Pneumonia

PNEUMONIAS
P R O F. B R U N O B U Z O
MARÇO DE 2022
INFECTOLOGIA Prof. Bruno Buzo | Pneumonias 2
APRESENTAÇÃO:
PROF. BRUNO
BUZO
Fala, futuro Residente, tudo bem com você?
Hora de usar toda sua energia e dedicação para estudarmos
juntos um tema que não cai, despenca em provas de Residência
Médica e Revalidação: Pneumonia e suas complicações. Sem
dúvida, este é um dos livros mais importantes da Clínica Médica
e da Infectologia, não só por sua frequência nas provas do país,
mas também por sua importância prática. Os examinadores
cobram, incessantemente, esse tema, porque é uma das
urgências médicas mais comuns, tanto nos ambulatórios quanto
nos pronto atendimentos e nas unidades de terapia intensiva.
Portanto, além de preparar você um candidato muito gabaritado
para esses exames, este livro trará diversos conhecimentos, que
darão um upgrade em sua prática médica! Não se desespere:
estou aqui para desfazer cada nó em sua cabeça sobre esse tema,
além de garantir que nenhum dos detalhes favoritos das bancas
seja uma dificuldade para você. Conte comigo tanto nas dúvidas
sobre pneumonia e suas complicações quanto para organizar
seus estudos e, assim, chegar mais perto de seus objetivos.
@drbrunobuzo
Estratégia MED /estrategiamed
@estrategiamed t.me/estrategiamed
Estratégia
MED
INFECTOLOGIA Prof. Bruno Buzo | Pneumonias 3
Meu nome é Bruno, sou médico infectologista, nascido aí que resolvi deixar as concorrentes de lado para me tornar
e criado em Rio Claro - SP, professor e viajante do mundo. Infectologista.
Provavelmente, ao contrário de você, resolvi fazer Medicina aos Em 2016, iniciei minha Residência Médica no Hospital das
quarenta e cinco do segundo tempo, após desistir das carreiras Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, programa que escolhi
de Comunicação e Artes Cênicas e dizer ao meu professor de por ter maior foco em infectologia geral e porque tinha essa visão
Biologia: "quero estudar fisiologia humana e ajudar pessoas". O acadêmica que misturava ensino e pesquisa, o que sempre foi
que fez ele rir, virar para mim e dizer: "acho que você acabou muito agradável para mim. No segundo ano da Residência, uma
de decidir que quer ser médico". Na hora, ouvindo isso, fiquei nova paixão surgiu: transplantes. Que ideia maluca transferir
assustado e senti um frio subindo pela espinha quando pensei: um órgão de uma pessoa e oferecer muitos anos de vida a uma
Medicina? Concorrência? Anos no cursinho? O resultado foi uma outra com doença terminal, não é mesmo? E se a gente temperar
insônia por três longos dias. Porém, algo que sempre admirei em essa maluquice toda com imunossupressores de diversas
mim mesmo é a persistência em um objetivo e assim aconteceu, classes, fungos com nomes estranhos e diagnósticos diferenciais
muitas horas de estudo diário renderam duas aprovações nos desafiadores? Eu estava lá, olhinhos brilhando!
vestibulares, sem precisar de uma segunda chance. A partir daí, Resolvi, então, deixar a proposta de preceptoria de lado,
sou um entusiasta das primeiras chances e, durante todo esse guardei o giz no armário e fui fazer um ano adicional de Fellowship
processo, tenho certeza que farei você acreditar na sua! em Infecção de Transplantados e Oncologia na University of
Estudei Medicina na PUC-Campinas e sempre fui reconhecido Alberta, no Canadá. Percebi que, no fundo, eu estava juntando
pelos resumos cheios de tabelas, esquemas, desenhos e a letra todas as áreas em que tinha dúvidas lá atrás, com mais 7 meses
redondinha. Acredito que o conhecimento só cresce quando a de neve no caminho e um pager que não parava de tocar (e eu
gente compartilha e sempre aprendia mais quando ensinava aos achando que só existia isso em seriado). Quando percebi, estava
colegas. Por causa disso, fiz muitas monitorias na universidade: randomizando estudos-chave em infectologia e respondendo a
histologia, microbiologia, imunologia e epidemiologia clínica. mensagens de outros médicos que pediam minha opinião sobre
Percebeu que eu sempre nadei contra a maré, né? Nunca gostei casos. Sou a prova viva de que muita coisa muda em 10 anos e de
das coisas populares, como técnica cirúrgica, mas bastava ter que, logo, você certamente vai estar onde nunca imaginou que
um assunto cheio de flechinhas, números, nomes em itálico e estaria.
lá estava eu: fascinado. Como nada na minha vida foi fruto de Além de ser professor no Estratégia MED, trabalho em
decisões fáceis, decidi seguir em alguma especialidade da clínica Salvador - BA com infectologia geral e desenvolvo protocolos
médica, mas a batalha era grande entre infectologia, hematologia para prevenção, tratamento e acompanhamento de infecções em
e oncologia. No quinto ano, fiz estágio opcional no Instituto de pacientes transplantados. Acredito que repassar informações é
Infectologia Emílio Ribas, onde me apaixonei pela especialidade fácil, mas ensinar, tirar o balãozinho da dúvida da cabeça e garantir
e suas nuances entre microrganismos, pessoas e sociedade: eram um sorriso seguido de “entendi!” é algo totalmente diferente. Um
pacientes que melhoravam rápido e para os quais eu poderia forte abraço e muita persistência nessa jornada. Lembre-se: é ela
falar a palavra “cura” mais frequentemente que o normal. Foi que vai definir a distância do seu sucesso.
Estratégia
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INFECTOLOGIA Pneumonias Estratégia
MED
SUMÁRIO
O QUE CAI SOBRE PNEUMONIA POR AÍ? 6

1.0 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC) 7
1 .1 DEFINIÇÃO, HISTÓRICO E EPIDEMIOLOGIA 7
1 .2 FISIOPATOLOGIA 8
1 .3 ACHADOS MACROSCÓPICOS E MICROSCÓPICOS 10
1 .4 FATORES DE RISCO 11
1 .5 QUADRO CLÍNICO TÍPICO, ATÍPICO E EXAME FÍSICO 14
1 .6 EXAMES COMPLEMENTARES 15
1.6.1 RADIOGRAFIA DE TÓRAX 15
1.6.2 EXAMES LABORATORIAIS 16
1 .7 ETIOLOGIAS BACTERIANAS 21
1.7.1 PNEUMONIA PNEUMOCÓCICA 21
1.7.2 PNEUMONIA POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE 26
1.7.3 PNEUMONIA DO LOBO PESADO (KLEBSIELLA PNEUMONIAE) 28

1.7.4 PNEUMONIA POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS 30
1.7.5 PNEUMONIA POR PSEUDOMONAS AERUGINOSA 34
1.7.6 PNEUMONIA POR MORAXELLA CATARRHALIS. 36
1.7.7 PNEUMONIA POR LEGIONELLA PNEUMOPHILA 38
1.7.8 PNEUMONIA POR MYCOPLASMA PNEUMONIAE 43
1.7.9 PNEUMONIA POR CHLAMYDOPHILA PNEUMONIAE 47
1.7.10 PNEUMONIA ASPIRATIVA 48
1.7.10.1. CONCEITO E FISIOPATOLOGIA 48
1.7.10.2. FATORES DE RISCO E MICROBIOLOGIA 50
1 .8 TRATAMENTO AMBULATORIAL OU HOSPITALAR? 56
1.8.1 ESCORE CURB-65/CRB-65 58
1.8.2 ESCORE PSI/PORT 59
Prof. Bruno Buzo | Cuso Extensivo | Março 2022 4

MED
1 .9 TRATAMENTO EMPÍRICO 64
1.9.1 PACIENTES EM TRATAMENTO AMBULATORIAL 64
1.9.2 PACIENTES EM TRATAMENTO EM ENFERMARIA 65
1.9.3 PACIENTES EM TRATAMENTO INTENSIVO 66
1.9.4 TRATAMENTO GUIADO 73
1 .1 0 SEGUIMENTO DO PACIENTE COM PNEUMONIA 75
1 .1 1 COMPLICAÇÕES 77
1.11.1 DERRAMES PLEURAIS 77
1.11.2 ABSCESSOS PULMONARES 80
2.0 PNEUMONIAS ASSOCIADAS À ASSISTÊNCIA EM SAÚDE 82

2 .1 DEFINIÇÃO E IMPORTÂNCIA CLÍNICA 82
2 .2 PATOGÊNESE E FATORES DE RISCO 82
2 .3 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO 85
2 .4 TRATAMENTO EMPÍRICO 87
2 .5 PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA (PAV) 90
2.5.1. DEFINIÇÃO, APRESENTAÇÃO CLÍNICA E EXAMES COMPLEMENTARES 90
2.5.2 EPIDEMIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA E FATORES DE RISCO 92
2.5.3 PREVENÇÃO 93
3.0 ANEXO - IMUNIZAÇÕES NO ADULTO: VACINAS PNEUMOCÓCICAS 96

3 .1 ASPECTOS GERAIS 96
3 .2 INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES 96
3 .3 EVENTOS ADVERSOS ASSOCIADOS À APLICAÇÃO 98
4.0 LISTA DE QUESTÕES 100

5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 101
6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 102

MED
O QUE CAI SOBRE PNEUMONIA POR AÍ?

Os temas deste livro definitivamente estarão na sua prova de
Residência ou Revalidação. É um dos assuntos mais frequentes na 4%
infectologia, sendo este um livro prioritário em seu planejamento 9%
de estudos.
Revisei, entre os períodos de 2006 e 2020, nada menos que 9%
357 questões sobre pneumonia em adultos e suas complicações.

Lembro que para saber tudo sobre o diagnóstico e manejo da
pneumonia em crianças você pode acessar o livro da professora
Andrea Makssoudian - Pneumonias na infância.
Dividindo os assuntos deste livro entre: pneumonias
78%
adquiridas na comunidade (PACs), pneumonias associadas à
assistência em saúde (PAAS), pneumonias associadas à ventilação
mecânica (PAVs) e vacinação pneumocócica, observamos que a
maior parte das questões se refere às PACs, como mostra o gráfico
Pneumonia adquirida Pneumonia relacionada à
ao lado. na comunidade (PAC) assistência à saúde (PAAS)
Pneumonia associada à
ventilção mecânica (PAV) Vacinação pneumocócica
Figura 1: engenharia reversa sobre pneumonias entre os anos 2006 e 2020.
2%
4%
9%
33%
Dentro das PACs, os temas mais cobrados pelos examinadores
(quero seu foco total neles) são: escolha de antimicrobianos, 15%
etiologias das pneumonias e escores de gravidade (CURB-65, CRB-

65 e PSI/PORT). Observe, ao lado, as diferentes frequências dos
subtópicos das pneumonias adquiridas na comunidade.
Entre as instituições, esses tópicos são especialmente
18% 19%
cobrados no Revalida Nacional, no SUS-RO (Rondônia), na AMRIGS-
RS e na Santa Casa de Misericórdia de Araçatuba (SCMA-SP).
Tratamento Etiologias
Escores de gravidade Diagnóstico e Exames

complementares
Quadro clínico Epidemiologia e Fatores

de Risco
Figura 2: engenharia reversa específica sobre pneumonias adquiridas na
comunidade.

MED
CAPÍTULO
1.0 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC)
1 .1 DEFINIÇÃO, HISTÓRICO E EPIDEMIOLOGIA
A pneumonia pode ser caracterizada como a inflamação

do parênquima ou interstício pulmonar, causada por infecções
virais, bacterianas, parasitárias ou fúngicas. Acomete, mais
precisamente, a região alveolar e, eventualmente, o espaço
intersticial interalveolar.
Desde as eras antigas, essa doença tem sido uma causa
comum de morte. O médico inglês William Osler, um dos pais da
Medicina clássica do século XIX, referenciou-a como a “inimiga
natural do homem idoso”, já que, em sua época, as infecções
pulmonares eram as principais causas de morbimortalidade em
idosos no Reino Unido. De fato, foi o estudo das pneumonias
que levou ao início do entendimento da imunossenescência e da
suscetibilidade dos idosos às infecções graves.
Em sua obra, Osler comenta: “não é improvável que a
debilidade dos idosos reduz sua resistência e capacidade de lidar
com infecções. Neles, a resposta pode ser branda, sem febre, com
tosse e expectoração muito discretas”. Nessa obra, ele reitera que
a causa mais comum de morte em idosos frágeis, nessa época no
Figura 3: Sir William Osler. Reino Unido, eram as infecções pulmonares.
Atualmente, graças à capacidade da medicina de hospitalizações para tratamento, o

oferecer cuidados intensivos, fisioterapia respiratória eficaz e que acarreta um grande fardo para
antibioticoterapia potente e assertiva, a sobrevida dos pacientes o Sistema Único de Saúde. Para você
com pneumonia aumentou consideravelmente. ter uma ideia, querido Estrategista,
Entretanto, mesmo que as taxas de mortalidade por entre Janeiro e Agosto de 2018, foram
infecções do trato respiratório, entre 1990 e 2015, tenham sido internados 417.924 pacientes devido
reduzidas em cerca de 25%, as pneumonias ainda são a quarta à pneumonia, totalizando mais de R$ 378 milhões em gastos com
causa de óbito em idosos e a terceira doença que mais demanda serviços hospitalares.

MED
Pergunta importante: por que dividimos a pneumonia entre por um período maior que 48 horas, ele poderá ser colonizado por
adquiridas na comunidade e adquiridas no ambiente hospitalar? microrganismos hospitalares, que frequentemente apresentam
Fazemos essa divisão técnica para definir que antibióticos serão maior resistência aos antibióticos que utilizamos.
mais adequados para tratar nossos pacientes. Vou dar um exemplo Agora, fique ligado na última definição de Pneumonia
prático: um paciente advindo da comunidade, tipicamente, Adquirida na Comunidade (PAC) pela Sociedade Brasileira de
apresenta bactérias multissensíveis. Entretanto, quando internado Pneumologia e Tisiologia:
A Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) é uma infecção de via aérea inferior com acometimento
alveolar que ocorre fora do ambiente hospitalar ou que se manifesta até 48 horas após a internação.
Após 48 horas internado, o paciente com sinais e sintomas de pneumonia será classificado com uma Pneumonia Associada à Assistência
em Saúde, que é o nosso próximo capítulo.
Começaremos falando da PAC e do essencial: o entendimento de sua fisiopatologia.
1 .2 FISIOPATOLOGIA
Dessa forma, sabendo que a pneumonia é definida pela principal, o revestimento alveolar e a troca gasosa; e os pneumócitos
infecção do parênquima pulmonar, vamos entender a fisiopatologia tipo II, que produzem surfactante, atuam na resposta imune inata
da pneumonia mais comum, aquela com disseminação alveolar e regeneram os tecidos pulmonares danificados pelos
broncogênica. processos inflamatórios.
Sabemos que, em um estado fisiológico, nossas vias aéreas Agora, que compreendemos os mecanismos de defesa dos
têm diversos mecanismos protetores contra a invasão de patógenos. nossos pulmões, fica fácil responder àquela pergunta que todo o
Começando pelo nariz, onde as vibrissas nasais executam a primeira paciente com pneumonia faz: “mas, doutor(a), de onde eu peguei
função de filtro do sistema respiratório, impedindo a progressão de essa pneumonia?” A resposta é simples e direta: “De lugar nenhum!
particulados grosseiros para a via aérea inferior. Em seguida, temos A pneumonia é causada por microrganismos que vivem em nossas
a epiglote, que impede a passagem de conteúdo líquido ou mucoso narinas e garganta. Quando não temos uma defesa adequada, eles
para as vias aéreas inferiores durante a respiração. podem descer para os pulmões causando essa infecção.”
Nas via aéreas inferiores, encontra-se o epitélio Dessa forma, conceituamos que vírus, bactérias e fungos
pseudoestratificado cilíndrico ciliado, que consegue eliminar, de presentes nas vias aéreas superiores podem progredir, de forma
forma retrógrada, o muco com microrganismos e células de defesa broncogênica, para os alvéolos pulmonares.
das vias aéreas inferiores. Esse muco é produzido, prioritariamente, No interior dos alvéolos, esses patógenos induzirão uma
pelas células caliciformes, também localizadas no epitélio das intensa resposta inflamatória, com o recrutamento de macrófagos
nossas vias aéreas. alveolares e neutrófilos. Essas células de defesa invadirão o espaço
No nível alveolar, há duas outras células importantes para a alveolar na tentativa de eliminar o patógeno, produzindo um
fisiologia pulmonar: os pneumócitos tipo I, que têm, por função exsudato alveolar (líquido com alto teor de proteínas e leucócitos).

MED
Além disso, toda essa inflamação levará ao espessamento microinfarto local e, em seguida, uma resposta inflamatória
das paredes alveolares, aumentando a distância entre alvéolos neutrofílica contra as bactérias desse êmbolo.
e capilares. Você já imaginou o que acontece, certo? O exsudato A pneumonia broncogênica tende a progredir dentro de
dentro do alvéolo deixa a permeabilidade alveolocapilar menor, um mesmo bronquíolo, sendo assim, é propensa a ser unilateral e,
devido à inflamação, o que leva à troca inadequada de CO2 e O2, quando se expande, é para os lobos vizinhos de forma contígua. Em
levando à hipoxemia. comparação, a pneumonia hematogênica pode envolver múltiplos
Em contrapartida, podemos ter outras pneumonias lobos bilateralmente e de forma aleatória – afinal, a bactéria
que ocorrem por disseminação hematogênica. Nesse tipo de será disseminada pelo parênquima pulmonar através da corrente
disseminação, um outro foco infeccioso (por exemplo, uma sanguínea.
endocardite) forma êmbolos, contendo bactérias que, ao se Veja, abaixo, um resumo do que conceituamos:
soltarem, vão parar na microcirculação pulmonar, causando um
Figura 4: fisiopatologia da pneumonia broncogênica e da pneumonia hematogênica.

MED
1 .3 ACHADOS MACROSCÓPICOS E MICROSCÓPICOS
A consolidação pulmonar aparece diretamente após a infecção? Não, querido Estrategista. Ela é produto de uma progressão inflamatória
alveolar.
Temos quatro fases histopatológicas da pneumonia, confira abaixo:
Figura 5: fases evolutivas da pneumonia.
Ao examinar uma radiografia de tórax, se visualizarmos um exsudato com poucas células, logo, não é radiopaco.
aqueles infiltrados alveolares e consolidações que vimos acima, Agora, Estrategista, você sabe qual é a diferença entre uma
estamos observando a fase de hepatização vermelha, cinzenta ou broncopneumonia e uma pneumonia lobar? Fique ligado no
de resolução. Lembre-se de que a fase inicial (congestiva) produz quadro de conceitos abaixo:

MED
Broncopneumonia é a apresentação radiológica mais comum

das PACs, sendo vista na radiografia de tórax como uma consolidação
de múltiplos ácinos pulmonares, sem consolidar o lobo inteiro.
Quando não tratada, pode progredir para pneumonia lobar.
Pneumonia lobar é definida pela consolidação envolvendo
um lobo pulmonar inteiro. Ela é mais frequente na infecção pelo
pneumococo (Streptococcus pneumoniae) e tem maior gravidade
do que a broncopneumonia, além de complicações mais frequentes
(abscessos, derrames parapneumônicos e empiemas).
Figura 6: broncopneumonia e pneumonia lobar. Fonte: Shutterstock
1 .4 FATORES DE RISCO
Existem fatores de risco que predispõem nosso paciente alterações estruturais e dificultarem a limpeza mucociliar das vias
a desenvolver um quadro de pneumonia. Eles envolvem, aéreas. Veja, a seguir, um resumo dos principais fatores de risco
essencialmente, condições que reduzem a reserva e a para o desenvolvimento de pneumonias e o racional clínico por trás
funcionalidade imunológica do hospedeiro, além de promoverem deles:

MED
Figura 7: fatores de risco que predispõem às pneumonias.
Vamos ver como esses fatores de risco foram cobrados em questões:

MED
CAI NA PROVA
(FBHC-SE (2017) Acesso Direto) Quais dos seguintes fatores têm sido implicados no aumento do risco do paciente para pneumonia adquirida
na comunidade durante tratamento com Inibidor da Bomba de Prótons (IBP)?
A) Idoso, duração prolongada do tratamento (acima de 6 meses) e dose elevada de IBP.

B) Jovem, comorbidades, baixa dose de IBP.
C) Idoso, curta duração do tratamento (abaixo de 30 dias), baixa dose de IBP.
D) Gênero masculino, duração prolongada do tratamento (acima de 6 meses) e dose elevada de IBP.
E) Gênero feminino, comorbidades, idoso.
COMENTÁRIO:
Essa questão aborda o risco dos inibidores de bomba de prótons na predisposição a pneumonias.
Quando um paciente utiliza inibidores de bomba de prótons, o período mais crítico, em que há maior efeito dessa droga, são os primeiros
30 dias. Após esse período, o paciente passa a desenvolver uma resposta “rebote” à produção de ácido, diminuindo novamente o pH
estomacal.
Mas, por que o pH estomacal menos ácido aumenta o risco de pneumonia adquirida na comunidade? Diversos trabalhos já provaram que a
acidez gástrica é componente essencial da resposta inata, pois ela inativa e destrói bactérias que potencialmente podem ser aspiradas em
casos de refluxo gastresofágico. Portanto, pacientes recém-iniciados em IBP têm maior risco de desenvolver pneumonias, pois possuem
menor potência da acidez gástrica. Agora, vamos analisar as assertivas a seguir:
Incorreta a alternativa A: é exatamente o contrário. A duração curta (< 30 dias) e doses baixas de omeprazol (inferiores a 40 mg) é o que
eleva o risco de pneumonia.
Incorreta a alternativa B: jovens possuem fatores de proteção contra pneumonia, não têm risco aumentado.
idosos têm menor resposta imunológica e menor limpeza mucociliar espontânea. Além disso, o tratamento
Correta a alternativa C:
com doses baixas de IBP e de curta duração são fatores de risco para a redução da acidez gástrica a ponto de
evitar a proteção inata contra bactérias aspiradas.
Incorreta a alternativa D: gênero masculino não é um fator de risco independente para a ocorrência de pneumonia, e o tratamento
prolongado e com dose elevada de IBP é fator de proteção, não de risco.
Incorreta a alternativa E: gênero feminino não é um fator de risco independente para a ocorrência de pneumonia.

MED
1 .5 QUADRO CLÍNICO TÍPICO, ATÍPICO E EXAME FÍSICO
Antes de falarmos sobre quadro clínico, temos que dar na palma da mão do examinador quando o paciente emite um som
uma pincelada na diferença entre a pneumonia bacteriana típica (tipicamente, pedimos para que o paciente repita o número “trinta
e a pneumonia bacteriana atípica. É preciso ter muito cuidado, e três”). Como o pulmão está “mais duro”, o som passa com maior
querido Estrategista, pois esses termos, por permitirem a confusão facilidade, sendo assim, o frêmito toracovocal é aumentado na
entre agentes bacterianos típicos (extracelulares) e atípicos pneumonia lobar.
(intracelulares) com quadros clínicos agudos e subagudos, estão Como temos exsudato preenchendo o alvéolo,
sendo cada vez menos utilizados, mas ainda podem aparecer com frequentemente há o achado de estertores crepitantes, tanto
essa nomenclatura nas questões. na broncopneumonia quanto na pneumonia lobar. Em casos
A pneumonia bacteriana típica (mais frequente na nossa de consolidação alveolar mais extensa, podemos ouvir o sopro
prática) é causada por bactérias extracelulares, que geram um tubário, que é intenso, agudo e rude à respiração, gerado pela
quadro agudo, muito sintomático e, por vezes, toxêmico. Isso vibração dos grandes brônquios com a caixa torácica. Esse sopro é
ocorre porque essas bactérias possuem superantígenos, múltiplos praticamente um sinônimo de consolidação.
fatores de virulência e, eventualmente, produzem toxinas. Além de sentirmos com nossas mãos uma vibração maior nas
A pneumonia bacteriana atípica, em comparação, é regiões consolidadas, também podemos ouvir mais nitidamente a
causada por bactérias intracelulares, que terão uma evolução mais voz falada ou sussurrada nessas regiões, resultado da transmissão
subaguda (com dias a semanas de sintomas) e oligossintomática. otimizada do som em meios mais sólidos. É o que chamamos de
Por serem intracelulares, essas bactérias possuem poucos antígenos pectoriloquia, que pode ser encontrada nas pneumonias lobares.
hiperinflamatórios e não produzem toxinas. A pneumonia bacteriana atípica é muito semelhante às
Entendendo essas diferenças essenciais, vamos conceituar pneumonias virais, tendo uma apresentação clínica subaguda,
agora os sinais, sintomas e achados de exame físico de cada uma com 7 a 14 dias de evolução. Pode ser precedida de pródromos
delas. gripais: coriza, obstrução nasal, odinofagia e febre baixa. A tosse
A pneumonia bacteriana típica ocorre de forma aguda, com atípica é geralmente pouco produtiva e hialina (diferentemente da
2 a 5 dias de evolução. Tipicamente, o paciente apresenta sintomas característica purulenta da pneumonia bacteriana típica).
de toxemia, como febre alta, dor no corpo e articulações, além O exame físico da pneumonia atípica é muito frustro, podendo
de importantes sintomas respiratórios, como tosse expectorada ser identificados estertores crepitantes e, eventualmente, sibilos,
purulenta (eventualmente até hemoptoica), taquidispneia e, nos resultantes de broncoespasmos ocasionais.
casos com consolidação extensa, dor torácica pleurítica (aquela que Deu branco na hora de se lembrar dos sinais semiológicos?
piora à inspiração profunda, quando os pulmões hiperinsuflados Não se desespere, você não é o único, eles confundem muitos
têm contato com a pleura irritada). por aí. Revise o exame físico pulmonar com o professor Philippe
O exame físico da pneumonia bacteriana típica pode variar Colares no livro de Introdução à Pneumologia.
muito conforme o grau de acometimento pulmonar. Na pneumonia Veja, no quadrinho abaixo, exemplos de algumas bactérias
lobar, como o pulmão fica “mais duro” e hepatizado, a percussão não típicas e atípicas que podem causar pneumonias adquiridas
apresenta o típico som claro pulmonar, mas sim uma submacicez na comunidade e seus principais sinais, sintomas e achados
percutória no lobo acometido. semiológicos:
O frêmito toracovocal (FTV) é a sensação vibratória percebida

MED
Figura 8: bactérias típicas e atípicas nas pneumonias adquiridas na comunidade.
1 .6 EXAMES COMPLEMENTARES
Agora, vamos falar rapidamente dos exames complementares disponível (pois ela poderá identificar complicações, extensão da
que podemos solicitar na avaliação inicial de um paciente com pneumonia e auxiliará nos diagnósticos diferenciais dela). Outros
pneumonia adquirida na comunidade. Quero conceituar que exames laboratoriais só servem para estratificar gravidade ou
a radiografia de tórax sempre deverá ser solicitada quando excluir diagnósticos diferenciais, combinado?
1.6.1 RADIOGRAFIA DE TÓRAX
Aqui é rápido, pois veremos os detalhes das diferenças da em radiografias ou tomografias, já que eles possuem a mesma
radiografia de tórax nos capítulos específicos de cada etiologia densidade do parênquima pulmonar repleto de ar que os circunda.
bacteriana. Quando temos uma pneumonia, os alvéolos são preenchidos com
A radiografia de tórax da pneumonia típica apresenta exsudato e os brônquios ainda apresentam ar em seu interior, o que
infiltrados radiopacos irregulares, distribuídos unilateralmente causa um contraste entre o ar contido na via área e a consolidação
ou bilateralmente no parênquima pulmonar. Como falado peribrônquica. É importante ressaltar que os broncogramas aéreos
anteriormente, quando a broncopneumonia evolui para uma não são encontrados exclusivamente em pneumonias, também
pneumonia lobar, podemos ver o lobo inteiro consolidado. Além podem estar presentes nas edemas pulmonares e em infartos
disso, é possível notar a presença de broncogramas aéreos. pulmonares, por exemplo.
Para conceituarmos o que é um broncograma aéreo, vamos A pneumonia atípica, em contrapartida, apresenta-se com
voltar ao básico: normalmente, os brônquios não são visíveis infiltrados intersticiais (reticulares ou reticulonodulares) que se

MED
assemelham a um “rendilhado” no parênquima. Diferentemente As complicações das pneumonias, como o derrame pleural
da distribuição irregular da pneumonia típica, eles são encontrados e os abscessos pulmonares, já podem ser vistas nessa avaliação
de forma simétrica nas regiões peri-hilares, muitas vezes levando radiológica inicial. Falaremos detalhes sobre elas mais adiante.
até médicos experientes a confundi-los com o hilo pulmonar Veja, a seguir, uma figura mostrando esses principais
normal. achados:
Figura 9: achados radiográficos frequentes das pneumonias típicas e atípicas.
1.6.2 EXAMES LABORATORIAIS
Na pneumonia típica, o paciente frequentemente apresenta Embora menos comum nas pneumonias típicas, a leucopenia
uma intensa reação inflamatória, certo? Logo, seu hemograma pode ocorrer, especialmente, em grupos de risco (extremos de idade,
apresentará uma importante leucocitose, sendo esse o achado imunossuprimidos e pacientes com comorbidades pulmonares),
laboratorial mais comum. estando relacionada a piores desfechos clínicos. Em contrapartida,
A leucocitose pode apresentar-se, inclusive, com um a pneumonia atípica frequentemente apresentará um leucograma
eventual desvio à esquerda (aumento de formas granulocíticas normal, ou pouco alterado, com discreta neutrofilia, dificilmente
jovens, como bastonetes, metamielócitos e mielócitos), além de com desvio à esquerda.
uma desproporcional neutrofilia. As provas inflamatórias de fase aguda, como o PCR e a

MED
procalcitonina, estão elevadas na pneumonia típica e pouco frequentemente identificamos hiponatremia) e a pneumonia típica
alteradas nas atípicas. grave. Nesta, há um aumento de ureia devido à desidratação por
Análises bioquímicas podem ser realizadas para toda perdas insensíveis (taquipneia, taquicardia e febre).
suspeita de pneumonia, apresentando-se normais na maioria dos Veja, na tabela abaixo, alguns exames que podemos solicitar
casos, tanto para as pneumonias típicas quanto para as atípicas. no atendimento de um paciente com pneumonia e quais são as
Duas exceções são a pneumonia por Legionella sp. (na qual alterações esperadas nos quadros típicos e atípicos.
Exames laboratoriais complementares e alterações esperadas na pneumonia típica e atípica
Exame laboratorial Pneumonia típica Pneumonia atípica
Leucocitose
Neutrofilia Normal
Hemograma Desvio à esquerda (↑ bastonetes, Leucocitose discreta
↑ metamielócitos, ↑ mielócitos) Neutrofilia discreta
Leucopenia (pacientes mais graves)
Proteína C reativa Muito aumentada Pouco aumentada
Procalcitonina Muito alterada Pouco alterada
Ureia Aumentada (casos graves) Normal
Normal ou hiponatremia (se

Sódio Normal
Legionella sp.)
Vamos praticar um pouquinho antes de irmos em frente?
CAI NA PROVA
(PMFI (2020) Acesso Direto) O sopro tubário é um sopro intenso, agudo, mais rude que o murmúrio vesicular gerado pelos grandes brônquios
em consonância com a caixa de ressonância torácica. Este achado semiológico é característico de:
A) Asma
B) Pneumonia alveolar
C) Derrame pleural
D) Pneumotórax

MED
COMENTÁRIO:
Questão de semiologia do aparelho respiratório que talvez tenha confundido muitos alunos que fizeram esse
Correta a alternativa B.
exame.
Como vimos, o sopro tubário (que se assemelha ao som de assoprar uma garrafa) é gerado por uma transmissão aumentada dos sons
inspiratórios. Isso acontece devido ao parênquima pulmonar estar "mais duro e denso", o que amplifica as ondas sonoras e causa um
som agudo, rude e alto à ausculta da inspiração do lobo afetado. Ele é percebido nas pneumonias lobares, onde a consolidação alveolar
é extensa.
Vamos ver por que as outras alternativas estão incorretas?
Incorreta a alternativa A. O parênquima pulmonar está normal na asma, não havendo uma transmissão aumentada de sons inspiratórios,
portanto não gerando sopro tubário.
Incorreta a alternativa C. Lembre-se de que, no derrame pleural, haverá líquido entre o pulmão e a pleura. No líquido, as ondas sonoras
não se disseminam muito bem. Sendo assim, é exatamente o contrário: o murmúrio vesicular está reduzido nessa condição, não havendo
o aumento da transmissão dos sons pulmonares e sopro tubário.
Incorreta a alternativa D. No pneumotórax encontramos ar entre o pulmão e a pleura. Com o ar nesse espaço, as ondas sonoras não se
disseminam muito bem (da mesma forma como ocorre com o derrame pleural). Dessa forma, observamos uma redução do murmúrio
vesicular e todos seus sopros derivados (incluindo o sopro tubário).
(PSU-MG (2020) Acesso Direto) Um homem de 50 anos comparece à UPA com queixa de tosse seca há 45 dias. É tabagista há 30 anos e fuma
um maço de cigarros por dia. Nega outras queixas ou doenças prévias. Realizou uma radiografia do tórax que pode ser vista a seguir.
Um achado não esperado ao exame físico respiratório na base do hemitórax direito desse paciente seria:
A) Pectorilóquia afônica à ausculta.

B) Redução do frêmito toracovocal à palpação.
C) Som bronquial à ausculta.
D) Submacicez à percussão.

MED
COMENTÁRIO:
Essa questão pode ter surpreendido vários concorrentes seus, mas não você, querido Estrategista!
Temos um paciente com fator de risco (tabagismo) e tosse crônica. Definitivamente, não é o quadro clássico de uma "pneumonia típica".
Repare que também não notamos sintomas sistêmicos: febre, mialgia, artralgia ou outros sinais de toxemia. Além disso, a tosse do paciente
é seca. Superatípico, certo?
Enfim, os examinadores colocam essas dificuldades em nosso caminho para confundir. Mas, veja que eles também ajudam quando
mostram um exame com características clássicas de uma pneumonia lobar. À radiografia, observamos uma consolidação completa do
lobo inferior direito. Se você olhar atentamente, consegue até ver os brônquios aerados no meio dessa consolidação, o que caracteriza
um broncograma aéreo.
Então: o examinador quer saber que achado não esperaríamos em um paciente com pneumonia lobar em lobo inferior direito. Vamos ver
as alternativas?
Incorreta a alternativa A. A pectoriloquia afônica é um achado esperado nas pneumonias lobares. Ela corresponde à ausculta da voz falada
(fônica) ou sussurrada (afônica) com nitidez, transmitida através do parênquima pulmonar consolidado.
A redução do frêmito toracovocal à palpação não é um achado desse tipo de pneumonia, portanto é
nosso gabarito. A FTV é a sensação vibratória percebida pela palma da mão do examinador quando o
paciente emite um som. Os sons transmitidos para a parede torácica através da árvore brônquica aberta têm maior transmissibilidade
em meio sólido (consolidação/preenchimento alveolar). Já na presença de um terceiro meio, extrapulmonar (como no caso das doenças
pleurais), ou na ausência de passagem de ar (oclusão/obstrução brônquica), ocorrerá uma redução da transmissibilidade do som, levando
ao FTV reduzido ou abolido. Por outro lado, nas consolidações maciças, o preenchimento do espaço alveolar propagará as ondas sonoras,
causando um aumento do FTV.
Incorreta a alternativa C. Na consolidação, o preenchimento do espaço alveolar é meio propagador de ondas sonoras, causando,
habitualmente, a presença de som bronquial deslocado (aumento dos sons transmitidos naquela área), podendo até gerar um sopro
tubário.
Incorreta a alternativa D. Ao percutir-se corpos com densidades diferentes, eles produzem sons diferentes. O preenchimento do espaço
aéreo por secreção produz uma alteração da percussão pulmonar, resultando na presença de submacicez/macicez, que, portanto, é um
achado desse tipo de pneumonia.
(PSU-AL (2018) Acesso Direto) Qual das alterações na radiografia de tórax sugere etiologia bacteriana típica nas pneumonias?
A) Atelectasia lobar, envolvendo o lobo médio.

B) Espessamento de paredes brônquicas.
C) Infiltrado lobular, bem definido.
D) Infiltrado peri-hilar.

MED
COMENTÁRIO:
Mais uma pegadinha para seus concorrentes, mas não para você, Estrategista!
Para começo de conversa: na pneumonia, não existe infiltrado "100% típico" ou "100% atípico", mas temos algumas características mais
comuns em uma ou em outra.
Na pneumonia típica (causada por bactérias extracelulares em sua maioria), são frequentemente observados infiltrados alveolares
(radiopacos) irregulares, consolidação lobular ou lobar e broncogramas aéreos.
Na atípica, temos, com mais frequência, infiltrados peri-hilares, intersticiais e reticulonodulares.
Vamos analisar as alternativas?
Incorreta a alternativa A. A atelectasia lobar é consequência de um bloqueio da via aérea, como, por exemplo, no caso de uma neoplasia
pulmonar com obstrução de via aérea. O ar que ficou retido distalmente a essa oclusão é reabsorvido e os alvéolos colapsam, levando à
atelectasia.
Incorreta a alternativa B. O espessamento de paredes brônquicas geralmente sugere que há inflamação nas vias aéreas. Qual é a doença
que faz bastante isso? A asma. Algumas outras patologias que podem ter esse achado na radiografia são as traqueobronquites e a fibrose
cística.
O infiltrado lobular sugere uma pneumonia bacteriana. Mesmo assim, é bom lembrar que, em nossa prática
Correta a alternativa C.
diária, nunca podemos definir com certeza a etiologia da infecção (se é uma bactéria típica ou atípica) com
base exclusiva nos achados radiológicos.
Incorreta a alternativa D. O infiltrado peri-hilar é mais característico das pneumonias atípicas, mas também pode ser encontrado no
edema pulmonar.
(UFES (2016) Acesso Direto) Paciente de 21 anos, sem comorbidades, apresenta, pós-quadro gripal, início de febre alta com calafrios, tosse
produtiva com expectoração amarelada e dor torácica direita em pontada que piora com tosse ou respiração profunda. Ao exame físico,
mostra síndrome de condensação pulmonar em terço inferior de hemitórax direito. Para manuseio do diagnóstico provável, que exames são
indispensáveis?
A) Raio X de tórax posteroanterior e perfil.

B) Tomografia computadorizada de tórax.
C) Raio X de tórax posteroanterior e perfil, hemograma e proteína C-reativa.
D) Tomografia computadorizada de tórax, pesquisa de BAAR (Bacilos Álcool-Ácido Resistentes) no escarro e PCR para Mycobacterium
tuberculosis.
E) Raio X de tórax posteroanterior, hemograma e proteína C-reativa.
COMENTÁRIO:
Querido Estrategista, esse examinador descreve um paciente jovem e hígido, com quadro presumivelmente
Correta a alternativa A.
agudo de febre alta, calafrios e tosse produtiva (típicos da pneumonia bacteriana) após um fator de risco
importante (quadro gripal). Seu exame físico apresenta uma "síndrome da condensação pulmonar" (provavelmente FTV aumentado,
pectoriloquia, estertores crepitantes e, eventualmente, até sopro tubário), indicando, aí, uma pneumonia lobar. Qual é o exame indispensável
para diagnosticarmos uma pneumonia? Somente a radiografia de tórax em duas incidências (posteroanterior e perfil torácico).

MED

Incorreta a alternativa B. Embora a tomografia de tórax seja um exame com elevadas sensibilidade e especificidade para pneumonia, é um
método de custo elevado e menos disponível que a radiografia convencional, além de expor o paciente a uma dose maior de radiação. Ela
é indicada quando há dúvida diagnóstica ou para avaliar possíveis complicações, como um derrame pleural, por exemplo.
Incorreta a alternativa C. Apenas a radiografia de tórax é imprescindível, o hemograma e a proteína C-reativa não são exames indispensáveis
para o diagnóstico de pneumonia.
Incorreta a alternativa D. O paciente tem um quadro presumivelmente agudo e incompatível com tuberculose pulmonar, que se
manifestaria com tosse crônica, febre vespertina/noturna e perda ponderal.
Incorreta a alternativa E. Como falado, o hemograma e a proteína C-reativa não são exames indispensáveis, apenas a radiografia de tórax
é imprescindível para a avaliação diagnóstica, devendo sempre ser solicitada em duas incidências
Agora, que você está fera nos conceitos gerais de pneumonias, vamos falar sobre as etiologias bacterianas específicas. Venha comigo!
1 .7 ETIOLOGIAS BACTERIANAS
Vamos ver um pouco mais sobre manifestações clínicas, sobre pneumonia.

laboratoriais e radiológicas específicas de algumas pneumonias, Além das particularidades clínicas e de investigação, vamos
organizadas pelos agentes etiológicos. Essa é uma parte essencial entender alguns fatores de risco que aumentam a incidência de
para você responder a algumas questões moderadas e difíceis infecção de uma determinada bactéria ou outra. Vamos lá!
1.7.1 PNEUMONIA PNEUMOCÓCICA
Começaremos com um conceito básico que é muito cobrado nas provas de Residência:
Qual é o agente etiológico mais comum nas Pneumonias Adquiridas na Comunidade (PACs)?
É o Streptococcus pneumoniae.
O Streptococcus pneumoniae é a estrela das pneumonias, responda S. pneumoniae (ou pneumococo, como é popularmente
responsável por, aproximadamente, 30 a 45% delas, tanto em conhecido).
adultos quanto em crianças. Não pestaneje para responder. Para você ter uma ideia do alcance dessa doença, querido
A questão perguntou o agente mais comum de pneumonia, Estrategista, anualmente, ocorrem mais de um milhão de óbitos

MED
por pneumonia pneumocócica no mundo, especialmente em países

em desenvolvimento. No entanto, com o aumento das campanhas
de vacinação, a incidência dessa doença vem sendo reduzida
globalmente. Quanto às faixas etárias mais atingidas, a letalidade
da pneumonia pneumocócica varia entre 2 e 5% em crianças,
podendo chegar a 15% em pacientes idosos e imunossuprimidos.
Vamos relembrar quem é o pneumococo?
O Streptococcus pneumoniae é um diplococo Gram-positivo
(lembre-se: P de Pneumococo, P de "purple", porque fica roxo na
coloração de Gram) encapsulado (possui uma cápsula que protege
sua parede celular).
Por que essa cápsula é importante? As bactérias encapsuladas
são um problema para nosso sistema imunológico, porque suas
Figura 10: Streptococcus pneumoniae. Fonte: Shutterstock
cápsulas aumentam sua resistência às enzimas extracelulares de
neutrófilos e à fagocitose comum, por exemplo. fagocitáveis" (é como se, para deixar um frango mais apetitoso,
Sendo assim, como o corpo se livra das bactérias você o empanasse). Após fagocitadas, essas bactérias são filtradas
encapsuladas? Por meio de um processo imunológico chamado e eliminadas na polpa vermelha do baço, uma das regiões onde a
opsonização. Nele, os linfócitos B produzem anticorpos que se opsonização mais acontece.
ligarão à cápsula dessas bactérias, tornando-as mais "facilmente Veja como isso acontece na imagem abaixo:
Figura 11: mecanismo de opsonização.

MED
Entendendo isso, você conclui que, para se livrar de uma bactéria encapsulada, são necessários: anticorpos, fagócitos e o baço. Logo,
os fatores de risco para a pneumonia pneumocócica estão relacionados à falta deles.
O tabagismo é o fator independente que

mais eleva o risco de infecções pneumocócicas
em adultos jovens. Condições que reduzem a
produção ou ação de anticorpos (idade avançada,
neoplasias linfoproliferativas, transplantes,
deficiências da imunidade humoral), que
reduzem a ação de fagócitos (imunodeficiências
variadas e diabetes mellitus) e a asplenia também
aumentam o risco da pneumonia pneumocócica.
A infecção invasiva pelo pneumococo
também pode ser vista com maior frequência em
pacientes com comorbidades pulmonares (más-
formações, DPOC e bronquiectasias), cardíacas e
renais.
O quadro clínico da pneumonia
pneumocócica é o clássico da pneumonia típica:
apresentação aguda, com febre alta, tosse
expectorada purulenta e, eventualmente, dor
torácica e dispneia.
Na radiografia de tórax, o padrão
radiológico também é o típico, com achados de
uma broncopneumonia ou uma pneumonia lobar,
como conceituamos acima, com consolidações
uni ou bilaterais. Cerca de 25% dos pacientes
também apresentam um achado de derrame
parapneumônico (reacional), que - em poucos
casos - evoluirá para um empiema. Esqueceu
a diferença entre um e outro? Relembre com
o Prof. Philippe Colares no livro de derrames
Figura 12: fatores de risco para pneumonia pneumocócica. Fonte: Shutterstock pleurais.
Os exames complementares também são típicos: leucocitose ou leucopenia, com provas inflamatórias (VHS e PCR) aumentadas e
ureia elevada nos casos graves.

MED
Precisamos confirmar a pneumonia pneumocócica sempre?

Não, apenas nos casos graves (com insuficiência respiratória,
complicações parapneumônicas e manifestações extrapulmonares,
como a endocardite). Essa confirmação poderá ser feita por
meio da bacterioscopia e da cultura do escarro, detecção do S.
pneumoniae em hemoculturas (positivas em 20% dos casos que
requerem hospitalização) e da pesquisa de antígenos urinários do
S. pneumoniae.
Historicamente, o pneumococo sempre foi facilmente
tratado com penicilinas, entretanto sua resistência a esse
antibiótico aumentou muito nas últimas décadas. O que ocorre
é que, com o tempo, o S. pneumoniae desenvolveu mutações em
sua proteína ligadora de penicilinas (também chamada de PBP), o
que lhe conferiu uma resistência aos betalactâmicos. Saiba tudo
sobre essas proteínas no livro Antibióticos da professora Clarissa
Cerqueira.
Embora seja um problema muito frequente na América
do Norte (onde se usa, por exemplo, vancomicina para tratar
pneumonia e meningites pneumocócicas), a maior parte das
cepas brasileiras de S. pneumoniae permanece suscetível às
aminopenicilinas (amoxicilina) e às cefalosporinas (por exemplo,
ceftriaxona), visto que os sorotipos que aqui circulam dificilmente
apresentam essa mutação nas PBPs.
O que eu quero que você guarde: pneumococos não
produzem betalactamase, logo, na suspeita de resistência
dessa bactéria, não há sentido nenhum em utilizar inibidores de
betalactamase (como o sulbactam, o tazobactam e o clavulanato).
"Mas, professor, eu aprendi que, eventualmente, 'usamos
clavulanato e tazobactam no tratamento de pneumonias', me
ensinaram errado?" Calma, quando usamos esses inibidores de
betalactamase, estamos pensando em cobrir microrganismos
que podem produzi-la, como o H. influenzae, M. catarrhalis e
a K. pneumoniae, beleza? Não tem nada a ver com o coitado do
pneumococo.
Pratique um pouco comigo!
Figura 13: métodos diagnósticos na pneumonia pneumocócica.

MED
CAI NA PROVA
(UNIRV (2019) Acesso Direto) H.J.M., 45 anos, procura atendimento médico referindo dor precordial, ventilatório dependente, tosse
produtiva, dispneia e febre há 4 dias. Radiografia de tórax evidencia infiltrado pulmonar e hemograma mostra uma leucocitose com desvio
para a esquerda. Nega tabagismo e etilismo, sedentário. O agente etiológico mais provável desse caso é a(o):
A) Staphylococcus aureus.
B) Legionella spp.
C) Chlamydia psittaci.
D) Streptococcus pneumoniae.
COMENTÁRIO:
Querido Estrategista, questão clássica que pergunta qual é o agente etiológico mais provável de uma pneumonia típica em um paciente
jovem e sem fatores de risco.
Observe que o paciente dessa questão tem quadro clínico típico de pneumonia: tosse produtiva, febre, dor torácica ventilatório-
dependente, além de infiltrado pulmonar em radiografia de tórax e leucocitose em hemograma.
Então, vamos ver as alternativas:
Incorreta a alternativa A. Staphylococcus aureus não é um patógeno comum em casos de pneumonia adquirida na comunidade. Na maioria
das vezes em que ocorre, ele está relacionado à disseminação hematogênica secundária à bacteremia, como nos casos de endocardite
infecciosa.
Incorreta a alternativa B. Como veremos adiante, a Legionella spp. é um agente atípico, que pode causar pneumonia, especialmente em
indivíduos com exposição à água e vapores contaminados. Não é muito prevalente nos casos de pneumonia adquirida na comunidade.
Incorreta a alternativa C. Chlamydia psittaci é um agente atípico, que pode causar pneumonia em pessoas expostas a aves (também
chamada de psitacose). Não é um microrganismo que frequentemente causa pneumonia adquirida na comunidade.
Como já falamos, pensou em pneumonia adquirida na comunidade e seu agente mais comum, respondeu:
Correta a alternativa D.
“pneumococo!”.
(REVALIDA (2015) Acesso Direto) Uma mulher de 75 anos de idade procurou atendimento em uma Unidade Básica de Saúde por apresentar,
há três dias, quadro de febre baixa, tosse com escarro purulento e leve dispneia. Fumante há cerca de 35 anos (cerca de 25 cigarros/dia),
possui diagnóstico prévio de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Há 10 dias, aproximadamente, iniciou quadro com coriza diária, tosse
seca e mialgia. Ao exame físico, observa-se: mucosas descoradas (++/4+), paciente hidratada, pressão arterial = 120 x 70 mmHg, frequência
cardíaca = 120 bpm, frequência respiratória = 32 irpm, temperatura axilar = 38°C. A ausculta pulmonar permitiu constatar frêmito toracovocal
aumentado e estertores crepitantes no terço inferior do hemitórax esquerdo. A radiografia de tórax evidenciou condensação em lobo inferior
esquerdo, sem derrame pleural. Considerando o quadro apresentado, quais são, respectivamente, o principal agente infeccioso do quadro
clínico descrito e a conduta apropriada a ser tomada nesse momento para a paciente?
A) Streptococcus pneumoniae; encaminhamento para internação hospitalar e início de antibioticoterapia venosa.

B) Staphylococcus aureus; prescrição de antibioticoterapia empírica e acompanhamento ambulatorial.
C) Moraxella catarrhalis; encaminhamento à emergência para macronebulização com O2 e tratamento ambulatorial.
D) Pneumocystis jirovecii; encaminhamento à internação hospitalar e realização de hemoculturas antes do início da antibioticoterapia.

MED
COMENTÁRIO:
Estrategista, o Revalida é um exame que praticamente em todas as provas cobra pneumonias! Seja em
adultos ou em crianças, questões sobre pneumonia vão estar lá. Mas, não quero falar de condutas agora,
quero apenas mostrar que, apenas com o agente etiológico, você conseguiria responder a essa questão sem dificuldades.
Observe que a paciente tem fatores de risco (DPOC, idade avançada e tabagismo) e apresenta um pródromo gripal (coriza, tosse seca e
mialgia) que evoluiu com um quadro de pneumonia (taquipneia e achados de consolidação lobar no exame físico, como o FTV aumentado
com estertores crepitantes). Para que você não tenha dúvidas, o examinador fala, ainda, que a radiografia de tórax mostra uma pneumonia
lobar em lobo inferior esquerdo, um infiltrado encontrado predominantemente nas pneumonias típicas.
Em crianças, adultos, idosos, pacientes com DPOC e em pacientes com HIV/AIDS, qual é o principal agente etiológico de pneumonias
adquiridas na comunidade, Estrategista?
Pneumococo, pneumococo e pneumococo! Combinado?
Incorreta a alternativa B. O Staphylococcus aureus não é um patógeno comum nas pneumonias adquiridas na comunidade. Quando ocorre,
na maioria das vezes, é relacionado à disseminação hematogênica secundária à bacteremia, como em casos de endocardite infecciosa.
Incorreta a alternativa C. A Moraxella catarrhalis é um dos três principais microrganismos envolvidos na PAC, juntamente ao Streptococcus
pneumoniae e ao Haemophilus influenzae, no entanto o principal agente sempre é o pneumococo.
Incorreta a alternativa D. O Pneumocystis jirovecii causa a pneumocistose, uma pneumonia intersticial (não lobar) relacionada a estados
de imunossupressão (pacientes com HIV/AIDS, transplantados e usuários crônicos de corticoterapia).
Vamos dar uma pausa! Levante-se dessa cadeira, alongue-se, pegue uma água ou um café, porque agora vamos falar da pneumonia
causada pelo Haemophilus influenzae.
1.7.2 PNEUMONIA POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE
O Haemophilus bacteriana na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Precisa

influenzae (hemófilo) está relembrar os critérios de descompensação de DPOC? Veja no livro
em segundo lugar quando de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica do Prof. Ricardo Siufi.
falamos das etiologias Ele é um cocobacilo Gram-negativo, que causa pneumonias,
das PACs bacterianas, principalmente, nos extremos de idade e em pacientes com
ficando atrás apenas do S. comorbidades. Pode ou não ser encapsulado, a depender se é um
pneumoniae. Ele também hemófilo tipo B ou não tipável. Conceituando a aplicação prática
Figura 14: Haemophilus influenzae. é a causa mais comum dessa diferença: o tipo B é imunoprevenível pela vacina Hib,
Fonte: Shutterstock de descompensação enquanto o não tipável não é coberto por essa vacina.

MED
O Haemophilus influenzae tipo B causa

infecções graves e potencialmente fatais,
como: meningites, epiglotites e bacteremias,
por isso é alvo de programas de vacinação.
Já o Haemophilus influenzae não
tipável (não encapsulado) causa infecções do
trato respiratório (com exceção da epiglotite),
como: otites, traqueobronquites, sinusites e
pneumonias. Veja detalhes na figura ao lado.
Essa pneumonia é mais frequente
nos extremos de idade (lactentes e idosos),
pacientes com doenças pulmonares
estruturais (DPOC, bronquiectasias, fibrose
cística) e pacientes com asplenia.
Seu quadro clínico é semelhante ao
de uma pneumonia típica, sendo comum o
derrame parapneumônico.
Figura 15: infecções por Haemophilus sp.
Relembre comigo que o H. influenzae
pode produzir betalactamase em até 40% das suas cepas, por isso é essencial o uso do clavulanato, tazobactam ou sulbactam quando se
suspeita desse agente, especialmente se há falha prévia com betalactâmicos.
CAI NA PROVA
(HNMD (2016) Acesso Direto) A pneumonia adquirida na comunidade é determinada, com muita frequência, pelos seguintes patógenos
bacterianos típicos:
A) Mycoplasma pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa.
B) Klebsiella pneumoniae e Legionella.
C) Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae.
D) Mycoplasma pneumoniae e Staphylococcus aureus.
E) Staphylococcus aureus e Chlamydia pneumoniae.
COMENTÁRIO:
Estrategista, muita atenção! O autor pergunta a você, diretamente, quais são os patógenos típicos de PAC
mais frequentes. Lembra o que eu ensinei? As bactérias atípicas são representadas pelo Mycoplasma
pneumoniae, Legionella sp. e Chlamydophila pneumoniae. Só sabendo que esses agentes são atípicos, você já exclui as alternativas A, B,
D e E e, assim, mata a questão.
Agora, venha relembrar comigo: entre as pneumonias bacterianas típicas, o agente mais comum é sempre o pneumococo (S. pneumoniae),
seguido do H. influenzae. Outros agentes, como S. aureus e K. pneumoniae, causam quadros mais graves e mais raros, combinado?

MED
Chegou a hora de falarmos da Klebsiella pneumoniae. Vamos lá!
1.7.3 PNEUMONIA DO LOBO PESADO (KLEBSIELLA PNEUMONIAE)
A pneumonia do lobo pesado também é conhecida

historicamente por pneumonia de Friedlander, em homenagem a
Carl Friedlander, patologista e microbiologista alemão que auxiliou
no entendimento das pneumonias bacterianas. É uma pneumonia
típica causada pela Klebsiella pneumoniae.
Para recordar: a Klebsiella pneumoniae é um bacilo Gram-
negativo, que tipicamente coloniza o trato gastrointestinal, uma
vez que pertence à família das enterobactérias. Vale relembrar que
a K. pneumoniae possui alguns fatores de virulência importantes,
como o LPS (lipopolissacarídeo de membrana), que funciona como
um superantígeno. Os superantígenos são capazes de estimular,
de maneira exacerbada, nossa resposta imunológica, causando Figura 16: Klebsiella pneumoniae. Fonte: Shutterstock
quadros de sepse e complicações infecciosas (como necrose do
parênquima pulmonar, formação de abscessos e empiemas). E por que essa pneumonia tem esse nome? Porque a
Apesar de grave, a pneumonia do lobo pesado é rara Klebsiella pneumoniae, também encapsulada, produz uma grande
na prática médica, representando menos de 3% das causas de quantidade de um denso exsudato dentro dos alvéolos. Essa
pneumonias adquiridas na comunidade. Seu quadro clínico- exsudação expande os alvéolos em contato com as fissuras oblíqua
laboratorial é semelhante ao das pneumonias típicas. e horizontal do pulmão (principalmente o direito), empurrando
Apesar de sua raridade, temos dois perfis de pacientes essas fissuras e dando um aspecto de "lobo pulmonar pesado".
advindos da comunidade com maior chance de adquirir esse tipo de Apesar de muito patogênica, a K. pneumoniae adquirida na
pneumonia: diabéticos e etilistas. O racional desses fatores de risco comunidade é frequentemente sensível às cefalosporinas utilizadas
não é muito bem estabelecido, mas alguns autores defendem que a no tratamento da PAC (como a ceftriaxona) e também pode ser
hiperglicemia e a exposição excessiva ao álcool, além de causarem suscetível às fluoroquinolonas (moxifloxacino, levofloxacino e
uma imunossupressão pulmonar, podem mudar a colonização da ciprofloxacino). Vale relembrar, no entanto, que essa bactéria
microbiota oral, aumentando a presença de Gram-negativos. Além pode produzir betalactamases diversas, ou seja, os inibidores de
disso, o etilismo pode facilitar microaspirações dessa bactéria para betalactamase são úteis no manejo de cepas resistentes ou de
o lobo pulmonar afetado. pacientes com exposição prévia a antimicrobianos.

MED
Veja um resumo no quadro abaixo:
Figura 17: fatores de risco e radiografia da “pneumonia do lobo pesado” (Klebsiella pneumoniae). Fonte: Shutterstock
Os aspectos importantes que você precisa guardar sobre a pneumonia do lobo pesado são: sua gravidade, apresentação radiológica,
capacidade de complicações e, principalmente, que ela não é uma causa comum de pneumonia típica. Saiba que os examinadores tentarão
confundi-lo, comparando-a com a pneumonia pneumocócica, quer ver?
CAI NA PROVA
(SUS-RO (2018) Acesso Direto) Paciente idoso procedente da sua casa, com antecedentes de diabetes mellitus. Admitido no pronto atendimento
com febre, início abrupto de tosse, dispneia e produção de escarro, dor torácica ventilatório-dependente, calafrios, mialgias, confusão e mal-
estar. O seu exame físico era notável por taquipneia, taquicardia, estertores crepitantes ao exame do tórax, macicez à percussão de área do
tórax em área correspondente à consolidação lobar, que foi notada na radiografia de tórax. O hemograma demonstra 16.000 leucócitos. Qual
o agente etiológico mais provável?
A) Klebsiella pneumoniae.
B) Streptococcus pneumoniae.
C) Pseudomonas aeruginosa.
D) Staphylococcus aureus.

MED
COMENTÁRIO:
Temos aqui um paciente com pneumonia adquirida na comunidade, certo? Ele tem febre com um quadro
Correta a alternativa B:
respiratório bem documentado de dispneia, tosse, taquipneia, estertores no exame físico e uma radiografia
evidenciando consolidação lobar. Qual é o agente etiológico mais frequente na pneumonia adquirida na comunidade? O pneumococo!
Mas... ele é diabético. Não importa... pneumococo. Grave como um mantra: PAC é igual a pneumococo.
Incorreta a alternativa A. Embora a Klebsiella pneumoniae possa causar a "pneumonia do lobo pesado", sua ocorrência é rara e menos
provável quando comparada com outros microrganismos.
Incorreta a alternativa C. A Pseudomonas está mais associada à pneumonia nos pacientes com alterações estruturais pulmonares, como,
por exemplo, os pacientes com fibrose cística ou DPOC avançado. Além disso, ela também é mais frequente como causa de pneumonia
hospitalar e pouco prevalente entre os agentes da comunidade.
Incorreta a alternativa D. O S. aureus não é um dos agentes mais frequentes de pneumonia comunitária. Além disso, em adultos, ele
causará uma pneumonia de disseminação hematogênica, com focos pulmonares geralmente bilaterais, não lobares.
Parabéns, você foi muito bem até aqui. Vamos seguir falando de um queridinho das bancas: o Staphylococcus aureus.
1.7.4 PNEUMONIA POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS

A pneumonia estafilocócica é, como vimos nas questões
anteriores, uma pneumonia que é frequentemente relacionada
à assistência à saúde (especialmente cuidados hospitalares).
Para que você tenha uma ideia, Estrategista, ela é responsável por
menos de 3% das pneumonias adquiridas na comunidade, sendo,
assim como a K. pneumoniae, uma causa rara de PAC.
Relembre a microbiologia do Staphylococcus aureus comigo:
ele é um coco Gram-positivo, que se apresenta em cachos
(parecendo um cacho de uva) e nem sempre é patogênico: ele
habitualmente, coloniza pele, períneo e região oral dos seres
Figura 18: Staphylococcus aureus. Fonte: Shutterstock
humanos. Embora seja um eterno parceiro nosso, quando causa
a doença, ele é extremamente invasivo, devido a seus múltiplos
fatores de virulência e mecanismos de escape imunológico, que entrada respiratória), principalmente em lactentes.
podem gerar desde uma sepse até complicações supurativas Os fatores de risco são tipicamente encontrados nos
mórbidas, como abscessos, embolias pulmonares e endocardites. pacientes com infecções osteoarticulares e cutâneas (que facilitam
O quadro clínico-laboratorial é semelhante ao das a porta de entrada), usuários de drogas injetáveis (maior risco de
pneumonias típicas, porém com evolução muito aguda (de horas a endocardite), pacientes com insuficiência renal crônica dialítica
dias), grave e com febre marcante. (mais colonizados e com dispositivos) e pacientes com fibrose
A origem dessa pneumonia é, na maior parte das vezes, cística, além dos lactentes mencionados acima. Um fato interessante
hematogênica. Em outras palavras, o S. aureus não entrará pelo é que infecções virais do trato respiratório inferior também são
pulmão, mas sim por um outro foco (como endocardites de câmaras um importante fator de risco, a pneumonia estafilocócica pode
direitas, artrites sépticas e celulites) e, subsequentemente, atingirá aparecer dias a semanas depois de uma infecção por influenza ou
o pulmão. Ele tem disseminação broncogênica (com porta de coronavírus, por exemplo.

MED
Figura 19: fatores de risco para pneumonia estafilocócica.
Sua apresentação radiológica mais comum são focos Além do derrame pleural, observamos outros três achados
consolidativos bilaterais (afinal, vem de forma hematogênica), comuns: a pneumatocele (distensões alveolares que dão um
quase sempre com derrame pleural associado. Diferentemente aspecto de "cisto" ao parênquima pulmonar), que pode se romper
do pneumococo, que, com frequência, possui um derrame pleural gerando um pneumotórax, e também os abscessos pulmonares
parapneumônico, o S. aureus frequentemente causará empiemas (cavitações de paredes espessadas com conteúdo líquido em seu
pleurais que necessitarão de drenagem de tórax. interior). Veja, abaixo, como esses achados se apresentam:

MED
Figura 20: particularidades radiológicas da pneumonia estafilocócica.
Nas pneumonias estafilocócicas, é imprescindível buscar (vancomicina e teicoplanina) ou uma oxazolidinona (linezolida).
o diagnóstico por meio da cultura aeróbia de diversos locais Deu branco? Relembre essas classes, espectro de ação e efeitos
(escarro, secreção traqueal, líquido pleural e hemoculturas). Por colaterais no Livro de Antibioticoterapia da professora Clarissa
que isso é importante? Para a determinação de antibioticoterapia Cerqueira.
adequada. Na comunidade, a maior parte dos S. aureus é sensível Para finalizar, precisamos lembrar que o S. aureus pode se
à meticilina (MSSA), tipicamente suscetível aos betalactâmicos disseminar facilmente pela corrente sanguínea, complicando com
(com exceção de algumas cefalosporinas) e às penicilinas sintéticas embolizações diversas, que podem causar acidentes vasculares
(como a oxacilina). encefálicos, endoftalmites sépticas, osteomielites, artrites
Em contrapartida, no ambiente hospitalar, o risco desse hematogênicas e novas endocardites, por exemplo.
S. aureus ser resistente à meticilina (MRSA) aumenta, ou seja, Veja como você está mais seguro depois desse pequeno
encontramos resistência aos betalactâmicos e às penicilinas subtópico!
sintéticas, situação em que deveremos utilizar um glicopeptídeo
CAI NA PROVA
(SUS-SP (2010) Acesso Direto) Na escolha de um antibiótico para tratamento domiciliar empírico de uma pneumonia adquirida na comunidade,
habitualmente, não se leva em consideração uma possível etiologia por:
A) Chlamydia pneumoniae.
B) Haemophilus influenzae.
C) S. aureus.
D) Mycoplasma pneumoniae.
E) Legionella pneumophila.

MED
COMENTÁRIO:
Essa questão é para ver se você prestou atenção na epidemiologia e na apresentação clínica da pneumonia
estafilocócica: lembre-se de que ela é rara e grave, portanto, dificilmente será coberta em um esquema
domiciliar empírico, haja vista sua incidência menor que 3% das PACs. Mais uma coisa: pensou em pneumonia estafilocócica, pensou em
um quadro grave e com necessidade de hospitalização, tudo bem? Nada de esquema empírico em casa!
O H. influenzae não tipável é o segundo agente que mais causa pneumonias adquiridas na comunidade. O Mycoplasma pneumoniae e a
Legionella pneumophila são agentes de pneumonias atípicas que também são bem mais frequentes que as estafilocócicas caso o paciente
venha de casa.
(UFRGS (2019) Acesso Direto) Paciente de 8 anos foi atendido em uma Unidade de Pronto-Atendimento por febre persistente há 4 dias,
calafrios e dor torácica, mais acentuada à direita. Ao exame físico, havia leves retrações intercostais bilaterais, estertores rudes nas bases e
diminuição de murmúrio vesicular à direita. A radiografia de tórax mostrou áreas irregulares de cavitação no parênquima pulmonar direito e
presença de prováveis cistos broncopulmonares.
Considerando os achados, qual o principal agente etiológico dessa enfermidade?
A) Streptococcus pneumoniae.
B) Staphylococcus aureus.
C) Mycoplasma pneumoniae.
D) Adenovírus.
E) Mycobacterium tuberculosis
COMENTÁRIO:
Vamos usar essa questão para relembrar a apresentação clínica da pneumonia estafilocócica. Pense comigo:
temos um paciente de 8 anos com quadro agudo e toxêmico, tendo sua radiografia de tórax demonstrado
pneumatoceles (cistos broncopulmonares) e abscessos pulmonares. Que agente etiológico faz isso de forma tão marcante? O S. aureus.
Incorreta a alternativa A. Apesar do S. pneumoniae ser causa comum de broncopneumonias na infância, inclusive com apresentação
aguda, ele não evolui habitualmente com pneumatoceles e abscessos pulmonares.
Incorreta a alternativa C. O Mycoplasma pneumoniae é um agente etiológico que causa uma pneumonia atípica, incompatível com esse
quadro agudo e toxêmico. Além disso, ele jamais cursaria com pneumatoceles e abscessos pulmonares.
Incorreta a alternativa D. As pneumonias virais apresentam-se habitualmente com uma pneumonia atípica, incompatível com esse quadro
agudo e toxêmico. Além disso, vírus não causam pneumatoceles e abscessos pulmonares.
Incorreta a alternativa E. A tuberculose pulmonar apresenta-se de forma crônica e é frequentemente associada à perda ponderal ou ao
déficit de crescimento nas crianças, não sendo compatível com o quadro clínico descrito.

MED
1.7.5 PNEUMONIA POR PSEUDOMONAS AERUGINOSA
A pneumonia causada pela Pseudomonas aeruginosa tem Relembrando esse patógeno: a Pseudomonas aeruginosa
sido cada vez mais cobrada nas provas de Residência Médica. As é um bacilo Gram-negativo não fermentador flagelado (lembra
questões mais abordadas sobre ela referem-se aos fatores de risco quem são os não fermentadores? Entre os mais populares, temos:
específicos para esse patógeno. Pseudomonas, Burkholderia, Stenotrophomonas e Acinetobacter).
Ela pode ser encontrada habitualmente na água hospitalar
(umidificadores, circuitos de ventilação, pias e esgoto).
O problema central da Pseudomonas é sua capacidade
de resistência a diversas classes de antimicrobianos, o que
pode dificultar seu tratamento. Essa resistência pode, ainda,
ser resultado de diversos mecanismos juntos: enzimas, porinas,
bombas de efluxo e inativação enzimática. Problemão, hein? Não
deixe de relembrar esses mecanismos de resistência no Livro sobre
Antimicrobianos da professora Clarissa Cerqueira.
Figura 21: Pseudomonas aeruginosa. Fonte: Shutterstock Quem tem maior risco de desenvolver uma pneumonia
Vamos começar falando de sua epidemiologia. A por Pseudomonas aeruginosa? Os pacientes com bronquiectasias
Pseudomonas nunca foi e nunca será um patógeno que causa extensas com ou sem DPOC, e aqueles com fibrose cística, por
pneumonia adquirida na comunidade em pacientes sem terem bronquiectasias aliadas à hipersecreção de muco, o que
comorbidades. Ela é notada em três cenários: pacientes com facilitará a reprodução dessa bactéria. Também vemos uma
comorbidades pulmonares estruturais, com imunidade de maior incidência de Pseudonomas nos pacientes com deficiência
neutrófilos reduzida e hospitalizados por muito tempo, em que é numérica de neutrófilos (por exemplo, neutropênicos após
causa comum de pneumonia associada à assistência em saúde e quimioterapia) ou com deficiência funcional deles (como os que
de pneumonia associada à ventilação mecânica. usam corticosteroides em altas doses). Atenção: na fibrose cística,
Figura 22: fatores de risco para a pneumonia por Pseudomonas aeruginosa.

MED
a P. aeruginosa supera até o S. pneumoniae. da Pseudomonas isolada, mas adianto para você algumas drogas
A apresentação clínico-radiológica é semelhante à de uma com ação contra Pseudomonas:
pneumonia típica. No entanto, como muitas vezes os pacientes - Algumas cefalosporinas de 3ª e 4ª geração: ceftazidima e
com pneumonia por Pseudomonas estão sob intubação orotraqueal cefepima, respectivamente;
ou utilizando suplementação de oxigênio, infiltrados pulmonares - Penicilinas e cefalosporinas com inibidores de
bilaterais podem ser encontrados. Vale ressaltar que complicações betalactamases: piperacilina + tazobactam, ceftazidima + avibactam
supurativas (empiemas e abscessos pulmonares) são menos e ceftolozane + tazobactam (esses dois últimos reservados para
comuns. MDRs);
O diagnóstico microbiológico na pneumonia por - Carbapenêmicos: meropenem e imipenem (lembre-se de
Pseudomonas aeruginosa é essencial, visto que o perfil de resistência que o ertapenem não cobre Pseudomonas);
dessa bactéria pode variar bastante, levando à necessidade de um -Fluoroquinolonas: ciprofloxacino e levofloxacino;
antibiograma para ajustar o esquema antimicrobiano em uso. -Polimixinas: polimixina B e colistina.
Tanto quanto a pneumonia estafilocócica, podemos isolar o agente Apesar dos aminoglicosídeos (amicacina, gentamicina)
etiológico por meio de culturas aeróbias de escarro, secreção terem ação anti-Pseudomonas, eles não devem ser utilizados em
traqueal, hemoculturas e lavado broncoalveolar. monoterapia para tratar pneumonias, pois têm baixa penetração
O tratamento vai depender do perfil de resistência específico pulmonar, combinado?
Figura 23: opções terapêuticas na pneumonia por Pseudomonas aeruginosa.

MED
Vamos, agora, falar rapidinho da última pneumonia típica: a Moraxella catarrhalis.
1.7.6 PNEUMONIA POR MORAXELLA CATARRHALIS.
A Moraxella catarrhalis tem esse nome por ser um agente

etiológico comum nas sinusites, otites e outras infecções de via
aérea superior.
Ela é um diplococo Gram-negativo que pode ser etiologia de
PAC, mas que ainda fica atrás do S. pneumoniae e do H. influenzae.
Em um exemplo prático, ela vai ser a causa de pneumonia naquele
"idoso fumante com DPOC grave”, uma vez que seus principais
fatores de risco são: idade avançada, DPOC com múltiplas
exacerbações infecciosas e uso crônico de corticosteroides
(inalatórios ou orais).
Figura 24: Moraxella catarrhalis. Fonte: Shutterstock
Sua apresentação clínica também é a de pneumonia típica,
mas ela não faz uma pneumonia tão severa quanto outros meses de inverno, apresentando-se com febre, calafrios, tosse e
agentes, como o S. pneumoniae, a K. pneumoniae ou o S. aureus. exacerbação do DPOC ou de asma prévios, sendo a sibilância um
A Moraxella catarrhalis causa infecções mais frequentemente nos achado comum nessa pneumonia.
Figura 25: Pneumonia por Moraxella catarrhalis.
As radiografias de tórax e/ou tomografias raramente Sobre o tratamento, ela geralmente é sensível a muitos
apresentam consolidação lobar ou derrame pleural, sendo apenas antimicrobianos, mas também pode produzir betalactamases,
visto um infiltrado broncopneumônico, com espessamento necessitando do uso de inibidores de betalactamase, como os que
brônquico e nódulos centrolobulares. aprendemos para o H. influenzae.

MED
Agora, vamos praticar um pouquinho antes de irmos para o pequeno universo das pneumonias atípicas, venha comigo.
CAI NA PROVA
(AMRIGS (2018) Acesso Direto) Paciente portador de mucoviscidose é internado na UTI devido a uma pneumonia adquirida na comunidade.
Qual é o patógeno mais provável?
A) Pseudomonas aeruginosa.
B) Moraxella catarrhalis.
C) Legionella pneumophila.
D) Streptococcus pneumoniae.
E) Staphylococcus aureus.
COMENTÁRIO:
Olhe só que questão maldosa da AMRIGS! O bom é que ela não pegaria nenhum dos nossos Estrategistas.
Correta a alternativa A:
O examinador descreve um paciente vindo da comunidade com pneumonia e frisa que ele é portador de
mucoviscidose (que é o outro nome da fibrose cística). Lembre-se de que, nessa doença, a colonização por Pseudomonas aeruginosa é
muito frequente e aumenta exponencialmente com a idade, sendo ela a bactéria que mais causa pneumonia nesses pacientes, superando
até o pneumococo.
(MA-UDI (2016) Acesso Direto) São as bactérias mais classicamente associadas à pneumonia em pacientes com alteração pulmonar estrutural
(fibrose cística, bronquiectasias etc.):
A) Haemophillus influenzae e Moraxella catarrhalis.

B) Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus.
C) Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumoniae.
D) Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae.
E) Moraxella catarrhalis e Pseudomonas aeruginosa.
COMENTÁRIO:
Essa questão do Hospital UDI do Maranhão é bastante discutível. Ela pergunta quais são os mais frequentes agentes etiológicos causadores
de pneumonia em pacientes com fibrose cística e com bronquiectasias. Lembre-se sempre da duplinha P. aeruginosa e S. aureus ao atender
esses pacientes, seja com uma PAC ou com uma pneumonia associada à assistência em saúde. Vamos ver por que as outras estão erradas?
Incorreta a alternativa A. O Haemophilus influenzae pode ser encontrado em uma frequência maior em pacientes com doença pulmonar
estrutural, mas lembre-se de que seu principal fator de risco é a deficiência de anticorpos e a asplenia, que impedem a opsonização dessa
bactéria. Já o principal fator de risco para a M. catarrhalis é o DPOC avançado (aquele que utiliza corticosteroides de forma habitual), não
sendo ela vista com maior frequência nas fibroses císticas.
Tanto a P. aeruginosa quanto o S. aureus colonizam frequentemente os pacientes com bronquiectasias e

fibrose cística.

MED
Incorreta a alternativa C. O S. pneumoniae não é encontrado com maior frequência nos pacientes com fibrose cística. Lembre-se de que
seu principal fator de risco é a deficiência de anticorpos e a asplenia, que impedem a opsonização.
Incorreta a alternativa D. Conforme as justificativas dos itens anteriores.
Incorreta a alternativa E. Conforme as justificativas dos itens anteriores.
E aí, Estrategista? Aposto que você já está sabendo muito sobre as pneumonias típicas. Certamente, esses capítulos iniciais já mudaram
sua percepção clínica sobre seus pacientes com pneumonia nos plantões de pronto atendimento e emergência.
Vamos agora para o mundo das pneumonias bacterianas atípicas: Legionella sp., Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila
pneumoniae. Não desanime!
1.7.7 PNEUMONIA POR LEGIONELLA PNEUMOPHILA

A pneumonia causada por Legionella pneumophila
também é chamada historicamente de doença dos legionários ou
legionelose. Entre os microrganismos atípicos, ela é a mais cobrada
em provas, certamente devido a sua gravidade, manifestações
extrapulmonares e fatores de risco ambientais.
A L. pneumophila é um pequeno cocobacilo Gram-negativo
que é parasita intracelular obrigatório, ou seja, raramente será
achada viva fora dos macrófagos que parasita. Ela também é
encontrada no meio-ambiente, especialmente na água, por isso é
Figura 26: Legionella pneumophila. Fonte: Shutterstock.
considerada uma hidronose (doença cujo reservatório é a água).
Como essa bactéria resiste até 60°C, ela pode ser encontrada
facilmente em encanamentos com aquecimento central que ela – diferentemente do S. pneumoniae, H. influenzae e da M.
(encanamentos a gás) ou em locais úmidos e mornos, como nas catarrhalis – não coloniza a via aérea superior, mas sim é adquirida
tubulações de exaustão de sistemas de ar-condicionado. por meio da inalação de vapor e gotículas contaminadas. Vale
Entendendo que essa bactéria é ambiental, conceituamos lembrar, ainda, que ela não é transmitida de pessoa a pessoa.

MED
Figura 27: o clássico Hotel Bellevue-Stratford.
"Professor, e o que tem a ver com legionários?" Para começo causa definida. Tantas mortes levaram o hotel a ser fechado, e o
de conversa, “legionário” é um termo histórico, usado para designar que tinha ocorrido permaneceu sob mistério durante muito tempo.
os soldados de uma legião (formação militar do Império Romano), Até que, em 1977, Dr. Joseph McDade encontrou e descreveu uma
mas também é utilizado, informalmente, para descrever veteranos nova bactéria durante sua investigação (a Legionella pneumophila),
de guerra. chegando à conclusão de que as tubulações de ar-condicionado
Em 1976, o elegante Hotel Bellevue-Stratford (Filadélfia, e de aquecimento de banheiras daquele hotel foram as prováveis
EUA) recebeu uma conferência de veteranos de guerra. Dias fontes de transmissão.
depois, 182 participantes (quase 25% dos que visitaram o evento) Agora te mostro que esse fato histórico o ajudaria a responder
passaram a desenvolver mialgia, febre e tosse seca persistente, em uma questão difícil. Veja só:
sua maioria homens e idosos, sendo que 29 evoluíram a óbito sem

MED
CAI NA PROVA
(SCMSJRP (2018) Acesso Direto) Qual dos agentes etiológicos de pneumonia tem relação com sistemas de ar-condicionado?
A) Klebsiella.
B) Chlamydia.
C) Mycoplasma.
D) Legionella.
COMENTÁRIO:
Viu como saber a história das doenças pode ser importante?

Correta a alternativa D:
Entre as bactérias citadas, a única correlacionada com a transmissão por tubulações de exaustão de
sistemas de ar-condicionado é a Legionella pneumophila.
Todas as pessoas têm alto risco de desenvolver pneumonia por da bactéria, os macrófagos alveolares serão parasitados,
Legionella? Não, ela é mais comum em idosos, imunossuprimidos desencadeando uma febre muito alta (39-40°C) e sintomas
(especialmente pacientes em uso crônico de corticosteroides e toxêmicos, como mialgia, artralgia, cefaleia e, diferentemente dos
imunobiológicos, pacientes em quimioterapia e transplantados) e outros patógenos atípicos, uma tosse expectorada, dispneia e dor
etilistas crônicos (assim como na Klebsiella pneumoniae, por haver torácica ventilatório-dependente.
facilidade de microaspiração). Um sinal clínico clássico encontrado nessa pneumonia e que
A pneumonia por Legionella terá um curso mais subagudo, sempre é cobrado nas provas é o Sinal de Faget. Atenção para a
com incubação de 2 a 10 dias. Após inalação de formas ativas Corujinha abaixo:
A legionelose é uma das doenças que se apresenta com o Sinal de Faget, também conhecido como
dissociação pulso-temperatura. Esse sinal é descrito quando temos febre associada à redução da frequência de
pulso (bradisfigmia), e seus mecanismos fisiopatológicos não são bem estabelecidos.

MED
Confira, a seguir, outras doenças que podem se apresentar com o Sinal de Faget:
Figura 28: doenças que podem cursar com o sinal de Faget.
Um fato interessante na pneumonia por Legionella Os achados de hemograma serão semelhantes aos das
pneumophila é sua capacidade de gerar sintomas extrapulmonares, pneumonias típicas: leucocitose com desvio neutrofílico.
por esse motivo ela é a “queridinha” dos professores de Clínica Outro fato importante é a capacidade dessa pneumonia
Médica. Em até 30% dos pacientes, podemos observar sintomas de causar uma síndrome da secreção inapropriada do hormônio
gastrointestinais como diarreias, náuseas e vômitos. É possível antidiurético (SIADH), gerando uma hiponatremia. Grave esse
ocorrer, também, hepatite transitória por lesão direta, com detalhe, porque é um rodapé bastante perguntado em provas.
aumento ocasional de ALT e AST.
Qual é a pneumonia que causa hiponatremia?

A pneumonia por Legionella pneumophila.

MED
Embora a Legionella pneumophila seja um agente atípico, clínica, certo?

seus achados de imagem não são compatíveis com pneumonias Um teste não invasivo, fácil e com excelente sensibilidade
atípicas: habitualmente, há um infiltrado broncoalveolar que para Legionella (> 90% a partir do quarto dia da doença) é o teste
rapidamente evoluirá para uma consolidação lobar extensa de de antígeno urinário (TAU), que também tem uma excelente
apresentação uni ou bilateral. especificidade.
Sempre temos que pensar em fazer diagnóstico dessa Quanto ao tratamento, quando confirmada uma legionelose,
pneumonia? Sim, especialmente em pacientes com pneumonias que antibiótico eu faço? Lembre-se de que essa bactéria, apesar de ter
graves, visto que, pelo fato de seu agente ser intracelular, somente uma fina membrana celular, fica escondida dentro dos macrófagos.
algumas classes de antibióticos podem ser utilizadas. Dessa forma, não podemos utilizar antibióticos que agem na
Quando tentamos identificar a L. pneumophila por cultura parede celular (como os betalactâmicos). Consecutivamente,
de escarro, não podemos utilizar o meio de semeadura comum a primeira escolha de tratamento são as fluoroquinolonas
(o ágar-sangue, usado de rotina com o objetivo de isolar a S. (levofloxacino ou moxifloxacino) ou um macrolídeo (azitromicina
pneumoniae), pois ele não permite o seu crescimento. Para isolá- ou claritromicina). O tempo de tratamento sempre será longo,
la, os microbiologistas usam o ágar BCYE, por isso sempre é bom variando de 10 a 21 dias, a depender da resposta clínica e do estado
preencher aquela parte do pedido de exame com sua suspeita de imunossupressão do paciente.
Figura 29: Pneumonia por Legionella – quadro de conceitos.

Vamos praticar um pouco?

MED
CAI NA PROVA
(HSM-DF (2019) Acesso Direto) Um paciente fumante, de 56 anos de idade, com histórico de hipertensão arterial e insuficiência cardíaca leve,
vai ao serviço de emergência em razão de tosse produtiva, febre e dispneia ao repouso. O quadro clínico iniciou há uma semana com febre,
dor muscular, dor abdominal difusa e diarreia sem muco, pus ou sangue, com três dias de duração. Realizou raios X de tórax que evidenciam
sinais de broncopneumonia em base pulmonar direita. Considerando esse caso clínico, assinale a alternativa que indica o microrganismo para
qual se deve iniciar o tratamento antimicrobiano.
A) Chlamydia pneumoniae.
B) Legionella pneumophila.
C) Mycoplasma pneumoniae.
D) Aspergillus fumigatus.
E) Candida albicans.
COMENTÁRIO:
Veja esse caso, querido Estrategista: um adulto, com comorbidades cardiovasculares, admitido com quadro
de pneumonia (tosse produtiva, febre e dispneia) antecedido de um quadro gastrointestinal (diarreia sem
muco). Que patógeno faz síndrome pulmonar-intestinal e é causa de uma pneumonia grave? Isso mesmo, a Legionella pneumophila. Os
outros patógenos não causam quadros clínicos que podem ser antecedidos por quadros gastrointestinais. Vamos analisar as assertivas?
Incorreta a alternativa A. Chlamydia pneumoniae é um patógeno que causa pneumonia atípica, embora, muitas vezes, o quadro seja
indistinguível de outras pneumonias. Sintomas de vias aéreas superiores e tosse não produtiva são os mais comuns nesse microrganismo.
Incorreta a alternativa C. Mycoplasma pneumoniae causa uma pneumonia atípica, de evolução insidiosa. Na maioria dos casos, a doença
não é grave. São comuns sintomas de vias aéreas superiores e manifestações extrapulmonares, como a anemia hemolítica.
Incorreta a alternativa D. A aspergilose pulmonar invasiva é uma doença que acomete principalmente indivíduos imunossuprimidos e não
é antecedida de quadros gastrointestinais.
Incorreta a alternativa E. Candida albicans não é um patógeno que habitualmente causa pneumonia. Portanto, o crescimento desse
microrganismo em amostras de vias aéreas deve ser considerado como contaminação em praticamente todos os casos.
(SES-MA (2021) Acesso Direto) Qual o distúrbio hidroeletrolítico mais presente nos pacientes com pneumonia por Legionella?
A) Hipomagnesemia.
B) Hiperfosfatemia.
C) Hipercalemia.
D) Hiponatremia.
E) Hipocalcemia.
COMENTÁRIO:
Questão decoreba, que inspirou até um quadrinho em nosso capítulo, não é mesmo? Qual é o distúrbio
hidroeletrolítico mais encontrado na legionelose? A hiponatremia, pois essa bactéria causa uma síndrome
de secreção inapropriada do hormônio antidiurético (SIADH), com níveis séricos de sódio reduzidos e de sódio urinário aumentados.

MED
1.7.8 PNEUMONIA POR MYCOPLASMA PNEUMONIAE

Essa pneumonia atípica será vista com maior frequência nas
provas de Pediatria. O Mycoplasma pneumoniae é uma bactéria
atípica que, por ser tão pequena, não tem um formato definido
de coco ou bacilo. Essa microbactéria também não tem parede
celular, apenas uma fina membrana, o que não permite que ela
seja classificada pelo método de Gram. Ela pertence a uma classe
de bactérias inclassificáveis por métodos diretos denominada
molicutes, que também engloba a Ureaplasma spp.
O primeiro conceito, portanto, vem da microbiologia que
acabamos de apresentar: como essa bactéria não tem parede
celular, não podemos utilizar betalactâmicos em seu tratamento
Figura 30: Mycoplasma pneumoniae. Fonte: Shutterstock.
(afinal, eles são antibióticos que têm essa parede como alvo,
certo?). quadro clínico com o das pneumonias virais, pois a maior parte
Definitivamente, a doença causada por essa bactéria aparece das pneumonias causadas pelo M. pneumoniae começa com
mais nas provas de Pediatria (e não é na parte de neonatologia), uma infecção de vias aéreas superiores, apresentando coriza,
pois o Mycoplasma pneumoniae é a principal causa de pneumonia odinofagia, febre baixa e cefaleia. Na pequena parcela que
atípica em crianças e adolescentes a partir dos 5 anos, mas torna- evolui para infecção do trato respiratório inferior (cerca de 15%),
se incomum a partir dos 18 anos. Boa dica para memorizar isso: é observamos uma tosse persistente (que, eventualmente, pode até
uma pneumonia que atinge as pessoas que estão na escola. levar à síncope, incontinência urinária ou fratura de costelas), de
A transmissão do M. pneumoniae também ocorre pelo característica seca ou com expectoração hialina.
contato com gotículas respiratórias, seguida de uma incubação Essa pneumonia raramente apresenta-se com síndrome de
prolongada, de 14 dias ou mais, o que, muitas vezes, dificulta que condensação pulmonar ou com sepse, portanto, se o examinador
se saiba a "origem" da transmissão. apresentar esses achados no enunciado, você já sabe que
Até os clínicos mais experientes podem confundir seu Mycoplasma pneumoniae não será sua resposta.
A radiografia de tórax apresenta, na maior parte das

vezes, um infiltrado intersticial bilateral e peri-hilar. Nos exames
laboratoriais, podemos notar uma leucocitose pouco aumentada
(por volta de 12.000 leucócitos/mm³), com desvio neutrofílico.
Essa doença também é queridinha dos clínicos que elaboram
provas de Residência e de Revalidação, visto que ocorrem diversas e
interessantes manifestações extrapulmonares. Algumas proteínas
de membrana do M. pneumoniae assemelham-se a algumas
proteínas do nosso corpo contidas na superfície das hemácias, no
endotélio de arteríolas, no epitélio timpânico e no tecido perineural.
Dessa forma, durante esse curso subagudo de 14 dias, a pneumonia
causada por essa bactéria pode gerar fenômenos autoimunes com
inflamação em diversos locais.
Figura 31: radiografia de tórax na pneumonia por Mycoplasma.

MED
A miringite bolhosa, marcada pela identificação de vesículas (marcador inflamatório), anemia, alterações morfológicas das
e bolhas ao examinarmos a membrana timpânica, é a manifestação hemácias, aumento de reticulócitos (por aumento de produção
extrapulmonar mais cobrada em provas e acontece em até 10% dos medular para "repor as hemácias perdidas"), hiperbilirrubinemia
casos, especialmente nas crianças. indireta e hemoglobinúria.
Outra manifestação também cobrada em provas é a anemia A oclusão vascular pela presença de crioaglutininas pode
hemolítica mediada por crioaglutininas (lembre-se: anticorpos levar ao surgimento do fenômeno de Raynaud, caracterizado por
frios são os IgM, pois os IgG são "guentes"). Os anticorpos IgM uma resposta anormal do tônus vascular de artérias e arteríolas das
produzidos pelo M. pneumoniae grudarão na superfície das extremidades. A presença de crioaglutininas também pode causar
hemácias e, para marcá-las, atrairão o sistema complemento. Uma a Síndrome de Stevens-Johnson, temida complicação cutânea
vez marcadas, elas serão fagocitadas e hemolisadas no fígado e no de alta mortalidade. Saiba tudo sobre essa síndrome no livro
baço. O que esperar de um paciente com essa síndrome? Febre Farmacodermias do Prof. Bruno Souza.
Figura 32: manifestações extrapulmonares da pneumonia por Mycoplasma pneumoniae. Fonte: Adaptado de Shutterstock

MED
Outras manifestações podem acontecer na doença invasiva, meios sólidos comuns, seu método de identificação é molecular,
especialmente em pacientes imunossuprimidos, como derrame através do PCR de amostras do trato respiratório superior (swab
pleural, miopericardite com distúrbios de condução, alterações de nasofaringe) ou inferior (secreção traqueal, escarro e lavado
neurológicas (síndrome de Guillain-Barré, mielite transversa, broncoalveolar), indisponíveis na maior parte dos serviços.
encefalites e neurites), além de fenômenos articulares (poliartrite A pesquisa de crioaglutininas com títulos maiores que 1:64 é
pós-Mycoplasma). inespecífica, mas pode sugerir o M. pneumoniae como causa da
"Preciso diagnosticar esse patógeno sempre?" Não, pois pneumonia.
ele é pouco prevalente em adultos e sua identificação não Quanto ao tratamento, é a parte mais simples. Lembre-se de
mudará substancialmente o manejo. O diagnóstico específico será que essa bactéria não tem parede celular, portanto precisa de algo
necessário nos casos em que é necessário excluir as manifestações que atue dentro da célula. Dessa forma, em crianças, o tratamento
extrapulmonares de outros diferenciais (como das doenças preconizado é com macrolídeos (azitromicina, eritromicina ou
autoimunes ou das síndromes paraneoplásicas). claritromicina), durante 5 dias.
Por exemplo, é sempre importante excluir a pneumonia por Já em adultos, o tratamento específico ainda é feito com
Mycoplasma em pacientes com anemia falciforme e síndrome macrolídeos, mas isso vem sendo discutido e provavelmente
torácica aguda, visto que a autoesplenectomia da anemia falciforme mudará em breve, vista a crescente resistência do M. pneumoniae
impede a opsonização adequada do Mycoplasma e pode aumentar a essa classe de antibióticos. No entanto, na suspeita de resistência,
as chances de hemólise nesses pacientes, combinado? não se desespere, pois esse microrganismo também é sensível às
Como o M. pneumoniae é uma bactéria "chatinha" de fluoroquinolonas e às tetraciclinas.
detectar pelo Gram e, consequentemente, pelas culturas em Vamos praticar com algumas questões? Venha comigo!
CAI NA PROVA
(UERJ (2015) Acesso Direto) Um regimento do exército brasileiro servindo na fronteira norte do país desenvolve um surto de pneumonia
atípica. Vários recrutas apresentam, ao longo de alguns dias, febre baixa, mialgias, artralgias e tosse seca. Alguns evoluem com quadro
cutâneo compatível com eritema multiforme, enquanto outros são afetados por otalgia e evidências de miringite bolhosa. Considerando-se
que todos os recrutas foram acometidos pelo mesmo agente etiológico, o padrão clínico descrito sugere que tal regimento foi infectado por:
A) Mycoplasma pneumoniae.
B) Legionella pneumophila.
C) Chlamydia pneumoniae.
D) Chlamydia psitacii.
COMENTÁRIO:
A expressão pneumonia atípica, ou pneumonia por agentes atípicos, faz referência às infecções do trato
respiratório inferior, causadas por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae e Legionella
pneumophila. Esses são agentes que não crescem em meios de cultura habituais, apresentam sintomatologia frequentemente mais leve
e, mais frequentemente, são adquiridos na comunidade (à exceção da Legionella, que está associada a quadros graves, particularmente
em imunocomprometidos, e que pode ser adquirida em ambiente hospitalar por contaminação ambiental, principalmente da água ou do

MED
ar). Os termos típico e atípico estão em desuso, porque temos o conceito atual de que, apenas com a história clínica e o padrão radiológico,
não é possível confirmar, mas somente suspeitar, da natureza um agente etiológico. Há muitas discussões e atualizações sobre essas
expressões, mas elas ainda são usadas por algumas sociedades, como a Sociedade Brasileira de Pediatria, portanto você precisa ficar
atento.
Quando o examinador informou que os pacientes acometidos eram militares, você deve ter se lembrado dos legionários, né? Pois bem,
mas vamos continuar. Os pacientes descritos apresentaram uma pneumonia subaguda com "evolução de alguns dias", persistente e
recorrente, pouco toxêmica e com febre baixa. Além disso, veja que, no exame físico, o examinador, claramente, sugere o agente etiológico
com o achado de miringite bolhosa relacionada à infecção de via aérea superior pelo Mycoplasma pneumoniae, ou seja, nada relacionado
com a legionelose.
Vamos ver por que as outras são incorretas?
Incorreta a alternativa B. Recorde que a pneumonia por Legionella tem apresentação aguda, grave e muito toxêmica, além disso, ela não
é correlacionada com miringite bolhosa ou otites.
Incorreta a alternativa C. Como vamos aprender no próximo e penúltimo capítulo de etiologias, a Chlamydophila pneumoniae (antiga
Chlamydia pneumoniae) não está associada a sintomas extrapulmonares, como miringite bolhosa e otites.
Incorreta a alternativa D. A Chlamydia psittaci causa a psitacose, uma doença transmitida a humanos predominantemente por pássaros,
como o enunciado não faz referência a essa exposição epidemiológica, essa hipótese é pouco provável. Além disso, a psitacose não causa
otite nem miringite bolhosa.
(UFRJ (2018) Acesso Direto) Escolar, oito anos, feminina, é levada à unidade básica de saúde com tosse iniciada há três semanas, cefaleia,
febre baixa e odinofagia. Exame físico: sibilos bilaterais à ausculta respiratória. RX de tórax: infiltrados intersticiais discretos em ambas as
bases pulmonares. O exame laboratorial que justifica o tratamento com macrolídeo é:
A) Crioaglutininas > 1:64.

B) Leucocitose com linfocitose.
C) Linfócitos atípicos > 25%.
D) Hematócrito > 20%.
COMENTÁRIO:
Veja que interessante essa questão. Temos uma paciente de 8 anos, em idade de risco para a pneumonia
atípica por Mycoplasma pneumoniae, com quadro de tosse há mais de 14 dias e sintomas de infecção de
via aérea superior (odinofagia e cefaleia).
Em seu exame físico, há broncoespasmos, não estertores, sugerindo que essa paciente não tem uma síndrome de consolidação alveolar.
Para ajudar mais, o examinador fala que o infiltrado radiológico é atípico, ou seja, intersticial (em vez de broncopneumônico ou lobar).
Essa criança, definitivamente, tem um quadro sugestivo de pneumonia por M. pneumoniae.
Com esses achados clínico-radiológicos, poderia ser uma pneumonia viral? Não. Perceba que a menina tem 21 dias de tosse persistente.
Os quadros virais melhoram ou pioram muito em uma semana, não se prolongando com essa evolução subaguda, tudo bem?
O que vemos na pneumonia pelo M. pneumoniae? Uma leucocitose com neutrofilia e um aumento de crioglobulinas, que não confirmam
especificamente, mas sugerem essa causa bacteriana, indicando o uso de macrolídeos para seu tratamento adequado.

MED
1.7.9 PNEUMONIA POR CHLAMYDOPHILA PNEUMONIAE

A Chlamydophila pneumoniae (antiga Chlamydia
pneumoniae) é uma bactéria Gram-negativa que é parasita
intracelular obrigatório. Por quê? Ela não produz o próprio ATP,
precisando utilizar enzimas das células do hospedeiro para gerar
sua energia. Como essa bactéria fica dentro da célula, dificilmente
encontraremos a Chlamydophila nas bacterioscopias.
A incidência de C. pneumoniae como causa de PACs varia
muito entre os estudos (1 a 20% das etiologias encontradas na
comunidade), possivelmente devido à indisponibilidade de testes
moleculares para a sua identificação em alguns centros. Observa-
se que essa incidência alta é vista mais na comunidade do que em
Figura 33: Chlamydophila pneumoniae dentro de um macrófago.
pacientes admitidos em hospitais, o que nos permite inferir que a
Fonte: Shutterstock.
pneumonia por C. pneumoniae é menos grave.
A C. pneumoniae gera uma infecção assintomática na Assim como no M. pneumoniae, testes específicos para C.
maior parte dos pacientes (tanto que 50 a 85% da população pneumoniae só devem ser feitos quando suspeitamos de outros
tem sorologia positiva para Chlamydophila pneumoniae), sendo diferenciais (como pneumonites intersticiais não infecciosas,
ela transmitida de pessoa a pessoa por gotículas, tanto quanto o insuficiência cardíaca descompensada, DPOC exacerbado por
Mycoplasma pneumoniae. outras bactérias etc.). Nesses casos, pode-se utilizar cultura em
Pacientes obesos, tabagistas, idosos e com comorbidades meios especiais e PCR de amostras de nasofaringe, secreção
cardíacas, como insuficiência cardíaca congestiva ou infarto traqueal ou lavado broncoalveolar.
miocárdico prévio, têm maior incidência desse tipo de pneumonia. Na prática é: pensou, tratou! O racional é o mesmo das
Sua apresentação clínica dificilmente é distinguível pneumonias por Mycoplasma: em bactérias dentro das células, eu
da pneumonia por M. pneumoniae. Elas assemelham-se na uso antibióticos que agem lá dentro. Dessa forma, o tratamento
apresentação subaguda de semanas de duração, com febre baixa, recomendado para os adultos é com macrolídeos (azitromicina
tosse seca (eventualmente hialina) e dispneia. Até os pródromos de ou claritromicina) durante 5 a 7 dias (varia com a fonte). Também
via aérea superior (coriza, odinofagia e cefaleia) podem acontecer podemos usar fluoroquinolonas (levofloxacino ou moxifloxacino)
nas duas. Como manifestações extrapulmonares são incomuns na ou tetraciclinas (doxiciclina) como tratamentos alternativos.
pneumonia por Chlamydophila, o que você precisa lembrar é que O especial dessa pneumonia é a possibilidade de uma tosse
ela é “o M. pneumoniae sem manifestações extrapulmonares”, residual mesmo depois do tratamento, que pode ser manejada
tudo bem? com anti-histamínicos (pois ela é mediada por IgE) e antitussígenos,
A radiografia de tórax também apresenta um infiltrado durando de 1 a 4 semanas.
intersticial bilateral peri-hilar e o hemograma apresenta-se com Vamos praticar para terminar nosso estudo das pneumonias
uma leucocitose pouco aumentada. atípicas? Questão "mamão com açúcar":

MED
CAI NA PROVA
(HFA-DF (2019) Acesso Direto) No pronto-socorro de clínica médica, um adolescente entra com quadro de asma grave. Com base nas
evidências atuais, o médico explica à mãe do paciente que as infecções virais são comuns nesse tipo de exacerbação, mas, pela gravidade
da situação, não pode ser descartada uma infecção por bactérias atípicas. Considerando-se esse caso clínico e os conhecimentos médicos
correlatos, entre as bactérias atípicas referidas, é correto citar as duas mais comuns, que são:
A) Mycoplasma sp. e Chlamydophila sp.

B) Pseudomonas sp. e Acinetobacter sp.
C) Morganella sp. e Haemophilus sp.
D) Proteus sp. e E. coli.
E) Legionella sp. e Staphylococcus sp.
COMENTÁRIO:
Essa questão é para sedimentar se você memorizou quais são as bactérias que causam pneumonias atípicas.
Por ordem de incidência, temos, como agentes etiológicos dessas pneumonias, o Mycoplasma pneumoniae,
a Chlamydophila pneumoniae e a Legionella pneumophila. Lembre-se de que, clinicamente, a Legionella se apresentará diferentemente
dos outros patógenos atípicos, podendo ter eventualmente um quadro agudo e grave.
A Pseudomonas, o Acinetobacter, a Morganella, o Haemophilus, o Proteus, a E. coli e o Staphylococcus são bactérias típicas, extracelulares
e facilmente coradas pelo método Gram.
Dessa forma, só há uma alternativa que descreve dois microrganismos atípicos.
Café na mão, rosto lavado e muita atenção, pois o próximo tópico cai muito nas provas! Vamos falar das pneumonias aspirativas.
1.7.10 PNEUMONIA ASPIRATIVA
1.7.10.1. CONCEITO E FISIOPATOLOGIA
Vamos começar este capítulo com um caso clínico que, provavelmente, você já atendeu no pronto-socorro.

MED
Tomás estava feliz da vida com o

casamento de seu primo Teteu, tanta felicidade
que o levou a um excesso de cerveja, whisky e
tudo mais a que tinha direito na festa. Já na alta
madrugada, Tomás foi encontrado no banheiro
do clube desacordado e com a roupa suja de
vômito. Estava consciente, porém obnubilado.
A família, rapidamente, levou-o para a UPA
de Piraporinha, onde a doutora Taysa dividia
seus tranquilos plantões de clínica com a
doutora Maria Tereza. Rapidamente, Tomás foi
avaliado pelas médicas, estando normocárdico
(78 bpm), taquipneico (26 ipm), afebril e com
oximetria limítrofe em ar ambiente (94%).
Taysa percebeu, em sua ausculta, estertores
crepitantes na base pulmonar direita de Tomás e pediu logo uma radiografia de tórax, que demonstrou uma radiopacidade nesse
local.
Ao retornar para a emergência, foi tirar uma dúvida com Maria Tereza: “Tetê, você acha que deveríamos deixar Tomás com
antibiótico? Ele está tão bem, já recuperando a consciência, isso pode ser só uma pneumonite pelo conteúdo gástrico aspirado.”
Entretanto, Maria Tereza, incrédula de sua sorte nos plantões noturnos, prontamente respondeu: “ah, amiga, acho melhor
deixar com antibiótico sim, pois grande parte desses pacientes que aspiram, evoluem dias depois com pneumonia e abscessos
pulmonares”.
E agora, qual das duas condutas você seguiria?
Certamente, em pelo menos um de seus plantões de pronto- No entanto, em algumas situações podemos ter a aspiração
socorro, você já viveu essa cena relatada. O primeiro conceito que de um volumoso conteúdo gástrico e orofaríngeo, levando
precisamos explorar aqui é: um paciente com aspiração sempre irá inicialmente a uma pneumonite. A pneumonite química após
desenvolver uma pneumonia aspirativa? A resposta é não. aspiração (também chamada de síndrome de Mendelson) resulta
A microaspiração de conteúdo gástrico é fisiológica, comum da inflamação química do espaço alveolar, não sendo sinônimo de
durante o período em que dormimos, por exemplo, e raramente infecção. Ela ocorre pelo dano alveolar direto causado pelo ácido
trará problemas. Como, nessas microaspirações, o inóculo e enzimas gástricas, levando, muitas vezes, a uma inflamação local
bacteriano é pequeno e frequentemente inativado pelo suco mediada por neutrófilos. Frequentemente, essa inflamação pode,
gástrico, nosso corpo lida com a maior parte dessas bactérias quase inclusive, produzir um discreto exsudato e gerar hipoxemia, afinal,
que diariamente, sem precisar de antibióticos. o alvéolo estará preenchido de líquido ao invés de oxigênio.

MED
Figura 34: fisiopatologia da pneumonia aspirativa.
Alguns dias após, os pacientes poderão desenvolver uma dessa síndrome clínica.
pneumonia aspirativa, que será causada pela proliferação alveolar Entendendo a fisiopatologia, tudo se torna mais fácil. Vamos
de microrganismos da flora oral e gástrica. Isso resultará em uma agora conhecer a microbiologia das pneumonias aspirativas e os
inflamação excessiva dentro dos alvéolos, que eventualmente se fatores de risco para essa síndrome.
complicará com empiemas e abscessos, temidas consequências
1.7.10.2. FATORES DE RISCO E MICROBIOLOGIA

Os microrganismos que, mais frequentemente, causam
as pneumonias aspirativas são aqueles contidos no trato
gastrointestinal superior e na região orofaríngea.
Como vimos no livro Mordeduras Animais, Raiva e Tétano, a
boca dos seres humanos é colonizada principalmente por bactérias
anaeróbias ou anaeróbias facultativas, como os Streptococcus
do grupo A, a Prevotella sp. e os Peptostreptococcus. Em adição,
o S. aureus também é isolado com frequência em pacientes com
pneumonia aspirativa.
As condições que influenciam diretamente o perfil de
bactéria isolada são: o estado de conservação dos dentes e
o etilismo crônico. Além do mau estado dentário aumentar a
microbiota polimicrobiana, ele também aumenta a porcentagem
Figura 35: microbioma oral prevalente em humanos. de anaeróbios em boca e orofaringe, além da participação de

MED
Gram-negativos nessas infecções, como a Klebsiella pneumoniae, com nível de consciência alterado (etilistas, acidentes vasculares
que vimos anteriormente. encefálicos, hipóxia cerebral, sedação intensa) e pacientes
O que tem mudado na concepção da pneumonia aspirativa com uma chance maior de refluxo gástrico (doença do refluxo
é o grau de participação de anaeróbios. Antes, acreditava-se que gastroesofágico e uso de alimentação enteral). Pacientes com
eles eram os maiores responsáveis por elas, entretanto trabalhos reflexo de tosse diminuído (o reflexo protetor contra a aspiração)
científicos recentes demonstraram que os anaeróbios são isolados também estão sob maior risco, sendo isso frequente naqueles
apenas em 10 a 25% dos casos. com doenças neurodegenerativas, demências ou com supressão
Agora, vamos falar dos fatores de risco para pneumonia medicamentosa da tosse.
aspirativa, que são de fácil compreensão. Essa pneumonia é mais Observe, na figura abaixo, esses fatores de risco organizados
prevalente em pacientes com deglutição prejudicada (disfunção de forma sistemática. Certamente, ao avaliar um paciente com
faríngea da DPOC, doenças esofágicas, doenças neurológicas que pneumonia aspirativa em seu próximo plantão, você se lembrará
cursam com engasgos frequentes e falha pós-extubação), pacientes dessa figura:
Figura 36: fatores de risco para pneumonias aspirativas.

MED
O paciente com pneumonia aspirativa frequentemente direita é mais verticalizado, facilitando a passagem de líquidos e
apresenta tosse irritativa intensa, taquipneia e febre. Em restos alimentares. É também nessa base que são encontrados 80%
casos extensos, também pode ocorrer dor torácica ventilatório- dos infiltrados broncopneumônicos nessa pneumonia. Portanto,
dependente. faça como a doutora Taysa, sempre ouça atentamente essa região
Em que região do pulmão essa pneumonia é mais do pulmão quando atender um paciente com suspeita de aspiração.
encontrada? Na base pulmonar direita, pois o brônquio fonte à
Figura 37: apresentações radiológicas das pneumonias aspirativas.
As temidas complicações da pneumonia aspirativa são os abcessos pulmonares, que podem ocorrer em 15 a 25% dos casos.
Geralmente, são ipsilaterais à região de macroaspiração e aparecem dias a semanas depois do evento. Veja, a seguir, uma radiografia de um
paciente com abscesso pulmonar após aspiração.

MED
Figura 38: abscesso pulmonar em base direita em uma pneumonia aspirativa complicada.
Quanto ao diagnóstico, precisamos sempre realizar necessidade de antibióticos. Nesse período de observação, casos
bacterioscopia com cultura na pneumonia aspirativa? A resposta a leves e moderados deverão ter conduta expectante e reavaliação
essa pergunta é: não. breve (febre, piora do expectorado, dispneia), sendo os antibióticos
É necessário definir o agente etiológico apenas nas graves adicionados apenas na piora clínica. No caso de Tomás, a doutora
(com necessidade de intubação orotraqueal, por exemplo) e nas Taysa está correta em sua avaliação: ele poderia ter conduta
complicadas (com empiemas e abscessos). Nesses casos, podemos expectante e ser reavaliado.
utilizar hemoculturas, culturas de líquido pleural, secreção As únicas situações em que adicionamos antibióticos de
traqueal e também do lavado broncoalveolar. É importante, forma preemptiva em um paciente com macroaspiração são os
nesses casos, enviar uma amostra para bactérias aeróbias e outra casos graves (insuficiência respiratória ou sepse associada), tudo
para anaeróbias (já que as anaeróbias não crescem no meio de bem?
cultura com oxigênio). Então, com o que esse paciente deve ser tratado? Cuidado:
Para finalizar, e resolvendo o caso das doutoras Taysa e zona cinzenta, pois depende da bibliografia. Vou ensiná-lo o que a
Maria Tereza: todo paciente com pneumonite aspirativa precisará Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia preconiza, pois é
de tratamento preemptivo (antes de a infecção acontecer) com o que as provas mais cobram.
antibióticos? A resposta é: nem sempre. O voo da Coruja (e que provavelmente será a resposta da sua
Sedimente esse conhecimento, caro Estrategista: a maior questão) é o uso de um antibiótico com cobertura para anaeróbios
parte das pneumonites com aspiração de conteúdo gástrico sempre. Então, a SBPT indica:
irá resolver-se de forma espontânea após 48 a 72 horas, sem a

MED
Na suspeita de aspiração de conteúdo gástrico, pneumonia cobre bem Gram-positivos e anaeróbios) e moxifloxacino (que
necrotizante, abscesso pulmonar ou doença periodontal grave, o é a quinolona que não cobre bem Pseudomonas, mas que tem
tratamento poderá ser feito com um betalactâmico + um inibidor excelente ação contra pneumococo e anaeróbios, por isso é
de betalactamase (para melhorar a cobertura para anaeróbios, por chamada de quinolona respiratória). Agora, atenção que o tempo
exemplo, temos as associações: ampicilina + sulbactam, amoxicilina de tratamento é mais prolongado: de 7 a 21 dias, a depender da
+ clavulanato ou piperacilina + tazobactam), clindamicina (que extensão e da presença de abscessos ou empiemas.
Figura 39: opções terapêuticas na pneumonia aspirativa.
Vamos praticar?
CAI NA PROVA
(SCMA (2018) Acesso Direto) Qual dos fatores abaixo não é considerado correto fator de risco para pneumonia aspirativa:
A) Idade maior que 75 anos.

B) Diabetes mellitus.
C) Etilismo.
D) Doenças esofágicas.
COMENTÁRIO:
Mais uma questão “mamão com açúcar” para você, hein?

Vimos muito bem os fatores de risco para a macroaspiração e, consecutivamente, para as pneumonias aspirativas. Entre os pacientes
com maior risco, estão aqueles com deglutição prejudicada (disfunção faríngea da DPOC, doenças esofágicas, doenças neurológicas que
cursam com engasgos frequentes e falha pós-extubação), nível de consciência alterado (etilistas, acidentes vasculares encefálicos, hipóxia

MED
cerebral, sedação intensa), pacientes com uma chance maior de refluxo gástrico (doença do refluxo gastroesofágico e uso de alimentação
enteral) e aqueles com reflexo de tosse diminuído. Então, vamos analisar as alternativas?
A senilidade eleva o risco de demências, acidentes vasculares encefálicos e doenças neurodegenerativas,

aumentando o risco de broncoaspiração e, consequentemente, das pneumonias aspirativas.
Incorreta a alternativa B. O diabetes mellitus não é considerado um fator de risco para as pneumonias broncoaspirativas.
Incorreta a alternativa C. O etilismo pode facilitar o refluxo do conteúdo gástrico e reduzir o nível de consciência e de proteção de vias
aéreas, aumentando o risco de broncoaspiração e, como consequência, das pneumonias aspirativas.
Incorreta a alternativa D. Doenças esofágicas, tanto as que envolvem a motilidade do esôfago quanto as obstrutivas, podem aumentar o
refluxo por engasgos ou fistulização, elevando o risco de broncoaspiração e, assim, das pneumonias aspirativas.
Fácil, né? Vamos ver agora uma questão decoreba.
(SCMM (2016) Acesso Direto) A complicação pós-operatória, conhecida como síndrome de Mendelson, diz respeito à:
A) Broncoaspiração.
B) Trombose venosa.
C) Reação anafilática.
D) Insuficiência renal.
COMENTÁRIO:
Como falei, epônimos são eventualmente cobrados, veja um exemplo nessa questão decoreba da Santa Casa
de Misericórdia de Maceió.
Como vimos, a síndrome de Mendelson é um outro nome para a pneumonite química pós-broncoaspiração (não é pneumonia, hein!), que
pode ser observada em pacientes em pós-operatório por seu esvaziamento gástrico mais reduzido ou macroaspirações após extubação.
Agora, para finalizar o capítulo de pneumonias aspirativas, uma questão sobre tratamento.
(UFRJ (2018) Acesso Direto) Mulher, 80 anos, com diagnóstico de encefalopatia isquêmica, em cuidados domiciliares, é internada com quadro
de febre há dois dias, sonolência e piora do padrão respiratório. A cuidadora nega internação no último ano e informa que houve aspiração
de grande conteúdo gástrico há nove dias. Exame físico: sopro anfórico em terço médio do hemitórax direito. O antibiótico empírico a ser
iniciado é:
A) Cotrimoxazol.
B) Secnidazol.
C) Clindamicina.
D) Norfloxacina.

MED
COMENTÁRIO:
Estrategista, essa é uma questão em que a banca foi generosa ao fornecer muitas pistas que levam ao diagnóstico de pneumonia aspirativa
e arremata tudo o que vimos.
Observe que temos uma paciente encefalopata, o que frequentemente está associado à disfagia (fator de risco para pneumonia aspirativa).
Além disso, é descrito um episódio presenciado de aspiração de conteúdo gástrico dias antes da admissão, com um quadro clínico que
sugere pneumonia neste momento (febre e piora do padrão respiratório).
Repare que, ainda, foi relatada no exame físico a presença de sopro anfórico, achado semiológico que se relaciona à existência de cavitação
ou pneumotórax. No contexto dessa paciente, provavelmente há um abscesso pulmonar, que é uma complicação tardia da pneumonia
aspirativa. Esse achado modifica a conduta, pois a terapia precisa ser mais prolongada e deve ser feito um seguimento com exames de
imagem para acompanhar a evolução da lesão.
Vamos analisar as assertivas?
Incorreta a alternativa A. O cotrimoxazol (sulfametoxazol-trimetoprim), embora tenha boa concentração em parênquima pulmonar, não
tem atividade contra anaeróbios, não se justificando seu uso em terapia empírica, nesse caso.
Incorreta a alternativa B. O secnidazol é um derivado nitroimidazólico, utilizado, por exemplo, para vaginose bacteriana, mas não para
terapia empírica, nesse caso.
Conforme vimos anteriormente, a clindamicina é uma das opções de tratamento para a pneumonia
Correta a alternativa C.
aspirativa, pois confere uma excelente cobertura contra bactérias anaeróbias. Entre as citadas, ela é a única
com atividade contra esse tipo de bactéria, presente em até 25% dos abscessos pulmonares.
Incorreta a alternativa D. O norfloxacino é uma fluoroquinolona sem atividade contra pneumococo ou anaeróbios.
Agora, água no rosto, duas xícaras de café e muito descanso prévio: o próximo capítulo é pequeno, mas muito importante, pois
despenca nas provas de Residência.
1 .8 TRATAMENTO AMBULATORIAL OU HOSPITALAR?
Veja outra situação que, provavelmente, você já vivenciou ou irá vivenciar na sua prática.

MED
Doutor Bruno já estava no finalzinho de mais um

plantão tranquilo na enfermaria quando recebe dois pedidos
de internação vindos do doutor Alexandre, que tinha iniciado
alguns plantões de pronto atendimento para “engrossar” sua
viagem de férias.
Alexandre prontamente inicia sua passagem de plantão:
“o primeiro caso é de dona Jandira, mulher de 63 anos, diabética
e tabagista de 30 anos/maço, com infarto prévio há 2 anos. Ela
apresenta-se à emergência com tosse expectorada e febre há 4
dias. Está consciente, orientada, com uma FC de 96 bpm, FR de
16 ipm e uma PA de 100 x 65 mmHg. Na radiografia, conseguimos
ver uma broncopneumonia à esquerda.”
Ao ouvir esse caso, Bruno franze o cenho – desconfiado
– mas ouve a segunda solicitação: “o segundo caso é de Seu
Hernandes, que vem aqui pela quarta vez em 7 dias. Ele tem 65
anos, diz que só tem problema de tireoide e tem dor torácica,
tosse expectorada e febre há 48 horas. No exame, esse senhor
estava confuso, com uma FC de 85 bpm, FR de 22 ipm e uma PA
de 90 x 60 mmHg. Na radiografia, consigo ver uma consolidação
lobar total em base direita, mas sem derrame pleural.”
Ao terminar de ouvir o relato, Bruno surpreende o colega
com sua resposta: “desculpe, Alê, um desses pacientes não
precisa ser internado para manejo, então eu só cederei uma vaga, que é a que tenho disponível. Dê alta para um deles com antibiótico
via oral, pode ser?”.
Você ficou surpreso, como Alexandre, ou concorda com a conduta do doutor Bruno? Internaria um dos pacientes, os dois, ou
nenhum deles?
Primeiro conceito, querido Estrategista: nem toda sigla CRB-65) e o PSI/PORT (Pneumonia Severity Index).
pneumonia é grave a ponto de precisar de internamento para A maior parte das questões das provas serão descritas como
manejo. Só devemos internar os pacientes com maiores chances de a do caso que vimos acima: o examinador relatará a anamnese
desfechos ruins, como, por exemplo, possibilidade de insuficiência e os achados de triagem de um paciente com pneumonia e, em
respiratória, insuficiência renal, sepse, descompensação de seguida, pedirá para você decidir entre a terapia ambulatorial (com
comorbidades e óbito. antibióticos via oral) ou em regime hospitalar (com antibióticos
"E como eu decido isso, professor?" Existem escores endovenosos).
prognósticos (que estimam a mortalidade) auxiliares para essa Falaremos agora do primeiro e o mais importante deles. Sem
decisão em relação às pneumonias adquiridas na comunidade. Os preguiça aqui, hein?
mais famosos são o CURB-65 (adaptado, eventualmente, com a

MED
1.8.1 ESCORE CURB-65/CRB-65
Essa dúvida, entre internar ou dar alta para uma pneumonia pacientes tinham maior chance de morrer caso fossem liberados
motivou a criação de um escore de decisão clínica, em 2002, quando para tratamento ambulatorial: pacientes com confusão mental,
pesquisadores da Universidade de Nottingham (Reino Unido) nível elevado de ureia, taquipneia excessiva, hipotensão sistólica
realizaram um pequeno estudo caso-controle. Esse estudo analisou ou diastólica e idade superior a 65 anos.
parâmetros clínicos e laboratoriais de pacientes com pneumonia Estratificando esses fatores de risco, um escore foi
que eram associados à mortalidade. desenvolvido para ajudar na decisão entre dar alta ou internar um
Por meio dele, pesquisadores observaram que alguns paciente com pneumonia, veja abaixo:
Figura 40: escore CURB-65 (estimativa de mortalidade e decisão clínica na PAC)

MED
Parece ser um escore bem fácil de entender, não é mesmo? exames radiológicos ou laboratoriais. Como você calculará o CURB-
Mas, tenho que explicar algumas particularidades sobre ele. 65 dele no meio da floresta?
Em teoria, a confusão mental deveria ser definida por meio Pensando nisso, em 2006, um grupo espanhol criou o
de um teste mental abreviado (Abbreviated mental test – AMT) “CRB-65”, que nada mais é do que um “CURB-65 sem a ureia”,
≤ 8 pontos estabelecido pelos criadores do escore. Entretanto, na para facilitar na tomada de decisão em locais sem retaguarda de
prática, ninguém faz esse teste, pois ele engloba perguntas como: laboratório. Ele é mais fácil, veja:
“em que ano a primeira guerra mundial começou?” E facilmente, • 0 pontos (1,2% de mortalidade): tratamento ambulatorial;
a depender do seu gosto por história, até você seria considerado • 1 e 2 pontos (8,15% de mortalidade): tratamento hospitalar
confuso. Sem contar a sua baixa aplicabilidade clínica. deve ser considerado;
O examinador geralmente vai usar as palavras confuso, • 3 e 4 pontos (31% de mortalidade): tratamento hospitalar;
inapropriado, sonolento, obnubilado ou rebaixado quando quiser "Mas, professor, estou eu lá no plantão, aplico o CRB-65 e
que você considere a confusão mental no CURB-65. o resultado dá esse: 'tratamento hospitalar deve ser considerado',
Outra confusão que sempre ocorre é a unidade dimensional o que eu faço?" Use o bom senso e interne o paciente caso ele
da ureia. No Brasil, a maior parte dos laboratórios, das provas e das tenha: hipoxemia, comorbidades descompensadas, radiografia
diretrizes usará o limite de 50 mg/dL, mas, caso você pegue alguma com complicações (derrame pleural e abscessos, por exemplo) e
banca que utiliza a referência de mmol/L (americana), o limite será reduzida rede de apoio, com chances de má adesão.
de 8,3mmol/L. Entendeu em que ponto quero chegar? Essa é a principal
Para finalizar, repare que todos os critérios são menor ou crítica ao CURB-65 e ao CRB-65: eles ignoram totalmente a história
igual ou maior ou igual, exceto a pressão arterial sistólica, em que pregressa do paciente e suas comorbidades, que, muitas vezes,
ele considera só o menor como critério. Cuidado com as pegadinhas, influenciam no desfecho de uma pneumonia.
Estrategista! Pensando em valorizar esses aspectos, o escore PSI/PORT
Agora, imagine a seguinte situação: você fez um diagnóstico (Pneumonia Severity Index) foi criado, o qual veremos rapidamente
clínico de pneumonia em um paciente de uma população ribeirinha a seguir. Ele quase nunca é usado nas questões de prova, portanto
e precisa decidir entre levá-lo de barco para um hospital ou tratá- não gaste muito tempo com ele.
lo ambulatorialmente. No seu barco não há disponibilidade de
1.8.2 ESCORE PSI/PORT
O escore PSI/PORT (Pneumonia Severity Index) foi criado em com maior acurácia que temos no momento.
1997 e validado apenas em 2010. Tinha como objetivo valorizar O que eu quero que você preste atenção é que: quanto maior
antecedentes pessoais e outros parâmetros clínico-laboratoriais a pontuação, mais grave é o paciente. Gostaria, inclusive, que você
na decisão entre internar ou tratar em casa. Como é um escore percebesse (não decorasse) as variáveis que têm maior pontuação
superlongo e complexo de se memorizar, nunca aparece nas provas e, portanto, maior participação na letalidade desses pacientes.
de R1. Entretanto, já foi cobrado nas provas de R3 por ser o escore

MED
Figura 41: escore PSI/PORT (risco de mortalidade e decisão clínica na PAC).
Antes de praticarmos muito com as questões, vamos voltar ao caso dos pacientes do doutor Alexandre e aplicar o CRB-65 para
decidirmos sobre a internação. Agora que conhecemos o critério, sabemos o que é importante grifar neles.
“o primeiro caso é de Dona Jandira, mulher de 63 anos, tabagista e diabética de 30 anos/maço, com infarto prévio há 2 anos.
Ela tem tosse expectorada e febre há 4 dias. Aqui ela está consciente, orientada, com uma FC de 96bpm, FR de 16 ipm e uma PA de
100 x 65 mmHg. Na radiografia conseguimos ver uma broncopneumonia à esquerda.”
Análise de Dona Jandira pelo CRB-65: confusão mental + 0 pontos, respirações aumentadas + 0 pontos, “blood pressure” + 0
pontos, idade + 0 pontos. Total: 0 pontos.
Conduta sugerida: realizar tratamento ambulatorial.
“o segundo caso é de Seu Hernandes, que vem aqui pela quarta vez em 7 dias. Ele tem 65 anos, diz que só tem problema de
tireoide e tem dor torácica, tosse expectorada e febre há 48 horas. No exame ele estava confuso, com uma FC de 85 bpm, FR de 22
ipm e uma PA de 90 x 60mmHg. Na radiografia consigo ver uma consolidação lobar total em base direita, mas sem derrame pleural.”
Análise de Seu Hernandes pelo CRB-65: confusão mental + 1 ponto, respirações aumentadas + 0 pontos, “blood pressure” + 1
ponto, idade + 1 ponto. Total: 3 pontos.
Conduta sugerida: realizar tratamento hospitalar.

MED
Dessa forma, Bruno tem razão em sua conduta, pois apenas um dos pacientes do doutor Alexandre precisaria de sua única vaga de
enfermaria.
Vamos, agora, praticar com as bancas. Certamente essa questão estará nos seus exames e na sua vida de médico(a).
CAI NA PROVA
(FUNDHACRE (2020) Acesso Direto) Na pneumonia comunitária, para que serve o escore CURB-65:
A) Para avaliar comorbidades.

B) Para escolher classe de antibiótico.
C) Para estabelecer mortalidade e local de tratamento do paciente.
D) Para detectar potenciais doadores de órgãos.
COMENTÁRIO:
Questão para aquecermos e você entender o essencial. O CURB-65, como vimos anteriormente, utiliza
4 critérios clínicos e 1 critério laboratorial para estimar o risco de mortalidade associada à PAC e, assim,
avaliar a indicação de internamento hospitalar em enfermaria ou UTI. Ele é pontuado de 0 a 5 pontos e, quanto maior o escore, maior é a
chance de o paciente evoluir a óbito.
(SES-DF (2020) Acesso Direto) Uma paciente de 73 anos de idade, residente na cidade do Rio de Janeiro-RJ, é diabética e hipertensa. Negou
história de tabagismo ativo ou passivo. Procurou atendimento de emergência por dispneia, tosse produtiva, febre de 39°C e dor torácica
ventilatório-dependente. Ao exame físico, apresentava-se em regular estado geral, alerta, PA = 80 mmHg X 50 mmHg, FC = 115 bpm, SatO2
= 91% em ar ambiente, FR = 26 irpm; ausculta respiratória com crepitantes pulmonares à direita. Exames complementares: Hb = 13,3g/dL,
Ht = 39%, leucócitos = 19.000/mm3 e 15% de bastões, 177 mil plaquetas, ureia = 108mg/dL, Cr = 1,6mg/dL, raio X de tórax com consolidação
em lobo inferior direito.
Quanto ao caso clínico apresentado e tendo em vista os conhecimentos médicos correlatos, julgue o item a seguir.
Com base no escore de gravidade (CURB-65), essa paciente possui mortalidade em torno de 31%.
A) Certo.
B) Errado.
COMENTÁRIO:
Questão do mal do SES-DF, hein? Em vez de perguntar se a pessoa deve ser tratada em casa ou internada,
ela questiona a mortalidade estimada segundo a pontuação do CURB-65.
Vamos ver a pontuação? Grifei para você em verde o que está sem pontuar e em amarelo o que pontua.
Confusão mental? Não → +0 pontos
Ureia elevada? Sim → +1 ponto
Respiração > 30 ipm? Não → +0 pontos

MED
“Blood pressure” (pressão arterial) alterada? Sim (PAD < 60 mmHg) → +1 ponto
65 anos ou mais? Sim → +1 ponto
Total: 3 de 5 pontos. Pelo CURB-65, quem pontua 3 pontos possui risco intermediário, devendo ser internado em enfermaria. Pacientes
desse grupo têm cerca de 22% de mortalidade (alguns outros estudos indicaram números menores, entre 10 e 18%), estando longe dos
31% citados pelo examinador. Portanto, essa afirmativa é incorreta.
Essa a seguir coloquei só para assustá-lo e mostrar o quanto as bancas são detalhistas. As próximas são mais tranquilas. Vamos juntos?
(UNIFESP (2020) Acesso Direto) Homem, 19 anos de idade, apresenta tosse com expectoração amarela, sem sangue, há 3 dias, acompanhada
de dor torácica posterior direita e febre de 38,5C. Nega falta de ar, doenças associadas, tabagismo, etilismo ou viagens recentes. Exame físico:
FR 16 irpm, Sat O₂ 97% ar ambiente, FC 95 bpm, PA 120x80 mmHg; estertores crepitantes finos na base posterior do pulmão direito; restante
sem alterações. Radiografia de tórax: consolidação segmentar em lobo inferior direito. Quais são o diagnóstico e a conduta mais adequados?
A) Pneumonia adquirida na comunidade; tratamento em enfermaria (CURB-65 = 0); ceftriaxone e claritromicina; controle clínico em 48-72
horas e clínico e radiológico no final do tratamento.
B) Pneumonia adquirida na comunidade; tratamento ambulatorial (CURB-65 = 0); macrolídeo ou betalactâmico, (amoxicilina ou amoxicilina
+ clavulanato); controle clínico em 48-72 horas e clínico e radiológico no final do tratamento.
C) Pneumonia adquirida na comunidade; tratamento ambulatorial (CURB-65 = 3); quinolona respiratória; controle clínico em 48-72 horas e
clínico e radiológico no final do tratamento.
D) Pneumonia adquirida na comunidade; tratamento em enfermaria (CURB-65 = 2); ceftriaxone e claritromicina; controle clínico e radiológico
48-72 horas e clínico e radiológico no final do tratamento.
E) Pneumonia adquirida na comunidade; tratamento em UTI (CURB-65 = 4); ceftriaxone e quinolona respiratória; controle clínico e
radiológico 24 horas e clínico e radiológico no final do tratamento.
COMENTÁRIO:
Questão simples de um exame onde todo ponto faz diferença: a UNIFESP, que tem uma competição na
primeira fase bem acirrada. Esse jovem paciente tem um quadro clínico-radiológico de pneumonia lobar
(tosse com expectoração amarela, dor torácica e febre, com uma imagem de consolidação segmentar em lobo inferior direito). Chegamos
facilmente no diagnóstico, certo? Agora vamos decidir sobre a pontuação dele no CURB-65, para definirmos entre tratamento ambulatorial
ou hospitalar. Já deixei tudo grifado.
Ureia elevada? Não foi mencionada, mas como ele não achou importante mencionar seu valor ou uma clínica de uremia, vamos considerá-
la normal → +0 pontos
Respiração > 30 ipm? Não → +0 pontos
“Blood pressure” (pressão arterial) alterada? Não → +0 pontos
65 anos ou mais? Não → +0 pontos
Total: 0 pontos.
Repare que você nem precisa saber de opções de fármacos para responder. Esse paciente tem um CURB-65 ou um CRB-65 (já que não
menciona a ureia) de zero pontos. Pacientes com CURB-65/CRB-65 de zero têm baixo risco e devem realizar tratamento ambulatorial com
antibióticos via oral.

MED
Causa um pouco de estranheza a indicação de controle radiográfico ao final do tratamento, pois não é uma conduta recomendada
formalmente para pacientes com resposta clínica adequada ao tratamento. De qualquer maneira, essa é a resposta mais correta, embora
passível de anulação por essa derrapada teórica.
(SES-GO (2019) Acesso Direto) Paciente do sexo masculino, de 70 anos, com diagnóstico prévio de diabetes e hipertensão arterial não
controladas, em uso irregular das medicações. Residente em asilo. Iniciou há sete dias queda do estado geral, hiporexia, febre não aferida,
dispneia. Exame físico: regular estado geral, consciente, orientado, hidratado, temperatura axilar 38,2°C, frequência respiratória 32 irpm,
pressão arterial 120x80 mmHg, frequência cardíaca 125 bpm. Exames laboratoriais sem alterações. Conforme avaliação clínica e de acordo
com os escores CURB 65 e PSI (Pneumonia severity index), qual é o melhor tratamento para esse paciente?
A) Observação no domicílio, sem medicamentos no momento.

B) Antibioticoterapia domiciliar.
C) Antibioticoterapia e internação em unidade de terapia intensiva.
D) Antibioticoterapia e internação em enfermaria.
COMENTÁRIO:
Você reparou que eu nem tive dificuldade para encontrar questões recentes de pneumonia, certo? Todo
ano essas perguntas caem nas provas. Ou seja, este livro vai dar muitos pontos a você, portanto chegue até
o final dele!
Mesma questão de sempre: contou um caso clínico de pneumonia, pediu para você calcular o CURB-65 e decidir se irá tratar em casa ou
internado. Não se preocupe, grifei para você o que é importante.
“Ah, professor, mas perguntaram usando o CURB-65 e o PSI, e agora?” Com o CURB-65 você já resolve, quer ver?
Ureia elevada? Mencionou que exames laboratoriais eram “normais” → +0 pontos
Respiração > 30 ipm? Sim → +1 ponto
“Blood pressure” (pressão arterial) alterada? Não → +0 pontos
65 anos ou mais? Sim → +1 ponto
Total: 2 pontos.
Meu Deus, caímos no paradoxo dos 2 pontos, que pede para que você considere tratamento em enfermaria. Como eu decido isso para não
errar a questão na hora da prova? Vamos ver se o examinador dá alguma dica de bom senso para a internação?
Temos:
Hipoxemia? Não.
Comorbidades descompensadas? Não.
Radiografia com complicações? Não foi mencionado.
Reduzida rede de apoio e má adesão? Sim! Olhe a singela dica: “diagnóstico prévio de diabetes e hipertensão arterial não controladas,
em uso irregular das medicações.”
O examinador diz, de forma bem discreta, que o paciente teria falha de adesão à medicação via oral, além de não ter nenhum familiar
para fazer isso por ele (morador de asilo). Como você garantiria que ele iria tomar as medicações? Não dá para correr esse risco, portanto
a conduta é internação. Como a pontuação do CURB-65 é 2, ela pode ser em enfermaria.

MED
Agora, que você já é fera em pneumonias adquiridas na comunidade, falta só arrematarmos esse tópico com o tratamento. Muita
atenção, porque isso cai muito nas provas (lembre-se de que é o tópico que aparece como mais pedido na engenharia reversa).
1 .9 TRATAMENTO EMPÍRICO
A escolha de drogas para o tratamento de pneumonia tem esquema de primeira linha, visto que elas podem estar relacionadas
mudado nos últimos anos e depende da bibliografia que a banca a arritmias, rompimento tendíneo, confusão mental em idosos e
utiliza na resolução das questões. disglicemias.
A diretriz que é mais frequentemente utilizada pelos O tratamento é dividido entre pacientes ambulatoriais,
examinadores é a da Sociedade Brasileira de Pneumologia e internados na enfermaria e internados em UTI, e depende de
Tisiologia (SBPT), de 2018. Portanto, fique atento ao resolver alguns fatores: comorbidades, fatores de risco para resistência
questões sobre o tratamento de pneumonia anteriores a essa data, bacteriana (colonização prévia, internação recente ou uso recente
pois, além de mostrarem esquemas antimicrobianos ultrapassados, de antimicrobianos), gravidade do episódio de pneumonia e
também podem atrapalhar a memorização dos esquemas atuais. alergias. A seguir, vamos segmentar o nível de tratamento desses
Nesses anos, o que mais mudou no entendimento dos pacientes, venha comigo.
consensos foi a contraindicação das fluoroquinolonas como
1.9.1 PACIENTES EM TRATAMENTO AMBULATORIAL
Quero que você repare em três cenários possíveis para • Macrolídeos (azitromicina e claritromicina) - além de terem
tratarmos um paciente com pneumonia em regime ambulatorial, ação contra o pneumococo, cobrem muito bem os microrganismos
querido Estrategista. O mantra desta parte que você deve repetir atípicos que vimos anteriormente.
mil vezes para não cair nas pegadinhas é: quinolona não, quinolona Para pacientes com risco de complicações (idosos, com
é para alérgicos, quinolona é a última opção! Beleza? comorbidades cardíacas, pulmonares, renais, pneumonia muito
Para os pacientes de baixo risco (jovens, sem comorbidades grave e extensa ou que fizeram uso de antibióticos recentemente)
e sem uso recente de antibióticos), podemos oferecer só uma não podemos errar, certo? Por isso, nesses pacientes, sempre
classe de antibiótico. A SBPT oferece a possibilidade de escolher devemos fazer duas classes de antibióticos: um betalactâmico
entre: sempre associado a um macrolídeo.
• Amoxicilina – tem boa ação contra Streptococcus "E quando eu uso fluoroquinolonas no ambulatório,
pneumoniae; professor?" Lembre-se do mantra: somente para pacientes com
• Amoxicilina + clavulanato - caso você esteja com receio alergia aos betalactâmicos e aos macrolídeos.
da betalactamase do Haemophilus influenzae, da Moraxella Veja, no esquema a seguir, um resumo dessas situações:
catarrhalis e da Klebsiella pneumoniae;

MED
Figura 42: tratamento empírico da pneumonia adquirida na comunidade para pacientes ambulatoriais.
1.9.2 PACIENTES EM TRATAMENTO EM ENFERMARIA
Quando comparamos o tratamento de um paciente em defendem o esquema acima baseados que a incidência de
enfermaria com o dos pacientes ambulatoriais vistos anteriormente, microrganismos atípicos (Legionella pneumophila, Mycoplasma
conseguimos perceber algumas diferenças importantes: não há pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae) é muito pequena, ou
diferença na escolha de antimicrobianos entre os pacientes com seja, < 10% das causas de PACs quando comparada às bactérias
alto ou baixo risco. típicas.
A outra coisa interessante é que um dos esquemas, E por que podemos fazer fluoroquinolonas em internados
cefalosporinas de 3ª geração, ou amoxicilina + clavulanato já que há tanto medo dos efeitos colaterais dessa classe? Bem, elas
(esquema 3), não cobrirá microrganismos atípicos. são consideradas como opção nesse contexto porque o paciente
"Mas, professor, se o paciente está limítrofe a ponto de ser estará em um ambiente controlado, onde conseguiremos detectar
internado, eu vou deixar de cobrir atípicos?" Esse questionamento os efeitos colaterais dessa classe e trocar o esquema, se necessário.
é interessante, inclusive, é debatido pela SBPT. Alguns autores

MED
Muita atenção ao tempo de tratamento: embora seja amplamente discutido e não haja um consenso, o tratamento será de, no mínimo,
7 dias com betalactâmicos ou mais breve (5 a 7 dias) com uma fluoroquinolona respiratória.
Figura 43: tratamento empírico da pneumonia adquirida na comunidade para pacientes em enfermaria.
1.9.3 PACIENTES EM TRATAMENTO INTENSIVO
O racional de escolha de antibióticos para o paciente com terceira geração) ou com ampicilina + sulbactam associados a um
pneumonia internado na UTI é: não podemos errar. Temos que macrolídeo para cobrir os atípicos.
cobrir as pneumonias típicas graves, como a pneumocócica, A outra opção é utilizar um betalactâmico (cefalosporinas
a pneumonia causada por Klebsiella e S. aureus, e também de terceira geração) associado a uma fluoroquinolona respiratória
as pneumonias atípicas graves, entre elas, a pneumonia por para cobrir os atípicos. Nessa situação, o tratamento mínimo é
Legionella. de 7 dias, podendo chegar até a 14 dias nos casos graves, como
Assim sendo, temos dois tipos de esquemas que podem ser pacientes intubados, em pneumonias extensas ou que apresentem
feitos para esses pacientes: com betalactâmicos (cefalosporinas de síndrome respiratória aguda grave (SRAG).

MED
Confira um resumo dessas escolhas no quadro abaixo:
Figura 44: tratamento empírico da pneumonia adquirida na comunidade para pacientes em UTIs.
Resumindo a duração de tratamento para que você não se embanane nas questões que cobram isso: ela dependerá de onde você está
tratando o paciente e do tipo de pneumonia.
Veja só:
Duração do tratamento na pneumonia adquirida na comunidade
Contexto Duração
Pacientes ambulatoriais 5-7 dias
Pacientes em enfermaria com betalactâmicos 7-10 dias
Pacientes em enfermaria com fluoroquinolonas 5-7 dias
Pacientes em UTI 7-14 dias
Pneumonias aspirativas 10-14 dias
Pneumonias complicadas (MDRs, empiema, abscessos) 10-21 dias

MED
Agora, é praticar muito. Esse tópico vai cair frequentemente nas suas provas e o único jeito de não se confundir é tendo a resposta
medular a partir da prática repetitiva. Por isso, aproveite estas questões recentes que separei para você, pois elas são essenciais:
CAI NA PROVA
(UFRN (2021) Acesso Direto) Homem de 55 anos, portador de insuficiência cardíaca crônica, de etiologia isquêmica, classe funcional NYHA II,
comparece à consulta por apresentar quadro de febre moderada, anorexia, tosse produtiva com expectoração mucopurulenta e dor torácica
à direita, há 3 dias. Os sinais vitais mostram: temperatura axilar de 37 °C, frequência respiratória de 22 irpm, frequência cardíaca de 90 bpm
e pressão arterial de 110 x 60 mmHg. No exame físico, por meio da ausculta, são detectadas crepitações finas em base do hemitórax direito.
Nesse caso, o médico conclui que o paciente está com pneumonia, adquirida na comunidade, e, para tratá-la com o antibiótico adequado,
deve prescrever:
A) Amoxicilina.
B) Amoxicilina + azitromicina.
C) Azitromicina.
D) Amoxicilina + clavulanato.
COMENTÁRIO:
Vamos com calma para não fazer confusão. Temos, antes de tudo, um paciente com comorbidades
cardiovasculares (insuficiência cardíaca crônica) com febre, tosse produtiva e dor torácica. Você nem precisa
chegar no diagnóstico de pneumonia adquirida na comunidade, o examinador concluiu isso para você.
Perfeito. Primeira pergunta: libero com antibióticos via oral ou preciso internar esse paciente para tratá-lo? Vamos analisar o CRB-65 (não
temos a ureia). Como sempre, grifei os critérios para você.
Confusão mental? Não → +0 pontos.
Respiração > 30 ipm? Não → +0 pontos.
“Blood pressure” (pressão arterial) alterada? Sim (PAD = 60 mmHg) → +1 ponto.
65 anos ou mais? Não → +0 pontos.
Total: 1 ponto.
Perfeito, pelo CRB-65 podemos indicar tratamento ambulatorial para esse caso. Volte lá na figura 42, então: em que categoria o paciente
da questão se enquadra? Ele tem comorbidades (insuficiência cardíaca). Logo, deverá receber um betalactâmico com um macrolídeo,
pois a cobertura de atípicos sempre será necessária nos comórbidos. Em tempo, devo mencionar que a amoxicilina com clavulanato não
cobrirá atípicos, você lembra que a maioria deles não tem parede celular, certo?

MED
(UNESP (2020) Acesso Direto) Homem de 75 anos refere tosse com expectoração amarelada, febre de 39 °C e dispneia aos esforços há 2 dias.
Exame físico: orientado, FR: 24 irpm, oximetria de 87%, ausculta respiratória com crepitações em base pulmonar direita. O tratamento deve
ser:
A) hospitalar com cefalosporina de 3ª geração e macrolídeo.

B) ambulatorial com macrolídeo.
C) ambulatorial com fluoroquinolona.
D) hospitalar com betalactâmico e fluoroquinolona.
COMENTÁRIO:
Questão de um exame importante e concorrido de São Paulo: a UNESP. Temos aqui um quadro clássico de
um idoso com tosse expectorada, febre e dispneia, que são sinais e sintomas sugestivos de pneumonia.
Perceba a evolução aguda, mais sugestiva de pneumonia típica. Primeira pergunta: vamos tratá-lo em casa ou internado? Como sempre,
vamos aplicar o CURB-65 ou o CRB-65. Como o examinador não forneceu o nível de ureia, vamos preferir o segundo critério:
“Blood pressure” (pressão arterial) alterada? Não menciona → +0 pontos.
65 anos ou mais? Sim → +1 ponto.
Pelo CRB-65, pacientes com 1 ponto devem ser “considerados para tratamento hospitalar”. Aí, precisamos usar os critérios de bom senso:
temos um idoso com sensação de dispneia aos esforços e hipoxemia. Como vou liberá-lo para ir para casa? Tenho que internar, certo?
Perfeito.
Agora, conseguimos responder com tranquilidade: quais são os três esquemas possíveis segundo a SBPT para o tratamento da PAC em
enfermaria? Voltemos à figura 43:
• Cefalosporinas de 3ª geração OU ampicilina/sulbactam + macrolídeos (cobrindo atípicos);
• Cefalosporinas de 3ª geração OU amoxicilina/clavulanato (sem cobrir atípicos);
• Fluoroquinolonas respiratórias.
Excelente! Entre as alternativas, excluímos as que autorizam tratamento ambulatorial (B e C). A alternativa D não é correta, pois, na
enfermaria, as fluoroquinolonas podem ser utilizadas sozinhas, sem a necessidade de um betalactâmico. Portanto, apenas a alternativa A
está correta.
Aproveitando a oportunidade de ensino: caso esse paciente estivesse grave a ponto de necessitar de uma UTI, tanto a alternativa A quanto
a alternativa D estariam certas, pois, nessa situação, poderíamos utilizar as cefalosporinas de 3ª geração (betalactâmicos) associadas às
fluoroquinolonas.

MED
(PUC-SP (2020) Acesso Direto) Maria, 23 anos, estudante, vem à Unidade Básica de Saúde com queixa de tosse há 4 dias, expectoração
amarelada, dor torácica ventilatória dependente no hemitórax direito e febre. Refere rinite alérgica sazonal e nega ter usado antibióticos
nos últimos 2 anos. Apresenta-se consciente, orientada e eupneica, com frequência respiratória de 16 respirações por minuto e cardíaca de
82 bpm, temperatura corporal de 39°C e PA igual a 110/70 mmHg. No radiograma do tórax apresentava consolidação segmentar no terço
superior direito, hemograma com leucocitose e desvio à esquerda. A ureia não foi avaliada.
Baseado no Escore CRB 65, qual seria o tratamento mais adequado para tratar a pneumonia dessa paciente?
A) Internação e tratamento com quinolona de segunda geração, durante 7 a 10 dias.

B) Tratamento ambulatorial com macrolídeo via oral, durante 7 dias.
C) Internação e uso de betalactâmico IV, associado a macrolídeo.
D) Internação e tratamento com betalactâmico por via oral, durante 7 dias.
COMENTÁRIO:
Mesmo exercício, hein? Temos uma paciente com pneumonia, jovem, hígida e sem fatores de risco. Vamos
Correta a alternativa B: calcular o CRB-65 (não temos ureia) para decidir onde devemos tratá-la?

“Blood pressure” (pressão arterial) alterada? Não → +0 pontos.
Total: 0 pontos.
Zero pontos, em qualquer um dos escores, significa um baixo risco de complicações, permitindo um tratamento ambulatorial. Relembre
comigo o conceito: paciente ambulatorial sem comorbidades ou uso recente de antibióticos, posso usar apenas uma classe de antibiótico.
Vamos ver quais são as opções para esse caso na nossa figura 42?
• Amoxicilina;
• Amoxicilina-clavulanato;
• Macrolídeos;
Agora, vamos analisar as alternativas: a única correta é aquela que indica tratamento ambulatorial, que poderá ser feito isoladamente
com azitromicina ou claritromicina.
"Mas, professor, 7 dias não é muito?" Exatamente. Eu utilizaria 5 dias de macrolídeos com tranquilidade nesse caso, mas o consenso da
SBPT indica uma duração de tratamento de 5 a 7 dias. Dessa forma, essa alternativa não é incorreta e nem passível de recurso.
Já se foram três questões, querido Estrategista. Não desista! Só mais duas sobre tratamento empírico e vamos em frente, ok?

MED
(SUS-SP (2018) Acesso Direto) Um paciente de 48 anos é admitido no pronto-socorro com queixa de tosse produtiva e febre nos últimos
3 dias. Refere ser hipertenso em uso de losartana 50 mg/dia e alérgico a betalactâmicos. Há cerca de 20 dias utilizou Azitromicina para
tratamento de sinusite (sic). Ao exame físico: BEG, consciente, orientado, febril (38°C), ausculta cardíaca sem achados. FC: 89 bpm, PA: 120 ×
80 mmHg e FR: 17 ipm, saturando 98% em ar ambiente. Não há quaisquer sinais de desconforto respiratório, porém há estertores em base
pulmonar à direita. Não há outras alterações ao exame físico. Rx de tórax demonstra opacidade em base pulmonar a direita e broncogramas
aéreos compatíveis com processo infeccioso atual.
Qual a melhor conduta para este caso?
A) Repetir o tratamento com macrolídeo pois o achado radiológico indica infecção por germes atípicos.
B) Indicar tratamento ambulatorial com Levofloxacino oral e orientar retorno em caso de evolução desfavorável.
C) Solicitar exames laboratoriais para adequada estratificação do risco posto a alteração radiológica evidente.
D) Indicar tratamento ambulatorial com Levofloxacino com retorno obrigatório em 48 horas para repetir radiografia.
E) Indicar antibioticoterapia endovenosa em regime de internação posto o uso recente de Azitromicina.
COMENTÁRIO:
Nessa altura do campeonato, é inquestionável que esse paciente hipertenso tem uma pneumonia, certo? Vamos decidir onde devemos
tratá-lo pelo CRB-65:
“Blood pressure” (pressão arterial) alterada? Não → +0 pontos.
Total: 0 pontos.
Zero pontos, em qualquer um dos escores significa um baixo risco de complicações, permitindo um tratamento ambulatorial. Relembre
comigo o conceito: paciente ambulatorial sem comorbidades ou uso recente de antibióticos, posso usar apenas uma classe de antibiótico.
Vamos ver quais são as opções na nossa figura 42?
• Amoxicilina;
• Amoxicilina-clavulanato;
• Macrolídeos.
Qual das opções acima eu vou escolher? Nenhuma. Releia o enunciado: o paciente é alérgico a betalactâmicos, logo, temos que eliminar
as opções com amoxicilina; e fez uso recente de macrolídeos, o que impedirá a reutilização dessa classe de antibióticos. Sendo assim, o
que sobrou para o tratamento desse paciente? As fluoroquinolonas respiratórias, que são especialmente indicadas quando há alergia às
opções de primeira escolha.
Incorreta a alternativa A. Não devemos utilizar macrolídeos novamente.
Devemos utilizar o levofloxacino ou o moxifloxacino e orientar sinais de alarme para o paciente retornar, se
necessário.
Incorreta a alternativa C. Não há necessidade de exames laboratoriais, pois, mesmo se a ureia viesse alterada, o CURB-65 dele seria de
apenas um ponto, permitindo o tratamento ambulatorial.
Incorreta a alternativa D. Não se indica repetição de radiografias em pacientes com desfecho clínico favorável. Como veremos adiante, as
imagens de pneumonias podem ficar persistentes nas radiografias durante semanas, mesmo após o tratamento.
Incorreta a alternativa E. Como conceituamos acima, o CRB-65 de zero pontos não indica a necessidade de internação.

MED
(IAMSPE (2018) Acesso Direto) Paciente D.P.O.C., 75 anos, é admitido em PS com tosse, febre e expectoração purulenta há 5 dias. Nota-se,
ao exame físico taquipneia (FR: 32 irpm) FC = 100 bpm; PA = 100 x 50 mmHg. O RX de tórax demonstra consolidação em base de hemitórax
direito. Nesse caso, a melhor conduta é o tratamento:
A) Ambulatorial com azitromicina.

B) Hospitalar com azitromicina.
C) Ambulatorial com ampicilina sulbactam + azitromicina.
D) Hospitalar com ampicilina sulbactam + azitromicina.
E) Hospitalar com meropenem.
COMENTÁRIO:
Para finalizarmos tratamento empírico, uma questão importante do IAMSPE.

Repare que o paciente tem comorbidades pulmonares (DPOC). Esse é um caso de DPOC descompensado ou uma pneumonia? Uma clara
pneumonia, pois há uma consolidação na radiografia de tórax. Próximo passo, verificar o CRB-65 (já que não tem ureia):
Confusão mental? Não sabemos → +0 pontos.
Respiração > 30 ipm? Sim → +1 ponto.
“Blood pressure” (pressão arterial) alterada? Sim (PAD = 50 mmHg) → +1 ponto.
65 anos ou mais? Sim → +1 ponto.
Total CRB-65: 3 pontos.
Três pontos no CRB-65 é internação na certa, caro Estrategista. Vamos além. Lembra-se do quick SOFA, aquele que utilizamos para
diagnosticar sepse? Vamos aplicá-lo nesse caso. É só lembrar do “CPF da sister” (veja mais detalhes em meu livro sobre sepse):
C – Consciência: não mencionada → +0 pontos.
Pressão sistólica ≤ 100 mmHg: sim → +1 ponto.
Frequência respiratória ≥ 22 ipm: sim → +1 ponto.
Total quick SOFA: 2 pontos (pacientes são suspeitos de sepse com 2 ou 3 pontos).
Esse paciente tem uma pneumonia adquirida na comunidade com necessidade de hospitalização pelo CRB-65 e também uma sepse de
foco pulmonar, necessitando de internamento em UTI. Ufa, chegamos até aqui. Quais são as opções de esquemas de antibióticos que
poderemos fazer para um paciente de UTI? Lembra? Tenho que cobrir tudo, até atípicos, porque não posso errar (figura 44):
• Cefalosporinas de 3ª geração ou ampicilina + sulbactam + macrolídeos;
• Cefalosporinas.
Incorreta a alternativa A. Jamais devemos tratar um paciente com CRB-65 de 3 pontos de forma ambulatorial.
Incorreta a alternativa B. Lembre-se sempre: azitromicina em monoterapia deve ser usada apenas em pacientes sem comorbidades, sem
exposição recente a antibióticos e em tratamento ambulatorial, tudo bem?
Incorreta a alternativa C. Jamais deveremos tratar um paciente com CRB-65 de 3 pontos de forma ambulatorial, além disso, a ampicilina
+ sulbactam está sendo descontinuada em sua apresentação oral em nosso país e nem faz parte do rol de escolhas para o tratamento
ambulatorial (relembre na figura 42).
Correta a alternativa D. Conforme explicado acima.
Incorreta a alternativa E. O meropenem nunca é primeira escolha para tratamento de PAC sem exposição prévia a outros antibióticos,
mesmo para pacientes internados em UTI.

MED
1.9.4 TRATAMENTO GUIADO
E quando temos resultados da cultura de escarro, secreção resistente à meticilina), que não é uma bactéria exclusiva de
traqueal ou lavado broncoalveolar dos pacientes com pneumonia? ambientes hospitalares. A resistência à meticilina, causada por
Poderemos fazer o tratamento guiado. A SBPT menciona alguns uma mudança no sítio de ligação da parede celular dessa bactéria,
microrganismos e seus tratamentos específicos, que merecem sua impedirá a ação de praticamente todos os betalactâmicos, com
atenção porque podem ser alvos de questões. exceção da ceftarolina e do ceftobiprole.
Anteriormente, já conversamos sobre o tratamento de Nesses casos em que o MRSA é suspeito, podemos usar
pneumonias por Pseudomonas e também sobre as aspirativas. Dos clindamicina, linezolida ou vancomicina, caso o paciente venha
agentes que foram destacados no último consenso e que ainda não da comunidade. Para os que se infectaram por MRSA no ambiente
foram mencionados neste livro, temos: hospitalar, onde temos uma alta taxa de resistência à clindamicina,
Streptococcus pneumoniae resistente à penicilina: o só resta utilizarmos a vancomicina ou a linezolida.
pneumococo com resistência intermediária às penicilinas tem sido Por último, algumas bactérias Gram-negativas (como
cada vez mais comum no hemisfério Norte, especialmente nos EUA. o Enterobacter sp., a Klebsiella sp. etc.) podem produzir uma
Nos casos em que ele é identificado, além de aminopenicilinas betalactamase de espectro estendido (ESBL), enzima que
em alta dose (como a amoxicilina na dose de 1g - 8/8h), também hidrolisará todas as cefalosporinas. Nesses casos, sempre utilizamos
poderemos fazer cefalosporinas de 3ª geração (ceftriaxona e um carbapenêmico (meropenem, imipenem e ertapenem) quando
cefotaxima), cefalosporinas de 4ª geração (cefepima) ou de visamos uma cobertura segura de ESBLs. Embora tenhamos três
5ª geração (ceftarolina), sempre associadas a uma segunda opções de carbapenêmicos, o último consenso da SBPT considera
cobertura, que poderá ser feita com macrolídeos (azitromicina ou apenas o ertapenem para o tratamento de ESBLs (relembrando,
claritromicina) ou fluoroquinolonas respiratórias (moxifloxacino o único carbapenêmico que não cobre Pseudomonas). Antes de
ou levofloxacino). 2018, a escolha entre os três carbapenêmicos disponíveis ainda não
O consenso também menciona o famoso MRSA (S. aureus era discriminada.

MED
Figura 45: tratamento alvo-específico de microrganismos nas pneumonias.
Vamos praticar um pouquinho e passar a régua nesse módulo, que representa 80% do conteúdo deste livro.
CAI NA PROVA
(UFES (2012) Acesso Direto) Homem, 66 anos, é admitido na UTI em estado grave com pneumonia adquirida no hospital. Hemoculturas
e cultura de secreção traqueal foram positivas para Klebsiella pneumoniae produtora de Betalactamase de Espectro Expandido (ESBL). O
esquema de antibiótico mais apropriado para ser utilizado é:
A) Ceftriaxona + gentamicina.
B) Ciprofloxacina.
C) Meropenem.
D) Piperacilina/Tazobactam.
E) Cefepima.

MED
COMENTÁRIO:
Você está vendo como as bancas estão cada vez mais criativas e dificultando essas perguntas sobre resistência
bacteriana? Trouxe essa questão para respondermos e já seguirmos em frente com as “pneumonias
hospitalares” (esse é um nome antigo).
Temos aqui um paciente com uma pneumonia causada por uma K. pneumoniae produtora de ESBL. Elas são enzimas que degradam as
penicilinas e cefalosporinas. Como tratar infecções pulmonares por bactérias que produzem essa enzima? Com carbapenêmicos! Algumas
vezes, essas bactérias podem ser sensíveis à combinação de betalactâmico + inibidor da betalactamase (IBL), como nos esquemas de
piperacilina + tazobactam, ou cefalosporina + IBL. Mesmo com essa sensibilidade, as drogas de escolha continuam sendo os carbapenêmicos,
por estarem associados à menor mortalidade.
Se você leu ESBL, respondeu carbapenêmico (meropenem, imipenem ou ertapenem). Em 2012, o consenso não pedia para você preferir
um ou outro, mas, desde 2018, a SBPT preconiza que você escolha o ertapenem como 1ª opção, tudo bem? O motivo dessa opção é
reservar o uso do meropenem e do imipenem para quando precisarmos cobrir Pseudomonas, já que o ertapenem é o único carbapenêmico
sem ação contra ela.
1 .1 0 SEGUIMENTO DO PACIENTE COM PNEUMONIA
Veja a situação abaixo que, frequentemente, é vista na prática e nas provas de Residência:
Professor Dilson estava em seu novo emprego como

preceptor no ambulatório de Clínica Médica quando ouve seu
Residente passar o primeiro caso:
"Paula é uma paciente diabética e lúpica de 48 anos, este
é seu segundo retorno ambulatorial por uma pneumonia que
nunca melhora, doutor. No mês passado, ela esteve internada
com a gente por causa dessa pneumonia lobar na base direita.
Ela recebeu ceftriaxona e claritromicina durante 7 dias.
Acontece que, na semana seguinte da alta, minha colega
Residente a atendeu no seu primeiro retorno ambulatorial
após a internação. Paula referiu – nessa ocasião – que estava
ótima, sem febre ou tosse, mas a radiografia de controle
mostrava que o infiltrado na base direita não tinha melhorado. Aí, com medo, a colega deixou mais 7 dias de levofloxacino para
garantir.
Hoje, faz dez dias da consulta anterior, Paula retornou e também está sem sintomas, em excelente estado geral. No entanto,
uma outra radiografia de tórax que foi pedida na última consulta ainda mostra a mesma pneumonia lobar em base direita. Pensei
em internar para fazermos um carbapenêmico, doutor, porque não está melhorando. O que acha?"
Ao ouvir o relato, Dilson dá um suspiro profundo e pensa: “a sorte deste Residente é que acabei de voltar das férias!”
O que você faria nesse caso?

MED
Querido Estrategista, aposto que você já se deparou com essa seriadas para pacientes em melhora.
situação. Vamos pensar: um paciente com pneumonia adquirida na Por que não é correto pedir radiografias seriadas? Porque
comunidade tratada precisa ser reavaliado ambulatorialmente? a fase de condensação nas pneumonias pode demorar de 3 a 6
Sim! semanas para ser reabsorvida. Ou seja, mesmo com melhora
Nesse retorno ambulatorial pesquisaremos sinais e clínica, o paciente poderá apresentar uma persistência de infiltrado,
sintomas de piora clínica, como febre persistente, tosse com piora que é irrelevante na indicação de novos tratamentos.
de expectoração, dispneia e dor torácica ventilatório-dependente, Dessa forma, existem apenas duas situações em que
por exemplo. Caso o paciente esteja assintomático e em melhora, precisamos repetir radiografias de tórax após o tratamento de
a conduta é considerar sucesso terapêutico e dar alta ambulatorial. pneumonias adquiridas na comunidade. Fique ligado na Corujinha
Não precisamos solicitar exames laboratoriais ou radiografias abaixo:
Após o tratamento de pneumonias, quando devemos repetir a radiografia de tórax?

Situação 1: persistência ou piora dos sintomas;
Situação 2: para tabagistas com carga tabágica maior que 50 anos/maço, a repetição deve ser feita 30 dias
depois com o objetivo de excluir o câncer de pulmão entre os diagnósticos diferenciais.
Quer ver como as bancas cobram esse assunto?
CAI NA PROVA
(AMP-PR (2016) Acesso Direto) Paciente de 57 anos de idade apresenta 4 dias de evolução de tosse produtiva e febre. Nega comorbidades.
Tabagista 40 anos/maço. Ao exame apresenta estertores crepitantes em base pulmonar esquerda. Radiografa de tórax com consolidação em
base esquerda. Levando em consideração o caso, é correto afirmar que:
A) Como as fluoroquinolonas são bem absorvidas em pacientes selecionados, mesmo quando hospitalizados, a antibioticoterapia pode ser
administrada por via oral.
B) A ausência de resposta radiográfica no quinto dia indica a troca do esquema antimicrobiano ou pesquisa de diagnóstico alternativo.
C) Atualmente preconiza-se ciclos mais curtos de antibióticos, mesmo em pacientes com foco metastático.
D) A história de tabagismo aumenta a probabilidade de infecção por anaeróbios orais.
E) A positividade das hemoculturas é elevada.
COMENTÁRIO:
Essa paciente tem um quadro clínico-radiológico sugestivo de pneumonia, tendo o examinador explorado diversos conceitos dessa doença,
fazendo uma miscelânea. O melhor jeito para revisá-los é analisando as alternativas, vamos lá!
Fluoroquinolonas apresentam excelente absorção pelo trato digestivo, sendo possível o tratamento por
via oral mesmo em pacientes internados, desde que não exista contraindicação para a administração de
medicamentos por via oral ou risco de má-absorção.

MED
Incorreta a alternativa B. Como vimos, alterações radiográficas nas pneumonias podem perdurar por semanas após o início do tratamento.
Deve-se suspeitar de falha terapêutica quando não há melhora clínica após 5 dias de tratamento.
Incorreta a alternativa C. Preconiza-se sim os ciclos mais curtos de antibióticos, mas pacientes com foco metastático (aqui o autor da
questão refere-se a foco infeccioso metastático, também conhecido como abscesso pulmonar, não neoplásico) devem receber cursos mais
prolongados de antibioticoterapia.
Incorreta a alternativa D. Não há relação entre tabagismo e maior incidência de pneumonia por anaeróbios orais.
Incorreta a alternativa E. A positividade de hemoculturas nas pneumonias é baixa (inferior a 10%). Esse exame é indicado para pacientes
internados com pneumonia adquirida na comunidade grave, especialmente no contexto de sepse associada.
1 .1 1 COMPLICAÇÕES
Algumas complicações podem ocorrer nos casos de pneumonias, muitas vezes necessitando de intervenção cirúrgica.
Vamos ver, a seguir, com um pouco de detalhamento, uma breve abordagem do paciente com derrames pleurais (derrames
parapneumônicos e empiemas), além de abscessos pulmonares.
1.11.1 DERRAMES PLEURAIS
Aqui vou ser bem breve, caro Estrategista, porque o pleural, já que temos diversas modalidades para diagnosticá-lo:
professor Philippe Colares fez um livro inteiramente dedicado à radiografias de tórax, ultrassonografia à beira leito (point of care) e
remover sindrômica de todos os derrames pleurais, sejam eles tomografia computadorizada de tórax, por exemplo.
parapneumônicos, neoplásicos, relacionados à tuberculose pleural O exame mais cobrado pelos examinadores é a radiografia
etc. Para aprofundar-se nesse tema, não deixe de estudar o livro- de tórax. Na suspeita de derrame pleural, ela deve ser executada
digital de derrames pleurais. em 3 incidências: PA, perfil e decúbito lateral (Laurell). A primeira
Ao fazer o exame físico, se desconfiarmos de um derrame incidência analisada sempre deverá ser a PA (posteroanterior),
pleural, nossa primeira atitude deve ser diagnosticá-lo. Ele é evitando o decúbito dorsal, pois ele distribuirá o derrame pleural.
suspeitado em pacientes com redução da amplitude respiratória, Nela, poderemos ver, além do velamento do seio costofrênico, o
FTV reduzido na região acometida, macicez no lugar do som sinal do menisco, também chamado de parábola de Damoiseau.
claro pulmonar e, principalmente, com redução dos murmúrios Na incidência em perfil, conseguiremos visualizar esse
vesiculares na região afetada. derrame pleural no seio costofrênico posterior, com um velamento
Podemos ser criativos ao tentarmos diagnosticar o derrame deste. Observe esses três achados na imagem abaixo:

MED
Figura 46: derrame pleural na radiografia de tórax em incidências AP e perfil.
Na terceira incidência, chamada de Laurell, o paciente fica Para que você tenha uma ideia, nas incidências posteroanteriores
em decúbito lateral e recebe raios horizontais. Nela, observaremos e em perfil, só conseguimos ver derrames pleurais acima de 200
o derrame pleural escorrendo no espaço pleural, formando uma mL, já a incidência lateral consegue detectar derrames a partir de
linha horizontal. Esse método é sempre indicado na suspeita do 50 mL.
derrame pleural, porque permite a detecção de derrames menores. Observe como essa incidência funciona:
Figura 47: derrame pleural na radiografia de tórax em incidência lateral (incidência de Laurell).

MED
Qual é o próximo passo de investigação? Fazer uma pleural importante, marcado pela alta celularidade com consumo
toracocentese diagnóstica, que sempre deve ser indicada ao de glicose e aumento de proteínas.
visualizarmos um derrame pleural de causa não estabelecida. Agora, repare, Estrategista, existem diferenças bioquímicas
Veja detalhes de sua execução no livro sobre derrames pleurais do entre um transudato e um exsudato, e elas compõem os critérios de
professor Philippe Colares. Light, que foram desenvolvidos para diferenciá-los. Os transudatos
O primeiro objetivo na análise do líquido pleural das têm pouca inflamação, com baixa desidrogenase lática, baixa
pneumonias é determinar se ele é um: celularidade e poucas proteínas produzidas; em contrapartida, os
• Transudato - líquido pleural sem inflamação pleural exsudatos são hiperinflamatórios, com alta desidrogenase lática,
importante, portanto com pouca celularidade, que vemos alta celularidade e muitas proteínas produzidas.
habitualmente em insuficiências cardíacas descompensadas, por A seguir, veja comigo esses critérios, pois eles são muito
exemplo; ou
cobrados em todas as provas:
• Exsudato - líquido pleural resultante de uma inflamação
Transudato Exsudato
Relação proteína no líquido pleural/

≤ 0,5 > 0,5
proteína no soro
Relação LDH no líquido pleural/ LDH no

≤ 0,6 > 0,6
soro
LDH no líquido pleural > ⅔ limite superi-

Não Sim
or da normalidade sérica
Figura 48: critérios de Light para o diagnóstico de exsudatos pleurais.
Pois bem, quando temos qualquer critério positivo da metabolismo anaeróbio, o que produzirá ácido lático, deixando o
coluna de exsudato, o paciente automaticamente tem um derrame meio mais ácido (portanto, com o pH reduzido). Com o avanço da
pleural exsudativo, tudo bem? inflamação, teremos um aumento de produtos de necrose local,
Seguindo, quando diagnosticamos um exsudato, temos que como proteínas e DHL, além da celularidade do líquido pleural.
responder à seguinte pergunta: esse derrame pleural é um derrame Saber essa diferença é importante, pois ela muda a conduta
parapneumônico não complicado, um derrame parapneumônico do paciente. Por exemplo, derrames complicados e empiemas
complicado ou um empiema pleural? sempre deverão ser drenados e eventualmente necessitarão
Essa listagem corresponde a uma evolução, acompanhe de cirurgia para seu manejo adequado, como no caso de uma
comigo: todo paciente começa com um derrame parapneumônico decorticação pulmonar.
não complicado, que pode evoluir para um complicado e, em Veja um resumo das condutas propostas em cada situação
seguida, para um empiema pleural. Conforme isso acontece, a de derrame pleural na figura a seguir:
inflamação aumenta, elevando o consumo de glicose e também o

MED
Figura 49: condutas frente ao derrame pleural parapneumônico e empiemas.
1.11.2 ABSCESSOS PULMONARES

Outra complicação que temos que mencionar em detalhes submetidos à drenagem de seu conteúdo, por via transtorácica
são os abscessos pulmonares, marcas registradas das pneumonias percutânea ou por via transbrônquica, acessada por meio de uma
aspirativas e estafilocócicas. A maior parte desses abscessos broncoscopia flexível.
pulmonares responde à primeira etapa de tratamento, ou seja, Os abscessos podem gerar complicações tardias, como
antibioticoterapia, preferencialmente guiada, por tempo mais hemorragias cavitárias, quando eles contêm vasos em seu interior,
prolongado (até 21 dias, a depender do número de abscessos e de e fístulas broncopleurais. Quando se apresentar nessas condições
sua extensão). críticas, o abscesso precisará de tratamento cirúrgico definitivo.
No entanto, pacientes que não melhoram as dimensões dos Vamos praticar e encerrar as PACs com mais uma vitória na
abscessos pulmonares após 7 a 10 dias de antibióticos devem ser sua reta de estudos!

MED
CAI NA PROVA
(UNESP (2021) Acesso Direto) Homem de 48 anos encontra-se no 5° dia de tratamento de pneumonia comunitária com cefalosporina de 2ª
geração, porém está mantendo febre e leucocitose. Raio X de tórax: velamento do 1/3 inferior do hemitórax direito, formando a parábola de
Damoiseau. Realizada toracocentese diagnóstica. Exames do líquido pleural: aspecto amarelo opaco; pH 7,1; glicose 30 mg/dL; DHL 1 800
UI/L. A conduta mais adequada é a:
A) drenagem torácica.
B) tomografia computadorizada de tórax.
C) broncoscopia com lavado broncoalveolar.
D) decorticação pulmonar.
COMENTÁRIO:
Querido Estrategista, esse é o caso de um adulto com falha terapêutica (febre e leucocitose) após uma
Correta alternativa A:
antibioticoterapia inadequada para um paciente internado (cefalosporina de 2ª geração). Na radiografia,
o autor descreve um elemento radiológico no diagnóstico do derrame pleural, a parábola de Damoiseau. Tudo certo, o paciente foi
submetido à toracocentese, que mostrou um pH baixo, com glicose consumida e um DHL elevado. Dessa forma, esse derrame pleural pode
ser um derrame parapneumônico complicado ou um empiema.
Já temos um diagnóstico, não precisamos de mais exames complementares, já que eles não mudarão nossa conduta, certo?
Qual é o próximo passo para o tratamento tanto de um derrame parapneumônico complicado quanto de um empiema? Realizar a drenagem
torácica, considerar intervenção cirúrgica e antibioticoterapia prolongada, preferencialmente guiada pelas culturas do líquido pleural.
Caro aluno, quero que você pratique os outros exercícios sobre derrames pleurais após a leitura do livro do professor Philippe Colares,
tudo bem?
Então, vamos seguir para as pneumonias de ambiente hospitalar: a Pneumonia Associada à Assistência em Saúde (PAAS) e a Pneumonia
Associada à Ventilação Mecânica (PAV).

MED
CAPÍTULO
2.0 PNEUMONIAS ASSOCIADAS À ASSISTÊNCIA EM

SAÚDE
2 .1 DEFINIÇÃO E IMPORTÂNCIA CLÍNICA
A pneumonia associada/relacionada à assistência em médica. Dando uma dimensão: 25% das infecções que ocorrem
saúde(PAAS), antigamente chamada de pneumonia hospitalar em pacientes em UTI são do trato respiratório, sendo que as
ou nosocomial, é o termo utilizado atualmente para designar pneumonias em UTI têm de 20 a 50% de mortalidade. Portanto,
pneumonias que ocorrem em pacientes internados por outros saber sobre o diagnóstico, o manejo e, o mais importante, sua
motivos. prevenção é essencial para sua prática e também alvo das perguntas
Algumas dessas pneumonias ocorrem em pacientes dos examinadores.
intubados ou traqueostomizados em uso de ventilação mecânica, "Mas, professor, o que tem de especial se o paciente
casos em que são especialmente denominadas de pneumonias adquiriu a pneumonia dentro ou fora do hospital?" A principal
associadas à ventilação mecânica (PAV ou PAVM). necessidade em dividi-las dessa forma didática é para auxiliar na
Para que você tenha uma ideia, os EUA reportam anualmente escolha do espectro antimicrobiano mais adequado. Para isso,
entre 5 e 10 casos de pneumonia para cada 1.000 admissões vamos começar pela fisiopatologia: por que pacientes internados
hospitalares, sendo essa uma complicação prevalente na prática desenvolvem pneumonia?
2 .2 PATOGÊNESE E FATORES DE RISCO
A via de infecção das pneumonias associadas à assistência mudança em sua microbiota, que será colonizada com maior
em saúde não é diferente das pneumonias comuns: o paciente proporção de Gram-negativos. Entre esses Gram-negativos,
colonizado por determinado microrganismo em sua região oral fará temos uma participação prevalente dos bacilos fermentadores
uma microaspiração de secreções orais e nasofaríngeas, que não (K. pneumoniae, E. coli, Enterobacter spp.), dos bacilos não
serão eliminadas adequadamente pelo epitélio ciliado pulmonar. fermentadores (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
Essas secreções acumuladas no espaço alveolar causarão uma baumannii, Burkholderia sp. e Stenotrophomonas sp.), além de
resposta inflamatória exacerbada e exsudativa que chamaremos uma incidência maior de Gram-positivos multidrogarresistentes,
de pneumonia, usando o mesmo raciocínio da PAC. como o S. aureus resistente à meticilina (MRSA).
Embora a patogênese dela seja muito semelhante à Por que isso acontece? No hospital, frequentemente somos
da pneumonia adquirida na comunidade, há uma diferença expostos à água, nebulizações úmidas e ambientes em que essas
importante entre um paciente procedente da comunidade e bactérias colonizam. Além disso, bactérias multirresistentes
outro hospitalizado. A região oral e nasofaríngea de pacientes da colonizantes podem ser transmitidas de um paciente a outro por
comunidade de maneira típica é colonizada, predominantemente, transmissão de contato direto ou por meio da equipe de saúde, o
por bactérias Gram-positivas. que chamamos de transmissão indireta ou cruzada, caso a higiene
Após 48 horas de internação, esses pacientes terão uma de mãos seja inadequada.

MED
Também é importante pontuar que cerca de 20% dos pacientes hospitalizados utilizam algum tipo de antimicrobiano durante seu
internamento, levando a uma pressão seletiva, que reduzirá a colonização por bactérias multissensíveis e aumentará a proporção de bactérias
resistentes.
Figura 50: alteração da microbiota oral e nasofaríngea durante a hospitalização.
Agora, que entendemos como ocorre a mudança da das PAAS: fatores relacionados ao paciente. Como:
microbiota oral, sabemos que pacientes que desenvolvem • Comorbidades imunossupressoras - diabetes mellitus,
pneumonia no ambiente hospitalar depois de 48-72h de internação câncer em atividade, pacientes transplantados e que usam
corticoterapia oral ou inalatória;
têm uma necessidade de cobertura adicional para enterobactérias
• Comorbidades cardiopulmonares e renais – que reduzem
e Pseudomonas aeruginosa, tudo bem?
o clearance pulmonar e também podem predispor à inflamação
Então, vamos memorizar alguns fatores de risco que facilitam
pulmonar excessiva;
o desenvolvimento das pneumonias associadas à assistência em • Fatores que favorecem a microaspiração, como demências,
saúde. disfagias, doença do refluxo gastroesofágico e náusea não
Ninguém que está internado está integralmente saudável, controlada;
certo? Vem daí o primeiro fator de risco para o desenvolvimento

MED
• Colonização prévia com bactérias multidroga-resistentes Dispositivos invasivos podem facilitar a microaspiração de
(MDR). conteúdo oral e nasofaríngeo, especialmente em pacientes que
Outro fator predisponente é o uso de medicações. Vimos utilizam sonda nasogástrica e orogástrica, o que facilita engasgos
que os antibióticos podem exterminar a microbiota multissensível e refluxo e, consecutivamente, contribui para o desenvolvimento
por até 90 dias, deixando prevalecer bactérias multirresistentes. de pneumonias. Devo mencionar, também, que a superfície desses
Entretanto, a aplicação de outras medicações, como, por exemplo, dispositivos possibilita a formação de biofilmes, comunidades
o uso agudo (por menos de 30 dias) de inibidores de bomba de bacterianas de difícil erradicação que se assentam nessas superfícies
prótons, também pode predispor às pneumonias, pois reduz o inertes, como nos plásticos e borrachas de sondas e cateteres.
efeito protetor do ácido gástrico. Dos dispositivos, não podemos esquecer daqueles
Cirurgias são outro fator de risco clássico para pneumonias relacionados à via aérea, como cânulas nasais de baixo e alto fluxo
adquiridas no ambiente hospitalar, pois elas geralmente envolvem e máscaras de ventilação não invasiva, que, além de terem biofilme
intubação prévia, que possibilita a microaspiração; além de formado quando não higienizados corretamente, poderão dissipar
poderem evoluir com atelectasias no pós-operatório, o que dificulta grandes inóculos bacterianos que ficam em sua superfície durante
a higiene brônquica espontânea; e dor, que reduz o reflexo de tosse a ventilação do paciente.
e mobilidade. Quanto mais mórbida a cirurgia, maior é a chance de Veja, no esquema abaixo, um resumo desses fatores de risco:
o paciente desenvolver uma pneumonia durante a internação.
Figura 51: fatores de risco no desenvolvimento de pneumonia associada à assistência em saúde

MED
Agora que você já aprendeu muita coisa nova, que tal praticarmos um pouco?
CAI NA PROVA
(ADAPTADA – HVL-SP (2020) Acesso Direto) São fatores de risco para infecções por bactérias multirresistentes e pneumonias associadas à
assistência em saúde, exceto:
A) Uso prévio de antibióticos há 90 dias.

B) Alimentação oral.
C) Imunossupressão, bloqueador gástrico e hemodiálise.
D) Colonização intestinal prévia por bactéria multirresistente ou MRSA nasal.
COMENTÁRIO:
Querido Estrategista, veja aqui uma questão que pergunta, de forma explícita, sobre os fatores de risco para o desenvolvimento de
pneumonias associadas à assistência em saúde e também para infecções por bactérias multidrogarresistentes (MDR).
O enunciado pede a incorreta, então, vamos analisar as alternativas:
Correta a alternativa A. O uso prévio de antibióticos nos últimos 90 dias pode alterar a colonização habitual da pele, regiões inguinais,
orofaringe, trato gastrointestinal e genital, permitindo uma maior ocorrência de microrganismos MDR. Além disso, aumentará a chance
de o paciente ter uma PAAS.
A alimentação oral, pelo contrário, protege contra pneumonias adquiridas no ambiente hospitalar, visto
Incorreta a alternativa B.
que reduz o uso de sonda gástrica ou enteral.
Correta a alternativa C. Imunossupressores reduzem a capacidade da resposta inata do organismo, aumentando a chance de pneumonias,
e o uso de bloqueador gástrico (que acredito serem inibidores de bomba de prótons) também reduz a imunidade inata do ácido gástrico.
Pacientes com doença renal crônica dialítica também têm uma maior chance de colonização por bactérias MDR e disfunção imunológica
da doença crônica, o que é um fator de risco para a PAAS.
Correta a alternativa D. Colonização por MDR previamente à internação aumentará a chance de pneumonia em uma internação
subsequente.
2 .3 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
Agora, que temos claro os fatores de risco para o diagnósticos diferenciais, como insuficiência cardíaca, DPOC
desenvolvimento de uma pneumonia associada à assistência exacerbado, tromboembolismo pulmonar etc. Mas, lembre-se de
em saúde, vamos ver como ela se apresenta e como podemos que, tipicamente, as PAAS ocorrem após 48-72 horas da internação
diagnosticá-la. hospitalar.
Pode ser desafiador diagnosticar uma pneumonia em um A maior parte dos pacientes irá apresentar febre (> 38.0
paciente internado, já que ela geralmente ocorre em pacientes °C), piora do escarro produzido (em maior quantidade e com
com comorbidades, o que possibilitará uma variedade de aspecto purulento), tosse persistente, dor torácica e dispneia.

MED
Alguns também apresentam aumento de demanda ventilatória no • Provas inflamatórias: proteína C-reativa e procalcitonina,
período, por exemplo, um paciente que estava usando 3 L/min de esta sendo um marcador inflamatório com alta especificidade
oxigênio para manter uma oximetria adequada passa a utilizar 5 L/ para infecções bacterianas, o que ajudaria a excluir diagnósticos
diferenciais de pneumonia.
min para obter a mesma oximetria de um dia para o outro.
• Testes microbiológicos: envolvem a bacterioscopia e
Ao suspeitarmos de uma infecção respiratória em um
cultura de secreções do trato respiratório inferior:
paciente internado, podemos solicitar os exames a seguir:
• Escarro de qualidade - coletado após higiene oral e com
• Radiografias de tórax em 2 incidências, que devem
poucas células epiteliais da orofaringe, o que indicará que a
ser sempre comparadas com radiografias anteriores: caso se
amostra é a mais fidedigna possível da via aérea inferior;
identifique um novo infiltrado sugerindo uma broncopneumonia
• Secreção traqueal;
ou pneumonia lobar, temos uma pneumonia associada à
• Lavado broncoalveolar - coletado por meio de uma
assistência em saúde; caso não se identifique novos infiltrados,
broncoscopia flexível.
podemos considerar o caso como uma traqueobronquite, que
• Hemoculturas: são pouco úteis fora do contexto de sepse,
é definida como uma inflamação de vias aéreas que ainda não
com uma positividade de cerca de 10%. Portanto, não são
acometeu o parênquima pulmonar.
recomendadas de rotina, somente quando há dúvida diagnóstica.
• Hemograma: pode evidenciar leucocitose ou leucopenia,
Estude um pouquinho, pratique um pouquinho!
com ou sem desvios à esquerda.
CAI NA PROVA
(SES-DF (2015) Acesso Direto) No que se refere às doenças respiratórias infecciosas agudas, julgue o próximo item.
A Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) pode manifestar-se até o quinto dia de internação hospitalar.
A) Certo.
B) Errado.
COMENTÁRIO:
Questão conceitual, querido Estrategista. A pneumonia adquirida na comunidade é aquela que se

manifesta até 48 horas de internação hospitalar. Após esse período, caso o paciente apresente um quadro
de pneumonia, ela já será considerada uma PAAS, visto que ele já estará colonizado com microrganismos do ambiente hospitalar.
(CERMAM (2020) Acesso Direto) A pneumonia nosocomial ou adquirida no hospital (PAH) é a segunda infecção hospitalar mais comum, com
alta morbimortalidade. Quanto ao assunto, assinale a alternativa correta:
A) Febre, leucocitose e secreção purulenta são suficientes para o diagnóstico.

B) A disseminação hematogênica e a translocação de bactérias do trato digestivo são as principais vias para seu desenvolvimento.
C) A tomografia de tórax é imprescindível como exame complementar.
D) É a pneumonia que ocorre, pelo menos após 48 horas de internação (em média 5 a 7 dias).

MED
COMENTÁRIO:
Questão que engloba várias coisas que vimos sobre a pneumonia associada à assistência em saúde, hein, Estrategista? Então, vamos lá:
Incorreta a alternativa A. Lembre-se de que febre, leucocitose e tosse secretiva também podem ser vistas na traqueobronquite, sendo
necessária a radiografia de tórax para a confirmação de PAAS.
Incorreta a alternativa B. Como vimos, a maior parte dos pacientes terá infecção por via respiratória, a partir de microaspirações.
Incorreta a alternativa C. O exame de imagem imprescindível para o diagnóstico de PAAS é a radiografia de tórax, preferencialmente em
2 incidências.
O paciente apresentará microbiota hospitalar, que será a responsável por causar uma PAAS, a partir de 48
a 72 horas da internação. Antes disso, a microbiota oral é comunitária. Dessa forma, toda pneumonia que
acontece antes de 48 horas da admissão hospitalar é classificada como uma pneumonia adquirida na comunidade (PAC).
2 .4 TRATAMENTO EMPÍRICO
Antes de falarmos sobre tratamento, quero falar a respeito Grave isto, Estrategista. Não há receita de bolo para
de uma definição usada por muitos examinadores, mas que está antibióticos empíricos na pneumonia associada à assistência em
caindo, cada vez mais, em desuso. saúde. Essa decisão deve considerar: antibióticos que o paciente
Tínhamos antes dois conceitos: pneumonia nosocomial utilizou nos últimos 90 dias (que aumentarão a chance de
precoce, que é aquela que ocorre antes de 5 dias de internação, resistência), perfil de bactérias que circulam no hospital em que
e pneumonia nosocomial tardia, definida como a pneumonia o paciente está internado, alergias, comorbidades (para evitar
associada à assistência em saúde, que ocorre a partir do quinto dia toxicidade de algumas classes de antibióticos), fatores de risco
de internação. para colonização por MRSA e risco de mortalidade (se o paciente
"Ai que chatice, professor! Por que essa divisão?" Calma, está em sepse, choque séptico ou em ventilação mecânica - VM).
ela é importante porque alguns autores acreditavam que o risco A Infectious Diseases Society of America (IDSA) desenvolveu
de Pseudomonas aeruginosa só seria considerável após o 5º dia de uma tabelinha sugerindo alguns antibióticos em três cenários,
internação. No entanto, diversos trabalhos recentes comprovaram dependendo do risco de mortalidade do paciente e da colonização
PAAS por Pseudomonas antes do 5º dia, fazendo esse conceito ser por MRSA. Não quero que você decore droga a droga, mas que
cada vez mais enterrado. perceba três conceitos fundamentais na escolha:
Nas pneumonias associadas à assistência em saúde:

1) Sempre deveremos cobrir Pseudomonas aeruginosa;
2) Pacientes com colonização por MRSA também devem tê-lo como alvo de terapia;
3) Pacientes graves eu não posso errar (lembra?), então sempre cobrir Pseudomonas
aeruginosa (considerar as MDR a depender do uso prévio de antibióticos) + MRSA.
Portanto, o mantra para responder às questões de pneumonia associada à assistência em saúde é: "Pseudomonas sempre, pseudomonas
sempre, pseudomonas sempre", combinado? Agora, dê uma olhadinha nas opções terapêuticas que o IDSA coloca:

MED
Figura 52: escolhas de antimicrobianos para pacientes com pneumonia associada à assistência em saúde.
Vamos praticar um pouquinho sobre tratamento antes de falarmos da prevenção.
CAI NA PROVA
(UFMT (2017) Acesso Direto) Paciente J.J.J., 58 anos, internado no pronto-socorro há dez dias devido a acidente vascular encefálico, sem
necessidade de transferência para unidade de terapia intensiva. Apresenta há dois dias febre, tosse com expectoração amarelada, prostração,
confusão e hiporexia. Ao exame físico, PA: 120 x 60 mmHg; FC: 110 bpm; FR: 28 IRM; T: 38°C. Regular estado geral, leve taquidispneia,
hipocorado 1+/4+, desidratado 1+/4+, sendo também evidenciados estertores crepitantes na base pulmonar direita. Qual é o diagnóstico
correto e a antibioticoterapia adequada?
A) Pneumonia nosocomial precoce; ceftriaxona e azitromicina.

B) Pneumonia nosocomial precoce; piperacilina + tazobactam e vancomicina.
C) Pneumonia nosocomial tardia; piperacilina + tazobactam e vancomicina.
D) Pneumonia nosocomial tardia; ceftriaxona e azitromicina.

MED
COMENTÁRIO:
Temos aqui um paciente com internamento prolongado (10 dias) e com risco para microaspirações (acidente
vascular encefálico). Há dois dias, ele evolui com febre, tosse e estertores crepitantes em base pulmonar
direita (local que mais broncoaspiramos, lembra?). Pois bem, posso falar que esse paciente tem uma pneumonia associada à assistência
em saúde? Ainda não, afinal, não há radiografia. Esse é o calcanhar de Aquiles do examinador.
Continuando, essa classificação entre pneumonia hospitalar precoce e tardia tem caído em desuso. Ela era definida como precoce caso se
apresentasse até 5 dias da internação (menor chance de Pseudomonas) e tardia se fosse após 5 dias (com maior chance de Pseudomonas).
Nesse caso, então, ela seria tardia, porque o paciente está internado há 10 dias (incorretas as alternativas A e B).
Agora, vamos lá: esse paciente tem sepse? Sim! Ele tem 2 critérios do quick SOFA, confusão mental e taquipneia, portanto deve receber,
obrigatoriamente, uma droga que cubra Pseudomonas (piperacilina + tazobactam) e outra que cubra MRSA (vancomicina). Fácil, né?
Repare que o esquema com ceftriaxona e azitromicina deixaria escapar tanto a Pseudomonas quanto o MRSA, não sendo utilizado para
pneumonias adquiridas no ambiente hospitalar. Esse esquema é para pacientes advindos da comunidade, certo?
(UFMT (2016) Acesso Direto) Paciente A.L.M., 62 anos, sexo feminino, internou-se no hospital devido à diabetes mellitus descompensada.
No sétimo dia de internação, a paciente evoluiu com tosse produtiva, febre alta, prostração e piora da glicemia. O raio X de tórax evidencia
infiltrado alveolar na base pulmonar direita. Assinale a alternativa que apresenta o diagnóstico correto e o antibiótico apropriado:
A) Pneumonia comunitária; ceftriaxona e azitromicina.

B) Pneumonia nosocomial tardia; cefepima.
C) Pneumonia comunitária; levofloxacino.
D) Pneumonia nosocomial precoce; ceftriaxona e azitromicina.
COMENTÁRIO:
Você percebeu que a UFMT adora pneumonia associada à assistência em saúde, né? Nessa, eles fizeram o
caso direitinho: mulher com comorbidades, 7° dia de internação com tosse, febre e disglicemia. Pneumonia
associada à assistência em saúde? Sim. Ela tem radiografia com infiltrado alveolar em base direita.
Devo considerar tardia ou precoce? Sétimo dia é tardia (> 5 dias), mas lembre-se de que esse termo está caindo em desuso na literatura.
Como eu trato uma PAAS em uma paciente que não tem choque ou fatores de risco para colonização por MRSA? Apenas com cobertura
anti-Pseudomonas (cefepima é uma delas).
Vamos ver as alternativas?
Incorreta a alternativa A. Essa pneumonia foi desenvolvida após 48h de internamento, sendo classificada como associada à assistência
em saúde.
Incorreta a alternativa C. Essa pneumonia foi desenvolvida após 48h de internamento, sendo classificada como associada à assistência
em saúde.
Incorreta a alternativa D. Essa pneumonia nosocomial é classificada como tardia, pois foi identificada no 7º dia de internação.

MED
São muitos antibióticos, né? Eu sei que dá até medo em quem não é entusiasta da Infectologia. A pergunta que deve estar na sua
cabeça agora é: o que posso fazer, então, para proteger meu paciente internado e evitar que ele desenvolva uma PAAS? Venha comigo!
2 .5 PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA (PAV)
Esse tópico é muito importante para todos que dão ou darão plantão de UTI, pelo menos uma vez na vida! O mais importante que
devemos entender sobre a PAV são seus fatores de risco específicos e como podemos preveni-los. Vamos ao último caso clínico deste livro:
Antes de se tornar um renomado mestre da Hematologia,

o professor Rubens estava passando seus perrengues no seu
último plantão noturno de UTI no R2 de Clínica Médica. Seu
primeiro paciente foi Roberto, de 74 anos, intubado por uma
insuficiência cardíaca com edema agudo pulmonar há 6 dias.
Rubens foi chamado pelo fisioterapeuta da unidade,
que percebeu que Roberto estava com febre e uma piora de
secreção pelo tubo orotraqueal. Com tanta experiência nos
plantões de UTI, o professor foi logo ver os exames que tinham
sido coletados recentemente, quando notou uma leucocitose
de 34.000 com desvio importante à esquerda e um PCR que
tinha ido de 8 para 64 mg/L de um dia para o outro.
Em seguida, deu um longo suspiro e esbravejou: "poxa, o que houve de errado? Fiz de tudo para prevenir uma possível PAV:
a cabeceira está elevada, o paciente recebeu higiene oral duas vezes ao dia e a sonda nasogástrica está bem alocada. Onde foi que
eu errei?"
"Eu sei!", respondeu o interno que estava no computador ao lado.
Agora, Rubens tinha duas surpresas: uma nova PAV em seu plantão noturno e um interno que ele nem sabia de onde tinha
saído, mas que, aparentemente, tinha a resposta para todos os seus problemas.
E agora? Será que o interno sabe mesmo quais seriam os passos de prevenção adicionais que poderiam ter sido realizados
para Roberto?
2.5.1. DEFINIÇÃO, APRESENTAÇÃO CLÍNICA E EXAMES COMPLEMENTARES
A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é clínica usual acontece com:

aquela identificada em pacientes dependentes de ventilação • Piora da resistência ventilatória - aumento ou piora de
mecânica por mais de 48h, por meio de intubação nasotraqueal, secreção durante a terapia de higiene brônquica (THB);
• Nova hipoxemia ou piora de hipoxemia vigente,
orotraqueal ou traqueostomia.
representada pelo aumento de FiO2, por exemplo;
Os pacientes com PAV estão graves, certo? Afinal, eles
• Febre ou hipotermia.
dependem de ventilação mecânica. Dessa forma, a apresentação

MED
Os exames complementares desses pacientes poderão em UTI nunca apresenta radiografia de tórax normal, é sempre
apresentar leucocitose ou leucopenia com desvio à esquerda, além interessante comparar a radiografia atual com as anteriores, sendo
do aumento de provas inflamatórias indiretas (proteína C-reativa) a PAV definida a partir de um quadro clínico sugestivo, associado a
ou diretas (procalcitonina – que tem melhor performance para um novo infiltrado em parênquima pulmonar.
diagnosticar infecções bacterianas). Confira, na figura a seguir, a apresentação radiológica de um
Quando suspeitamos de PAV, sempre precisamos fazer o paciente com PAV:
diagnóstico, então a radiografia de tórax é essencial. Como o paciente
Figura 53: apresentação radiológica do paciente com pneumonia associada à ventilação mecânica.
Veja bem, querido Estrategista: o paciente com PAV é que há derrame pleural inusitado, sempre são recomendadas sua
sempre muito grave, por isso o diagnóstico microbiológico é peça punção e análise microbiológica.
fundamental no manejo dele. Podemos utilizar bacterioscopias A escolha terapêutica na PAV seguirá o mesmo raciocínio
e culturas de trato respiratório inferior, como secreção traqueal que vimos anteriormente para as PAAS, portanto sem tabelinha
ou lavado broncoalveolar, além de hemoculturas. Nos casos em adicional. Vamos em frente!

MED
2.5.2 EPIDEMIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA E FATORES DE RISCO
Independentemente dos bons cuidados clínicos e da habitualmente durante a ventilação mecânica, os pacientes ficam
prevenção contra a PAV, essa pneumonia ainda pode ocorrer em sem essa proteção.
até 3% dos pacientes submetidos à ventilação mecânica, chegando Vale lembrar, também, que a intubação orotraqueal não
a 10% quando falamos de internados há mais de 7 dias. é um procedimento estéril, visto que, nela, podemos levar
Para que você tenha uma ideia, nos EUA, ocorrem de 0,9 microrganismos da microbiota oral com o tubo endotraqueal. Além
a 3,1 PAVs diagnosticadas para cada 1.000 dias de ventilação disso, o tubo traqueal, seja ele nasotraqueal, orotraqueal ou cânula
mecânica (denominador que usamos para determinar a incidência de traqueostomia, pode acumular secreções acima do cuff (aquele
desse evento). Em comparação, no Brasil, as taxas variam entre 6,5 balãozinho que insuflamos para o tubo não sair), que podem ser
e 13,4 PAVs para a mesma população exposta, ou seja, quase três broncoaspiradas caso o cuff não esteja insuflado adequadamente.
vezes mais. Sendo assim, temos muito a melhorar, principalmente Para finalizar, o próprio tubo endotraqueal possibilitará a
na prevenção dessa doença. formação de biofilmes em sua superfície, facilitando a ocorrência
A fisiopatologia é bem semelhante à da PAAS, com uma de PAVs. Pronto, agora você entende de onde a PAV de seu paciente
observação especial: pacientes sem intubação ainda têm, como pode ter surgido. Confira esses detalhes nesse esquema super legal
mecanismo de proteção para pneumonias, a tosse e a ventilação a seguir:
espontânea; na sedação e no bloqueio neuromuscular, utilizados
Figura 54: fisiopatologia da pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV).

MED
2.5.3 PREVENÇÃO
Agora, que você entendeu como as PAAS, sejam elas PAVs ou não, acontecem e os fatores de risco associados a elas, fica mais fácil
falarmos de prevenção. Confira na tabela a seguir, de um lado, os fatores de risco e, do outro, o que podemos fazer para modificá-los:
Prevenção da Pneumonia Associada à Assistência em Saúde e da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
Fator de risco Racional Prevenção
Higiene inadequada de Permite transmissão cruzada de

Estímulo à higiene de mãos
mãos microrganismos hospitalares
Decúbito elevado entre 30 e 45°

Decúbito dorsal a 0° Favorece a broncoaspiração Pausar dieta ao modificar o decúbito para 0°
durante banhos e exame físico
Estimular o despertar diário

Reduz reflexo de tosse e impede
Sedação profunda Estimular modos de ventilação espontâneos
higiene brônquica adequada
(como o PSV)
Bloqueadores Impedem tosse e autonomia

Abreviar seu uso o máximo possível
neuromusculares diafragmática
Aumenta chance de colonização e Abreviar, o máximo possível, o tempo de VM

Ventilação prolongada
formação de biofilmes Considerar VNI
Secreção subglótica Aspiração estéril intermitente

Pode ser aspirada caso o cuff se
acumulada em cima do Tubo de aspiração subglótico (se disponível)
esvazie
cuff Manter pressão do cuff entre 18 e 22 mmHg
Colonização oral com Aumenta inóculo bacteriano

Higiene oral com clorexidina 0,12%
microrganismos MDR aspirado
Colonização de circuitos e Gera biofilme com bactérias que

Retirada de água acumulada durante o período
umidificadores colonizam a água hospitalar
Permitem refluxo de secreções

Sonda nasoenteral e gástricas Sempre preferir a enteral em região pós-pilórica
nasogástrica Sonda nasogástrica pode causar (garantindo menor refluxo gástrico)
sinusites
Evitar estado de agitação intensa

Broncoaspiração de conteúdo
Extubação acidental Observar constantemente o paciente intubado
subglótico
que não esteja em sedação profunda
Seleção de microbiota MDR Sempre questionar uso inadvertido de

Medicações
Redução de barreiras naturais antibióticos e inibidores de bombas de prótons

MED
Fechando o caso do professor Rubens, o interno realmente dependentes.

tinha razão. Ao verificar a prescrição de Roberto, Rubens percebeu Agora, que sabe de tudo isso, verifique durante seus
que o paciente não fazia o despertar diário recomendado para plantões o que pode ser melhorado no cuidado desses pacientes,
pacientes em UTI, estava com uma sonda nasogástrica em vez de combinado?
nasoenteral pós-pilórica e recebia pantoprazol sem justificativa Estamos no finalzinho! Vamos praticar!
alguma. Todos esses são fatores de risco modificáveis e médico-
CAI NA PROVA
(FJG (2021) Acesso Direto) Dentre as intervenções a serem implementadas para evitar complicações e agravos do paciente com infecção pela
COVID 19, a redução da incidência de pneumonia associada à ventilação pode ser obtida por meio de:
A) intubação nasal.
B) sistema de sucção fechado.
C) conservação do paciente em posição reclinada.
D) manutenção de tempo de ventilação mecânica prolongado.
COMENTÁRIO:
Clássica questão, cobrada recentemente, que pergunta sobre fatores de risco para o desenvolvimento de PAV. Aqui, o examinador disfarçou
um pouco falando de situações que poderiam ocorrer durante a pandemia da COVID-19. No fim, ele quer saber qual das medidas é um
fator de proteção contra PAV.
Vamos comentar:
Incorreta a alternativa A. A intubação nasal segue a mesma lógica da sonda nasogástrica: aumenta o risco de sinusite, e, consequentemente,
o risco de PAV.
O sistema de sucção fechado, que permite a sucção das secreções subglóticas, é uma das maneiras de
prevenção da PAV.
Incorreta a alternativa C. Manter o paciente em posição reclinada (0°) aumenta o risco de PAV, não diminui.
Incorreta a alternativa D. Conforme vimos, quanto mais tempo intubado, maior a chance de PAV.

MED
(ADAPTADA – UNIOESTE (2016) Acesso Direto) Todas as medidas a seguir comprovadamente reduzem a incidência de PAV (Pneumonia
Associada à Ventilação mecânica), exceto:
A) Higiene oral com Clorexidina.

B) Manter a cabeceira do leito elevada entre 30-45 graus.
C) Interrupção diária da sedação.
D) Utilização de antibiótico profilático para a descolonização do trato gastrointestinal.
COMENTÁRIO:
Questão "pá-pum" sobre medidas de prevenção de PAV, que é o tópico mais perguntado. Certamente é fácil para você, aluno do Estratégia.
O examinador quer a medida que não protege contra PAV. Então, vamos analisar:
Incorreta a alternativa A. Higiene oral com clorexidina a 0,12% reduz a colonização oral com bactérias patogênicas e, assim, protege
contra a PAV.
Incorreta a alternativa B. Elevar a cabeceira entre 30 e 45° reduz a chance de broncoaspiração, sendo assim, é uma medida que protege
contra a PAV.
Incorreta a alternativa C. Interromper diariamente a sedação, dando ao paciente a oportunidade do despertar diário, melhora a autonomia
diafragmática e pode auxiliar a higiene brônquica por meio da tosse, protegendo-o contra a PAV.
Como a questão pede a medida que não protege, a resposta é essa. Lembre-se de que não há recomendação
de antibióticos preventivos para pacientes em ventilação mecânica, e que essa prática pode aumentar a
incidência de PAV por microrganismos MDR.

MED
CAPÍTULO
3.0 VACINAS PNEUMOCÓCICAS
3 .1 ASPECTOS GERAIS
Vimos, anteriormente, que o S. pneumoniae (pneumococo) é Existem 3 vacinas pneumocócicas licenciadas no Brasil,
o principal causador da pneumonia adquirida na comunidade e que todas inativadas, ou seja, incapazes de causar a doença. Elas são
não é transmitido de pessoa a pessoa. Ele coloniza a nasofaringe classificadas em dois tipos:
e a orofaringe dos seres humanos, podendo levar à pneumonia, • Vacinas pneumocócicas conjugadas (Pneumo-10 e
Pneumo-13) - combinadas com um antígeno forte, como os
meningites, otites e bacteremias quando a cepa colonizante tem
antígenos do H. influenzae, utilizados como transportadores;
um sorotipo mais agressivo, com piores fatores de virulência de
• Vacinas pneumocócicas polissacarídicas (Pneumo-23) –
adesão, invasão e escape imunológico.
vacinas em que o epítopo, a parte que estimula a imunidade do
No entanto, podemos prevenir a pneumonia e a meningite hospedeiro, é ligado a um açúcar, induzindo uma resposta mais
pneumocócica por meio da vacinação. robusta de células T, mas sem memória imunológica.
3 .2 INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES
Vamos falar rapidamente das indicações das vacinas Porém, antes de começarmos, quero expor, na caixa de destaque,
pneumocócicas, pois a vacinação de grupos especiais uma situação que considero injusta e que, eventualmente, é
(imunossuprimidos, asplênicos e transplantados) será abordada cobrada em provas:
em um livro específico. Aqui, vou me ater às crianças e aos idosos.
As vacinas pneumocócicas não estão disponíveis para todos os idosos (> 60 anos) pelo Programa Nacional
de Imunizações (PNI), apenas para acamados ou moradores de instituições fechadas (como asilos). Ainda, nessas
duas situações, só é oferecida 1 dose da Pneumo-23.
Das 3 vacinas existentes, temos a Pneumo-10, que pode ser Seguindo, temos a Pneumo-13, que é a queridinha da
feita no calendário vacinal infantil aos 2 e 4 meses de vida, com um Sociedade Brasileira de Pediatria (que acha que ela deve ser
reforço aos 12 meses. Ela é bem imunogênica e garante uma boa escolhida no lugar da Pneumo-10), mas que ainda não é coberta
proteção nos primeiros anos de vida, momento em que as crianças pelo SUS. Portanto, pode ser feita nas redes particulares aos 2, 4 e
têm maior risco de pneumonias, otites e meningites. 6 meses de vida, com reforço aos 12, e para idosos.

MED
Para finalizar, temos a Pneumo-23, que é muito discutida privado, ela serve de booster para a vacina Pneumo-13.
por ser pouco imunogênica a longo prazo quando comparada Caso atenda um paciente maior de 60 anos em condições
com a Pneumo-10 e a Pneumo-13. Ela não faz parte do calendário de imunizar-se na rede particular, o esquema ideal preconizado
infantil (exceto em populações especiais, a partir dos 2 anos de pela SBIm (Sociedade Brasileira de Imunizações) é: 1 dose de
idade). No PNI, é reservada para populações especiais (assunto Pneumo-13, 1 dose de Pneumo-23 depois de 6 meses, seguida de
que será abordado em um livro à parte) e para maiores de 60 anos outra dose de Pneumo-23 depois de 5 anos.
acamados ou institucionalizados (1 dose apenas). No esquema Vamos organizar tudo isso em uma tabela?
Atenção: não é preciso decorar os sorotipos. Até hoje, apenas uma questão cobrou isso.
Figura 55: vacinas pneumocócicas.

MED
A única contraindicação às vacinas pneumocócicas é uma reação anterior de hipersensibilidade imediata (anafilaxia) a uma vacina
pneumocócica prévia. Lembre-se de que elas não contêm patógenos vivos, portanto até imunossuprimidos podem (e devem) recebê-las.
3 .3 EVENTOS ADVERSOS ASSOCIADOS À APLICAÇÃO
“Ai meu braço!” vai ser a frase que você mais vai ouvir dos dipirona.
pacientes que receberam essa vacina. Todos os 3 tipos disponíveis Raramente, podem causar febre baixa e astenia em adultos,
podem causar dor, endurecimento e eritema no local da aplicação, além de irritabilidade em lactentes. Vale salientar que a anafilaxia
mas nada disso contraindica as doses subsequentes. Essa reação no associada à vacina pneumocócica é um evento raro.
local da aplicação é facilmente tratada com compressas mornas, Vamos praticar e arrematar este livro?
massagem local e analgésicos simples, como paracetamol e
CAI NA PROVA
(FBHC (2017) Acesso Direto) Em relação à vacina pneumocócica conjugada, É correto afirmar:
A) Duas doses conferem imunidade permanente.

B) Não é disponibilizada pela rede pública de saúde.
C) Vacinar com 3, 5 e 7 meses de vida.
D) Deve ser iniciada com dois meses de vida.
E) Deve receber reforço com dois anos de vida.
COMENTÁRIO:
Questão que certamente derrubou muita gente nesse exame, mas que é "fichinha" para os alunos do EMED!
Vamos relembrar? As vacinas pneumocócicas conjugadas são as Pneumo-10 e Pneumo-13, enquanto a polissacarídica é a Pneumo-23.
Relembrando isso, vamos analisar as alternativas:
Incorreta a alternativa A. A imunidade para a Pneumo-10 é atingida após as doses de 2 e 4 meses com um reforço aos 12 meses (3 doses),
enquanto, para a Pneumo-13, é atingida após as doses de 2, 4 e 6 meses com um reforço aos 12 meses (4 doses).
Incorreta a alternativa B. A Pneumo-10 é disponibilizada pela rede pública e faz parte do Programa Nacional de Imunizações (PNI).
Incorreta a alternativa C. A Pneumo-10 é aplicada de rotina aos 2 e 4 meses de vida, com um reforço no 12º mês, enquanto a Pneumo-13
(disponível na rede privada) é realizada nos 2, 4 e 6 meses de vida, com um reforço no 12º mês.
Conforme vimos acima, tanto a Pneumo-10 quanto a Pneumo-13 devem ser iniciadas aos dois meses de
vida.
Incorreta a alternativa E. O reforço tanto da Pneumo-10 quanto da Pneumo-13 acontece no 12º mês.

MED
(SES-DF (2015) Acesso Direto) Em relação à vacinação de idosos, julgue o item seguinte.
"A vacina contra a pneumonia causada pelo pneumococo deve ser feita anualmente, principalmente nos indivíduos que convivem em
instituições fechadas, tais como casas geriátricas, hospitais, asilos e casas de repouso."
A) Certo.
B) Errado.
COMENTÁRIO:
Questão que aborda a injustiça que destaquei. A vacina pneumocócica é boa e indicada para idosos maiores
de 60 anos? Sim. É disponível pelo SUS? Não, apenas para idosos que vivem em casas de repouso ou na
condição de acamados (1 dose da Pneumo-23, polissacarídica). Ficou com vontade de responder "certo", né? Mas, calma: a Pneumo-23
não é aplicada anualmente, pelo contrário, ela é uma vacina de dose única. E qual é a vacina que idosos tomam anualmente? A vacina
contra Influenza sazonal.
Parabéns, você teve muita garra para chegar até o final deste livro extenso! Tenho certeza de que ficou fera em pneumonias e tudo
ficará mais fácil a partir de agora.

MED
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MED
CAPÍTULO
5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Oct;44(5):405-423.
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American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67.
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community acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997;336(4):243-50.
20.Saguil, A.; Wyrick, K.; Hallgren, J. Diagnostic approach to pleural effusion. Am Fam Physician. 2014 Jul 15;90(2):99-104.
21. Godfrey, M.S.; Bramley, K.T.; Detterbeck, F. Medical and Surgical Management of Empyema. Semin Respir Crit Care Med. 2019 Jun;40(3):361-
374.
22.Kalil, A.C. et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by
the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis. 2016 Sep 1;63(5):e61-e111.
23.Mandell, L.A.; Niederman, M.S. Aspiration Pneumonia. N Engl J Med. 2019 Feb 14;380(7):651-663.
24.Jameson, J.L.; Fauci, A.S.; Kasper, D.L.; Hauser, S.L.; Longo, D.L.; Loscalzo, J. eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. 20th ed. McGraw
Hill; 2018.

MED
CAPÍTULO
6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

É com muito carinho que finalizo este livro digital, feito especialmente para que você gabarite todas as questões sobre pneumonias que
aparecerem em seu caminho. Depois de tanto trabalho, certamente você merece um sorvete, um filme ou um pouco de videogame.
Este tema, apesar de parecer muito fácil, pode ser mesclado com conhecimentos de antimicrobianos, medicina intensiva (sepse,
indicações de IOT e ventilação mecânica), pneumologia (no contexto da DPOC) e até aparecer na sua prova de cirurgia geral (na abordagem
de derrames pleurais complicados e complicações pós-operatórias).
Quero que você sempre recorde que o pneumococo (S. pneumoniae) é o grande causador de todas as pneumonias adquiridas na
comunidade e que o tratamento dessas pneumonias pode ser feito dentro ou fora dos hospitais, a partir da decisão com os escores CURB-65
ou CRB-65.
Nos tratamentos ambulatoriais das pneumonias adquiridas na comunidade (PACs), lembre-se sempre de que a monoterapia pode
ser feita para pacientes sem comorbidades ou sem exposição prévia a antibióticos. Para pacientes comórbidos e aqueles com uso recente
de antibióticos, sempre vamos usar duas classes de antimicrobianos, porque não há espaço para erros! Além disso, lembre-se do mantra:
"quinolona não, quinolona nunca, quinolona em casa é só para alérgicos", combinado?
Nos internados em enfermaria, podemos ou não cobrir agentes atípicos, a depender do esquema escolhido, e estamos autorizados
a administrar fluoroquinolonas, porque o paciente será assistido diariamente.
Para o paciente com PAC internado na UTI, não há negociação, temos que tentar diagnóstico microbiológico sempre e bater em todos
os agentes comunitários, porque não há espaço para erro: cobrindo típicos e também os atípicos.
Dos derrames pleurais, recorde-se sempre dos critérios de Light para ajudá-lo a diferenciar um transudato de um exsudato. Entre os
derrames exsudativos, se você identificar um derrame parapneumônico complicado ou um empiema, a conduta é: dreno de tórax, pois o
antibiótico não resolverá nada sozinho, combinado?
Das pneumonias associadas à assistência em saúde, é importante lembrar o risco e a necessidade de cobrir Pseudomonas aeruginosa,
especialmente a partir do 5º dia de internação, e também que MRSA nem sempre precisará ser coberto no esquema inicial.
Outro ponto essencial sobre as pneumonias adquiridas no hospital: podemos preveni-las com alguns atos simples, principalmente
higienizando as mãos, elevando a cabeceira do paciente entre 30 e 45°, com uma higiene oral adequada, evitando dispositivos que causem
sinusite ou engasgos e sempre objetivando que o paciente respire sozinho e consiga tossir, evitando a sedação profunda e o bloqueio
neuromuscular.
Agora, aperte o cinto, que sua vaga de Residência ou de Revalidação está vindo na velocidade da luz.
É hora de praticar com a lista de questões que selecionei especialmente para você. Estou acessível por meio do nosso fórum, caso você
tenha qualquer dúvida sobre o assunto.
Estamos juntos nessa!
Bons estudos.
Prof. Bruno

MED

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PNEUMONIAS

Estratégia MED /estrategiamed

O QUE CAI SOBRE PNEUMONIA POR AÍ? 6

1 .3 ACHADOS MACROSCÓPICOS E MICROSCÓPICOS 10

1 .5 QUADRO CLÍNICO TÍPICO, ATÍPICO E EXAME FÍSICO 14

1.6.1 RADIOGRAFIA DE TÓRAX 15

1.6.2 EXAMES LABORATORIAIS 16

1.7.1 PNEUMONIA PNEUMOCÓCICA 21

1.7.2 PNEUMONIA POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE 26

1.7.3 PNEUMONIA DO LOBO PESADO (KLEBSIELLA PNEUMONIAE) 28

1.7.5 PNEUMONIA POR PSEUDOMONAS AERUGINOSA 34

1.7.6 PNEUMONIA POR MORAXELLA CATARRHALIS. 36

1.7.7 PNEUMONIA POR LEGIONELLA PNEUMOPHILA 38

1.7.8 PNEUMONIA POR MYCOPLASMA PNEUMONIAE 43

1.7.9 PNEUMONIA POR CHLAMYDOPHILA PNEUMONIAE 47

1.7.10 PNEUMONIA ASPIRATIVA 48

1.7.10.1. CONCEITO E FISIOPATOLOGIA 48

1.7.10.2. FATORES DE RISCO E MICROBIOLOGIA 50

1 .8 TRATAMENTO AMBULATORIAL OU HOSPITALAR? 56

1.8.1 ESCORE CURB-65/CRB-65 58

1.8.2 ESCORE PSI/PORT 59

Prof. Bruno Buzo | Cuso Extensivo | Março 2022 4

1.9.1 PACIENTES EM TRATAMENTO AMBULATORIAL 64

1.9.2 PACIENTES EM TRATAMENTO EM ENFERMARIA 65

1.9.3 PACIENTES EM TRATAMENTO INTENSIVO 66

1.9.4 TRATAMENTO GUIADO 73

1 .1 0 SEGUIMENTO DO PACIENTE COM PNEUMONIA 75

1.11.1 DERRAMES PLEURAIS 77

1.11.2 ABSCESSOS PULMONARES 80

2.0 PNEUMONIAS ASSOCIADAS À ASSISTÊNCIA EM SAÚDE 82

2 .2 PATOGÊNESE E FATORES DE RISCO 82

2 .3 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO 85

2 .5 PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA (PAV) 90

2.5.1. DEFINIÇÃO, APRESENTAÇÃO CLÍNICA E EXAMES COMPLEMENTARES 90

2.5.2 EPIDEMIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA E FATORES DE RISCO 92

3.0 ANEXO - IMUNIZAÇÕES NO ADULTO: VACINAS PNEUMOCÓCICAS 96

3 .3 EVENTOS ADVERSOS ASSOCIADOS À APLICAÇÃO 98

4.0 LISTA DE QUESTÕES 100

Prof. Bruno Buzo | Cuso Extensivo | Março 2022 5

O QUE CAI SOBRE PNEUMONIA POR AÍ?

357 questões sobre pneumonia em adultos e suas complicações.

Figura 1: engenharia reversa sobre pneumonias entre os anos 2006 e 2020.

etiologias das pneumonias e escores de gravidade (CURB-65, CRB-

Escores de gravidade Diagnóstico e Exames

Quadro clínico Epidemiologia e Fatores

Prof. Bruno Buzo | Cuso Extensivo | Março 2022 6

1.0 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC)

1 .1 DEFINIÇÃO, HISTÓRICO E EPIDEMIOLOGIA

A pneumonia pode ser caracterizada como a inflamação

Atualmente, graças à capacidade da medicina de hospitalizações para tratamento, o

Prof. Bruno Buzo | Cuso Extensivo | Março 2022 7

Prof. Bruno Buzo | Cuso Extensivo | Março 2022 8

Figura 4: fisiopatologia da pneumonia broncogênica e da pneumonia hematogênica.

Prof. Bruno Buzo | Cuso Extensivo | Março 2022 9

1 .3 ACHADOS MACROSCÓPICOS E MICROSCÓPICOS

Figura 5: fases evolutivas da pneumonia.

Prof. Bruno Buzo | Cuso Extensivo | Março 2022 10

Broncopneumonia é a apresentação radiológica mais comum

Figura 6: broncopneumonia e pneumonia lobar. Fonte: Shutterstock

Prof. Bruno Buzo | Cuso Extensivo | Março 2022 11

Figura 7: fatores de risco que predispõem às pneumonias.

Vamos ver como esses fatores de risco foram cobrados em questões:

Prof. Bruno Buzo | Cuso Extensivo | Março 2022 12

A) Idoso, duração prolongada do tratamento (acima de 6 meses) e dose elevada de IBP.