Bradiarritmias

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CARDIOLOGIA Prof. Bruno Ferraz | Bradiarritmias 2
INTRODUÇÃO:
PROF. BRUNO
FERRAZ
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Futuro Residente,
Dentro do módulo das arritmias cardíacas, a bradiarritmia
é o assunto menos cobrado nas provas de Residência (1,68%
das questões de cardiologia). No entanto, não é um tema a ser
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desprezado, pois são perguntas que envolvem menor dificuldade.
Além disso, o eletrocardiograma (tema sempre presente nas
provas) é de fácil interpretação, sendo que a maioria das questões
cobra o diagnóstico das bradiarritmias. As demais, focam na
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conduta e na fisiopatologia. Abordaremos todos esses tópicos

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importantes.
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A bradiarritmia é importante causa de síncope, mas não é a

única. Como existem uma variedade de causas, síncope terá um
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capítulo exclusivo.
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Estou à disposição para maiores esclarecimentos no Fórum

de Dúvidas e nas Redes Sociais!
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Prof. Bruno Ferraz

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@profbrunoferraz
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Estratégia MED /estrategiamed
t.me/estrategiamed @estrategiamed
Estratégia
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CARDIOLOGIA Bradiarritmias Estratégia
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SUMÁRIO
1.0 DEFINIÇÃO 4
2.0 ETIOLOGIA DAS BRADIARRITMIAS 5
3.0 CLASSIFICAÇÃO DAS BRADIARRITMIAS 7
3 .1 DISFUNÇÃO DO NODO SINUSAL 7
3.1.1 BRADICARDIA SINUSAL 8
3.1.2 BLOQUEIO SINOATRIAL 8
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3.1.3 SÍNDROME “BRADI-TAQUI” 9
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3 .2 DISTÚRBIOS DA CONDUÇÃO ATRIOVENTRICULAR 10
4.0 ABORDAGEM DAS BRADIARRITMIAS 20

4 .1 BRADIARRITMIAS INSTÁVEIS 20
s.
4.1.1 CONDUTA NA BRADIARRITMIA INSTÁVEL 21
4 .2 BRADIARRITMIAS ESTÁVEIS 25
4.2.1 QUANDO INDICAR O MARCAPASSO DEFINITIVO? 25

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5.0 LISTA DE QUESTÕES 29

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6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 30

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7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 30

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Prof. Bruno Ferraz | Curso Extensivo | 2023 3

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CAPÍTULO
1.0 DEFINIÇÃO
Uma arritmia é, por definição, uma condição em que o ritmo e/ou a frequência cardíaca está alterada, sem justificativa fisiológica. As
bradiarritmias são as arritmias que ocorrem com frequência cardíaca (FC) abaixo de 50bpm, de modo permanente ou intermitente.
BRADIARRITMIA = FC < 50bpm
CAI NA PROVA
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(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE - DISTRITO FEDERAL - SES - DF 2019) Certa paciente de 62 anos de idade, com histórico de hipertensão
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arterial sistêmica e diabetes mellitus tipo 2, assintomática no momento, traz eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações, solicitado por médico
em consulta anterior. Com base nesse caso clínico, e considerando-se a reprodução do ECG apresentado, mediante a utilização da Diretriz
de Interpretação de Eletrocardiograma de Repouso, da Sociedade Brasileira de Cardiologia, julgue o item a seguir. Considere: FC = 51 bpm;
intervalo PR = 195 ms; intervalo QRS = 130 ms; intervalo QT = 440 ms. Observa-se uma bradicardia sinusal.
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A) CERTO
B) ERRADO
COMENTÁRIO:
A bradicardia sinusal, segundo a Diretriz de Interpretação de Eletrocardiograma de Repouso da Sociedade Brasileira de Cardiologia,
corresponde à frequência cardíaca inferior a 50bpm. Na questão, a paciente apresenta FC = 51bpm.
Correta a alternativa B (ERRADO).

MED
CAPÍTULO
2.0 ETIOLOGIA DAS BRADIARRITMIAS

No coração, existem dois tipos celulares: células automáticas e/ou de condução. As células automáticas são capazes de se despolarizar
e iniciar a despolarização de todo coração. Como as células do nodo sinusal possuem maior automatismo (despolarizam mais vezes), elas
assumem o comando da despolarização cardíaca. Sempre que o nodo sinusal for inibido ou estiver disfuncionante (disfunção sinusal ou
sinoatrial), outras células assumirão essa função. Quanto mais distante do nodo sinusal, mais lenta será a taxa de despolarização e, dessa
forma, a frequência cardíaca. Após a despolarização atrial, o estímulo elétrico chegará ao nodo atrioventricular (NAV) e, logo após, ao sistema
His-Purkinje. As bradiarritmias ocorrerão se houver algum problema no nodo sinusal, no NAV ou no sistema de condução.
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Diversas situações, incluindo fisiológicas, podem provocar rendimento podem apresentar FC abaixo de 40bpm sem qualquer
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bradiarritmias. Didaticamente, dividimos em causas intrínsecas sintomatologia. Por outro lado, qualquer situação que provoque
(relacionadas a algum acometimento direto do tecido de condução) depressão do sistema simpático também promoverá bradicardia
e extrínsecas (relacionadas a estímulo externo como causador da (uso de betabloqueadores, por exemplo). Em idosos, a principal
bradicardia). causa de bradicardia é degeneração do sistema de condução, que
O sistema nervoso autonômico exerce função importante pode ocorrer no nodo sinusal, no nodo atrioventricular ou no feixe
no controle da frequência cardíaca. O sistema parassimpático de His-Purkinje. A tabela abaixo sumariza as principais causas de
mediado por estímulo vagal reduz a frequência cardíaca. Jovens bradiarritmias.
e atletas costumam apresentar hipertonia vagal. Atletas de alto

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CAUSAS INTRÍNSECAS CAUSAS EXTRÍNSECAS
Degeneração sistema de condução Hipotireoidismo
Doença isquêmica do coração Hipotermia
Drogas (betabloqueadores, BCC*, clonidina,

Doenças infiltrativas (sarcoidose, amiloidose e hemocromatose)
digoxina, antiarrítmicos)
Mediadas pelo sistema autonômico (síncope

Doenças difusas do tecido conjuntivo (lúpus eritematoso
neurocardiogênica, hipersensibilidade do seio
sistêmico, artrite reumatoide e esclerodermia)
carotídeo, distúrbios situacionais)
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Cirurgia cardíaca prévia Distúrbios eletrolíticos (hipo/hipercalemia)
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Doenças familiares Distúrbios neurológicos (HIC*, meningite)
Doenças infecciosas (chagas, endocardite, brucelose, leptospirose)
*BCC: bloqueador de canal de cálcio; *HIC: hipertensão intracraniana

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A bradicardia deve ser valorizada e investigada quando ocorre na presença de sintomas ou cardiopatia prévia. Os sintomas relacionados
à gravidade são: síncope, dor torácica e lipotimia.
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CAI NA PROVA
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(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO - SCMSP 2015) Executivo de uma multinacional é encaminhado pelo médico do trabalho
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para o serviço de emergência devido à queixa de cansaço e fadiga e eletrocardiograma evidenciando bradicardia sinusal com frequência
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cardíaca de 49 bpm. Paciente refere ser triatleta há 10 anos, e no último mês tem enfrentado jornada de trabalho de 12 horas diárias. Traz um
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Holter recente com frequência cardíaca média de 54 bpm na vigília e 42 bpm no sono, e hormônio tireoestimulante (TSH) normal. Qual das
seguintes condutas constitui o manejo mais adequado para este paciente?
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A) Massagem do seio carotídeo.

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B) Tilt-test.
C) Nenhum tratamento específico.
D) Dosagem de T4 livre.
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E) Implante de marca-passo provisório.
COMENTÁRIOS:
Em crianças e adultos normais e saudáveis, a bradicardia bem condicionados, principalmente em atividades atléticas de
sinusal é um achado frequente e normal, particularmente durante resistência, em que a bradicardia é geralmente atribuída ao
o sono, quando as frequências podem reduzir até 30 batimentos aumento do tônus vagal, induzido pelo condicionamento físico.
por minuto e não são incomuns pausas de até dois segundos.
Bradicardia sinusal também pode ser observada na ausência de Correta a alternativa C.
doença cardíaca em diversas situações, especialmente em atletas

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(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE TERESÓPOLIS COSTANTINO OTTAVIANO - FESO 2019) NÃO são etiologias extrínsecas da disfunção do nodo
sinoatrial:
A) Estimulação vasovagal.
B) Fármacos como a cimetidina.
C) Apneia do sono.
D) Hipertireoidismo.
E) Pressão intracraniana aumentada.
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A: pois a estimulação vasovagal promove bradicardia.
Incorreta a alternativa B: pois a cimetidina é um inibidor do receptor histamínico H2 que pode provocar disfunção do nodo sinoatrial.
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Incorreta a alternativa C: pois a apneia do sono é um fator de risco cardiovascular e está relacionada à disfunção do nodo sinoatrial.
Correta a alternativa D: pois o hipertireoidismo tem correlação com as taquiarritmias por aumento do automatismo das células atriais. A
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taquiarritmia mais comum é a taquicardia sinusal.
Incorreta a alternativa E: pois a hipertensão intracraniana é causa clássica de bradicardia.
Correta a alternativa D.
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CAPÍTULO
3.0 CLASSIFICAÇÃO DAS BRADIARRITMIAS

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As bradiarritmias podem ser classificadas em dois tipos: disfunção do nodo sinoatrial e distúrbios de condução.
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3 .1 DISFUNÇÃO DO NODO SINUSAL

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Este tipo de bradiarritmia é caracterizado pela presença de A doença do nodo sinusal é mais comum em mulheres e
alterações anatômicas ou funcionais no nodo sinusal (ou sinoatrial). idosos (60 a 69 anos) e é responsável por metade dos implantes
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Quando esta bradiarritmia provoca sintomas, ela passa a ser de marcapasso definitivo nos EUA. No Brasil, a causa mais comum
denominada doença do nodo sinusal. Se o sintoma for síncope, de doença do nodo sinusal é a cardiopatia chagásica crônica.
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também pode ser chamada de síndrome de Stoke-Adams. Além dela, a cardiopatia isquêmica também é um fator gerador
A disfunção do nodo sinusal (DNS) pode ser intrínseca (em importante .
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que o tecido do nodo sinusal é substituído por fibrose ou gordura) A DNS causada pela atividade física intensa pode ser
ou extrínseca (causada pelo sistema autonômico, fármacos, ocasionada por componente extrínseco (vagal) e intrínseco
distúrbios eletrolíticos e outros). (alteração estrutural do nodo sinusal).
Agora, comentaremos as manifestações eletrocardiográficas
da DNS.

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3.1.1 BRADICARDIA SINUSAL

A bradicardia sinusal consiste na redução da frequência de disparo do nodo sinusal para uma FC abaixo de 50bpm. Nesse caso, há uma
“lentificação” do traçado habitual. Teremos onda P sinusal (positiva em DI, DII e aVF) sempre seguida por um QRS.
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Bradicardia sinusal. Onda P positiva em DII e sempre precedendo um QRS. A frequência cardíaca é, aproximadamente, 47bpm (basta dividir 1.500 pelo número de
quadradinhos entre dois QRS consecutivos).
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3.1.2 BLOQUEIO SINOATRIAL
O bloqueio sinoatrial (BSA) ocorre quando a atividade sinusal não gera despolarização atrial, devido ao comprometimento das vias de
condução sinoatriais. Com isso, pode acontecer assistolia atrial (o átrio não despolariza). Existem 3 graus de bloqueio sinoatrial (não confunda
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com o bloqueio atrioventricular, apesar da classificação ser MUITO parecida):

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• BSA 1º grau: ocorre um retardo na condução sinoatrial, mas o estímulo sinusal gera despolarização atrial. Esse distúrbio
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não pode ser detectado por meio do ECG;

BSA 2º grau: também subdividido em tipo I e II. No tipo I, a condução sinoatrial vai retardando até surgir uma falha
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de condução (há um encurtamento progressivo do intervalo entre duas ondas P). No tipo II, ocorrem pausas sinusais
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súbitas, com intervalo entre duas ondas P (intervalo PP) fixo. Esse é o distúrbio mais facilmente identificável ao ECG; e
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• BSA 3° grau: bloqueio avançado da condução sinoatrial. Nesse caso, as pausas sinusais são prolongadas.
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Bloqueio sinoatrial 2º grau tipo II. Repare que o intervalo PP é fixo e ocorre uma falha súbita na condução sinoatrial, gerando uma pausa sinusal prolongada (local onde
deveriam surgir as ondas P bloqueadas).
Esse tópico nunca foi cobrado diretamente nas questões de prova. No entanto, já surgiu em alternativas
de questões que cobravam o diagnóstico eletrocardiográfico.

MED
3.1.3 SÍNDROME “BRADI-TAQUI”

Também conhecida como síndrome “taqui-bradi” ou ritmo). Dessa forma, o paciente fica alternando entre bradicardia
bradi-taquicardia, consiste na ocorrência de taquiarritmias e taquicardia. Suspeitaremos deste quadro quando nosso
supraventriculares (principalmente, fibrilação atrial) e bradicardia paciente apresentar essa sintomatologia e possuir documentação
severa após interrupção da taquiarritmia. Os principais sintomas eletrocardiográfica de taquicardia e bradicardia. Muitos casos
são síncope e palpitação. A síncope geralmente é ocasionada pela demandam marcapasso definitivo.
pausa que ocorre após o término da fibrilação atrial. Para piorar Do mesmo modo que o bloqueio sinoatrial, esse tópico
o cenário, a bradicardia facilita o reinício das taquiarritmias (há nunca foi cobrado diretamente, mas já foi alternativa em questão
muito tempo livre para outras células automáticas assumirem o de indicação de marcapasso definitivo.
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BSA 10 grau
Bloqueio sinoatrial
co BSA 20 grau Detectável ao

ECG (pausas)
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BSA 30 grau
Mulheres e idosos
(60-69 anos)
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DISFUNÇÃO DO Bradicardia sinusal FC < 50bpm

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NODO SINUSAL
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INTRÍNSECA EXTRÍNSECA
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Taquicardias
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supraventriculares
(especialmente, FA)
Causas: cardiopatia Causas: fármacos, Síndrome
chagásica, isquêmica, distúrbios “bradi-taqui”
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degeneração eletrolíticos, vagal

Bradicardia
Síncope e palpitação
Mapa mental de disfunção do nodo sinusal. BSA: bloqueio sinoatrial; ECG: eletrocardiograma; FC: frequência cardíaca; FA: fibrilação atrial.

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3. 2 DISTÚRBIOS DA CONDUÇÃO ATRIOVENTRICULAR
O nodo atrioventricular tem a função de lentificar a condução Alguns pacientes apresentarão distúrbios na condução pelo
entre o átrio e o ventrículo, visando “proteger” o ventrículo em caso nodo atrioventricular e feixe de His. São os famosos bloqueios
de taquiarritmias supraventriculares. Com isso, tem a função de “filtro” atrioventriculares (BAV). A principal causa de BAV é DEGENERATIVA
de atividade atrial excessiva. Se não houvesse esse “filtro”, todas as (fibrose ou esclerose progressiva das fibras de condução – doença
despolarizações atriais em um paciente com fibrilação atrial chegariam de Lev-Lenègre). A segunda principal causa é isquêmica e devemos
ao ventrículo, provocando fibrilação ventricular. Ao eletrocardiograma, ter atenção especial ao infarto inferior! Em muitos pacientes, a
essa lentificação é representada pelo intervalo PR. coronária direita emite o ramo que irriga o nodo sinusal e o nodo
atrioventricular. Por isso, o infarto inferior (relacionado à coronária
direita, na maioria das vezes) ocasiona BAV em 15% dos casos.
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O diagnóstico eletrocardiográfico dos bloqueios atrioventriculares é um dos tópicos mais cobrados sobre esse assunto.
Então, vamos fixar esse tema! O bloqueio pode ser subdividido em 3 graus:
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BAV de 1º grau:
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• BAV de 1º grau: ocorre um atraso maior e fixo na condução atrioventricular, porém todo estímulo atrial atinge os
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ventrículos. Dessa forma, será caracterizada por aumento do intervalo PR (>200ms ou 5 quadradinhos);
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BAV de 1º grau: aumento do intervalo PR (>200ms ou 5 quadradinhos). Todas as ondas P geram QRS.

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BAV de 2º grau:
• BAV de 2° grau: nesse caso, já ocorrem falhas de condução do átrio para o ventrículo. É subdividido em 2 tipos:
◦ BAV de 2° grau Mobitz I (Wenckebach): ocorre aumento progressivo do intervalo PR até ocorrer falha de estimulação
ventricular (uma onda P não gera um QRS). Nesse caso, o ritmo é irregular e o intervalo entre duas ondas R vai reduzindo
progressivamente até a pausa. Essa redução do intervalo RR ocorre porque o QRS atrasado irá “invadir” o próximo ciclo
cardíaco, reduzindo o tempo de diástole e, por fim, o enchimento ventricular. Com isso, à ausculta, observaremos
redução progressiva da intensidade de B1 até ocorrer a “falha”.
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BAV de 2º grau Mobitz I: há aumento progressivo do intervalo PR até surgir uma falha na condução atrioventricular. O intervalo RR vai reduzindo progressivamente.
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◦ BAV de 2º grau Mobitz II: a falha de condução é inesperada. Está associado ao distúrbio de condução no feixe de
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His e, com isso, denota pior prognóstico (bloqueio mais distal). Existe também o BAV avançado, em que a condução
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atrioventricular está bloqueada de maneira fixa (2:1, por exemplo);

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BAV de 2º grau Mobitz II: há uma falha de condução inesperada. O intervalo PR é fixo.

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BAV de 3º grau ou BAV total (BAVT):
• BAV de 3º grau ou BAV total (BAVT): não existe qualquer relação da atividade atrial com a ventricular. Nenhum estímulo
atrial chega ao ventrículo! Com isso, o ventrículo assume despolarização própria. Essa despolarização pode ser por escape
juncional (QRS estreito) ou idioventricular (QRS largo). Quanto mais largo o QRS, mais distante da junção atrioventricular e
pior o prognóstico. O QRS largo não responde à estimulação autonômica. Então, se o paciente fizer alguma atividade física,
o sistema autonômico será incapaz de promover aumento da frequência cardíaca necessária e o paciente pode apresentar
quadro de síncope.
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BAV de 3º grau: a onda P não tem qualquer relação com o QRS. Observe que a atividade atrial é mais rápida que a atividade ventricular e ambas são regulares.
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Este é o tópico mais importante deste capítulo! Você entendeu que o bloqueio atrioventricular tem caráter progressivo?
No início, nada é bloqueado, mas ocorre lentificação. Com a evolução do bloqueio, a situação vai piorando até chegar ao bloqueio
triplo da seleção russa de vôlei (não passa nada!). Aliás, o vôlei pode nos ajudar a entender melhor esses bloqueios...

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BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR DE 10 GRAU

A BOLA DEMORA MAIS TEMPO PARA CHEGAR NO OUTRO LADO.
MAS SEMPRE CHEGA. INTERVALO PR PROLONGADO.
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NODO SINUSAL NODO AV VENTRÍCULO
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SAQUE
PR QRS
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TEMPO QUE A BOLA MANCHETE
DEMORA A CHEGAR NO
OUTRO JOGADOR
PR > 200ms
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BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR DE 20 GRAU MOBITZ I

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A BOLA VAI DEMORANDO MAIS TEMPO PARA CHEGAR AO OUTRO

LADO ATÉ QUE É BLOQUEADA
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SAQUE
PR TEMPO QUE A BOLA
QRS MANCHETE
DEMORA A CHEGAR NO
OUTRO JOGADOR
INTERVALO PR VAI PROLONGANDO ATÉ BLOQUEAR

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BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR DE 20 GRAU MOBITZ II

HÁ UM BLOQUEIO SÚBITO E INESPERADO
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P PR QRS
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SAQUE TEMPO QUE A BOLA MANCHETE
DEMORA A CHEGAR NO
OUTRO JOGADOR
INTERVALO PR FIXO E HÁ UM BLOQUEIO SÚBITO
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BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR DE 30 GRAU (BAVT)

NENHUMA BOLA PASSA
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SAQUE
PR TEMPO QUE A BOLA
QRS SAQUE
DEMORA A CHEGAR NO
OUTRO JOGADOR
ONDA P NÃO TEM RELAÇÃO COM O QRS

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Agora, vamos praticar esses conhecimentos!
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CAI NA PROVA
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(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO - UERJ 2016) Paciente de 52 anos, hipertenso e tabagista de longa data, se encontra internado
em unidade coronariana em reabilitação no terceiro dia após um infarto agudo do miocárdio de parede inferior. O paciente se queixa de mal-
estar e tonteiras. Ao exame físico, além da presença de uma quarta bulha e de hipotensão arterial, é observada uma irregularidade do ritmo
cardíaco, caracterizada por pausas ventriculares precedidas ritmicamente por uma redução progressiva da intensidade da primeira bulha.
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No eletrocardiograma, é observada a presença de onda Q e inversão de onda T nas derivações D2, D3 e aVF, além de eventuais ondas P não
seguidas por complexos QRS. O diagnóstico apropriado para o caso é:
A) Pausas sinusais.
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B) Bloqueio atrioventricular de 2º grau Mobitz I.

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C) Bloqueio atrioventricular de 2º grau Mobitz II.

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D) Taquicardia paroxística supraventricular com bloqueio 2:1.

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COMENTÁRIOS:
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Em algumas questões de Residência, a banca irá optar pela e, com ele, a diástole. Dessa forma, a quantidade de sangue dentro
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descrição dos achados eletrocardiográficos ou utilizará informações do ventrículo também vai diminuindo, reduzindo progressivamente
Có
do exame físico para você chegar ao diagnóstico. Observe que a a intensidade da primeira bulha. Que bradiarritmia tem esse
banca descreve um ritmo irregular com redução progressiva da comportamento? Como vimos, o BAV de 2º grau Mobitz I tem a
intensidade da primeira bulha. O que isso significa? A primeira característica de gerar um aumento progressivo do intervalo PR até
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bulha marca o fechamento da valva mitral e tricúspide, ou seja, o ocorrer uma falha de condução AV. Essa arritmia pode ocorrer em
início da sístole. Qual é o evento elétrico que determina a sístole? pacientes após infarto inferior. O BAV de 1º grau e de 2º grau Mobitz
A despolarização ventricular, que é representada pelo QRS. Com o I são benignos e estão associados ao aumento do tônus vagal. Os
aumento progressivo da distância entre a despolarização atrial (onda demais estão associados à lesão do sistema de condução e podem
P) e a despolarização ventricular (QRS), o intervalo RR vai reduzindo demandar implante de marcapasso.
Correta a alternativa C.

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(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS - SÃO PAULO - SUS - SP 2016) Uma mulher de 58 anos portadora de miocardiopatia chagásica procura
o pronto socorro com queixa de cansaço e episódios de síncope ao se levantar. Apresenta: P = 42 bpm; PA = 96 x 58 mmHg; FR = 18 irpm;
saturação de O2 = 94% em ar ambiente. Recebe atropina em dose máxima, sem resposta. O monitor mostra: (VER IMAGEM) O diagnóstico
é de:
A) Ritmo juncional.
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B) Bradicardia sinusal.
C) Bloqueio atrioventricular de 2º grau, Mobitz I.
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D) Bloqueio atrioventricular de 3º grau.
E) Bloqueio atrioventricular de 2º grau, Mobitz II.
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COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A: o ritmo juncional é caracterizado por Incorreta a alternativa B: a bradicardia sinusal é desencadeada
ter frequência cardíaca, geralmente, que varia de 40 a 60bpm, por hiperativação vagal (parassimpática), que leva à depressão
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com QRS estreito. Nesse ritmo, o foco localizado junto ao nó AV do automatismo cardíaco do marcapasso sinusal. É caracterizada
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assume o ritmo cardíaco. É caracterizado pela ocorrência de onda por apresentar um ritmo sinusal (ou seja, todo complexo QRS é
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P negativa que fica próxima ao complexo QRS, por vezes sendo precedido por onda P sinusal, com P positiva em DI, DII e aVF),
retrógrada (após complexo QRS). além de frequência cardíaca menor do que 50bpm.
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Incorreta a alternativa C: o BAV 2º Mobitz I é caracterizado pela ocorrência do fenômeno de Wenckebach, em que ocorre um atraso
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gradual e progressivo na passagem dos estímulos pelo nó AV, até que haja um bloqueio total. Ou seja, vai ocorrendo aumento progressivo
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do intervalo PR até a ocorrência de uma P bloqueada (não é seguida de complexo QRS).

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Correta a alternativa D: no BAV 3º, também conhecido como bloqueio atrioventricular total (BAVT), nenhum impulso atrial é
transmitido para os ventrículos. Dessa forma, no ECG é possível ver uma dissociação atrioventricular, ou seja, as ondas P estão dissociadas
dos complexos QRS, cada um com seu ritmo próprio (PR regular e RR regular, mas cada um com seu ritmo, sem concordância entre eles).
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NO ECG, é possível ver ondas P com PR regular (seta vermelha), com ritmo menor que o ritmo do complexo QRS (RR regular - seta azul).
Podemos ver ondas P que caem em vários locais, inclusive dentro do complexo QRS.

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Incorreta a alternativa E: o BAV 2º Mobitz II é caracterizado pela presença de estímulos bloqueados, ou seja, onda P bloqueada que não
é seguida de complexo QRS, mas sem que haja aumento progressivo do intervalo PR. Ocorrem ondas P, eventualmente bloqueadas, sem
variação do PR (PR fixo).
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CASSIANO ANTÔNIO DE MORAES - UFES 2020) Paciente feminina, 06 anos, será submetida à cirurgia eletiva e
ao ser examinada notou-se ritmo cardíaco irregular, sem outros sinais ou sintomas. Feito ECG que demonstrou: Baseado na história e ECG, o
diagnóstico provável é:
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A) Arritmia sinusal.
B) Bloqueio AV de segundo grau.
C) Bloqueio AV de primeiro grau.
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D) Escape juncional por provável distúrbio eletrolítico.

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COMENTÁRIOS
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Nesse registro eletrocardiográfico, temos apenas uma derivação (não sabemos qual é). Vamos olhar as ondas cautelosamente. O
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intervalo PR é fixo, até que, após o quarto batimento, a onda P não gera QRS! Uma falha inesperada! Quando isso acontece, temos um
bloqueio AV de segundo grau, Mobitz tipo II. Vamos relembrar os bloqueios:
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• BAV de 1º grau: intervalo PR > 200ms (é o sujeito que chega sempre atrasado, mas chega);
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• BAV de 2º grau Mobitz I: intervalo PR vai alargando até ter uma falha de condução (o sujeito vai chegando cada dia mais
atrasado até que um dia ele falta);
• BAV de 2º grau Mobitz II: falha de condução inesperada (o sujeito falta sem avisar e sem você conseguir prever); e
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• BAV de 3º grau: dissociação da onda P e QRS (o sujeito vai quando não precisa, falta quando tem que ir).
Correta a alternativa B.

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Essa classificação não é apenas importante para as provas de Residência, ela tem importância PROGNÓSTICA. O BAV de 1º grau e o BAV
de 2º grau Mobitz I são benignos. Sua prevalência é maior em atletas e indivíduos sadios assintomáticos. Em contrapartida, o BAV de 2º grau
Mobitz II e o BAV de 3º grau são mais graves e, geralmente, indicam a necessidade de marcapasso.
BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES E INFARTO

Distúrbios de condução são complicações conhecidas do infarto agudo do miocárdio.
Suas principais causas são disfunção autonômica e isquemia/necrose do sistema de condução.
O manejo e o prognóstico desses pacientes dependem do local do infarto. Em pacientes com
infarto inferior, o bloqueio é proximal ao feixe de His (90% dos casos). Assim, o bloqueio
resultará em bradicardia transitória com ritmo ou escape juncional e QRS estreito. Por outro
m
lado, no infarto anterior, o bloqueio é distal ao nodo AV. Dessa forma, o bloqueio é geralmente
sintomático e associado à alta mortalidade. A bradicardia sinusal é a arritmia mais comum,
co
especialmente no infarto inferior (está presente em 40% dos pacientes nas primeiras 2 horas
após IAM). Esse efeito é atribuído ao aumento da atividade vagal relacionada à distensão e
injúria da parede inferior (reflexo de Bezold-Jarisch). Por outro lado, o bloqueio AV de alto
s.
grau está relacionado à injúria do nodo AV. Geralmente, resulta em bradicardia transitória
(40 a 60bpm), durando de 5 a 7 dias. Por isso, bloqueio AV total após IAM não é indicação
imediata de implante de marcapasso definitivo. Somente nos casos em que o bloqueio
♥
eo
persiste por mais de 15 dias!

o
ub
ro
O bloqueio atrioventricular pode ser definitivo ou intermitente, por isso é fundamental reconhecer a sua causa. Diante de causas
degenerativas, a tendência é que o bloqueio seja definitivo. No caso de uso inadequado de medicamentos (betabloqueador, por exemplo), o
id
é
bloqueio é intermitente e, com isso, devemos aguardar a reversão do efeito do medicamento antes de indicar terapia definitiva.
o
nã
O BAV congênito é raro e possui forte associação com cardiopatias congênitas e doença autoimune materna. Classicamente, apresenta
alta associação com síndrome de Lúpus neonatal (80% dos casos em que não há cardiopatia congênita).
a
dv
pi
Có
BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR E DISSOCIAÇÃO ATRIOVENTRICULAR SÃO SINÔNIMOS?

Não! Na verdade, o bloqueio atrioventricular é um tipo de dissociação atrioventricular
me
(DAV). A DAV é uma condição em que há despolarização de foco atrial concomitante e

independente da despolarização em foco ventricular. Um exemplo clássico de DAV ocorre
em algumas taquicardias ventriculares em que conseguimos observar ondas P (foco
atrial) no emaranhado de vários QRS (foco ventricular). Nesse caso, não há bloqueio AV.
Inclusive, é um dos critérios de Brugada.

MED
PR prolongado (>200ms) Falha inesperada na

Não há falha de condução condução AV
m
BSA 10 grau Principal causa: degenerativa BSA 20 grau Mobitz II
Segunda causa: isquêmica
co
s.
BLOQUEIOS
BOM PROGNÓSTICO ATRIOVENTRICULARES MAU PROGNÓSTICO
♥
eo
o
ub
ro
BSA 20 grau Mobitz I BSA 30 grau

id
é
o
nã
Aumento progressivo do Não há qualquer

intervalo PR até surgir a conduçõ AV. A onda P e
a
dv
falha de condução QRS são independentes

pi
Có
Mapa mental dos bloqueios atrioventriculares (BAV). AV: atrioventricular

me

MED
CAPÍTULO
4.0 ABORDAGEM DAS BRADIARRITMIAS

Neste tópico, abordaremos a conduta nas bradiarritmias na emergência. A investigação ambulatorial das bradiarritmias é pouco
cobrada e limita-se, basicamente, às indicações de marcapasso definitivo. Falaremos sobre esse tema no próximo tópico!
4. 1 BRADIARRITMIAS INSTÁVEIS
Quando a bradicardia provoca sintomatologia, ou demonstra sinais de baixo débito cardíaco, significa que devemos agir!
SINAIS DE BAIXO DÉBITO:
m
Hipotensão, redução de débito urinário, insuficiência cardíaca (turgência jugular, crepitações pulmonares, ortopneia),
sudorese, alteração do nível de consciência, dor torácica ou síncope.
Nas bradiarritmias, identificar a causa é fundamental e pode

ser a chave para o tratamento. A história e o exame físico podem
co A presença de QRS estreito sugere que a origem do bloqueio
é acima do feixe de His (supra-hissiano). Esses bloqueios têm a
s.
trazer dicas valiosas sobre o diagnóstico. Além disso, o ECG será peça característica de responder à atropina. Por outro lado, a presença
fundamental na abordagem inicial. Além de fornecer o diagnóstico de QRS largo sugere bloqueio infra-hissiano. Esses bloqueios são
da bradiarritmia, pode informar o local do distúrbio de condução e mais graves e demandarão, na maioria dos casos, marcapasso.
a causa (infarto do miocárdio, por exemplo).
♥
eo
o
ub
Na identificação do diagnóstico diferencial, devemos procurar as seguintes condições:

ro
• Hipoxemia: causa comum de bradicardia. Devemos suspeitar nos pacientes com sinais de insuficiência respiratória e
id
queda da saturação ao oxímetro de pulso. A correção da hipoxemia pode reverter a bradiarritmia;

é
o
• Hipotermia: causa comum de bradicardia em pacientes hospitalizados;

nã
• Medicamentos: importante questionar o uso de betabloqueadores, bloqueadores de canais de cálcio (verapamil e

diltiazem), antiarrítmicos (amiodarona, propafenona), antidepressivos tricíclicos e digitálicos;
a
dv
pi
• Distúrbios eletrolíticos: suspeitar nos pacientes em uso de medicamentos que provocam alterações eletrolíticas e pacientes
Có
com disfunção renal;

• Reflexo vagal: identificar situações que promovem estimulação vagal, como infarto inferior, dor intensa, entre outros.
Esses casos respondem bem à atropina;
me
• Infarto/isquemia miocárdica: o ECG pode ajudar nesse diagnóstico diferencial assim como a presença de dor torácica;
• Cirurgia cardíaca e endocardite: manipulação da valva aórtica e mitral podem comprometer o sistema de condução
cardíaco. O mesmo acontece com a endocardite, especialmente quando há formação de abscesso;
• Doenças do sistema de condução: algumas doenças acometem o sistema de condução, como a doença de Chagas. A
doença do nodo sinusal também pode ser causa da bradiarritmia.

MED
4.1.1 CONDUTA NA BRADIARRITMIA INSTÁVEL
Nos pacientes com instabilidade hemodinâmica, em que parassimpáticos e, com isso, aumentar a frequência cardíaca.
a bradiarritmia é a causa, precisamos restaurar rapidamente a Dessa forma, esse medicamento possui maior ação nos bloqueios
frequência cardíaca. Nesses casos, a redução na frequência cardíaca supra-hissianos e não terá efeito em pacientes com transplante de
limita o débito cardíaco e a melhor maneira de resolver isso, coração (o coração transplantado é “desnervado”). A dose será de
rapidamente, é por meio do aumento da frequência cardíaca. Com 0,5mg por via intravenosa a cada 3-5 minutos. A dose máxima é
isso, você verá que as condutas iniciais visam provocar aumento da de 3mg. Em pacientes com bloqueios infra-hissianos (QRS largo), a
frequência cardíaca! dose de atropina pode ser omitida, visto que não haverá benefício.
Como se trata de um paciente com risco de morte, ele Nos pacientes que não responderam à atropina, temos 3 opções
deve ser monitorizado (ECG contínuo, pressão arterial, oximetria), de tratamento: marcapasso provisório transcutâneo, dopamina ou
m
assim como deve ser obtido um acesso venoso periférico (oxigênio adrenalina.
suplementar deve ser oferecido aos pacientes hipoxêmicos e com O marcapasso transcutâneo é um dispositivo que é acoplado
co
desconforto respiratório). diretamente ao desfibrilador. As pás (eletrodos) são posicionadas
A primeira medicação a ser administrada será a ATROPINA. A na região anterior e posterior do tórax (permitem que a estimulação
missão dessa droga é bloquear a ação da acetilcolina nos receptores atravesse todo coração), como visto na figura abaixo:
s.
♥
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ub
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a
dv
pi
Có
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Após ligar as pás no desfibrilador, devemos selecionar o modo ESTIMULAÇÃO e ajustar para a menor carga capaz de gerar estimulação
cardíaca. As pás irão liberar descarga elétrica no subcutâneo e gerar “choques” constantes na parede torácica. Esses “choques” geram
desconforto razoável e demandam analgesia e sedação. Dessa forma, você já deve ter imaginado que esse procedimento é temporário! Ele
serve apenas para que você resolva a instabilidade rapidamente. Esse paciente precisa de um marcapasso transvenoso!

MED
Uma opção ao marcapasso transcutâneo é o uso de O marcapasso transvenoso é a resolução dos problemas na
dopamina. Ela possui efeito alfa e beta adrenérgico, dependendo fase aguda. Em todos os pacientes que não responderam à atropina,
da dose utilizada. Como queremos aumentar o cronotropismo, seu uso deve ser fortemente considerado. O uso prolongado de
vamos utilizá-la em dose beta adrenérgica (2 a 20mcg/kg/min.). dopamina e adrenalina deve ser considerado somente em locais
Por fim, podemos utilizar a adrenalina em infusão contínua (2 a em que o marcapasso transvenoso não está disponível. O implante
10mcg/min.), visto que também possui potente ação alfa e beta de marcapasso transvenoso exige punção venosa profunda, por isso
adrenérgica. Devemos ter cautela nos pacientes com infarto do exige pessoal treinado, assim como confere risco de pneumotórax.
miocárdio, já que essa droga aumenta o consumo miocárdico e A figura abaixo sumariza o fluxograma de atendimento do
pode piorar a isquemia. Vale lembrar que o uso concomitante paciente com bradiarritmia instável:
dessas drogas não é aconselhável, visto que atuam nos mesmos
receptores.
m
BRADIARRITMIA
INSTÁVEL
coIDENTIFIQUE E TRATE A CAUSA BASE

Monitoração contínua
Oxigênio suplementar (se hipoxemia)
s.
Veia (acesso venoso calibroso)
ECG
♥
eo
INSTABILIDADE PERSISTENTE?
Diminuição da pressão
o
ub
Diminuição do nível de consciência

Monitoração e observação Dor torácica
ro
NÃO Dispneia (insufiência cardíaca)

id
é
SIM
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ATROPINA IV
0,5mg IV a cada 3-5min
Dose m´xima: 3mg
a
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pi
SE INEFICAZ
Có
Marcapasso ou transcutâneo
ou
Infusão de dopamina
me
(2-20mcg/Kg/min)
ou
Infusão de adrenalina
(2-10mcg/min)
Marcapasso transvenoso
Esse algoritmo é suficiente para responder a todas as questões de tratamento. Vamos ver?

MED
CAI NA PROVA
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO - UFF 2018) Mulher, 80 anos, sem comorbidades conhecidas, é trazida ao pronto-socorro com
lipotimia e cansaço. No exame físico, a extremidade é fria, o pulso é fino, PA = 80 x 40 mmHg e FC = 35 bpm. É registrado o traçado abaixo no
monitor. O médico administra 0,5 mg de atropina em seis doses sequenciais, sem resposta. Com base nas recomendações de 2015 do ACLS
(Advanced Cardiac Life Support), a conduta imediata a ser tomada é:
m
A) Marca-passo transvenoso.
co
B) Marca-passo transcutâneo.
C) Adrenalina 1 mg venosa.
D) Infusão contínua de noradrenalina.
s.
E) Infusão contínua de dobutamina.
COMENTÁRIOS:
♥
eo
Vamos lá! Primeira pergunta: há instabilidade hemodinâmica? SIM! Esse paciente apresenta extremidades frias, pulso fino e
o
hipotensão. A bradicardia não está fornecendo o débito cardíaco suficiente para o paciente. Precisamos aumentar a FC! Qual é o próximo
ub
passo? Administrar atropina! Segundo o enunciado, ela já foi utilizada e não houve resposta. O que fazer? Agora, temos 3 opções: marcapasso
ro
transcutâneo, dopamina e adrenalina. O grau de recomendação do marcapasso transcutâneo é um pouco maior que a dopamina e a
id
é
adrenalina. O marcapasso transvenoso deve ser inserido após a estabilização do paciente com marcapasso transcutâneo.
o
Correta a alternativa B.
nã
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Có
(HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN - HIAE 2017) Mulher, 89 anos de idade, sofreu uma fratura de quadril e foi submetida à cirurgia
para correção. Na recuperação pós-anestésica a paciente desenvolve bradicardia sinusal, com uma frequência cardíaca = 46 batimentos/
me
minuto e temperatura corporal aferida de 35 graus centígrados. Pressão arterial é de 110 x 72 mmHg. Qual é o tratamento apropriado para
a bradicardia desta paciente?
A) Atropina.
B) Inserção de um marca-passo temporário.
C) Aquecer a paciente.
D) Adrenalina.
E) Transfusão de 2 unidades de hemácias.

MED
COMENTÁRIOS:
Vamos lá! Estamos diante de uma BRADIARRITMIA! Primeira pergunta: há instabilidade hemodinâmica? A princípio, não. A pressão
está estável e a questão não informa outras características compatíveis com hipoperfusão. Na dúvida, siga o fluxograma. Qual é o primeiro
item? Identifique e trate a causa base! Esse paciente apresenta alguma possível causa para a bradicardia? SIM. A hipotermia é causa de
bradicardia! Paciente está com 35 graus! Nesse caso, a conduta será aquecer o paciente e observar.
Correta a alternativa C.
(HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS - HNMD 2017) Qual a forma mais confiável de tratamento para os pacientes com distúrbios sintomáticos
m
da condução atrioventricular?
A) Atropina.
co
B) Marca-passo.
C) Isoproterenol.
D) Digoxina.
s.
E) Adenosina.
COMENTÁRIOS:
♥
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o
Caro aluno, a resolução de uma questão de prova de Residência envolve muito mais do que conhecimento médico. Interpretar o texto e
ub
conhecer a banca pode ser determinante. Olhe o que essa banca pergunta: QUAL É O TRATAMENTO MAIS CONFIÁVEL? Ela perguntou qual é a
ro
primeira ou a segunda droga? Não. O que é um tratamento confiável? É um tratamento que não falha! Captou? Vamos analisar as alternativas:
id
é
o
Incorreta a alternativa A: a atropina só é eficaz nos bloqueios supra-hissianos. Não será eficaz nos pacientes com bloqueios infra-hissianos.
nã
Correta a alternativa B:
a
o marcapasso, uma vez inserido, estimulará o coração e ponto final. Alguma coisa interfere na funcionali-
dv
pi
dade do marcapasso? Só a bateria! Enquanto tiver bateria, ele estará lá! Firme e forte!
Có
Incorreta a alternativa C: o isoproterenol é um agonista β-adrenérgico não seletivo e pode ser utilizado no tratamento de bradiarritmias,
apesar de não fazer parte dos principais algoritmos de tratamento, pois existem outras drogas com efeitos similares e mais conhecidas.
me
Incorreta as alternativas D e E: não são drogas utilizadas no tratamento das bradiarritmias.

MED
4. 2 BRADIARRITMIAS ESTÁVEIS
Nos pacientes sem sinais de instabilidade hemodinâmica, elétrica do átrio e ventrículo, respectivamente. Isso permite
temos tempo para pensar! Inicialmente, devemos procurar por que o dispositivo atue em harmonia com a atividade intrínseca
causas reversíveis (já citadas anteriormente). Uma vez descartada a do coração. Dessa forma, o marcapasso é capaz de sincronizar a
presença de causa reversível, devemos avaliar o grau do bloqueio. atividade ventricular com a atividade atrial.
Pacientes com BAV avançado (BAV de 2º grau Mobitz II ou BAV de Antigamente, o marcapasso só possuía o cabo ventricular.
3º grau) devem ser considerados para implante de marcapasso Com isso, não havia sincronismo do átrio com o ventrículo.
definitivo, especialmente aqueles com cardiopatia prévia. Alguns pacientes evoluíam com piora clínica após o implante,
O marcapasso definitivo é um dispositivo implantado no pois a atividade atrial não era correspondida. Por vezes, o átrio
subcutâneo com eletrodos que são inseridos por meio da veia contraía contra uma valva tricúspide fechada. Ao exame físico, esse
m
subclávia, axilar ou basílica. Atualmente, a maioria dos marcapassos fenômeno era observado como a presença de onda A em canhão.
possui dois eletrodos: um atrial e um ventricular. Além da Essa é a chamada síndrome do marcapasso.
co
estimulação, esses eletrodos são capazes de identificar a atividade
s.
4.2.1 QUANDO INDICAR O MARCAPASSO DEFINITIVO?
A lista de indicações de marcapasso é bem extensa. Não se preocupe, pois não é preciso memorizá-las! Existem 2 situações em que
você vai indicá-lo: presença de sintomas ou bloqueios avançados. Lembre-se de que precisamos estar diante de causas não reversíveis.
♥
Pronto! É isso que você precisa saber! Agora, vou colocar a tabela das indicações de marcapasso e você verá que memorizar essas 2 situações
eo
o
é suficiente!
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Indicação de marcapasso definitivo Situação

id
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Doença do nodo sinusal com sintomas relacionados à bradicardia SINTOMAS

o
nã
BAV adquirido de 2º grau Mobitz II ou 3º grau BLOQUEIO AVANÇADO

a
dv
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Có
BAV adquirido de 2º grau Mobitz I que cause sintomas SINTOMAS
Síndrome “bradi-taqui” sintomática SINTOMAS

me
BAV intermitente ou paroxístico de 2º ou 3º grau (incluindo FA com baixa resposta

BLOQUEIO AVANÇADO
ventricular)
Pausas sintomáticas SINTOMAS
Pausas assintomáticas > 6 seg (parada sinusal, bloqueio sinoatrial ou bloqueio AV) BLOQUEIO AVANÇADO

MED
CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA – UNESP 2018) Homem de 60 anos com fibrilação atrial crônica, sem uso de medicação, apresenta
episódios de tonturas e síncopes. No momento está assintomático. EF: PA = 110 x 55 mmHg, pulso arrítmico, bulhas arrítmicas, normofonéticas,
sem sopros e sem sinais clínicos de insuficiência cardíaca. ECG: FC = 40 bpm, fibrilação atrial, sem extrassístoles ventriculares. A conduta é:
A) Implante de marca-passo multissítio (ressincronizador cardíaco).

B) Uso de Cardiodesfibrilador Implantável (CDI).
C) Implante de marca-passo definitivo unicameral ventricular.
D) Plastia valvar tricúspide com cerclagem do anel valvar.
m
COMENTÁRIOS:
co
Temos um paciente portador de fibrilação atrial crônica com SINTOMAS relacionados à bradiarritmia: tonturas e síncope. Esse paciente
apresenta algum sinal de instabilidade? Não. Então, trata-se de uma bradicardia estável. Existe alguma causa reversível identificável? A
princípio, não. Logo, se temos um paciente com bradiarritmia, sem causa reversível e com sintomas, como tratamos? Marcapasso definitivo!
s.
Não falei que não precisaria decorar aquela tabela? Apenas um detalhe: em pacientes com fibrilação atrial, não há necessidade de implante
de eletrodo atrial (paciente está em FA!). Com isso, indicamos o implante de marcapasso definitivo unicameral ventricular.
♥
Incorreta a alternativa A: o ressincronizador está indicado em pacientes com insuficiência cardíaca (paciente não tem sinais clínicos de
eo
insuficiência cardíaca).
o
ub
ro
Incorreta a alternativa B: o cardiodesfibrilador implantável está indicado na prevenção de morte súbita em pacientes com taquiarritmias.
id
é
Correta a alternativa C: conforme explicação acima.

o
nã
Incorreta a alternativa D: não sei de onde a banca tirou essa opção. Plastia tricúspide está indicada em pacientes com insuficiência
tricúspide sintomática.
a
dv
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Có
me

MED
(PUC - SOROCABA - PUC - SP 2018) Emília, 48 anos, natural de Santarém/PA, tem queixas de palpitações há tempos, com piora nos últimos
dois meses. Apresentou dois episódios de síncope nesse período e deu entrada no serviço de emergência com queixas de astenia, tontura,
turvação visual, falta de ar, inchaço nas pernas e desconforto torácico. Observe o ECG abaixo e indique qual a possível causa dos sintomas e
a melhor conduta inicial.
A) Insuficiência cardíaca congestiva descompensada. Digital, IECA, betabloqueador, espironolactona e furosemida
m
B) Síndrome coronariana aguda. Internação com dupla antiagregação, anticoagulação, estatina e cateterismo
C) Cardiopatia Chagásica com dissociação atrioventricular. Marcapasso
co
D) Taquicardia atrial com algumas extrassístoles atriais bloqueadas. Amiodarona
s.
COMENTÁRIOS:
Temos um paciente proveniente de área endêmica de que não geram QRS. Além disso, não há relação da onda P com
♥
doença de Chagas com sintomas relacionadas à bradiarritmia o complexo QRS. Elas são completamente independentes. Esse
eo
(tontura, síncope, turvação visual). A banca deseja saber seus achado caracteriza o BAVT. Trata-se de um bloqueio avançado, em
o
ub
conhecimentos sobre causa de bradiarritmias e seu tratamento. paciente com sintomas. A última pergunta que você deve fazer é:
ro
Observe que esse paciente tem sintomas de insuficiência cardíaca: esse bloqueio é reversível? A princípio, não. Por isso, está indicado
id
falta de ar e inchaço nas pernas. Além disso, alega episódios marcapasso nesse paciente (independentemente da etiologia).
é
de palpitações. Quais são as hipóteses plausíveis? Quem está Esse dado é suficiente para você acertar a questão. Nem precisava
o
nã
causando a sintomatologia? Está claro para você que a causa dessa saber que Santarém/PA é área endêmica de Chagas.
confusão toda é a bradiarritmia? No ECG, observamos ondas P
a
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Có
Incorreta a alternativa A: apesar do diagnóstico de insuficiência cardíaca ser plausível, medicar esse paciente com digital (medicação que
reduz a frequência cardíaca) pode ser fatal.
me
Incorreta a alternativa B: paciente não faz quadro clássico de síndrome coronariana aguda (SCA). A questão não informa maiores
características da dor torácica e o ECG não é característico dessa síndrome. Fique atento, pois alguns pacientes com SCA podem manifestar
bradicardia na admissão, especialmente os pacientes com infarto inferior.
Correta a alternativa C: conforme explicação acima.
Incorreta a alternativa D: Não há taquicardia atrial. Basta contar o número de quadradinhos entre duas ondas P.

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Indicação de
marcapasso
co
s. definitivo
Causa irreversível
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Bloqueios avançados Sintomas

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Có
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CARDIOLOGIA Bradiarritmias
Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.
Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.
Resolva questões pelo computador
m
Copie o link abaixo e cole no seu navegador
para acessar o site
co
s. https://bit.ly/3qhmopu
♥
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Resolva questões pelo app

o
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Aponte a câmera do seu celular para

o QR Code abaixo e acesse o app
a
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Có
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Baixe na Google Play Baixe na App Store
Baixe o app Estratégia MED

Aponte a câmera do seu celular para o
QR Code ou busque na sua loja de apps.

MED
CAPÍTULO
6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de
Cardiologia - 2019. Arq. Bras. Cardiol. 2019; 113(3):449-663.
2. Medicina Intensiva: abordagem prática. Luciano César Pontes de Azevedo, Leandro Utino Taniguchi, José Paulo Ladeira. 2ª edição. Manole,
2015.
3. Emergências Clínicas: abordagem prática. Herlon Saraiva Martins et al. 10° edição. Manole, 2015.
4. III Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre análise e emissão de laudos eletrocardiográficos. Arq. Bras. Cardiol. 2016;
106(4Supl.1):1-23.
5. Kalil & Fuster. Medicina Cardiovascular. Editora Atheneu, 2016.
m
6. Advanced cardiac life support (ACLS) in adults. Uptodate.com (acesso em: 5/6/2020).
co
7. Sinus node dysfunction: Clinical manifestations, diagnosis, and evaluation. Uptodate.com (acesso em: 30/5/2020).
8. Medicina Interna de Harrison. 20° edição, 2019. J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo,
Joseph Loscalzo.
s.
CAPÍTULO
7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

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Futuro Residente,
ro
Questões que cobram conhecimento de eletrocardiografia são cada vez mais frequentes nas provas de Residência. As bradiarritmias
id
não conferem tanta dificuldade para o diagnóstico e manuseio. Por isso, esse é um assunto a ser dominado plenamente. Essas questões
é
podem ser determinantes na sua aprovação!

o
nã
Curiosidade: você reparou que, em 2017, o Hospital de Olhos Aparecida (GO) cobrou OITO questões desse tópico na prova? Se esse
hospital é o seu foco, estude bastante as bradiarritmias!
a
dv
pi
Se alguma dúvida persistir, utilize o Fórum de Dúvidas! Terei o maior prazer em respondê-lo. Também estou disponível no Instagram
Có
(@profbrunoferraz).
Até o próximo tema!

me
Bruno Ferraz

MED
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co
s.
♥
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Bradiarritmias

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Bradiarritmias

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me

conduta e na fisiopatologia. Abordaremos todos esses tópicos

A bradiarritmia é importante causa de síncope, mas não é a

Estou à disposição para maiores esclarecimentos no Fórum

Prof. Bruno Ferraz

Estratégia MED /estrategiamed

3.1.1 BRADICARDIA SINUSAL 8

3.1.2 BLOQUEIO SINOATRIAL 8

4.0 ABORDAGEM DAS BRADIARRITMIAS 20

4.2.1 QUANDO INDICAR O MARCAPASSO DEFINITIVO? 25

5.0 LISTA DE QUESTÕES 29

6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 30

7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 30

Prof. Bruno Ferraz | Curso Extensivo | 2023 3

BRADIARRITMIA = FC < 50bpm

Prof. Bruno Ferraz | Curso Extensivo | 2023 4

2.0 ETIOLOGIA DAS BRADIARRITMIAS

Prof. Bruno Ferraz | Curso Extensivo | 2023 5

CAUSAS INTRÍNSECAS CAUSAS EXTRÍNSECAS

Degeneração sistema de condução Hipotireoidismo

Doença isquêmica do coração Hipotermia

Drogas (betabloqueadores, BCC*, clonidina,

Mediadas pelo sistema autonômico (síncope

Doenças infecciosas (chagas, endocardite, brucelose, leptospirose)

*BCC: bloqueador de canal de cálcio; *HIC: hipertensão intracraniana

A) Massagem do seio carotídeo.

E) Implante de marca-passo provisório.

Prof. Bruno Ferraz | Curso Extensivo | 2023 6

3.0 CLASSIFICAÇÃO DAS BRADIARRITMIAS

3 .1 DISFUNÇÃO DO NODO SINUSAL

Prof. Bruno Ferraz | Curso Extensivo | 2023 7

3.1.1 BRADICARDIA SINUSAL

com o bloqueio atrioventricular, apesar da classificação ser MUITO parecida):

não pode ser detectado por meio do ECG;

Prof. Bruno Ferraz | Curso Extensivo | 2023 8

3.1.3 SÍNDROME “BRADI-TAQUI”

co BSA 20 grau Detectável ao

DISFUNÇÃO DO Bradicardia sinusal FC < 50bpm

degeneração eletrolíticos, vagal

Prof. Bruno Ferraz | Curso Extensivo | 2023 9

3. 2 DISTÚRBIOS DA CONDUÇÃO ATRIOVENTRICULAR

Prof. Bruno Ferraz | Curso Extensivo | 2023 10

atrioventricular está bloqueada de maneira fixa (2:1, por exemplo);

Prof. Bruno Ferraz | Curso Extensivo | 2023 11

BAV de 3º grau ou BAV total (BAVT):

Prof. Bruno Ferraz | Curso Extensivo | 2023 12

BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR DE 10 GRAU

BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR DE 20 GRAU MOBITZ I

A BOLA VAI DEMORANDO MAIS TEMPO PARA CHEGAR AO OUTRO

NODO SINUSAL NODO AV VENTRÍCULO

Prof. Bruno Ferraz | Curso Extensivo | 2023 13

BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR DE 20 GRAU MOBITZ II

BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR DE 30 GRAU (BAVT)

NODO SINUSAL NODO AV VENTRÍCULO

Prof. Bruno Ferraz | Curso Extensivo | 2023 14

Agora, vamos praticar esses conhecimentos!

B) Bloqueio atrioventricular de 2º grau Mobitz I.

C) Bloqueio atrioventricular de 2º grau Mobitz II.

D) Taquicardia paroxística supraventricular com bloqueio 2:1.

Prof. Bruno Ferraz | Curso Extensivo | 2023 15

do intervalo PR até a ocorrência de uma P bloqueada (não é seguida de complexo QRS).

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D) Escape juncional por provável distúrbio eletrolítico.

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BCC: bloqueador de canal de cálcio; HIC: hipertensão intracraniana