EXTENSIVO R1

CLÍNICA CIRÚRGICA
Cirurgia Geral v. 1
Eduardo Bertolli

André Oliveira Paggiaro
Doutorando em Cirurgia Plástica pelo Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(HC-FMUSP). Residência médica em Cirurgia Plástica e em
Cirurgia Geral pelo HC-FMUSP. Graduado em Medicina pela
FMUSP. Médico assistente do HC-FMUSP.
Bruno Carvalho Deliberato
Especialista e receptor da disciplina de Anestesiologia, Dor
e Medicina Intensiva da Universidade Federal de São Pau-
lo (Unifesp). Graduado em Medicina pela Universidade Fe-
deral do Rio Grande do Norte (UFRN). Anestesiologista do
A.C.Camargo Cancer Center e do Grupo de Apoio ao Ado-
lescente e à Criança com Câncer (GRAACC).
Eduardo Bertolli
Doutor e mestre em Oncologia pela Fundação Antonio Pru-
dente (A.C.Camargo Cancer Center). Título de especialista
em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de
Cancerologia. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo
Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Residência médica
em Cirurgia Oncológica pelo A.C.Camargo Cancer Center.
Residência médica em Cirurgia Geral pela Pontifícia Univer-
sidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Graduado em Medi-
cina pela Faculdade de Medicina da PUC-SP. Membro titular
do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica
(SBCO). Membro da Diretoria do Grupo Brasileiro de Mela-
noma (GBM) – Gestão 2017-2019. Instrutor de ATLS® pelos
Núcleos da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de
São Paulo (ISCMSP) e do Hospital das Clínicas da Faculda-
de de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Médico titular do Núcleo de Câncer de Pele do A.C.Camargo
Cancer Center.
Enéas Eduardo Sucharski
Residência médica em Anestesiologia pelo Hospital Is¬rae-
lita Albert Einstein. Graduado em Medicina pela Faculdade
Evangélica do Paraná.
Fabio Del Claro
Pós-graduado em Microcirurgia pela Faculdade de Medici-
na do ABC (FMABC). Título de especialista pela Sociedade
Brasileira de Cirurgia Plástica. Residência médica em Cirur-
gia Plástica e em Cirurgia Geral pela FMABC. Assistente de
Cirurgia Plástica e médico responsável pelo Departamento
de Microcirurgia da mesma disciplina do Hospital de Ensino
de São Bernardo do Campo.
SOBRE OS AUTORES
Filipe Nadir Caparica Santos
Doutorando em Farmacologia pela Universidade Estadual
de Campinas (UNICAMP). Título de especialista em Aneste-
siologia pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA).
Residência médica em Anestesiologia pela UNICAMP. Gra-
duado em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da
UNICAMP. Médico assistente e plantonista do Hospital das
Clínicas da UNICAMP (HC-UNICAMP) e do Centro de Aten-
ção à Saúde Integral da Mulher (CAISM). Membro da equipe
de Transplante Hepático da UNICAMP.
José Eduardo de Assis Silva
Pós-graduado em Gestão da Saúde pela Fundação Getulio
Vargas (FGV). Residência médica em Anestesiologia
pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo
(HSPE-SP). Graduado em Medicina pela Universidade de
Pernambuco (UPE).
Ivan Dunshee de Abranches Oliveira
Santos Filho
Bolsista do Programa de Doutorado Sanduíche no Exte-
rior (CAPES) – Melanoma Institute Australia, Universidade
de Sydney. Doutorando no Programa de Pós-Graduação
em Cirurgia Translacional da Universidade Federal de São
Paulo (Unifesp). Residência médica em Cirurgia Plástica e
em Cirurgia Geral pela Unifesp. Graduado em Medicina pela
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SCMSP).
Raisa Melo Souza
Residente em Anestesiologia pelo Hospital Israelita Albert
Einstein. Graduada em Medicina pela Faculdade de Medici-
na da Universidade Federal do Ceará (UFC).
Atualização 2020
Eduardo Bertolli
 APRESENTAÇÃO

Caro aluno,

É com grande satisfação que apresentamos o livro Cirurgia Geral v. 1, do curso

Extensivo R1 2020.

Nós da Medcel queremos oferecer a você uma experiência única para o seu
desenvolvimento ao longo do processo de preparação para as provas de
Residência Médica, e esse livro é um dos formatos de conteúdo que apoiarão
você nesse caminho.

Por meio dos temas médicos explorados ao longo dos capítulos, você poderá
refletir sobre os conteúdos que mais caem nas provas, aprofundando seus
conhecimentos. Ao final da leitura, você estará preparado para resolver os casos
apresentados nos exercícios dos livros de questões e nos simulados presentes
na plataforma Medcel, com o objetivo de fixar os temas e entender como eles
são abordados em prova.

Bons estudos!

1. Anestesia local...................................10
1.1 Definição............................................................................................. 11
1.2 Tipos de anestesia.......................................................................12
1.3 Ação .................................................................................................... 13
1.4 Intoxicação ..................................................................................... 14
1.5 Anestesia local regional.......................................................... 16
1.6 Anestesia subaracnóidea (raquianestesia)................ 16
1.7 Anestesia peridural.................................................................... 19
2. Anestesia........................................... 24
2.1 Avaliação pré-anestésica.......................................................25
2.2 Manejo das vias aéreas...........................................................29
2.3 Procedimentos iniciais............................................................ 31
2.4 Suporte não invasivo................................................................32
2.5 Anestesia geral........................................................................... 39
2.6 Recuperação pós-anestésica........................................... 45
2.7 Hipertermia maligna................................................................ 49
2.8 Qual anestesia escolher?..................................................... 49
3. Acessos venosos centrais.............. 52
3.1 Introdução...................................................................................... 53
3.2 Cateteres venosos centrais............................................... 53
3.3 Técnica geral para todos os acessos........................... 54
3.4 Complicações potenciais..................................................... 56
3.5 Problemas durante o procedimento............................ 56
3.6 Pontos anatômicos.................................................................. 56
4. Acesso cirúrgico das vias aéreas...... 60
4.1 Cricotireoidostomia................................................................... 61
4.2 Traqueostomia............................................................................ 64
5. Procedimentos torácicos............... 69
5.1 Toracocentese............................................................................. 70
5.2 Drenagem pleural.......................................................................73
SUMÁRIO
6. Procedimentos abdominais.......... 78
6.1 Paracentese...................................................................................79
6.2 Lavado peritoneal diagnóstico......................................... 82
7. Noções básicas de instrumentação
e paramentação cirúrgica.................. 85
7.1 Conceitos........................................................................................ 86
7.2 Paramentação............................................................................. 86
7.3 Instrumental cirúrgico............................................................ 87
7.4 Montagem da mesa cirúrgica............................................ 89
7.5 Disposição da equipe cirúrgica........................................ 89
8. Suturas e feridas............................... 91
8.1 Classificação..................................................................................92
8.2 Métodos de fechamento das feridas............................92
8.3 Técnica básica............................................................................. 95
8.4 Técnicas.......................................................................................... 95
8.5 Profilaxia do tétano..................................................................97
9. Cicatrização.................................... 100
9.1 Introdução.....................................................................................101
9.2 Anatomia da pele..................................................................... 102
9.3 Fases da cicatrização............................................................103
9.4 Fatores que influenciam a cicatrização....................106
9.5 Tipos de cicatrização ...........................................................106
9.6 Cicatrizes patológicas.......................................................... 107
10. Retalhos.......................................... 110
10.1 Definição.......................................................................................111
10.2 Vascularização da pele........................................................111
10.3 Conceito de angiossomos............................................... 112
10.4 Classificação............................................................................. 112
10.5 Fisiologia.....................................................................................113
10.6 Fenômeno da autonomização.......................................113
10.7 Planejamento ..........................................................................113
10.8 Causas de perda.....................................................................114
10.9 Retalhos cutâneos................................................................114
10.10 Retalhos fasciocutâneos...............................................118
10.11 Retalhos musculares e musculocutâneos...........119
10.12 Expansores .............................................................................119
10.13 Microcirurgia......................................................................... 120
11. Enxertos de pele............................123
11.1 Definição...................................................................................... 124
11.2 Anatomia da pele................................................................... 125
11.3 Indicações ................................................................................. 126
11.4 Fisiologia da integração do enxerto.......................... 126
11.5 Classificação .............................................................................127
11.6 Cuidados locais que propiciam a integração
de enxerto............................................................................................ 129
12. Infecção em cirurgia....................132
12.1 Definições................................................................................... 133
12.2 Patogenia...................................................................................135
12.3 Tipos específicos de infecções cirúrgicas...........135
12.4 Antibióticos............................................................................... 137
13. Resposta metabólica ao trauma.....142
13.1 Introdução.................................................................................. 143
13.2 Definições.................................................................................. 144
13.3 Iniciadores e propagadores ..........................................145
13.4 Utilização de substratos energéticos .....................146
13.5 Implicações clínicas e a resposta metabólica no
paciente cirúrgico............................................................................148
14. Risco cirúrgico e estado físico......... 152
14.1 Introdução..................................................................................153
14.2 Fatores preditivos.................................................................153
14.3 Infarto agudo do miocárdio............................................154
14.4 Insuficiência cardíaca.........................................................155
14.5 Hipertensão..............................................................................155
14.6 Diabetes mellitus .................................................................155
14.7 Doença pulmonar..................................................................156
14.8 Estado nutricional ............................................................... 157
14.9 Sistema endócrino............................................................... 157
14.10 Insuficiência renal e balanço hídrico...................... 157
14.11 Hepatopatias..........................................................................158
14.12 Pacientes em vigência de quimioterapia............158
15. Cuidados pré-operatórios............161
15.1 Introdução.................................................................................. 162
15.2 Pré-operatório........................................................................ 162
15.3 Preparos especiais..............................................................164
15.4 Reserva de sangue e hemoderivados..................... 167
15.5 Dieta e suporte nutricional ............................................168
15.6 Perioperatório.........................................................................169
16. Cuidados pós-operatórios..........172
16.1 Introdução.................................................................................. 173
16.2 Controle do balanço hídrico e do equilíbrio
acidobásico no pós-operatório.............................................. 173
16.3 Dieta no pós-operatório e suporte nutricional
intensivo................................................................................................ 176
16.4 Controle da dor no pós-operatório........................... 179
16.5 Profilaxia de trombose venosa profunda.............. 179
16.6 Cuidados com drenos, sondas e tubos no
pós-operatório....................................................................................181
16.7 Protocolos de recuperação rápida............................ 182
16.8 Índices de gravidade..........................................................183
17. Complicações pós-operatórias........ 185
17.1 Introdução..................................................................................186
17.2 Febre.............................................................................................. 187
17.3 Complicações respiratórias........................................... 187
17.4 Complicações da ferida operatória........................... 192
17.5 Deiscências anastomóticas...........................................194
17.6 Complicações urinárias.....................................................195
17.7 Complicações cardíacas .................................................195
17.8 Complicações intracavitárias....................................... 197
17.9 Complicações gastrintestinais.....................................198
17.10 Complicações do sistema nervoso central......200
17.11 Rabdomiólise.......................................................................... 201
17.12 Disfunção sexual ................................................................ 201
Referências..........................................203
CIRURGIA GERAL
V. 1
10 | CAPÍTULO 1 - ANESTESIA LOCAL

ANESTESIA LOCAL
Eduardo Bertolli
Bruno Carvalho Deliberato
Filipe Nadir Caparica Santos
Raísa Melo Souza
Enéas Eduardo Sucharski

1
 Qual é a dose limite de
anestésico local para um
homem de 70 kg? E se esse
mesmo paciente pesar 100 kg?

1.1 DEFINIÇÃO
Um Anestésico Local (AL) pode ser definido como uma droga que bloqueia
reversivelmente a transmissão do impulso nervoso na região em que foi apli-
cada, sem afetar o nível de consciência. De maneira geral, os ALs ligam-se
aos canais de sódio voltagem-dependente no estado inativado, impedindo a
sua subsequente ativação e o grande influxo transitório de sódio associado à
despolarização da membrana (Figura 1.1). Dessa maneira, impedem que haja
um potencial de ação, e o estímulo nervoso não é propagado. Os ALs podem
ser administrados de inúmeras maneiras, como bloqueios no neuroeixo (peri-
dural ou subaracnóideo), bloqueios de nervos periféricos, em infiltrações no
subcutâneo e topicamente, para dessensibilizar uma pequena área cutânea
por um curto período de tempo.

Figura 1.1 - Funcionamento normal da bomba de sódio: o anestésico local age

impedindo a abertura da comporta de ativação e o subsequente influxo de sódio
12 | CAPÍTULO 1 - ANESTESIA LOCAL

1.1.1 Estrutura
Figura 1.2 - Estrutura química básica

Em sua estrutura molecular, os anestésicos têm uma porção hidrofóbica lipos-

solúvel, composta pelo anel aromático, e uma porção hidrofílica, representada
por um grupo amina; essas 2 estruturas são interligadas por uma cadeia de
hidrocarbonetos. O tipo de ligação que une o anel aromático à cadeia de hidro-
carbonetos pode ser do tipo éster ou amida e determina a classe do AL, que
pode ser aminoéster ou aminoamida (Figura 1.2). Essa diferença nos 2 grupos
confere diferenças importantes, principalmente quanto à metabolização, ao
início de ação e à duração de ação dessas drogas.

1.1.2 Estrutura dos nervos

A classificação dos nervos pode ser feita pelo diâmetro de suas fibras, presença
de mielina, velocidade de condução e função (Quadro 1.1). A importância desses
dados na ação do AL será descrita posteriormente.

Quadro 1.1 - Principais fibras nervosas e suas características

Diâmetro Velocidade de Sensibili-

Tipos Mielina Funções
(μm) condução (m/s) dade a AL

A-alfa 13 a 22 70 a 120 + Pouca Motor, propriocepção

A-beta 8 a 13 40 a 70 + Moderada Motor, propriocepção

A-gama 4a8 15 a 40 + Moderada Tônus muscular, tato

A-delta 1a4 3 a 15 + Alta Dor, temperatura, tato

Autônoma pré-gan-
B 1a3 3 a 14 + Extrema
glionar

Dor, autônoma
C 0,1 a 2,5 0,2 a 1,5 - Alta
pós-ganglionar

1.2 TIPOS DE ANESTESIA

O conceito de bloqueio local consiste em uma infiltração, no subcutâneo, de uma
pequena área, com o agente anestésico. O efeito é mais longo do que na forma
tópica. Nesse tipo de anestesia, a interrupção dos impulsos nervosos acontece
por meio de um bloqueio à condução, feito por interferência no processo de
origem do potencial de ação. A infiltração do anestésico nos tecidos é o método
mais usado, e os tecidos a serem manipulados ou operados estarão bloqueados
para o procedimento.
 CIRURGIA GERAL | 13

1. Características ideais para um anestésico local:

a) Irritação mínima;
b) Bloqueio reversível;
c) Boa difusibilidade;
d) Baixa toxicidade sistêmica;
e) Eficácia;
f) Início rápido de ação;
g) Duração de ação adequada.
2. Tipos de anestesia:
a) Bloqueio dos terminais sensitivos – local;
b) Bloqueio de troncos nervosos – troncular/regional;
c) Bloqueio das raízes nervosas do espaço extradural – peridural (ou
epidural) e caudal;
d) Bloqueio das raízes nervosas do espaço subaracnóideo – raquianes-
tesia.
Em um bloqueio de campo, a injeção do anestésico é feita ao redor do tecido a
ser operado. É utilizado para pequenas intervenções, como retirada de tumores
de pele ou do subcutâneo, drenagem de líquidos corpóreos superficiais e
remoção de corpos estranhos, além do tratamento de feridas traumáticas e do
debridamento de tecidos desvitalizados. Também é usado para complementar
de analgesia pós-operatória das feridas cirúrgicas, nos casos em que não foi
possível realizar um bloqueio no neuroeixo.
Na anestesia regional, a injeção do agente químico se dá juntamente com
troncos nervosos, distante do local a ser operado, com acometimento ou não
da capacidade motora.

1.3 AÇÃO
A ação do AL depende de fatores como a capacidade de ligação às proteínas
plasmáticas e aos tecidos (receptores) onde a droga vai atuar, a capacidade
de atravessar a membrana celular dos neurônios e o pH do tecido em que se
espera a ação da droga (relação pH e pKa do AL). Feridas contaminadas, como
abscessos, têm pH ácido, o que dificulta a atuação do AL nesses sítios.

Quadro 1.2 - Propriedades físico-químicas das aminoamidas e dos aminoésteres

Coeficientes de Duração
Ioni- Ligações Início de
pKa partição (lipos- de ação
zação proteicas ação
solubilidade) (min)

Bupivacaína 8,1 83 3.420 95 Lento 240 a 480

Levobupiva-
8,1 83 3.420 95 Lento 240 a 480
caína

Etidocaína 7,7 66 7.317 94 Lento 240 a 480

Lidocaína 7,9 76 366 64 Rápido 60 a 120

Mepiva-
7,6 61 130 77 Lento 90 a 180
caína

Prilocaína 7,9 76 129 55 Lento 60 a 120

Ropivacaína 8,1 83 775 94 Lento 240 a 480

22 | CAPÍTULO 1 - ANESTESIA LOCAL

Figura 1.7 - Anatomia do canal medular

Quadro 1.10 - Raquianestesia versus anestesia peridural

Variáveis analisadas Raquianestesia Anestesia peridural

Início de ação Rápido Mais lento
Altura do bloqueio Imprevisível Previsível
Limite inferior Satisfatório (S5) Variável
Densidade do bloqueio Profunda Variável
Duração do bloqueio Agente-dependente Agente e técnica-dependente
Absorção sistêmica Desprezível Importante
Hipotensão Rápida/comum Lenta/gradual
Cefaleia Variável/imprevisível Não ou apenas em punção acidental
Analgesia pós-operatória Alto risco e sem viabilidade Ideal por infusão via cateter

Qual é a dose limite de anestésico local para um

homem de 70 kg? E se esse mesmo paciente
pesar 100 kg?
Depende do anestésico local e se será usado com ou sem vasoconstritor. No caso da
lidocaína, a dose é de 5 mg/kg sem vasoconstritor e de 7 mg/kg com vasoconstritor. Isso
significa que no paciente de 70 kg, a dose limite pode variar de 350 a 490 mg, enquanto
no paciente de 100 kg, pode variar de 500 a 700 mg. Se pensarmos na lidocaína a 2%
(ou seja, 2 g/100mL = 20 mg/mL), podemos usar de 17,5 a 24,5 mL no paciente de 70 kg,
ou 25 a 35mL no paciente de 100 kg.
 ANESTESIA LOCAL

ANESTESIA LOCAL

Regional Subaracnóidea Peridural

Dose limite de Intoxicação: como Indicação Técnica

anestésicos locais diagnosticar e
como tratar

Indicações Técnica Complicações

Cefaleia
pós-punção
CIRURGIA GERAL | 23