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SESSÃO 1. DIFERENTES RITMOS DE PCR E SEUS TRAÇADOS

A nossa intenção aqui vai ser rever de forma objetiva quais são os
diferentes ritmos de parada cardiorrespiratória (PCR), como eles são
divididos, ou seja, quais são os ritmos chocáveis e quais são os rit-
mos não chocáveis.
Neste e-book revisaremos os ritmos chocáveis!
Então vamos lá... nós sabemos que quatro são os diferentes possíveis
ritmos de PCR. E esses quatro ritmos de PCR se dividem em duas
classes maiores que chamamos de ritmos chocáveis e ritmos não
chocáveis!
Então os quatro ritmos de PCR são:
1. Fibrilação Ventricular (FV);
2. Taquicardia Ventricular sem pulso, que chamamos de TV sem pulso;
3. AESP que significa Atividade Elétrica Sem Pulso;
4. Assistolia.
Quando falamos em ritmos de PCR, sempre temos que pensar em des-

fibrilação. Se você observar os fluxogramas de PCR, você vai ver que é a
desfibrilação é que determina qual lado do algoritmo seguir.
2
2
Então a primeira pergunta que fazemos é: o ritmo é

chocável ou não chocável?
Dos 4 ritmos de PCR que temos, dois se encaixam na ca-

tegoria de ritmos chocáveis que são FV e TV sem pulso e
dois na categoria de ritmos não chocáveis que são assistolia
e AESP.
Como identificar no monitor ou no ECG o traçado de cada

um dos ritmos de PCR?
Vamos iniciar então com o ritmo de Fibrilação Ventricular.
A fibrilação ventricular é um ritmo totalmente anárquico

e que não é capaz de gerar débito cardíaco. Esse ritmo não
apresenta QRS no traçado e, consequentemente, não tem
chance de apresentar pulso.
Figura 1. Ritmo de Fibrilação Ventricular
Vamos falar agora da Taquicardia Ventricular que no caso de PCR,

tem que estar sem pulso.
A TV pode encontrar-se de duas maneiras: TV monomórfica e TV

polimórfica.
3
Figura 2. Ritmo de Taquicardia Ventricular monomórfica: perceba que os QRS têm a mesma
polaridade.
Figura 3. Ritmo de Taquicardia Ventricular Polimórfica: perceba que neste exemplo os QRS
têm variação de polaridade, formando o traçado conhecido como “torsades de point”
Qual é a diferença entre elas? É simples, como o próprio nome

sugere, MONO faz menção a UM e POLI faz menção a VÁRIOS e o
“mórfica” faz menção a que? A morfologia do traçado, ou seja,
“monomórfica”: traçado que apresenta apenas uma morfologia, em
outras palavras, todas as ondas e complexos são iguais. Já “po-
limórfica”, faz menção a vários, significa que o traçado é todo dife-
rente, tendo vários traços diferentes, seja em amplitude, formato...
Aqui é importante citar rapidamente que na TV polimórfica, ao con-

trário da TV monomórfica, o paciente nunca se apresenta estável
hemodinamicamente.
Devemos tratá-la então, imediatamente com desfibrilação e conti-

nuidade do protocolo se o paciente estiver em PCR..
4
Vamos caminhar agora para o traçado de assistolia, que é a fa-

mosa linha reta, a linha isoelétrica. Nós não podemos esquecer que,
na verdade, uma linha reta pode não ser uma assistolia propriamente
dita e que para tirar a prova, devemos antes de afirmar que estamos
diante de uma assistolia, fazer o famoso protocolo da linha reta, o
protocolo que conhecemos como protocolo da CA-GA-DA.
Figura 4. Ritmo de Assistolia: a presença da linha reta deve ser sempre confirmada.
CA CABOS
GA GANHOS
DA DERIVAÇÕES
Manteve
linha reta?
SIM
ASSISTOLIA
Figura 5. Protocolo da linha reta ou “CAGADA”:
5
E para finalizar os traçados dos ritmos de PCR, temos o ritmo

de AESP - Atividade Elétrica Sem Pulso. A apresentação de ritmo
da AESP é muito variável, pois sua definição é: qualquer ritmo orga-
nizado, ou seja, traçado que apresente complexo QRS no monitor,
mas que não tenha pulso presente.
Figura 6. Ritmo Idioventricular: exemplo de uma atividade elétrica organizada que, caso o pa-
ciente não apresente pulso, representa uma AESP.
O que acabamos de dizer vale, é verdade, mas com exceção das

TVs. Ritmos de TVs sem pulso tratamos como protocolo de ritmo
chocável.
Então, sendo assim, nós podemos dizer que diante de uma AESP
temos uma captura elétrica, pois tem-se a presença de ritmo no
monitor, mas não temos uma captura mecânica, porque o paciente
encontra-se sem pulso.
6
SESSÃO 2. PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA RITMOS CHOCÁVEIS

- PACIENTE ADULTO
É fundamental antes de falarmos de qualquer tema, conceituá-lo.
Assim, comece se perguntando: o que é Parada Cardiorrespiratória?
Qual é a definição de PCR? A resposta é simples: PCR nada mais é
do que a interrupção repentina dos batimentos cardíacos e, como
consequência, a interrupção da circulação sanguínea e do fluxo de
oxigênio para os órgãos vitais, o que incapacita a manutenção da vida.
Paciente em PCR é paciente morto! Ou agimos de imediato ou

o paciente não terá chance de voltar a viver! Temos que agir
imediatamente!
Para conseguirmos sistematizar bem as condutas e entender bem

os conceitos, vamos focar apenas nos ritmos chocáveis, portanto,
os ritmos de PCR que apresentam melhor prognóstico.
Então, quando falamos em ritmos de PCR, sempre temos que

pensar em desfibrilação. Se você observar os fluxogramas de PCR,
você vai ver que a desfibrilação é que determina qual lado do al-
goritmo seguir. Então a primeira pergunta que fazemos é: o ritmo é
chocável ou não chocável? E, como já falamos, vamos falar agora só
dos ritmos chocáveis: FV e TV sem pulso e podemos colocar estes
em um grupo de 3 ações, três possibilidades de tratamento, vamos
nos referir assim com a TRÍADE dos ritmos chocáveis.
• O PRIMEIRO item da tríade é a RCP de alta qualidade.

Lembro aqui que RCP significa ressuscitação cardiopulmonar,
ou seja, compressões torácicas mais ventilações;
7
• O SEGUNDO item da nossa Tríade é a Desfibrilação precoce.

Foco! Ritmo chocável, necessita de desfibrilação o quanto antes;
e
• O TERCEIRO e último item da nossa tríade é a Administração

de medicamentos.
Vamos começar com RCP de alta qualidade que é o pilar de qual-

quer ritmo de parada cardiorrespiratória. RCP resume-se em
compressões cardíacas de alta qualidade e ventilações efetivas.
Aqui é importante reforçar que é de fundamental importância mi-
nimizarmos ao máximo o tempo de interrupções das compressões
cardíacas. O tempo máximo preconizado sem compressões cardía-
cas é de até 10 segundos. Esse é um dos pontos mais importantes:
o tempo máximo preconizado sem compressões cardíacas é de 10
segundos! O preconizado é que durante um atendimento a uma PCR
façamos na grande maioria do tempo, compressões cardíacas.
Então, vamos lá, compressões cardíacas de alta qualidade

englobam:
• Frequência entre 100 e 120 compressões por minuto;
• Profundidade de 5 a 6 cm;
• Retorno total do tórax após cada compressão;
• Máximo de 10 segundos sem compressões cardíacas.
8
Em resumo: Comprima rápido e forte. Deixe o tórax retornar

para a posição neutra após cada compressão cardíaca e
tente não parar de comprimir por mais de 10 segundos.
Durante uma ventilação, qual é o principal sinal de que sua venti-

lação está sendo efetiva? O principal sinal de que a ventilação está
sendo efetiva é a expansibilidade torácica. Ou seja, se você viu o
tórax do paciente expandir, significa que chegou ar em seus pul-
mões, e aí você deve parar de ofertar volume!
Vamos imaginar que estamos diante de um paciente de cerca de

70 Kg. É sabido que para ventilarmos este paciente, um adulto
médio, precisamos de cerca de 500 a 600 mL de ar, o que, nor-
malmente equivale a cerca de metade da bolsa da maioria dos
dispositivos de bolsa-válvula-máscara. Assim fica mais tranquilo,
independente do peso ou do tamanho do paciente, você vai oferecer
oxigênio, até o momento em que perceber expansibilidade torácica.
Expandiu o tórax? Significa que você ofertou um volume de ar ne-
cessário, adequado. Pare por aí.
Vamos citar rapidamente outros pontos diretamente ligados a uma

boa ventilação:
Nós não podemos nos esquecer que antes de ventilarmos o pa-

ciente, devemos abrir bem a sua via aérea, ou seja “inclinação da
cabeça e elevação do queixo”. Aqui não estamos falando de pacien-
tes com suspeita de trauma cervical. Para pacientes com suspeita
de trauma cervical, existe outra manobra para a abertura das vias
aéreas (a “tração da mandíbula”).
9
Outro ponto importante é que cada ventilação com AMBU® ou ex-

piração do socorrista (respiração boca-a-boca), deve durar cerca
de um segundo.
Vamos agora para o segundo item da nossa TRÍADE: a Desfibrilação.
Junto com a RCP, a desfibrilação completa os dois principais trata-

mentos efetivos de ritmos chocáveis. O preconizado é a desfibri-
lação precoce e, caso necessário, a aplicação do choque é um dos
poucos pontos que justifica a interrupção das compressões cardía-
cas por um tempo maior do que 10 segundos.
Nós não podemos esquecer que para o tratamento de FV-TV sem

pulso, SEMPRE estamos falando em RCP + DESFIBRILAÇÃO. Portanto,
são tratamentos complementares, e um não substitui o outro.
Então, vamos refletir, até agora nós falamos dos dois principais itens
da nossa tríade para tratamento de ritmos chocáveis:
1. RCP de alta qualidade;
2. Desfibrilação precoce.
Vamos passar agora para o terceiro item da nossa tríade que é a

administração de drogas. Considerando que estamos falando de
ritmos chocáveis, abordaremos: epinefrina e antiarrítmicos (foca-
remos na amiodarona pela facilidade do uso).
A administração isolada de drogas é menos efetiva do que a RCP

e a desfibrilação. Para tratar todos os ritmos de PCR (tanto FV-TV
sem pulso, quanto Assistolia e AESP) temos a epinefrina, popular-
mente conhecida como adrenalina. Sempre que falamos em PCR
10
falamos em RCP e a possibilidade de administrarmos epinefrina.

A dosagem e a forma de aplicação da epinefrina durante a PCR
nunca variam: é sempre 1 mg e a forma de aplicação é sempre em
bolus. O intervalo de tempo entre as dosagens também é fixo
(mínimo de 3 e máximo de 5 minutos) e não apresenta dose máxima
durante o atendimento. O que nós não podemos esquecer é quando
devemos iniciar a administração da epinefrina, pois é diferente em
ritmo chocável e em ritmo não chocável.
Quando falamos em ritmos chocáveis, devemos esperar um tempo

para avaliarmos se teremos êxito no atendimento com os dois
tratamentos citados antes de iniciarmos a adrenalina. Então,
sendo assim, sempre devemos iniciar a Epinefrina apenas após a
segunda desfibrilação (isso porque já teremos avaliado o monitor
uma segunda vez e na situação de aplicado o segundo choque,
teremos visto que o tratamento foi refratário à primeira desfibrilação
e aos dois minutos de RCP realizado até ali). Em resumo, diante de
um ritmo chocável, inicie a aplicação de epinefrina apenas após a
segunda desfibrilação.
11
Até agora nós falamos da epinefrina como droga, mas para o trata-
mento dos ritmos chocáveis temos também a Amiodarona. Sempre
que falamos de ritmo chocável, ritmo desfibrilável, estamos falando
também de antiarrítmico.
Ao contrário da epinefrina, a amiodarona apresenta dose má-

xima durante a PCR e a dose máxima é de 450 mg. Essas 450 mg
de amiodarona devem ser divididas em duas aplicações: a primeira
dose de Amiodarona é de 300 mg feita em bolus e a segunda dose
de Amiodarona é de 150 mg também seguida de bolus.
Vamos facilitar o raciocínio, se pensamos em ritmo chocável, ini-

ciada epinefrina (ou seja após a aplicação do segundo choque) e ad-
ministrado uma terceira desfibrilação, automaticamente devemos
entrar com a primeira dose de amiodarona – 300 mg.
Vamos seguir o seguinte esquema sempre que estivermos diante

de um ritmo chocável:
• Após 1ª desfibrilação: apenas RCP;
• Após 2ª desfibrilação: RCP + 1 mg de epinefrina;
• Após 3ª desfibrilação: RCP + 300 mg de amiodarona;
• Após 5ª desfibrilação: RCP + 150 mg de amiodarona;
12
• Após 7ª desfibrilação: só RCP;
• Após 8ª desfibrilação: RCP + 1 mg de epinefrina.
RESPONSIVO?
TEM PULSO?
RESPIRA?
NÃO
CHAMAR EMERGÊNCIA
INICIAR COMPRESSÕES
TORÁCICAS
MONITORIZAÇÃO
COM PÁS
FV ou TVSP
RITMO CHOCÁVEL
AFASTEM-SE TODOS!
1º CHOQUE
REINICIAR RCP MONITORIZAR ACESSO VENOSO
2 minutos
ANALISAR O RITMO
Figura 7.A. Algoritmo para atendimento da PCR em ritmo chocável - Parte 1 de 3.
13
ANALISAR O RITMO
FV ou TVSP
RITMO CHOCÁVEL
AFASTEM-SE TODOS!
2º CHOQUE
REINICIAR RCP EPINEFRINA 1 mg
Em bolus e elevação de membro

2 minutos
ANALISAR O RITMO
FV ou TVSP
RITMO CHOCÁVEL
AFASTEM-SE TODOS!
3º CHOQUE
REINICIAR RCP AMIODARONA 300 mg

2 minutos
ANALISAR O RITMO
Figura 7.B. Algoritmo para atendimento da PCR em ritmo chocável - Parte 2 de 3.
14
ANALISAR O RITMO
FV ou TVSP
RITMO CHOCÁVEL
AFASTEM-SE TODOS!
4º CHOQUE
REINICIAR RCP EPINEFRINA 1 mg

2 minutos
ANALISAR O RITMO
FV ou TVSP
RITMO CHOCÁVEL
AFASTEM-SE TODOS!
5º CHOQUE
REINICIAR RCP AMIODARONA 300 mg

2 minutos
ANALISAR O RITMO
Figura 7.C. Algoritmo para atendimento da PCR em ritmo chocável - Parte 3 de 3.
TRATAMENTO RITMOS CHOCÁVEIS - FV E TVSP

Agora que você já conhece os ritmos que se beneficiam do choque,
a FV e a TV sem pulso, vamos fazer um breve resumo do manejo da
PCR em ritmos chocáveis.
15
O primeiro passo depois que você identificar que o paciente está

irresponsivo, sem pulso e sem respiração, é chamar pela equipe de
emergência, e iniciar as compressões cardíacas.
Lembre-se de comprimir rápido e forte, na velocidade de 100 a

120 compressões por minuto, com 5 a 6 cm de profundidade, per-
mitindo o retorno total do tórax. Caso sejam feitas as ventilações,
elas devem intercalar com as compressões numa proporção de
30 compressões para 2 ventilações que duram cerca de 1 segundo
cada.
Não se esqueça também de que a desfibrilação é prioridade nesse

caso, por isso, ao chegar o carrinho de parada, interrompa as com-
pressões para fazer a monitorização cardíaca diretamente com as
pás! Se você identificar um dos dois ritmos chocáveis, fale clara-
mente: “afastem-se todos, vou aplicar o choque”, confira visual-
mente se todos estão afastados e aplique o choque com segurança…
Após o choque, as compressões devem ser reiniciadas imediata-

mente! E agora você já consegue monitorizar o paciente com ele-
trodos e pegar o acesso venoso.
Lembre-se: a cada 2 minutos as compressões devem ser inter-

rompidas para nova análise e interpretação de ritmo. É durante esse
período que ocorre a troca dos socorristas que estão revezando
na função de comprimir! Caso o ritmo ainda seja chocável, vamos
aplicar novo choque!
Depois do 2º choque, confira no monitor o ritmo, e se persistir um

ritmo chocável, reinicie as compressões e faça epinefrina na dose
de 1 mg em bolus com flush e elevação de membro.
16
ATENÇÃO! A primeira dose de epinefrina deve ser feita após o

2º CHOQUE!
Na próxima análise de ritmo, depois de 2 minutos, se identificar um

ritmo chocável, além de aplicar o choque com segurança, faça o
antiarrítmico amiodarona na dose de 300 mg, em bolus e com flush
e elevação de membro. Esse foi nosso terceiro choque, ou seja,
terceiro ciclo!
Para ficar mais fácil a contagem: choque de número par, a partir do

2º choque, faça 1 mg de epinefrina… choque de número ímpar, faça
amiodarona. Lembre-se que a dose máxima total de amiodarona
é de 450 mg. Como no terceiro choque já fizemos 300 mg, após o
quinto choque, a dose deve ser a metade, ou seja, 150 mg!
Como já extrapolamos a dose total de amiodarona, nos próximos

ciclos ímpares não faremos medicação! Faremos apenas epinefrina
1 mg a cada 3 a 5 minutos, ou seja, ciclo sim, ciclo não.
RCP FV/TV sem pulso RCP 2 minutos
...
RCP 2 minutos
FV/TV sem pulso FV/TV sem pulso
Epinefrina 1 mg
RCP 2 minutos
Amiodarona 300 mg
17
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. AHA. Adult Basic Life Support. 2020 Inter-

national Consensus on Cardiopulmonary Re-
suscitation and Emergency Cardiovascular Care
Science With Treatment. Recommendations. Cir-
culation. 2020;142 (suppl 1):S41–S91. DOI: 10.1161/
CIR.0000000000000892. Disponível em: https://
cpr.heart.org/en/resuscitation-science/cpr-and-
-ecc-guidelines
2. American Heart Association. Destaques das di-

retrizes de RCP e ACE de 2020 da American Heart
Association. Disponível em: https://cpr.heart.org/
en/resuscitation-science/cpr-and-ecc-guidelines
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SESSÃO 1. DIFERENTES RITMOS DE PCR E SEUS TRAÇADOS

Neste e-book revisaremos os ritmos chocáveis!

Então os quatro ritmos de PCR são:

1. Fibrilação Ventricular (FV);

2. Taquicardia Ventricular sem pulso, que chamamos de TV sem pulso;

3. AESP que significa Atividade Elétrica Sem Pulso;

Quando falamos em ritmos de PCR, sempre temos que pensar em des-

Então a primeira pergunta que fazemos é: o ritmo é

Dos 4 ritmos de PCR que temos, dois se encaixam na ca-

Como identificar no monitor ou no ECG o traçado de cada

Vamos iniciar então com o ritmo de Fibrilação Ventricular.

A fibrilação ventricular é um ritmo totalmente anárquico

Figura 1. Ritmo de Fibrilação Ventricular

Vamos falar agora da Taquicardia Ventricular que no caso de PCR,

A TV pode encontrar-se de duas maneiras: TV monomórfica e TV

Qual é a diferença entre elas? É simples, como o próprio nome

Aqui é importante citar rapidamente que na TV polimórfica, ao con-

Devemos tratá-la então, imediatamente com desfibrilação e conti-

Vamos caminhar agora para o traçado de assistolia, que é a fa-

Figura 5. Protocolo da linha reta ou “CAGADA”:

E para finalizar os traçados dos ritmos de PCR, temos o ritmo

O que acabamos de dizer vale, é verdade, mas com exceção das

SESSÃO 2. PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA RITMOS CHOCÁVEIS

Paciente em PCR é paciente morto! Ou agimos de imediato ou

Para conseguirmos sistematizar bem as condutas e entender bem

Então, quando falamos em ritmos de PCR, sempre temos que

• O PRIMEIRO item da tríade é a RCP de alta qualidade.

• O SEGUNDO item da nossa Tríade é a Desfibrilação precoce.

• O TERCEIRO e último item da nossa tríade é a Administração

Vamos começar com RCP de alta qualidade que é o pilar de qual-

Então, vamos lá, compressões cardíacas de alta qualidade

• Frequência entre 100 e 120 compressões por minuto;

• Retorno total do tórax após cada compressão;

• Máximo de 10 segundos sem compressões cardíacas.

Em resumo: Comprima rápido e forte. Deixe o tórax retornar

Durante uma ventilação, qual é o principal sinal de que sua venti-

Vamos imaginar que estamos diante de um paciente de cerca de

Vamos citar rapidamente outros pontos diretamente ligados a uma

Nós não podemos nos esquecer que antes de ventilarmos o pa-

Outro ponto importante é que cada ventilação com AMBU® ou ex-

Vamos agora para o segundo item da nossa TRÍADE: a Desfibrilação.

Junto com a RCP, a desfibrilação completa os dois principais trata-

Nós não podemos esquecer que para o tratamento de FV-TV sem

1. RCP de alta qualidade;

Vamos passar agora para o terceiro item da nossa tríade que é a

A administração isolada de drogas é menos efetiva do que a RCP

falamos em RCP e a possibilidade de administrarmos epinefrina.

Quando falamos em ritmos chocáveis, devemos esperar um tempo

Ao contrário da epinefrina, a amiodarona apresenta dose má-

Vamos facilitar o raciocínio, se pensamos em ritmo chocável, ini-

Vamos seguir o seguinte esquema sempre que estivermos diante

• Após 1ª desfibrilação: apenas RCP;

• Após 2ª desfibrilação: RCP + 1 mg de epinefrina;

• Após 3ª desfibrilação: RCP + 300 mg de amiodarona;

• Após 4ª desfibrilação: RCP + 1 mg de epinefrina;

• Após 5ª desfibrilação: RCP + 150 mg de amiodarona;

• Após 6ª desfibrilação: RCP + 1 mg de epinefrina;

• Após 7ª desfibrilação: só RCP;

• Após 8ª desfibrilação: RCP + 1 mg de epinefrina.

REINICIAR RCP MONITORIZAR ACESSO VENOSO

Figura 7.A. Algoritmo para atendimento da PCR em ritmo chocável - Parte 1 de 3.

REINICIAR RCP EPINEFRINA 1 mg