A CHAVE PARA O

RACIOCÍNIO CLÍNICO
Fala #Máquina!
Passamos grande parte da graduação preocupados em compreender diver-
sos exames complementares, decorar os valores de referência dos exames
laboratoriais e saber cada sinal radiológico e, muitas vezes, nos esquecemos
de que esses exames são, de fato, complementares.

Nessa eterna preocupação com o complementar, por vezes deixamos o

principal de lado: o exame clínico. É durante a anamnese e o exame físico
que você será capaz de direcionar seu raciocínio clínico, formulando hipóte-
ses diagnósticas para, assim, se necessário, solicitar qualquer outro exame.

Então, aqui vamos te trazer um pouquinho daquilo que entendemos ser

parte fundamental pra construção do seu raciocínio clínico, com várias
dicas práticas e bizus. Vem com a gente!
Antes de começarmos a falar do exame clínico propriamente dito, é
importante entender que, muitas vezes, a satisfação do seu paciente com o
atendimento não depende apenas da sua competência técnica. É
fundamental estar muito bem embasado e preparado para proporcionar ao
paciente um atendimento de EXCELÊNCIA e, para isso, além da técnica, é
necessário compreender o que as pessoas buscam em um atendimento. Para
isso, fique atento aos seguintes tópicos:

Avalie a razão principal da consulta (preocupações e necessidades do

paciente);
Procure entendimento integrado ao universo do paciente, levando em
considerações aspectos biopsicossociais;
Chegue a um consenso sobre qual o problema e concorde com o
tratamento (lembre-se do princípio da autonomia);
Melhore a prevenção e a promoção de saúde;
Melhore a relação médico-paciente, construindo um vínculo desde o
primeiro momento da consulta.

Como toda habilidade, o atendimento médico precisa ser praticado e

sistematizado para que seja, de fato, o melhor atendimento possível. Assim,
destacamos aqui cinco estágios importantes na consulta clínica:

Descobrir por que o paciente veio;

Investigar o que está errado;
Explicar o problema à pessoa (se houver);
Desenvolver um plano de cuidado para o problema do paciente (se
houver);
Uso do tempo de forma adequada e eficaz.

Com esses pontos em mente, podemos seguir para a próxima etapa!

ANAMNESE
Na primeira aula de semiologia na faculdade geralmente aprendemos
alguns conceitos importantes sobre a entrevista clínica, a anamnese. Mas,
no decorrer da graduação, muitas vezes esquecemos alguns pontos
fundamentais. Então, antes de seguir para as próximas etapas do exame
clínico, vamos ao princípio de tudo!

São pontos importantes da Anamnese:

1°) Contato com o paciente:

É a partir do primeiro contato com o paciente que se embasa a relação
médico-paciente;
Seja gentil, cumprimente seu paciente, olhe para ele, pergunte o que está
acontecendo.

BIZU: Um passo básico mas que muitas vezes, na pressa, acabamos

esquecendo é que devemos sempre nos apresentar ao paciente, sempre
olhando em seus olhos. Afinal, dificilmente confiamos em alguém que
nem sabemos o nome, né?!

2°) Cultura:
Cada paciente possui um aspecto cultural diferente: saiba lidar com isso,
seja perspicaz.

IMPORTANTE: Observe fatores culturais, educacionais e socioeconômicos

do seu paciente. Ajuste a linguagem de forma que ele consiga
compreender com clareza todas as informações que forem passadas
durante a consulta. E lembre-se, seu paciente só vai aderir ao tratamento
se ele for capaz de entender o motivo pelo qual precisa seguir as
recomendações, a posologia e se estiver financeiramente ao seu alcance.
3°) Cuidado com o direcionamento do paciente:
Tome cuidado com a anamnese excessivamente direcionada, para não
perder fatos. Deixe seu paciente falar e evite interrompê-lo
frequentemente.
Não sugestione o paciente a dizer fatos que você espera de acordo com o
diagnóstico diferencial que você acredita ser o correto. Este é um dos
principais vieses que conduzem ao erro no exame clínico.

BIZU: Sabemos que nem todos os contextos permitem, mas sempre que
puder, deixe o paciente falar livremente por cerca de 02 minutos. Nesse
tempo, em grande parte das vezes, ele trará as informações
imprescindíveis para que você consiga prosseguir a anamnese
direcionada!

4°) Pense em diagnósticos diferenciais;

Exemplo: imagine que um paciente chega até você com queixa de
epigastralgia. Em um primeiro momento, você provavelmente pensará em
gastrite. Porém há uma infinidade de patologias que podem apresentar-se
com epigastralgia associada, desde doenças simples até as mais
complexas como o infarto.

Para isso, atenção a essas dicas:

Faça uma listinha mental com alguns diagnósticos diferenciais que
cabem no quadro apresentado pelo paciente.
Evite erros por viés de disponibilidade.
Exemplo: um médico se equivocou em um diagnóstico de IAM (infarto
agudo do miocárdio) em um paciente jovem e sem fatores de risco
aparente. Após isso, ele começa a superestimar o risco em todos os
pacientes similares (jovens e sem riscos). Não cometa esse erro!
Evite erros por viés de representação.
Exemplo: exames podem ser falsos-positivos ou falso-negativos.
Procure estudar o caso do seu paciente e, muitas vezes, pedir outros
exames ou repetir o mesmo.
Não tire conclusões precipitadas.
Não permita com que sentimentos pessoais (positivos ou negativos)
influenciem a tomada de decisões.
Evite cargas horárias de trabalho muito prolongadas: o cansaço e o sono
são fatores de risco para erros cognitivos.
5°) Investigue seu paciente de acordo com o(s) diagnóstico(s) diferencial(is);

Tenha os diagnósticos diferenciais em mente e comece a destrinchar os

sinais e sintomas sobre cada um deles, como por exemplo:
Questione sobre sintomas associados;
Questione sobre exercícios físicos (ex: se epigastralgia, e você está em
dúvida de gastrite ou IAM, o IAM pode ser precipitado por exercícios
físicos);
Pergunte se a queixa ocorre com frequência ou se esta é a primeira vez;
Questione sempre sobre o início do sintoma (abrupto ou insidioso).

De acordo com suas suspeitas diagnósticas, realize as perguntas de maneira

que te permita correlacionar os sinais e sintomas e te ajudar no
direcionamento correto do diagnóstico.

6°) Exame físico guiado pela anamnese;

Realize exame físico específico para cada área: por exemplo, se a queixa
do paciente é neurológica, faça, além dos exames gerais, o exame próprio
de neurologia.

7°) Evite erros:

Muitos erros podem ser evitados com uma anamnese bem feita;
Tenha paciência e cuidado ao realizar a anamnese;
O momento correto de solicitar exames complementares é após o exame
clínico #NãoInvertaAOrdem.

8°) Trabalhe a lógica:

Sua anamnese precisa ter início, meio e fim;
Evolua sua anamnese de acordo com as alterações no quadro.
Direcione o exame físico;

A melhor dica para seguir todos esses 8 pontos é: #TREINE! Apenas por meio
da prática é possível trabalhar estes pontos. A princípio, a anamnese pode
parecer uma tarefa chata e extremamente complexa, mas, com o passar do
tempo e com treinamento constante, suas anamneses serão cada vez
melhores e você necessitará de um tempo menor para coletar uma história
clínica completa.
BIZU: Muitos erros de diagnóstico ocorrem por erro de
comunicação/interpretação entre médico e paciente. Para evitar que isso
ocorra SEMPRE repita aquilo que entendeu e confirme com o paciente se
está correto. Lembre-se de sempre perguntar também se o paciente tem algo
a acrescentar. Às vezes, essa informação é a chave que faltava pra te levar
até o diagnóstico correto!

Bom, agora que relembramos as bases, é necessário compreender as partes

que fundamentam uma boa anamnese, bem como entender como direcionar
sua anamnese para queixas mais recorrentes.

NA PRÁTICA
Você que chegou até aqui, tenho certeza que vai acompanhar ao vivo o
nosso evento nestes 3 dias.

Queremos que ele seja bem interativo, então preparamos casos para juntos,
praticarmos nosso raciocínio clínico e aplicar os fundamentos de anamnese
que introduzimos neste material.

Fique ligado nas lives para completar as lacunas com os dados do caso
citado e aproveite para treinar sua habilidade de raciocínio clínico,
convidando um amigo estudante de medicina para completar também.
Desta forma, vocês podem discutir os casos e comparar seus resultados.
CASO 01
Queixa principal

Hipóteses:

ANAMNESE
Hipóteses:

EXAME FÍSICO

DIAGNÓSTICO
CASO 01
DIAGNÓSTICO
Tenho Diagnóstico?

SIM Tratamento:

NÃO Conduta:

Propedeutica Tratamento inicial

1º PASSO
CASO 01
NÃO Conduta:

Propedeutica Tratamento inicial

Diagnóstico Final:

DIAGNÓSTICO

Tratamento Investigação
CASO 02
Queixa principal

Hipóteses:

ANAMNESE
Hipóteses:

EXAME FÍSICO

DIAGNÓSTICO
CASO 02
DIAGNÓSTICO
Tenho Diagnóstico?

SIM Tratamento:

NÃO Conduta:

Propedeutica Tratamento inicial

1º PASSO
CASO 02
NÃO Conduta:

Propedeutica Tratamento inicial

Diagnóstico Final:

DIAGNÓSTICO

Tratamento Investigação
 13,14 e 15 de Setembro
às 20h - AO VIVO

CLIQUE AQUI E ATIVE O LEMBRETE

Então espero te encontrar 2ª feira, ao vivo no

youtube para o primeiro dia do nosso Workshop
de Raciocínio Clínico

Nos vemos lá no youtube!

Forte abraço,

Romulo Oliveira
e Ygor Minassa
Editores.

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