Eletrocardiograma: Prof. Bruno Ferraz

ELETROCARDIOGRAMA
P R O F. B R U N O F E R R A Z
OUTUBRO DE 2021
CARDIOLOGIA Prof. Bruno Ferraz | Eletrocardiograma 2
APRESENTAÇÃO:
PROF. BRUNO
FERRAZ
Futuro Residente,
Eletrocardiograma (ECG) é um dos temas mais temidos
dos estudantes de Medicina. No entanto, não preciso reforçar a
fundamental importância desse método. Não é à toa que é um
tema que vem crescendo nas últimas provas de Residência. Este
capítulo não tem o propósito de ser um livro de eletrocardiograma
tradicional. Focaremos os conceitos importantes para você acertar
as questões nas provas. O entendimento do eletrocardiograma
passa por três pontos: (1) entender a fisiologia cardíaca básica; (2)
conhecer o eletrocardiograma normal e o significado das ondas
e dos intervalos; e (3) ter um roteiro de análise. Muitos tópicos
já foram abordados em outros livros e o intuito deste material é
focar nesses três pontos. Devemos atentar para o fato de que nem
toda questão que tem ECG é uma questão de eletrocardiografia.
O inverso também é verdadeiro. Veja a estatística dos temas de
ECG nas provas de Residência:
@profbrunoferraz
Estratégia MED /estrategiamed
@estrategiamed t.me/estrategiamed
Estratégia
MED
Distúrbios eletrolíticos
6% Bloqueios AV
6%
Bloqueios de Ramo
6% 35% ECG no infarto
4% Distúrbios do QT
Pré-excitação ventricular
Aumento/sobrecarga cavitária
Alterações no QRS
16%
Ritmos ectópicos
9%
Arritmias
5% 7%
2%
2% ECG normal
Outros
Figura 1.
Atenção: ECG é cobrado em vários módulos da cardiologia e aqui está a estatística das questões que cobram APENAS o
conhecimento do eletrocardiograma! Reparou que os distúrbios eletrolíticos, especialmente hipercalemia, são os queridinhos deste livro,
não é?
Vamos juntos!
Prof. Bruno Ferraz
Estratégia
MED
Sobre o professor aposta: optei por fazer Residência no Hospital Barra D’Or, um
Sou Bruno Ferraz, carioca, vascaíno e portelense, nascido hospital privado e tradicional em cardiologia no Rio de Janeiro.
no subúrbio do Rio de Janeiro. Vim de uma família simples e lutei Tive acesso à toda tecnologia de ponta que a cardiologia poderia
bastante para chegar à faculdade de Medicina. Desde a época oferecer (passei marca-passo e Swan-Ganz e assisti ao primeiro
do pré-vestibular (fiz o primeiro ENEM da história, que não valia implante percutâneo de válvula aórtica dessa rede privada).
aprovação), já gostava de ensinar Matemática e Física aos meus Além disso, aproveitei o rodízio externo nas instituições mais
colegas e essa experiência garantiu minha aprovação em uma tradicionais de cardiologia do Rio de Janeiro (UFRJ, INC, IECAC
universidade pública (Física era matéria específica no vestibular e UERJ). Terminando minha Residência, pouco tempo depois,
de Medicina e mandei muito bem). fui convidado a ser Rotina da Unidade Cardiointensiva desse
Em 2001, entrei com 17 anos para cursar Medicina na hospital, cargo que ocupo até hoje. Nesse mesmo hospital, fiz
UFRJ. Nessa época, a vida também não foi fácil. Fui monitor de meu treinamento em ecocardiografia. Parece que fiz a escolha
diversas disciplinas, recebi Bolsa de Iniciação Científica e dei certa, não é? Hoje, sou titulado em Cardiologia, Ecocardiografia
muitos plantões como acadêmico para conseguir complementar e Terapia Intensiva. Fiz meu mestrado em Engenharia Biomédica
renda. Em razão disso, não tive condições de fazer nenhum na COPPE-UFRJ (você se lembra de que eu falei que gostava
curso preparatório para Residência e resolvi estudar por conta de Matemática e Física?) e estou terminando meu doutorado
própria. Com alguns amigos, montamos um grupo de estudos e em Cardiologia na UFRJ. Além disso, sou Médico do serviço
entendemos rapidamente a importância de estudar por questões. de cardiologia do HUCFF/UFRJ. Sempre gostei de ensinar e o
Depois de muita perseverança nos estudos e milhares de questões Estratégia MED é uma grande oportunidade de fazer o que mais
respondidas, passei para a minha segunda opção de Residência gosto. Espero que apreciem este material construído com muito
(Hospital da Força Aérea do Galeão). Queria fazer Residência em carinho!
um hospital com recursos, visto que tinha sofrido bastante durante Grande abraço!
a graduação com a falta de insumos, tecnologia e medicamentos. Bruno Ferraz
Na escolha para Residência de cardiologia, também fiz a mesma
Estratégia
MED
CARDIOLOGIA Eletrocardiograma Estratégia
MED
SUMÁRIO
1.0 INTRODUÇÃO 6
2.0 O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO 6
2 .1 AS DERIVAÇÕES 6
2 .2 O PAPEL DE ECG 7
2 .3 A LÓGICA DOS VETORES 8
3.0 AS ONDAS E OS INTERVALOS DO ECG 10

3 .1 A ONDA P 10
3 .2 O INTERVALO PR 13
3 .3 COMPLEXO QRS 14
3 .4 SEGMENTO ST 24
3 .5 INTERVALO QT 28
3 .6 ONDA T 29
3.6.1 DISTÚRBIOS DO POTÁSSIO 30
3.6.2 ONDA T ISQUÊMICA 31
3 .7 ONDA U 35
4.0 SEQUÊNCIA DE ANÁLISE DO ELETROCARDIOGRAMA 36

4 .1 ANÁLISE DO RITMO 36
4 .2 ANÁLISE DO EIXO 37
4 .3 ANÁLISE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA 40
4 .4 ONDA P 41
4 .5 INTERVALO PR 42
Prof. Bruno Ferraz | Resumo Estratégico | Outubro 2021 5

MED
4 .6 COMPLEXO QRS 42
4 .7 SEGMENTO ST 42
4 .8 INTERVALO QT 42
4 .9 ONDA T 42
5.0 LISTA DE QUESTÕES 43

6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 44
7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 45

CARDIOLOGIA ELletrocardiograma Estratégia
MED
CAPÍTULO
1.0 INTRODUÇÃO
Neste resumo, vamos estudar sobre o significado das ondas do eletrocardiograma e as alterações mais cobradas nas provas de
Residência.
CAPÍTULO
2.0 O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO

O eletrocardiograma é um detector de sinais elétricos voltado para captar a atividade elétrica cardíaca e amplificá-la.
2. 1 AS DERIVAÇÕES
Você já imaginou se o ECG tivesse apenas UMA derivação? criado um sistema tridimensional de câmeras ao redor do coração:
Significa que teríamos apenas uma “câmera” para monitorar TODA plano frontal (DI, DII, DIII, aVF, aVL e aVR) e plano precordial (V1, V2,
a atividade elétrica do coração. Muito pouco, não é? Por isso, foi V3, V4, V5 e V6). Veja a figura abaixo:
Figura 2. As derivações ao redor do coração.

MED
Como as derivações são geradas? Elas são sempre construídas unipolares (polo único) e estão ligadas à uma grande resistência para
a partir de dois eletrodos, por isso são representadas por meio de serem geradas. Não precisa memorizar esse conceito, que é bem
vetores. As derivações que começam com a letra “a” (augmented, difícil. Citei apenas para você entender a origem das derivações.
em português: amplificadas) são a exceção. Essas derivações são Vamos ver como é na prática?
Figura 3. A origem das derivações: as derivações do plano frontal originam-se dos eletrodos colocados nos membros. As derivações do plano precordial originam-se dos
eletrodos colocados no tórax. A resistência elevada fica no centro do triângulo para a geração das derivações que começam com a letra “a”. Fonte: Shutterstock.
2. 2 O PAPEL DE ECG
O registro eletrocardiográfico é documentado em um o conhecimento da amplitude do QRS! Por isso, toda vez que um
papel milimetrado. Em geral, o registro padrão do ECG ocorre ECG é realizado, um pulso elétrico de 1 mV de amplitude e 0,20 de
a uma velocidade de 25 m/s. Na horizontal, cada mm significa duração é gerado a fim de mostrar qual é a calibração do aparelho.
0,04 segundos (40 milissegundos). Na vertical, cada mm significa Em condições normais, o pulso de 1 mV ocupa 10 quadradinhos
0,1 mV. Mas isso é importante? Sim! Esse conceito é importante para cima e a duração de 0,20 ocupa 5 quadradinhos para a frente.
para você entender como calculamos a frequência cardíaca no Veja a figura abaixo:
ECG. Além disso, os critérios de hipertrofia ventricular envolvem

MED
Figura 4. O papel milimetrado utilizado no registro eletrocardiográfico tem essa configuração básica. À direita, observe o pulso gerado que confirma a calibração padrão.
2. 3 A LÓGICA DOS VETORES
Não entraremos em detalhes sobre os vetores, pois sabemos

que é um assunto bem complexo. Pontuaremos o básico para
que você entenda como se forma o registro eletrocardiográfico.
Quando ocorre a despolarização de alguma região do coração,
existe um vetor resultante da despolarização. Dependendo da
câmera (derivação) que está captando essa despolarização, o vetor
pode estar se afastando ou se aproximando. Com isso, esperamos
registros diferentes, dependendo da câmera. Veja o exemplo
abaixo:
Figura 5. Repare a Corujinha que vê a seta em sua direção, ela registra uma onda
positiva ao eletrocardiograma, pois observa um vetor sempre em direção a ela.
A Corujinha que está na parte posterior da seta, vê exatamente o contrário,
registrando uma onda toda negativa. Por fim, a Corujinha de cima observa uma
parte da seta que se aproxima e outra que se afasta. Por isso, o registro é metade
para cima e metade para baixo (bifásico).

MED
Cada uma das Corujinhas representa uma derivação! Por isso, o registro é diferente em cada uma das 12 derivações: cada uma enxerga
do seu jeito! Na figura abaixo, mostramos como o vetor de despolarização atrial será representado em DI, DII e DIII:
Figura 6. O vetor de despolarização atrial pode ser projetado em outras derivações. Isso é válido para qualquer vetor. Por isso, as ondas terão amplitudes diferentes nas
derivações.

MED
CAPÍTULO
3.0 AS ONDAS E OS INTERVALOS DO ECG

Para entendermos o eletrocardiograma normal, precisamos altas frequências. Nas situações em que o átrio apresenta frequência
entender o significado das ondas e dos intervalos. O registro de despolarização elevada (fibrilação atrial, por exemplo), o NAV
eletrocardiográfico representará toda a sequência de despolarização “protege” o ventrículo, lentificando a condução. Por isso, nem
e repolarização do coração. todas as despolarizações atriais chegam ao ventrículo!
Tudo começa no nodo sinusal que promove o início da Após o NAV, a despolarização chega ao feixe de His, fibras
despolarização atrial que gerará a onda P. Chegando ao nodo de condução muito rápida, distribuindo a despolarização por
atrioventricular (NAV), ocorre um atraso fisiológico da condução todo ventrículo, gerando o complexo QRS. Por fim, toda a massa
entre o átrio e o ventrículo, que é representado pelo intervalo PR. ventricular precisa repolarizar, surgindo a onda T. Vamos ver a
Esse intervalo é importante, pois funciona como um grande filtro de representação gráfica desses eventos?
Figura 7. Sequência dos eventos que geram as ondas e os intervalos do ECG.
Agora, vamos detalhar cada onda e intervalo importante para a análise do eletrocardiograma! Após apresentar o normal de cada um
desses eventos, apresentaremos as condições patológicas.
3 .1 A ONDA P
A onda P representa a despolarização atrial. Em condições sinusal, a despolarização ocorre na direção de DII e, por isso, essa
normais, a origem da onda P é o nodo sinusal e, com isso, será é uma derivação ótima para avaliar a onda P! Veja a figura abaixo e
responsável pelo famoso ritmo sinusal! Por isso, para determinarmos entenda a despolarização atrial sinusal:
o ritmo do ECG, é fundamental identificarmos a onda P! No ritmo

MED
Figura 8. Despolarização atrial sinusal. O vetor de despolarização vai na direção de DII. Por isso, geralmente, essa é a derivação de maior amplitude da onda P. Observe
as projeções do vetor de despolarização e observe que, no ritmo sinusal, a onda P estará positiva em DI, DII e aVF.
DEFINIÇÃO DE RITMO SINUSAL

Presença de ondas P positivas em DI, DII e aVF que originam um QRS.
Com isso, se a onda P tiver um padrão diferente dele, de despolarização atrial? Por isso, não podemos citar um padrão!
devemos suspeitar de duas condições: ritmo atrial ectópico ou Nas provas, você vai suspeitar quando houver uma onda P negativa
troca de cabos/eletrodos na realização do ECG. com QRS positivo em DI ou DII.
A troca de cabos/eletrodos mais comum é a inversão A morfologia normal da onda P é arredondada e tem uma
dos braços (trocar braço esquerdo pelo braço direito). Nesse duração de até 0,10 segundos (2,5 quadradinhos) e amplitude até
caso, não só a onda P ficará negativa em DI, mas todo o traçado 2,5 mm. Por isso, a onda P normal tem 2,5 x 2,5 quadradinhos!
eletrocardiográfico. Além disso, na maioria das vezes, o aVR fica Na presença de aumentos atriais, poderemos ter aumento da
todo positivo! As outras trocas de eletrodos são incomuns e não amplitude e/ou da duração da onda P. Como o início da onda P
estou aqui para confundir você. Além disso, nunca foi questão de representa o átrio direito (local onde está o nodo sinusal), em caso
prova. de aumento dessa câmara, observaremos aumento da amplitude
Já o ritmo atrial ectópico é causa de onda P negativa antes da onda P. Em contrapartida, no aumento do átrio esquerdo,
do QRS. Mas em qual derivação? Depende! Em qual região do átrio observaremos aumento da duração. Com a figura abaixo, esses
está surgindo a despolarização? Para onde está apontado o vetor conceitos ficarão mais claros:

MED
Figura 9. A onda P é gerada a partir da despolarização do átrio direito e esquerdo. Como o nodo sinusal fica no átrio direito, essa câmara despolariza primeiro. No
aumento do átrio esquerdo, há aumento da duração da onda P e, em DII, podemos observar onda P bífida (em corcova de camelo). No aumento do átrio direito, há
aumento da amplitude da onda P.
Em V1, temos uma particularidade: como essa derivação (derivação) que vê um vetor em dois momentos (aproximação e
fica muito próxima dos átrios, V1 manifestará uma onda P com afastamento). Isso acontece em V1, com a onda P! Em situações de
primeira porção positiva (relacionada ao átrio direito) e segunda sobrecarga atrial esquerda, teremos um aumento importante da
porção negativa (relacionada ao átrio esquerdo). Você se lembra do porção negativa, gerando o famoso índice de Morris! Veja a figura
que falamos na lógica dos vetores? Às vezes, temos uma corujinha abaixo:
Figura 10. Índice de Morris é um sinal de sobrecarga atrial esquerda. Fonte: acervo pessoal.
Com isso, conseguimos definir os critérios para sobrecarga atrial esquerda: aumento da duração da onda P, associado ao entalhe (onda
em corcova de camelo) na derivação DII, também conhecida como onda P mitrale, além da presença de índice de Morris.

MED
3. 2 O INTERVALO PR
O intervalo PR é o atraso fisiológico da condução excitação ventricular.

atrioventricular. Conforme dito anteriormente, é um atraso Quando o intervalo PR é maior que 0,20 segundos, teremos,
provocado pelo nodo AV visando à proteção dos ventrículos em no mínimo, bloqueio atrioventricular de primeiro grau. A partir
caso de taquiarritmias atriais. Deve ser medido do início da onda P do bloqueio de segundo grau, teremos alguma falha na condução
até o início do QRS e sua duração normal é de 0,12 a 0,20 segundos atrioventricular (onda P que não gera QRS). Os BAV são detalhados
(3 a 5 quadradinhos). A análise do intervalo PR é fundamental no livro sobre bradiarritmias, mas vamos revisá-los rapidamente
para dois diagnósticos: bloqueios atrioventriculares (BAV) e pré- abaixo:
• BAV de 1º grau: ocorre um atraso maior e fixo na condução atrioventricular, porém todo estímulo atrial atinge os ventrículos. Dessa
forma, será caracterizada por aumento do intervalo PR (> 200 ms ou 5 quadradinhos).
Figura 11. BAV de 1º grau
• BAV de 2° grau Mobitz I (Wenckebach): ocorre aumento progressivo do intervalo PR até ocorrer falha de estimulação ventricular
(uma onda P não gera um QRS).
Figura 12. BAV de 2º grau Mobitz I
• BAV de 2º grau Mobitz II: a falha de condução é inesperada. Está associado a distúrbio de condução no feixe de His e, com isso,
denota pior prognóstico (bloqueio mais distal).
Figura 13. BAV de 2º grau Mobitz II

MED
• BAV de 3º grau ou BAV total (BAVT): não existe qualquer relação da atividade atrial com a ventricular. Nenhum estímulo atrial chega
ao ventrículo!
Figura 14. BAV de 3º grau (BAVT)
Em outras situações, o intervalo PR pode ser curto. Se a ventricular, e sua principal causa é a famosa síndrome de Wolff-
despolarização está chegando mais rápido no ventrículo, significa Parkinson-White. Se você quiser saber mais detalhes, veja nosso
que há algum atalho! E esse atalho é a via acessória! Com isso, o livro sobre as taquiarritmias. Neste momento, daremos foco ao
ventrículo é “excitado” antes do tempo, encurtando o intervalo diagnóstico eletrocardiográfico. Veja a figura a seguir:
PR e gerando a onda delta. Por isso, chamamos de pré-excitação
Figura 15. Pré-excitação ventricular. Fonte: livro sobre taquiarritmias.
3. 3 COMPLEXO QRS
O complexo QRS representa a despolarização ventricular e

merece a análise mais demorada e minuciosa no ECG. Você sabe
identificar as ondas do QRS?
• A onda R é a onda positiva do QRS. Não existe onda R
negativa!
• A onda Q é negativa e vem antes da onda R.
• A onda S é a onda que vem depois da onda R.
Figura 16. A sequência de ondas do QRS.

MED
Além disso, existe uma convenção de nomenclatura do QRS conforme o tamanho e a presença das ondas. Nem todo QRS tem todas as
ondas! Quando a onda for pequena, representaremos com letra minúscula e quando a onda for grande, maiúscula. Veja o exemplo abaixo:
Figura 17. Nomenclatura padronizada do QRS.
A morfologia do QRS será importante na análise de uma ou bloqueio dos canais de sódio).
diversidade de condições, especialmente a presença de fibrose Ao encontrar um QRS largo, a principal hipótese que deve
secundária por infarto antigo e bloqueios de ramo, como veremos vir à cabeça é o bloqueio de ramo! Se o QRS está largo, significa que
adiante. Na análise do QRS, três pontos são importantes: duração, a despolarização do ventrículo está lenta (demorando mais tempo
amplitude e morfologia. que o normal) e, por isso, devemos ter algum grau de bloqueio de
A duração normal do QRS é 70-100 ms (algumas bibliografias ramo atrapalhando a despolarização ventricular. Agora, fique bem
colocam até 120 ms), isto é, um pouco menos que 3 quadradinhos. atento, pois darei a você uma dica bem simples: basta olhar para V1
A largura do QRS é fundamental para identificar a origem da para fechar o diagnóstico do bloqueio! Lembre-se de que V1 fica à
despolarização ventricular, assim como identificar bloqueios e direita, então, se V1 for positivo (QRS para cima), teremos bloqueio
distúrbios eletrolíticos. Se o QRS é estreito (até 120 ms), podemos de ramo direito (BRD). Se V1 for negativo (QRS para baixo), teremos
dizer que a origem da despolarização é supraventricular. Por outro bloqueio de ramo esquerdo (BRE). Essa dica não funciona sempre,
lado, no QRS largo (> 120 ms ou 3 quadradinhos), a origem pode mas funciona na maioria das vezes e pode fazer você acertar uma
ser ventricular (na maioria das vezes) ou supraventricular com questão! Agora, vamos ver os critérios completos de BRD e BRE:
condução aberrante (secundário à bloqueio de ramo, hipercalemia
Figura 18. Critérios diagnósticos dos bloqueios de ramo. Fonte: acervo pessoal

MED
O bloqueio de ramo é a principal causa de QRS largo na especial para a hipercalemia! Falaremos com mais detalhes neste
prática clínica e nas provas de Residência. No entanto, outras resumo. A tabela abaixo sumariza as causas de QRS largo:
condições podem alargar o QRS e quero que você dê atenção
Causas de QRS largo (> 120 ms ou 3 quadradinhos)
Bloqueio de ramo
Hipercalemia
Intoxicação por antidepressivos tricíclicos
Pré-excitação ventricular
Marca-passo
Hipotermia
Tabela 1. Causas de QRS largo.
Existem situações em que observaremos um prematuros ou extrassístoles. Eles podem surgir em qualquer lugar
eletrocardiograma bonitinho em ritmo sinusal e, repentinamente, do coração. A morfologia, a duração do QRS e a relação com a onda
surgirá um QRS com características diferentes. O que será? Se P ajudarão na definição de sua origem. A tabela abaixo mostra as
o batimento ocorrer antes do previsto, teremos os batimentos principais características dessas extrassístoles:
Extrassístole atrial Extrassístole juncional Extrassístole ventricular
QRS estreito (< 120 ms ou 3 QRS estreito (< 120 ms ou 3 QRS largo (≥ 120 ms ou 3
quadradinhos). quadradinhos). quadradinhos).
Onda T e segmento ST Onda T e segmento ST Onda T e segmento ST

concordantes. concordantes. discordantes.
Onda P com morfologia não Geralmente gera uma pausa

Onda P ausente ou retrógrada.
sinusal. compensatória.
Pausa compensatória. Não há onda P.
Tabela 2. Características das extrassístoles.

MED
Vejamos alguns exemplos de extrassístoles:
Figura 19. Características eletrocardiográficas das extrassístoles.

MED
QRS tem muito detalhe, não é, Estrategista? Ainda não Como falado anteriormente, o QRS com amplitude
acabou! Já falamos sobre as condições que alargam o QRS e agora aumentada é o primeiro achado que lhe faz pensar em hipertrofia.
chegou a hora de conversarmos sobre a amplitude do QRS. Se o Na hipertrofia ventricular esquerda (HVE), onde você imagina
QRS está muito grande: ou temos muito músculo (muito músculo ter um grande QRS? Nas derivações mais à esquerda, não é? Em
= hipertrofia); ou está muito fácil detectar o QRS (paciente muito V5 e V6. Você também esperaria um certo desvio do eixo para a
magro e jovem, com pouca gordura e musculatura entre o eletrodo esquerda, não é? Por isso, a amplitude do QRS em aVL também
e o coração). Por outro lado, se o QRS está muito pequeno, significa pode estar aumentada. Com isso, sutilmente, descrevi alguns
que está bem difícil captar o sinal elétrico do coração (obesidade, critérios de HVE. O mais conhecido é:
derrame pericárdico).
A principal causa de aumento de amplitude do QRS é a
Critério de Sokolow Lyon: onda S em V1 ou V2 + onda
hipertrofia ventricular. No entanto, o ECG não é o método mais
R de V5 ou V6 > 35 mm
acurado para esse diagnóstico (ecocardiograma é o método de
escolha). Além disso, existem diversos critérios para definir a
hipertrofia ventricular ao ECG. Como estamos aqui para ajudar Existe uma fase avançada da hipertrofia ventricular esquerda
você, podemos dizer que o conhecimento desses critérios nunca que gera um padrão típico chamado strain, no qual há sobrecarga
foi cobrado em prova. Por isso, vamos passar a você o filé sobre ventricular esquerda. Nesse caso, há um infradesnivelamento do
esse tema. segmento ST em V5/V6 com inversão de onda T. Veja abaixo:
Figura 20. ECG típico de hipertrofia ventricular esquerda. Há aumento da amplitude do QRS, além do padrão de strain em V5/V6. Usando o critério de Sokolow, vemos
que a soma da onda S de V1 ou V2 com a onda R de V5 ou V6 (escolha a maior) é maior que 35 mm (ou 7 quadradões). Fonte: acervo pessoal.

MED
Além da hipertrofia ventricular esquerda, outra condição que Se a hipertrofia é do lado direito do coração, em quais
leva ao aumento da amplitude do QRS é a hipertrofia ventricular derivações esperamos encontrar aumento de amplitude? Nas
direita (HVD), comum em algumas questões da pneumologia, derivações à direita! V1 e V2. Veremos a morfologia normal do QRS
sobretudo doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). O mais adiante, mas você consegue imaginar que a onda R é pequena
diagnóstico de HVD pode ser difícil e tardio pelo ECG, visto que a ou ausente em V1, visto que o vetor despolarização vai em direção
massa habitual do VD é muito menor que do VE. Portanto, para oposta. Então, na presença de V1 positivo, devemos pensar em
surgirem os sinais eletrocardiográficos, a massa do VD deve ser sobrecarga/hipertrofia ventricular direita. Na tabela abaixo,
consideravelmente maior que a massa do VE. pontuamos outras causas de V1/V2 positivos e seus achados:
Causas de V1/V2 positivo
QRS largo, morfologia rSR’, onda S larga e empastada em derivações

Bloqueio de ramo direito
laterais.
Desvio de eixo para a direita, aumento de átrio direito, strain de VD

Hipertrofia/sobrecarga ventricular direita
(inversão de T de V1 a V4).
Cardiopatia hipertrófica Onda Q profunda em derivações laterais e inferiores + sinais de HVE.
Pré-excitação ventricular Quando a via acessória está localizada na parede lateral esquerda.
Desvio de eixo para a direita + redução da amplitude do QRS nas

Dextrocardia
precordiais.
Depressão horizontal do segmento ST, onda T positiva, R dominante

Infarto posterior
em V2, ondas R altas e amplas.
Verifique se os eletrodos foram colocados corretamente. Na dúvida,

Erro de técnica
repita o ECG.
Tabela 3. Causas de V1/V2 com polaridade positiva.
Não podemos nos esquecer que o eletrocardiograma é um Para finalizar, quais são os outros critérios de HVD? Como
exame complementar e, na maioria das vezes, o enunciado da a massa do VD está aumentada, esperamos um desvio do eixo
questão vai ajudar você no diagnóstico diferencial. Se estivermos para a direita. Além disso, devemos descartar que as alterações
diante de um doente portador de DPOC, com onda R dominante são secundárias ao bloqueio de ramo direito. Por isso, o QRS deve
em V1, a principal hipótese será sobrecarga ventricular direita! Use ser menor que 120 ms (QRS estreito). Outros achados corroboram
todas as informações da questão a seu favor! esse diagnóstico, como: sinais de aumento de átrio direito (onda P

MED
pulmonale – aumento da amplitude da onda P) e padrão do “strain de VD” (depressão do segmento ST com inversão da onda T em V1 a V4
e/ou parede inferior).
Resumindo, para o diagnóstico de hipertrofia, olhe para V1/V2 e V5/V6:
Figura 21. A chave para o diagnóstico de hipertrofia é olhar para a amplitude do QRS em V1/V2 e V5/V6. Na HVE, esperamos aumento da onda R nas derivações à
esquerda V5/V6 e, consequentemente, aumento da onda S em V1/V2. Por outro lado, na HVD, o aumento da onda R é observado em V1/V2.

MED
E a redução da amplitude do QRS? O que sugere? Conforme (amiloidose, sarcoidose) e quando há pouco miocárdio viável
pontuado anteriormente, significa que está difícil captar a atividade (cardiomiopatia dilatada em estágio final).
elétrica do coração. Esse achado é chamado baixa voltagem e está E o que define baixa voltagem? Veja o quadro abaixo.
presente em derrame pericárdico, obesidade, doenças infiltrativas
BAIXA VOLTAGEM – Critérios diagnósticos:

- amplitude de TODAS as derivações do plano frontal < 5 mm.
- amplitude de TODAS as derivações do plano precordial < 10 mm.
Outro achado que é muito comum nas provas é a se de que o diagnóstico de tamponamento cardíaco é clínico)!
ALTERNÂNCIA ELÉTRICA. Significa que um QRS é grande, outro Significa que o coração está “sambando” no derrame pericárdico.
pequeno, um grande, outro pequeno. Como explicar esse achado? Por isso, o aparelho de ECG capta QRS grande quando a contração
ALTERNÂNCIA ELÉTRICA = DERRAME PERICÁRDICO VOLUMOSO do coração (QRS) ocorre próximo ao eletrodo e um QRS pequeno
(pode estar associado ao tamponamento também, mas lembre- quando ocorre longe. Veja a figura:
Figura 22. Veja o motivo do derrame pericárdico volumoso gerar alternância elétrica no ECG.

MED
E como seria o traçado eletrocardiográfico da alternância elétrica? Veja abaixo:
Figura 23. Alternância elétrica ao ECG.
Para finalizar a análise do QRS, devemos avaliar a morfologia esperamos um aumento progressivo da onda R, assim como
do QRS, buscando, principalmente, áreas de necrose (ondas Q redução da onda S de V1 a V6, visto que o vetor de despolarização
patológicas) e zonas inativas (amputação da onda R). ventricular aponta para V5/V6. Veja a figura abaixo.
Com a disposição dos eletrodos precordiais no tórax,
Figura 24. Progressão da onda R e redução da onda S nas precordiais.

MED
Em pacientes com infarto, em que há perda da viabilidade miocárdica (necrose/fibrose), esperamos não encontrar onda R, mas
teremos a onda Q patológica. Vamos relembrar os critérios para onda Q patológica?
ONDA Q PATOLÓGICA
- Duração > 40 ms (1 quadradinho).
- Profundidade > 2 mm (2 quadradinhos).
- Amplitude > 25% do complexo QRS.
- Qualquer onda Q em V1-V3.
No infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST que não é reperfundido, observamos claramente essa
evolução (redução da onda R e surgimento da onda Q) com o passar das horas. Veja a figura abaixo.
Figura 25. Tempo é músculo! Quanto mais tempo o miocárdio sofre, menor a chance de salvarmos o miocárdio. Com o passar do tempo, perdemos viabilidade (redução
da onda R), surgindo necrose/fibrose (onda Q).

MED
Com isso, você deve presumir que a onda Q patológica é a onda Q. Quando encontramos esses achados, comumente
sinal de fibrose, não é? Em tese, sim. Desde que ela siga aquelas chamamos de área/zona inativa.
regrinhas básicas de infarto/isquemia: (1) a onda Q deve respeitar Dessa forma, fechamos a demorada análise do QRS. Não se
um território coronariano e, com isso, deve aparecer nas derivações esqueça da sequência: duração, amplitude e morfologia! Agora,
que olham para determinada parede e (2) devemos ter redução/ vamos falar sobre o segmento ST!
ausência da onda R na mesma derivação em que encontramos
3. 4 SEGMENTO ST
O segmento ST é uma faixa isoelétrica do ECG que começa relacionadas ao segmento ST e os diagnósticos diferenciais.
com o término da onda S (ponto J) e termina no início da onda T, Para determinar se há supra ou infradesnivelamento desse
representando o intervalo entre a despolarização ventricular e a segmento, é fundamental encontrarmos o ponto J (término da
repolarização. A principal causa de alteração no segmento ST é onda S), avaliando se houve elevação ou depressão desse ponto
a isquemia coronariana e, por isso, devemos olhar com carinho em relação à linha de base. Consideramos supradesnivelamento
especial para esse segmento em pacientes com dor torácica. No isquêmico quando existe elevação do segmento ST ≥ 1 mm em duas
entanto, caro Estrategista, nem tudo que supra é infarto e devemos derivações contíguas (que olham para a mesma parede). Em V2-V3,
ficar atentos aos outros diagnósticos diferenciais que serão expostos o critério é mais rígido: a elevação, em mulheres, deve ser superior
neste capítulo. a 1,5 mm, em homens com idade maior que 40 anos, superior a
Você verá mais detalhes sobre esse tema no livro sobre 2 mm e, em homens com idade abaixo de 40 anos, superior a 2,5
infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento mm. O infradesnivelamento é isquêmico quando a depressão do
ST, no qual você terá informações importantes sobre alterações ponto J é maior ou igual a 0,5 mm de característica retificada ou
isquêmicas e determinação do local do infarto e artéria acometida. descendente (ver figura):
Neste livro, vamos apenas revisar as características isquêmicas
Figura 26. Alterações isquêmicas do segmento ST. Para maiores detalhes, consulte o livro de infarto com supradesnivelamento do segmento ST.

MED
No entanto, sabemos que nem todo supradesnível é clínico ajudará você a chegar no diagnóstico (ver livro
isquêmico. Por isso, devemos conhecer os diagnósticos diferenciais sobre as pericardiopatias). No eletrocardiograma, teremos
de supradesnível do segmento ST: supradesnivelamento difuso em lua crescente (com concavidade
• PERICARDITE: é um dos diagnósticos diferenciais para cima) associado à infradesnivelamento do segmento ST. Veja
mais cobrados nas provas. Uma dica importante: o quadro a figura abaixo.
Figura 27. Alterações eletrocardiográficas da pericardite.
• REPOLARIZAÇÃO PRECOCE: comum em jovens e pacientes forma simples de diferenciar a repolarização precoce de um
saudáveis com menos de 50 anos. O aspecto eletrocardiográfico infarto é avaliar a onda Q (onda Q patológica sugere IAM), avaliar
lembra a pericardite, mas pode apresentar um entalhe no ponto a onda T (é assimétrica e com a mesma polaridade do QRS na
J (aspecto de anzol). Além disso, o supradesnivelamento é mais repolarização precoce) ou buscar presença de imagem em
proeminente nas derivações do plano precordial (V2-V5). Uma espelho do infarto.
Figura 28. Entalhe em aspecto de anzol sugere o diagnóstico de repolarização precoce.

MED
• BLOQUEIO DE RAMO/HIPERTROFIA VENTRICULAR: vimos • SÍNDROME DE BRUGADA: é uma canalopatia (mutação

no módulo sobre o QRS que o bloqueio de ramo e a hipertrofia do canal de sódio cardíaco) com alto risco de morte súbita.
podem afetar o segmento ST, assim como inverter a onda T. Para maiores detalhes sobre essa síndrome, veja o livro
• ANEURISMA DE PONTA DE VE: alguns pacientes com infarto sobre taquiarritmias. Neste livro, vamos focar nas alterações
anterior podem ter acometimento da ponta do VE que pode eletrocardiográficas:
evoluir com aneurisma. Nesse caso, podemos evidenciar um • elevação do segmento ST característica > 2 mm em V1-V3
supradesnivelamento do segmento ST mantido (que não reduz seguida por onda T negativa;
após o infarto), associado à onda Q. Esse supradesnível é mais • morfologia semelhante à BRD.
comum nas derivações precordiais.
Figura 29. Síndrome de Brugada.
• MARCA-PASSO: como o marca-passo estimula diretamente o ventrículo direito, gera morfologia de BRE, causa de supradesnível do
segmento ST.

MED
RESUMINDO:
Figura 30. Causas de supradesnivelamento do segmento ST.

MED
3. 5 INTERVALO QT
O intervalo QT é medido do início do QRS até o final da onda T e 1. a primeira é bem simples: quando a FC está dentro da
representa a sístole ventricular, visto que engloba a despolarização normalidade, consideraremos QT longo quando a duração for
(QRS) e a repolarização ventricular (onda T). A duração normal superior a 440-460 ms (aproximadamente 11 quadradinhos). O
QT estará curto se for menor que 300 ms. DII longo é uma boa
do QT é diretamente influenciada pela frequência cardíaca (FC):
derivação para fazer a medição.
quanto mais baixa é a FC, maior é o QT. Por isso, utilizamos o valor
2. na correria da prova, você quer saber se o QT está normal: o
do QT corrigido (QTC). Em geral, o próprio aparelho de ECG já lhe
que fazer? Dica mágica → trace uma linha no ponto médio entre
fornecerá o valor corrigido. Na prova, não teremos essa facilidade. 2 QRS. Se a onda T NÃO ultrapassar essa linha, posso lhe garantir
No entanto, como você é aluno Coruja, darei a você duas dicas para que o QT é normal! Se ultrapassar, você terá de medir! Veja a
não precisar calcular o intervalo QTC: figura:
Figura 31. Dica prática para medir o intervalo QT.
E qual é a importância da avaliação do intervalo QT no ECG? taquiarritmias.

Nas provas, basicamente estarão envolvidos em dois cenários: Com relação aos distúrbios do cálcio, basta lembrar que
distúrbios do cálcio e QT longo/Torsades des Pointes. Pacientes o cálcio é fundamental para a sístole ventricular e o intervalo
com QT longo têm maior risco de evolução para taquicardia QT representa a sístole ventricular! Com isso, na hipercalcemia,
ventricular polimórfica do tipo Torsades des Pointes, especialmente a sístole ocorre mais rápido (QT curto). Em contrapartida, na
quando o QT tem duração superior a 500 ms. Esse tema é tratado hipocalcemia, o QT é longo. Veja a tabela abaixo com as principais
com detalhes no livro sobre parada cardiorrespiratória (PCR) e causas de QT curto e longo.

MED
Causas de QT longo Causas de QT curto

(> 460 ms) (< 300 ms)
Hipocalcemia Hipercalcemia
Drogas antiarrítmicas Digitálicos
Síndrome do QT longo congênito Hipocalemia
Hipoparatireoidismo Síndrome do QT curto congênito
Drogas (antibióticos, antimaláricos, antieméticos)
Aumento da pressão intracraniana
Hipotermia
Tabela 4. Causas de QT longo e curto.
3. 6 ONDA T
A onda T reflete a repolarização ventricular, é naturalmente assimétrica, lembrando uma montanha-russa (sobe devagar e desce
rápido), e tem polaridade similar à do QRS. Nas provas de Residência, a análise da onda T será fundamental para duas situações: distúrbios
do potássio e isquemia.
Assim como toda onda, devemos analisar morfologia, duração

e amplitude. Quanto à morfologia, já citamos as características
acima. A duração da onda T já foi realizada na análise do intervalo
QT! Por fim, a amplitude normal é menor que 5 mm nas derivações
periféricas e menor que 10 mm nas derivações precordiais.
Agora, vamos conversar sobre as situações que mais alteram
a onda T.
Figura 32. A onda T é assimétrica (em montanha-russa) e acompanha a

polaridade do QRS na maioria das vezes. QRS para cima, onda T para cima! Nas
derivações de transição (V3, V4), pode ter polaridade invertida em relação ao
QRS sem refletir condição patológica.

MED
3.6.1 DISTÚRBIOS DO POTÁSSIO
Considerando as questões que cobram apenas os sempre juntos. Se o potássio sobe, a

conhecimentos sobre eletrocardiograma, esse é o tema mais onda T sobe também. Além disso, a
prevalente nas provas, representando quase metade dessas onda P é do contra e faz o movimento
questões. O distúrbio mais cobrado é a HIPERCALEMIA! inverso. Com isso, podemos
Apesar de ser um tema bastante cobrado, é um tema MUITO imaginar as principais alterações
simples e você não pode perder NENHUMA dessas questões com eletrocardiográficas dos distúrbios do
as dicas que lhe passarei! Entenda que o potássio e a onda T andam potássio.
Figura 33. Evolução das alterações eletrocardiográficas conforme nível sérico de potássio
No entanto, algumas questões cobram conhecimentos além bibliografias chamam de aspecto de pá de pedreiro). Veja a figura
desses. Então, vou apresentar a grande dica para acertar TODAS as abaixo:
questões sobre esse tema. Vamos começar pelo distúrbio do potássio Na hipocalemia, como esperamos uma onda T de pequeno
mais comum: HIPERCALEMIA. Imagine uma mão levantando a onda calibre, imagine uma mão apertando a onda T. Com isso, surgirá
T (você lembra que a onda T acompanha o potássio?), provocando uma onda U proeminente, além da onda P aumentada. Veja na
todas as alterações! Ao levantar, o QRS alarga e a onda P reduz de figura:
calibre! Repare que a onda T fica simétrica e apiculada (algumas
HIPERCALEMIA NO ECG HIPOCALEMIA NO ECG
Figura 34. Hipercalemia no ECG. Figura 35. Hipocalemia no ECG.

MED
3.6.2 ONDA T ISQUÊMICA
A onda T é outra importante fonte de alterações isquêmicas ao ECG. Além da famosa onda T invertida, existem outras morfologias que
também apontam para evento isquêmico. Por outro lado, nem toda onda T invertida significa isquemia. Por ser a alteração mais comum,
vamos começar pela onda T invertida.
ONDA T INVERTIDA
O vetor de despolarização ventricular tem o mesmo sentido

do vetor de repolarização ventricular e, por isso, a onda T deve ter
a mesma polaridade do QRS. Com isso, se o QRS é negativo, a onda
T será negativa também. Para a onda T ser considerada isquêmica,
além da polaridade invertida, ela deve possuir amplitude superior
a 1 mm e as famosas características das alterações isquêmicas
(pelo menos duas derivações CONTÍGUAS, isto é, que olham para
a mesma parede). Veja uma onda T invertida com características
isquêmicas:
Figura 36. Onda T isquêmica: QRS para cima, onda T para baixo (invertida) com
amplitude superior a 1 mm.
Existem outras causas de onda T invertida que estão expostas na tabela abaixo:
Causas de onda T invertida
Normal em crianças
Padrão persistente juvenil
Isquemia/infarto
Bloqueio de Ramo
Hipertrofia ventricular (padrão strain)
Embolia pulmonar
Tabela 5. Causas de onda T invertida.
A presença de inversão de onda T de V1 a V4 (strain de VD) em paciente com dor torácica deve levantar a hipótese de tromboembolismo
pulmonar (TEP). Aliás, muitas provas gostam de cobrar conceitos relacionados ao ECG nessa doença. Por isso, abrimos uma caixinha especial
para falar sobre o ECG no TEP.

MED
O ECG NA EMBOLIA PULMONAR
A embolia pulmonar pode gerar diversas alterações no eletrocardiograma, sendo a maioria inespecífica. Essas alterações são
secundárias à hipoxemia e sobrecarga ventricular causada pelo quadro clínico. As principais alterações eletrocardiográficas são:
- Taquicardia sinusal: é a alteração MAIS COMUM (44% dos pacientes).

- Bloqueio de ramo direito (QRS > 120 ms, padrão RSR’ em V1-V3 e onda S empastada nas derivações laterais): associado ao
aumento de mortalidade (18% dos pacientes).
- Strain de VD (inversão de onda T nas derivações direitas V1-V4 e/ou inferiores DII, DIII e aVF com eixo entre 0 e -90° com
aparência de desvio de eixo para esquerda – pseudodesvio para esquerda): associação com hipertensão pulmonar.
- Onda R dominante em V1: manifestação de dilatação ventricular direita aguda.
- Aumento de átrio direito (P pulmonale – aumento da amplitude da onda P em DII > 2,5 mm): observado em 9% dos pacientes.
- Padrão S1Q3T3: padrão clássico que evidencia onda S em DI, onda Q em DIII e onda T invertida em DIII. Esse achado tem
sensibilidade de 54% e especificidade de 62% e está presente em 20% dos casos. Que decepção, não é? Achou que era patognomônico,
mas não é! Qualquer causa de cor pulmonale agudo pode causar o achado de S1Q3T3 no ECG, além da embolia pulmonar,
broncoespasmo agudo, pneumotórax e outros problemas pulmonares agudos.
- Rotação horária: deslocamento do ponto de transição R/S em direção a V6 com uma onda S persistente em V6 (“padrão de
doença pulmonar”), implicando rotação do coração em razão da dilatação do ventrículo direito. O ponto de transição R/S é o seguinte.
Você já reparou em um ECG que, em V1, a polaridade do QRS é mais negativa? Em V2, a polaridade é menos negativa e geralmente
em V3 ou V4 temos um QRS isoelétrico ou positivo (depende do paciente, da caixa torácica e outros fatores). Essa é a transição R/S.
Na embolia pulmonar, a transição fica mais tardia em virtude da sobrecarga de cavidade direita.
- Taquiarritmias atriais: fibrilação atrial, flutter atrial ou taquicardia atrial. Presente em 8% dos pacientes.
- Alterações inespecíficas do segmento ST e alterações da onda T: presente em 50% dos pacientes.
Ué? Com tanto sinal eletrocardiográfico, não tem nenhum sinal específico para TEP? Tem sim! Inversão simultânea da onda T
nas derivações precordiais inferiores (II, III, aVF) e precordiais direitas (V1-4) é o achado eletrocardiográfico mais específico de embolia
pulmonar, com especificidade de 99%. No entanto, é um sinal infrequente, presente em 4-11% dos casos. Pouca gente sabe disso, mas
pode usar para tirar onda, já que não é cobrado nas provas. Nas provas de Residência, S1Q3T3 = TEP.
Do ponto de vista prático, as principais perguntas sobre ECG e TEP que podem surgir são:
- Qual é o achado mais comum? Taquicardia sinusal.

- Qual é o achado mais específico? Se não tiver a inversão de T SIMULTÂNEA em precordiais e derivações inferiores nas opções,
largue o dedo no S1Q3T3 e seja feliz!

MED
Figura 37. Alterações eletrocardiográficas no paciente com TEP.
ONDA T HIPERAGUDA
Essa alteração já foi apresentada neste resumo quando a polaridade do QRS. Muitas vezes, esse eletrocardiograma pode
falávamos sobre a evolução do infarto com supra (tópico sobre ser considerado normal ou não diagnóstico. Por isso, diante de um
onda Q patológica). Nos primeiros minutos do IAMCSST, a primeira paciente com dor torácica persistente, é recomendado um novo
alteração eletrocardiográfica é a onda T hiperaguda. É uma ECG em 30 minutos, caso o primeiro não tenha alterações.
onda T que geralmente é simétrica, ampla, apiculada e respeita
ONDA T BIFÁSICA
Onda T bifásica tem apenas duas causas: isquemia ou hipocalemia. Quando a primeira porção é positiva e termina negativa, o
diagnóstico é isquemia. Caso contrário, hipocalemia.

MED
Figura 38. Diagnóstico diferencial da onda T bifásica.
Diante de uma onda T bifásica, devemos considerar o apresentaram dor torácica (devem estar sem dor no momento
diagnóstico de síndrome de Wellens. É uma síndrome que do eletrocardiograma). Esse achado é altamente específico para
envolve o achado de onda T bifásica em V2-V3 em pacientes que estenose crítica da artéria descendente anterior.
Figura 39. Onda T bifásica em V2-V3 em paciente assintomático, mas com história de dor torácica recente. Altamente sugestivo de estenose crítica de artéria descendente
anterior.

MED
3. 7 ONDA U
A onda U é uma onda acessória que nem sempre aparece (mais comum quando há bradicardia) e de origem desconhecida. A onda U
normal corresponde a 10-20% da onda T, tendo a mesma polaridade. A tabela abaixo pontua as principais alterações relacionadas à onda U:
Onda U aumentada Onda U negativa
Hipocalemia Isquemia miocárdica.
Hipotermia Hipertrofia ventricular esquerda.
Bradicardia
Digoxina
Tabela 6. Causas de alterações na onda U.
A ampla maioria das questões que cobram conhecimentos sobre onda U são sobre hipocalemia!

MED
CAPÍTULO
4.0 SEQUÊNCIA DE ANÁLISE DO ELETROCARDIOGRAMA

Estrategista, discutimos o significado, a normalidade e as onda por onda, podemos “comer mosca” em algum diagnóstico.
causas de anormalidade de todas as ondas e todos os intervalos Por isso, proponho a sequência simples de análise do ECG. Vamos
importantes do ECG. Agora, chegou a hora de organizar tudo em tomar um refresco diante das ondas!
um roteiro de análise. Se não tivermos sequência, não olharmos
Figura 40. Mnemônico para a sequência de análise do eletrocardiograma.
4. 1 ANÁLISE DO RITMO
Sempre vamos buscar o ritmo sinusal. Para isso, devemos • ritmo atrial ectópico: as características da onda P serão
analisar a onda P, que deve ser positiva em DI, DII e aVF. Além diferentes das ondas P sinusal, mas são imprevisíveis (depende
disso, cada onda P deve gerar um QRS. Se você tem alguma dúvida do local de origem da ectopia);
• ritmo juncional: onda P será negativa em DII e DIII, como
nesse tópico, volte e leia novamente o tópico sobre a onda P. Nas
pode ser ausente ou até mesmo retrógrada (após o QRS). Depende
taquiarritmias e bradiarritmias, temos um algoritmo próprio para
do local de origem na junção AV;
resolver essas questões (leia os respectivos livros para maiores
• marca-passo migratório: ondas P com múltiplas morfologias;
detalhes). • fibrilação atrial: ritmo irregular com ausência de onda P.
Nos pacientes com FC controlada, as outras possibilidades As questões que cobram esses diagnósticos, exceto fibrilação
são: atrial, são raras. Então, o importante é saber o que é ritmo sinusal!

MED
4. 2 ANÁLISE DO EIXO
O eixo do QRS representa o vetor resultante da DII, sendo aceitáveis algumas variações de acordo com o biotipo do
despolarização ventricular. A análise do eixo ajuda na identificação paciente. Por isso, o eixo cardíaco normal vai de -30° a +90°. Algumas
de bloqueios, origem de arritmias e diversas outras condições bibliografias pontuam de 0° a +90°, mas isso não influenciará a
cardíacas. O vetor de despolarização geralmente vai em direção a nenhum diagnóstico. Veja a figura abaixo:
Figura 41. O eixo normal e seus desvios.

MED
E como determinaremos o eixo cardíaco por meio do ECG? Existem 2 maneiras mais conhecidas. A primeira é bem simples: basta
olhar para DI e aVF. Se o QRS for positivo em ambas as derivações, podemos garantir que o QRS é normal. Esse é o método dos quadrantes:
Figura 42. Método dos quadrantes para determinação do eixo cardíaco.
No método dos quadrantes, o eixo é normal quando está passa perpendicular a uma derivação, ela exibirá uma fase positiva
entre 0° e +90°. Outro método simples de avaliação do eixo é por e outra fase negativa. Essa é a ideia! Ao identificarmos a derivação
meio da análise da derivação isoelétrica. Você se lembra do conceito com QRS isoelétrico, basta buscar a derivação perpendicular para
que trabalhamos no módulo sobre vetores? Quando um vetor encontrarmos o eixo! Veja dois exemplos abaixo:

MED
Figura 43. No primeiro caso, demos o exemplo de um ECG em que a derivação isoelétrica está em DII. Com isso, a derivação perpendicular é aVL (-30°). No segundo caso,
a derivação isoelétrica é DI e, por isso, o eixo está em aVF (0°).
E quais são as condições que afetam o eixo cardíaco?
Desvio de eixo para direita Desvio de eixo para esquerda
Hipertrofia ventricular direita Hipertrofia ventricular esquerda
Embolia pulmonar Bloqueio de ramo esquerdo
Infarto lateral Infarto inferior
DPOC Síndrome de Wolff-Parkinson-White
Dextrocardia Bloqueio divisional anterossuperior (BDAS)
Síndrome de Wolff-Parkinson-White
Bloqueio divisional posteroinferior (BDPI)

Tabela 7. Causas de desvio de eixo.

MED
O desvio de eixo é condição fundamental para a identificação chagásicos, é o bloqueio de ramo direito (BRD) com BDAS. Como
dos bloqueios divisionais (bloqueios de pequenos ramos do ramo identificar? Basta encontrar um BRD (QRS largo com V1 positivo) e
esquerdo ou direito). O BDPI quase nunca é cobrado em prova de desvio de eixo para esquerda. Só isso? Exatamente. Só isso! Quando
Residência, mas o BDAS você precisa reconhecer em razão de uma o desvio de eixo não estiver evidente, busque por polaridade
condição: a doença de CHAGAS! A alteração eletrocardiográfica negativa na parede inferior (DII, DIII e aVF).
clássica, presente em aproximadamente 50% dos doentes
Figura 44. ECG típico de doença de Chagas. Repare que há BRD (QRS largo + V1 positivo com orelha de coelho rSR’) e BDAS (desvio de eixo para esquerda → DI positivo
e aVF negativo, além de polaridade negativa em parede inferior – DII, DIII e aVF).
4. 3 ANÁLISE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA
A análise da frequência cardíaca visa a identificação de bpm.

taquiarritmias (FC > 100 bpm) e bradiarritmias (FC < 50 bpm). Não No paciente com ritmo regular, a contagem da FC é bem
escrevi errado não, bradiarritmia, segundo a diretriz da Sociedade simples: basta contar o número de quadradinhos ou quadradões
Brasileira de Cardiologia, somente quando a FC está abaixo de 50 entre duas ondas R. Na verdade, é uma simples regra de 3:

MED
Figura 45. Como contar a frequência cardíaca em paciente em ritmo sinusal.
Sabendo que cada quadradinho tem 40 ms, multiplicando Nesse caso, iremos no registro do DII longo e contaremos o número
40 ms pelo número de quadradinhos entre dois QRS, saberemos o de QRS presentes em 30 quadradões. Por que 30? Um quadradão
tempo necessário para acontecer um batimento. Com esse dado, representa 0,20 segundos. Trinta quadradões, então, representam 6
basta fazer uma regra de 3 para saber o número de batimentos em 1 segundos. Resolvido o problema! Sabendo o número de batimentos
minuto, ou seja, 60 segundos. Para facilitar, basta dividir 1.500 pelo em 6 segundos, basta multiplicar por 10 e saberemos o número de
número de quadradinhos ou 300 pelo número de quadradões. batimentos em 60 segundos!
No paciente com ritmo irregular, é um pouco mais complicado.
Figura 46. Cálculo da FC em paciente com ritmo irregular.
4. 4 ONDA P
Vamos analisar: morfologia, duração e amplitude. Na análise da morfologia, procuraremos por alterações típicas de aumentos atriais
(onda em corcova de camelo, índice de Morris). Lembre-se de que a onda P normal tem 2,5 por 2,5 quadradinhos. Aumento da amplitude
sugere aumento de átrio direito, enquanto aumento de duração sugere aumento de átrio esquerdo.

MED
4. 5 INTERVALO PR
Vamos analisar a duração do intervalo PR e a relação da onda observaremos falha na condução (onda P que não gera QRS). Nas
P com o QRS. Nos bloqueios atrioventriculares, o intervalo PR estará síndromes de pré-excitação, o intervalo PR estará curto. O intervalo
aumentado. A partir do bloqueio atrioventricular de segundo grau, PR normal tem 3 a 5 quadradinhos.
4. 6 COMPLEXO QRS
É a análise mais demorada do ECG. Vamos analisar: máximo, 3 quadradinhos). Em caso de QRS largo, pensar sempre na
morfologia, duração e amplitude. Na análise da morfologia, vamos possibilidade de bloqueio de ramo e hipercalemia. Se a amplitude
observar se há progressão natural da onda R nas precordiais e estiver aumentada, pensar em hipertrofia. Se estiver diminuída,
buscar ondas Q patológicas ou ondas acessórias (onda delta, onda pensar em derrame pericárdico.
J de Osbourne). A duração normal do QRS vai até 100-120 ms (no
4. 7 SEGMENTO ST
Vamos buscar supra ou infradesnivelamento do segmento ST, especialmente no doente com dor torácica. Para avaliar o desnível, procure
o ponto J (final do QRS). Não se esqueça dos diagnósticos diferenciais de supradesnivelamento do segmento ST (pericardite, repolarização
precoce, bloqueios de ramo, entre outros).
4. 8 INTERVALO QT
O intervalo QT normal dura até 11-12 quadradinhos e varia uso de medicamentos, hipocalcemia e aumento do risco de Torsades
conforme a FC. Lembre-se da regra de traçar uma linha no ponto des Pointes. O intervalo QT curto está associado à hipercalcemia e
médio entre dois QRS. Se a onda T não ultrapassar, o intervalo QT é uso de digitálicos.
normal. Se ultrapassar, você deve medir. QT longo está associado a
4. 9 ONDA T
A onda T normal é assimétrica e concordante com o QRS.

Esses são os nove passos na análise do
Onda T invertida pode ser de origem isquêmica. A onda T é peça-
eletrocardiograma. Não aplique esse método às
chave nos distúrbios do potássio: T fica aumentada, simétrica e
taquiarritmias! Siga o algoritmo próprio disponível no livro
apiculada na hipercalemia, enquanto fica achatada e reduzida na
específico.
hipocalemia, além de exibir onda U proeminente.

MED
Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

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MED
CAPÍTULO
6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. ECG: manual prático de eletrocardiograma. Helder José Lima Reis et cols. Editora Atheneu, 2013
2. Pastore CA, Pinho JA, Pinho C, Samesima N, Pereira-Filho HG, Kruse JCL, et al. III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre
Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos. Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.1):1-23
3. Waldemar Decache. ECG de bolso. Editora Revinter.

MED
CAPÍTULO
7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Futuro Residente,
O aprendizado de eletrocardiografia demanda muito treino. Separei uma lista de questões especiais para você consolidar o que
aprendeu neste resumo.
Se alguma dúvida persistir, utilize o fórum de dúvidas! Terei o maior prazer em responder. Também estou disponível no Instagram (@
profbrunoferraz) e pelo e-mail (bruno.ferraz@estrategiamed.com.br).
Até o próximo tema!
Bruno Ferraz

MED

Eletrocardiograma: Prof. Bruno Ferraz

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ELETROCARDIOGRAMA

Estratégia MED /estrategiamed

6% 35% ECG no infarto

(Hospital da Força Aérea do Galeão). Queria fazer Residência em carinho!

a graduação com a falta de insumos, tecnologia e medicamentos. Bruno Ferraz

Na escolha para Residência de cardiologia, também fiz a mesma

2 .3 A LÓGICA DOS VETORES 8

3.0 AS ONDAS E OS INTERVALOS DO ECG 10

3.6.1 DISTÚRBIOS DO POTÁSSIO 30

3.6.2 ONDA T ISQUÊMICA 31

4.0 SEQUÊNCIA DE ANÁLISE DO ELETROCARDIOGRAMA 36

4 .3 ANÁLISE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA 40

Prof. Bruno Ferraz | Resumo Estratégico | Outubro 2021 5

5.0 LISTA DE QUESTÕES 43

Prof. Bruno Ferraz | Resumo Estratégico | Outubro 2021 6

2.0 O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO

Figura 2. As derivações ao redor do coração.

Prof. Bruno Ferraz | Resumo Estratégico | Outubro 2021 7

Prof. Bruno Ferraz | Resumo Estratégico | Outubro 2021 8

2. 3 A LÓGICA DOS VETORES

Não entraremos em detalhes sobre os vetores, pois sabemos

Prof. Bruno Ferraz | Resumo Estratégico | Outubro 2021 9

Prof. Bruno Ferraz | Resumo Estratégico | Outubro 2021 10

3.0 AS ONDAS E OS INTERVALOS DO ECG

Figura 7. Sequência dos eventos que geram as ondas e os intervalos do ECG.

Prof. Bruno Ferraz | Resumo Estratégico | Outubro 2021 11

DEFINIÇÃO DE RITMO SINUSAL

Prof. Bruno Ferraz | Resumo Estratégico | Outubro 2021 12

Prof. Bruno Ferraz | Resumo Estratégico | Outubro 2021 13

O intervalo PR é o atraso fisiológico da condução excitação ventricular.

Figura 11. BAV de 1º grau

Figura 12. BAV de 2º grau Mobitz I

Figura 13. BAV de 2º grau Mobitz II

Prof. Bruno Ferraz | Resumo Estratégico | Outubro 2021 14

Figura 14. BAV de 3º grau (BAVT)

Figura 15. Pré-excitação ventricular. Fonte: livro sobre taquiarritmias.

O complexo QRS representa a despolarização ventricular e

Figura 16. A sequência de ondas do QRS.

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Figura 17. Nomenclatura padronizada do QRS.

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Causas de QRS largo (> 120 ms ou 3 quadradinhos)

Intoxicação por antidepressivos tricíclicos

Extrassístole atrial Extrassístole juncional Extrassístole ventricular

Onda T e segmento ST Onda T e segmento ST Onda T e segmento ST

Onda P com morfologia não Geralmente gera uma pausa

Pausa compensatória. Não há onda P.

Tabela 2. Características das extrassístoles.

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Vejamos alguns exemplos de extrassístoles:

Figura 19. Características eletrocardiográficas das extrassístoles.

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Causas de V1/V2 positivo

QRS largo, morfologia rSR’, onda S larga e empastada em derivações

Desvio de eixo para a direita, aumento de átrio direito, strain de VD

Cardiopatia hipertrófica Onda Q profunda em derivações laterais e inferiores + sinais de HVE.

Desvio de eixo para a direita + redução da amplitude do QRS nas

Depressão horizontal do segmento ST, onda T positiva, R dominante

Verifique se os eletrodos foram colocados corretamente. Na dúvida,

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