sal, doce, ácido e amargo seriam realizados
pela aplicação de solução de sal, açúcar, ácido acético diluído e ácido cítrico a 5% à
língua com um swab ou bolinha de algodão.
• O palato e o istmo das fauces consistem de um palato duro anterior, palato mole
posterior, da área amigdaliana e orofaringe. A mucosa do palato duro está firmemente
aderida ao mucoperiósteo (similar à gengiva) e nenhum padrão vascular é observado.
Saliências estão presentes anteriormente em ambos os lados da papila incisiva que
sobrepõem o forame incisivo. Massas ósseas no centro posterior do palato duro são,
geralmente, tórus (tórus palatino). Pacientes podem queixar-se de uma massa distal aos
molares superiores que acreditam ser dentes não erupcionados, mas o hâmulo do
pterigóideo ou tuberosidade é normalmente responsável por essa queixa. O palato mole
e os pilares podem mostrar um discreto arco vascular. Justamente posterior à junção
com o palato duro está um aglomerado de glândulas salivares menores. Essa região
frequentemente é mais amarelada. O palato seria inspecionado e movimentos
examinados quando o paciente diz ‘Aah’. Usando um espelho, este também permite
inspeção da língua posterior, amígdalas, orofaringe e pode até mesmo ter uma visão
rápida da laringe. Paralisia glossofaríngea pode levar ao desvio da úvula para o lado
contralateral. A úvula bífida pode significar uma fenda palatina submucosa.
• Gengivas em estado saudável são firmes, cor rósea pálida, com uma superfície
pontilhada e tem uma papila gengival pontiaguda estendendo-se entre os dentes
adjacentes até o ponto de contato dentário. Atenção para gengivas avermelhadas,
edemaciadas ou sangrantes sob a simples sondagem das margens gengivais. A gengiva
inserida ‘ceratinizada’ (rósea pálida) é claramente demarcada da mucosa alveolar não-
ceratinizada (vascular) que encontra o vestíbulo ou sulco. Faixas de tecido, que podem
conter inserções musculares, estendem centralmente da mucosa labial para a mucosa
alveolar e da mucosa labial na região dos pré-molares para a mucosa alveolar (freio).
• Dentes: a dentição seria checada para certificar-se de que a quantidade esperada de
dentes está presente de acordo com a idade do paciente. Dentes extras (dentes
supranumerários) ou ausência de dentes, perda parcial (hipodontia; oligodontia) ou
ausência completa (anodontia) podem ser características de muitas síndromes, mas os
dentes são muito mais frequentemente ausentes porque eles não erupcionaram,
impactados ou estão perdidos como resultado de cáries ou doenças periodontais. Os
dentes seriam completamente examinados por sinais de doenças ou más-formações, tais
como hipoplasia ou coloração anormal, ou desordens adquiridas como cáries dentárias,
pigmentações, erosão ou abrasão ou fraturas. O aparelho de laser fluorescente
DIAGNOdent pode auxiliar no diagnóstico da cárie. Localizadores de ápice, tais como
Propex (terceira geração) e Raypex-4 (quarta geração) ajudariam a definir fraturas
radiculares. A oclusão dos dentes também seria checada; essa mostraria atrição ou pode
ter algum desalinhamento, quando em algumas fraturas maxilares ou deslocamento dos
côndilos mandibulares.
*Prática de exame clínico (UNIMONTES):
Medição de temperatura, aferição de pressão arterial, contagem de frequência cardíaca,
palpação de linfonodos, averiguação da ATM (verificar a presença de desvios e
estalidos), avaliação da oclusão e exame intrabucal.
 Exames complementares – investigação
Após a anamnese e o exame físico, os exames complementares podem ser requeridos
para ajudar a construir ou confirmar o diagnóstico e prognóstico ou, às vezes,
simplesmente para excluir algum diagnóstico e tranquilizar o paciente (e
acompanhantes, família ou profissional). Exames inadequados poderiam levar a:
• falso diagnóstico
• diagnóstico errado
• queixa de uma prática mal conduzida
• ação legal
Entretanto, investigações supérfluas seriam:
• responsáveis por gerar ansiedade indevida para o paciente, companheiro ou pais
• consumo de tempo
• despesa
• ocasionalmente associadas a efeitos adversos ou mesmo perigosos
Os pontos seguintes deveriam estar em mente com relação a alguma forma de
investigação:
• O primeiro princípio seria não causar dano.
• O consentimento informado é requerido.
• Somente um operador adequadamente capacitado para procedimento poderia realizá-
lo.
• Procedimentos cirúrgicos são invasivos e esses incluem punção de uma veia e biópsia;
uma biópsia bucal, raramente, é um procedimento agradável. Este capítulo discute um
número de exames complementares comuns: outros aparecem em outro lugar qualquer
no livro.
Consentimento declarado: É obrigação da equipe odontológica garantir que eles tentem
e ajudem os pacientes no entendimento das suas condições. Os pacientes comumente
reclamam que eles têm sido mal informados sobre seu diagnóstico, investigações e
outros resultados. Pacientes sempre deveriam ser envolvidos na decisão sobre seu
tratamento. Uma discussão detalhada com o paciente é a melhor abordagem. Outros
caminhos podem ajudar para isso:
• Escrevendo pontos importantes e diretos para o paciente.
• Usando documentos com informações do paciente, exemplos dos quais são incluídos
neste livro.
• Oferecendo orientações de outras fontes de informação, com materiais escritos e da
internet.
• Arranjando contato com outros pacientes com os mesmos problemas, ou
individualmente ou por meio de grupos de auto-ajuda. Pacientes com condições sérias,
tais como câncer, pênfigo, neuralgia do trigêmeo, síndrome de Behçet ou Sjögren,
particularmente seriam beneficiados por esses grupos.
• Explicando a condição, diagnóstico, investigações, tratamento e prognóstico para
alguma pessoa que pode agir como um advogado. Poderiam ser os pais do paciente,
cônjuge, amigo ou parentes. Isso deveria ser feito se apropriado e somente com o
consentimento expresso do paciente.
O consentimento está relacionado ao registro da história e desempenho no exame
clínico. Entretanto, os exames complementares são outros assuntos; o dentista deveria
explicar claramente:
• a natureza
• o real benefício
• os possíveis efeitos adversos
• os problemas e vantagens da não-realização do exame.
Estas questões devem ser explicadas claramente ao paciente, de forma que ele possa
realmente entender. O exame de urina de rotina, por exemplo, geralmente é aceito como
parte de um exame médico; no entanto, alguns pacientes questionam seu uso na
odontologia. Para outros procedimentos, o consentimento informado deveria sempre ser
previamente obtido. Isso aplica-se, particularmente, onde há questões mais delicadas,
como a infecção pelo HIV, quando o paciente deveria ser consultado antes da realização
do teste. Também é importante quando poderia haver efeitos colaterais, tais como dor,
aumento de volume, infecção, cicatrização ou perda de sensibilidade depois de uma
biópsia. O consentimento informado verbalmente é adequado para procedimentos não-
invasivos, mas para procedimentos invasivos ou com riscos, uma assinatura, testemunha
e consentimento informado por escrito deveriam ser obtidos. Lembre-se de que os
pacientes estão livres para desistir de uma ou de todas as investigações se assim eles
desejarem, mas é de bom senso o clínico registrar essa decisão por escrito no prontuário
do paciente. ‘Um paciente tem o direito sob lei comum de dar ou recusar consentimento
para exame médico no tratamento. Isto é um dos princípios dos cuidados da saúde.
Pacientes estão no direito a receber informação suficiente de uma forma que eles
entendam os tratamentos propostos, as possíveis alternativas e algum risco ou riscos
substanciais os quais poderia ser especial em tipo ou magnitude ou especial para o
paciente, a fim de que eles possam fazer um julgamento equilibrado’ (UK
Departamento de Saúde 19.2.99. HSC 1999/031). Todos os fluidos corporais e tecidos
são potencialmente infecciosos. Normas de biossegurança deveriam, por isso, sempre
ser empregadas de modo a prevenir transmissão de infecção aos pacientes ou à equipe
durante os exames envolvendo fluidos corporais ou tecidos. Esses procedimentos
podem, frequentemente, ser realizados por um clínico geral, mas, por diversas razões, o
cirurgião-dentista pode encaminhar ao especialista. O mesmo se aplica a outras
investigações, particularmente onde há questões melindrosas como uma possível
infecção por HIV, quando uma experiência médica, ou uma opinião médica ou do
especialista poderia auxiliar ou mesmo ser essencial.
• Exame de sangue: Durante a punção de veia, lembrar:
- A fossa antecubital é mais comumente utilizada já que as veias são geralmente maiores
e mais fáceis de visualizar. Veias em outros locais, tais como dorso da mão ou veia
cefálica pode ser difícil de identificar e a punção pode ser dolorida nesses locais.
- O sangue é retirado, automaticamente, dentro de um coletor de agulha padrão
(vacutainer). Se utilizar seringa, retirar o sangue lentamente, assegurandose de que não
há ar na seringa. A remoção muito rápida de sangue pode causar hemólise.
- Se o tubo contém anticoagulante, resguarde a mistura com movimentação delicada do
tubo.
- Descarte cuidadosamente a agulha no recipiente adequado.
- Preencha o pedido de forma completa e com os sinais adequados e forneça dados
clínicos relevantes, nome do paciente e número etc.
• Biópsia: Conceitualmente, biópsia é o procedimento cirúrgico a partir do qual se
remove um fragmento do tecido de uma lesão para análise. Indica-se este procedimento
em determinadas situações em que não foi possível a obtenção do diagnóstico apenas
pela avaliação clínica, sendo a biópsia necessária para o diagnóstico definitivo e
fundamental para o início do tratamento.
INDICAÇÕES: A biópsia deve ser realizada após o minucioso exame clínico em casos
onde:
1. a avaliação clínica não dá apoio para diagnóstico definitivo;
2. há suspeita de neoplasia maligna (câncer);
3. o curso clínico1 é incoerente com diagnóstico inicial;
4. lesões persistentes por mais de 2 semanas (lesões ulceradas), lesões inflamatórias que
não regridam após 10-14 dias posteriores à remoção da causa;
5. lesões que interfiram na função local; 6. lesões ósseas ou intraósseas.
CONTRA INDICAÇÕES:
1. Quando o diagnóstico definitivo pode ser obtido apenas com o exame clínico (ex:
herpes, afta, candidíase). Na afta, em particular, o exame microscópico vai mostrar um
processo inflamatório que em nada difere do que seria visto em um caso de úlcera
traumática, sendo observado apenas um processo inflamatório crônico sem nenhuma
característica que permita a distinção entre essas situações, ou seja, processo
inflamatório inespecífico.
2. Em pacientes sem oportunidade ou condições de se submeter a procedimentos
cirúrgicos.
3. Lesões vasculares (hemangioma). Frente a suspeita de lesão vascular deve ser
avaliada a extensão da lesão e, caso seja realmente necessária a realização da biópsia, o
profissional deve lembrar que esses casos requerem maior cuidado devido ao risco de
sangramento descontrolado.
4. Quando o diagnóstico definitivo depende de exames hematológicos. Um exemplo
para esta situação é a sífilis, cujo diagnóstico é estabelecido a partir de exames de
sangue como o VDRL e FTA-ABS.
TIPOS DE BIÓPSIA:
INCISIONAL/PARCIAL: Caracteriza-se pela remoção de um fragmento da lesão, o
qual será submetido ao exame histopatológico (avaliação microscópica). Indicada em
lesões múltiplas, lesões extensas e lesões com suspeita de neoplasia maligna. Neste
último exemplo, a opção por este tipo de procedimento se justifica pelo fato de o
paciente precisar de um tratamento subsequente, que será realizado por algum
profissional da área médica, sendo importante uma avaliação da lesão por esse
profissional. Sugere-se que a área de eleição da região a ser biopsiada e a extensão
(quantidade de tecido removido) envolvam tecido sadio da margem da lesão, permitindo
a visualização da relação da lesão com os tecidos vizinhos e evitando áreas de necrose.
Em casos de lesões friáveis (lesões em que o tecido se rompe com facilidade), deve-se
tomar cuidado para não lesar o espécime e lança-se mão de sutura na borda de tecido
normal, facilitando o controle de sangramento local e melhor fechamento da área.

ORIENTAÇÕES GERAIS:
• Fragmento de tecido indesejável: incisão rasa, remoção muito superficial da lesão sem
poder verificar a relação com tecido vizinho sadio (neoplasias malignas invadem tecido
vizinho, neoplasias benignas não invadem).
• Fragmento de tecido desejável: incisão estreita e profunda, removendo uma margem
de tecido sadio.

BIÓPSIA EXCISIONAL: Exame complementar com finalidade de obtenção do

diagnóstico onde se retira toda a lesão para exame histopatológico. Cabe ressaltar que o
objetivo é estabelecer o diagnóstico, mas acaba-se tratando a lesão concomitantemente,
pois ela é removida. Indicada para lesões isoladas, pequenas, sem suspeita de
malignidade (neoplasias benignas e lesões inflamatórias). Para lesões reacionais
(causadas por agente irritativo como trauma) deve-se remover o agente causal evitando
a recidiva da lesão.
ORIENTAÇÕES GERAIS:
• Biópsia indesejável: bordas laterais e/ou profundas comprometidas, deixando lesão
residual.
• Biópsia desejável: remoção total da lesão, bordas laterais e profundidade adequadas.
Incisões elípticas, profundidade suficiente removendo a lesão como um todo.

INSTRUMENTAL E MATERIAIS UTILIZADOS NA BIÓPSIA DE TECIDO MOLE:

Abaixo, listamos o material e o instrumental necessário a realização de uma biópsia
simples de uma lesão de tecidos moles. Além destes itens, é interessante utilizarmos
anestésico local, de preferência com vasoconstritor (cuidar contraindicação a
vasoconstritores adrenérgicos – pacientes cardiopatas).
• Odontoscópio
• Pinça
• Sonda exploradora
• Seringa carpule
• Descolador (sindesmótomo) - Pode ser espátula de cera nº7
• Cabo de bisturi
• Pinça hemostática (curva e reta)
• Pinça Allis
• Pinça de Adson (com dente e sem dente) mais delicada
• Pinça Backhaus
• Porta agulha delicado (com videia)
• Tesoura Metzembaum (ponta romba)
• Tesoura (ponta fina)
• Cureta de Lucas
• Cubeta metálica
PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA (PAAF):
A PAAF é também conhecida por biópsia aspirativa e representa a obtenção de material
através de uma punção, com agulha e seringa, para aspirar o conteúdo. Método simples,
rápido e seguro, que permite a retirada de células de nódulos ou lesões em diversos
órgãos e tecidos superficiais ou profundos, através de uma agulha fina, não sendo
necessária anestesia ou qualquer preparo prévio na maioria dos casos. Em
Estomatologia, é mais indicada em lesões sólidas em glândulas salivares e em
linfonodos aumentados com características neoplásicas. O material obtido pode ser
líquido caso o nódulo tenha componente cístico, ou tecido proveniente da lesão, caso o
nódulo seja totalmente sólido. A coleta do material se dá através da introdução de uma
agulha fina diretamente no nódulo ou tumor a ser examinado. O desconforto gerado é
semelhante ao da introdução de uma agulha anestésica. Nos casos de nódulos
profundos, a ultrassonografia pode guiar a localização exata da lesão.
Resultados: muitas vezes norteia a conduta clínica e as decisões terapêuticas, como
descartar ou confirmar a presença de malignidade.
Indicação: lesões submucosas, subcutâneas e profundas em que o procedimento de
biópsia, muitas vezes, representa uma grande cirurgia sem diagnóstico definitivo e
consequentemente sem subsídios, além das informações clínicas e dos exames de
imagem. Embora não permita a avaliação morfológica dos tecidos, pode ser a
responsável por definições e decisões terapêuticas decisivas no prognóstico dos
pacientes. Não é muito utilizada na rotina de Estomatologia, tendo indicação bem
específica.

MÉTODOS ASSOCIADOS COM A BIÓPSIA:

• Bisturi com lâmina 15 (“bisturi a frio”): é o instrumento convencional.
• Eletrocirurgia (bisturi elétrico): favorece a remoção e é útil para se obter hemostasia.
Geralmente utilizado em lesões de palato, onde a sutura é dificultada, deixando uma
margem cruenta e consequentemente uma cicatrização por segunda intenção.
• Punch: dispositivo com ponta ativa com lâmina circular que possibilita a remoção de
um fragmento da lesão com formato cilíndrico.
• Curetagem, para lesões intraósseas.
• Saca bocado, utilizado para palato mole e região posterior da boca com difícil acesso.
• Biópsia aspirativa por agulha fina.
BIOSSEGURANÇA EM BIÓPSIA:
Respeitar os princípios de biossegurança é fundamental. O cirurgião deve fazer uso de
todos os recursos e de todos os procedimentos que forem necessários à diminuição do
risco de contaminação do campo e da ferida cirúrgica. Dentre eles destacamos:
• utilizar Equipamento de proteção individual (EPI): gorro, máscara, luvas estéreis,
avental, propés, óculos;
• realizar antissepsia extrabucal com clorexidina 2% ou iodopovidona (PVPI), e
intrabucal com clorexidina 0,12%;
• utilizar campo cirúrgico estéril sobre a mesa operatória e sobre o paciente;
• instrumentos utilizados devem estar estéreis.
PASSOS CIRÚRGICOS:
1. Anestesia: bloqueio da inervação regional. Infiltração terminal perilesional. Cuidar
para não infiltrar anestésico no tecido avaliado, pois esse pode distender e modificar o
tecido, prejudicando a avaliação histopatológica.
2. Estabilização dos tecidos: realizada pelo assistente com os dedos, ou através de
suturas de tração com fio grosso ou clipes de toalha. Favorece exposição da lesão,
facilitando o trabalho do cirurgião.
3. Incisão: deve ser realizada com lâmina nova, com fio apropriado, através de duas
incisões elípticas em V conectando as incisões na base da lesão. Deve ser realizada
paralela às fibras musculares, minimizando lesões em nervos, artérias e veias. Secção na
base da lesão com tesoura delicada de ponta fina, removendo a peça.
1. Hemostasia: gazes estéreis e aspiradores de sucção.
2. Manipulação do tecido: deve-se coletar quantidade significativa de tecido para análise
posterior, cuidando para não danificar, romper ou dilacerar o tecido. Não usar pinças de
apreensão, podendo criar artefatos de técnica.
3. Identificação das margens na peça removida: marcação das margens com fio de seda,
utilizada em lesões tumorais, indicando ao patologista o limite de tecido saudável.
4. Fechamento cirúrgico: divulsão dos tecidos da margem (insere-se a tesoura de ponta
romba paralelamente à superfície da mucosa, abrindo-a quando estiver dentro da lesão.
Após, traciona-se para a retirada, soltando as bordas da ferida cirúrgica do plano
muscular subjacente, permitindo uma sutura sem tensionamento e ação muscular). A
coaptação (aproximação) dos bordos cirúrgicos possibilita o fechamento primário da
ferida elíptica, sendo possível ou não dependendo da localização e do tamanho da
ferida. Gengiva e palato duro são locais em que, normalmente, não se coapta os bordos
cirúrgicos de maneira que se tenha uma cicatrização por segunda intenção.
5. Sutura: pode ser feita com fio de seda ou nylon com pontos individualizados.
6. Cuidados com o espécime: deve ser fixado em solução de formalina 10% tamponada.
O volume de líquido deve ser 20 vezes o tamanho da peça, que deve ficar totalmente
imersa. A boca do frasco deve ser duas vezes o maior diâmetro da peça, pois após
contato com formol a peça se torna borrachóide, tornando difícil a retirada em um
frasco de boca estreita. Frasco deve ser identificado para ser enviado ao laboratório
juntamente com a ficha de solicitação de exame anatomopatológico.
Cuidado com o manuseio da peça: Pinçamento excessivo pode causar modificações
morfológicas na peça e dificultar o exame histopatológico.
Cuidado: o formol é tóxico, inflamável e nocivo. Extremamente volátil provocando
irritação dos olhos e vias respiratórias. Manipule sempre com luvas e máscara (EPI).
AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA:
Dependem da extensão e local da ferida. Fazer bolsa de gelo externamente, para
controlar dor e edema, evitar manipulação da área são recomendações úteis.
Analgésicos geralmente são prescritos pro 2 dias e antibióticos, em casos específicos. A
alimentação deve ser fria, pastosa e líquida. O paciente deve ser orientado a evitar
esforço físico e exposição solar, pois estas atividades podem favorecer hemorragias.
Após 7 a 14 dias da realização do procedimento de biópsia, devemos proceder a
remoção de suturas, sendo esperada a observação de sinais de reparação tecidual. Além
disso, devemos providenciar a entrega do laudo histopatológico (diagnóstico final), o
qual deve ser explicado para o paciente, além de orientá-lo com relação aos passos
subsequentes. Dentre os tópicos abordados, sugerimos:
• Qual é o resultado do exame e o seu significado?
• Trata-se de um problema grave?
• Será necessário algum procedimento ou tratamento adicional?
• O paciente deverá retornar para consultas de revisão/acompanhamento?
• É fundamental que o profissional se mantenha calmo, não demonstrando espanto ou
desalento, independentemente do resultado observado no exame histopatológico.

CUIDADOS COM A PEÇA CIRÚRGICA:

1. Escolha um frasco com gargalo (“boca”) largo. Lembre-se que após ser fixado o
material fica mais rígido, e se o frasco tiver o gargalo pequeno será difícil de removê-lo,
podendo deformar a peça. O frasco deve conter líquido fixador e ter uma etiqueta de
identificação. Providencie todo esse material antes de iniciar a biópsia. O ideal é que o
material seja colocado no frasco com fixador logo após a sua retirada.
2. O fixador universal é o formol (solução de formalina tamponada 10%). O ideal é que
o volume do fixador no interior do frasco represente pelo menos 20 vezes o volume do
material. Não deve ser utilizado álcool, água, gasolina ou outro tipo de líquido. Os
profissionais podem solicitar aos laboratórios de anatomia patológica a solução de
formol.
3. É de extrema importância a identificação do material imediatamente após a sua
retirada, ainda no centro cirúrgico ou no ambulatório. A etiqueta em torno do frasco
deve conter o nome do paciente, nome do profissional e a data do procedimento.
4. O profissional deve preencher a ficha de solicitação do exame histopatológico ou
anatomopatológico, a qual será detalhada em seguida.
5. Enviar o material devidamente preenchido e assinado para o laboratório de Anatomia
patológica/Patologia.
Biópsias da mucosa: As biópsias da mucosa são excisional (remoção completa da lesão)
ou incisional realizadas com bisturi ou punch ou, algumas vezes, eletrocirurgia ou laser,
geralmente sob anestesia local. A biópsia excisional é preferida para lesões pequenas,
isoladas e provavelmente benignas. A biópsia deve incluir tecido da lesão e normal e
seria grande o bastante para ser manuseado e fornecer informações adequadas sobre a
lesão. No caso de lesões ulceradas, a maioria das informações histopatológicas é colhida
do tecido perilesional, já que a definição da maioria do epitélio está perdida pela própria
úlcera. O punch tem as vantagens na biópsia incisional como:
• a incisão é controlada
• um espécime satisfatório é obtido (tipicamente 4mm ou 6mm de diâmetro)
• o paciente não é perturbado pela presença do bisturi
• a sutura pode não ser necessária.

Biópsia de linfonodos: Os linfonodos não devem ser submetidos à biópsia aberta se

houver suspeita de doença maligna: biópsia por aspiração com agulha fina (BAAF) ou
biópsia por punção com agulha fina (PAAF) são as melhores, ou a biópsia é adiada até o
momento da cirurgia.
Biópsia de glândula salivar labial:
• Alerte o paciente da possibilidade de discreta hipoanestesia pós-operatória.
• Realize anestesia local.
• Faça uma incisão linear da mucosa com aproximadamente 5-8mm de extensão (para
um lado da linha média da mucosa do lábio inferior) ou uma incisão em forma de X
sobre a mucosa elevada que recobre a glândula salivar.
• Excisão de pelo menos quatro lóbulos da glândula salivar. • Suturar a ferida, se
necessário.

Biópsia por congelamento para diagnóstico rápido: Este procedimento, em que o

espécime é examinado enquanto o paciente ainda está sob anestesia, é útil em casos
onde há suspeita de malignidade e em ressecções, para checar infiltração tumoral na
margem da ressecção e avaliar se as margens estão livres de tumor. Comunique-se com
o patologista, pelo menos um dia antes da cirurgia. Os espécimes devem ser
imediatamente congelados (com dióxido de carbono sólido ou nitrogênio líquido) e
levados ao laboratório ou coletados.
• Exame histopatológico: O exame histopatológico consiste em se examinar
macroscopicamente e ao microscópio um fragmento de tecido, de um órgão qualquer do
paciente, removido cirurgicamente, com a finalidade de se firmar, confirmar ou afastar
uma ou mais hipóteses diagnósticas. Neste material, os termos “exame histopatológico”,
“exame anatomopatológico” e “exame microscópico” serão considerados como
sinônimos. Vale ressaltar que o exame histopatológico de tecidos removidos
cirurgicamente dos pacientes não é a única fonte de informação para se chegar ao
diagnóstico, deve-se fazer a biópsia apenas em casos indicados, não recorrendo a ela
pelo simples fato de não saber o que lhe é apresentado clinicamente. Após o
procedimento, o profissional responsável pela realização da biópsia deve preencher a
ficha de solicitação do exame histopatológico (chamada de ficha de biópsia na rotina
diária), disparando o processo para o exame histopatológico. Então, o material é
encaminhado ao Laboratório de Anatomia patológica/Patologia, onde o patologista
responsável realizará a análise e elaboração do laudo, que posteriormente é enviado ao
profissional solicitante. Após recebimento do laudo, é importante correlacionar a
informação presente nele com o aspecto clínico que fora observado, para que se possa
realizar o diagnóstico definitivo, tomando posteriormente as devidas atitudes quanto ao
tratamento. Equivale dizer que, na maioria dos casos, a informação do exame
histopatológico isoladamente não diz muita coisa, sendo fundamental a comunicação
eficiente entre o clínico, que realizou o procedimento de biópsia, e o patologista, que vai
analisar o material. Como essa comunicação ocorre, em geral, de forma escrita (ficha de
solicitação do exame histopatológico e laudo do exame.
Ficha de solicitação do exame histopatológico: Seu preenchimento é um passo
fundamental. Este procedimento requer calma e cuidado e deve incluir a maior
quantidade de dados possíveis. Ao contrário do que pode parecer, não é uma etapa
“menos importante” e que pode ser deixada sob responsabilidade do pessoal auxiliar ou
de pessoas que não tenham participado da biópsia. A produção de uma ficha bem
preenchida dará ao patologista uma descrição rica do caso e as informações oferecidas
permitirão que este profissional faça a correlação clínico/patológica, que é essencial
para a definição do diagnóstico histopatológico. Identificação, nome do profissional,
história médica atual e pregressa, histórico familiar, hábitos, utilização de próteses e
suas condições e a descrição do aspecto clínico da lesão são aspectos que devem ser
valorizados neste momento. A identificação do profissional responsável pelo caso é
essencial para que o laudo retorne ao solicitante. Motivos de amostras ou
encaminhamento inadequados:
- Fixação inadequada: (a) quantidade insuficiente de formol em relação ao volume da
amostra, ou (b) utilização de fixador inadequado.
- Falta de identificação do profissional.
- Fichas com dados clínicos faltantes ou incompletos: neste caso, o laboratório não deve
aceitar o material, pois pode haver comprometimento da capacidade de estabelecer o
diagnóstico histopatológico.
Preparo da lâmica histológica: Embora o dentista não se envolva com essa etapa, é
conveniente que ele conheça os passos:
1. macroscopia: momento em que há descrição do aspecto macroscópico do material
recebido, relatando sobre tamanho da lesão, superfície, consistência e cor tecidual,
auxiliando no estabelecimento do diagnóstico definitivo.
2. inclusão em parafina: blocos de parafina.
3. cortes histológicos: cortes finos.
4. coloração e montagem das lâminas.
 Exames complementares hematológicos
Os exames hematológicos são exames laboratoriais realizados a partir de amostras de
sangue. O sangue é um fluido viscoso, formado por tecido conjuntivo com muita matriz
intercelular, que circula no interior de vasos sanguíneos, transportando hormônios,
gases, nutrientes, resíduos metabólicos, anticorpos. Cerca de 7% da massa corporal de
um indivíduo é representada pelo tecido sanguíneo. Apresenta temperatura em torno de
38°, e pH entre 7,35-7,45. Dentre os seus constituintes encontra-se o plasma (55% do
volume), que é composto de água, sais e proteínas, e pelas células do sangue (45%),
tendo como principais células os eritrócitos, leucócitos e plaquetas. Os eritrócitos
(glóbulos vermelhos) tem função de transportar oxigênio. Os leucócitos (glóbulos
brancos) são responsáveis pela defesa tecidual do paciente. Já as plaquetas têm como
função principal promover e auxiliar na hemostasia. A produção das células é realizada
pela medula óssea de acordo com as necessidades do organismo. Em situações de
oxigenação diminuída (altitudes elevadas) ou número reduzido de eritrócitos (devido à
hemorragia, por exemplo), os rins produzem e liberam eritropoietina, hormônio que
estimula a medula óssea a produzir novas células do sangue. Frente a infecções, há
aumento da produção de leucócitos pela medula óssea, a fim de combater o
microrganismo. Em resposta ao sangramento, há aumento da produção de plaquetas.
Desta forma, a análise dos componentes sanguíneos tem se mostrado um excelente
exame complementar na prática clínica, pois nos dá condições de avaliar esses eventos
de forma indireta.
Hemograma
Exame laboratorial de rotina para avaliação qualitativa e quantitativa dos elementos
figurados (glóbulos brancos e vermelhos, plaquetas) do sangue. Pode ser dividido em
eritrograma (avaliação das características relacionada aos eritrócitos), leucograma
(avaliação do número e proporção dos leucócitos granulócitos e agranulócitos) e
contagem de plaquetas. O cirurgião dentista utiliza muito o hemograma para avaliar
condições sistêmicas antes da realização de procedimentos cirúrgicos.

Quando temos redução de duas das três linhagens de células do sangue, chamamos de
bicitopenia. Quando os três tipos de células estão reduzidos, damos o nome de
pancitopenia.
• Eritrograma: é a primeira parte do hemograma. É o estudo dos glóbulos vermelhos, ou
seja, das hemácias, também chamadas de eritrócitos. O eritrograma fornece várias
informações sobre o perfil dos glóbulos vermelhos. Podem ser observados parâmetros
quantitativos (contagem de eritrócitos, dosagem de hemoglobina e hematócrito) e
qualitativos (volume corpuscular médio, hemoglobina corpuscular média e
concentração de hemoglobina corpuscular média).
Avaliações Quantitativas: Esses três primeiros dados devem ser analisados em conjunto
e são: contagem de hemácias, hemoglobina e hematócrito.
- Contagem normal de hemácias em homens varia de 4.400.000 a 6.000.000 por
milímetro cúbico de sangue e em mulheres varia de 4.200.000 a 5.500.000 por
milímetro cúbico de sangue. Após 65 anos há decréscimo dos valores, influenciando a
resposta tecidual frente a procedimentos cirúrgicos.
- Dosagem de hemoglobina: reflete a quantidade de hemoglobina nos eritrócitos, logo a
capacidade de transporte de oxigênio pelo sangue. Valores de normalidade: para
homens 15,3 gramas por decilitro de sangue, e 13,8 gramas por decilitro de sangue para
mulheres.
- Hematócrito: analisa a proporção de volume da amostra de sangue ocupada pelas
hemácias. Normalidade - 42 a 47% da amostra de sangue, podendo variar conforme
sexo, altitude e grau de atividade física. Pode-se notar, portanto, que praticamente
metade do sangue é, na verdade, composto por células vermelhas.
Avaliações Qualitativas: Essas outras informações fornecem dados a respeito do
tamanho e a forma das células vermelhas.
- Volume corpuscular médio: volume médio dos eritrócitos, ou seja, o tamanho da
célula. Utilizada para realizar diagnóstico diferencial entre as diferentes anemias.
Calcula-se dividindo o hematócrito pelo número de eritrócitos. Os valores variam de 80
micras cúbicas até 98 micras cúbicas. Quadros anêmicos onde o tamanho da célula é
normal são chamados de anemia normocítica, enquanto nos que o volume da célula é
menor, ou seja, as células são menores que o normal, são denominados de anemia
microcítica. Já nos quadros em que o volume está aumentado, ou seja, as células são
maiores que o normal, denominamos anemia macrocítica. Por exemplo, anemias por
carência de ácido fólico cursam com hemácias grandes, enquanto que anemias por falta
de ferro se apresentam com hemácias pequenas. Existem também as anemias com
hemácias de tamanho normal.
- Hemoglobina corpuscular média: representa a quantidade de hemoglobina média no
interior das hemácias, o peso da hemoglobina na hemácia. Valor de normalidade: 24 a
33 Quando os valores dos dados quantitativos estão reduzidos, indicam anemia, isto é,
baixo número de glóbulos vermelhos no sangue. Quando estão elevados indicam
policitemia (eritrocitose), que é o excesso de hemácias circulantes. picogramas. Anemia
hipocrômica é a diminuição de hemoglobina no interior de hemácias. Anemia
hipercrômica é o aumento de hemoglobina no interior de hemácias.
- Concentração de hemoglobina corpuscular média: Reflete a relação do valor de
hemoglobina contido em uma quantidade de sangue e o volume globular expresso em
porcentagem. Nos mostra a concentração de hemoglobina dentro da hemácia. A
coloração da hemácia depende da quantidade de hemoglobina (quanto mais
hemoglobina, mais corada e vice-versa). Normalidade: 32 a 36%.
*Aumento da concentração de hemoglobina corpuscular média: anemia hipercrômica.
Acima de 36%.
*Diminuição da concentração de hemoglobina corpuscular média: anemia hipocrômica.
Abaixo de 32%.
Anormalidades no Eritrograma:
Anemia: condição na qual o número de eritrócitos ou a quantidade de hemoglobina
presentes nas células estão abaixo do normal. Reflete um déficit no transporte de
oxigênio. Lembrando que existem vários tipos de anemia e que em alguns quadros de
anemia há diminuição de hemoglobina, em outros há diminuição dos eritrócitos, ou
então há diminuição de ambos. A forma mais comum de análise de anemia se baseia na
hemoglobina (Hb) sendo considerada anemia leve para os valores de Hb entre 12 e 10,
anemia moderada Hb entre 7 e 10 e anemia severa quando os valores de Hb < 7. Se por
um lado a falta de hemácias prejudica o transporte de oxigênio, por outro, células
vermelhas em excesso deixam o sangue muito espesso, atrapalhando seu fluxo e
favorecendo a formação de coágulos.
Sinais clínicos: astenia (fraqueza muscular), dispneia (alterações respiratórias),
hipotensão ortostática (baixa de pressão quando paciente levanta), picos de taquicardia,
mucosas pálidas, glossite e queilite angular, pele fria e seca, cabelo sem brilho e
quebradiço. Em casos mais graves pode-se notar alterações neurológicas, como
parestesia das extremidades, cefaleias e irritabilidade.
Causas: falta de produção dos eritrócitos, aumento da demanda de eritrócitos, excesso
de destruição dos eritrócitos, perda hemorrágica. A falta de produção usualmente está
relacionada à deficiência de ferro, ácido fólico, ou vitamina B12. Pode também estar
associada a defeitos genéticos, má formação de tecido hematopoiético, falta de estimulo
da eritropoietina. A deficiência de ferro é a mais observada na clínica, estando
relacionada a uma dieta carente em ferro ou à deficiência na absorção dele. A
deficiência do ferro impossibilita o transporte de oxigênio, sendo denominada de
anemia ferropênica ou ferropriva. O aumento da demanda de eritrócitos é observado
durante a gravidez e o crescimento. O excesso de destruição de hemácias é observado
em casos de hemólise e esplenomegalias. Perdas hemorrágicas ocorrem em quadros de
sangramento digestivo, hipermenorreias e ruptura de vasos importantes.
• Leucograma: Identifica os leucócitos (também chamados de glóbulos brancos do
sangue) tanto do ponto de vista quantitativo quanto qualitativo morfológico. A média de
leucócitos no sangue é de 5.000 a 10.000 por milímetro cúbico de sangue. Esse valor de
referência de normalidade se modifica conforme idade, sexo, raça, temperatura
ambiente, situações de repouso ou exercício físico, ansiedade, depressão, alimentação,
gravidez e período menstrual. Quando o leucograma apresenta índices aumentados na
contagem de leucócitos, denominamos de leucocitose pode ser causada por uma
infecção e até uma leucemia. Em casos de diminuição na contagem, é chamado de
leucopenia que pode ser causada pelo uso de medicamentos ou quimioterapia, por
exemplo, e cada uma destas situações necessita de um tratamento específico. Os
leucócitos são células mais volumosas quando comparadas com as hemácias. A
principal função dos leucócitos é participar da defesa imunológica, quando requeridos,
dessa forma saem da corrente sanguínea e defendem os tecidos. A produção dos
leucócitos também depende do estímulo sistêmico, na presença de quadros infecciosos
há um considerável aumento na produção, visando debelar o processo a defesa. Os
leucócitos podem ser divididos em granulócitos (neutrófilos, eosinófilos e basófilos) e
agranulócitos (linfócitos e monócitos). Os grânulos presentes no citoplasma são
compostos por enzimas que participam da resposta imunológica que cada célula vai
desempenhar. O número total de leucócitos circulantes varia de 5.000 a 10.000 por
milímetro cúbico de sangue. Em valores abaixo de 5.000, há um quadro de leucopenia.
Em valores acima de 10.000 há um quadro de leucocitose, refletindo uma resposta da
medula óssea a estímulos que produzem aumento da produção de linhagem neutrofílica
ou linfocítica. Esses estímulos podem ser inflamatórios ou neoplásicos. O leucograma
permitirá verificar quantitativamente cada um dos leucócitos. Sabe se que em situações
de normalidade há um predomínio de neutrófilos (50-70%), seguido de linfócitos,
monócitos, eosinófilos e basófilos.

Neutrófilos: Os neutrófilos têm um tempo de vida de aproximadamente 24-48 horas.

Sua principal função é a fagocitose (englobar e digerir) de pequenas partículas que
precisam ser eliminadas. Há predomínio de neutrófilos em quadros de infecção
bacteriana. Por isso, assim que o processo infeccioso é controlado, a medula reduz a
produção de novas células e seus níveis sanguíneos retornam rapidamente aos valores
basais. Valores de referência: representa em média 50-70% dos leucócitos circulantes
ou entre 1.800 a 7.700/mm3
*Aumento: neutrofilia, em casos de infecções bacterianas, viróticas ou fúngicas agudas,
necroses teciduais, quadros de hipersensibilidade, insuficiência renal aguda.
*Diminuição: neutropenia, em casos de hepatite, viroses, mononucleoses e doenças
autoimunes, como o lúpus eritematoso sistêmico.
Classificação:
- Neutropenia leve: entre 1700 e 1000
- Neutropenia moderada: entre 1000 e 500
- Neutropenia importante: < 500
Quando estamos infectados, a medula óssea aumenta rapidamente a produção de
leucócitos e acaba por lançar na corrente sanguínea neutrófilos jovens recém-produzidos
denominados de bastões (bastonetes). A infecção deve ser controlada rapidamente, por
isso, não há tempo para esperar que essas células fiquem maduras antes de lançá-las ao
combate. Desta forma, quando o hemograma apresenta muitos bastões chamamos este
achado de “desvio à esquerda”. Esta denominação deriva do fato dos laboratórios
fazerem a listagem dos diferentes tipos de leucócitos colocando seus valores um ao lado
do outro. Como os bastões costumam estar à esquerda na lista, quando há um aumento
do seu número diz-se que há um desvio para a esquerda no hemograma. Portanto, se
você ouvir o termo desvio à esquerda, significa apenas que há um aumento da produção
de neutrófilos jovens. Os neutrófilos segmentados são os neutrófilos maduros. Quando o
paciente não está doente ou já está em fase final de doença, praticamente todos os
neutrófilos são segmentados, ou seja, células maduras.
Linfócitos: Os linfócitos são as principais linhas de defesa contra infecções por vírus e
contra o surgimento de tumores. São eles também os responsáveis pela produção dos
anticorpos. Valores de referência: representam em média 20-40% dos leucócitos
circulantes.
*Aumento – linfocitose. Em quadros infecciosos virais (hepatite A, mononucleose,
rubéola, sarampo, citomegalovírus, infecção herpética), sífilis, infecções crônicas,
reação de hipersensibilidade e leucemias linfocíticas. Quando temos um processo viral
em curso, é comum que o número de linfócitos aumente, às vezes, ultrapassando o
número de neutrófilos e tornando-se o tipo de leucócito mais presente na circulação.
*Diminuição – linfocitopenia. Em quadros de estresse agudo, uremia, doença cardíaca
congestiva, linfoma, lúpus eritematoso, anemia aplásica, infecção por HIV após
aumento dos linfócitos inicialmente.
Obs: linfócitos atípicos são um grupo de linfócitos com morfologia diferente, que
podem ser encontrados no sangue. Geralmente surgem nos quadros de infecções por
vírus, como mononucleose, gripe, dengue, catapora, etc. Além das infecções, algumas
drogas e doenças autoimunes, como lúpus, artrite reumatoide e síndrome de Guillain-
Barré, também podem estimular o aparecimento de linfócitos atípicos. Atenção,
linfócitos atípicos não têm nada a ver com câncer.
Monócitos: Os monócitos são células de defesa ativadas tanto em processos virais
quanto bacterianos. Essas células são os precursores dos macrófagos teciduais. O
monócito deixa o sangue e vai para o tecido, se tornando macrófago. Valores de
referência: representam em média 3 – 7% dos leucócitos circulantes.
*Aumento – monocitose. Em quadros infecciosos crônicos, como tuberculose, doenças
inflamatórias crônicas, neoplasias e doenças mieloproliferativas crônicas.
*Diminuição – monocitopenia. Em quadros de estresse agudo, anemia aplásica e uso de
corticoides. Presentes também em fases reparativas de doenças.
Eosinófilos: Células capazes de realizar pequena fagocitose. Tornam-se ativos nas fases
tardias da inflamação. São ativos principalmente nas reações alérgicas e em parasitoses.
Valores de referência: 1-3% dos leucócitos circulantes.
*Aumento: Eosinofilia, em casos de doenças alérgicas, hipersensibilidade a drogas,
infecções parasitárias e doenças linfoproliferativas.
*Diminuição: Eosinopenia, em casos de estresse agudo, causado por traumas, cirurgias,
infarto do miocárdio e inflamação aguda.
Basófilo: São leucócitos raros. Células ativadas em caso de inflamação crônica ou
alergia prolongada e, em um indivíduo normal, só é encontrado até 1% dos leucócitos
circulantes.
*Aumento: basofilia, em casos de hipersensibilidade, assim como leucemia mieloide
crônica.
*Diminuição: basopenia, em casos de estresse agudo.
Questões que podemos elucidar a partir da análise do leucograma:
1. Existe processo infeccioso presente?
2. Que tipo de processo inflamatório está presente? Agudo (aumento de neutrófilos) ou
crônico (aumento de leucócitos).
3. Em qual fase o processo se encontra?
-Processo agudo: aumento de leucócitos, aumento de neutrófilos com desvio à esquerda
e eosinofilia.
-Processo agudo com supuração: além da neutrofilia, há granulação tóxica.
-Processo agudo em resolução: além da neutrofilia, há monocitose (reparo do quadro
instalado).
-Processos crônicos: leucocitose com aumento de linfócitos e eosinofilia.
4. Existe supuração? Verificada a partir da presença de granulação tóxica.
• Coagulograma: é a parte do hemograma que avalia o nível de coagulação do sangue.
Nos permite avaliar quantitativamente e qualitativamente a hemostasia. A hemostasia
pode ser definida como o equilíbrio entre a hemorragia e a trombose, ou seja, o sangue
deve correr no sistema circulatório de maneira fluida. O sangue não pode extravasar, o
que caracterizaria uma hemorragia, e não pode coagular, o que caracterizaria um
trombo. Alterações da hemostasia são condições patológicas frequentes, podendo estar
associadas com alterações na parede dos vasos, nas plaquetas ou nos fatores de
coagulação. Os exames que compõem o coagulograma são:
• Tempo de Sangramento (TS)
• Tempo de Coagulação (TC)
• Tempo de Ativação da Protrombina (TAP)
• Tempo de Ativação Parcial da Tromboplastina (KPTT ou TTPA)
• Número de Plaquetas
Esses exames ajudam na identificação de qual dos componentes estão alterados na
hemostasia, podendo prevenir ou minimizar quadros de hemorragia frente a
procedimentos cirúrgicos.
Plaquetas: As plaquetas são produzidas na medula óssea a partir de megacariócitos,
sendo liberadas na corrente sanguínea. São fragmentos de células com citoplasma
granuloso. Apresentam papel fundamental na estabilização de quadros hemorrágicos,
através da formação do tampão plaquetário pela adesividade entre as plaquetas.
- Valor de normalidade: 130.00 a 400.000 por milímetro cubico de sangue.
Quando as plaquetas apresentam um número aumentado, chamamos de plaquetose (ou
trombocitose). Quando estão em pequeno número, chamamos plaquetopenia (ou
trombocitopenia). Nesta situação pode haver sangramento, dependendo do grau da
plaquetopenia:
- < 100.000: risco de sangramento quando submetido a trauma ou procedimentos de
grande porte (cirurgia da cabeça, do coração ou dos olhos)
- < 50.000: risco de sangramento quando submetido a trauma ou procedimentos de
pequeno e médio porte
- < 10.000: risco de sangramento espontâneo
Fatores de coagulação: Após romper o vaso, há migração das plaquetas do vaso para a
parede endotelial, aderindose entre elas e formando o tampão primário, que é frágil,
podendo ser deslocado com facilidade. Após formar o tampão primário são ativados os
fatores de coagulação que ao produzirem fibrina estabilizam o coágulo, solidificando o
tampão, que passa a se chamar tampão secundário, estancando o sangramento. Após
isso, as células endoteliais reestabelecem o vaso que fora rompido. Pelo coagulograma
podemos detectar alterações nas plaquetas e nos fatores de coagulação, além de
alterações vasculares que possam levar a quadros hemorrágicos, ou seja, a dificuldade
de hemostasia que o paciente apresenta.
Tempo de sangramento: Avalia a disponibilidade de plaquetas na corrente sanguínea e
a capacidade que elas têm em conter o sangramento frente uma incisão. Valor de
normalidade: 1-3 min.
Tempo aumentado: paciente portador de função plaquetária anormal. Quadros
observados em pacientes que utilizam inibidor de adesão plaquetária, para impedir
formação de trombos, plaquetopênicos e com insuficiência hepática. Utilização de
aspirina e AINES aumentam o tempo de sangramento, diminuindo o controle da
hemostasia. Atualmente, não se recomenda a suspensão do AAS, pois o risco gerado
pela suspensão da droga é maior que a dificuldade de controle do sangramento pela anti-
agregação.
Tempo de coagulação: Mensura a capacidade da fibrina em formar o coágulo inicial.
Portanto, estaremos avaliando fatores plasmáticos ativos na coagulação. Valor de
normalidade: 5-10 min. Usualmente está aumentado em quadros com deficiências de
fatores plasmáticos (hemofilia), na deficiência de vitamina K e em drogas
anticoagulantes.
Tempo de tromboplastina parcial (TTP):
Avalia a via intrínseca da coagulação, os fatores de coagulação. Valor de normalidade:
35-50 s. TTP aumentado: defeitos genéticos, fatores intrínsecos – hemofilia (fator VIII),
doença de Christmas (fator IX) e alterações do fator XI e XII em menor grau. Utilizada
para monitorar tratamento com heparina, que age na via intrínseca da coagulação.
Tempo de protrombina (TP):
Avalia a via extrínseca da coagulação. Ligada ao fibrinogênio, fator X, VIII, V e
protrombina. Valor de normalidade: 11 a 13 s. Alterado em casos de má absorção de
vitamina K, principalmente em quadros de colite, doença celíaca e diarreia crônica.
Utilizada para monitoramento de anticoagulante com cumarina, pois este medicamento
inibe a síntese hepática desses fatores.
Exames Bioquímicos
Refletem processos metabólicos, auxiliando no diagnóstico de doenças hepáticas, renais
e metabólicas comuns. A identificação de anormalidades nesses exames indica qual
órgão está afetado. Podemos detectar no sangue substâncias como glicose, sódio,
potássio, metabólitos como a ureia, creatinina e amônia, substâncias decorrentes de
dano celular, como creatinina, amilase, ferritina e fosfatase alcalina, e drogas como
antibióticos, álcool e anticonvulsivantes.
• Glicemia: Valor de normalidade (jejum): 70-100 mg/dl. É o exame bioquímico mais
solicitado, servindo para avaliar níveis séricos de glicose. A taxa aumentada
(>100mg/dl) indica estágios inicias de diabetes. Esse diagnóstico é definido a partir da
obtenção de 2 resultados iguais ou superiores a 126mg/dl. Valores abaixo de 70mg/dl
indicam hipoglicemia. Quando detectada a hiperglicemia, precisamos saber se ela é
persistente (em quadros de diabetes, obesidade e hipertireoidismo) ou transitória
(estresse físico, hepatopatia grave, choque convulsões).
- Glicemia elevada-hiperglicemia: Sintomas: boca seca, sede, vontade frequente de
urinar, cansaço e visão turva. Se você apresentar qualquer um desses sintomas, teste sua
glicemia imediatamente. As razões para glicemia elevada incluem comer
exageradamente, ser menos ativo que o comum, estar doente ou sob estresse ou
necessitar de ajustes no medicamento contra diabetes.
- Glicemia baixa-hipoglicemia: Pode acontecer se você estiver tomando algum
medicamento para manter os níveis de glicose no sangue próximos ao normal.
Entretanto, este não é um motivo para deixar de controlar o diabetes – apenas
acompanhe de perto os níveis baixos de glicemia. A baixa de glicose no sangue é
causada, geralmente, por comer menos ou mais tarde do que o normal, estar mais ativo
do que o habitual ou tomar medicamento contra o diabetes que não esteja de acordo
com suas necessidades.
- Hemoglobina glicada: Valor de normalidade: 4-6%. Outra forma de verificar a
glicemia vem a ser pela hemoglobina glicada, que representa uma avaliação retroativa
dos últimos 3 meses, informando flutuações na glicemia nesse período. Então, a
glicemia em jejum faz uma avaliação momentânea, enquanto a hemoglobina glicada nos
mostra uma análise retrospectiva.
• Creatinina: é um metabólito dos rins, o exame serve para verificação do
funcionamento renal. Valor de normalidade: 0,7-1,4mg/dl. Aumento da creatinina no
plasma: presença de insuficiência renal. O cálcio e o fósforo são íons, presentes na
corrente sanguínea, que estão relacionados com a mineralização óssea. Portanto, devem
ser avaliados conjuntamente. O fluxo desses íons é controlado pelo paratormônio, pela
vitamina D e pela calcitonina. Uma diminuição de cálcio livre estimula a produção de
paratormônio, causando reabsorção do cálcio a partir dos ossos, suprimindo sua perda
pela urina. A vitamina D promove a absorção de cálcio e fósforo pelo intestino,
acelerando a renovação desses minerais no sistema ósseo.
• Calcemia: Valores de referência: 8,5 a 10,5 mg/d Hipercalcemia - aumento de cálcio
no sangue: em quadros de hiperparatireoidismo, tumores ósseos malignos, ingesta
excessiva de Ca, hipervitaminose D.
- Hipocalcemia: valores diminuídos de cálcio no sangue: hipoparatireoidismo,
insuficiência renal, síndrome de má absorção e deficiência de vitamina D. Cálcio não
está sendo absorvido ou produzido.
- Fósforo: excesso de fósforo é filtrado e eliminado pelo rim. Portanto, aumento indica
insuficiência renal.
- Fosfatase alcalina é uma enzima encontrada em todos os tecidos corporais,
principalmente em tecido ósseo. Utilizada para verificar doenças ósseas. É responsável
pela degradação de substâncias que contenham fosfato. Valores aumentados quando há
aumento na atividade óssea. Portanto, o aumento pode ser fisiológico, em fases de
crescimento, e patológico em quadros de fraturas, doença de Paget, tumores ósseos e
hiperparatireoidismo.
Exames Sorológicos
A partir de amostras de sangue, podemos realizar exames sorológicos, que avaliam os
mecanismos imunológicos, demonstrando a presença de anticorpos ou antígenos
associados a infecções específicas e doenças autoimunes. Isso ocorre em casos de sífilis,
HIV, hepatite e mononucleose infecciosa. VDRL (sigla de Venereal Disease Research
Laboratory): teste para identificação de pacientes com sífilis. Um teste de VDRL
negativo quase sempre significa que a pessoa nunca teve contato com a sífilis,
entretanto, num estado avançado da sífilis o VDRL poderá dar resultado negativo. Isto é
chamado de resultado falso negativo e acontece devido ao elevado número de
anticorpos produzidos pelo organismo durante o estado latente ou terciário da doença.
Por outro lado, o VDRL é às vezes positivo na ausência da sífilis. Chama-se de
resultado falso positivo. Como exemplo temos, a mononucleose infecciosa, o lupus
eritematoso sistêmico, a hepatite A, A hanseníase, a malária e, ocasionalmente, até a
gravidez podem ser encontrados pequenos títulos que não significam a presença de
sífilis. O ideal é realizar o VDRL e o FTA ABS, para confirmar a sífilis. FTA-ABS:
teste mais específico e sensível que o VDRL. A sua janela imunológica é mais curta,
podendo estar positivo já após alguns dias depois do aparecimento da lesão inicial. Uma
vez positivo, o FTA-ABS assim permanecerá para o resto da vida, mesmo após a cura
do paciente. Já os valores do VDRL caem progressivamente após a cura, podendo ou
não se tornar negativos após um tratamento bem sucedido. Habitualmente o VDRL é
usado para rastreio da doença e o FTA-ABS para confirmação num estado latente ou
terciário da sífilis.
Interpretação de resultados de VDRL e FTA-ABS:
- VDRL positivo e FTA-ABS (ou TPHA) positivo confirmam o diagnóstico de sífilis.
- VDRL positivo e FTA-ABS (ou TPHA) negativo indicam outra doença que não sífilis.
- VDRL negativo e FTA-ABS (ou TPHA) positivo indicam sífilis em fase bem inicial
ou sífilis já curada ou sífilis na fase terciária.
- VDRL negativo e FTA-ABS (ou TPHA) negativo descartam o diagnóstico de sífilis.
• Exame para EBV (vírus Epstein-Barr): O vírus Epstein-Barr é um membro da família
de vírus da herpes e é um dos vírus mais comuns a infectar os seres humanos em todo o
mundo. Em crianças, o vírus normalmente não provoca sintomas. Em adolescentes e
adultos, ele provoca uma doença conhecida como mononucleose infecciosa entre 35 e
50% dos casos. A propagação do vírus é através da saliva ou secreções respiratórias
superiores e não pode ser propagado pelo contato com o sangue. A pesquisa do EBV é
muito utilizada para identificação de mononucleose infecciosa, quando nesse exame há
IgG houve contato pregresso com o vírus, tendo IgM a doença está ativa.
• CMV (Citomegalovírus): Os exames para citomegalovírus (CMV) são usados para
diagnosticar uma infecção ativa ou para determinar se uma pessoa teve uma infecção
anterior. A presença de anticorpos IgM indicam a presença de infecção ativa pois são os
primeiros a serem produzidos em resposta a uma infecção. São detectados em uma a
duas semanas após a exposição inicial ao CMV. Após alguns meses, não são mais
detectados, mas podem voltar a ser produzidos quando a infecção latente é reativada. Os
anticorpos IgG são detectados algumas semanas após a infecção inicial, e permanecem
detectáveis durante o resto da vida da pessoa desta forma, indicam que a pessoa teve
contato com a doença. Além disso, podemos detectar por exame sorológico a infecção
pelo HIV tipo 1 e 2, herpes simples, tipos de hepatite, sarampo, caxumba e rubéola.
Sarampo: IgG (pregressa ou vacina), IgM (ativa). Caxumba: IgG (pregressa,
imunização), IgM (ativa). Rubéola: IgG (imunidade), IgM (ativa).
Considerações Finais: Exames Hematológicos são fundamentais para monitorar doenças
sistêmicas, ou diagnosticar determinadas doenças. Depende do exame clínico inicial,
visto que é um exame complementar, sendo realizado em casos que necessitamos de um
auxílio para fechar o diagnóstico final. Hemograma é indicado para analisar elementos
figurados do sangue (hemácias, leucócitos, plaquetas e fatores de coagulação).
Bioquímicos: analisar o metabolismo da glicose, ósseo. Sorológicos: suspeita de
doenças infecciosas e autoimunes.
 Lesões fundamentais
Introdução
Lesões fundamentais são o conjunto de termos que devem ser utilizados na descrição
das lesões para destacar a sua principal característica. Dominar o uso desses termos é
essencial para a correta descrição de uma lesão e auxilia bastante no processo
diagnóstico. No momento em que definimos qual é a lesão fundamental, direcionamos o
nosso raciocínio e temos condições de descartar algumas hipóteses de diagnóstico. De
forma geral, os dentistas têm dificuldade no uso desses termos e acabam utilizando o
termo “lesão” para descrever qualquer alteração patológica. Embora realmente se trate
de uma lesão, não classificar o tipo de lesão a partir do emprego do termo que a melhor
define deixa o interlocutor sem uma noção mais precisa do que está sendo visto.

Tipos de lesão: Podemos classificar inicialmente as lesões em 3 grandes grupos:

• Lesões planas ou elevadas: grupo que compreende lesões que têm como característica
principal a alteração de cor e/ou que representam crescimentos sólidos.
- Mácula/Mancha
Alteração de cor SEM alteração de superfície, ou seja, trata-se de lesões planas, que não
apresentam elevação em relação aos tecidos adjacentes. As lesões correspondentes a
este grupo serão abordadas no módulo de lesões brancas e no módulo de lesões
pigmentadas. Podem representar depósito de melanina produzida pelas células normais,
pigmentos relacionados à implantação de corpos estranhos de forma intencional ou não,
lesões tumorais, entre outras. As lesões vermelhas costumam ser causadas por perda de
algumas camadas do epitélio, situação que será detalhada mais à frente, mas que não se
encaixa no critério para mácula/mancha, pois essa perda de camadas de células leva a
modificação da superfície, ficando um “degrau negativo” na área da lesão (situação
chamada “erosão”).
Principais hipóteses:
• Leucoplasia
• Cicatriz
• Mácula melanótica
• Névus
• Pigmentação induzida por medicamentos
• Tatuagem por amálgama
• Melanoma
• Hematoma

Considerações sobre a descrição das lesões: Neste tipo de lesão, algumas

características merecem mais ênfase no momento da avaliação clínica e descrição:
• Simetria
• Borda: regular (em linha reta) ou irregular
• Cor: homogênea (cor única) ou heterogênea (mais de uma cor ou diferentes
intensidades)
• Diâmetro
• Localização
- Placa
Alteração de cor com alteração de superfície, ou seja, trata-se de lesões discretamente
elevadas em relação aos tecidos adjacentes, mas mais amplas em largura do que em
altura. A maioria das lesões correspondentes a este grupo serão abordadas no módulo de
lesões brancas. Neste grupo, podemos observar lesões benignas, desordens
potencialmente malignas ou lesões malignas.
Principais hipóteses:
• Candidíase pseudomembranosa
• Ceratose friccional
• Líquen plano
• Sífilis secundária
• Leucoplasia
• Mordiscamento crônico
Considerações sobre a descrição das lesões: Algumas características merecem mais
ênfase no momento da avaliação clínica e descrição, dentre elas:
• Número: únicas ou múltiplas
• Cor: branca, vermelha
• Superfície: lisa ou irregular
• Localização

- Pápula/Nódulo
Representam crescimentos sólidos com menos do que 5 mm de diâmetro (pápula) ou
mais do que 5 mm de diâmetro (nódulo). Podem ser solitários (únicos) ou múltiplos,
estar associados a algum fator irritativo (biofilme bacteriano ou trauma) ou ter
surgimento espontâneo. Neste grupo, estão incluídas as lesões que se caracterizam pelo
crescimento tecidual, incluindo lesões de natureza reacional/inflamatória e neoplasias,
em particular as de natureza benigna. Na maioria dos casos indicam lesão benigna, mas
em alguns casos, trata-se de tumor maligno.
Principais hipóteses:
• Hiperplasia inflamatória, granuloma piogênico, fibroma ossificante periférico, lesão
periférica de células gigantes, papiloma, lipoma, fibroma, carcinoma espinocelular.
Considerações sobre a descrição das lesões: Alguns detalhes são fundamentais para a
descrição apropriada destas lesões e a boa condução do diagnóstico:
• Consistência: mole, firme/ fibroelástica/ borrachóide ou dura
• Base da lesão: pediculada (estreita) ou séssil (ampla)
• Cor
• Presença de áreas avermelhadas ou ulceradas na sua superfície: sim ou não

Aumentos de volume que contém líquido

- Vesícula/ Bolha
Crescimentos que contém líquido medindo menos do que 3 mm de diâmetro (vesícula)
ou mais do que 3 mm de diâmetro (bolha). Podem ser solitárias (únicas) ou múltiplas,
estar associadas a algum fator irritativo (algum alimento ou trauma) ou surgir
espontaneamente. Alguns casos mostram alterações sistêmicas associadas (febre, mal-
estar, linfadenopatia) ou lesões semelhantes em outras partes do corpo, principalmente
pele ou outras mucosas. Esse grupo de lesões não inclui nenhum exemplo de desordem
potencialmente maligna ou maligna.
Principais hipóteses:
Doenças virais
• Herpes
Doenças autoimunes
• Pênfigo vulgar
• Penfigóide benigno de mucosas
Lesões associadas a trauma
• Mucocele
• Rânula
Considerações sobre a descrição das lesões: Quando visualizar lesões deste tipo,
observe:
• Número: única ou múltiplas lesões
• Localização
• Ocorrência prévia de lesões semelhantes na boca
• Presença de lesões semelhantes em outras partes do corpo
• Episódio de trauma prévio

• Lesões envolvendo perda de substância: lesões causadas pela perda de substância ou

mais especificamente de tecido.
- Erosão/ Úlcera
São lesões em que o tecido epitelial foi parcial (EROSÕES) ou totalmente (ÚLCERAS)
perdido. Podem ser solitárias (únicas) ou múltiplas, estar associadas a algum fator
irritativo (trauma) ou ser a manifestação de doença autoimune, infecciosa ou, ainda,
uma neoplasia maligna.
Principais hipóteses:
Lesões traumáticas
• Úlcera traumática
Doenças infecciosas
• Candidíase
• Herpes
• Micoses profundas
Doenças imunologicamente mediadas
• Líquen plano
• Lupus eritematoso
• Penfigóide benigno de mucosas
• Pênfigo vulgar Tumores malignos
• Carcinoma espinocelular
Considerações sobre a descrição das lesões: Alguns detalhes são fundamentais para a
descrição apropriada destas lesões e a boa condução do diagnóstico:
• Número: única ou múltiplas
• Localização
• Ocorrência prévia de lesões semelhantes: sim ou não
• Presença de lesões em outras partes do corpo
• Episódio de trauma prévio: sim ou não
  Variações da normalidade
Alterações clínicas:
Classificar como normal, alterado ou doença.
FOSSETAS DA COMISSURA LABIAL
Pequenas invaginações da mucosa que ocorrem no limite do vermelhão dos lábios, nos
ângulos da boca. Tal localização sugere que elas ocorram devido à falha na fusão
normal do processo embrionário maxilar e do processo mandibular. Aparentemente, as
fossetas da comissura labial são mais frequentes em adultos e homens. Embora, em
geral consideradas alterações congênitas, investigações sugerem que estas invaginações
frequentemente desenvolvem-se tardiamente na vida. Em alguns casos, o histórico
familiar sugere a transmissão autossômica dominante. São geralmente identificadas
durante o exame clínico de rotina, e, na maioria das vezes, os pacientes relatam nunca
ter notado a sua presença. Podem ser unilaterais ou bilaterais. Apresentam-se como
fístulas cegas que podem se estender de 1 a 4 mm de profundidade. Em alguns casos,
uma pequena quantidade de líquido pode ser eliminada da fosseta quando ela é
pressionada, sendo, provavelmente, saliva proveniente de glândulas salivares menores
que drenam do fundo da invaginação. Não estão associadas à fenda palatina ou às
fendas faciais. Entretanto, parece que existe uma prevalência bastante maior de fossetas
pré-auriculares (seios auriculares) nestes pacientes.

FOSSETAS LABIAIS PARAMEDIANAS (FÍSTULAS CONGÊNITAS DO LÁBIO

INFERIOR; FOSSETAS LABIAIS CONGÊNITAS)
As fossetas labiais paramedianas são invaginações congênitas raras do lábio inferior.
Acredita-se que elas se originem de sulcos laterais persistentes no arco mandibular
embrionário. Estes sulcos normalmente desaparecem por volta da sexta semana de vida
embrionária. Apresentam-se como fístulas bilaterais e simétricas em relação à linha
média do vermelhão de lábio inferior. A apresentação clínica pode variar de depressões
sutis a fossas proeminentes. Estas fístulas cegas podem estender-se inferiormente a uma
profundidade de 1,5 cm e drenar saliva. Às vezes, uma fosseta única pode estar presente
central ou lateralmente à linha média. O maior significado das fossetas labiais
paramedianas é que, geralmente, são herdadas como um traço autossômico dominante
em combinação com a fenda labial (FL) e/ou a fenda palatina (FP) (síndrome de van der
Woude). A síndrome de van der Woude é a forma mais comum de fendas sindrômicas e
representa 2% de todos os casos de FL e FP. A hipodontia também pode ocorrer em
associação. Algumas pessoas que carregam o traço podem não apresentar as fendas ou
ter uma fenda palatina submucosa; entretanto, elas podem passar todas as características
da síndrome para seus herdeiros. As fossetas labiais paramedianas podem ser também
componentes da síndrome do pterígio poplíteo e da síndrome de Kabuki. A síndrome do
pterígio poplíteo, que está intimamente relacionada à síndrome de van der Woude,
caracteriza-se por união poplítea (pterígio), fenda labial e ou fenda palatina,
anormalidades genitais e bandas congênitas que unem a maxila à mandíbula (singnatia).
A síndrome de Kabuki recebe este nome porque os pacientes afetados exibem eversão
das pálpebras inferiores laterais, o que faz lembrar a maquiagem utilizada pelos atores
do tradicional teatro japonês de Kabuki. Outros achados comuns incluem: retardo
mental, orelhas grandes, fenda labial e/ou fenda palatina, frouxidão das articulações e
várias anormalidades esqueléticas.

LÁBIO DUPLO
Anomalia oral rara, caracterizada pelo crescimento exuberante de tecido na mucosa
labial. A sua maior frequência é de natureza congênita, porém pode ser adquirido
tardiamente durante a vida. Acredita-se que os casos congênitos se desenvolvam durante
o segundo ou terceiro mês da gestação como resultado da persistência do sulco entre a
parte vilosa e a parte glaba do lábio. O lábio duplo adquirido pode ser um componente
da síndrome de Ascher, ou pode ser causado por traumatismo ou hábitos orais, como
sugar o lábio. O lábio superior é afetado com frequência bem maior que o inferior e,
ocasionalmente, ambos podem estar envolvidos. Com os lábios em repouso, a condição
em geral não é percebida, porém quando o paciente sorri ou quando os lábios são
tensionados, o excesso de tecido se torna visível.

GRÂNULOS DE FORDYCE
Glândulas sebáceas que ocorrem na mucosa oral. Lesões semelhantes já foram relatadas
também na mucosa genital. As glândulas sebáceas são consideradas estruturas dérmicas
anexas, por isso, quando encontradas na cavidade oral, são muitas vezes consideradas
“ectópicas”. Entretanto, como os grânulos de Fordyce são relatados em mais de 80% da
população, sua presença deve ser considerada uma variação anatômica normal.
Apresentam-se como múltiplas pápulas amareladas ou branco-amareladas, mais
frequentemente encontradas na mucosa jugal e na porção lateral do vermelhão do lábio
superior. Às vezes, tais glândulas aparecem também na região retromolar e no pilar
amigdaliano anterior. São mais comuns em adultos do que em crianças, provavelmente
devido a fatores hormonais; a puberdade parece estimular o seu desenvolvimento. As
lesões são tipicamente assintomáticas, embora os pacientes sejam capazes de sentir uma
leve rugosidade na mucosa. Podem ocorrer variações clínicas consideráveis; em alguns
casos, os pacientes podem ter uma quantidade pequena de lesões, enquanto que outros
podem ter literalmente centenas destes “grânulos”.

LEUCOEDEMA
Condição comum da mucosa oral de etiologia desconhecida. Ocorre mais
frequentemente em indivíduos negros do que em brancos, sustentando a probabilidade
de predisposição genética para o seu desenvolvimento. Tem sido relatado em 70% a
90% dos adultos negros e em 50% das crianças negras. Tal variação pode refletir
diferenças nos grupos populacionais, condições de exame e rigor do critério utilizado
para a obtenção do diagnóstico. Independente disto, o leucoedema apresenta-se de
forma muito mais sutil em brancos e muitas vezes, é de difícil percepção. A diferença
da predileção pela raça pode ser explicada pela presença de uma pigmentação na
mucosa em indivíduos negros que torna mais visível a alteração edematosa. Como o
leucoedema é muito comum, parece ser razoável argumentar que o leucoedema
representa mais uma variação da normalidade do que uma doença. Esse argumento pode
ser sustentado pelo achado semelhante de mucosa edemaciada na vagina e na laringe.
Embora o leucoedema pareça ser uma alteração do desenvolvimento, alguns estudos
mostraram que o leucoedema é mais comum e mais acentuado em pacientes tabagistas e
se torna menos pronunciado quando o paciente abandona o hábito do tabagismo.
Caracteriza-se pela aparência difusa, opalescente e branco-acinzentada cremosa da
mucosa. A superfície apresenta-se frequentemente pregueada, resultando em estrias
esbranquiçadas ou rugosidades. As lesões não são destacáveis. Em geral, o leucoedema
acomete a mucosa jugal bilateralmente e pode estender-se até a mucosa labial. Em raras
ocasiões, pode haver envolvimento do soalho bucal e dos tecidos palato-faringeanos. O
leucoedema pode ser facilmente diagnosticado clinicamente, porque o aspecto
esbranquiçado diminui muito ou até mesmo desaparece quando a mucosa é evertida e
distendida.
MICROGLOSSIA
Alteração de desenvolvimento incomum, de etiologia desconhecida, caracterizada por
uma língua anormalmente pequena. Em casos raros, a língua pode estar ausente
(aglossia). A microglossia isolada pode ocorrer e um grau pequeno de microglossia
pode ser difícil de diagnosticar, podendo não ser notado. No entanto, a maioria dos
casos relatados tem sido associada a um grupo de condições sobrepostas conhecidas
como síndromes de hipogênese oro-mandibular-membros. Tais síndromes são
caracteristicamente associadas a anomalias dos membros, como hipodactilia (ausência
de dedos) e hipomelia (hipoplasia de parte ou de todo o membro). Outros pacientes têm
anormalidades simultâneas, como fenda palatina, bandas intraorais e transposição das
vísceras. A microglossia está frequentemente associada a hipoplasia da mandíbula e os
incisivos inferiores podem estar ausentes.

MACROGLOSSIA
Condição incomum caracterizada pelo aumento da língua. Este aumento pode ser
causado por diversas condições, incluindo malformações congênitas e doenças
adquiridas. As causas mais frequentes são as malformações vasculares e a hipertrofia
muscular. Ocorre mais em crianças e sua apresentação pode variar de leve a grave. Nos
recém-nascidos, a macroglossia pode se manifestar inicialmente pela respiração ruidosa,
incontinência salivar (“baba”) e dificuldade na alimentação. O aumento da língua pode
causar gagueira. A pressão da língua contra a mandíbula e os dentes pode produzir
endentações na margem lateral da língua, mordida aberta e prognatismo mandibular. Se
a língua se projeta constantemente para fora da boca, ela pode apresentar ulcerações,
infectar-se secundariamente, ou até sofrer necrose. Nos casos de macroglossia
acentuada pode ocorrer obstrução das vias aéreas. A macroglossia é um achado
característico da síndrome de Beckwith-Wiedemann. Nos pacientes com
hipotireoidismo, ou com síndrome de Beckwith-Wiedemann, a língua exibe um
aumento difuso, liso e generalizado. Nos pacientes acometidos por outras formas de
macroglossia, a língua apresenta-se multinodular. O aumento da língua nos pacientes
com síndrome de Down exibe uma superfície fissurada e papilar. Nos pacientes
edêntulos, a língua apresenta-se muitas vezes elevada e tende a se espalhar lateralmente
devido à perda dos dentes, podendo trazer dificuldades no uso de próteses.

ANQUILOGLOSSIA (LÍNGUA PRESA)

Anomalia de desenvolvimento da língua, caracterizada pelo freio lingual curto,
resultando na limitação dos movimentos da língua. É observada em 1,7% a 4,4% dos
recém-nascidos e é quatro vezes mais comum em meninos. Nos adultos, não é incomum
observar casos leves de anquiloglossia, mas a anquiloglossia grave é relativamente rara.
A anquiloglossia pode apresentar manifestações clínicas variadas, desde casos leves e
com pouco significado clínico, até casos raros de anquiloglossia completa, onde a língua
é totalmente fusionada ao soalho bucal. Ocasionalmente o freio estende-se
anteriormente e insere-se no ápice lingual, podendo ser observada uma discreta fenda
nesta região. Alguns pesquisadores especulam que a anquiloglossia possa contribuir
para o desenvolvimento da mordida aberta anterior porque a incapacidade da língua de
elevar-se até o palato impede a deglutição normal. Entretanto, outros têm questionado
esta teoria. É possível também que uma inserção mucogengival alta do freio lingual
possa desencadear problemas periodontais. Foi sugerido que a anquiloglossia pode
resultar em problemas de fonação. Entretanto, em geral, o freio encurtado resulta apenas
em dificuldades menores, porque a maioria das pessoas pode compensar as limitações
dos movimentos da língua. Com o aumento da popularidade do aleitamento materno ao
longo das últimas décadas, alguns clínicos relacionaram a anquiloglossia com
problemas na amamentação, tais como dor no mamilo ou dificuldade do bebê de se
acoplar ao seio. Em relatos recentes do Japão especulou-se que alguns casos de
anquiloglossia podem estar associados a um deslocamento ântero-superior da epliglote e
laringe, resultando em graus variados de dispneia.

TIREOIDE LINGUAL
Entre a terceira e quarta semana de vida intrauterina, a tireoide começa a se desenvolver
pela proliferação epitelial no soalho do cordão faringiano. Por volta da sétima semana
de vida embrionária, o botão tireoidiano migra inferiormente para o pescoço e,
finalmente, posiciona-se anteriormente à traqueia e à laringe. Posteriormente, o local de
onde o botão migrou invagina-se e torna-se o forame cego, localizado na junção dos
dois terços anteriores e terço posterior da língua, na linha média. Se a glândula primitiva
não migrar normalmente, um tecido tireoidiano ectópico pode ser encontrado entre o
forame cego e a epiglote. De todas as tireoides ectópicas, 90% são encontradas nesta
região. Com base nos estudos de necrópsia, pequenos remanescentes assintomáticos de
tecido tireoidiano podem ser encontrados na porção posterior do dorso lingual em cerca
de 10% tanto dos homens quanto das mulheres. Entretanto, as tireoides linguais
evidentes clinicamente ou sintomáticas são muito menos comuns e são quatro a sete
vezes mais comuns em mulheres, talvez por causa das influências hormonais. Os
sintomas geralmente surgem durante a puberdade, adolescência, gestação ou
menopausa. Em 70% dos casos, essa glândula ectópica é o único tecido tireoidiano do
paciente. A tireoide lingual pode variar de lesão nodular pequena e assintomática a
grandes massas, que podem bloquear as vias aéreas. Os sintomas clínicos mais comuns
são a disfagia, a disfonia e a dispneia. Muitas vezes, o aumento de volume é vascular,
porém a aparência clínica é variável e não existem aspectos confiáveis para diferenciá-la
de outras massas que também podem se desenvolver nesta área.
LÍNGUA FISSURADA (LÍNGUA ESCROTAL)
A língua fissurada é uma condição relativamente comum caracterizada pela presença de
várias fissuras ou sulcos na superfície dorsal da língua. A sua causa é incerta, mas a
hereditariedade parece ter um papel significante. Fatores ambientais e idade também
podem contribuir para o seu desenvolvimento. Os pacientes com língua fissurada
exibem múltiplos sulcos ou fissuras, na superfície da língua, variando de 2 a 6 mm de
profundidade. Variações consideráveis podem ser observadas no aspecto clínico da
língua fissurada. Nos casos mais graves, fissuras numerosas cobrem completamente a
superfície dorsal e dividem as papilas linguais em múltiplas “ilhas”. Alguns pacientes
apresentam fissuras localizadas preferencialmente na porção dorsolateral da língua.
Outros exibem uma fissura central ampla, com fissuras menores ramificando-se
perpendicularmente. Em geral, tal condição é assintomática, embora alguns pacientes
queixem-se de uma ardência discreta ou dor. Tal condição pode ser encontrada em
crianças e adultos, porém a prevalência e a gravidade parecem aumentar com a idade.
Em algumas pesquisas, observou-se uma predileção pelo gênero masculino. Uma forte
associação entre a língua fissurada e a língua geográfica foi encontrada, com vários
pacientes apresentando ambas as condições. A base hereditária também foi sugerida
para a língua geográfica, e o(s) mesmo(s) gene(s) pode(m) estar relacionado(s) com as
duas condições. Inclusive, foi sugerido que a língua geográfica pode causar a língua
fissurada. A língua fissurada pode ser um componente da síndrome de
MelkerssonRosenthal.
LÍNGUA PILOSA (LÍNGUA PILOSA NEGRA; LÍNGUA SABURROSA)
A língua pilosa caracteriza-se por acúmulo acentuado de ceratina nas papilas filiformes
do dorso lingual, resultando em uma aparência semelhante a pelos. Aparentemente, essa
condição ocorre por um aumento na produção de ceratina ou por um decréscimo na
descamação da ceratina normal. A língua pilosa é observada em aproximadamente 0,5%
dos adultos. Embora a sua causa seja incerta, muitos pacientes afetados são tabagistas
crônicos. Outros fatores possivelmente associados são: debilitação geral, higiene oral
deficiente e um histórico de radioterapia na região de cabeça e pescoço. A língua pilosa
é mais comum na linha média anterior às papilas circunvaladas, espalhando-se para as
margens lateral e anterior. As papilas alongadas geralmente são acastanhadas,
amareladas ou enegrecidas, como resultado do crescimento de bactérias cromogênicas,
pigmentos do tabaco e alimentos. Algumas vezes, a maior parte do dorso da língua pode
estar envolvida, resultando em uma aparência espessada. As múltiplas papilas filiformes
individualmente aumentadas podem ser elevadas utilizando-se uma gaze ou um
instrumental. A condição é em geral assintomática, embora, às vezes, alguns pacientes
queixem-se de uma sensação de náusea ou de um gosto desagradável na boca. Em
alguns pacientes, células epiteliais descamadas e numerosas bactérias acumulam-se no
dorso da língua, porém sem as projeções filiformes semelhantes a pelos. Estes casos,
que são frequentemente denominados língua saburrosa, também podem ser a fonte de
halitose.
VARICOSIDADES (VARIZES)
Consistem em veias anormalmente dilatadas e tortuosas. A idade parece ser um fator
etiológico importante, uma vez que as varizes são raras em crianças, mas comuns em
adultos. Tal fato sugere que o seu desenvolvimento possa ser uma degeneração
relacionada à idade, ocorrendo perda do tônus do tecido conjuntivo que suporta os
vasos. As varizes orais não têm sido associadas à hipertensão sistêmica ou outras
doenças cardiopulmonares, embora um estudo tenha observado que pacientes com
varizes nas pernas eram mais propensos a ter varizes na língua. O tipo mais comum de
varicosidade oral é variz sublingual, a qual ocorre em dois terços das pessoas com mais
de 60 anos de idade. As varicosidades sublinguais apresentam-se classicamente como
vesículas papulares ou elevadas múltiplas, azul-purpúreas, na margem lateral e no
ventre da língua. As lesões em geral são assintomáticas, exceto em circunstâncias raras
quando ocorre trombose secundária. Com menos frequência, varizes solitárias ocorrem
em outras regiões da boca, especialmente nos lábios e na mucosa jugal. Essas
varicosidades solitárias apenas são notadas após sofrerem trombose. Clinicamente, uma
variz trombosada apresenta-se como um aumento de volume azul-purpúreo, firme,
indolor, que pode ser semelhante a um fragmento de projétil de chumbo abaixo da
superfície mucosa.
HIPERPLASIA CORONOIDE
A hiperplasia do processo coronoide da mandíbula é uma alteração de desenvolvimento
rara que pode resultar na limitação dos movimentos mandibulares. Sua causa é
desconhecida, mas a razão de incidência entre homens e mulheres é de 5:1. Como a
maioria dos casos é observada em homens na puberdade, uma influência hormonal tem
sido sugerida. A hereditariedade também possui um papel significante, uma vez que
alguns casos foram identificados em membros de uma mesma família. Pode ser uni ou
bilateral, embora casos bilaterais sejam quase cinco vezes mais comuns do que os
unilaterais. O aumento unilateral do processo coronoide também pode ser resultante de
um tumor verdadeiro, como um osteoma ou osteocondroma, e tais casos devem ser
distinguidos daqueles de uma hiperplasia coronoide simples. Em um paciente com
hiperplasia coronoide unilateral, o aumento do processo coronoide toca a superfície
posterior do zigoma, restringindo a abertura da mandíbula. Além disso, a mandíbula
pode desviar-se para o lado afetado. Em geral, não há dor ou anormalidades na oclusão.
As radiografias podem revelar um crescimento nodular e irregular da ponta do processo
coronoide. Na hiperplasia coronoide bilateral, a limitação da abertura mandibular pode
piorar progressivamente durante anos, desde a infância, até atingir a gravidade máxima
no final da adolescência. O aspecto radiográfico caracteriza-se por aumento regular de
ambos os processos.
(não encontrei nenhuma imagem )
HIPERPLASIA CONDILAR
A hiperplasia condilar é uma malformação rara da mandíbula, causada pelo crescimento
excessivo de um dos côndilos. A causa desta hiperplasia é desconhecida, porém
alterações circulatórias locais, distúrbios endócrinos e trauma foram sugeridos como
possíveis fatores etiológicos. A hiperplasia condilar pode ser difícil de distinguir da
hiperplasia hemifacial; entretanto, na hiperplasia hemifacial os tecidos moles e dentes
associados também podem estar aumentados. A hiperplasia condilar pode se manifestar
de formas distintas, incluindo assimetria facial, prognatismo, mordida cruzada e
mordida aberta. Algumas vezes, ocorrem um crescimento maxilar compensatório e
inclinação do plano oclusal. Esta condição é mais identificada em adolescentes e adultos
jovens. As características radiográficas são bastante variadas. Alguns pacientes têm um
alongamento da cabeça do côndilo, e outros exibem alongamento do colo do côndilo.
Muitos casos também apresentam hiperplasia de todo o ramo, sugerindo que a condição
algumas vezes afeta mais do que o côndilo.

EXOSTOSES
Protuberâncias ósseas localizadas que surgem da cortical óssea. Estes crescimentos
benignos afetam frequentemente a maxila e a mandíbula. As exostoses orais mais
conhecidas são o tórus palatino e o tórus mandibular, que serão descritas posteriormente
ainda neste capítulo. Outros tipos de exostoses também podem acometer os maxilares e
são descritos aqui. São identificadas preferencialmente em adultos. As exostoses
vestibulares ocorrem como aumentos de volume ósseos bilaterais ao longo da face
vestibular dos rebordos alveolares da maxila e/ou mandíbula. Geralmente, as exostoses
vestibulares são assintomáticas, a menos que a fina mucosa de revestimento se torne
ulcerada por trauma. As exostoses palatinas (tubérculos palatinos) são protuberâncias
ósseas semelhantes que se desenvolvem no lado lingual das tuberosidades palatinas.
Estas lesões são geralmente bilaterais, mas podem acometer apenas um lado. Elas são
mais comuns em homens e os relatos variam de 8% a 69% em várias populações.
Muitos pacientes que possuem exostoses palatinas ou vestibulares apresentam também
tórus mandibular ou palatino. Com menos frequência, as exostoses solitárias podem
ocorrer, possivelmente em resposta à irritação local. Estas lesões podem se desenvolver
no osso alveolar por baixo de enxertos gengivais livres ou enxertos cutâneos.
Provavelmente, a colocação do enxerto age como um estímulo para o periósteo formar
novo osso. Outra variante rara e interessante é a exostose subpôntica reacional
(proliferação óssea subpôntica, hiperplasia óssea subpôntica), a qual pode se
desenvolver da crista óssea alveolar, abaixo do pôntico de uma prótese fixa na região
posterior. Se uma quantidade excessiva de osso está presente, as exostoses podem
mostrar uma relativa radiopacidade nas radiografias dentárias. Em casos raros, uma
exostose pode se tornar tão grande que é difícil diferenciá-la de um tumor, como o
osteoma.
ERITEMA MIGRATÓRIO (LÍNGUA GEOGRÁFICA; GLOSSITE MIGRATÓRIA
BENIGNA; EXANTEMA VIAJANTE DA LÍNGUA; ERITEMA AREATA;
ESTOMATITE AREATA MIGRATÓRIA)
Condição benigna comum que afeta principalmente a língua. As mulheres são afetadas
com maior frequência do que os homens em uma razão de 2:1. Os pacientes podem
ocasionalmente consultar um profissional de saúde na ocorrência da aparência incomum
de sua língua ou quando a mucosa lingual se torna sensível a alimentos quentes ou
picantes. O eritema migratório não foi observado com maior frequência em pacientes
fumantes, enquanto não foi observada diferença significativa na frequência relacionada
à idade, gênero, utilização de contraceptivos oral, presença de alergias, diabetes melito,
condições psicológicas ou dermatológicas. As características das lesões do eritema
migratório são observadas nos dois terços anteriores da superfície dorsal da língua. Elas
se apresentam como múltiplas áreas bem-demarcadas de eritema concentradas na ponta
e bordas laterais da língua. Esse eritema está relacionado à atrofia das papilas filiformes
e essas áreas atróficas são tipicamente circundadas, ao menos parcialmente, por bordas
sinuosas ou festonada, branco-amareladas levemente elevadas. O paciente conhecedor
da doença geralmente é capaz de descrever que as lesões surgem rapidamente em uma
área e regridem dentro de poucos dias ou semanas, e então se desenvolvem em outras
áreas diferentes. Em geral, a lesão se inicia como uma pequena placa branca, que em
seguida desenvolve uma zona central atrófica eritematosa e aumenta centrifugamente.
Com frequência os pacientes com língua fissurada também são afetados pelo eritema
migratório. Alguns pacientes podem ter somente uma lesão solitária, porém isto é
incomum. As lesões geralmente são assintomáticas, embora possa ocorrer uma sensação
de ardência ou sensibilidade a alimentos quentes ou picantes quando as lesões estão
ativas. Raramente a sensação de ardência é mais constante e intensa. Raramente, o
eritema migratório ocorre em outras localizações da mucosa bucal que não seja a língua.
Nesses casos, a língua é quase sempre afetada; no entanto, outras lesões podem
desenvolver na mucosa jugal, na mucosa labial e com menos frequência no palato mole.
Essas lesões normalmente não produzem sintomas e podem ser identificadas como áreas
eritematosas circundada por uma borda branco-amarelada sinuosa ou festonada. Essas
características podem evitar confusão com outras condições, como a candidíase ou a
eritroplasia.

LINHA ALBA
Alteração comum da mucosa jugal, geralmente associada a pressão, irritação por fricção
ou trauma de sucção das superfícies vestibulares dos dentes. Nenhuma outra condição,
como sobreposição horizontal insuficiente dos dentes ou restaurações irregulares, é
necessária para o desenvolvimento da linha alba. Assim como indica o nome, esta
alteração consiste em uma linha branca que geralmente é bilateral. Pode ser escamosa e
está localizada na altura da linha de oclusão. Esta linha varia em proeminência e é
comumente restrita a áreas dentadas. Frequentemente, é mais pronunciada em áreas
adjacentes aos dentes posteriores.
PAPILITE FOLIADA
As papilas foliadas são encontradas na margem póstero-lateral da língua, na junção dos
dois terços anteriores com o terço posterior. O tamanho e a forma das papilas foliadas
são variáveis e ocasionalmente elas incham, se irritadas mecanicamente ou se existe
uma infecção das vias respiratórias superiores, e essa condição é denominada “papilite
foliada”. Localizadas em um sítio de alta predileção para câncer lingual, podem dar
origem a uma preocupação desnecessária sobre câncer.

LÍNGUA CRENADA OU DENTEADA

Demarcação da borda da língua pelo contato constante com a dentição; impressões dos
molares e pré-molares. Endentações, ondulações em borda lateral da língua. Reflexo de
tensão emocional.
HIPERPLASIA DA PAPILA PAROTÍDEA
Aumento de volume da papila onde se localiza o ósteo do ducto parotídeo.

PIGMENTAÇÃO MELÂNICA RACIAL

Deposição excessiva de melanina, sem alterar a arquitetura da mucosa (mancha ou
macula), manchas acastanhadas, simétricas e localizadas – gengiva, palato e mucosa
jugal.

 Revisão dos sistemas fisiológicos

GESTAÇÃO
O tratamento odontológico para gestante é controverso e traz inseguranças para os
cirurgiões-dentistas devido a mitos e crenças que o cercam, por isso deve ser realizada
uma anamnese detalhada, e com a conclusão do diagnóstico, um planejamento integral
para alcançar um atendimento seguro e com sucesso para a mãe e para o feto. Uma
paciente gestante, embora não seja considerada medicamente comprometida, apresenta
um conjunto único de considerações para o tratamento odontológico. Constituem
pacientes de risco temporário para o atendimento odontológico devido às mudanças
psicológicas, físicas, hormonais, sendo que algumas destas causam alterações nas
estruturas bucais. No primeiro trimestre, deve haver uma cautela maior devido ao perigo
de aborto, vômitos distúrbios circulatórios e impactos psicológico. No segundo
trimestre ocorre a estabilização do organismo frente às mudanças. No terceiro trimestre
pode haver o aumento na fadiga, desconforto, depressão leve, risco de parto prematuro,
síndrome da hipotensão supina (queda abrupta na pressão sanguínea, bradicardia,
sudorese, náusea, fraqueza e falta de ar). Os principais achados bucais são o aumento da
vascularização da gengiva; resposta exagerada dos tecidos moles do periodonto aos
fatores locais; gengivite gravídica: tumefação, vermelhidão e sangramento e a resposta
aos fatores locais será controlada pela eliminação da placa e fatores irritativos, além do
reforço dos hábitos de higiene bucal; tumor gravídico: resposta exagerada da região das
papilas produzindo área localizada de tumefação e sangramento; e granuloma
piogênico. Para realização de tratamento odontológico, os medicamentos que podem ser
utilizados são lidocaína e penicilina, paracetamol, não usar tetraciclina, AINES, óxido
nitroso, Diazepam (consultar ao médico), fazer a verificação da PA. Quanto a escolha
do anestésico local, a prilocaína com felipressina é contraindicada porque causa
contrações uterinas podendo levar ao aborto ou parto prematuro, o anestésico de escolha
deve ser a lidocaína a 2% com adrenalina 1:100000 (máximo 2 tubetes). É necessário:
avaliar a paciente; determinar o trimestre e o estado de saúde; confirmar que está sendo
feito o pré-natal ou orientar/ facilitar o início dos cuidados médicos; realizar anamnese,
exame físico, diagnóstico e plano de tratamento odontológico; realizar terapia
periodontal e instruções de higiene bucal; educar a paciente: discutir a importância e os
benefícios de uma dieta balanceada e dos cuidados bucais; minimizar a exposição
radiográfica e usar proteção quando necessária a realização; minimizar o uso de
medicamentos e saber indicá-los, quando necessário; evitar consultas prolongadas na
cadeira odontológica; escolher o 2º trimestre como momento mais seguro para o
tratamento; e orientar a gestante com relação à saúde bucal do bebê.
HIPERTENSÃO-ARTERIAL
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é uma doença classificada como crônica não
transmissível, de causas multifatoriais, a qual pode provocar complicações sistêmicas e
até letais se não controlada. É caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão
arterial (PA). A alta prevalência da HAS indica a adoção de uma rotina de verificação
da pressão arterial antes de iniciar qualquer tratamento. A identificação da PA elevada,
previamente ao procedimento, pode desencadear cuidados específicos que evitarão
reações adversas no trans e pós-operatório. Por isso, é importante o profissional
questionar ao paciente sobre a existência de diagnóstico prévio de HAS. Os usuários
com níveis de PA classificados como normotensos (pressão sistólica: <130 pressão
diastólica: <85) e limítrofes (pressão sistólica: 130-139 pressão diastólica: 85-89)
devem receber orientações básicas sobre os fatores de risco para DCV, tais como
obesidade, sedentarismo, excesso de consumo de sódio e de bebidas alcoólicas, e em
especial o tabagismo, incentivando-o a cessação do uso. É importante também estimular
a alimentação saudável e a prática de atividade física. Para o usuário normotenso e/ou
PA limítrofe, deve-se realizar o atendimento odontológico convencional. Pessoas com
PA limítrofe deverão fazer avaliação para identificar a presença de fatores de risco para
doença cardiovascular. O cirurgião-dentista poderá realizar o exame completo do
usuário e a instrução de higiene bucal, quando necessário, e marcar o retorno para
manutenção. Os usuários hipertensos que necessitam de atendimento clínico-
ambulatorial deverão ter sua PA avaliada previamente, identificando, de acordo com os
níveis tensionais, o tipo de atendimento a ser realizado e os encaminhamentos
necessários. Os usuários com níveis tensionais abaixo de 140/90mmHg, podem receber
qualquer tratamento odontológico. Os pacientes hipertensos no estágio I (pressão
sistólica: 140-159 pressão diastólica: 90-99) e II (pressão sistólica: 160-179 pressão
diastólica: 100-109), na primeira sessão, devem ter sua PA verificada novamente cinco
minutos após a primeira aferição. No estágio I , se a PA continuar elevada, o paciente
deve ser orientado a agendar consulta médica para avaliação, sendo agendada nova
consulta odontológica após o controle da PA. No estágio II, se a PA permanecer
elevada, deve-se verificar se há presença de dor de cabeça, dor no peito, falta de ar ou
falta de força. Na presença de um desses sintomas, a melhor conduta é o
encaminhamento imediato para avaliação médica e evitar qualquer procedimento
odontológico. Para o tratamento odontológico é necessária a realização de uma
anamnese que inclua medicamentos, adesão do paciente ao regime terapêutico médico,
presença de sintomas associados à hipertensão, comorbidades (incluindo cardíacas) e o
nível de controle da doença, deve-se buscar minimizar a hipotensão ortostática, que
pode acometer usuários de anti-hipertensivos, levando à síncope. Quanto ao uso dos
vasoconstritores felipressina e adrenalina Na prescrição medicamentosa deve-se evitar
AINES (podem afetar o mecanismo de ação de drogas anti-hipertensivas). O
planejamento deve visar sessões curtas, preferencialmente na segunda parte do período
da manhã. A PA deve ser monitorada antes, durante e após toda a intervenção. Deve-se
verificar associação de comorbidades cardíacas no planejamento de cirurgias
odontológicas e pedir ao paciente para sempre levar o cartão de controle da
hipertensão/diabetes.
DIABETES MELLITUS (DM)
Diabetes mellitus (DM) é um grupo heterogêneo de distúrbios que apresenta em comum
a hiperglicemia, resultado de defeitos na ação e/ou na secreção de insulina. Atualmente
se classifica de acordo com sua etiologia: diabetes mellitus tipo 1 (acomete
principalmente crianças e adolescentes sem excesso de peso, indica o processo de
destruição da célula beta que leva ao estágio de deficiência absoluta de insulina, quando
a administração de insulina é necessária para prevenir cetoacidose); diabetes mellitus
tipo 2 (manifesta-se, em geral, em adultos com longa história de excesso de peso e com
história familiar de DM tipo 2. Designa uma deficiência relativa de insulina, associado a
um defeito na sua secreção. Após o diagnóstico, pode evoluir por muitos anos antes de
requerer insulinoterapia); diabetes gestacional (é um estado de hiperglicemia, detectado
pela primeira vez na gravidez. Geralmente se resolve no período pós-parto); e outros
tipos específicos. A diabetes é geralmente assintomática, mas seus sintomas mais
conhecidos são: poliúria, polifagia, polidipsia e perda de peso. Seu diagnóstico é feito
com base no teste de glicemia em jejum (pré-diabetes: 100-125mg/dl; diabetes:
≥126mg/dl), da tolerância oral à glicose (pré-diabetes: 140-199mg/dl; diabetes:
≥200mg/dl) e da hemoglobina glicada (pré-diabetes: 5.7%-6.4%; diabetes: ≥6.5%). É
considerado hiperglicemia quando a glicose se encontra superior a 200 mg/dl, e
hipoglicemia quando a glicose se encontra inferior a 70mg/dl. Suas principais
manifestações bucais são doença periodontais; diminuição do fluxo salivar; infecções
oportunistas (ex.: candidíase), neuropatias (sintomas orais de parestesia e
formigamento), hipogeusia (resulta em hiperfagia e obesidade); desordens da mucosa
bucal (líquen plano e estomatite aftosa recorrente); hipoplasia de esmalte e alteração na
formação e erupção dentária. Para o tratamento odontológico, inicialmente se faz
necessária a realização de uma anamnese detalhada para avaliar o risco do paciente ao
procedimento, pacientes com baixo risco (glicose de jejum <200 mg/dl ou HbA1C
<7%): atendimento de rotina; pacientes com risco moderado (glicose de jejum entre 200
e 250mg/dl ou HbA1C entre 7% e 9%): pode-se realizar exame bucal, radiografia,
orientações sobre higiene bucal, restaurações, profilaxia supragengival, raspagaem
polimento subgengival e endodontia. Avaliação médica e profilaxia antibiótica com 2g
amoxilina 1 hora antes do procedimento, para cirurgia oral moderada e externa;
pacientes com alto risco (glicose de jejum> 250mg/dl e HbA1C > 9%): avaliar presença
de infecção dentária, se houver, executar procedimento de controle de forma mais
simples possível e encaminhar para avaliação médica, se não houver, buscar tratamento
paliativo e adiar o procedimento até estabilizar a glicemia.
Referências:
NEVILLE, B.W.; DAMM, D.D.; ALLEN, C.M.; BOUQUOT, J.E. Patologia Oral e
Maxilofacial. Trad.3a Ed., Rio de Janeiro: Elsevier, 2009, 972p.
Scully, C. Medicina oral e maxilofacial: bases do diagnóstico e tratamento, Rio de
Janeiro, Elsevier, 2ª ed., 2009.
Apostila do curso de estomatologia para cirurgiões-dentistas da rede pública de saúde;
módulos 1,2,3 e 4, de responsabilidade da equipe de suporte e acompanhamento do
Curso, formada por integrantes do Núcleo de TelessaúdeRS do Rio Grande do Sul
(TelessaúdeRS/UFRGS) e do Programa Nacional de Telessaúde Brasil Redes.
Imagens do Google.
Alguns trechos foram retirados das aulas dos professores Marco Túllio Brazão, Aline
Figueiredo e Daniella Reis Martelli.
Respostas da Prova
No caso dessa paciente, a relação entre os resultados do hemograma e o fluxo menstrual
intenso (perda sanguínea acentuada), indicam suspeita de anemia por hemorragia.
Entretanto, nesse tipo de anemia, a contagem de reticulócitos seria interessante para
confirmação. A forma mais comum de análise de anemia se baseia na hemoglobina
(Hb), e nesse caso, o valor de hemoglobina 10 indica anemia leve à moderada, sendo
que, nos valores de referência, é considerada anemia leve para os valores de Hb entre 12
e 10, anemia moderada Hb entre 7 e 10 e anemia severa quando os valores de Hb são
menores 7. O volume corpuscular médio (VCM) mostra o volume médio dos eritrócitos
e os valores variam de 80 micras cúbicas até 98 micras cúbicas. Nesse caso, o VCM é
72, indicando anemia microcítica. A hemoglobina corpuscular média (HCM), representa
a quantidade de hemoglobina média no interior das hemácias e o valor de normalidade é
de 24 a 33. A paciente apresentou HCM 18, ou seja, baixo número de glóbulos
vermelhos no sangue. A concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM)
mostra a concentração de hemoglobina dentro da hemácia e isso é refletido pela
coloração da hemácia (quanto mais hemoglobina, mais corada e vice-versa) e o valor de
normalidade é de 32 a 36%. No presente caso, apresentou o valor de 28%. O RDW
indica variação no tamanho dos glóbulos vermelhos, o que pode sugerir defeitos na
forma dessas células. O valor de referência é entre 11 e 14%. E nesse caso, o resultado
foi 9%. Todas essas alterações descritas, portanto, sugerem um quadro de anemia da
paciente, mas seria necessário realizar outros exames, verificando a quantidade de ferro
ou defeitos genéticos, para diagnóstico conclusivo.
A) As condições cardíacas consideradas de alto risco para a Endocardite Infecciosa são:
pacientes com válvulas cardíacas protéticas ou material protético usado para reparo de
válvulas cardíacas; pacientes com história prévia de endocardite infecciosa; pacientes
com Doenças Cardíacas Congênitas (DCC), como DCC cianótica não-reparada,
incluindo casos com shunts e condutos paliativos, defeito cardíaco congênito
completamente reparado com material ou dispositivo protético, se colocados por
cirurgia ou intervenção com catéteres, durante os primeiros 6 meses após o
procedimento e DCC reparada com defeitos residuais no sítio ou adjacente a ele de um
curativo ou dispositivo protético (inibem a endotelização) e também, em pacientes que
receberam transplante cardíaco e desenvolveram valvulopatia cardíaca.
O FTA-ABS é indicado para confirmação da sífilis, num estado latente ou terciário.
Esse exame pode estar positivo já após alguns dias depois do aparecimento da lesão
inicial. Uma vez positivo, o FTA-ABS assim permanecerá para o resto da vida, mesmo
após a cura do paciente. Esse exame seria então indicado juntamente com o VDRL, que
é usado para rastreio da doença, mas que pode registrar resultados falsos positivos e
falsos negativos. O HIV1 e HIV2 são testes de anticorpos para confirmação do vírus da
imunodeficiência humana. E a Reação de Paul-Bunnel, ou anticorpos heterófilos, é útil
no diagnóstico da mononucleose infecciosa.
B) Os regimes recomendados pela American Heart Association para a profilaxia
antibiótica da endocardite infecciosa correlacionam o tipo de paciente (protocolo
padrão, alérgicos ou impossibilitados de receber a medicação por via oral), o antibiótico
a ser prescrito e a posologia. A profilaxia antibiótica deve ser realizada a partir de 2
horas antes do procedimento odontológico, sendo ideal o tempo de 30 a 60 minutos de
antecedência. Porém, a dose profilática pode ser administrada até 2 horas após o
procedimento, mas apenas no caso em que o paciente inadvertidamente não fez uso da
medicação. No protocolo padrão por via oral, o antibiótico indicado é Amoxicilina,
sendo prescrito 2g em adultos e 50mg/Kg em crianças.