Universidade Federal da Bahia - UFBA

Complexo Hospitalar Universitário Prof. Edgard Santos –

Complexo-HUPES
Gerência de Risco Hospitalar - GRH
Centro de Farmacovigilância - CFV
Rua Augusto Viana, s/nº- Canela - CEP: 40110 – 060. Salvador, BA.
Tel. (71) 3283-8088 - Email: cfv.hupes@gmail.com

INSTRUÇÕES PARA APRESENTAÇÃO ORAL DE CASO CLÍNICO

O segredo para uma boa apresentação é uma adequada preparação.

1- Reunir todas as informações relevantes assim que possível, já que o paciente, suas
anotações e seu tempo, tendem a desaparecer rapidamente. Lembre-se de revisar as
anotações do caso, prescrições anteriores, evolução médica e de enfermagem e
achados laboratoriais.

2- O próximo passo é compilar e interpretar toda essa informação, tendo a certeza de

que todos os termos médicos e abreviações estão entendidos. Pode ser difícil decidir
sobre que partes da história clínica são relevantes. O tempo não está do seu lado,
então uma breve história é essencial, isto é, inclua somente aquela informação que
dê suporte diretamente a queixa apresentada ou os problemas que serão discutidos.

É interessante falar com o Médico Residente responsável pelo paciente, já que pode
haver um mau direcionamento, se o caso for apresentado apenas com suas
anotações. Na verdade, o racional atrás da decisão terapêutica feita, não está sempre
de forma aparente nas anotações do prontuário do paciente. Além disso, é altamente
recomendado que você tenha uma breve discussão com um membro da equipe
médica e/ou de enfermagem, especialmente quem presenciou a suspeita da reação
adversa, antes de finalizar a sua fala.
É esperado também que você tenha visto e conversado com o paciente. Um
envolvimento pessoal no caso não é essencial, mas é desejável que o farmacêutico
tenha contribuído em alguns estágios do seguimento do paciente.

3- A seguir, fazer um levantamento bibliográfico sobre a doença e os medicamentos

usados. Livros textos médicos atualizados são normalmente adequados para a
doença, mas as informações sobre medicamentos devem ser exaustivas, sendo para
tanto recomendado a utilização das bases de dados Medline, Scopus, Web of
Science, Lilacs, biblioteca Cochrane, Scielo, Micromedex, BNF, MEDSCAPE,
RXLIST, UPTODATE. Revisar periódicos recentes, especialmente se o assunto
principal estiver ligado ao caso. Pode ser embaraçoso se alguém da platéia tiver lido
um artigo nas últimas semanas que contradiz o que você está falando. Referindo-se a
um artigo original cite os autores, nome do artigo, revista no qual foi publicado,
volume, edição e páginas. Consultar as normas da ABNT disponível no moodle.
1. Apresentação:
1- Tempo
Planejar para no máximo 15 minutos com 5 a 10 minutos para questões/discussão. A
falha mais comum em apresentação de caso é tentar esgotar as informações ou se
estender muito durante o caso.

2- Formato
a) Todas as apresentações se beneficiam com um claro começo e fim:
 Ter um slide título mostra uma boa apresentação. Um prendedor visual
inicial pode ser usado para capturar a atenção da platéia. Uma piada pode
também ser apropriada e um caminho para assegurar a atenção desde o
início.
 Ter um slide com roteiro sobre o que você irá abordar. Uma apresentação
longa e complicada pode ser clareada por um indicador ao início, ex.:
 Apresentação do Caso...
 Doença Crônica Obstrutiva das Vias Aéreas
 Áreas farmacêuticas para discussão
1. uso de...
2. intervenções com...
3. ar X O2 para nebulização
4. nebulizadores para uso em casa
5. terapias alternativas
6. salbutamol...
 Resumo do caso
Desta forma, a platéia irá saber o que esperar da apresentação desde o início e
não será desapontada se você não abordar um assunto esperado.
 E finalmente, um breve resumo do caso apresentado. Você pode pensar que
está sendo repetitivo, mas isso irá ajudar a consolidar os principais pontos
ilustrados e permitir que sejam tiradas conclusões.

b) A apresentação do caso deve levar cerca de 3 minutos. O formato atual da

apresentação de caso segue o estilo médico:

Paciente Idade: Sexo: Peso: : Altura:

(iniciais):
Ocupação: Data de nascimento:
Queixa principal
História da condição atual:
História médica passada:
História da doença:
História familiar:
Hábitos de vida:
Estado geral: (revisão dos sistemas, mencionar achados relevantes)
- Investigações (em andamento/solicitadas);
- Impressão: lista de problemas prováveis e conhecidos; diagnóstico diferencial; diagnóstico;
- Tratamento na admissão.

c) Curso dos eventos: deve abranger uma breve lista cronológica dos eventos
clínicos importantes e seu controle incluindo investigações futuras, tratamento
 medicamentoso e tratamento na alta hospitalar. A ordem cronológica pode ser
seguida mais facilmente usando Dia 1, Dia 2, Dia 5, etc.

d) Curso do tratamento medicamentoso: pode ser simplificado pelo resumo e

discussão dos eventos separadamente do caso.

e) Estado da doença:
A menos que a doença seja particularmente complexa ou rara não é necessário
explicá-la em uma sessão separada do caso. Apesar disso, assume-se que o
apresentador terá completo entendimento do estado da doença. Qualquer explicação
necessária e informação relevante poderão ser dadas durante a apresentação do caso.

Se esse método fizer com que o apresentador tenha constantemente que sair da
apresentação do caso, então uma discussão, em separado, do estado da doença, antes
ou após, a apresentação poderá ser benéfica.

Breve explicação (não mais do que 2 minutos) pode ser dada para cada um dos
seguintes itens:
 etiologia - curso e manifestações;
 patologia - tratamento medicamentoso;
 apresentação clínica - prognóstico;
 dados laboratoriais relevantes. Só devem ser apresentados os que estão
alterados e acompanhados dos valores de referencia.

2. Caracterização da suspeita de reação adversa a medicamentos:

Descrever como a reação acontece, qual o mecanismo da mesma, quais são as
principais manifestações esperadas, como a reação evolui após suspensão do
medicamento e/ou tratamento da reação e quais são as classes de medicamentos
comumente envolvidos com aquela suspeita de RAM.

3. Caracterização do(s) medicamento(s) suspeito(s):

Este é o primeiro passo na análise de uma validação de RAM, ou seja, saber se o
medicamento notificado como suspeito de ter causado a reação, apresenta descrição na
literatura científica, como desencadeador deste tipo de efeito, descrever a freqüência
(em quantos % da população pode acontecer tal evento), caso seja encontrado qual o
mecanismo fisiopatológico que explica a RAM e o tempo de aparecimento da reação em
estudo. Importante apresentar os dados farmacocinéticos e fazer associação dos mesmos
ao seu paciente. Apresentar a relação estrutura atividade do medicamento. Não se
esquecer de que todos os dados retirados da literatura devem ter suas referências
explicitadas nos slides da apresentação. A lista de referências sugeridas para a produção
da apresentação encontra-se no Moodle.

3. Relação Temporal:
A relação temporal é o intervalo de tempo decorrido entre a exposição ao (s)
medicamento(s) suspeito(s) e o aparecimento da reação adversa. Deverá ser analisada a
relação temporal para todos os medicamentos em uso, sejam estes suspeitos ou de uso
concomitante, esclarecendo qual (is) deles tem plausibilidade como desencadeador da
suspeita de RAM.
 Um dos artifícios que auxiliam a estabelecer esta relação é a linha temporal.
Deve ser abordada nesta linha a seqüência temporal adequada, ressaltando as datas de
início e término do uso de medicamentos, início e término da apresentação da RAM,
início e término de sintomas associados à doença que podem se confundir com a RAM.
Enfim, todos os dados temporais relacionados com a avaliação da causalidade. Abaixo
segue exemplo:

Outros instrumentos como tabelas e quadros poderão ser utilizados. O objetivo é

deixar a platéia a par de todos os eventos que aconteceram com o paciente assim como
suas respectivas datas. A avaliação da retirada do medicamento e melhora, ausência ou
permanência dos sintomas deve ser analisada. Se atentar para descrição da literatura de
que certas reações não desaparecem instantaneamente com a retirada do medicamento,
fazendo-se necessária uma avaliação criteriosa dos parâmetros farmacocinéticos dos
medicamentos analisados.
Nos casos em que a RAM é evidenciada através de exames laboratoriais, deve-se
utilizar gráficos, pois estes deixarão ainda mais claros os dados. Um exemplo clássico
para o uso de um gráfico é quando um determinado medicamento causa insuficiência
renal aguda, que se caracteriza laboratorialmente com aumento dos níveis séricos de
uréia e creatinina.

4. Causas Alternativas:
As causas alternativas são aquelas possíveis causas, que poderiam por si só
explicar o aparecimento do evento ou então devido à interposição de datas,
caracterizarem-se como variáveis de confundimento na avaliação da causalidade.
Dentre as possíveis causas alternativas tem-se, a patologia de base ou adquirida,
medicamentos de uso concomitante e interações medicamentosas (medicamento-
medicamento, medicamento-alimento). Todas estas causas devem ter sua relação
temporal analisada, para saber se esta é plausível ou não para explicar o aparecimento
da reação adversa. As referências utilizadas durante a pesquisa devem ser listadas
durante a apresentação, os livros texto como os tratados de medicina interna, por
exemplo, são boas ferramentas para estudo da doença. A caracterização dos
medicamentos de uso concomitante e interações medicamentosas seguem a mesma linha
de pesquisa usada para analisar o medicamento suspeito.

Obs: Todos os medicamentos utilizados pelo paciente devem ser analisados, e

não apenas os que constam na ficha de notificação.
5. Nível de Evidência:

A avaliação do nível de evidência científica deve ser realizada para

cada referência bibliográfica retirada de fonte primária e utilizada
para a validação da suspeita de reação adversa.
Obs.: as informações abaixo foram retiradas do livro Epidemiologia &
Saúde, 6ª Edição. 2003.
Quanto mais forte a evidência, maior a força do argumento científico a favor ou
contra uma intervenção. Abaixo seguem os princípios para hierarquização das
evidências na tomada de decisões clínicas:
 Prioridade a pesquisas em seres humanos, em especial àquelas com desfechos
clínicos de significância para o paciente e para a sociedade;
 Valorização do rigor metodológico no delineamento da pesquisa;
 Importância da capacidade de estimar o potencial impacto das condutas clínicas.

Níveis de Evidência Científica nos enfoques de Terapia e Prevenção.

 Nível I: Revisão sistemática ou Metanálise;
 Nível II: Grande Ensaio Clínico, randomizado, duplo cego, com mais de 1.000
 pacientes;
 Nível III: Ensaio Clínico randomizado, duplo cego, com menos de 1.000
pacientes;
 Nível IV: Estudo de Coorte ou Ensaio Clínico não randomizado;
 Nível V: Estudo de Caso-controle;
 Nível VI: Série de casos
 Nível VII: Relato de caso;
 Nível VIII: Opinião de especialista.

COOK DJ, GUYATT GH, LAUPACIS A, SACKETT DL. Rules of Evidence and
Clinical Recommendations on Use of Antithrombotic Agents. CHEST 1992; 102; 305S-
311S.
Desfechos substitutos são validados quando há demonstração, em ECR de longa
duração, de que mudanças entre os desfechos substitutos e clínicos são correlacionadas
e de que o substituto captura plenamente todos os efeitos da terapia (por exemplo,
desfecho validado: contagem de células CD4 substituindo desfechos AIDS ou óbito;
desfecho não validado: glicemia substituindo o desfecho complicações
cardiovasculares em diabetes).
A melhor evidência para decisões terapêuticas e preventivas (Nível I) vem de
revisões sistemáticas ou metanálises. Na ausência de evidências fortes como essas, pode
ser necessário tomar uma decisão com base em evidências de menor nível. No entanto, é
preciso reconhecer a fragilidade dessa abordagem.
Nem todos os ensaios clínicos randomizados são capazes de produzir evidência
de nível I. De fato, aqueles que usam desfechos substitutos (por exemplo, uma redução
da pressão arterial expressa em mmHg ou uma redução de glicemia de jejum expressa
em mg/dL), especialmente quando esses desfechos não são validados, produzem um
nível de evidência inferior. Neste esquema de gradação de evidências, o nível dos
ensaios com desfechos substitutos não validados é inferior ao dos estudos de coorte.
6. Avaliação das freqüências do banco de dados de RAM do CFV / Complexo-
HUPES e outros:
O CFV / Complexo-HUPES possui um banco de dados no qual consta todas as
RAMs validadas e encaminhadas a ANVISA, gerando um perfil epidemiológico das
RAMs na nossa instituição. A freqüência das RAMs ocorridas no Complexo-HUPES
deve ser solicitada aos farmacêuticos do CFV e apresentada durante a validação de
forma crítica, confrontando os dados da instituição com os resultados publicados na
literatura e em outros bancos de dados de agências regulatórias tais como: Health
Canada e Reino Unido.

7. Avaliação da Causalidade:
Avaliar a causalidade (estudo da relação etiológica entre uma exposição e o
aparecimento de determinado desfecho) através da atribuição de um grau de
probabilidade de determinado evento adverso estar relacionado ao uso de determinado
medicamento. Alguns métodos auxiliam nesta avaliação, estes são conhecidos como
algoritmos, dentre os utilizados para avaliação da causalidade temos o da Organização
Mundial de Saúde (OMS), o de Naranjo et al., o da União Européia e o Russel Uclaf
Causality Assessment Method (RUCAM). Para utilização do método RUCAM, o
estudante deverá avaliar qual a suspeita de RAM sob investigação e consultar o livro
“Guia Prático de Farmacovigilância” (Christian Bénichou, 1999), que se encontrará no
Centro de Informação sobre Medicamentos do Complexo-HUPES, no capítulo referente
à RAM em questão. Em casos de reações de hepatotoxicidade, deve-se utilizar o
RUCAM específico.

8. Grau de Severidade:
Esta classificação também deverá constar na apresentação, sendo explicado o
motivo de sua atribuição baseado nos seguintes critérios:
 LEVE: Não requer tratamentos específicos ou antídotos e não é
necessária a suspensão do medicamento;
 MODERADA: Exige modificação da terapêutica medicamentosa, apesar
de não ser necessária a suspensão do medicamento agressor. Pode
prolongar a hospitalização e exigir tratamento especifico;
 GRAVE: Potencialmente fatal, requer a interrupção da administração do
medicamento e tratamento específico da reação adversa, requer
hospitalização ou prolonga a estadia do paciente já internado;
 LETAL: Contribui direta ou indiretamente para a morte do paciente.

8. Conclusão:
Sua conclusão é pessoal e deverá ser baseada em todas as ferramentas utilizadas
para a avaliação de causalidade como relação temporal, avaliação crítica da literatura,
avaliação das causas alternativas, algoritmos, etc. Questões que tenham gerado dúvidas,
divergências dos resultados dos algoritmos e até algo que você em especial queira
acrescentar para enriquecer sua apresentação também são válidas durante sua conclusão.

9. Apresentação do relatório:
Neste documento deverão constar todos os tópicos contidos no POP 007 e
também os apresentados neste instrumento de auxílio a produção da apresentação. Este
deverá ser encaminhado por e-mail: cfv.hupes@gmail.com e também deverá ser
entregue uma cópia impressa e pessoalmente aos membros da CFV / Complexo-
HUPES. O prazo máximo de entrega do relatório é de 5 (cinco) dias úteis após a
apresentação do caso clínico. Vale lembrar que o relatório é o documento
comprobatório da validação da RAM e será utilizado para o encaminhamento da da
informação para a Gerência de Farmacovigilância da ANVISA.
DICAS

 Habilidades na Apresentação:
Ajuda visual: projetar slides é ideal visto que é bastante adaptável e
normalmente de fácil acesso. Sempre cheque se a formatação não foi modificada antes
de iniciar e cheque também se a platéia pode visualizar.
a) Tipos de slides:
 Use letras escuras;
 Use cor para título ou tema (não use amarelo ou laranja;
 Não sobrecarregue os slides com informações, prefira tópicos;
 Use diagramas ou gráficos para ilustrar um ponto;
 Numere os slides; Pratique a apresentação para checar o tempo, pois você pode
falar mais rápido ou mais lento se estiver nervoso;
 Sempre anote valores de referenciaincluindo as unidades.

b) Apontar na apresentação:
 Apresentar o paciente com as iniciais ou primeiro nome de batismo para crianças;
 Termos abreviados devem ser mencionados em completo na apresentação (se
usado freqüentemente ao longo do caso, então a forma abreviada é aceitável após
a primeira menção);
 Sempre controle o tempo;
 Não leve muitos papéis e livro à mão;
 Module o tom da voz, mantenha a platéia acordada;
 Seja positivo;
 Mantenha contato visual com a platéia e sorria;
 Lembre-se, você conhece mais sobre o assunto abordado do que muitas pessoas na
sala;
 Convide a platéia para perguntar e então finalize sua fala;
 Durante a apresentação você pode antecipar algumas das questões e ter uma
resposta clara. Não tenha medo de solicitar ao questionador para
explicar/esclarecer melhor a questão se você não entender;
 Não seja hostil sob pressão. É possível que você possa não saber a resposta.