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CLÍNICA MÉDICA

ARRITMIAS
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ÍNDICE

Visão Geral 3

Mapa da Conquista 3

- 1) Conseguir identificar e diferenciar, 4

eletrocardiograficamente, os principais tipos de

- 2) Saber os critérios definidores de instabilidade 9

frente a uma taquiarritmia

- 3) Conhecer as condutas imediatas para cada 10

tipo de arritmia acima descrito

- 4) Conseguir definir, nos casos clínicos de 13

Fibrilação Atrial, quando indicar controle de ritmo,

- 5) Diagnóstico dos tipos de bradiarritmias e 18

reconhecimento dos bloqueios de ramo direito e

Bibliografia 22

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Visão Geral

Visão Geral 

Não tem jeito, meus queridos: a USP-SP simplesmente

adora cobrar a interpretação de Eletrocardiogramas
(ECG)! E, quando o assunto é ECG, a “menina dos
olhos” da instituição é o grupo das taquiarritmias.

É preciso saber diferenciar entre as principais

taquiarritmias (Fibrilação Atrial, Flutter Atrial,
Taquicardia Supraventricular, Taquicardia Ventricular e
Taquicardia Sinusal) e ter segurança na hora de
marcar o diagnóstico correspondente!

Além disso, precisamos ter em mente os principais

critérios definidores de instabilidade quando estamos
frente a essas arritmias e o seu tratamento mais
imediato. 

Dê especial atenção ao manejo da Fibrilação Atrial

(FA), com suas indicações de controle de ritmo,
frequência e, também, de anticoagulação. 

Mapa da Conquista

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1) Conseguir identificar e diferenciar,

eletrocardiograficamente, os principais tipos de
taquiarritmias (FA, TV, TSV, Flutter, Taquicardia
Sinusal e Torsades de Pointes)

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O primeiro passo na abordagem das taquiarritmias é avaliar se de fato

existe taquiarritmia - FC > 100bpm. Se sim, seguindo o fluxograma abaixo
será possível chegar ao diagnóstico eletrocardiográfico da maioria das
taquiarritmias. 
 
 

 
 
Aqui fica um adendo importante: o que é uma taquicardia
supraventricular? É toda taquicardia que tem início antes do feixe de His
e não é sinusal. Neste sentido temos taquicardia por reentrada nodal,
taquicardia por reentrada atrioventricular, taquicardia atrial, flutter atrial,
fibrilação atrial. Acontece que algumas dessas arritmias têm
características específicas ao eletrocardiograma e já poderão ser

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diferenciadas imediatamente (salvo exceções, como frequências

cardíacas muito elevadas). Por isso recebem nomes específicos:

• Taquicardia atrial: onda P de morfologia alterada;

• Flutter atrial: ondas F;

• Fibrilação atrial: ausência de onda P, com ritmo irregular.

 
Dessa forma, sobram para a gente duas condições: taquicardia por
reentrada nodal e taquicardia por reentrada atrioventricular, que serão
chamadas genericamente de taquicardia supraventricular.
 
Assim, em um contexto de taquicardia estável, sem onda P, com QRS
estreito, ritmo regular sem ondas F, vamos pensar em taquicardia
supraventricular e procurar entre as alternativas: taqui supra, taqui
por reentrada nodal ou taqui por reentrada atrioventricular
(dificilmente a banca vai explorar as minúcias entre essas duas
condições). Aluno da Medway certamente lembraria desse fluxograma e
acertaria a questão!
 
Se chegarmos ao fim do fluxograma e tivermos uma taquicardia de QRS
largo temos três possibilidades básicas:
 
 

 
Na TV monomórfica, todos os complexos QRS são iguais, veja:

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Na TV polimórfica, os complexos QRS são diferentes, podendo ainda ter
uma aparência como se as pontas do papel do ECG estivessem “torcidas”
- a Torsades des Pointes, veja abaixo:
 
 

 
 
Em alguns casos ainda, a TSV (taquicardia supraventricular) pode ter QRS
alargado por aberrância. Para diferenciarmos as duas é importante usar
os critérios de Brugada. Obs.: Esse tema é menos cobrado em provas de
residência, mas como estamos falando de uma banca altamente
exigente é importante pelo menos ter em mente essa possibilidade.

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Além de analisar o ECG, alguns dados do paciente podem ajudar no
diagnóstico das taquiarritmias. Alguns ritmos em especial têm
associações que caem muito:
 
 

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Importante atentar para a Torsades des Pointes uma vez que
medicamentos usados no chamado “tratamento precoce” da COVID19
figuram entre os fatores de risco.

2) Saber os critérios definidores de instabilidade

frente a uma taquiarritmia

Conforme o ACLS, os critérios que definem uma taquicardia instável são

os seguintes:
 
 

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Contudo, pense na seguinte situação e tenha muito cuidado na prova da
USP-SP com essa condição: paciente com sepse, evoluindo com
hipotensão, sinais de má perfusão e taquicardia. Posso dizer que esse
paciente tem uma taquicardia instável? Não! Há outra causa de
instabilidade, sendo a taquicardia uma consequência e não uma causa
da instabilidade. 
 
Isso acontece muito comumente com taquicardia sinusal e FA, então
cuidado antes de afirmar que um paciente apresenta uma taquicardia
sinusal ou FA instável! Antes de afirmar isso tenha certeza de que não há
outra patologia causando todo o quadro.

3) Conhecer as condutas imediatas para cada tipo

de arritmia acima descrito

Para definir a conduta nas taquicardias a primeira pergunta é: o paciente

está instável ou estável? Se estiver instável, a conduta preferencial será
cardioversão elétrica. A dose em Joules varia de acordo com o ritmo:
 
 

 
 
 
Se você pensa em fazer USP e pulou as doses da cardioversão, volte e leia
novamente! Em 2017 a USP-SP trouxe uma taquicardia instável de QRS

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estreito e duas opções que causavam dúvida eram “cardioversão elétrica

200J” e “cardioversão elétrica 50J”. Como dito acima, você marcaria 50J
acertando a questão e dando um salto à frente de seus concorrentes! 
 
Lembre-se sempre que, exceto no QRS largo e irregular, a cardioversão
deve ser SINCRONIZADA, ou seja, o choque é administrado junto ao QRS.
No caso de QRS largo e irregular, o aparecimento do QRS é
imprevisível, portanto a sincronização não deve ser realizada.
 
Outro ponto importante: em casos de TSV, mesmo instável, o ACLS traz
que a adenosina pode ser considerada (mas esse conceito nunca foi
explorado por essa instituição).
 
No caso de taquicardia estável, a conduta depende do ritmo:
 
 

 
 
A conduta na FA estável é um pouco diferente (e mais complexa) que as
outras taquiarritmias pelo risco de embolia. É importante tentar saber há
quanto tempo a arritmia está presente, pois FA a > 48 horas tem risco
aumentado de trombo atrial que será mobilizado caso o ritmo seja
revertido. Caso tenha > 48 horas de arritmia, a presença desse trombo
deve ser excluída por meio de ECO TE (não serve ECO TT). Se houver

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trombo ou se não for possível descartar sua presença, não deve ser feita
reversão do ritmo e o paciente deve iniciar anticoagulação por 3 semanas.
 
Caso a FA tenha < 48 horas ou a possibilidade de trombo tenha sido
excluída, avalia-se o CHA2DS2VASc para iniciar anticoagulação e deve-se
escolher entre controle de FC ou do ritmo. Veja o fluxograma abaixo:
 
 

 
 

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Perceba que se for realizada cardioversão elétrica ou química o paciente

precisará ser anticoagulado ainda por 4 semanas a mais
independentemente do CHA2DS2VASc!

4) Conseguir definir, nos casos clínicos de

Fibrilação Atrial, quando indicar controle de ritmo,
controle de frequência e anticoagulação

Quando se fala de tratamento ambulatorial da FA deve ser feita a decisão

de controle do ritmo ou da frequência (a anticoagulação é uma decisão
independente dessa escolha). Controle do ritmo é quando se tenta
reestabelecer o ritmo sinusal e controle de frequência quando se
mantém o ritmo de FA, mas reduzindo a FC a níveis otimizados para
evitar o desenvolvimento de taquicardiomiopatia. Importante lembrar
que não há diferença de mortalidade entre as duas estratégias!
 
Diversos fatores vão contribuir para escolher uma ou outra estratégia,
veja na figura abaixo:
 
 

 
 
Em várias situações não será tão clara qual estratégia se deve escolher,
mas é importante lembrar que a reversão do ritmo usa drogas com

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efeitos colaterais, por vezes importantes, e diversas interações

medicamentosas. Além disso, reverter o ritmo para sinusal pode
mobilizar trombos que existam no átrio e causar complicações
isquêmicas. Portanto, a reversão do ritmo vai ser preferida, sobretudo,
para jovens com sintomas proeminentes e FA de curta duração.
 
Controle de ritmo
 
Uma vez que se opte pelo controle do ritmo, devemos escolher qual
método usar. A primeira pergunta a ser feita é se há cardiopatia
estrutural. Se houver, a propafenona em geral não é uma boa opção,
restando sotalol e amiodarona como drogas possíveis para uso. Ainda,
nos pacientes com cardiopatia estrutural e insuficiência cardíaca, a
amiodarona deve ser a droga de escolha.
 
Já nos pacientes sem cardiopatia estrutural, a primeira pergunta é: a FA é
paroxística ou persistente? Se for paroxística, pode ser realizada a
ablação (se aceito pelo paciente após explicação de riscos e benefícios).
Se for persistente ou se o paciente não aceita ablação, propafenona e
sotalol são medicamentos úteis. Veja a figura abaixo resumindo essas
informações:
 
 

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Controle da frequência
 
Caso seja optado pelo controle da FC, nosso alvo será abaixo de 110
bpm. Para isso a primeira escolha são os betabloqueadores. Lembre-se
de, em pacientes com ICFER, preferir aqueles que reduzem a
mortalidade (succinato de metoprolol, carvedilol e bisoprolol)! 
 
Se houver contraindicação ao betabloqueador (hipotensão severa, PR >
240ms, BAV de 2º ou 3º grau, asma grave…) a escolha será um
bloqueador de canal de cálcio não diidropiridínico, por exemplo,
verapamil e diltiazem (devem ser evitados em pacientes cardiopatas).
 
Se mesmo após uso otimizado dos medicamentos de primeira linha não
houver controle da frequência, pode ser usada a digoxina. 
 
 

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Anticoagulação

Quem vai nos ajudar a escolher se vamos ou não anticoagular um

paciente é o escore CHA2DS2VASc, que deve ser aplicado em TODO
paciente com FA. Perceba que, mesmo após cardioversão e
reestabelecimento do ritmo sinusal, o paciente ainda tem risco de
recorrência e formação de trombos, devendo ser avaliado CHA2DS2VASc.
A exceção é a FA transitória provocada, por exemplo, por uso abusivo de
álcool.
 

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A decisão de anticoagular ou não depende do sexo do paciente: 0 não
anticoagular, 1 considerar anticoagulação e > 2 anticoagular (em
mulheres considerar 1 ponto a mais nos cortes).
 
Uma vez decidida pela anticoagulação, devemos avaliar o risco de
sangramento pelo HAS-BLED (hipertensão, alteração de função renal ou
hepática, AVC prévio, história de sangramentos, INR lábil, idoso com
idade > 65 anos, outras drogas que interfiram com varfarina, álcool).
Importantíssimo ressaltar que HAS-BLED alto não contraindica
anticoagulação, apenas deve nos deixar mais atentos para risco de
sangramento.
 
Ainda, em algumas situações, mesmo com CHA2DS2VASc baixo é
importante anticoagular, notadamente nos casos de: FA valvar, prótese
valvar mecânica (anticoagula mesmo sem FA), cardiomiopatia
hipertrófica (uma cardiomiopatia), hipertireoidismo em fase

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hipertireoideana, amiloidose cardíaca e miocárdio não compactado (uma

cardiomiopatia).
 
Agora, devemos escolher qual anticoagulante usar. Via de regra, a
escolha deve ser um DOAC (anticoagulante oral direto) como
rivaroxabana, apixabana, dabigatrana ou edoxabana pela facilidade
posológica (mas a varfarina pode ser utilizada, com controle de INR).
 
Contudo, em situações especiais, a varfarina deve ser a droga de
escolha:

• FA valvar ou com prótese metálica;

• FA com síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF);

• FA com DRC dialítica.

 
Lembre-se que nesses casos em que se optou pelo uso de varfarina, o
alvo de INR é entre 2,0 e 3,0.

5) Diagnóstico dos tipos de bradiarritmias e

reconhecimento dos bloqueios de ramo direito e
esquerdo

Quando falamos de bradiarritmias, o mais importante é saber definir (FC

< 50-60 bpm), identificar sua aparição na prova (tontura ou síncope e
ECG) e reconhecer os principais tipos de prova:

• Bradicardia sinusal;

• Bloqueios atrioventriculares.

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Também é importante conhecer os ritmos de escape: nos ritmos de
escape, algum outro miócito percebe que o nó sinusal e/ou o nó AV não
trabalhou e desencadeia o estímulo. Os escapes são batimentos
considerados tardios ou de suplência. Eles são precedidos por uma
pausa. Nos ritmos de escape não temos nenhum bloqueio, o ritmo passa
adequadamente pelas fibras, o problema está na origem. Existem três
tipos: escape atrial, escape juncional e escape ventricular.

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Para reconhecê-lo pense que o batimento cardíaco deveria ter
acontecido antes, como não aconteceu, ele veio (é diferente da
extrassístole, em que o batimento deveria ter sido depois, e o miócito
resolveu ser apressado). Observe que o intervalo entre a despolarização
anterior é maior que a subsequente, enquanto na extrassístole ocorre o
oposto.  Os demais batimentos apresentam um ritmo normal.
 
Adicionalmente, é importante saber reconhecer os bloqueios de ramo
direito e esquerdo.
 
Em termos práticos: avalie o alargamento de QRS em V1 (QRS > 120 ms) e
observe a polaridade dele:

• QRS positivo: BRD (orelha de coelho);

• QRS negativo: BRE (torre).

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Bibliografia

Braunwald - Tratado de doenças cardiovasculares, 10a Edição em

português

Medicina de emergência USP 13a Edição

ESC Guidelines: Atrial Fibrillation, 2020

II Diretriz brasileira de Fibrilação Atrial

III Diretriz da SBC sobre análise e emissão de laudos

eletrocardiográficos

Manual de Cardiologia Cardiopapers 2ª edição

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