Periodontia

Exame e diagnóstico em periodontia

Características gerais para a determinação do
diagnóstico e do
 O cirurgião-dentista
prognóstico preliminar.
necessita na sua prática
clínica diária tomar
decisões tanto
relacionadas ao
diagnóstico quanto ao
plano de tratamento dos
pacientes aos quais presta
atendimento.

É necessário distinguir os
casos de reabilitação geral
do periodonto daqueles em que
o paciente deseja apenas
solucionar um problema local
específico.
O processo diagnóstico é
realizado rotineiramente, *Em qualquer caso é
desde diferenciar os necessária anamnese geral e
processos de saúde aos de específica
doença, até determinar o
Começaremos o exame mesmo
estágio/severidade de
antes do paciente se sentar
doença para poder escolher
na cadeira para o exame
a melhor alternativa
clínico, afinal, sabendo que
terapêutica e determinar
a doença periodontal está
de maneira a mais apurada
frequentemente relacionada a
possível, o prognóstico
fatores do hospedeiro, nada
para o caso.
mais normal do que começar
por aqui.
Antes mesmo de começar a
perguntar, devemos alertar
nosso paciente que a precisão
de suas respostas é algo
importantíssimo não só para o
 Antes de dar início ao diagnóstico, mas para todo o
tratamento, deve ser feito plano de tratamento.
exame clínico minucioso
“O que começa certo pode até  Quais são suas queixas
acabar errado, mas o que principais?
começa errado só pode acabar
de um jeito, errado mesmo”
 Seus dentes sangram quando
você escova?
(provérbio chinês).
 Quantas vezes ao dia vocês
Detalhe importante é que escova os dentes?
devemos tentar nos adaptar a
linguagem do paciente, ou  Há alterações na mucosa
seja, seu nível cultural e a oral?
percepção do problema pelo  Há queixas de dor?
qual este está passando do  Faz uso de fio dental?
seu ponto de vista.
Após a anamnese concluída,
conduziremos o paciente à
cadeira odontológica para o
exame físico e clínico
inicial.

Anamnese geral
O exame do paciente inicia-se
com a anamnese acerca da
saúde geral, ou anamnese
médica. Para facilitá-la,
pode-se utilizar um Exame físico
questionário, que, no Consiste na pesquisa dos
entanto, não substitui a sinais da doença, que aliada
anamnese feita oralmente. à história dos sintomas
A anamnese médica é obtida na anamnese, completam
importante não só para a os elementos necessários ao
proteção da saúde do paciente diagnóstico, às vezes com o
como também para a do auxílio de exames.
cirurgião-dentista e dos No exame físico, o cirurgião
assistentes. dentista utiliza os próprios
sentidos para a exploração
Anamnese específica
dos sinais presentes, como a
Além das perguntas sobre a inspeção, a palpação, a
saúde geral do paciente, percussão e a auscultação.
deve-se realizar a anamnese
específica: Exame físico: sinais vitais
Faz parte do exame físico,
 Por que razão o paciente devendo ser feita na consulta
procurou o profissional? inicial.
Os valores relativos do pulso preenchimento da ficha
arterial, frequência instituída pela faculdade.
respiratória, pressão
sanguínea arterial e Exame clínico periodontal
temperatura, devem constar no O exame clínico periodontal
prontuário clínico deve se iniciar em busca dos
odontológico. sinais característicos da
No caso de idosos, gestantes doença periodontal:
e portadores de doenças  Alteração de cor e textura
cardiovasculares, os sinais dos tecidos, perda de
vitais devem ser avaliados inserção com formação de
antes do início de cada bolsa ou não, sangramento
sessão de atendimento. a sondagem delicada do
Esta conduta mostra ao sulco ou bolsa
paciente que as mínimas periodontal, presença de
precauções estão sendo vermelhidão e mobilidade
tomadas para a sua segurança, dentária.
valorizando a relação de Devemos ter sempre em mente o
confiança com o profissional. caráter não doloroso da
Os valores também servem de doença periodontal.
parâmetros na monitorização O exame periodontal deve ser
exigida em casos de uma meticuloso, pois são vários
emergência médica. os aspectos que serão
Após a consulta inicial, o avaliados, visto o caráter
cirurgião-dentista muitas multifatorial do risco da
vezes necessita trocar doença periodontal, tanto a
informações com o médico que nível do paciente como a
atende o paciente, antes de nível do dente.
estabelecer o plano de
tratamento.
Este procedimento, além de
ético, permite confirmar os
dados obtidos na anamnese e
no exame físico, pois muitos
pacientes omitem informações As formas de doença
por desconhecimento da sua periodontal (crônica e
importância ou até fornecem agressiva) apresentam algumas
dados inverídicos sobre o características:
controle da sua doença. 1 - Afetam diferentes
O exame físico, na clínica do áreas da dentição em graus
UNIDEP, deve ser realizado variáveis;
conforme instrução de
 2- Se não forem tratadas, Aspectos como coloração,
podem resultar em perda textura, e volume são
dentária; observados.
 3- Podem ser paralisadas Sondagem periodontal
após terapia adequada.
A condição de normalidade
O exame periodontal avaliará estabelece a base para o
obviamente as estruturas de diagnóstico diferencial entre
suporte e proteção do dente. condição de saúde e patologia
Portanto, podemos dividi-lo dos tecidos periodontais.
em:
Dentre os vários métodos
utilizados no diagnóstico
avaliação dos tecidos
periodontal, a sondagem
moles;
clínica do sulco gengival é o
avaliação oclusal; mais utilizado e de fácil
acessibilidade para todos os
avaliação dos tecidos
profissionais clínicos.
duros;
Além dessa característica, a
avaliação de fatores sondagem clínica ainda serve
predisponentes; para avaliar a profundidade
de bolsas periodontais,
determinar o prognóstico e,
como método de monitoração
durante a fase de tratamento
e pós-tratamento.
Avaliação dos tecidos moles periodontais Como recurso de diagnóstico
para identificação e
Avaliação visual e tátil
rastreamento da profundidade
Avaliação clínica por meio de do sulco gengival e de bolsas
sondagem periodontal periodontais, a sondagem,
apresenta-se como um método
*sonda periodontal é
que proporciona uma ampla
instrumento obrigatório.
aplicabilidade clínica, uma
Sonda clínica, pinça e
vez, que permite avaliar as
espelho também.
condições dos tecidos
periodontais.

Avaliação visual e tátil

 A sonda deve ser inserida
paralelamente ao eixo
vertical do dente e
“caminhar”
circunferencialmente em torno
de cada superfície do dente
para detectar áreas de
penetração mais profundas.
Atenção especial deve ser
Como são usadas as sondas dirigida para detectar a
periodontais? presença de crateras
As sondas periodontais interdentais e envolvimento
deverão ser de espessura fina de furca.
em todo seu comprimento, ser Para detectar uma cratera
milimetradas e possuir uma interdental a sonda deve ser
ponta que não seja afiada. colocada obliquamente em
A sondagem periodontal com ambas as superfícies,
extremidade romba é inserida vestibular e lingual, para
até o fundo do sulco gengival examinar o ponto mais
e é movida com delicadeza ao profundo da bolsa localizado
longo da superfície dentária, abaixo do ponto de contato.
ou inserida em diversos Sondas periodontais
pontos, sem mover.
Há diferentes sondas
periodontais disponíveis no
mercado, uma das mais
utilizadas é a sonda OMS, que
tem como característica
principal uma esfera de 0,5mm
de espessura em sua ponta,
Ela deve ser introduzida no além de sua primeira marcação
sulco/bolsa periodontal com ser em 3,5mm da ponta.
leve pressão (aproximadamente
Outras sondas periodontais
0,30N ), seguindo o longo
têm mais em comum entre si,
eixo do dente.
como as marcações de
Nota: uma pressão de 0,30N
milímetro em milímetro e a
presença de uma ponta romba,
equivale a um peso de 30
ao invés de uma esfera como
gramas. Ou seja, a
na sonda periodontal OMS.
sondagem é feita de forma
suave.
Técnica de sondagem
 Sondagem ou profundidade da
bolsa clínica é a
profundidade de penetração da
sonda.

A 6mm de profundidade de
bolsa
-3mm de pseudobolsa
=3mm de perda de inserção
B 6mm de profundidade de
bolsa
Profundidade da sondagem clínica
=6mm (PI)
É ímpar a importância da
medição da profundidade da C 3mm de recessão gengival
bolsa periodontal, pois é a +6mm de profundidade de bolsa
partir daí que tomaremos =9mm (PI)
algumas decisões acerca do É tido como normal pela
tratamento que realizaremos maioria dos autores e
para nossos pacientes. pesquisadores uma
Profundidade de sondagem da profundidade de sondagem de
bolsa é definida como a cerca de 2 a 3 mm. Porém, uma
distância entre a base da medida maior que a mencionada
bolsa e a margem gengival não significa necessariamente
livre. que houve perda de inserção,
ou seja, perda das estruturas
A profundidade da bolsa de suporte.
histológica ou biológica é a
distância real entre a margem
gengival e os tecidos
inseridos (fundo da bolsa)
 verificação de defeitos
ósseos em regiões de furca.

Bolsa gengival (pseudobolsa): CLASSIFICAÇÃO DE HAMP PARA

não ocorre perda de inserção, DEFEITOS DE FURCA
a profundidade de sondagem
aumentada é devido ao aumento Hamp classificou os defeitos
gengival apenas. de furca de acordo com seu
componente horizontal:
Bolsa periodontal supra-
óssea: o fundo da bolsa é GRAU I: perda horizontal das
coronal à crista alveolar. estruturas de suporte não
excedendo 1/3 da largura do
Bolsa periodontal infra- dente;
óssea: o fundo da bolsa
periodontal é apical à crista
óssea.

GRAU II: perda horizontal

excedendo 1/3 mas não
ultrapassando toda a largura
da área da furca;
SONDAGEM EM ÁREAS DE FURCA
Nessas regiões, a sonda
periodontal convencional não
consegue verificar o real
comprometimento ósseo da
lesão.
GRAU III: perda horizontal
total (lado a lado) dos
tecidos de suporte da área da
furca.

Outro tipo de sonda muito

importante é a sonda de
Nabers, que é utilizada para
  Destes fatores, a
espessura da sonda e o
posicionamento da sonda
periodontal são fáceis de
controlar, porém, a
pressão aplicada à sonda e
o grau de inflamação
tecidual são mais
difíceis.

 Pesquisas demonstram que a

Fatores que influenciam o resultado da variação da força aplicada
sondagem periodontal à sonda pode diferir de 10
Listgarten (1980) enumerou os a 130 gramas, e entre o
seguintes fatores: mesmo examinador pode
diferir numa proporção de
 Espessura da sonda
2:1.
utilizada;  Entretanto, outro fator
 Mal posicionamento da
tão ou mais importante e
difícil de ser controlado
sonda devido à
deve ser levado em
características anatômicas
consideração: o grau de
dos dentes;
inflamação gengival. Um
 Presença de fatores como raciocínio
permite
lógico
presumir
nos
que
restaurações em excesso e
quanto mais inflamado está
cálculos subgengivais;
o tecido, menos
 Pressão aplicada na sonda consistente
facilitando assim
estará
a
durante o procedimento;
penetração da sonda.
 Grau de inflamação
 Haverá um infiltrado
tecidual.
inflamatório no fundo da
bolsa periodontal, o que
acabará por deixar o
 tecido conjuntivo menos devido à diminuição do edema
resistente à sondagem. gengival.

 Consequentemente, a Sangramento à sondagem

pressão exercida no ato da Se a sondagem periodontal
sondagem deve ser menor em provocar sangramento, o local
um tecido inflamado do que é considerado inflamado.
em um tecido normal.
Deve-se anotar na ficha
 Numericamente, podemos clínica não só o dente que
está com sangramento à
padronizar nossa sondagem
sondagem, mas a superfície
em 0,15N para um tecido
sangrante também.
inflamado e em 0,30N para
um tecido não-inflamado ou Por exemplo: dente 14, MLD.
após tratamento bem Quer dizer que o dente em
sucedido. questão, o 14, apresenta

 Em
sangramento à sondagem nas
um tecido sem faces mesial, lingual e
inflamação ou após o distal.
tratamento há um aumento
da resistência a sondagem,
visto que será maior o
número de fibras
colágenas, o que dará mais
resistência à passagem da
sonda periodontal. ÍNDICE DE SANGRAMENTO
GENGIVAL
Ao realizarmos um tratamento em um
paciente que apresentou uma É muitíssimo útil, pois nos
inflamação nos tecidos periodontais, dirá a quantidade percentual
observaremos o seguinte: de sítios sangrantes durante
a sondagem, ou seja, o número
Um ganho de inserção devido a
de locais com inflamação.
reinserção das fibras do
tecido conjuntivo e formação É feito da seguinte forma:
de um epitélio juncional realiza-se a contagem do
longo em parte da antiga número de dentes e se faz a
bolsa periodontal; multiplicação por 4 e
obteremos a quantidade total
Uma diminuição na
de faces dentárias do
profundidade de sondagem, por
paciente.
dois fatores: o ganho de
inserção já mencionado e uma Em seguida, divide-se o
diminuição do edema gengival; número de faces que sangraram
à sondagem pelo número de
Uma recessão gengival onde já
houve perda de inserção
faces existentes naquele Classificação das recessões gengivais
paciente.
Um dos resultados do
Por exemplo: certo paciente tratamento periodontal, do
possui 23 dentes na boca, excesso dos cuidados de
então, o número total de higienização e também da
faces é: 23 x 4 = 92. Supondo doença periodontal é a
que destas, 57 faces recessão tecidual, que em
sangraram à sondagem, então o muitas vezes acarreta
índice de sangramento comprometimento estético.
gengival deste paciente é: 57
/ 92 = 62%.
Lembre-se: O sangramento à
sondagem é o principal
indicador da presença de
doença periodontal, pois um
sulco aprofundado de 5mm por
exemplo, que não sangra, é
menos propenso à evolução da
doença do que um sulco de 2mm
que é sangrante.

Miller, em 1985, classificou

as recessões gengivais em 4
categorias, de acordo com a
previsibilidade do resultado
do tratamento.
GRAU I: recessão tecidual que
não se estende até a junção
mucogengival, sem perda
tecidual interproximal;

GRAU II: recessão tecidual

que se estende até ou além da
junção mucogengival sem perda
tecidual interproximal;
 dedo, e um esforço é feito
para movimentar o dente em
todas as direções. A
mobilidade é graduada da
seguinte forma:

GRAU III: recessão tecidual

que se estende até ou além da
junção mucogengival com perda
tecidual interproximal;

A mobilidade é graduada da
seguinte forma:

GRAU IV: recessão tecidual Mobilidade normal;

que se estende além da junção Grau I: ligeiramente maior
mucogengival com perda que o normal;
tecidual interproximal que se
estende no mesmo nível da Grau II: moderadamente maior
recessão vestibular. que o normal;
Grau III: mobilidade
horizontal grave, combinada
com deslocamento vertical.
Causas da mobilidade dentária
aumentada:
Avaliação da mobilidade dentária
O aumento da mobilidade
Todos os dentes possuem um dental pode ser causado por
grau fisiológico de um ou mais dos seguintes
mobilidade. Tal grau fatores:
fisiológico dificilmente é
percebido a olho nu, pois é  Perda de suporte: haverá
cerca de 0,05 a 0,10mm. perda de inserção
A perda contínua dos tecidos periodontal e
de suporte do dente pode radiograficamente haverá
resultar em um aumento na algum tipo de perda óssea,
mobilidade dentária. ao menos moderada;
A verificação deste aumento é  Cirurgia periodontal: a
realizado através de um exame cirurgia periodontal causa
simples: o dente é apreendido um aumento temporário da
firmemente entre os cabos de mobilidade dental;
um instrumento metálico e um
 Gravidez;
 Processos patológicos.
tratamento e do prognóstico
do tratamento periodontal.
 Trauma oclusa: pode haver Porém, ela revela apenas
perda óssea concomitante alterações já ocorridas no
ou não. A oclusão deverá tecido calcificado, ou seja,
ser avaliada em busca de não mostra o estado atual da
contatos prematuros, doença, mas sim alterações
enquanto nos dentes que a doença já causou no
buscaremos por facetas de osso a ponto de
desgaste. desmineralizá-lo para que
esta alteração apareça como
Análise oclusal
uma área radiolúcida na
Entende-se por oclusão a radiografia.
relação funcional entre os
componentes do sistema Técnicas radiográficas
mastigatório, incluindo A radiografia de escolha para
dentes, tecidos de suporte exame periodontal é a
periodontais, articulações e periapical, sempre realizada
esqueleto craniofacial. com a técnica do cone longo
A oclusão é uma relação ou paralelismo, jamais com a
dinâmica que reflete um técnica da bissetriz.
equilíbrio entre os vários A radiografia periapical
componentes do sistema mostra muito mais detalhes
mastigatório. Portanto, acerca da configuração
clinicamente, o estado interproximal do osso e
funcional da oclusão é mais anatomia das raízes.
significativo que sua
morfologia.
O critério que determina se
uma oclusão é traumática ou
não é se ela causa dano
periodontal ou não, e não A radiografia panorâmica
como os dentes ocluem. apenas poderá ser usada em
Hábitos parafuncionais como o conjunto com as periapicais
bruxismo são extremamente de boca toda para
danosos ao periodonto de determinação do plano de
pacientes susceptíveis a tratamento, já que dá uma
periodontite. visão geral das arcadas, o
que acaba sendo muito útil em
Análise radiográfica casos periodontais-
A radiografia é um auxiliar protéticos-implantares.
valioso no diagnóstico, na Jamais deverá ser usada
determinação da forma de
isoladamente para Nesses casos, poderemos fazer
diagnóstico. uso da técnica interproximal,
pois a crista óssea ficará no
nível correto, e a distância
da crista à JEC poderá ser
melhor avaliada.

Mesmo as radiografias
periapicais apresentam
limitações provenientes de Alguns critérios deverão ser
sobreposição de imagens. seguidos para se determinar a
Portanto, a análise angulação adequada nas
radiográfica deverá ser feita radiografias periapicais:
em conjunto com uma avaliação
detalhada da profundidade da - A radiografia deve mostrar
bolsa e do nível de inserção. as pontas das cúspides dos
molares com pouca ou nenhuma
O primeiro aspecto a ser exibição da face oclusal;
avaliado na radiografia
periapical são alterações nos
septos interdentais, pois as
estruturas radiculares
obstruem as faces vestibular
e lingual da lâmina dura.

As camadas de esmalte e as
câmaras pulpares devem ser
separadas;
- Os espaços interproximais
devem estar abertos;
Porém, nem mesmo a técnica do - Os contatos proximais não
paralelismo é capaz de devem se sobrepor, a menos, é
sobrepujar algumas claro, que os dentes estejam
dificuldades anatômicas, como desalinhados.
um palato raso ou um assoalho
de boca que não permite o
posicionamento ideal do filme
periapical.
 3- A altura do septo
interdental é reduzida;
Observe a seguir a diferença
com relação a crista óssea em 4- A altura do septo é
um paciente com periodontite. progressivamente reduzida
Na radiografia periapical, o pela extensão da inflamação e
grau de perda óssea está pela reabsorção do osso.
claramente subestimado. Na
radiografia interproximal, o
nível real de perda óssea é
melhor visualizado.

Perda óssea horizontal

Reabsorção óssea mais
uniforme, com os dentes
apresentando quantidade de
perda óssea semelhante entre
dentes de toda a boca, arcada
ou mesmo segmento.

Aspectos radiográficos da doença

A sequência de alterações
radiográficas na periodontite
e as alterações teciduais Perda óssea vertical
causais são como se segue: No padrão vertical de perda
1- Lâmina dura indeterminada óssea, a reabsorção não é
ou com quebra de continuidade mais uniforme, mas sim faz um
é considerada o primeiro ângulo com a superfície
sinal radiográfico da dentária. Normalmente está
periodontite; mais associada a lesões
localizadas.
2- Área radiolúcida em forma
de cunha;
Sempre que nos depararmos com
este tipo de lesão deveremos
avaliar a oclusão do paciente
e a presença de fraturas
radiculares para um
diagnóstico diferencial de
perda óssea incidental.
Portanto, um dente pode
apresentar envolvimento
aparente de furca em uma
radiografia e não apresentar
nenhum sinal em outra.
A conclusão é que as
radiografias devem ser feitas
em diferentes ângulos para
reduzir o risco de não ser
evidenciado um envolvimento
Envolvimento de furca
de furca.
O diagnóstico definitivo de
envolvimento de furca é Deve-se seguir os seguintes
realizado pelo exame clínico, critérios em casos de furcas:
que inclui uma sondagem 1- A mais leve alteração
criteriosa com uma sonda radiográfica deve ser
específica (Nabers). investigada clinicamente;
Uma regra geral que não deve 2- Uma radiopacidade
ser esquecida é que a diminuída na área da furca
radiografia sempre subestima deve ser investigada
o verdadeiro grau da lesão clinicamente;
óssea. Além disso, variações
3- Sempre que houver uma
na técnica radiográfica podem
perda óssea marcante em
ocultar a presença e extensão
relação a uma única raiz do
do envolvimento de furca.
molar, deve-se considerar que

 Observe
a furca também esteja
como a envolvida.
distalização da segunda
radiografia altera a
percepção do envolvimento
de furca:

Alterações radiográficas causadas por

um trauma de oclusão
O trauma de oclusão pode esteja apresentando, desde
causar alterações sua etiologia, fatores de
radiograficamente detectáveis risco e susceptibilidade.
na lâmina dura, na crista
Para chegarmos a este grau de
óssea alveolar, largura do
compreensão do caso
espaço do ligamento
apresentado por nossos
periodontal e densidade óssea
pacientes, faremos uso de
adjacente.
medições em todas as
Lesões traumáticas acontecem superfícies dentárias,
com mais frequência nas faces radiografias, fotografias
vestíbulo-linguais. intra-orais com objetivo de
registro, além é obvio da
Por quê?
descrição de todas as
Portanto, alterações superfícies dentárias de
radiográficas nas faces todos os dentes.
mesio-distais podem
significar um comprometimento
maior ainda nas faces
vestíbulo-linguais.
Fases de comprometimento por
trauma de oclusão que podem
ser visualizados nas
radiografias periapicais
(sempre devem ser avalizadas
conjuntamente com o exame
clínico):
1- Perda da lâmina dura que é
visualizada nos ápices,
furcas e áreas marginais;
2- Alargamento localizado ou
generalizado do espaço do
L.P.;
3- Perda óssea angular
profunda.
Portanto
Um exame completo deverá
lançar mão de todos os
recursos necessários até que
se chegue ao mais completo
entendimento possível do
problema que o paciente