OPA, BOM TE

VER POR AQUI!

Quem nunca arregalou os olhos ao escutar um “Dr., chegou uma parada!” que atire a
primeira pedra!

A verdade é que atender uma emergência como uma PCR não está nos planos de nenhum
médico e, por isso, raramente esperamos que uma situação dessas aconteça durante o
nosso plantão.

E justamente por isso devemos estar muito bem preparados e com o algoritmo na ponta
da língua pra que, quando a emergência chegar, você consiga manter a calma e conduzir
a PCR da melhor maneira possível.

Por isso, reunimos aqui as principais informações que você precisa saber na hora de
manejar uma PCR.

Esperamos que aproveite!

Boa leitura!
Equipe Medway
ÍNDICE
Introdução.......................................................................................................................................................................7

Parada cardiorrespiratória.....................................................................................................................................7

Principais ritmos de parada cardiorrespiratória.......................................................................................... 7

Principais causas parada cardiorrespiratória................................................................................................ 9

Manejo da parada cardiorrespiratória............................................................................................................ 11

Acionamento do serviço médico de emergência....................................................................................12

RCP de alta qualidade.................................................................................................................................................12

Técnica da compressão torácica...........................................................................................................................13

Via aérea............................................................................................................................................................................... 14

Ventilação............................................................................................................................................................................ 14

Desfibrilação.......................................................................................................................................................................15

Técnica da desfibrilação.............................................................................................................................................15

Posicionamento correto das pás..........................................................................................................................16

Recomendações antes da desfibrilação.........................................................................................................17

Recomendações após a desfibrilação..............................................................................................................17

Via aérea avançada........................................................................................................................................................17

Capnografia....................................................................................................................................................................... 18

Acesso venoso...................................................................................................................................................................19

Medicações..........................................................................................................................................................................19

Cuidados pós-pcr...........................................................................................................................................................22
Determinação da causa da PCR...................................................................................................................... 22

Manejo do sistema respiratório............................................................................................................................23

Manejo hemodinâmico............................................................................................................................................. 24

Controle ativo de temperatura............................................................................................................................ 24

Finalização dos esforços....................................................................................................................................... 25

Referências Bibliográficas.................................................................................................................................. 25

Conclusão..................................................................................................................................................................... 26

Anexos............................................................................................................................................................................ 27

Sobre a Medway .............................................................................................................................................................27

Nossos cursos....................................................................................................................................................................29

Acesse gratuitamente..................................................................................................................................................31

Ficou alguma dúvida?.................................................................................................................................................33

QUEM SOMOS

Somos um time de médicos formados nas principais instituições de residência do

Brasil.

Conhecemos bem os obstáculos e as dificuldades que surgem durante a preparação para

as provas de residência médica. Justamente por isso, e porque sentimos falta de ter alguém
nos orientando lá atrás, tomamos a decisão de criar a Medway.

Depois de muito estudo, trabalho duro e dedicação total, desenvolvemos cursos exclusivos
e que nos enchem de orgulho. Isso porque, na prática, temos visto esses cursos serem a
chave do sucesso na aprovação de milhares de alunos de Medicina em todo o país.

Em quatro anos de existência, impactamos 16 mil alunos com uma metodologia diferente
da convencional. Leve, objetiva e verdadeira. Sem dúvidas, essa última característica é o
nosso maior diferencial.

Não te enrolamos e nem falamos o que você quer ouvir. Não generalizamos. Te tratamos
com respeito, da forma como gostaríamos de ser tratados.

Muitos nos veem como professores ou mentores. Nós gostamos de nos enxergar como
aqueles veteranos que você admira pelo conhecimento técnico, mas também pela
didática e pelo lado humano.

Se você chegou até aqui, saiba que já nos orgulhamos muito de você ter se conectado com
a Medway. Estamos e estaremos ao seu lado para sermos parceiros em toda a sua jornada
como profissional de Medicina. Até a prova de residência e depois dela. Vamos juntos até
o final!

Boa leitura!
O QUE NOSSOS ALUNOS
ESTÃO FALANDO?
Introdução
Salve, salve, meu querid@!

Creio que você já deva ter escutado a seguinte frase no plantão: “Doutor(a), chegou uma
parada!”. Dá até um arrepio ao ouvir!

Entretanto, é uma condição que vemos todos os dias.

As emergências cardiovasculares são as principais causas de morte em todo o mundo, por

isso o reconhecimento precoce dessas patologias é primordial para garantirmos o melhor
atendimento aos pacientes.

Neste material, vamos falar do principal assunto do ACLS – suporte avançado de vida
cardiovascular: a parada cardiorrespiratória (PCR).

Parada cardiorrespiratória
A PCR é definida como a cessação súbita da função mecânica cardíaca com consequente
colapso hemodinâmico. Calma! Vamos ler essa frase novamente?
• “Cessação súbita da função mecânica cardíaca”: ou seja, o coração para de bater (ou bate
de forma ineficaz)
• “Com consequente colapso hemodinâmico”: aqui temos que entender que, como o
coração não funciona corretamente, ele não consegue manter um débito cardíaco, o que
faz com que falte sangue para o corpo (incluindo o próprio coração e o sistema nervoso
central)

O termo “parada cardiorrespiratória” é utilizado para os casos rapidamente detectados,

enquanto ainda há possibilidade de retorno da circulação espontânea (RCE) por meio da
ressuscitação cardiopulmonar (RCP).

PRINCIPAIS RITMOS DE PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA

Podemos dividir a PCR em dois grupos: ritmos chocáveis (que se beneficiam da

desfibrilação, que será a conduta mais importante no manejo) e não chocáveis (nos quais
a desfibrilação não será indicada e, claro, não será realizada).
• Ritmos chocáveis: fibrilação ventricular (FV) e taquicardia ventricular (TV) sem pulso
• Ritmos não chocáveis: assistolia e atividade elétrica sem pulso (AESP)

Aqui a diferenciação é feita a partir da análise do monitor cardíaco que estará nos
mostrando o traçado eletrocardiográfico. Vamos olhar então alguns eletrocardiogramas
(ECG)? Atenção, porque aqui não podemos “comer bola”!

Índice

7
ECG 1 – fibrilação ventricular: aqui observamos ritmo anárquico decorrente de múltiplos
focos de reentrada, chegando a uma frequência cardíaca (FC) de 400-600 batimentos por
minuto (bpm). Essas contrações não são capazes de gerar débito e, portanto, não existe “FV
com pulso”, toda FV é ritmo de PCR.

Figura 1. ECG – fibrilação ventricular. Fonte: Shutterstock.

ECG 2 – taquicardia ventricular sem pulso: no monitor, veremos uma taquicardia de QRS
alargado. Uma observação importante aqui é que, caso o paciente tenha pulso, ele não
estará em PCR. Portanto, no paciente com traçado compatível com TV, temos que tentar
palpar pulso central e, se ele não tiver pulso, chamaremos de PCR.

Figura 2. ECG – taquicardia ventricular sem pulso. Fonte: Shutterstock.

ECG 3 – assistolia: nesse caso, o monitor mostrará apenas uma linha reta (mais adiante,
conversaremos sobre o “protocolo da linha reta”, que nos ajudará a não deixar passar
despercebido algum motivo para essa linha reta que não a assistolia em si).

Índice

8
Figura 3. ECG – assistolia. Fonte: Shutterstock.

ECG 4 – atividade elétrica sem pulso: aqui veremos no monitor um ritmo organizado
(normalmente, de QRS alargado, mas podendo ser também com QRS normal, como no
ECG a seguir) em um paciente sem pulso. Perceba que aqui o conceito de “não ter pulso”
se repete (como havíamos comentado na TV sem pulso). Paciente não responsivo, com
atividade elétrica organizada no monitor tem que ter o pulso checado. Se não tiver, trata-
se de uma PCR.

Figura 4. ECG – atividade elétrica sem pulso. Fonte: Shutterstock.

PRINCIPAIS CAUSAS PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA

A identificação da causa em si no atendimento inicial é bastante difícil, ainda mais porque

várias informações, tais como idade, anamnese e comorbidades, não estão disponíveis.

As principais causas de PCR são decorrentes de patologias cardíacas, sendo a principal

delas o infarto agudo do miocárdio (IAM).

Índice

9
Na tabela a seguir, elencamos as principais causas de PCR. Acompanhe.

CAUSA GERAL PATOLOGIA / AGENTE

Doença arterial coronariana

Cardiomiopatia
CARDÍACA
Anormalidades estruturais
Disfunção valvar

Disfunção do sistema nervoso central (SNC)

Doença neuromuscular
Encefalopatia metabólica
RESPIRATÓRIA Pneumonia
Neoplasia
DPOC / ASMA
Edema agudo pulmonar (EAP)

Anormalidades
Pneumotórax hipertensivo
Tamponamento cardíaco
CIRCULATÓRIA estruturais
Tromboembolismo pulmonar (TEP)
Hemorragia
Sepse

Hipo/hipercalemia
METABÓLICA Hipo/hipermagnesemia
Hipocalcemia

Antiarrítmicos
Digitálicos
Betabloqueador
TÓXICOS Bloqueadores de canal de cálcio
Antidepressivo tricíclico
Drogas (Cocaína / Heroína / Crack)
Monóxido de carbono / Cianeto

Afogamento
AMBIENTAL Hipo/hipertermia
Eletrocussão/trovão

Tabela 1. Tabela das causas de PCR. Fonte: adaptada de Velasco et al., 2020.

Existe ainda uma outra forma de classificar as causas da PCR. Muito mais simples, ela
permite que possamos administrar com mais facilidade a RCP. Ela é chamada de 5 Hs
e 5 Ts. Normalmente associada com as causas de PCR por ritmos não chocáveis, mas
erroneamente, pois todas são também possíveis causas de PCR por ritmos chocáveis.

Índice

10
 CAUSAS DE PCR – 5 Hs e 5 Ts

5 Hs 5 Ts

Hipóxia Trombose coronariana

Hipovolemia Tromboembolismo pulmonar

Hipotermia Tensão pulmonar (pneumotórax)

H+ (acidose) Tamponamento cardíaco

Hipo/Hipercalemia Tóxicos

Tabela 2. Tabela 5 Hs e 5Ts. Fonte: AHA - ACLS 2020

Manejo da parada cardiorrespiratória

Antes de qualquer coisa, você precisa identificar se a cena está segura. Como assim?

Se um paciente tivesse uma parada cardiorrespiratória no meio da rua e você fosse correndo
heroicamente para socorrê-lo, talvez você fosse atropelado. Assim, além de não ajudá-lo,
daria ainda mais trabalho para a equipe (se não algo mais grave, como até mesmo morrer).

1) Segurança da cena
Beleza, a cena está segura. E agora?

2) Checar responsividade
Aqui, você deve segurar os ombros e sacudi-los, além de chamar o paciente (pelo nome, se
souber; se não, basta um “SENHOR(A)! SENHOR(A)!”).

Bom, sabemos que você entendeu o porquê de chamar o paciente. Mas por que segurar
e sacudir os ombros? Primeiro porque o paciente pode ser surdo, mas também para que,
caso não seja uma PCR, o paciente não levante assustado, o que pode inclusive causar um
acidente se ele bater com o rosto no seu.

3) Ausência de respiração ou respiração irregular

4) Ausência de pulso central

• Checar ao mesmo tempo respiração e pulso
• Checar pulso carotídeo ou femoral
• Se houver dúvida ou o pulso não for detectado em até 10 segundos, a RCP deve ser iniciada

Qual é o fator mais importante em uma PCR?

Medicações? Hospital? Nada disso!

Índice

11
O fator mais importante é o TEMPO!

Uma pessoa treinada que inicie rapidamente as compressões e faça a desfibrilação (se
indicada) precocemente é muito mais eficaz do que levar uma pessoa em PCR há 30
minutos (sem compressões ou desfibrilação) para um hospital de ponta, onde serão
administradas adrenalina, amiodarona e desfibrilação várias vezes, por exemplo.

ACIONAMENTO DO SERVIÇO MÉDICO DE EMERGÊNCIA

A primeira ação (que não consta na corrente de sobrevida) é checar a segurança da cena e,
em seguida, fazer o reconhecimento da PCR.

Cena segura e PCR identificada. Próximo passo: acionar o serviço médico de emergência,
ou melhor, CHAMAR AJUDA!

O ideal é falar para alguém a seguinte frase:

“Você, de blusa branca (apontando para a pessoa), ligue 192 e peça para trazerem o
aparelho de choque.”

Assim, nós delegamos uma função de forma clara!

Mas e se não tiver ninguém próximo e você estiver sozinho?

• Disque 192 para chamar o Samu (Serviço de Atendimento Móvel de Urgência)
• Coloque o celular do seu lado e deixe o aparelho no no viva-voz
• Inicie a RCP imediatamente e converse com o profissional do outro lado da linha
simultaneamente

RCP DE ALTA QUALIDADE

A RCP deve ser realizada da seguinte forma:

• 30 compressões seguidas de 2 ventilações (se não tiver via aérea avançada) ou
compressões continuamente e ventilações assíncronas – 1 ventilação a cada 6 segundos,
o que corresponde a uma frequência respiratória de 10 por minuto (se via aérea avançada)
• Após 5 ciclos (30 x 2) ou 2 minutos, checar o pulso e trocar a pessoa que está comprimindo
(se tiver mais de 1 pessoa no local)
• Minimizar ao máximo as interrupções das compressões (tenha em mente que leva em
torno de 1 minuto de RCP de alta qualidade para restabelecer a pressão de perfusão
coronariana e tecidual adequada)
• Uma RCP perfeita é capaz de gerar no máximo ⅓ do débito cardíaco fisiológico (isso
pelo menos é capaz de manter uma perfusão adequada de coração, rins e cérebro).

Índice

12
TÉCNICA DA COMPRESSÃO TORÁCICA

Muita atenção aqui, pois compressões eficazes são a pedra angular da RCP!

Ok, você já sabe que deve realizar 30 compressões e depois 2 ventilações. Mas e como
comprimir?
• Local: ½ inferior do esterno, com a palma da mão não dominante sobre o dorso da mão
dominante (com a região hipotenar da mão em contato com o tórax), dedos entrelaçados
e braços completamente estendidos, perpendiculares ao tórax do paciente (agora, pare
aqui, pense que está diante de um paciente e tome essa posição; em seguida, olhe para
a imagem a seguir e veja se está igual)

Figura 5. Técnica correta de compressão torácica. Fonte: Shutterstock.

• Velocidade: 100 a 120 por minuto (para isso, você pode cantar mentalmente algumas
músicas que têm esse ritmo, desde “Stayin’ alive” até “Baby Shark”)
• Profundidade: deprimir o tórax entre 5 e 6 cm
• Permitir o retorno completo/expansão torácica após cada compressão
• Minimizar as interrupções entre as compressões

Índice

13
VIA AÉREA

A abertura da via aérea deve ser realizada logo antes das ventilações com alguma das
seguintes técnicas:
• Jaw thrust (elevação da mandíbula): bem indicada em cenários de trauma, pois permite
a abertura da via aérea mantendo a coluna cervical estável
• Head tilt/chin lift (inclinação da cabeça elevação do queixo): pode ser usada caso não
tenha história de trauma

VENTILAÇÃO

Como já sabemos, o recomendado é realizar duas ventilações a cada 30 compressões. O

nosso objetivo aqui vai ser ofertar para o paciente de 500 a 600 mL (o que corresponde a
cerca de 6-7 mL/kg).

E para isso existem algumas técnicas. Vamos a elas?

• Ventilação boca a boca/boca a máscara:
• Posicionar-se ao lado da vítima
• Abrir a via aérea (com head tilt/chin lift se não tiver história de trauma)
• Fechar o nariz do paciente com polegar e indicador (pinça)
• Realizar uma inspiração profunda e, na sequência, colocar os lábios sobre os do paciente
(sem deixar escape pelas laterais)
• Realizar uma expiração vagarosa (atenção: é para fazer uma expiração, não assoprar)
• Retirar os lábios para permitir a expiração passiva do paciente e depois repetir a técnica
mais uma vez
• Se for usar um dispositivo de proteção facial (máscara), basta acoplar englobando nariz
e boca (faça um C com polegares e indicadores para vedar e com os demais dedos um
E abaixo da mandíbula para elevá-la) e então realizar a expiração na máscara
• Importante: você não é obrigado a realizar a ventilação boca a boca caso não se sinta à
vontade ou seguro (um exemplo prático é pensar na pandemia da covid-19)
• Ventilação boca a nariz
• Pode ser eficaz em casos de trauma facial
• Ventilação pela traqueostomia
• O orifício da traqueostomia se torna a via aérea do paciente
• Ventilação bolsa-válvula-máscara (famoso “Ambu”)
• Permite uma melhor ventilação e oxigenação, mas precisa ter disponível o dispositivo
(normalmente apenas após a chegada do Samu)
• Posicionar-se atrás da vítima
• Formar um C com o polegar e indicador e um E com os demais dedos abaixo da
mandíbula para acoplar a máscara no rosto do paciente
• Com a outra mão, pressionar a bolsa vagarosamente e permitir o retorno passivo

Índice

14
A imagem a seguir exemplifica a técnica do C e do E:

Figura 6. Ventilação com bolsa-válvula-máscara (técnica do C e do E). Fonte: Shutterstock.

DESFIBRILAÇÃO

Para não nos perdermos, vamos fazer um resumo até aqui?

Vimos basicamente que, ao encontrarmos uma pessoa desacordada, temos que fazer o
seguinte:
• Garantir a segurança da cena e identificar rapidamente a PCR
• Chamar ajuda (acionar o serviço médico de emergência) e pedir o DEA
• Iniciar a RCP (com relação de 30 compressões para 2 ventilações)
• Realizar compressões e ventilações eficazes (técnicas corretas)

Ok, moçada! Chegou o DEA (com o Samu ou tinha disponível no local). E agora?

TÉCNICA DA DESFIBRILAÇÃO

No momento em que o DEA chega em cena (ou o desfibrilador está em condições de ser
usado, no caso de PCR intra-hospitalar), a análise do ritmo seguida da desfibrilação, se
indicada, são as ações mais importantes.

Índice

15
Portanto, será feito o seguinte:
• Se Desfibrilador Externo Automático (DEA):
• Ao ligarmos o DEA, este começará a dar os comandos (simples e de fácil compreensão),
tais como:
• “Aplique as pás no tórax do paciente”
• “Encaixe o conector dos eletrodos perto da luz que pisca”
• “Analisando o ritmo cardíaco, não toque no paciente”
• “Choque recomendado”
• “Carregando”
• “Afaste-se do paciente”
• “Administre o choque agora; pressione o botão”
• “Choque administrado; inicie o RCP”
• Por ser simples e prático, o DEA pode ser usado por socorristas leigos, uma vez que
o operador não precisa analisar o ritmo; basta apenas um treinamento prévio (de
preferência, o próprio BLS)
• Se desfibrilador mono/bifásico (intra-hospitalar):
• Sem interromper as compressões (no intra-hospitalar, não estaremos sozinhos)
• Ligamos o aparelho
• Escolhemos a carga (360 J, se monofásico, e 200 J, se bifásico – se não souber a
recomendação é aplicar a carga máxima do aparelho)
• Aplicamos gel nas pás
• Estando em condições para o uso, interrompemos as compressões e analisamos o
ritmo
• Se for um ritmo chocável, aplicamos a desfibrilação; se não, retomamos as compressões

POSICIONAMENTO CORRETO DAS PÁS

• Uma abaixo da clavícula direita, ao lado do esterno, e outra na região do ictus cardíaco
(como na imagem a seguir)
• Lembre-se de colocar gel nas pás (além de ajudar na condução do choque, evita que a
pele seja queimada)
• A força de pressão contra a parede torácica deve ser de cerca de 10 kg
• Se o paciente estiver molhado: secar
• Se tiver muito pelo: fazer tricotomia
• Se tiver marca-passo: afastar a pá em cerca de 10-15 cm do dispositivo

Índice

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Figura 7. Posicionamento correto das pás (desfibrilação). Fonte: Shutterstock.

RECOMENDAÇÕES ANTES DA DESFIBRILAÇÃO

• Todos devem estar afastados! Temos que nos certificar disso sempre antes de cada
choque
• Retirar fonte de O2 (se o choque liberar uma faísca e ela tiver contato com a fonte de O2,
há risco de explosão)

RECOMENDAÇÕES APÓS A DESFIBRILAÇÃO

• Reiniciar imediatamente as compressões
• Apenas analisar o ritmo após 2 minutos de RCP ou 5 ciclos (30 : 2)
• Minimizar as interrupções das compressões para qualquer ação a ser realizada durante
o manejo, inclusive a desfibrilação (preconiza-se que as interrupções não ultrapassem 10
segundos)

VIA AÉREA AVANÇADA

Ao contrário do que muitos estudantes e médicos acreditam, a intubação orotraqueal

(IOT) não é uma conduta prioritária na PCR. Sabe por quê?

Índice

17
Primeiro porque ela muitas vezes faz com que as compressões sejam interrompidas (cerca
de 25% de todas interrupções são decorrentes da passagem de uma via aérea avançada).
Além disso, estudos sugerem um pior desfecho neurológico e menor chance de sobrevida
nos pacientes com IOT no ambiente pré-hospitalar. E, para finalizar, um estudo de coorte
com mais de 100 mil pacientes concluiu que a IOT nos primeiros 15 minutos da PCR estava
associada a pior desfecho neurológico quando comparada à ventilação adequada por
outros métodos, tais como Ambu e dispositivos extraglóticos.

Mas então quando devemos indicar a intubação?

Indicação absoluta de IOT na PCR: ventilação ineficiente com bolsa-válvula-máscara.

É importante ter em mente também que, nos casos em que ela está indicada, devemos
proceder à IOT sem interrupção das compressões torácicas e a confirmação do
posicionamento correto da cânula endotraqueal é pela capnografia quantitativa contínua
em forma de onda (padrão-ouro).

Após a via aérea estar estabelecida, quando bem indicada, mudamos a um detalhe no RCP.
Em vez de realizar 30 compressões para 2 ventilações, passamos a realizar compressões
ininterruptamente por 2 minutos e a ventilar a cada 6 segundos (frequência respiratória
de 10 por minuto). Cada ventilação será realizada por 1 segundo e com ⅓ do volume do
Ambu, ligado na fonte de O2 a 15 L/min.

CAPNOGRAFIA

A capnografia é a mensuração do dióxido de carbono – CO2 exalado (EtCO2), uma

ferramenta usada na PCR para avaliar diversas situações, tais como:
• Verificação do posicionamento do tubo endotraqueal
• Monitorização da qualidade das compressões torácicas (é esperado que, durante as
compressões, seja mantido um EtCO2 de pelo menos 10 mmHg – se estiver abaixo,
devemos verificar se a técnica está correta)
• Detecção do retorno à circulação espontânea (podemos observar um aumento dos
valores de EtCO2 normalmente acima de 30 mmHg)
• Finalização dos esforços (valores de EtCO2 abaixo de 10 mmHg durante 20 minutos está
relacionado a prognóstico ruim e é um dos critérios de finalização dos esforços na PCR)

A imagem a seguir mostra uma curva de capnografia em que está se mantendo um EtCO2
acima de 10 mmHg, o que indica que as compressões estão eficazes.

Índice

18
Figura 8. Curva de capnografia (EtCO2). Fonte: Shutterstock.

ACESSO VENOSO

Acesso venoso periférico (AVP): o AVP é importante para o uso de medicações e reposição
volumétrica. Após a infusão de medicação, devemos realizar flush com 20 mL de soro
fisiológico 0,9% e, em seguida, elevar o membro.

Acesso venoso central (AVC): pelo fato de demandar tempo e o cateter não permitir
infusão rápida de grandes volumes, não é recomendado a sua passagem de rotina durante
uma PCR.

Acesso intraósseo (IO): é uma excelente alternativa ao AVP quando este não é facilmente
obtido, pois também permite infusão rápida de grandes volumes.

Acesso arterial: dispositivo inserido diretamente em artéria (radial ou femoral), que nos
fornece a medida de PA segundo a segundo, de maneira contínua. Normalmente instalada
em pacientes no ambiente de terapia intensiva, dificilmente será instalada durante a PCR
em si.

A massagem é considerada adequada quando a PA diastólica se mantém acima de 20

mmHg – valor de pressão mínimo para que seja mantida a perfusão coronariana.

MEDICAÇÕES

Na tabela a seguir, elencamos as principais medicações envolvidas na PCR. Posteriormente,

quando falarmos a respeito dos fluxogramas, entenderemos com mais clareza o momento
em que elas serão utilizadas.

Índice

19
 MEDICAÇÕES DOSE INDICAÇÃO

1 mg EV a cada 3 a 5
Epinefrina (adrenalina) Todos
minutos em bolus

300 mg EV na primeira
dose e 150 mg EV na
Amiodarona FV/TV sem pulso
segunda dose, ambos
em bolus

1 a 1,5 mg/Kg EV na FV TV sem pulso

primeira dose e 0,5 a 0,75 (como alternativa à
Lidocaína
mg/Kg EV na segunda amiodarona, ou seja,
dose, ambos em bolus usaremos uma ou outra)

Torsades de pointes
1 a 2 g EV em bolus
Sulfato de Magnésio (subtipo de TV
Manutenção: 0,5 a 2 g/h
polimórfica)

50 mg EV (podendo ser
TEP (suspeita
Alteplase repetido em 15 minutos)
ou confirmado)
em bolus

Intoxicação por tricíclicos

Bicarbonato de sódio 1 a 1,5 mEq/Kg EV em
/ Acidose metabólica
8,4% bolus
grave

20 a 30 ml EV a cada 2
Gluconato de cálcio 10% Hipercalemia
a 5 minutos em bolus

25 g de glicose + 10 UI
Glicose + insulina
de insulina regular EV Hipercalemia
(glicoinsulina)
em bolus

Dose inicial: 2 mEq/min

por 10 minutos
KCI 19,1% Hipocalemia
Manutenção: 0,5 a 1 mEq
por 10 minutos

Tabela 3. Medicações e suas respectivas indicações na PCR. Fonte: adaptada de Velasco et al., 2020.

Índice

20
Fluxograma de atendimento de parada cardiorrespiratória

1
COMEÇAR RCP
Dar oxigênio
Conectar monitor/desfibrilador

SIM
Ritmo
chocável?

2 9
FV/TVsp Assistolia/AESP

3 Choque Epinefrina

10
RCP 2 MINUTOS
4
• Acesso EV/IO
RCP 2 MINUTOS
• Adrenalina a cada 3-5 min
Acesso EV/IO
• Considerar via aérea
avançada com capnografia

Ritmo NÃO
chocável?

SIM
SIM Ritmo
chocável?
5 Choque

NÃO

6
RCP 2 MINUTOS
• Adrenalina a cada 3-5 min 11
• Considerar via aérea RCP 2 MINUTOS
avançada com capnografia Tratar causas reversíveis

NÃO
Ritmo
chocável? NÃO SIM
Ritmo
chocável?
SIM

• Se sem sinais de RCE,

7 Choque
ir para passos 10 ou 11
• Se RCE, ir para cuidados
pós-parada Passo
5 ou 7
• Avaliar se é apropriado
8 continuar ressuscitação
RCP 2 MINUTOS
• Amiodarona ou lidocaína
• Tratar causas reversíveis

Figura 9. Fluxograma do ACLS. Fonte: adaptada de AHA Journals, 2020.

Índice

21
CUIDADOS PÓS-PCR

Após o retorno da circulação espontânea (RCE), o nosso trabalho não está terminado; aliás,
o manejo pós-PCR é relativamente complexo. Para facilitar o entendimento, vamos dividir
esse manejo em 4 partes:
• Determinação da causa da PCR
• Manejo do sistema respiratório
• Manejo hemodinâmico
• Controle ativo de temperatura

Determinação da causa da PCR

Como vimos anteriormente, existem diversas possíveis causas de PCR e, para fazermos
o correto diagnóstico, inicialmente usaremos a boa e velha anamnese, juntamente com
o exame físico, assim como em qualquer área da medicina. No entanto, aqui um fator
dificultante é que, durante a PCR, e mesmo após o RCE, geralmente, o paciente não
consegue nos fornecer informações relevantes. Portanto, temos que buscar ativamente a
história do ocorrido, bem como comorbidades prévias, com seus familiares e amigos.

Anamnese e exame físico

Como já dito acima, a anamnese deve ser voltada ao ocorrido e às suas comorbidades
(como a causa mais comum de PCR é de origem cardíaca, não podemos nos esquecer de
investigar patologias relacionadas). Quanto ao exame físico, inicialmente seguiremos o ABC
(vias aéreas/ventilação/circulatório), portanto primeiro garantir que a via aérea está patente
e segura, seguir para avaliação do sistema respiratório e, finalmente, a hemodinâmica do
paciente (falaremos sobre eles separadamente na sequência). Terminado o exame físico
geral, precisamos dar uma atenção especial ao sistema neurológico.

Exame neurológico

Um exame neurológico básico (Glasgow, reflexos, drive respiratório e tosse) já é capaz

de nos auxiliar a determinar a causa da PCR, bem como necessidades de intervenções
subsequentes (como o controle de temperatura, que será abordado separadamente) e
avaliação prognóstica inicial (que será refinada nos dias que se seguirem).

Exames complementares

Para melhor entendimento, listamos os principais exames complementares e suas

utilidades:
• ECG: investigação de IAM (supra ST e bloqueio de ramo esquerdo novo), cardiomiopatias
e arritmias

Índice

22
• Troponina: pelo fato de a própria PCR, juntamente com as compressões torácicas e a
desfibrilação, aumentarem a troponina, para pensarmos em IAM, devemos buscar níveis
maiores e/ou ascendentes; recomenda-se seriar a cada 8 ou 12 horas durante as primeiras
24 horas após o RCE
• Hemograma completo: anemia grave sugere uma hemorragia que pode ter causado a
PCR, ou pelo menos contribuído; enquanto níveis aumentados de leucócitos (10-20 mil)
são relativamente comuns após uma PCR e ocorrem por consequência da inflamação,
níveis maiores indicam investigação etiológica
• Função renal/função hepática/coagulograma: como os rins e o fígado sofrem com a
isquemia tecidual, é interessante avaliar a função, inclusive para posteriores ajustes de
doses de medicações; o coagulograma é importante principalmente porque muitas
vezes esses pacientes acabam sendo submetidos a procedimentos invasivos
• Eletrólitos: cuidado em especial com o potássio, que se altera em decorrência de
isquemia, acidose e do uso de catecolaminas
• Gasometria arterial/lactato: a gasometria vai ajudar a definir uma FiO2 mínima para
manter uma SatO2 em torno de 94% e, consequentemente, evita hipocapnia, hipercapnia
e hiperóxia; o lactato contribui na avaliação prognóstica
• Raio X de tórax: permite confirmar o correto posicionamento da cânula orotraqueal e do
cateter venoso central (CVC), além de avaliar condições pleuro pulmonares e mediastinais
• USG (POCUS): avalia possíveis causas da PCR (tamponamento cardíaco, pneumotórax
hipertensivo, sinais indiretos de TEP e hemorragias)
• TC crânio: não é indicada de rotina; devemos solicitar para pacientes com alteração do
exame neurológico, história sugestiva de lesão neurológica aguda ou que permanecem
inconscientes após RCE
• Cateterismo cardíaco: indicado, de forma imediata, para pacientes em pós-PCR com
ECG evidenciando supra do segmento ST ou com bloqueio de ramo esquerdo novo, ou
ainda para pacientes com suspeita de causa cardíaca com ECG normal, mas instáveis; caso
o paciente com suspeita de causa cardíaca esteja estável, o benefício não é comprovado

MANEJO DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

A medida prioritária aqui é assegurar a via aérea. Se durante a PCR o paciente foi intubado,
basta colocá-lo em ventilação mecânica (VM) e ajustar os parâmetros. No entanto, se foi
mantida a ventilação por bolsa-válvula-máscara, ou dispositivos supraglóticos, a intubação
deve ser realizada.

Inicialmente, podemos ajustar a FiO2 para 100% e, na sequência, titular para valores que
mantenham a SatO2 > 94% e uma PaO2 em torno de 100 mmHg. Além disso, recomenda-se
uma frequência respiratória de 10 a 12 por minuto.

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MANEJO HEMODINÂMICO

No contexto de pós-PCR, é comum haver instabilidade hemodinâmica e, consequentemente,

o uso de vasopressores e cristaloides. Na maioria dos casos, o vasopressor de escolha será a
norepinefrina; os demais poderão ser usados avaliando caso a caso.

Alguns alvos devem ser buscados para garantirmos uma adequada perfusão:
• Pressão arterial média (PAM) > 65 mmHg (se possível, manter de 80 a 100 mmHg)
• Diurese > 0,5 mL/kg/h
• Pressão venosa central (PVC) entre 8 e 12 mmHg

CONTROLE ATIVO DE TEMPERATURA

Inicialmente, vamos deixar uma coisa bem clara aqui: controle ativo de temperatura se
refere a manter uma temperatura entre 32 e 36 ºC, o que é diferente da hipotermia
terapêutica (indicada no passado) que seria a temperatura entre 32 e 34 ºC. Estamos
falando aqui em controle ativo de temperatura, beleza? Não vai “comer bola” aqui!

Para quem está indicado o controle ativo de temperatura?

É indicado para pacientes que após o RCE se apresentam comatosos (não responsivos).

O benefício desse controle consiste em evitar a hipertermia, pois esta é responsável por
piores desfechos neurológicos, e a mortalidade aumenta a cada grau acima de 37 ºC nas
primeiras 48 horas após a PCR.

Para alcançarmos esse controle de temperatura, podemos lançar mão de algumas

condutas, sendo elas:
• Administração de 1 litro de soro fisiológico (SF) 0,9% a 4º em 15 minutos, com auxílio de
bolsa pressurizada (capaz de reduzir a temperatura em cerca de 1 ºC)
• Medidas de resfriamento externo (bolsas de gelo/cobertores resfriados/compressas frias)
são capazes de reduzir a temperatura em cerca de 0,5 a 1 ºC por hora

Para finalizarmos a nossa conversa sobre os cuidados pós-PCR, vamos listar aqui outras
recomendações que são úteis aos pacientes críticos de forma geral:
• Cabeceira elevada a 30º
• Profilaxia de trombose venosa
• Profilaxia de úlcera de estresse
• Fisioterapia motora e respiratória
• Glicemia (HGT) alvo de 140-180 mg/dL

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Finalização dos esforços
Decidir interromper as compressões e finalizar os esforços é muito difícil e sem evidência
científica robusta.

No entanto, os guidelines sugerem alguns fatores que devem ser levados em consideração,
tais como:
• Duração da RCP (esforços) > 30 minutos, sem RCE
• Assistolia como ritmo inicial da PCR
• Intervalo prolongado entre o tempo estimado em PCR e o início da RCP
• Idade do paciente e comorbidades associadas
• Reflexos do tronco cerebral ausentes
• PCR não assistida por profissional de saúde inicialmente (bystander)
• Sem RCE após administração de 3 doses de adrenalina (1 mg EV)
• EtCO2 < 10 mmHg em PCR há mais de 20 minutos (melhor preditor)

Atenção! Não podemos analisar nenhum desses critérios isoladamente, mas também
não precisamos de todos para finalizar os esforços. Aqui, como em toda medicina,
precisamos de bom senso! Tudo tem que ser levado em consideração para definir se
devemos parar de comprimir ou não. É difícil tomar essa decisão, sabemos, mas faz parte
do nosso trabalho.

Referências Bibliográficas
1. MYERBURG, R. J.; CASTELLANOS, A. Parada cardíaca e morte súbita. In: MANN, D. L. et al.
Braunwald – tratado de doenças cardiovasculares. 10. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018.
2. PANCHAL, A. R. et al. Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American
Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care. AHA Journals, v. 142, n. 16, supl. 6, 2020. Disponível em: https://www.
ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000916?utm_ campaign=sciencenews20-
21&utm_source=science-news&utm_medium=phd-link&utm_content=phd10-21-20.
Acesso em: 28 nov. 2022.
3. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. Atualização da Diretriz de Ressuscitação
Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência. Rio de Janeiro: SBC,
2019. Disponível em: http://publicacoes.cardiol.br/portal/abc/ portugues/2019/v11303/
pdf/11303025.pdf. Acesso em: 28 nov. 2022.
4. VELASCO, I. T. et al. Medicina de emergência: abordagem prática. 14. ed. Barueri: Manole,
2020.

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CONCLUSÃO

E aí, gostou deste material?

É normal que você se sinta inseguro na hora de manejar um paciente em PCR, ainda mais
quando o manejo medicamentoso e a estabilização do paciente não estão na ponta da
língua. E tá tudo bem! É muita informação pra se memorizar.

Este material foi produzido pra te ajudar nos momentos de dúvida ou insegurança. Pra você
fazer aquela consulta rápida nos corredores do hospital durante o internato ou enquanto
espera o próximo atendimento do dia no seu plantão.

A medicina é repleta de conteúdo e, muitas vezes, você pode se sentir perdido no meio
de tanta informação. É normal que você esqueça um ou outro diagnóstico ou até mesmo
as condutas que precisa tomar quando realiza determinado diagnóstico. Não somos
máquinas, não é mesmo?

Por isso, criamos diversos materiais como este para que você possa ter um acesso fácil
e rápido a informações confiáveis, direto ao ponto e com o essencial sobre cada tema
abordado!

Para conferir nossa “biblioteca digital”, é só acessar a Academia Medway e conferir nossa
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Esperamos que tenha gostado!

Estamos juntos até o final!

Equipe Medway

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em relação aos cursos ou ao conteúdo. Estamos com você até o final,
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